|
ADLİ TIP ANABİLİM DALI |
|
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ |
|
ÖLÜM ve POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER |
|
Doç.Dr. Mete K. Gülmen Uzm. Dr. Berna Yarımoğlu
ÖLÜM ve POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER
ÖLÜM Ölüm, basit anlatımla, yaşamsal işlevlerin sona ermesidir. İnsan organizması birbiri ile birlikte ve koordineli çalışan bir dizi olayla yaşamı sürdürmektedir. Zaman içerisinde bu işlevlerde bazı aksaklıklar olabilse de, organizma temel işlevlerini devam ettirebildiği sürece canlı olarak kabul edilir. Günümüzde, Dünya Hekimler Birliği ve Uluslar arası hukuk; solunum, dolaşım ve santral sinir sitemi işlevlerinin geri dönüşümsüz olarak yitirilmesi halini SOMATİK ÖLÜM olarak kabul etmektedir. Somatik Ölüm; Hukuki ve Tıbbi manada yaşamın sonlanmasını tanımlamaktadır. Organ nakli konusunda aktarılan beyin ölümü de, Hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Her ölümün öncesinde, ölüme gidişin kaçınılmaz ve mutlak olduğu bir AGONİ evresi vardır. Agoni süreci bazen mili saniyeler bazen dakikalar ile ya da daha uzun zaman dilimleri olarak ifade edilebilir. Kronik hastalıkların veya terminal safhadaki kanserin son dönemlerindeki olgularda agoni dönemi uzun olabilmektedir. Uzamış agonilerde, ölüm sonrasında görülen bazı erken postmortem değişikliklerin, bir bölümünün agoni fazında gelişebildiği bilinmektedir. Bu evrede artık, sistemlerde arasında koordinasyon ve organ fonksiyonlarında bozulma başlamıştır. Bilinçte ve sağlıklı karar vermede de bozulma olduğundan hukuki olarak bu evrede yapılan sözleşmelerin geçerliliğinin olmaması, Adli Tıbbi bilirkişilik açısından önemlidir. Bu dönemde yapılmak istenen sözleşmelerin geçerli ve sağlıklı olabilmesi için mutlaka psikiyatri uzmanı görüşünün dosyasında yer alması gerekecektir. Gelişen teknoloji ve tıp bilimi nedeniyle, eskiden kliniklerde yer alan agoni odaları tamamen ortadan kalkmıştır. Yoğun bakım ünitelerinin gelişmişliği nedeniyle artık agoni terminolojisi de kullanılmamaktadır. Ancak ölüm gerçekleştiğinde, öncesinde bir agoni fazı vardır. Bu dönemde; kişi güçsüz, sessiz ve hareketsizdir. Bazen bir şeyler söylemek ister, ancak genelde anlaşılır değildir. Sekresyon birikimine bağlı hırıltılı solunum görülür. Gözler sabit bir noktada, ağız yarı açık, yüz soluk, vücut soğuk, nabız düzensiz ve yüzeyel, önce görmede olmak üzere duyularda kayıplar vardır. Somatik Ölüm ile birlikte hücre – doku düzeyinde sistemler arası koordinasyon azalmakta ve kaybolmakta, daha sonra doku ve hücre içi işlevler bozularak, hücre yaşamı da sona ermektedir. Buna, HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM denmektedir. Bütün bu tanımlamalardan anlaşılacağı gibi ölüm geri dönüşümü olmayan (irreverseble) ve ilerleyici (progressive) bir süreçtir. Bu süreç; agoni evresi ile başlayıp iskeletleşmenin sonlanması olan iskelet kemiklerinin dağılarak kimyasal yapılarına ayrılması ve doğal biyolojik ortam ile bütünleşmesi ile sonuçlanır. Ölümün ( Somatik Ölüm, Hukuki ve Tıbbi anlamda Ölüm ) tanısı mutlaka bir hekim tarafından belirlenmelidir. Hekim dışında bir bireyin ölümden söz etmesi ancak bir şüphenin seslendirilmesinden ibaret olabilir. Ölümün tanısında bazı temel ölçütler kullanılır. Bunların başında da solunum ve dolaşım işlevlerinin durmasıdır. Kesin Ölüm Bulguları ve Ölçütleri Dolaşımın Durması: Öncelikle dolaşım olup olmadığı, periferik nabızlar ve kalp odakları dinlenerek araştırılmalıdır. Özellikle, kaza olarak sunulan ve ölüm olduğu belirtilen olgularda olay ortamına gelenlerin, kişilerin ölü olduğu varsayımıyla hareket ettikleri ve muayene etmedikleri görülmektedir. Hekim olmayanların yüzeyel yaklaşımları, şuuru kapalı, dolaşım ve solunumu yüzeyel olgularda hatalara yol açabileceğinden bu olgular mutlaka hekim tarafından muayene edilmelidir. Kalp atımı bazen periferik damarlarda alınamayabilir, oskültasyonla kalp bölgesindeki tüm odaklar dinlenmelidir. Tüm yöntemlerin arasında EKG en güvenilir olanıdır. Olanak varsa EKG çekilerek ölümün kesin tanısının konması yararlıdır. Solunumun Durması: Göğüs ve karın dikkatlice izlenerek solunum hareketleri araştırılmalıdır. Güvenilir yöntem, stetoskop ile akciğer ve larinksin havalanıp havalanmadığının, solunum sesleri yolu ile dinlenmesidir. 2) Ölümün Olası Bulguları Tüm reflekslerin ortadan kalkması: Tüm refleksler ortadan kalkmıştır. Ağrılı uyaranlara yanıt yoktur. Kaslarda birincil gevşeme: Ölüm sonrası meydana gelen gevşemedir. Ölü katılığının başlamasına kadar ki dönemde serebral ve serebellar fonksiyonların ortadan kalmasına bağlı olarak kas tonusu ortadan kalkar. Kas tonusunun olmaması nedeniyle basıya uğrayan gluteal bölgede düzleşme görülür. Sfinkter kontrolünün kalkmasına bağlı idrar ve gaita çıkışları görülebilir. Gözlerdeki değişiklikler: Sıvı kaybına bağlı göz küresi yumuşar ve kornea bulanıklaşır. Pupillalar genellikle dilate görünümdedir, ancak ölü katılığı ile birlikte küçülür ve düzensiz görünemde olur. Bazen de her iki pupil arasında görünüm farkı olabilir. Bu postmortem değişiklikler, canlıdaki pupil değişiklikleri gibi düşünülüp tanısal yaklaşımda kullanılmamalıdır. Deri elastisitesinin ve geçirgenliğinin kaybı: Dolaşımının durmasına bağlı deri geçirgenliğinde azalma meydana gelir.
BEYİN ÖLÜMÜ Beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak sona ermesidir. EEG ile durumun tespiti mümkündür. Ancak, EEG’nin kolay ve ulaşılabilir bir yöntem olmaması nedeniyle pratikte kullanılan bir yöntem değildir. Dolaşım ve solunum durmasını takiben beyin ölümü de gerçekleştiği için aslında ihtiyaçda yoktur. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında düzenlenen yasa ve buna bağlı beyin ve beyin sapı ölümleri ile ayrıntılı bilgiler ilgili bölümlerde aktarılmıştır.
POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER Canlılığın sona ermesine bağlı ve bunu takiben, cesetlerde ortak değişiklikler meydana gelmektedir. Postmortem bu değişikkliklerin bilinmesi; ölüm kararı, postmortem interval tayini kadar beklenen ve meydana gelen bu değişikliklerin belirli tanılarla karıştırılması ve yanlış yorumlanmasının önüne geçecektir. Postmortem değişiklikler: 1. Cesedin su kaybı, 2. Kan ve vücut sıvılarında meydana gelen değişiklikler, 3. Ölü soğuması (Algor mortis), 4. Ölü lekeleri (Livor mortis), 5. Ölü katılığı (Rigor mortis), 6. Kokuşma (Pütrefaksiyon), 7. Sabunlaşma (Saponifikasyon), 8. Mumyalaşma (Mumifikasyon), 9. Salamuralaşma (Maserasyon).
Cesedin Su Kaybı Cesetler; bulunduğu ortama, ortamın sıcaklığına, nemine, hava akımına, üzerinin örtülü olup olmamasına göre su kaybetmektedir. Buna bağlı korneada matlaşma, bulanıklaşma, sklerada göz kapağı aralığında oluşan kahverengi görünüm (Tache Noire Sklerotica), göz küresinin basıncını kaybederek yumuşaması, deride kuruma ve özellikle vücudun nemli ve derinin ince olduğu bölgelerde kurumaya bağlı kahve-kırmızı renkte parşömenleşme (parşömen plağı) meydana gelmektedir. Kurumaya bağlı skrotumda meydana gelen parşömen plağı, bu konuda bilgi ve tecrübesi olmayanlarca travmatik lezyon olarak tanımlanabilmektedir. Benzer şekilde, özellikle bebeklerin dudaklarında meydana gelen bu durum kimyasal bir madde alımına yorumlanabilmektedir. Sıvı kaybı yetişkinlere göre; bebeklerde 20gr/kğ/gün olabilmektedir. Bu durum yenidoğanın doğum ağırlığı açısından önemli olabilmektedir. Ölümün hemen öncesi ve sonrasına yakın dönemlerde; epidermisin hasarlandığı bölgelerde su kaybı hızlı olur ve bu bölgelerde parşömenleşme olur. Parşömen plaklarının bazen kabuklanmış travmatik lezyon gibi değerlendirildiği görülmektedir. Bu durum, yara zamanı için yanlışlara yol açabilir. Bu bölgenin değerlendirilmesi ile; bunun kalkmadığı, kabuklanma olmadığı görülecektir. Yara yaşı konusunda, yaralar bölümünde aktarım yapılmıştır. Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen Değişiklikler Dolaşımın durmasına bağlı hareketsiz kalan kan, yerçekim doğrultusunda, bir borucuklar sistemi olan damarlar içinde aşağı doğru, plazma ve şekilli elemanları ayrılarak çökmeye başlayacaktır. Küçük çaplı damarlar ve serozal yüzeylerden salgılanan fibrinolizine bağlı, artan fibrinolitik aktivite kanın pıhtılaşmasını engelleyecektir. Ancak, büyük damar ve kalp boşluklarında, hareketsiz kalan kan tabakalaşarak çökmekte ve postmortem pıhtı (aleka) oluşmaktadır. Sarı- kırmızı renklerde tabakalaşmış, parlak, bulunduğu yerin şeklini alan, elastik, bulunduğu yerden kolaylıkla ayrılabilen alekanın trombüsten ayrılması gerekmektedir. Trombüs organize, mat renkte ve bulunduğu yere bağlı oradan köken alan bir yapıdır. Alekanın formalin solüsyonunda kolaylıkla eridiği belirtilmektedir. Ancak, tereddüte düşüldüğünde, en sağlıklı bilgiyi histopatolojik inceleme verecektir. Ölümden yaklaşık 3 saat kadar sonra hemoliz başlamakta ortalama 24 saat içinde tamamlanmaktadır. Hemoliz sırasında ortaya çıkan hemoglobin ve deriveleri önce damar endotellerini boyar, daha sonra tüm damar duvarı katları boyanır. Sıvı haldeki ve hemoglobini açıkta olan kan post-mortem olarak selektif permeabilite özelliğini kaybetmiş olan damar duvarından ekstra vasküler alana çıkar. Aynı mekanizma ile seröz kavitelere de sızar. Hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremesi ile kan pH’sı düşer, kokuşma ile birlikte yükselir. Biyokimyasal değerlerde de değişiklikler meydana gelmektedir. Kan şekeri düşmeye başlar, elektrolitlerin bir kısmında yükselme bir kısmında düşme görülür. Bu değişiklikler; ölüm sonrası geçen süreye, çevresel koşullara, ölüme neden olan hastalık veya yaralanmaya ve kokuşmanın derecesine bağlıdır. Postmortem biyokimyasal analizde; karbonhidratlar, nitrojen bileşikler, elektrolitler, hormonlar ve enzimler kullanılmaktadır. Elde edilen değerleri sınırlı olmakla birlikte; erken dönemde interval tayininde ve özellikle diabet, elektrolit bozuklukları ve kardiak kökenli doğal ölümlerin tanısında değerli bilgiler elde dilebilmektedir. Postmortem kan analizi yaygın olarak çalışılmasına rağmen, postmortem değişikliklerin derecesine göre elde edilen değerler farklılık göstermektedir. Daha korungan olması nedeniyle kontaminasyon ve kokuşmadan daha az etkilenen vitröz sıvı, biyokimyasal incelemeler için iyi bir örnektir. Kanın örneklemesi kolay olmakta, ulaşılabilen tıbbi kayıtlar ilede ölüm öncesi değerlerle karşılaştırma olanağı verebilmektedir. Vitröz sıvının da örneklenmesi kolaydır, ancak ölüm öncesi değerleri bilinmediği için karşılaştırma şansı bulunmamaktadır. Postmortem analizde örnekleme bölgesi, sonuçların doğru değerlendirilmesi için önemlidir. Glikoz, insülin, Ph, oksijen basıncı, laktik dehidrogenaz, alkalin fosfataz, kalbin sağ ve solu arasında farklılık gösterdiğinden, ayrıca mide ve karaciğer komşuluğuna bağlı pasif geçişler ve enzimatik etkilenme nedeniyle; venöz örnekler (femoral ve subclavian) kullanılmalıdır. Ölü Soğuması (Algor Mortis) Ölümden kısa bir süre sonra ısı üretimi durduğundan ceset ısı kaybetmeye başlar ve bulunduğu çevre ısısına kadar bu devam eder. Vücut farklı katman ve boşluklardan oluştuğu için, homojen bir ısı kaybı olmamaktadır. Vücut yüzeyi daha çabuk soğumakta, iç organlar daha geç ısı kaybetmektedir. Şişmanlarda vücut yüzeyi arttığı için yüzeyde ısı kaybı hızlı olmakta, ancak kalın yağ dokusu nedeni ile içerde yavaş olmaktadır. Bu nedenle, ölçümler subhepatik ya da rektal alınmaktadır. Postmortem ısı kaybı, ilk birkaç saat yavaş olmakta, sonra hızlanmakta, çevre ısısına yaklaştıkça yavaşlamaktadır. Vücut sıcaklığı ölüm anında; şok, kardiyak yetmezlik nedeni ile olan ölümlerde düşük; beyin kanaması, ısı çarpması ve septisemide ise yüksektir. Soğuma hızını etkileyen faktörler olarak; ölüm anındaki vücut sıcaklığı, kişinin beslenme ve gelişme durumu, cesedin bulunduğu ortamın sıcaklığı, havanın nemi ve hareketi, giysili olup olmaması ya da kapalı ortamda bulunup bulunmamasıdır. Ölü Lekeleri (Livor Mortis = Postmortem Hipostaz) Vasküler dolaşımın durmasıyla, kan, yer çekimi etkisiyle cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Cesedin pozisyonuna göre kan, alt kısımdaki kapiller ve venüllerde toplanır. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır. Bazen bu durum, elbiselerin veya ölünün üzerinden alınmış bir eşyanın izi gibi bir durumu aydınlatmakta yardımcı olabilir. Ancak giysilerin, ortamdaki eşyaların veya vücut katlantı alanlarının basısına bağlı ölü lekelerinin oluşmadığı soluk alanlar yorumlanır iken dikkatli olunmalıdır. Tecrübesiz hekimlerce bu soluk alanların bağla boğulma olarak yorumlandığı görülmüştür. Postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar. Ölü lekeleri deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Genellikle koyu mor renkte olmakla birlikte, rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyiyle ilişkili olarak değişmektedir. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renkte görülmektedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenler ile ölümlerde ise koyu kahverenktedir. Ölü lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu sürece yeni pozisyona göre vücudun altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir. Ölü lekelerinin ölümden sonra ortalama birkaç saat sonra başladığı, ve yaklaşık 12 saatde maksimuma çıktığı görülmektedir.Damar duvarının geçirgenliğinin bozulması sonucu, hemolize kan bir süre sonra pasif difüzyonla damar dışına çıkmakta ve çevre dokuları boyamaktadır. Bu olay oluştuktan sonra cesedin pozisyonu değişse bile ölü lekelerinin yeri değişmeyecektir. Bu olayın tamamlanması 15-20 saatdir Ölü Lekelerinin Belirginleşme Zamanı, Rengini Etkileyen Faktörler: 1-Dolaşımdaki kanın volümü: Total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir. Konjestif kalp yetmezliği gibi, periferdeki kan miktarının arttığı durumlarda ise ölü lekeleri çabuk oluşur ve koyu renkte görülür. 2-Kanın sıvı kalış süresi: Post-mortem fibrinolizinin konsantrasyonu yüksek olduğu süre içinde intravasküler koagülasyon hızı yavaş olur. Bu durumda kan, vasküler sistem içinde vücudun altta kalan bölümlerinde kısa sürede toplanır, ölü lekeleri çabuk belirginleşir ve yaygın olur. Ölümden yarım ile bir saat sonra çoğu cesetlerin kanı küçük kalibreli damar duvarlarından ve seröz zarlardan salgılanan fibrinolizin nedeniyle pıhtılaşmaz. 3-Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi: Ölü lekelerinin rengi ve koyuluğu redükte hemoglobin miktarına bağlıdır. Ölüm sonrası redükte hemoglobin artışı olduğundan, yukarıda belirtilen özel durumlar dışında, ölü lekeleri koyu mor renkte görülecektir. Tanısal yanlışa yol açılmaması için, canlıda yeterince oksijenlenmenin olmadığı durumlar için kullanılan siyanoz kelimesinin postmortem kullanılmaması uygun olacaktır. Ölü lekeleri yeni gelişmeye başladığında parmakla basmakla solar, daha sonra bu özelliği kaybolur. Adli Tıp açısından önemli bir konu da, ölü lekeleri ile ekimoz ayrımının yapılabilmesidir. Ölü lekeleri yukarıda da belirtildiği gibi, cesedin altta kalan bölümlerinde gelişir. Ayrıca ekimoz varlığında, üstteki deride abrazyon, laserasyon görülebilir. Yüzeyel deri bulguları olmayan lekelerin ayırımı için cilt ve ciltaltı yumuşak dokuları içine alan bir kesit yapılır; kesit yüzeyinden tomurcuklar şeklinde kan çıkar ve bu kan silinebilir özellikte ise ölü lekesidir. Ekimozlarda ise kan ekstravasküler alandaki doku içine dağıldığından, kesit yüzünde hiperemik doku izlenir, silmekle renk değişikliği olmayacaktır. Ölü Katılığı (Rigor Mortis) Ölümden sonra, primer müsküler gevşemeyi takiben oluşan, istemli ve istemsiz kasların tümünde görülen bir katılık halidir. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmek sağlıklı olmayacaktır. Bu süre ortamın ısısı, genel özellikleri, ölüm nedeni başta olmak üzere cesedin genel özelliklerine göre değişmektedir. İlimizde (Adana ‘da) bu süre yaz aylarında 24 saat içinde olabilmekte kış aylarında ise 36 saate hatta bazen ortam gereği 48 saate uzayabilmektedir. Ölü katılığının meydana geliş mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Canlıda kas kasılması için gerekli enerji, ATP’nin ADP’ye dönüşümü sırasında ortaya çıkan fosfordan elde edilir. Açığa çıkan enerjinin bir kısmı tekrar ADP’den ATP yapımında kullanılırken, bir kısmı da aktin ve miyozinin birbiri üzerinde kaymasını sağlamakta kullanılır. Ölümden sonra ATP giderek azalır, yüksek miktarda laktik asit birikimi gözlenir. ATP, kas kasılmasının yanı sıra kas gevşemesinde de kullanıldığından, ölü katılığı “kasılmış kasın, ATP yetersizliği sonucu gevşeyememesi” olarak tariflenebilir. Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu tutmaktadır. Bunun yanı sıra, bir grup kasın diğerlerinden daha fazla çalışması sonucunda, kas içindeki enerji miktarını azalacağından, bu kas grubunda ölü katılığı daha erken dönemde gelişebilir. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Fakat böyle bir durumda bir daha katılık oluşmaz ve sekonder flastisite dönemi başlar. Rigor mortis kalp kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi görünmektedir. Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduğunu saptamak mümkün değildir. Miyokard hipertrofisi tanısı için myokard kalınlığı gibi ölçümlerin yanı sıra mutlaka histopatolojik değerlendirme gereklidir. Rigor mortisin gelişmesi sırasında erektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da tüylerin diken diken olmuş gibi görüntüsü izlenebilir. Bu, tüm diğer kaslarda gözlenen ölü katılığından farklı bir durum değildir. Rigor mortis iris kaslarını tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve eşitsizlik görülür. Bu nedenle iriste gözlenen değişiklik şahsın antemortem kliniği hakkında bilgi vermemektedir. Ölü katılığının ortaya çıkması başlıca 2 faktörden etkilenir: 1. Cesedin bulunduğu ortamın ısısı yüksek olduğunda ölü katılığının ortaya çıkışı hızlı olmakta, çözülme süresi kısalmaktadır.10ºC’nin altındaki ortam sıcaklıklarında, ölü katılığının genellikle oluşmadığı, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerde oluştuğu gözlemlenmiştir. 2. Ölümden önceki fiziksel aktivite önemlidir. Yoğun kas aktivitesi sonrası ölümlerde, depo ATP miktarı azalacağından, ölü katılığı daha erken oluşacak ve daha kısa sürecektir. Ölü katılığına benzer bazı özel değişiklikler vardır; 1. Kadaverik Spazm: Somatik ölümü takiben bir grup kasın kasılı kalmasıdır. Nadir görülen bir durumdur. Yüksek enerji ve heyecan anında meydana gelen ani ölüm tablolarında görüldüğü belirtilmektedir. 2. Sıcak Rigoru: Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonu sonucunda meydana gelir. Büyük eklemlerde kuvvetli fleksiyon hali olup boksör duruşu olarak adlandırılmaktadır. 3. Donmaya bağlı katılık hali: Çevre sıcaklığının aşırı düşük olduğu durumlarda kaslar sertleşir ve ölü katılığına benzer bir durum oluşur. Burada vücudun soğuk olması dikkat çekicidir. Çevre sıcaklığının normal düzeye getirilmesiyle ölü katılığı normal evrelerde oluşmaya devam eder. Pütrefaksiyon (=Kokuşma=Çürüme) Hücre içinde lizozomlarda bulunan proteolitik enzimlerin postmortem dönemde aktive olmaları sonucunda hücre yapısının bozulması otoliz olarak adlandırılmaktadır. Otoliz sonrasında dokuların gaz, sıvı ve tuzlara kadar parçalanması olayına kokuşma (pütrefaksiyon) denir. Kokuşmadan primer sorumlu bakteriler solunum sistemi ve barsak lümeninde saprofit olarak bulunan sporlu anaerobik bakterilerdir. Bazı clostridium türleri, koliformlar, mikrokoklar, difteriodler ve proteusların da aralarında bulunduğu bu bakteriler postmortem dönemde çoğalarak dokulara geçer. Septisemi gibi olgularda mevcut bakteriler çok hızlı çoğalarak kokuşmanın daha erken oluşmasına ve hızlı seyretmesine neden olur. Kokuşma süresi organlar arasında farklılıklar gösterir. Göz, beyin, mide, barsaklar, karaciğer ve dalak daha erken kokuşurken, kalp, akciğer, böbrek, mesane ve uterus gibi kas ve fibröz dokudan zengin organlar pütrefaksiyona daha dirençlidir. Açık havada kokuşmaya etki eden faktörler şöyle sıralanabilir: 1. Hava sıcaklığı ve nem: Hava sıcaklığı artıp nem oranı yükseldikçe bakterilerin üreme hızı arttığından, kokuşma çabuk başlayıp hızlı seyreder. Ortam sıcaklığının 10ºC’nin altında olduğu durumlarda ise pütrefaksiyon belirgin bir şekilde yavaşlamaktadır. 2. Dokunun hidrasyonu: Bakterilerin üremesi için su gerekli olduğundan, dokularda ödemin arttığı durumlarda kokuşma da hızlı olur. Bu olayın tersi durumlarda, herhangi bir nedenle dehidrate kalan cesetlerde kokuşma yavaş gelişir. 3. Şahsın yaşı ve beslenme durumu: Hiç beslenmemiş bir yenidoğanda barsak florası gelişmediği için kokuşma daha yavaş gelişir. Çocuklar erişkinlere, şişman kişiler de zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. 4. Ölüm nedeni: Yukarıda da bahsedildiği gibi, septisemi ya da bakteriyemi gibi tüm vücudun kontamine olduğu durumlarda kokuşma erken olur ve hızlı seyreder. 5. Cesedin bulunduğu ortam: Suda bulunan cesetlerde kokuşma hızı suyun özelliğine göre değişebilmektedir. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, durgun, hareketsiz ve kimyasal ve organik atık bulunan sularda kokuşma çok daha hızlı olmaktadır. Dokularda Pütrefaksiyona Bağlı Değişiklikler: Kokuşmanın erken döneminde oluşan hemoliz sonucunda deride ve organlarda renk değişiklikleri ortaya çıkar. İlk görülen değişiklik genellikle ileoçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil renk değişikliğidir. Bu, bakteri florası yönünden en zengin bölge olan ileoçekal bölgede bakterilerin aşırı ve hızlı çoğalması sonucunda açığa çıkan sülfhemoglobin nedeniyle oluşur. Ayrıca, hemoliz sonucu açığa çıkan hemoglobin, damar duvarını kırmızı-kahverengi arasında bir renge boyar; buna damarlı mermer görünümü veya kokuşma haritası adı verilir. Hemoglobin derivelerinin ve sülfürün etkisiyle zamanla tüm vücutta yeşilden siyaha dönen renk değişikliği oluşur. Yarı geçirgenlik özelliğini kaybeden damar duvarından sızan kan serozal boşluklarda birikir. Bu sıvının yanlışlıkla kanama olarak değerlendirilmemesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Bakterilerin çoğalması sırasında oluşan gaz, cilt altında ve iç organlarda gaz büllerinin oluşmasına ve kötü bir koku ortaya çıkmasına neden olur. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirerek bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelir. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olur. Diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara doğru iter. Bu sırada sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğrayabilir ya da barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılabilir. Solunum yollarında görülen gıda partikülleri postmortem reğürjitasyon akılda tutularak; pasajı tıkayıp tıkamaması, genel görünüm ve dağılımı, histopatolojik inceleme ile zorlu solunuma bağlı bronşiol ve alveollere ulaşıp ulaşmadığına göre değerlendirilmelidir. Pütrefaksiyonun Evreleri: I. Evre; Ölü katılığının çözülmesi ve kokuşmaya bağlı renk değişikliğinden karnın patlamasına kadar olan dönemi kapsar. Bu dönem; 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlanmaktadır. Ceset yeşil siyah renk almış, damarlı mermer görünümü oluşmuş ve tüm vücut-genital bölge şiş görünümdedir. Kokuşma bülleri, epidermis soyulmaları, saç ve tırnaklarda ayrılma, zenci yüzü görünümü meydana gelir. Pasif difüzyona bağlı, vücut boşluklarında pembe boyalı kokuşma sıvısı toplanır. İç organlarda yumuşama ve renk değişikliği oluşur. Sonunda karın patlar.
II. Evre; karnın patlaması ile başlar.Karın ve toraks çöker.Tüm organlar küçülür, çamur kıvamındadırlar. Cesedin dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.
III. Evre; Karaciğer ayırdedilemez hale gelmiş ve kaslarda ayrılma başlamıştır.
IV. Evre;cinsiyetin dışarıdan ayırt edilemediği dönemdir. Eklemlerde ayrılma ve iskeletin görünür hale gelmesi söz konusudur.Uterus ayırdedilebilir tek organdır. Pütrefaksiyona uğramış cesetlerde dikkat edilmesi gereken noktalar: Kokuşmaya bağlı yayğın yeşil-siyah renklerdeki boyonma yüzeyel travmaların varlığı ya da yokluğu kararında güçlüklere hatta karar verememeye yol açacaktır. Yumuşak dokuların büyük ölçüde korunduğu olgularda; ateşli silah ve kesici-delici alet ve büyük travmatik lezyonların değerlendirilmesi mümkündür. Bu konuda, giysilerin varlığı yol gösterici olabilir. Ancak, oluşan kurtlanmanın ve kemirici hayvanların, ceset ve giysilerde yaptığı değişikliklerin ateşli silah ya da alet yaraları olarak yorumlanmamasına dikkat edilmelidir. Kokuşmuş cesetlerin otopsi öncesi, genel skopik taranaması; metal objeler ve iskelet sistemindeki travmatik değişiklikler konusunda yararı olacaktır. Makroskobik ve özellikle mikroskobik değerlendirme çık sınırlı bilgi verecektir. Fibröz ve kalsifiye komponentler saptanması, tanısal yorumlara katkı sağlayacaktır. Toksikolojik incelemede; yıkıma dayanıklı ve saç ve iskelet sisteminde depolanan ağır metaller dışında bilgi elde etmek kolay değildir. Gebelik söz konusu ise; fetüse ait iskelet kalıntılarını saptamak mümkündür.
Saponifikasyon (Sabunlaşma) Oldukça nadir görülen bir durumdur. Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Deri altı yağ dokusunun zengin olduğu bölgelerde gelişmektedir. Nötral yağların lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü, kokuşma nedeniyle açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunlarını daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunlarını meydana getirdiği belirtilmektedir. Sabunlaşma aylar içinde, ılıman bölgelerde haftalar içinde oluşmakta ve yıllarca bozulmadan kalmaktadır. Bu bölgeler, morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Mumyalaşma (Mumifikasyon) Kuru ve yüksek ısının olduğu ortamlardaki cesetlerde, dokuların ve organların dehidrate olup kuruması olan mumyalaşma nadir olarak meydana gelmektedir. Mumyalaşma sonunda dokular siyah, sert ve kuru bir görünüm alır. Meydana gelmesi aylar hatta yılları alır. Genel morfolojik özellikler korunduğu için Adli Tıp açısından önemlidir. Salamuralaşma (Maserasyon) Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen, aseptik fermentatif otolizdir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Maserasyonun oluşabilmesi için fetusun ölümden sonra en az birkaç gün uterus içinde kalmış olması gereklidir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk alır, iç organların kıvamı yumuşar, vücut boşluklarında kirli esmer renkte bir sıvı birikir, kaslar yumuşar, eklemler gevşer, kafatası kemikleri birbiri üzerinde kayar, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır. Cesetlerde görülen artefaktlar 1. Postmortem değişikliklere bağlı artefaktlar Ölüme bağlı meydana gelen değişikliklerin, özellikle tecrübesiz hekimlerce yanlış yorumlanabildiği görülmektedir. Oluşan parşömen plaklarının (özellikle skrotum ve bebeklerin dudaklarında) travmatik lezyon ya da kimyasal maddeye maruz kalma olarak değerlendirildiği görülmektedir. Benzer olarak; özellikle boyunda yer alan ölü lekelerinin ekimoz, dolayısıyla boyuna uygulanan travma bulgusu gibi algılanması söz konusudur. Beklemiş cesetlerde; pasif difüzyon ve hemolize bağlı boyanmalar (örneğin: saçlı deri iç yüzünde) travma olarak değerlendirilebilmektedir. Diseksiyon esnasında kesilen damarlardan akan kan bir müddet sonra çevre dokuyu boyamakta, diseksiyon hekim tarafından yapılmadığında ya da zamanında izlenmediğinde yumuşak dokulara kanama sanılabilmektedir. Otolize bağlı değişiklikler yanılgılara yol açabilmektedir. Buna bağlı pankreasta gelişen kirli kırmızı-kahverengi değişiklik hemorajik pankreatit, mide yüzeyindeki değişiklik eroziv gastrit ya da ülser olarak yorumlanabilmektedir. İç organlarda meydana gelen postmortem hipostaz; organ içi kanamalar, özellikle kalp arka yüz interventriküler köşede olduğunda taze enfarktüsün bulgusu sanılabilmektedir. Kokuşmuş cesetlerdeki renk değişiklikleri yanlış yorumlanabileceği gibi yüzeyel lezyonların atlanmasına yol açabilmektedir. Bunun yanı sıra; gaz bülleri ve epidermis soyulmaları bazen yanık zannedilmektedir. 2. Tıbbi Müdahale Artefaktları Acil tıbbi müdahalelere sekonder olarak, boyun bölgesi, supra ve infraklaviküler alanlar, kollar ve bacaklarda venöz kateterizasyona ve-veya enjeksiyon uygulamasına bağlı izler görülebilir. Toraks üzerinde kalbe uyan bölgede defibrilatör pedalı izleri, çeşitli bölgelerde cerrahi insizyonlar, endotrakeal tüp, kardiyopulmoner resüsitasyona bağlı kosta kırıkları meydana gelebilir. Endotrakeal tüp uygulaması, trakeal mukozada hiperemik bir görünüm oluşturabilir. Bu artefakatlar postmortem değişikliklerle karışabilir veya postmortem yaraları taklit edebilir. Bu nedenle; değerlendirme öncesi şahsa ait tüm tıbbi kayıtlar incelenmelidir. Acil personelinin kataterleri, hava yolunu ve diğer terapötik tüpleri yerinde bırakması karışıklıkları büyük ölçüde önleyebilecektir. Ölümden hemen sonra cesedin el ve ayak bileklerinin ve çenenin bağlanması da antemortem dönemde “bağ”la oluşturulmuş bir lezyon izlenimi verebilmektedir. Ayrıca, cesedin taşınması sırasında dikkatsiz ve özensiz davranışlara bağlı postmortem travmatik lezyonlar söz konusu olabilmekte, uygulanan kuvvete bağlı damar yırtılmaları ile postmortem ekimoz ya da hematomlar görülebilmektedir. 3. Tahnit ve Gömme esnasında oluşan artefaktlar Gömme işlemi öncesinde, sergilenecek cesetlerde çürümeyi geciktirmek için zaman zaman tahnit yapılmaktadır. Bu işlem arteryel veya trokar yardımıyla uygulanabilmektedir. Arteryel uygulamada vücutta renk değişikliği, arteryel sistemde mevcut bir pıhtı veya embolinin yer değişiklikleri meydana gelebilmektedir. Trokar uygulamada abdomen ve toraks gibi vücut boşluklarına kalın iğnelerle girilerek tahnih maddesi verilmektedir. Bunun sonucunda iç organlarda çok sayıda lezyon oluşmaktad ve antemortem oluşmuş lezyonlarla karışmaktadır. Tahnit sıvıları genelde bir miktar metanol içermektedir. Bu nedenle tahnit esnasında toksikolojik çalışma için alınmış örnekler bu sıvıyla kontamine olabileceği için yanlış ve şüpheli sonuçlar elde edilmektedir. 4. Otopsi esnasında oluşan artefaktlar Diseksiyon esnasında kemik kırıkları meydana gelebilmektedir. Özellikle trakeanın açılması esnasında hiyoid kemik ve tiroid kıkırdak kırıkları meydana gelebilmekte ve ikinci bir otopsi gerektiği takdirde bu kırıklar hata ile ası lehine bir bulgu olarak değerlendirilebilmektedir. MEZAR AÇMA-FETHİ KABİR (EXHUMATİON) Adli olgu ihbarı yapılmadan, defin ruhsatı alınmadan gömülen cesetlerde ya da gömüldükten sonra ortaya çıkan bilgi ve iddialar veya eksik inceleme-otopsi nedeniyle mezar açılarak cesedin çıkartılması, adli amaçlı incelemeler yapılması gerekebilmektedir. Ölümü takiben postmortem değişikliklerin çok hızlı olması, kokuşma nedeniyle pek çok incelemenin yapılamadığı ya da değerinin sınırlandığı unutulmamalı, zamanında kuralına uygun inceleme ve örneklemeler yapılmalıdır. İlgili düzenleme Yeni CMK madde 87/4’de yer almaktadır; gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet Savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhal bildirilir. Mezar açma amacına uygun olarak gerekli araç ve gereçler hazır bulundurulmalıdır. Bu olgularda; mezar açma ve cesedin çıkarılması sırasında, özellikle dikkatsiz alet kullanılmasına bağlı zararlar oluşturulabilmektedir. Bütünlüğe zarar verilmesi yanında; özellikle iskelet parçalarının bir kısmı mezarda kalabilmektedir. Toksikolojik inceleme için; cesedin sarılı olduğu kefen ve mezar toprağının da örneklenmesi önerilmektedir. POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ Şüpheli bir ölüm olayında kişinin ölüm nedeni kadar, ölüm zamanının tespiti de önemlidir. Günümüzde ölüm zamanının tayininde tek başına kullanılabilecek bir yöntem yoktur. Bu nedenle, tüm faktörler göz önünde bulundurulsa bile “ölüm zamanı” teriminden kaçınmak gerekir. Bununla birlikte, ölümün yaklaşık süresini “interval” yani zaman aralığı olarak belirlemek mümkün olabilir. En önemli araç adli tahkikat ve olay yeri incelemesidir. Ayrıca olay yerinde yapılacak incelemeler de bu sorulara ışık tutabilir. Örneğin; Görgü tanıkları, telefon kayıtları, ışıkların açık ya da kapalı olması, evdeki yiyecekler, bulaşık kaplarının durumu, ortamda bulunan gazetelerin tarihleri, satış fişleri, bankamatik kartlarında işlem gün ve saatleri, visa kartlarının hareketlilikleri, şahsın üzerindeki giysinin türü, son yaptığı telefon konuşması gibi bilgiler araştırılmalıdır.
Erken Dönem İnterval Tayini (Saatler): Ölü Soğuması: İlk birkaç saat içinde ölü soğumasının doğru sonuçlar verebileceği düşünülmekle birlikte, tek başına kesin kriter olarak kabul edilmemesi görüşü yaygındır. Ölümden sonraki ilk 0-12 saatte vücut sıcaklığının saat başı 1ºC düştüğünü bildirmektedir. Ölü Katılığı: Ölümden sonra ilk saatlerde gelişmeye başladığı, ortalama 3-6 saatde geliştiği, 10-12 saatde tamamen geliştiği, 36. saat civarında çözüldüğü belirtilmektedir. Tüm diğer yöntemler gibi ölü katılığına bakarak ölüm zamanını tayin etmek güvenilir bi metod değildir. Ölü Lekeleri: Ölümden 2-4 saat sonra başlayıp 8-12 saatte belirginleştiği bildirilmektedir. Vitröz Sıvıda K+ Düzeyi: Yüksek ve düşük ısıdan etkilenmediği belirtilen vitröz sıvı K+ düzeyinin, ilk 12 saatte sağlıklı sonuç verdiği belirtilmekle birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda tek başına güvenilirliğinin düşük olduğu ortaya konmuştur. Göz Değişiklikleri: Tam bir korneal opasite gözlerin kapalı olduğu üçüncü güne kadar oluşur. Mide İçeriği: Sağlıklı bir kişide mide, normal bir yemekten 3-4 saat sonra boşalır. Mide motilitesini azaltan antikolinerjik ilaçlar, yiyecekte bulunan protein ve yağ oranının fazla olması gibi durumlar mide boşalmasını geciktirir. Ağır bir yemeğin mideyi terketmesi 4-6 saate uzayabilir. Mide içeriği de ölüm zamanının tespitinde tek başına güvenilir bir bulgu değildir. Ölümü izleyen ilk saatlerde hücresel canlılığa dayanılarak yüz kaslarına verilen elektrik akımına alınan kas kontraksiyon yanıtı, göze damlatılan kimyasala alınan pupil yanıtı, göz pH değişiklikleri ölçümleri de kullanılmaktadır. Orta Dönem İnterval Tayini (Günler/Haftalar): Postmortem Pütrefaksiyon: Yukarıda da belirtildiği gibi, genellikle ölümün üzerinden 24 saat geçmesiyle kokuşma belirginleşir. İleoçekal bölgedeki renk değişikliği 24-36 saat içinde oluşur. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almışsa postmortem intervalin en az 2-3 gün olduğundan söz edilebilir. Kokuşmaya bağlı diğer belirtilerin tüm vücuda yayılması genellikle 60-72 saat içinde beklenir. Deride büllerin oluşumu, el ve ayak derisinde eldiven-çorap tarzı soyulma, saçların ve tırnakların kaybedilmesi genellikle 4-7 gün içinde meydana gelir. Cilt yaraları (ateşli silah ya da kesici-delici alet sonucunda oluşan yaralar) bakteri ve larvalar için giriş yerleri olma özelliğini taşıdığından, bu gibi durumlarda kokuşma belirgin oranda hızlanmaktadır. Entomolojik İnceleme: Adli Entomoloji, cesedin kokuşması sırasında böceklerin ve bazı omurgasızların yaşam sikluslarını inceleyerek postmortem interval tayini yapmaya çalışan bir bilim dalıdır. Çeşitli çevresel koşullarda yumurta/larva/koza/erişkin formlara dönüşüm için spesifik bilgiler elde edildiğinden, entomolojik incelemeler sonucunda postmortem interval açısından çok değerli bilgilere ulaşılabilmektedir. Ancak, yöresel özellikler (böcek çeşitliliği, iklim gibi …) ve ceset üzerinde ölmeden öncede böceklerce yumurtaların bırakılabilmesi, ayrıca ölümün meydana geldiği ortamda belirli dönemlerini tamamlamış olabilecekleri akılda tutulmalıdır. İnterval kadar, bazı entoksikasyon olgularında ceset üzerindeki larva ve kozaların bilgi sağlamaları mümkündür. Olay Yeri Keşfi ve Adli Tahkikat Bulguları: En güvenilir veriler adli tahkikat sonucunda elde edilen bulgular olacaktır. Geç Dönem İnterval Tayini (Aylar/Yıllar): Sabunlaşma, mumyalaşma ve iskeletleşme durumu yardımcı olabilir. Sabunlaşma ve mumyalaşmanın aylar-yıllar içinde gerçekleşmesi beklenirken, bazı koşullarda birkaç haftada oluşabilmektedir. İskeletleşme de genellikle aylar-yıllar içerisinde oluşurken, bazı iklimlerde ya da böcek/hayvan istilalarında çok kısa bir sürede meydana gelebilmektedir. Sonuç olarak; postmortem interval tayininde hekimlerin dikkat etmesi gerekmektedir. Günümüzde bu amaçla kullanılabilecek tek başına sağlıklı bir yöntem yoktur.Tüm faktörler göz önünde bulundurulsa bile kesin ölüm zamanını vermek mümkün olmadığından, önerilen kriterler dikkate alınarak bir zaman aralığı verilmelidir. Kaynaklar: 1. The Pathology of Death. In: Pekka Sauko, Bernard Knight, eds. Knight’s Forensic Pathology:.3rd ed. London, 2004: 52-97. 2. Time of Death . In: Handbook of Forensic Pathology. CAP. 2nd ed, 2003:69-79. 3. Postmortem Changes. In: Handbook of Forensic Pathology. CAP. 2nd ed, 2003:79-89. 4. Postmortem Değişiklikler. In: Salaçin S. Adli Tıp Ders Notları . Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları. Adana, p: 21-30. 5. Ölüm, Postmortem Değişiklikler. In: Polat O, İnanıcı M.A., Aksoy M.E, eds. Adli Tıp Ders Kitabı. Nobel Tıp Kitapları, 1997:1-18. 6. Soysal Z, Çakalır C, eds. Cilt I. İstanbul, 1999 7. Ölüm Belirtileri. In: Aykaç M. Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi. İstanbul, 1987: 38-66. |
