Bölümümüz

.Ekibimiz
.Tıbbi Çalışmalarımız
.Çukurova Ün. Tıp Fak. 

Tıbbi Kaynaklar

.Tıbbi Kaynak Linkleri
.Tıbbi Dergi Linkleri

.Kongreler

Çocuk Acil Tıp 

.Neden Bilim Dalı Olmalı?
.Nerede Olmalı?

Önemli Siteler

.Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği
.Çukurova Ün. Tıp Fak. Mezunları Derneği
.Milli Pediatri Derneği
.Türk Pediatri Kurumu
.Acil Tıp Derneği 

EĞİTİM

.Eğitim

 

 

 

 

Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ

ACİL  ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Acil hastalıkların erken tanı ve tedavisi anne-baba, çocuk ve hekim için öncelik taşır. Acil kavramını çocuğun anne-babası belirler. Olguların % 70'inden çoğunda, bulgular/olay ortaya çıktıktan sonra 2 saat içinde acil bakıma gereksinimleri olduğuna inanılır.

Acil polikliniğine getirilen çocukların % 60'ını gerçek acil, % 10'unu acil olduğu düşünülerek getirilenler, % 30'unu acil olmayan hastalar oluşturmaktadır. Ailelerin önemli bir kısmı, ilk tedavinin özel muayenehanede ya da klinikte yapılamayacağı düşüncesiyle çocuklarını hastanelerin acil polikliniklerine getirmektedirler. Ayrıca sosyal güvencesinin özelliği, transport kolaylığı, anne-babanın mesai saatleri gibi faktörler de acil polikliniklerine başvurulmasını etkiliyorlar.

Pediatride mortalitenin % 80'inden çoğu aniden gelişen acil durumlara bağlıdır. Yani erişkinlerdeki gibi tedricen gelişen ölümler daha nadirdir. Bu nedenle yüksek riskli hastaların erken tanınması çocuklarda morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Acil Olguların Özellikleri:

Çocuklar tüm acil olguların % 25'ini oluştururlar. Gerçek acil olgularının en önemli özelliği vital bulgularının stabil olmayışıdır. Hastalığın gidişatı genellikle öngörülemez. Sıklıkla hospitalizasyon gerekir. Adli sorunlarla (şüpheli ölüm, ansızın ölüm, beklenmedik ölüm, çocuk istismarı, zehirlenmeler ve yaralanmalar) sıkça karşılaşılır.

Hastaların % 62'si saat 1600-2400 arasında başvurur. Travmaların % 95'i saat 0600-2400 arasında gelişir. Sonbahar-kış aylarında solunum yolu hastalıkları, menenjitler; ilkbahar ve yaz aylarında ishaller ve kazalar artar. Olguların çoğunu sosyoekonomik durumları düşük olan süt çocukları ve oyun çocukları oluşturmaktadır.

Çocuklardaki Başlıca Fiziksel Farklılıklar:

Çocuklar küçük erişkinler değildir. Yakalandıkları hastalıkların türleriyle, bu hastalık ve yaralanmalara verdikleri yanıtlar fiziksel ve psikolojik açıdan yetişkinlerden farklıdır. Acil bakım ve yaklaşım açısından çocuklardaki anatomik ve fizyolojik farklılıklar ve bunların yaşla birlikte gösterdikleri değişimin bilinmesi önemlidir.

Anatomik Farklılıklar:

Bebekler ve yürüme çağındaki çocukların daha büyük çocuklara oranla daha büyük bir kafaları vardır. Bu durum, çocuğun ağırlık merkezinin biraz daha yukarıda olmasına neden olur ve sonuçta kafa yaralanmasını çocukluk çağının en sık yaralanmalarından biri haline getirir.

Büyük kafa ile birlikte büyük oksiput, kısa boyun, küçük yüz ve mandibula, göreceli büyük bir dil, hareketli-dar tabanlı(at nalı şeklinde) epiglot, epiglotun arkaya doğru 45O'lik bir uzantı yapması entübasyonun erişkine oranla daha güç yapılmasına neden olur. Ayrıca larenks çocuklarda daha önde ve yüksek yerleşimli olduğu için (erişkinlerde C5-6 düzeyinde, bebeklerde ise C2-3 düzeyinde) bebeklerin entübasyonunun eğri palalı laringoskopla neden yapılamadığı düz palalı laringoskop neden gerektiği anlaşılır.

Erişkinlerde üst hava yolunun en dar kısmı larenks seviyesi iken bebeklerde ise en dar kısım krikoid halkanın olduğu yerdir. Bu noktada enine kesitin dar ve krikoid halkanın areolar dokulara gevşek bir biçimde tutunmuş yalancı çok katlı kirpiksi epitelle döşeli olması, bu bölgeyi ödeme karşı özellikle duyarlı kılar. Endotrakeal tüplerin manşetleri(kılıfları) bu düzeyde durduğundan, ergenlik öncesi çocuklarda manşetsiz tüpler tercih edilir.

Çocuklarda trakea kısa ve yumuşaktır. Bu nedenle boynun aşırı ekstansiyonu trakea üzerine bası yapabilir. Trakeanın kısalığı ve karina açılarının simetrik olması, yalnız tüpün yer değiştirmesini değil, aynı zamanda tüpün ya da bir yabancı cismin sağ ana bronşa olduğu kadar sol ana bronşa doğru da yer değişitirebilmesini kolaylaştırır.

Kafa bölgesinde tedaviyi zorlaştıran diğer bir özellik, sütür ve fontanellerin varlığıdır. Bu durum deneyimsiz klinisyenler için kafa kırıklarının yorumlanmasını güçleştirebilir. Gerçekten de deneyimli klinisyenler ve de radyologlar arasında bile bazen düz kafa grafisindeki bir çizginin sütür mü, kırık mı, damarsal bir oluşum mu olduğu konusunda bir tartışma söz konusu olabilir. Sütür ve fontanellerin varlığı, aynı zamanlarda KİBAS bulgu ve belirtilerinin gecikmesine neden olur. Sonuçta intrakranyal olaylarda tanıda gecikme olabilir. Bu nedenle küçük çocuklarda intrakranyal lezyonların varlığını veya yokluğunu belirlemede çok şüpheci davranmak gereklidir.

Akciğerler doğum sırasında tam olarak olgunlaşmamışlardır. Hava-doku alışverişinin gerçekleştiği toplam yüzey alanı bebeklerde daha azdır (3 m2'den az). Doğumdan erişkin döneme kadar küçük hava yollarının sayısı 10 kat artar.

Üst ve alt hava yollarının hepsi göreceli küçük olduğundan daha kolay tıkanır. Hava akımına karşı gösterilen direnç, hava yolu çapının dördüncü katı ile ters orantılıdır. Bu nedenle hava yolu çapının yarıya inmesi direnci 16 kat artırır. Böylece çok küçük gibi görünen bir tıkanma çocuğun hava almasını önemli ölçüde etkileyebilir.

Çocuklarda Tip I adale lifleri (yavaş kasılan, yüksek oksidasyona sahip ve yorgunluğa dirençli), erişkinlere oranla daha az olduğu için daha çabuk yorulurlar. Bebeklerin temelde diyafragmatik solunum yaptığını hesaba kattığımızda; solunum yetmezliğine neden daha yatkın oldukları anlaşılır. Prematüre bebeklerin kaslarında Tip I adale lif sayısı daha da az olduğundan bu bebekler solunum yetmezliğine daha yatkındırlar.

Bebeklerde kaburga kemikleri daha yatay konumdadır. Bu nedenle de göğüs kafesinin genişlemesine daha az katkıda bulunurlar. Ayrıca göğüs kafesi erişkine oranla daha yumuşak olduğu için kostalarda kırık olmasa bile travmalı bir çocukta ağır parenkim hasarı oluşabilir. Bebeklerde birden fazla kostanın kırılmasına neden olabilecek bir travmanın da çok şiddetli olması gerekir. Bu durumda oluşacak olan akciğer parenkim hasarı çok ağır olacaktır ve bebekler bu duruma uyum gösteremez.

Göğüs kafesi içindeki diğer bir önemli anatomik farklılık da kalbin pozisyonudur. Küçük çocuklarda kalp, daha büyük çocuklar ve yetişkinlere göre göğüs kafesi içinde daha yüksekte yerleşmiştir. Bu durum; kalp masajı için göğüste basınç yapılacak yeri ve kalbi ilgilendirecek invaziv girişimleri etkiler. Doğum sırasında sağ ve sol ventriküller eşit ağırlıktadır. 2 aylık bebekte ise Sağ ventrikül/Sol ventrikül oranı 0,5'dir. Bu durum EKG çekimlerinde kendini belli eder. Yaşamın ilk aylarında sağ ventrikül egemenliği gözlenir. Bebek 4-6 aylık olduğunda ise sol ventrikül egemen duruma geçer.Çocukluk dönemi boyunca kalp büyüdükçe, P dalgası ve QRS kompleksinin büyüklüğü artar ve PR aralığı ile QRS süresi uzar.

Çocuğun dolaşımdaki kan hacmi erişkine göre vücut ağırlığının her kilogramına düşen değer olarak daha yüksektir (70-80 ml/kg), ancak mutlak hacmi düşüktür. Sonuçta daha az miktardaki kan kaybı erişkine oranla daha vahim sonuçlar gösterebilir.

Göğüs kafesi, küçük çocukta karaciğer ve dalak için tümüyle koruyucu değildir. Bu nedenle travmalara bağlı karaciğer ve dalak yaralanmaları küçük çocuklarda daha kolay oluşur.

Bebek ve küçük çocuklarda çeşitli anatomik kalıntılar, daha büyük yaş gruplarında rastlanmayan patolojilere neden olabilirler. Örneğin; patent urakus, göbek çevresinde akıntılı lezyonlara neden olabilir.

Çocuk iskelet sistemindeki en büyük farklılık, kemik yapısında görülür. Çocuklardaki kemikler bir kıkırdak ve kemik karışımıdır. Kıkırdak, zamanla tamamen matür bir kemiğe dönüşür. Bunun oluşumuna kadar geçen zaman içinde, özellikle epifiz bölgeleri çevresindeki kıkırdak yaralanması düz grafilerde görülmeyebilir.

Çocukların kemikleri daha esnek ve daha kalın bir periosta sahiptir. Çocukların kemiklerin daha esnek olması, kemiklerin kırılmaksızın eğildiği, plastik deformasyon denilen bir duruma yatkın hale getirtir. Daha kalın bir periosta sahip olmaları da kırıldıklarında daha kolay iyileşmelerini açıklayabilir. Ancak kemik gövdesinin ortasındaki kırıkların iyileşmesi, proksimal ve distalde yerleşmiş olanlar kadar iyi olmayabilir.

Çocuklarda kemiklerdeki büyüme plağının kanlanması daha iyidir. Bu durum; çocuğu akut hematojen osteomyelite daha yatkın hale getirir.

Fizyolojik Farklılıklar

Bebeklerde metabolizma hızı ve oksijen tüketimi göreceli olarak daha yüksek değerlerdedir. Bu durum bebeklerdeki solunum hızının yüksek oluşunun nedenlerinden biridir.

Erişkinlerde akciğerlerle göğüs kafesi, toplam solunum hareketlerine eşit olarak katılır. Yenidoğanda göğüs kafesinin genişlemesine karşı gösterilen direncin büyük bölümü akciğerlerden kaynaklanır ve önemli ölçüde sürfaktana bağlıdır. Akciğerlerdeki sıvının emilmesi sonucunda, akciğerlerin solunum hareketlerine katılımı yaşamın ilk haftası içinde giderek artar. Hava yolunun tıkanması ya da akciğerin solunum hareketine katılımının azalması durumunda,çocuk gereksinim duyduğu solunumu sağlamak için yardımcı solunum kaslarını harekete geçirecek, sonuçta sternal ve interkostal çekilmeler, ayrıca tam kemikleşmemiş kostaların anormal hareketleri de görülecektir, bir başka şekilde anlatmaya çalışırsak; pediatrik göğüs kafesinin eğilebilirliği, bazen dramatik bir görünüm oluşturan çok sayıda çekilmenin ortaya çıkmasına neden olur. Bu durum inspirasyon sırasında göğüs boşluğundaki negatif basıncın azalmasına neden olacaktır. Bu da inspirasyon için daha fazla güç harcanmasını ve yardımcı solunum kaslarını daha da fazla zorlamasını gerektirecek ve kısır döngüye girilecektir (tıbbi yardım başarılı oluncaya kadar...).

Doğum sırasında oksijen dissosiyasyon eğrisi sola kaymış durumdadır ve P50 (% 50 oksijen satürasyonundaki PO2) önemli ölçüde azalır. Bunun nedeni hemoglobinin % 70'inin HbF olmasıdır; bebek 6 aylık olduğunda bu oran ihmal edilebilecek değerlere iner.

Başlangıçtan itibaren bebekler burundan solurlar. Bu, yaklaşık 1 yaşına kadar devam eder. Solunum hızları yaşla değişir ve yaş artıkça solunum hızı giderek azalır. Bebeklerin burundan solumaları basit bir gribal enfeksiyonda bile solunum sıkıntısına girmelerine neden olur.

Bebeğin kalp atım hacmi erişkine göre çok az olmasına rağmen (doğum sırasında 1,5 ml/kg) çok yüksek bir kalp indeksine sahiptir (300 ml/kg). Kalp indeksi yaş ilerledikçe azalır ve ergenlik döneminde 100 ml/kg; erişkinde ise 70-80 ml/kg düzeyine geriler. Aynı zamanda kalp de büyür ve dolayısıyla da kalp atım hacmi de artar. Kalp debisi = Atım hacmi X Kalp hızı şeklinde olduğundan; atım hacmindeki yaşla beraber olan artış; çocukluk döneminde görülen yaşa bağlı olarak kalp hızının neden değiştiğini güzel bir şekilde açıklar. Ancak kalp atım hacmi değişikleri çok yavaş olarak meydana geldiği için, kalp debisi doğrudan kalp hızı ile ilişkilidir. Ayrıca bebeklerde kalp debisini artırmak için; kalp atım hacmini artırmanın da fazlaca bir etkisi olmaz. Bu nedenle bebeklerin hacim artırıcı tedavilere yanıtları daha büyüklere nazaran iyi değildir. 2 yaşından sonra kalp kası fonksiyonları ve sıvı tedavisine yanıtları erişkinlerdeki gibidir.

Doğumdan sonra periferik damar direnci giderek yükselir ve erişkin dönemine kadar da bu yükselişini sürdürür. Bu durum; kan basıncının yaşla değişimi şeklinde kendini gösterir.

Çocuklarda nörolojik gelişim ve motor gelişimin de göz önünde tutularak genel değerlendirmenin yapılması gerekir.

Psikolojik Farklılıklar:

Hasta ya da travmalı çocuklar, acil muayene veya tedavi sırasında iletişim kurma zorlukları nedeniyle ve içinde bulundukları ortamdan korktukları için, özel sorunlara yol açabilirler.

Bebeklerle küçük çocuklar ya konuşma yetenekleri gelişmediğinden ya da konuşmak istememeleri nedeniyle ağrı, bulantı gibi bazı yakınmaları tanımlamayabilirler. Bu durumda doktor; sözlü iletişimi sağlamada ya kişisel deneyim ve yeteneğini kullanarak ya da sözlü olmayan ipuçlarını ( duruş ve yüz ifadesindeki değişikler gibi...) değerlendirerek gerekli bilgiyi edinecektir.

Bütün acil durumlar ve erişkinlere acil görünmeyen bir çok durum çocuklar için korku nedeni olabilir. Bu korku çocuk için ek bir huzursuzluk kaynağıdır ve ebeveyni de kaygılandırır. Korku ve heyecan nedeniyle de nabız, solunum hızı gibi vital ölçütler de değişir ve dolayısıyla klinik durumu değerlendirmek daha da güçleşebilir. Hastalık ve yaralanmaları "esrarengiz" bir olay olarak gören okul öncesi dönem çocuğu açısından korku, özellikle ciddi bir sorundur. Çocuk bu olayı kafasındaki kötü bir düşüncenin ya da yaptığı yanlış bir hareketin sonucu olduğunu veya bir tür "uğursuzluk" sonucu olduğu yargısına varabilir. Okul dönemi çocukları ve ergenlik çağındakiler ise yaşadıkları olayı televizyon yayınları, izledikleri filmler yada yakın çevrelerindeki büyüklerin konuşmalarından edindikleri bilgilerden kaynaklanan bir korkuyla yorumlarlar.

Korkuyu gidermenin en iyi yolu; bilgi olduğundan, çocuğa herşeyi açıklamak en doğru yoldur. Açıklamalar çocuğun anlayabileceği şekilde ve sabırla, yumuşak tonda bir sesle yapılmalıdır. Yaşadığı yabancı ve stressli çevrede herşeyin yolunda gittiği ve dost bir çevrede olduğu izlenimini edinmesi açısından, bu açıklamalar çeşitli oyunlarla renklendirilebilir (stetoskopla dinlemenin öncelikle bir bebekte yapılması gibi...). Ayrıca anne ve babanın çocuğun başında bulunması hem çocuğu hem de anne-babayı rahatlatacaktır (nadiren bazı durumlarda ise anne-baba çocuğun yanında bulundurulmaz).

Özet olarak;

    1. Vücut ölçüleri ve vücut yüzde oranları yaşla değişiklik gösterir.
    2. Çocuklar üzerinde yapılan gözlemler ve çıkartılan sonuçları, yaşları göz önünde tutularak yapılmalıdır.
    3. Çocuklara uygulanacak tedavi, yaşlarına ve tartılarına göre düzenlenmelidir.
    4. Çocuğun psikolojik farklılıkları ve gereksinimleri göz önünde bulundurulmalıdır.

ACİL ÇOCUĞA YAKLAŞIM:

Potansiyel olarak ağır veya kritik hasta ya da yüksek risk taşıyan çocukların erken belirlenmesi ve etkin tedavi edilebilmeleri için doğru bir biçimde seçilmeleri (triyaj) gerekmektedir. Hastaların bir kısmı çok acil (emergent)dir ve hemen değerlendirme ve girişim gerektirir (şok, akut bilinç kaybı, multipl travma gibi...); bir kısmı daha az acil (Urgent)dir ve kısa bir süre içinde değerlendirme ve tedavi gerektirir (yüksek ateş, pnömoni gibi...); bir kısmı da acil olmayan (unurgent) yani hemen değerlendirme gerektirmeyen üst solunum yolu enfeksiyonu, hafif ishal gibi durumları kapsar. Bu şekilde yapılan bir sınıflama (seçme, yönlendirme, bakım önceliklerinin belirlenmesi) her acil bakım sisteminin önemli bir parçesını oluşturur. Bir acil polikliniğinde özellikle emergent hastalar için önceden hazırlanmış ve refleks şeklinde yapılan uygulamalar olmalıdır.

cocvitaldegTablo.jpg (200433 bytes)

Hastanın durumuna göre ayrıntılı öykü ve fizik muayene yapılmadan önce hastanın stabilizasyonu gerekebilir yani öncelikle hastanın aciliyeti düzeltilir. Hemen ardından öyküsü alınır ve fizik muayenesi yapılır. Tabii ki en ideal olanı bu 3 işlemi birarada yapabilmektir.

Şimdi örnek bir olgu inceleyelim:

Vital Bulgular: Taşikardi, hipotansiyon, periferik dolaşım bozukluğu

Temel Fizyopatoloji: Kalp debisi düşük

Stabilizasyon: Kalp debisini artırmaya yönelik tedavi. Yani:

bulletOksijen
bulletSıvı tedavisi
bulletİnotrop ilaçlar vererek temel destekleyici kalp-akciğer bakımı yapılır.

Kesin Bakım: Stabilizasyon sonrası ayırıcı tanıya başlanır. Örneğin;

bulletEnfeksiyon
bulletSolunum yolu hastalıkları
bulletMetabolik hastalıklar
bulletKongenital anomaliler
bulletTravma

Kesin tanı ve tedavi, resüsitasyon ve stabilizasyon tamamlanıncaya dek yapılamayabilir.

BİRİNCİL ARAŞTIRMA:

  1. Tanım
  2. Yaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaşıldığında hastanın ilk değerlendirilmesini kapsar. Resüsitasyon ve stabilizasyon için bakım öncelikleri belirlenir.

  3. Birincil Değerlendirmede Basamaklar (ABCDE)
  1. Airway/Havayolu
  2. Breathing/Solunum
  3. Circulation/Dolaşım ve kanama kontrolu
  4. Disability/Kısa nörolojik muayene
  5. Exposure/Sıcaklık ölçümü

Bu işlem 30 saniye içinde değerlendirilmelidir.

Takipne, taşikardi, bradikardi, solunum sıkıntısı, siyanoz, hipotoni, bilinç değişikliği, konvülsiyon, ateş ve peteşi bulgularını gösteren hastalar ile yanık, travma olguları, yoğun bakıma alınan her hasta hızlı değerlendirme gerekir. Aşağıda vital bulguların hızlı değerlendirilmesi için bir yol gösterilmiştir.

hizlimuayene.JPG (64515 bytes)

  1. Hava Yolu

Hava yolu tedavisinde yaklaşım şöyle olmalıdır:

    1. Ağız ve boğaz temizlenmeli, üst hava yolu açıklığının sağlanması gereklidir. Sonuçta varsa üst hava yolu tıkanıklığı giderilmelidir.
    2. Mide içeriğinin aspire edilmemesi için önlemler alınmalıdır.
    3. Yeterli gaz alışverişi sağlanması gerekli işlemler yapılmalıdır.
    4. Gerekirse ileri hava yolu yöntemleri (yardımcı solunum, entübasyon gibi...) uygulanmalıdır.
  1. Solunum
  1. Hastanın hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra, çocuk yeterli soluyup solumadığı yönünden değerlendirilmelidir. Tansiyon pnömotoraks gibi anormal göğüs duvarı dinamiklerinden ya da apne gibi merkezi nedenlerden dolayı gaz değişimi yetersiz olabilir. Altta yatan neden tedavi edilmelidir.
  2. Yeterli solunum sağlamak için gerekli yöntemler uygulanmalıdır. Bunlar:
    1. Ağızdan ağıza solunum
    2. Maske-kese ile solunum
    3. Endotrakeal entübasyon
    4. Krikotirotomi (iğne ile, cerrahi yöntemle)
  1. Ayrıca acil solunum teknikleri de uygulanabilir:
    1. Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV, PPB)
    2. Jet ventilasyon

Göğüs duvarı hareketleri anormal ise pnömotoraks, atekektazi, plörezi gibi durumlar gözönüne alınarak iğne ile torasentez veya göğüs tüpü yerleştirilmesi gibi uygulamalar yapılabilir.

  1. Dolaşım

Dolaşımının yeterli olup olmadığı, santral ve periferik nabızlar, kapiller yeniden doluş zamanı ve kan basıncı ile değerlendirilebilir. Derinin rengine, sıcaklığına ve nabız basıncına bakılır, nabız hızı ölçülür.

Kan basıncının kardiyak arestten yaklaşık 30 dakika kadar önce düştüğü gösterilmiştir. Kan basıncı, yeterli bir dolaşım göstergesi olarak çok güvenilir bir ölçüm değildir. Normal kan basıncına rağmen dolaşım bozukluğu mevcut olabilir. Dolaşımın yeterliliğini ölçen uygulamalardan biri olan "kapiller doluş zamanı"na şu şekilde bakılabilir: süt çocuklarında üst ekstremiteyi kalp hizasından yukarı kaldırıp sıvazlayarak ve daha sonra ekstremitenin dolaşımına izin vererek; daha büyük çocuklarda ise tırnak yatağına bastırarak değerlendirilebilir. Doluş zamanı 2 saniyeyi geçiyorsa periferik dolaşım bozulmuş demektir.

Birincil değerlendirme sırasında dolaşımın desteklenmesi gerekebilir. Bunun için de;

    1. Aktif kanamanın kontrolü
    2. İV sıvı, kristaloid veya kan verilmesi
    3. MAST (militer antişok pantolonu) giysisinin kullanılması (çocuklarda tartışmalı)
    4. Ekstrakardiyak masaj
    5. Defibrilasyon

Birincil değerlendirme sırasında şok tedavisi yapılması da gerekebilir.

SF veya laktatlı ringer solusyonu 10-20 ml/kg, 10 dk içinde bolus yapılabilir. Ardından yanıt kontrol edilir (yani dolaşım, kalp tepe atımı, idrar akımı), gerekirse 20 ml/kg daha 1-2 saatte verilebilir. Ardından tekrar yanıt kontrol edilir. Hala yanıt alınamıyorsa taze kan verilir. Şokta kan vermek için bir diğer endikasyon da hematokritin % 33'ün altına düşmesidir.

  1. Kısa Nörolojik Muayene
  1. Hızlı bir muayene yapılır. Pupillanın durumu, ışığa yanıtı, bilinç düzeyi, lateralizasyon bulgusu varsa kaydedilir.
  2. Ardından daha ayrıntılı muayene yapılır. Uyanıklık durumu, sesli uyarıya yanıt, ağrılı uyarıya yanıt, travma puanı, koma puanı kaydedilir.
  1. Sıcaklığın değerlendirilmesi için hasta soyulur.
  1. Pasif ısı kaybı
  2. Tam bir fizik muayenenin yapılabilmesi için hastanın soyulması gerekir. Ancak çocukların vücut yüzey/kütle oranı büyük olduğundan hızla soğurlar, özellikle hastalık durumlarında homeostatik mekanizmalar da bozulabildiğinden ısı azalması daha belirgin olarak ortaya çıkabilir.

  3. Hipotermi- Hipertermi

Klinik uygulamalarda, küçük çocuklarda rektal, büyük çocuklarda ağızdan vücut sıcaklığının ölçümü önerilmektedir. Ayrıca gerçek vücut ısısını timpanik membrandan ölçen termometreler de vardır.

Degerlendirme.JPG (66024 bytes)

İKİNCİL ARAŞTIRMA:

Tam bir fizik muayeneyi ve ayrıntılı öykü almayı kapsar. Beraberinde de gerekli laboratuvar ve radyolojik incelemeler, yeniden değerlendirme ve stabilizasyon, daha ileri tetkik gerektiren sorunların listesini çıkarmak da bu sırada yapılabilir.

Fizik muayene uygun bir şekilde yapılırken;

    1. Öykü
    2. Radyolojik ve laboratuvar incelemeler
    3. İdeal bir acil ünitinde hemogram, kan gazı, elektrolit gibi tedavi yönetimimizi önemli derecede etkileyen ve aynı zamanda hastanın genel durumunun ve hastalığının daha iyi anlaşılması için çok acil gerekli olan laboratuvar tetkiklerinin acil ünitinde yapılabilmesi ve en geç yarım saat içinde sonuçların toplanabilmesi şarttır. Ayrıca acil radyoloji, ultrasonografi de acil polikliniklerinde 24 saat boyunca hizmet vermesi önemli ölçüde yararlıdır.

    4. İzlem ve Kontrol

Hastanın sürekli izlenmesi ve sıklıkla yeniden değerlendirilmesi gerekecektir. Ayrıca izlem sırasında şu sorulara da yanıt aranmalıdır:

    1. Çocuk ne derecede hastadır?
    2. Yaptıklarımız yeterli midir?

Tüm hastalarda kalp monitorü, nabız oksimetresi (pulse oximetry), mümkünse sürekli kan gazı monitörü ve özellikle entübasyon sırasında mümkünse tidal sonu CO2 satürasyonu monitörü (ET CO2) ile yeterli seri izleme standart bakımın bir rutini olmalıdır.

İzlem sırasında vital bulgular, bazı gerekli laboratuvar ve radyolojik incelemeler de tekrar değerlendirilip kaydedilmelidir.

    1. Konsültasyonlar
    2. Konsültasyonlara en sık olarak acil birimlerde gereksinim duyulur. Konsültan hekimlere en kısa sürede ulaşılabilmeli ve en geç 30 dakika içinde konsültanın acildeki değerlendirmesini bitirmiş olması gereklidir.

    3. Kesin Bakım

Tedavi önceliklerinin belirlenmesini, uygun konsültasyonları, bakım ilkelerini, tedavi, transport ve kayıtları kapsar.

RİSKLİ HASTALAR:

    1. Yenidoğanlar
    2. Mental retarde hastalar
    3. Anatomik ya da kromozomal bozukluğu olanlar
    4. Kronik hastalığı bulunan çocuklar
    5. İmmün sistemi baskılanmış hastalar
    6. Steroid kullananlar ağır bir hastalığın gelişme olasılığı açısından riskli hastalar olarak kabul edilmelidir.. Düşük sosyoekonomik durum ve kötü beslenme de acil durumlar için risk oluşturur.

DEĞERLENDİRMEYİ DEĞİŞTİREBİLECEK ETKENLER

Yüksek ateş, antipiretik ve antibiyotiklerin kullanımı, bazı viral döküntüler, çevre faktörleri, anne-babanın davranışları değerlendirmeyi etkileyebilir.

2 yaşın altındaki çocuklarda da değerlendirmede önemli güçlükler çekilebilir. Bu yaşlarda ağır hastalığın belirtileri çok özgün değildir. Hastalığa verilen yanıtlar değişken, sınırlı ve hastalığın gelişiminin tahmini güçtür, çevre etkenleri ile de değişebilir. Bu nedenle deneyimli hekimlerin içgüdüsel karara (instinctive judgement) dayanmaktan çekinmemeleri gerekir.

SÜT ÇOCUKLARINDA YÜKSEK RİSK BELİRTİLERİ

6 aydan küçük çocuklarda şu belirtiler yüksek riski göstermektedir:

    1. Son 24 saatte besin alımında % 50'den fazla azalma
    2. Solunum güçlüğü
    3. Son 24 saatte 4'den az arabezi ıslatmış olması (Bu durum sıvı alımının azalmış olabileceğini akla getirebilir)
    4. Aktivitede, ağlamada veya uyanıklıkta azalma
    5. Uykuya eğilim veya tersi uykusuzluk
    6. Periferde solukluk veya beneklenme
    7. Siyanoz
    8. Hırıltı, solunumda kesinti
    9. Karında hassasiyet
    10. Göz fiksasyonunun olmaması
    11. Zayıf ve güçsüz ağlama
    12. Hipertonik duruş
    13. Dehidratasyon
    14. Rektal ısının 38.9 oC'nin üzerinde olması süt çocuklarında ağır hastalığın varlığı hakkında çok belirleyicidir.

Ağır hasta çocuğun tanınmasına yönelik ayrıntılı bir yaklaşım modeli Hawaii Üniversitesi tarafından önerilmiştir Bu yaklaşım: SAVE-A-CHİLD harfleri ile kısaltılarak daha kolay akılda tutulması planlanmıştır.SAVE-A-CHILD.JPG (160641 bytes)

 

İLK DEĞERLENDİRMEDE KARŞILAŞILAN GÜÇLÜKLER

Hasta ya da ağır çocuğun tanınması güç olabilir. Bu güçlük, özellikle de 2 yaşından küçük çocuklarda daha belirgin olarak ortaya çıkar. Ayrıca büyük çocuklarda da travma ve kompanse şok durumunda aynı zorlukla karşılaşılabilir. Çocukluk döneminde nonspesifik bulgulara çok değer verilmelidir. Öyle ki evde ani ölen çocukların % 59'unda son 48 saatte nonspesifik bulguların mevcut olduğuna bir çok yayında dikkat çekilmiştir.

İlk değerlendirmede gecikme, ilk tedavinin uygun yapılmayışı, psikolojik etkenler (bazı çocuklar ve erişkinlerin çoğu aşırı reaksiyon gösterir), hekimin emosyonel durumu - deneyimi - hüneri ilk değerlendirmede güçlüklere yol açabilir. Çocuğa ve aileye yapılacakların açıklanması, aile ile görüşmede nazik fakat kararlı olunması, dostça ilişki kurulması, destek ve bilgi verilmesi önemlidir.

ALTIN KURALLAR

    1. Solunum Güçlüğü ile Gelen Hastada;
bulletYabancı cisim
bulletWheezing ve öyküsünde astım tanısı varsa öncelikle akla astım bronşiale gelmeli... Ancak her wheezingli hastanın da astım olmayabileceğini, örneğin yabancı cisim, bronşiolit veya gastroözefageal reflü olabileceğini de düşünmeliyiz. Ayrıca astımlı bir hastada sessiz göğüs kafesi, sıkıntı, irritabilite varlığı hipoksiyi akla getirmelidir.
bulletHasta görünümlü bir çocukta stridor varsa öncelikle epiglotit düşünülmeli, üst hava yolu tıkanıklığında "kart horoz" gibi de ses çıkarıyorsa croup aranmalıdır. Kruplu bir hastada entübasyon gereksinimi her an olabileceği için tetikte beklenmeli, entübasyon işlemi de bradipne ve siyanoz gelişmeden önce yapılmalıdır. Ne yazık ki burada kan gazları yol göstermez.
bulletTakipne ve hiperpne durumunda çeşitli metabolik asidoz sendromları da akla gelmelidir.
bulletSolunum sayısı kadar biçimi de önemlidir. Göğüs duvarı esnekliği azaldığında, kafa içi basıncı arttığında, beyin herniasyon sendromlarında solunum düzensizliği ve apne gelişir.
bulletKüçük süt çocuklarında hırıltılı solunum, inleme ve zorlu ekspirasyon solunum işlevinin çok bozuk olduğunu düşündürmelidir.
bulletCroupta kan gazları stabilizasyondan öncealınmamalı, epiglottit şüphesinde yoğun bakım/entübasyon koşulları sağlanmadan ağız muayenesi ve radyolojik inceleme bile yapılmamalıdır.
    1. Purpura ile gelen hastalarda;
    2. Henoch-Schönlein purpurası ve akut infantil hemorajik ödem dışında genellikle ağır hastalığın habercisidir.

    3. Hipertansiyon ve bradikardi birlikte olduğunda akla KİBAS gelmeli (Cushing yanıtı)
    4. Kusma İle gelen hastada;

Öncelikle ishal, barsak tıkanıklığı ve zehirlenme düşünülmeli daha sonra diğer hastalıklar da araştırılmalıdır. Akut karın ağrılarında ilk önce akut batın ekarte edilmelidir. İnvaginasyonda akla yabancı cisim de gelmelidir.