ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

 

Şekil 1. Brakial pleksus anatomisi

 

 

 

Supraklaviküler interskalen blok

 
       

Home
Up
İçindekiler & Linkler
Genel bilgiler
Endikasyonlar
Premedikasyon
Blok girişimlerine hazırlık
Periferik sinir stimülatörü
Blok yönetimi
Farmakoloji
Somatik bloklar
Santral bloklar
RİVA
Diğer bloklar
Nörolitik bloklar
Sempatik bloklar
Çocukta rejyonal blok

 

ANATOMİ

Brakial pleksus alt servikal sinirlerin (C 5-6-7-8) anterior dallarının birleşmesi ve birinci torasik sinirin (T1) ön (anterior) dalının büyük bölümünden oluşur (Şekil 1). Dördüncü servikal (C4) ve ikinci torasik (T2) sinir pleksusa küçük dallar gönderir. Pleksus, subklavian arterle birlikte ön ve orta skalen kaslar arasında boyundan çıkar.

Klasik yaklaşımda interskalen blok krikoid kıkırdak düzeyinden uygulanır (Resim 1). Ancak kısa boyunlu ve kötü bir anatomiye sahip hastalarda klasik yaklaşımın uygulanması çok zor olabilir (Resim 2). Bu durumda Supraklaviküler interskalen blok (“NYSORA” technique) uygulanabilir. Bu tip hastalarda çok daha kolay bir tekniktir. Supraklaviküler interskalen blok esas olarak alçak interskalen blok ile yüksek supraklaviküler arasında "melez" bir bloktur. Bu bölgede interskalen aralık daha geniş, belirlenmesi daha kolay, brakial pleksus çok daha yüzeyeldir. Anestezi klasik uygulamaya göre daha distale dağılır.

ENDİKASYONLARI

  • Cerrahi: Üst ekstremitedeki ameliyatlar (omuz eklemi, kol, önkol ve eldeki ameliyat ve maniplasyonlar).

  • Diagnostik: Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesi amacıyla.

  • Terapötik:

    • Stellat ganglion bloku ile önlenemeyen bursit veya akut herpes zosterin neden olduğu ciddi ağrı.

    • Stellat ganglion blokunun yapılamadığı durumlarda sempatik sinirleri bloke etmek için uygulanabilir.

İLAÇLAR

  • Lidokain: % 1 - 1, 5 (40 ml).

  • Bupivakain: % 0, 15 - % 0, 25 (30 - 45 ml).

  • Ropivakain: % 0, 50 (30 - 45 ml).

TEKNİK

  •  Hastanın pozisyonu

Hasta sırt üstü yatırılır ve baş blok yapılacak tarafın ters tarafına çevrilir. sternokleidomastoid kasınının arka kenarını bariz hale getirmek için hastanın başının altına bir yastık konur (Resim 2)

  • Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

Hastadan başını kaldırması istenerek önemli anatomik noktalar belirlenebilir. Bu durumda sternokleidomastoid kasının sternal ve klaviküler başları açıkca ortaya çıkar. Temel anatomik nokta sternokleidomastoid kasıdır. Kasın her iki başı bir kalemle çizilerek işeretlenir (Resim 3).

  • Girişim

  1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anestezist blok tarafında hastanın başında yer alır.

  2. İşaret ve orta parmaklar klavikülanın 2 - 3 cm üstünde sternokleidomastoid kasının klaviküler başının posterior kenarının arkasına yerleştirilir (Resim 4). Bu durumda parmaklar klaviküler baş ile anterior skalen kas arasında kolaylıkla bir aralık (oluk) hisseder ("yanlış" interskalen aralık). Bundan sonra anterior ve middle skalen kaslar arasındaki interskalen aralık hissedilinceye kadar bu iki parmak anterior skalen kas üzerinden cildi gererek arkaya döndürülür (Resim 5). Bu noktada normalde brakial pleksus palpe edilebilir.
  3. Sinir stimülatörüne bağlanan 3 - 5 cm' lik enjeksiyon iğnesi ile klavikülanın 2 - 3 cm üzerinde işaret ve orta parmakların arasından hafifçe kaudale doğru girilir (Resim 6) ve (Resim 7). İğne çok yavaş ve yüzeyel olarak girilmelidir, çünkü bu bölgede resimdeki gibi doğru el pozisyonu ile tüm hastalarda her zaman brakial pleksus 1 cm derinde saptanır. Başlangıçta stimülasyon 0,8 mA ayarlanır brakial pleksus stimülasyonu saptandığında lokal anestetik enjeksiyonundan önce akım 0,4 mA veya daha aza düşürülür.

Lokal anestetiğin enjeksiyonu hiç bir dirençle karşılaşmadan kolayca yapılabilmelidir. Aksi durum intranöral yerleşimi gösterir.

İğnenin yeniden yönlendirilmesi ve daha derin yerleşim gereksiz olan el veya diğer spesifik seyirmelere yol açmanın yanında yüksek bir komplikasyon riski de taşır. Brakial pleksusa ait herhangi bir seyirmenin saptanması iğnenin doğru yerleşimi göstermesi açısından yeterlidir.

ANALJEZİ

İnterskalen blok özellikle omuz ve üst kol cerrahisinde etkin bir analjezi sağlar. Bu teknikle brakial pleksusun üst kökleri kolaylıkla bloke edilir. Ancak tam bir pleksus blokajı için (özellikle ulnar sinir) alt köklerin de bloke edilmesi gerekir. İnterskalen blok omuz çıkıklarının redüksiyonunda ideal bir blok uygulamasıdır.

   

KOMPLİKASYONLAR

  • Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon): Boyun vücudun diğer bölgelerinden çok daha fazla vasküler bir yapıya sahiptir. Bu bölgeye verilen lokal anestetik solüsyon büyük oranda dolaşıma absorbe olarak yüksek bir kan seviyesi oluşturur. Bu nedenle diğer blok uygulamalarından çok daha yüksek oranda toksik reaksiyon görülür.
  • Total spinal veya servikal epidural blok: Nadirdir.

  • Frenik sinir blokajı: % 100 oluşur. Hastaya bu durum anlatılmalı ve solunum fonksiyonu dikkatle izlenmelidir.

  • Rekürrent laringeal sinir bloku.

  • Vagus sinir bloku.

  • Horner sendromu: Stellat ganglionun bloke edilmesine bağlıdır.

LİNKLER

 

Şekil 1.

Resim 1. İnterskalen brakial pleksus bloku ile ilgili boyun anatomisi. Klasik yaklaşımda interskalen blok krikoid kıkırdak düzeyinden uygulanır (beyaz hat). Diğer önemli noktalar: 1) Klaviküla, 2) Sternokleidomastoid kasının klaviküler başı, eksternal juguler ven.

Resim 1.

Resim 2. Kısa boyunlu ve kötü bir anatomiye sahip hastalarda klasik yaklaşımın uygulanması çok zor olabilir. İki hasta arasındaki anatomik farklılığa dikkat!...

Resim 2.

Resim 3. Supraklavicüler interskalen blok için landmarklar: Klaviküla (ok başları ile gösterilen), sternokleidomastoid kasının klaviküler başının posterior kenarı (koyu renkli) ve eksternal juguler ven (görünür değil).

Resim 3.

Resim 4. İşaret ve orta parmaklar klavikülanın 2 - 3 cm üstünde sternokleidomastoid kasının klaviküler başının posterior kenarının arkasına yerleştirilir. ("yanlış" interskalen aralık)

Resim 4.

Resim 5. Anterior ve middle skalen kaslar arasındaki interskalen aralık hissedilinceye kadar parmaklar anterior skalen kas üzerinden cildi gererek arkaya döndürülür.

Resim 5.

Resim 6.  İşaret ve orta parmaklarının arasından interskalen aralığa girilir. Bu arada parmaklarla cilt gergin tutularak iğne derinliği ve anatomi kontrol altında tutulur.

Resim 6.

Resim 7. Parmakların pozisyonu (yüzük parmağının klavikülanın üst kenarına dayanmış olması)  ve iğne giriş noktasının klavikülanın 2 cm üzerinde oluşuna dikkat edilmelidir. Zayıf hastalarda brakial pleksusun çok yüzeyel olduğu unutulmamalıdır. Bu hastada 0,5 cm derinde interskalen aralığa girilerek deltoid adale seyirmesi saptanmıştır.

Resim 7.

 

         

Back | Up | Next

 

İnterskalen blok | Supraklaviküler interskalen blok | Devamlı interskalen blok | Posterior interskalen blok