Prof. Dr. Geylan Işık

Ağrı, genellikle doku hasarına bir cevap olarak oluşan, kendisini oluşturan stimülustan kaçmak için motivasyon ve uyanıklığa yol açan hoş olmayan bir duyu olarak kabul edilir. Melzack' a göre ağrı çok boyutlu, hoş olmayan bir duyu ve emosyonel deneyimdir. The International Assosiaciton for the Study of Pain (IASP) derneği tarafından ağrı ; doku hasarı veya potansiyel doku hasarı ile birlikte olan ya da böyle bir hasar süresince tanımlanan duyusal ve emosyonel deneyim olarak tanımlanmıştır.

AĞRININ TANIMLANMASI

Ağrı kompleks bir algılama deneyimidir ve iki komponenti vardır. Bunlar :

1 - Fizyolojik (fiziksel) veya Periferik komponent

Santral sistemlere giden pür anatomik duyusal yolları içerir. Bu duyusal inputtur (uyarı, stimülus) ve sinirlerin özellikleri ile birlikte yüksek merkezlerdeki gerçek enformasyonu oluşturur.

2 - Psikolojik veya Santral komponent

Santral komponent üç majör psikolojik boyut içerir : 1) Duyusal diskriminatif boyut, 2) Motivasyonel - affektif (hissi) boyut, 3) Kognitif (bilişsel) - değerlendirme boyutu.

Bunlar bir deneyim şekli oluşturmak üzere bütünleşir. Santral komponent stimülusun algılanması ve emosyonel cevabı içerir. Bir duyusal impulsun hoş olan veya hoş olmayan niteliği, detaylı analizi veya emosyonel unsurlar, önceki deneyimlerin gözden geçirilmesi ve bilişsel tekrar yoluyla modülasyonu burada biçimlendirilir. Ağrıyı belirtmek için her kişi tarafından kullanılan kriterler ve alınacak tavır önemli derecede farklılık gösterir ve bunlardan dolayı uygun bir reaksiyon modeli belirlenir.

The International Assosiaciton for the Study of Pain (IASP) derneğinin sınıflandırma komitesi ağrıyı bir deneyim olarak tanımlamıştır. Bu, kişiler ile tek tek konuşmadıkça, hiç bir kişi diğerinin deneyimini bilemez gerçeğini ortaya koyar. Çünkü ağrının kendisini objektif olarak ölçmek mümkün değildir. Bu nedenle hekim hastanın ağrı yakınmasına güvenmeli ve yardım edebilmek için hastaya inanmalıdır.

AĞRI TERMİNOLOJİSİ

IASP, 1979 yılında ağrı ile bir terminoloji yayınlamıştır. Bu terimler ve karşılıkları aşağıda belirtilmiştir.

• Allodynia : Genellikle ağrılı olmayan (nonnoxious) bir stimülusun neden olduğu ağrı.
• Analjezi : Ağrılı (noxious) stimülasyonun oluşturduğu ağrının yokluğu.
• Anesthesia Dolorosa : Bir anestetik bölge veya alanda oluşan ağrı.
• Kozalji : Travmatik bir sinir lezyonundan sonra devam eden yanıcı ağrı.
• Santral ağrı : Bir santral sinir sistemi lezyonu ile birlikte olan ağrı.
• Disestezi : Hoş olmayan (unpleasant, istenmeyen) anormal duyu (his).
• Parestezi : Anormal duyu (not unpleasant).
• Hiperaljezi : Ağrılı (noxious) stimülusa karşı duyarlılığın ve cevabın artması.
• Hiperestezi : Stimülasyona karşı duyarlılığın artması.
• Hiperpati : Hiperaljezi ve aşırı reaksiyonla karakterize ağrılı sendrom.
• Hipoaljezi : Ağrılı stimülusa karşı duyarlılığın ve cevabın azalması.
• Hipoestezi : Stimülasyona karşı duyarlılığın azalması.
• Nöralji : Bir sinire yayılan ağrı.
• Nörit (is) : Sinir enflamasyonu.
• Nöropati : Bir sinirdeki patolojik değişiklik veya fonksiyonundaki bozukluk.
• Nosiseptör : Ağrılı veya potansiyel olarak ağrılı stimülusa karşı duyarlı spesifik reseptör.
• Noxious : Doku hasarı oluşturan stimülus.
• Ağrı eşiği : Kişide ağrıya neden olan en küşük stimülusun şiddeti.
• Ağrı tolerans seviyesi : Kişinin tolere etmeye hazır olduğu, ağrıya neden olan en büyük stimülus.

AĞRI TEORİLERİ

Ağrı mekanizmasını anlamak için yapılan çalışmalar : 1 - Yalnızca fizyolojik mekanizma ile ilgili olanlar. 2 - Psikolojik mekanizmaların önemli olduğu çalışmalar olarak ayrılır.

Ağrıyla ilgili fizyolojik mekanizmanın açıklanmasına yönelik ilk görüş spesifite teorisi, psikolojik unsurları açıklamaya yönelik ilk düşünce ise pattern teorisi olarak bilinir.

PRİMİTİF TEORİ

Ağrı konusunda ilk teori Aristo tarafından ileri sürülmüştür. Aristo, ağrının bir duyudan daha çok bir emosyon (his) olduğunu ileri sürmüştür. Ağrıyı haz duyusunun karşıtı, hoşnutsuzluklar manzumesi olarak tanımlamıştır.

SPESİFİTE TEORİSİ

Stimüle edilen ciltten spesifik bir beyin merkezine direkt iletim olduğu fikri ilk olarak 1644 yılında Descartes tarafından ileri sürülmüştür. Ondokuzuncu yüzyılda deneysel araştırmalardaki artışla birlikte Mueller, spesifik sinir enerjisi doktrinini ortaya atmıştır. Buna göre ; enformasyon yalnızca duyu sinirleri ile beyine iletilir ve duyunun niteliği beyinde sonlanan sinirlerin kendisi tarafından belirlenir. Sinir aktivitesi, stimülusa uyan kodlanmış bilgiyi yansıtır. Mueller beş klasik duyu tanımlamıştır. Her bir tip duyu sinirini takip eden terminal bir beyin merkezi araştırmıştır.

Modern spesifite teorisinin babası Max Von Frey'dir. Frey 1895 yılında, ciltte sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını algılayan spesifik reseptörler olduğunu belirtmiş ve spesifik reseptör teorisini ileri sürmüştür. Daha sonraki yıllarda anatomistler değişik dokularda spesifik reseptörleri göstermişlerdir. Bulbusta soğuk reseptörleri, end organlarda sıcak reseptörleri, dokunma reseptörleri olan Meissner korpuskülleri ve serbest sinir uçlarında da ağrı reseptörleri gösterilmiştir.

Diğer araştırıcılar bunu geliştirerek; spesifik reseptörler, spesifik periferik sinir lifleri, omurilikte spesifik ağrı yolları, talamus ve kortekste spesifik ağrı merkezlerinden oluşan bir sistemi ileri sürmüşlerdir.

Spesifite teorisinin analizinde iki yanlış yapılmıştır. 1 - Anatomik : Spesifik end organlarla spesifik duyular arasında ilişki olup olmadığı histolojik çalışmalarla desteklenmemiştir. Örneğin göz ile görme duyusu arasındaki ilişki gibi. 2 - Psikolojik : Duyu niteliğinin spesifik sinir impulsları ile beyine iletildiği düşünülmüştür. Spesifik sinir impulslarının beyine iletiminde psikolojik komponent hiç düşünülmemiştir.

PATTERN (kalıp, model) TEORİLERİ

Von Frey'in teorisindeki yetersizlik yeni çalışmaları aktive etmiş ve pattern teorileri olarak adlandırılan bir grup teori ileri sürülmüştür. Goldscheider, ağrı duyusunun son ve kritik belirleyicisinin uyarının süresi ve stimülusların toplamı olduğunu ileri sürmüştür. Bu, pattern teorilerinin temelini oluşturur ve toplama (biraraya gelme) üzerine kurulmuştur. Ağrıyı uyaran sinir impulsları, ciltten algılanan duyuların arka boynuz hücrelerinde toplanması ile oluşturulur ve bu hücrelerin output'u kritik bir seviyeyi aşarsa (bu birikim belli bir seviyeyi geçerse) ağrı hissedilir.

Bu ana düşünceden çıkan üç temel pattern teorisi ileri sürülmüştür.

1 - Primer periferik kalıp : Nonspesifik reseptörlerden gelen (periferde oluşan) stimülusların toplamıdır. Duyunun niteliği, stimülusun şiddeti ile belirlenir ve oluşturulur. Stimülasyon aşırı olduğunda ağrı duyu olarak algılanır.

2 - İmpuls kalıbı ve santral toplama : Livingstone ' a göre ağrı, impulsların spesifik santral mekanizmalarda toplanmasıyla oluşur. Bu fikir kozalji ve hayali ekstremite ağrısı gibi değişik kronik ağrı durumlarını açıklamakta kullanılabilir. Periferdeki reseptörlerin anormal stimülasyonu (travmatik bölge), kendi kendini uyaran sinir devreleri oluşturur veya omuriliğin arka boynuzundaki nöronların aktif kalması sonucu anterolateral hücre kolonu yoluyla beyine yaylım impuls ateşi gönderilmesi, kısır bir döngüye neden olur. Beyin bu durumu ağrı olarak algılar. Bu omurilik eksitasyonunun yayılımı, otonom ve motor bulguları açıklamakta önemlidir.

3 - Duyusal etkileşim teorisi : Bu, hızlı sinir iletimi sistemi ile yavaş iletim sistemi arasındaki etkileşimi ve sonucunu belirtir. Etkileşim, yavaş sistemin hızlı sistem tarafından ya inhibe edilmesi ya da dengelenmesi şeklindedir. Bu, miyelinli ve miyelinsiz duyusal sinir impulsları arasındaki ilişki olarak tanımlanabilir. Bu teoriye göre, periferik sinir yaralanmasından sonra impuls iletimi ince liflerde (kalın liflere göre) bir artma gösterir. Kalın liflerin inhibe edici veya dengeleyici etkisi ortadan kalkar. Bu da bir çok patolojik ağrı tiplerini açıklayabilir.

Tüm bu teoriler ağrının fizyolojik ve psikolojik komponentlerini birlikte açıklamakta yetersiz kalır. Her iki komponenti açıklayan tek teori multiple « kapı kontrol teorisi » dir.

AĞRI YOLLARI

İnsan sinir sistemi ağrılı (noxious) stimülusları sezen ve cevap veren mekanizmalar içerir. Bu sistemler stimülusu tanıyan reseptörler, bunları üst merkezlere iletmek için gerekli yollar, bir santral mekanizma ve bir cevap mekanizması içermelidir. Cevap mekanizması; geri çekme refleksleri, hareketten kaçınma, bilgi edinme ve otonom cevabı içerir.

Periferik reseptörler

Cilt ve diğer organlar yalnızca ağrılı stimülusları algılayan spesifik reseptörlere (nociceptor - nosiseptör) sahiptir. Bu reseptörler serbest sinir uçlarında yer alır ve yüksek şiddetteki mekanik, termal, kimyasal stimüluslara karşı hassastır. Ağrılı uyaran ilk olarak, serbest sinir uçlarındaki bu reseptörler tarafından algılanır ve A-delta ve C lifleri ile iletilir (ağrı iletimi ile ilgili afferent sinir lifleri).

Uyarıya spesifik reseptörler (örn. sıcak) dışında, reseptörler büyük oranda birden fazla ağrılı uyarana cevap verir. En sık bulunan reseptör mekanik ve termal stimüluslara cevap veren kutaneal mekano-termal (sıcak) reseptörlerdir. Bu reseptörler hem A-delta hem de C liflerini aktive eder. Bunlar içinde insanda en sık görülen mekano-termal reseptörler C lifleri ucunda yer alır. Bu reseptörler kimyasal stimüluslara da cevap verir, bu nedenle C lifleri polimodal reseptörler olarak tanımlanabilir.

A liflerindeki mekano-termal reseptörler, eşik cevaplarına göre tip I ve tip II olmak üzere iki alt gruba ayrılabilir. Tip I reseptörler aktivasyon için yüksek (49ºC), tip II ise düşük (42ºC) eşik değerine sahiptir. Diğer bir grup A-lifi reseptörü vardır ki, bunlar yalnızca şiddetli mekanik stimülasyona cevap veren, yüksek eşik değerli mekanoreseptörlerdir. Değişik nosiseptörlerin ağrılı bir stimülusa karşı gösterilen özel bir cevaptaki rolleri tam olarak belirlenmemiştir. Ancak, klinik çalışmalar birden fazla reseptörün aktive olduğunu göstermektedir.

Reseptörün fonksiyonu; mekanik, termal ve kimyasal enerjiyi transducer olarak elektriksel sinyaller haline dönüştürmek, sonra bu uyarının primer afferent lifler yoluyla omuriliğe iletilmesini sağlamaktır. Reseptörün nasıl aktive edildiği bilinmemektedir. Ancak, stimülus reseptör membranının yapısını değiştirerek onun depolarize olmasını sağlamakta ve primer afferent sinir lifinde aksiyon potansiyeli oluşturmaktadır. Bazı olgularda bu, membranın mekanik deformasyonu sonucu oluşabilir. Diğer olgularda ise doku hasarı, reseptör membranının özelliklerini etkileyen bazı kimyasal maddelerin salınmasına neden olur. Bu kimyasal maddeler potasyum iyonları, bradikinin, substance P veya diğer peptidler, prostaglandinler ve bunlarla ilişkili bileşikler, seratonin gibi maddelerdir.

Hiperaljezi ve sensitizasyon

Reseptör aktive olduğunda fonksiyonel değişiklikler oluşur. Doku hasarı hem yaralanma bölgesinde (primer hiperaljezi) hem de çevresindeki bölgede (sekonder hiperaljezi) hiperaljeziye neden olur. Bu, ağrı eşiğinde düşme, normalde ağrı oluşturmayan (nonnoxious stimülus) stimülusun ağrıya neden olması (allodynia) ve ağrılı stimülusa karşı aşırı cevaba (hiperpathia) neden olur. Sensitize olan reseptör eşik cevapta azalma, eşik değerin üstündeki stimülusa cevapta ve spontan aktivitede artma gösterir. Sensitizasyon ve hiperaljezinin mekanizması bilinmemekte, bu konuda hem santral hem de periferik mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır.

Visseral ağrı iletimi

Organlarda ve tüm diğer dokularda (santral sinir sistemi dışındaki) reseptörler tesbit edilmiştir. Bu reseptörlerin bir kısmı tablo II'de özetlenmiştir. Visseral ve kutaneal reseptörler arasında önemli klinik farklılıklar vardır. Visserlerdeki reseptör sayısı cilttekine göre çok daha azdır ve bu reseptörler farklı bir aktivasyon şekli gösterirler. Örneğin, mezenterin, uterus serviksinin veya diğer visseral organların kesilmesi ve yakılması klinik ağrı oluşturmazken traksiyon, distansiyon veya iskemi ağrıya neden olur. Bu ağrı genellikle yaygındır, zor lokalize edilir ve önemli bir otonomik komponenti vardır. Visseral ağrı ile ilgili bilgi omuriliğe otonom liflerle, en sıklıkla sempatik liflerle (B lifleri) taşınır (duyusal lifler sempatik efferentlerle birlikte seyreder). Bunlar, arka boynuzda somatik afferentlerle aynı bölgeye götürülür. Visseral reseptörler omurilikte bir çok spinal segmentte geniş bir dağılım ve geniş bir reseptif alana sahiptir. Bu durum visseral ağrının kesin olarak lokalize edilmesini önler ve yansıyan ağrı fenomenini açıklayabilir. Torasik ve lomber arka boynuz hücrelerinin % 75'i hem visseral hem de somatik afferentlerden birbirine yakın gelen bilgiyi alır. Visseral afferent input bir kez arka boynuza ulaşınca, bundan sonraki iletim ve gidiş somatik iletimle aynı genel kalıbı izler. Yine de, iletimin karışması enderdir. Örneğin, spinal olarak uygulanan bazı analjezik ajanlar somatik (sıcak veya tail-flick) ve visseral ağrı iletimine karşı (intraperitoneal asit) farklı analjezi şekli gösterir. Bu durum, input hakkındaki bilginin farklı transmitter maddeler tarafından iletildiği fikrini olası kılar.

Primer afferent iletim (Somatosensoryal sistem)

Üst merkezlere çıkan (ascending) yolların birinci nöronlarını iki tip afferent sinir oluşturur.

1. Mekanoreseptörlerden orjin alan, miyelinli, kalın lifler : A-alfa ve A-beta lifleri.
2. Serbest sinir uçlarındaki spesifik ağrı reseptörlerinden orjin alan, ince, miyelinli A-delta ve miyelinsiz C lifleri. Periferik sinirlerde, miyelinsiz lifler miyelinli liflerin üç katı fazladır.

Kalın lifler ve görevi

Geniş çaplı (kalın), iletim hızı yüksek olan A-alfa afferent lifleri esas olarak ağrı oluşturmayan (nonnoksious) stimülusları iletir. Bu reseptör-sinir ünitesi, karakteristik olarak yalnızca düşük eşik değerli mekanoreseptörlerin stimülasyonuna cevap verir.

Bu lifler, lemniskal ve neo-spinotalamik sistemin orjinini oluşturur. Birinci nöronlar ciltten orjin alır, hücre gövdeleri arka kök ganglionundadır, omuriliğe arka boynuzdan girer ve üç ana çıkan yolu izler : Aynı taraftaki dorsal lemniskal traktus, dorsolateral traktus ve karşı taraftaki ventrolateral (neospinotalamik) traktus.

Dorsal lemniskal traktus içindeki lifler bulbustaki Gracile ve Cuneate nükleuslarda (ikinci nöron) sonlanır. İkinci nöronlar orta hattı geçerek medial lemniscusu oluşturur ve talamusun ventrobazal nükleusunda sonlanırlar. Üçüncü nöronlar somatosensoryal kortekse yayılır.

Dorsolateral traktusu oluşturan lifler değişik yüksek spinal seviyelerde (ikinci nöron) sonlanır. İkinci nöronları orta hattı geçerek ventrolateral (neospinotalamik) traktus ve medial lemniscusa girerek talamusta sonlanır. Talamustan çıkan üçüncü nöronlar kortekse yayılır.

Ventrolateral traktus : Bazı lifler arka boynuz içine girdikleri noktada sinaps yaparak (ikinci nöron) hemen orta hattı geçer ve ventrolateral (neospinotalamik) traktusu oluşturur.

Bu sistemle beyine gelen uyarı diskriminatif olarak algılanır. Beyin, dokunma, ısı, pozisyon ve lokalizasyon hakkında ayrı ayrı bilgi sahibi olur. Bu sistemle taşınan uyarılar ağrı uyandırmamasına karşın ağrılı stimülus tarafından aktive edilen küçük liflerden gelen uyarının modifiye edilmesi (değiştirilmesi) için bilgi verir.

İnce lifler ve görevi

İki tip küçük çaplı (ince) sinir lifi, primer olarak ağrılı uyarının (noksious stimülus) santral merkezlere iletiminden sorumludur. Bunlar miyelinli A-delta ve miyelinsiz C lifleridir.

Bu reseptör-lif ünitesi aktivasyon için yüksek bir eşik değer ve yavaş iletim hızına sahiptir. Miyelinli A-delta liflerinin bir kısmı orta veya düşük şiddetteki stimülus tarafından bile aktive edilebilir.

Yüksek eşik değerli reseptörlerin yer aldığı miyelinsiz C lifleri, şiddetli veya zarar verici tekrarlayan stimüluslarla aktive edilir. C liflerinin bir kısmı yalnızca tek bir stimülusa (örneğin, aşırı sıcak veya ciddi mekanik deformite) cevap verir.

Bazı yüksek eşik değerli C lifleri daha az spesifiktir ve polimodal özellik gösterir. Bunlar bir çok farklı stimülus ile aktive edilebilir, örneğin ; büyük ısı değişiklikleri, şiddetli sıcak veya soğuk, mekanik distorsiyon veya kimyasal irritanlar. Ağrının lokalizasyonu zayıftır. Bu son reseptör üniteleri akut ağrının iletimine yardımcıdır ve hızla adapte olurlar. Persistant ağrıda önemli bir mekanizma oluşturmazlar.

Bu ince afferent lifler paleospinotalamik sistemin orjinini oluşturur. İnce lif- reseptör üniteleri (A-delta ve C lifleri) birinci nörondur, hücre gövdeleri arka kök ganglionunda bulunur. Arka boynuza girdikten sonra dallara ayrılarak sinaps yaparlar (ikinci nöron). Bir çok sinapstan sonra ikinci nöronun lifleri orta hattı geçer (bir kısmı aynı tarafta yukarı çıkar) ve ventrolateral kolonda yukarı doğru çıkarak beyin sapı (bulbus), orta beyin ve talamusa (ventrobazal nükleus) ulaşır. Bir çok kaynaktan gelen impulslar talamusta birbirine yaklaşır. Üçüncü nöronlar talamustan kortekse yayılır.

Bu lif sistemi tarafından beyine iletilen uyarılar bir ağrı deneyiminin elde edilmesini sağlar. A-delta liflerinin aktivasyonu, keskin, lokalize bir ağrı oluştururken, C liflerinin tekrarlayan ağrılı stimüluslarla aktivasyonu, lokalize edilemeyen, dayanılmaz, şiddetli ağrıya neden olur.

Arka boynuzun anatomi ve fizyolojisi

Omuriliğin arka boynuzu hücre tiplerine, afferent bağlantılara ve histokimyasal özelliklerine göre laminalara ayrılır. Arka boynuz gri maddesi, birinci nöronların çoğunun snaps yaptığı bölgedir. Rexed, arka boynuzu 10 laminaya ayırmıştır ve bu laminalarda spesifik reseptör - sinir lifi ünitelerini tanımlamıştır.

Lamina I. En dış (marjinal) tabakadır, esas fonksiyonu küçük çaplı afferent liflerden gelen ağrılı impulsları almaktır. Arka boynuzun bu tabakası çok az sayıda büyük hücre içerir. Bu hücreler, cilt yanığı veya ezilmeyle (mekanik bası) oluşan, A-delta ve C lifleri ile iletilen uyarıyı alırlar. Bu hücreler aynı zamanda A-alfa ve A-beta liflerinden gelen (özellikle, düşük eşik değerli mekano -dokunma- ve termoreseptörlerden gelen) ağrı oluşturmayan diğer hızlı iletimli impulsları da alırlar. Ancak, hızlı iletimli impulsların çoğu, arka boynuzu sinaps yapmaksızın direkt geçer ve dorsal kolonda yukarı çıkar.

Lamina II ve III. Küçük hücreler içeren bu tabakalar substantia gelatinosa olarak adlandırılır. Ciltten gelen bir çok afferent lif bu bölgede sonlanır. Bu bölge ile üst ve alttaki tabakalar arasında bir çok bağlantı vardır. Wall ve Melzack tarafından tanımlanan bu iki tabaka, duyu sinirlerinin getirdiği uyarıların beyine iletilmesini sağlayan lamina V' teki T hücrelerine uyarı geçişini düzenleyen bir ara sistemdir. Substantia gelatinosa sistemi T hücreleri üzerinde frenleyici bir etki gösterir ve inhibitör bir mekanizma gibi hareket eder. Substantia gelatinosa hücrelerinin aktivasyonu sonucu şunlar oluşur :

1 - Küçük çaplı A-delta ve C liflerinin uyarılması, substantia gelatinosa hücrelerini inhibe eder, substantia gelatinosanın outputu (frenleyici etkisi) azalır, T hücreleri üzerindeki frenleyici etki azalır ve böylece T hücreleri, inhibe edilemez veya çok daha aktif hale gelir.

2 - Bunun tersine, kalın liflerin uyarılması, substantia gelatinosa hücrelerini stimüle eder, substantia gelatinosanın outputu (frenleyici etkisi) artar, T hücreleri üzerindeki frenleyici etki artar ve böylece T hücrelerinin uyarıyı alma yeteneği veya diğer stimüluslara reaksiyonu azalır.

Lamina IV. Bu hücre tabakası küçük lokalize cilt alanlarından gelen, ağrı oluşturmayan duyusal impulsları taşıyan, kalın kutaneal afferent lifleri alır. Hücreler, nazik bir cilt basısı ve miyelinli A-beta liflerinin stimülasyonu ile eksite edilirler. Bu hücreler düşük bir eşik değere sahiptir ve nazik stimüluslara cevap verir. Ağrılı stimülus veya A-delta ve C liflerinin aktivasyonu bu hücreleri aktive etmekte yetersiz kalır ve gerçekte bu hücreleri inhibe eder.

Lamina V. Bu tabakadaki hücreler bir çok kaynaktan gelen uyarıları alır. Özellikle ağrılı stimüluslara karşı çok hassastırlar. Bu hücreler visserler, kaslar, kan damarları ve derin dokulardan küçük çaplı, yavaş iletim hızlı A-delta ve C lifleri ile gelen uyarıları alırlar. Bu nedenle lamina V visseral duyusal uyarıların ulaştığı omurilik noktası olarak kabul edilir. Bu hücreler hem substantia gelatinosa hem de üst merkezlerle ilişki içindedir. Spinotalamik traktusların orjinini büyük oranda bu hücreler oluşturur.

Dokunma, A-alfa lifi reseptör hücrelerini uyarır ve aynı zamanda bu laminadaki hücreleri eksite eder. Stimüle edildiğinde lamina V hücrelerini etkileyen cilt reseptör alanları, geniştir ve cevabın tipine bağlı olarak üç zona ayrılabilir. Merkezden veya stimülus bölgesinin iç noktasından gelen stimüluslar, lamina V hücrelerinde şiddetli eksitasyon oluşturur ve stimülusun şiddeti ile artan bir ateşleme vardır. Reseptör çevresindeki kutaneal bölgenin aynı derecede stimülasyonu, esas duyusal impulsun ya stimüle ya da inhibe olması ile anlaşılabilir. Daha periferden gelen stimüluslar inhibisyonla anlaşılır. Lamina V hücreleri, feed - back impulsları gibi beyinden inen (descending) tonik impulslar da alır.

Bu hücrelerin (T) outputu çıkan yollar üzerinde bir afferent son ana impulstur ve hücreler transmisyon hücreleri olarak adlandırılır. T hücreleri output'u ağrının santral algılanmasında temel veya bir anahtar rolü oynar.

Lamina VI. Bu tabakadaki eksitasyon ve cevaplar büyük oranda ağrısız stimüluslarla ilgilidir. Geniş çaplı A-beta ve gama lifleri bu tabakada sonlanır. Kas, tendon ve eklemlerden gelen proprioseption duyusu bu liflerle taşınır. Hareket bu tabaka hücrelerini aktive eder. Visseral duyular da bu tabakada algılanır.

Lamina VII - IX. Bu laminalar ön boynuzun parçasıdır. Bu hücreler ağrı iletimini sağlayan çıkan (ascending) yollara katılır.

Lamina X. Bu tabakada hücreler santral kanal etrafında konsantre olmuştur ve yüksek şiddedteki stimüluslara cevap verirler. Bu hücreler, omurilikte nosiseptif bilgiyi beyine getiren multisinaptik bir zincir oluşturur.

Laminalar üzerinde ilaç etkileri

Morfin laminaya spesifik bir laminar etkiye sahiptir. Lamina I ve lamina V hücreleri arasındaki iletim üzerinde ve bunların spontan aktivitesinde supresyon oluşturur (bu iki etki ağrıya cevap olarak bilinir). Aynı zamanda I ve V' te ağrılı uyarıyı izleyen uyarılmış aktivitede de bir supresyon vardır. Lamina IV ve VI etkilenmez.

Azot protoksit, Lamina V hücrelerinin spontan aktivitesini suprese eder, ancak lamina VI hücrelerinin aktivitesini artırır.

Ketamin, lamina I ve V hücrelerinin spontan aktivitesini % 28 - 43 oranında, uyarılmış aktiviteyi de % 44 - 65 oranında suprese eder. Bu ilacın analjezik etkisinin bir bölümü olarak kabul edilir.

MODÜLASYON MEKANİZMASI

KAPI KONTROL TEORİSİ

Wall ve Melzack 1965' te değişik ağrı fenomenlerini açıklamak üzere kapı kontrol teorisini ileri sürdüler. Bu teori, ağrının ilk olarak omurilikte kontrol edildiği düşüncesini ortaya koyar. Teoriye göre : 1 - Afferent liflerle omuriliğin V. laminasındaki T (transmisyon hücreleri) hücrelerine gelen sinir impulsu output' u, arka boynuzun II ve III. laminasında bulunan substantia gelatinosa hücrelerinin aktivitesi tarafından düzenlenir, hafifletilir ve ayarlanır.

Özetle ; T hücrelerinin output' u (başka bir deyimle T hücrelerine uyarı geçişi) substantia gelatinosa hücreleri tarafından ayarlanır. Bu spinal kapıdır.

Substantia gelatinosa hücreleri afferent uyarının T hücrelerine geçişini iki muhtemel yolla ; a) Presinaptik olarak ; A-delta ve C lifi aksonlarında impulsu bloke ederek veya b) postsinaptik olarak ; kimyasal transmitter salınımını inhibe ederek ve gelen eksitatör impulsların algılanma seviyesini değiştirerek etkiler.

2 - Kapı mekanizması esas olarak geniş çaplı A-alfa ve A-beta liflerinin aktivitesi ile kontrol edilir. Kalın liflerin uyarılması, substantia gelatinosa hücrelerini stimüle ederek (kapı kapanır) T hücrelerine uyarı geçişini inhibe eder. İnce liflerin uyarılması ise substantia gelatinosa hücrelerini inhibe ederek (kapı açılır) T hücrelerine uyarı geçişini artırır.

3 - Arka boynuzdaki lamina V hücreleri enformasyonun iletiminde santral bir rol oynar ve transmisyon hücreleri olarak adlandırılır. Dokunma veya ısı ile kalın liflerin aktive edilmesi yalnızca bu lifleri uyarmaz, fonksiyonu bu sistemi inhibe etmek olan substantia gelatinosa hücrelerini de uyarır. Bu nedenle T hücrelerinin uyarılması kısa sürer. Bunun tersine ince liflerin ağrılı stimülusla aktive edilmesi lamina V' teki T hücrelerini uyarır, ancak aynı zamanda substantia gelatinosa (lamina II ve III) hücrelerini de inhibe eder, böylece T hücrelerinden uyarı çıkışı önlenemez, uzun sürer ve gelen uyarı ile orantılı şiddette olur.

4 - A-delta liflerinin (kalın liflerin) stimülasyonu aynı zamanda hızla santral kontrol mekanizmasını aktive eder. Bu liflerle gelen uyarı, spinal dorsal kolon ve dorsolateral yollardan yukarı çıkar medial lemniskal traktustan geçerek posterior talamusun ventrobazal nükleusuna ulaşır. Bu, neospinotalamik traktus sistemidir. Bu sistemle iletim çok hızlıdır ve yavaş iletim hızına sahip yollardan gelen uyarılar (ağrı) algılanmadan çok önce kortekse uyarının cinsi, lokalizasyonu ve şiddeti hakkında bilgi verir. Bundan dolayı bu sistem, santral alıcı bölgeleri alarma geçirme ve daha önceki deneyimler, emosyonlar, algılama ve cevap gibi selektif santral mekanizmaları aktive etme işini görür. Bundan sonra, kortikal enformasyonu taşıyan efferent lifler spinal kapıyı ve daha tam aktive olmadan önce T hücrelerini etkiler.

Özetle : Kalın liflerin uyarılması ağrı oluşturmaz ancak, neospinotalamik traktus yoluyla ağrının enformasyonunda rol oynar. Korteks bu yolla, daha ağrı algılanmadan önce uyarının cinsi, lokalizasyonu ve şiddeti hakkında bilgi edinir ve hızlı bir şekilde spinal kapı (substantia gelatinosa) ve T hücrelerine emirler göndererek bu sistemi santral yolla ayarlar. Bu, santral kontrol mekanizması olarak adlandırılır.

5 - Arka boynuz lamina V' teki T hücrelerine inen yollar arasında ; a) retikülospinal sistem, b) frontal korteksten gelip algılama enformasyonunu taşıyan inen retiküler formasyon, c) görme ve işitme ile ilgili inen spinal sistemler ve direkt kortikospinal sistem yer alır. Bu inen yollar esas olarak ön boynuz motor hücrelerinde santral aktiviteyi sağlar.

6 - Periferik afferent uyarı ile substantia gelatinosanın ayarlanması ve inen impulslar tarafından santral kontrolün sağlanması kombinasyonu, omurilik transmisyon hücrelerinin (T) net output' unu oluşturur. T hücrelerinin bu output'u kritik bir seviyeyi geçtiğinde ve beyin mekanizmaları bombardıman edildiğinde, aktivasyon sistemi adı verilen kompleks bir cevap elde edilir. Aktivasyon sisteminin ateşlenmesi ile refleksler, davranış, volanter aktivite ve karakteristik ağrı duyulur.

Özetle : T hücrelerinin output'u kritik bir seviyeyi geçtiği an aktivasyon sistemi ateşlenir ve ağrı duyulur. Bu sistemin pratik önemi şudur : Hastanın psikolojik durumu, kültürel seviyesi, anksiete ve heyecan gibi emosyonel durumlar kapı kontrol mekanizmasını ya açar ya da kapatır.

SANTRAL NÖROFİZYOLOJİK AĞRI MEKANİZMALARI

Periferik mekanizmalardan gelen duyusal uyarılar, bu uyarıları değerlendiren ve uygun cevap oluşturan bir çok beyin merkezine iletilir. Bunun sonucunda impulsu ağrı olarak tanımak için duyusal impulsa bir nitelik kazandırmak ve organizmanın kendisini korumasını sağlamak amacıyla üç majör psikolojik (beyin) mekanizma aktive edilir (şekil 2).

Duyusal diskriminatif boyut (Stimülusun lokalizasyonu, süresi, şiddetinin algılanması)

Ağrının bu boyutu talamusun ventrobazal nükleusunda oluşturulur. Kalın liflerle (A-alfa) iletilen afferent uyarı neospinotalamik yolla yukarı çıkar ve talamusun bu bölgesine iletilir. Stimülusun lokalizasyonu, süresi ve kantitatif özellikleri hakkında ilk enformasyon burada yapılır. Ventrobazal nükleustan çıkan enformasyon santral sulkusun posteriorunda somatosensoryal kortekse (Brodman' ın I - II no' lu sahaları) iletilir.

Motivasyonal-affektif boyut (Hissi davranışın belirlenmesi, emosyonel komponent)

Ağrı deneyimleri tektir. Duyusal uyarıya anlam ve önem serebral mekanizmalar tarafından verilir. Genellikle, zihinsel dikkati, normal cevabı değiştiren, düşünce ve davranışı bozan ağrılı stimülasyonun oluşturduğu hoş olmayan duruma duyusal bir nitelik verilir. Kişi nedenden kaçınmak ve ağrıyı durdurmak amacıyla aktivite içine itilir. Ağrının bu yönüne hizmet eden nörofizyolojik mekanizma, spinal T hücrelerinden gelen çıkan impulslarla başlar, omuriliğin anterolateralinde lokalize olan paleospinotalamik ve paleospinobulber traktuslara ait ikinci nöronlar tarafından taşınır. Bu yollar medüller retiküler formasyo ve orta beyinde gri maddede sonlanır. Geniş somatik ve visseral reseptör alanlar, görme ve işitme gibi özel duyusal sistemlerden gelen diğer bir çok somatosensoryal lif bu bölgelerde birleşir. Bu alanlardan çıkan lifler iki sisteme girer :

1 - Talamusun medial intralaminer nükleusları. Bu nükleuslardan ikisi (parafasiküler ve santral nükleuslar) öncelikle ağrı ile ilgilidir. Bu nükleusların stimülasyonu anksiete ile birlikte hoş olmayan, lokalizasyonu zayıf bir duyu oluşturur. Beraberinde korkuya benzer cevaplar ve kaçınma davranışı ortaya çıkar. Bundan sonra iletim üçüncü nöronlarla korteks ve limbik sisteme iletilir.

2 - Limbik sistem. Bu santral elemanı hipotalamus olan birçok subkortikal yapıdan oluşur. Limbik sistem, anterior talamus, amigdal nükleus (nükleus amigdale), hipokampus ve bazal ganglionları içerir. Bu yapılar bir duyunun affektif (hissi) niteliğini verir; duyunun hoş olan veya hoş olmayan niteliği ile ısdırap çekme ve ödüllendirme sürecini limbik sistem ayarlar. Hafıza büyük ölçüde aktive edilir ve enformasyon kaydedilir. Bundan sonra her kişinin ağrı duyusuna karşı tavır ve hissi belirlenir. Bunun üzerine ağrılı stimülasyona göre çekinme ve kaçınma davranışı oluşturulur.

Kognitif (bilişsel) boyut (Ağrının değerlendirilmesi ve motor cevabın belirlenmesi)

Kortikal aktivite duyuya entellektüel bir boyut kazandırır. Duyusal uyarı seçilir ve bir spesifik dikkat süresi enformasyon işlemine verilir. Olası koruyucu veya uzaklaştırıcı stratejiler belirlenir, sonuçlar özellikle geçmiş dönemlerdeki deneyimler değerlendirilir. Tüm bunlar, ağrı deneyimine nitelik kazandıran ve en iyi stratejinin oluşturulması için bir kararın verildiği entellektüel işlemlerdir.

Frontal korteks ve ilişkili olduğu beyin alanları bu zihinsel işlemlerde ve motor mekanizmalar tarafından oluşturulan cevabın belirlenmesinde santral bir rol oynar.

AĞRIYA CEVAP

MOTOR MEKANİZMALAR

Sinir sisteminin bir çok seviyesinde ağrıyla ilgili deneyim her biri spesifik bir korunma amacına yönelik değişik motor cevaplar uyarır. Ağrı reaksiyonu istemli ve istemsiz olarak ikiye ayrılabilir. İstemli reaksiyonlar : sözle ifade etmek, yüz ifadesi, geri çekme (yoksunluk) hareketlerini içerir. İstemsiz reaksiyonlar ise otonomiktir, vasküler, visseral ve endokrin cevapları içerir.

Spinal seviyede segmental refleksler uyarılarak fleksiyon veya geri çekme hareketi oluşturulur. Medullada kardiyorespiratuar değişiklikler uyarılır. Hipotalamusta hipofizer hormonların salınımı uyarılır. Hipotalamus sempatik sinir sistemini de uyarır, öfke ve korku ifadesini oluşturur. Retiküler formasyoda uyanıklık hali oluşturulur. Orta beyin, beyin ve talamus ıstırap çeken bir yüz ifadesini oluşturur. Limbik sistem bir çok davranış biçimini şekillendirir.

Multiple kapı teorisinin uyarlanması

Periferik stimülus sinir sisteminin tüm seviyelerinde ; omurilikte dorsal kolonda, retiküler formasyoda, talamusta, limbik sistemde ve kortekste değiştirilir. Çıkan liflerin yaptıkları her sinapsta bir kapı kontrolü oluşur ve bunu multiple kapı kontrol teorisi destekler.

Kapı kontrolü ; farklı kaynaklardan gelen afferent impulslar ile inen (descending) impulslar arasında etkileşim sağlayarak, son karakterin oluşturulması veya santral olarak algılanan impulsun değiştirilmesini sağlar. Kapı kontrolünden sonra impuls beyinin sinirsel işlemine tutulur, uygun cevap ve motor mekanizmalar ancak bundan sonra belirlenir.

Kapı kontrol teorisi tüm ağrı tiplerini iyi açıklayamaz. Bu teori nosiseptif mekanizmalar ve akut ağrıya iyi uyar ancak, kontrol mekanizmaları değişiklikler gösteren uzun süreli ağrı tiplerini açıklamakta yetersiz kalır. Üst merkezlerden inen (descending) inhibitör yollar noradrenerjik, seratonerjik ve enkefalinerjik mekanizmaları içerir.

AĞRININ OPİOİDLER TARAFINDAN HAFİFLETİLMESİ VE KONTROLÜ

Ağrının doğal modülasyonu (hafifletilmesi)

Ağrının algılanmasında yer alan, limbik sistem, periakuaduktal yapılar, omuriliğin arka laminaları spesifik ağrı reseptörleri içerir. Bunlar opioid ve bunlarla ilişkili ilaçların stereospesifik bağlanma yerleridir. Bu ilaçlara özel birden fazla tipte reseptör bulunur. Bu reseptörlerde iletim endojen opioidler veya endorfinler tarafından sağlanır.

Opioid reseptörler

Opioid ilaçlar ve endojen opioidlerin santral sinir sistemi ve diğer organlarda bağlandığı spesifik bölgelerde bu reseptörlerin bulunduğu gösterilmiştir. Bunlar morfin ve enkefalinlerin bağlanması için farklı özellikler gösterir. Santral sinir sisteminde beş tip opioid reseptörü izole edilmiştir : mü (µ), kappa (k), sigma (s), delta (d) ve epsilon (e). Opioid antagonist naloksan tüm bu reseptörlere bağlanır. Bir ajan opioid reseptörlerde agonist, antagonist veya agonist - antagonist etki gösterebilir.

Reseptörlerin majör fonksiyonu

Mü reseptörü : Supraspinal analjezi, solunum depresyonu, öfori ve fiziksel bağımlılıkla ilgilidir. Bu reseptörü etkileyen opioid ajan morfindir.

Kappa reseptörü : Spinal analjezi, miyosis ve sedasyonla ilgilidir. Bu reseptörü etkileyen opioid ajan ketosiklazosindir.

Sigma reseptörü : Eksitasyon, disfori, halusinasyonlar, respiratuar ve vazomotor stimülasyonla ilgilidir. Bu reseptörü etkileyen opioid ajan SKF 10047'dir.

Delta reseptörü : Kesin olmamakla birlikte davranış hali (tavrı) ile ilgilidir. Bu reseptör enkefalin tarafından etkilenir.

Epsilon reseptörü : Beta - Endorfinin bazı etkileri diğer endorfinlerden farklıdır ve diğerlerinden farklı bir reseptörü etkiler. Bu reseptör epsilon reseptörüdür.

Endojen opioidler

Endojen oioidler peptid yapısındadırlar ve bir çok sinirin aksonu içinde üretilirler. Aksonda üç farklı polipeptitten (propeptid) aktif peptid şekilleri oluşturulur. İlk izole edilenler Met-enkefalin ve lev-enkefalindir. Daha sonra endojen opioid agonist etkili en önemli endojen opioid b - endorfin ile leucine enkefalin ve methionine enkefalin bulunmuştur. Bunlar opioid olarak morfinden 20 - 30 kez daha etkilidirler. Etkileri naloksanla geri çevrilebilir.

Enkefalinler primer afferent transmisyonu muhtemelen hem presinaptik hem de postsinaptik inhibisyon oluşturarak etkiler. Bu basit bir sistem değildir, beyin ve omurilikte yer alan multiple opioid reseptör bu etkiden sorumludur. Bu reseptörler farklı fonksiyonlara sahiptir, farklı ağrılı stimüluslara karşı, farklı opioid agonistlerin değişik potansiyelleri tarafından uyarılırlar. Örneğin, morfin bir mü agonistidir, intratekal olarak termal, visseral kimyasal ve elektriksel ağrılı stimülasyona karşı eşit bir etki gösterir. D-ala-D-leu (DADL) enkefalin bir delta agonistidir, bir hot-plate testi olarak tail-flick testinde 1,5 kez daha etkilidir (her ikiside termal nosiseptif testlerdir, biri spinal reflekstir, diğeri davranış testi ile birliktedir). Beta endorfin (mü-delta) somatik termal stimülusa karşı visseral kimyasal stimülusa göre onbeş kez daha etkindir.

Endojen opioidlerin dağılımı

Beta endorfin sınırlı bir dağılım gösterir. Büyük oranda orjinini hipotalamustan alır ve periakuaduktal gri madde, hipofiz, limbik sistem ve medullaya dağılır.

Enkefalinler ve dynorfinler santral sinir sisteminin her yerine dağılmıştır ve başlıca bulundukları yer internöronlardır. Endojen opioidler :

1 - Ağrının algılanması ile ilgili bölgeler (omurilik arka boynuzunda Lamina I, II ve V, talamus ve periakuaduktal gri madde),

2 - Hissi davranışın ayarlandığı bölgeler (limbik sistem, amigdal nükleus, hipokampus ve serebral korteks),

3 - Otonom sinir sisteminin regüle edildiği bölgelerde bulunur.

Dynorfinler proenkefalin B (prodynorphin) propeptidinden oluşturulan aktif peptidlerdir, ağrının hafifletilmesinde etkili oldukları düşünülmektedir, enkefalin içeren sinirlerle birlikte bulunur.

Elektrolitlerin rolü

Sodyum ve diğer iyonların konsantrasyonu opioid ve benzeri ilaçların reseptöre afinitesini etkiler. Fizyolojik konsantrasyonlardaki sodyum klorür (Serum fizyolojik) opioid agonistlerin bağlanmasını azaltır ancak antagonistlerin bağlanmasını artırır.

DİĞER NÖROTRANSMİTTERLER (ARKA BOYNUZ NÖROKİMYASI)

Arka boynuz içinde laminar dağılım gösteren bir çok nörokimyasal madde tesbit edilmiştir. Bunlara örnek olarak ; Substance P (P maddesi), enkefalin, somatostatin, vazoaktif intestinal peptid, seratonin (5-HT), norefinefrin, dopamin, glisin, GABA, nörotensin ve floride rezistan asit fosfataz verilebilir.

P maddesi

P maddesi muhtemelen primer afferent transmitter olarak fonksiyon görür. Termal ağrılı uyaran verilen hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda, omurilikte P maddesinin capsaicin ile tüketilmesiyle analjezi oluştuğu gösterilmiştir. Ancak bu hayvanlarda üriner inkontinans gelişmiştir. P maddesi, primer (periferik) afferent sinirlerin terminal uçlarında bulunur ve ağrı iletiminde kimyasal mediatörlerden biri olarak rol oynar. Omurilik nöronları P maddesi tarafından ağrılı stimülusta olduğu gibi uyarılır. Arka boynuzda P maddesinin salınımı opioidler tarafından bloke edilir. Amigdal nükleus, periakuaduktal gri madde ve raphe nükleusu P maddesinden zengin olan bölgelerdir. Omurilikte P maddesi ve enkefalin içeren sinir terminalleri arasında yakın bir ilişki vardır. Bu nedenle, morfin ve diğer opioidler omurilik seviyesinde P maddesinin salınımını inhibe eder.

Paradoksal olarak, P maddesi kısıtlı bir doz sınırında analjezik etki gösteriyor gibi görünmektedir. Eğer duyusal sinir reseptörleri yüksek dozda P maddesi ile aktive edilirse, hiperaljezi oluşur. İnen kontrol sistemleri (P maddesi ile aktive edildi ise) ile farmakoloji arasında kompleks bir etkileşim sonucu analjezi gelişebilir. Analjezik etki sinir terminallerinin aktive edilmesi ve endojen opioidlerin salınmasına bağlı olarak indirekt olarak oluşabilir.

Bradikinin

Ağrıyı provoke eden bir diğer maddedir. Ağrı oluşturan en potent maddelerden biri gibi görünmektedir. Bradikinini oluşturan esas hücre grubu hipotalamusta yer alır.

Somatostatin

Bu nörotransmitter ağrının transmisyonunda majör bir rol oynar. Miyelinsiz duyusal sinirlerde (C lifleri) bulunur ve P maddesinin etkisini bozabilir. Ağrılı stümulus tarafından aktive edilen arka boynuz nöronlarını deprese eder ve etkisi opioidlere benzer. Etkisi naloksan tarafından revers edilebilir.

Seratonin (5-hidroksitriptamin) ve norepinefrin

Bu nörotransmitterler geniş bir dağılım gösterirler. Bir ağrı inhibitörü (supresörü) olarak rol oynar ve inen inhibitör sistemin etkisini artırırlar.

Nörotensin

Bir ağrı inhibitörüdür ve nöronal ateşlenmeyi inhibe ederek analjezi sağlar.

ÇIKAN (ASCENDİNG) AĞRI İLETİM SİSTEMİ

Ağrı duyumları küçük çaplı primer nosiseptörler ; afferent A-delta ve C lifleri ile taşınır, Bu lifler arka kök sinirleri içinden omuriliğe girerler ve lamina I (marjinal) ile lamina II ' de (substantia gelatinosa) sinaps yaparlar. Afferentlerin dağılımında bir farklılık (ayrım) oluşur, ağrıyı taşıyan nosiseptif lifler lamina IIa (dışta), nonnosiseptif lifler lamina II (daha içte) sinaps yapar. İşte bu esnada, lamina II 'deki (nonnosiseptif) hücrelerden gelen stimülus şiddeti ile ilişkili olarak primer afferent ağrı nöronlarının terminalinde (A-delta ve C lifleri) bulunan nörotransmitter P maddesi uygun miktarlarda salınır. Aynı anda, negatif bir feedbeck halkası yoluyla internöronlardan da enkefalinler salınır. Bu daha yüksek merkezlere ağrının iletimini hafifleten veya azaltan presinaptik inhibitör bir etkidir. Segmental seviyede bu başlangıçtaki modülasyon (ağrının hafifletilmesi) endojen opioid zincir olarak adlandırılır.

Bu nörotransmitter sistemi kapı kontrol mekanizması ile uyumludur. Kalın A lifleri ile taşınan, düşük eşik değerli mekanoreseptörlerin stimülasyonundan gelen duyusal uyarı transmisyon kapısını (spinal kapı) kapatarak ağrı iletimini inhibe eder. P maddesi ve enkefalin arasındaki nörotransmitter dengesi ağrıyı antagonize edici moleküler transmitter mekanizmayı belirler.

Kapı kontrol sistemine göre ; lamina II hücrelerinin (nonnoksious) stimülusu ile spinal kapı kapatılır (SG inhibe edilir) ve aynı anda enkefalinlerin salınımı stimüle edilir. Bu ince liflerden P maddesinin salınımını inhibe eder. Enkefalinlerin başlangıçtaki bu üstünlüğü uyarının ince lifleri de etkilemesi (yüksek eşik değerli reseptörlerin de etkilenmesi) ve büyük miktarda P maddesinin salınımı ile sona erer. İnce liflerden salgılanan P maddesi duruma hakim olarak spinal kapıyı açar.

İNEN (DESCENDİNG) SUPRASPİNAL KONTROL

Ağrılı uyarının suprasegmental kontrolü uzun süre önce tanımlanmış ve bazı yollarda nörotransmitter komponent gösterilmiştir. Bu sistem, orta beyinin periakuaduktal gri maddesinde bulunan enkefalin ve seratonin içeren hücreler ile meduller rafhe nükleusun aktive edilmesini sağlar. Bu inhibitör nörotransmitterler, inen dorsolateral funikulusun lifleri tarafından taşınır. Bu lifler substantia gelatinosada (lamina IIa) enkefalin içeren internöronlarla ilişkilidir. Bu sistem endojen spinal opioid zincir olarak adlandırılır.

Diğer inhibitör nörotransmitter sistemler, dorsolateral spinal yollarla omurilik segmentlerine iner. Bu sistemler ; kortikospinal, tektospinal, visuo-spinal ve meduller nükleustan inen yolları içerir. Bu yollar seratonin, noradrenalin ve enkefalinleri taşıyarak inhibitör aktivite gösterir. Bu, iskelet kası aktivitesinin kontrolünün bir kopyasıdır. İçinde ön boynuz motor hücrelerini kontrol eden beş inen yol tanımlanmıştır.

SPİNAL AFFERENT SİSTEMİN AĞRI TEDAVİSİ İLE İLİŞKİSİ

Kapı kontrol mekanizmasına göre kalın A lifleri ile omuriliğin arka boynuzuna taşınan, düşük eşik değerli mekanoreseptörlerden gelen şiddetli duyusal impuls nosiseptörleri inhibe etmeye muktedirdir. Miyelinsiz A-delta, C lifleri ve bazı B lifleri ile gelen ağrılı uyarı, impulsları yukarı iletecek olan spinal kapının kapatılmış olması nedeniyle (endorfinlerin salınımı sonucu) duygusuzlaştırılır. A lifleri ile taşınan uyarı ağrı oluşturmaz, dokunma, basınç, vibrasyon ve elektriksel duyuları içerir.

Bu mekanizmaya göre, ağrı tedavisinde, kalın A liflerini stimüle eden (böylece endorfin salınımına neden olarak spinal kapıyı kapatan), transkutaneal elektriksel stimülasyon (TENS), dorsal kolon stimülasyonu, akupuntur, akupres, sedatif ve derin masaj, vibrasyon, soğuk ve sıcak tatbiki gibi uygulamalar etkindir.

Miyelinli A liflerinde dejenerasyona neden olan kronik nöropatiler (nörojenik ağrı) bu liflerin duyarlılığını azaltır. Bu durumda, C liflerinin aktivitesi tam olarak inhibe edilemez ve kapının kapalı tutulması zorlaşır. Bu fizyopatolojiye neden olan klinik durumlar : yaşlılık, herpes zoster, demiyelinize hastalıklar, aşırı doku travması ve kozaljik sendromlardır.

SUPRASPİNAL KONTROLÜN AĞRI TEDAVİSİ İLE İLİŞKİSİ

Spinal segmental seviyelerden gerek şiddetlendirilmiş gerekse hafifletilmiş olarak gelen ağrılı stimülus beyine iletildiğinde, endorfinerjik ve seratoninerjik inhibitör mekanizmalar aktive edilir. Etki seviyesi orta beyinde ve meduller bölgededir. Endojen opioidler ; hem b - endorfin hem de enkefalinler beyin omurilik sıvısında bulunur. Bu sistemin aktivitesi ile kısmen ağrı kontrolü sağlanır. Şiddetli ve tedavi gerektiren ağrıda eksojen opioidler endikedir. Morfin ve sentetikleri orta beyin ile talamusta ağrılı uyarıyı bloke edebilir ve b - endorfin seviyesini artırır.

İnatçı, geçirilemeyen somatik ve visseral ağrıya karşı periventriküler nükleusun elektriksel stimülasyonu etkilidir. Bu yolla, orta derecede bir morfin dozu ile oluşan analjeziye eşdeğer derecede analjezi elde edilir. Talamusun somatosensoryal nükleusunun stimülasyonu da bazı ciddi ağrılı sendromları tedavi eder.

Dorsal kolonun elektriksel stimülasyonu da ağrıyı suprese etmek için uygulanır. TENS, travmanın oluşturduğu akut ağrı veya postoperatif ağrının tedavisinde etkilidir. Kronik ağrıda, sonuçlar değişiktir. Ancak nörojenik ağrıda yararlıdır. Elektroakupunktur ve iğne akupunkturunun spinal sıvıda b - endorfin seviyesini artırdığı gösterilmiştir.

KORTİKAL SEVİYEDE AĞRININ HAFİFLETİLMESİ

Kortikal seviyede ağrının hafifletilmesinde tedavi teknikleri :

1 - Davranışın değiştirilmesi

2 - Hipnoz, biofeedback ve psikoterapiyi içerir.

Kronik ağrı sendromlarında ve bazı akut durumlarda bile sıklıkla depresyon söz konusudur. Bu nedenle antidepresan ilaçların uygulanması diğer tedavi şekillerinin etkisini artırır. Düzenli fizik eksersizler aminerjik sinaptik iletimi artırır ve bu, morali yükselterek kişinin kendisini daha iyi hissetmesini sağlar.

NOSİSEPTÖRLER VE SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ

Nosiseptörlerin aktivitesi sempatik deşarjda bir artışa neden olur. Normal şartlarda bunun tersi doğru değildir : Yani sempatik aktivite nosiseptörlerin deşarjı üzerinde etkili değildir. Ancak bazı hastalarda nosiseptörler sempatik sistemin etkisinde kalıyor gibi görünmektedir. Bu şartlar altında oluşan ağrı "sympathically maintained pain (SMP)" olarak isimlendirilir.

SMP, bir çok değişik ortaya çıkar, bazen refleks sempatik distrofi veya kozalji olarak tanımlanır. Örneğin; akut herpes zoster, yumuşak doku travması, metabolik nöropatiler, sinir yaralanmaları gibi bir çok ağrılı patolojilerde sempatik sinir sistemi aktivitesi temel rol oynar.

Sempatik kökenli ağrısı olan hastada (SMP'de) sempatik sistemin anestetik blokajı ağrıyı ortadan kaldırır. Eğer bu hastada önceden ağrılı olan cilt bölgesi içine norepinefrin enjekte edilirse ağrı yeniden alevlenebilir. Normal bir doku içine norepinefrin enjeksiyonu ise ağrıya neden olmaz. O halde sempatik kökenli ağrıda, normalde sempatik sinir uçlarından salgılanan norepinefrin, ağrıyı uyarma kaabiliyeti kazanmaktadır.

Ağrının bu şekilde oluşumu alfa reseptörlerin aktivasyonu ile ilgilidir. Bir alfa antagonist olan fentolamin sempatik kökenli ağrısı olan bir hastaya verildiğinde ağrıyı ortadan kaldırır. Bir alfa-2 adrenerjik agonist olan klonidin de sempatik kökenli ağrısı olan hastada topikal olarak uygulandığında ağrıyı ortadan kaldırır. Sempatik sinir uçlarında yer alan alfa-2 adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu norepinefrin salınımını bloke eder. Bundan dolayı klonidin norepinefrin salınımını inhibe ederek ağrıyı ortadan kaldırıyor gibi görünmektedir. Selektif bir alfa-1 adrenerjik agonist olan fenilefrin, klonidinle tedavi edilmiş olan alana uygulandığında ağrının yeniden alevlenmesine neden olur. Bu klinik bulgular, SMP'de alfa-1 adrenerjik reseptörlerin primer rol oynadığını desteklemektedir. Bu durum, alfa-1 reseptörlerin boşalması sonucu nosiseptörde norepinefrine karşı bir sensitivite geliştiği hipotezini ortaya koymaktadır. Belki de nosiseptörde fenotipik bir değişiklik olmakta ve nosiseptör norepinefrine karşı anormal bir sensitivite kazanmaktadır. Alternatif bir hipotez de nosiseptörler üzerinde alfa-2 inhibitör reseptörler geliştiği şeklindedir.

Sempatik kökenli ağrıda, alfa-1 adrenerjik reseptörlerin eksitasyonunu azaltan veya ortadan kaldıran uygulamalar başarılı olur. Sempatik ganglionların blokajı efferent yolu elimine ettiği için etkilidir. Klonidinin topikal olarak uygulanması, alfa-2 reseptörleri aktive ederek sempatik sinir uçlarından norepinefrin salınımı bloke ettiği için etkilidir. Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri; fentolamin, fenoksibenzamin ve pirazosinin sistemik uygulanması nosiseptörlerin aktivasyonunu bloke eder. İntravenöz rejyonal guanetidin sempatik sinir uçlarında norepinefrin depolarını elimine ederek nosiseptörlerin uyarılmasını önler.

Nosiseptörler normalde sempatik stimülasyona cevap vermezler. Ancak, aksotomiden sonra bazı liflerin lokal katekolamin uygulaması ve sempatik stimülasyona cevap verdiği gösterilmiştir. Bazı araştırıcılar, sağlam nosiseptörlerin katekolaminlere karşı sensitivitif olabileceğini veya sonradan sensitivite gelişebileceğini bildirmişlerdir. İnflamasyonun da katekol sensitizasyonuna yol açabileceği bildirilmiştir.

Parsiyel sinir kesisinden sonra, geride kalan sağlam nosiseptif liflerin bir çoğunda sempatik stimülasyona karşı sensitivite gelişir. Bu etkiler, dikkate değer olarak alfa-2 antagonistler; yohimbin ve rauwolscine tarafından antagonize edilir.

KLİNİK İLİŞKİ

Periferik ağrı reseptörleri

Antienflamatuar ilaçların lokal veya sistemik uygulanması ile periferik reseptör duyarlılığında değişiklikler elde edilebilir. Bu ajanlar (örn, aspirin, diğer antiprostaglandin ilaçlar ve kortikosteroidler), periferik doku hasarı tarafından aktive edilen algojenik kimyasalların lokal konsantrasyonunu azaltabilirler. Algojenik kimyasallar salgılandıktan sonra eğer aspirin veya diğer antienflamatuar ilaçlar sistematik olarak uygulanırsa ya da antienflamatuar steroidler hasarlı doku içine enjekte edilirse ağrı giderilemez. O halde ağrı, lokal enflamatuar bir olayın sonucu değildir. Bu maddeler salındıktan ve belirli bir konsantrasyona ulaştıktan sonra oral antienflamatuar ilaçlar veya tekrarlanan steroidler de aynı şekilde etkisiz kalır. Bir çok hekim bu ilaçların etkili olmadığını bilmesine karşın bu prensibi unutur.

Arka boynuz ve spinal opioidler

Epidural ve subaraknoid aralık içine uygulanan opioidlerle motor veya otonom blok oluşmaksızın selektif analjezi (segmental analjezi) oluşturulabilir. Bu spinal opioid analjezi, afferent ağrı iletiminin arka boynuz seviyesinde presinaptik ve / veya postsinaptik olarak inhibe edilmesi sonucu oluşur. Eğer refleks kas spazmı veya vazokonstriksiyon başta gelen bir olay ise o zaman spinal opioid analjezi etkili olmayabilir. Böyle bir durumda hem musküler (motor) hem de sempatik (otonom) aktivitenin her ikisinin birden bloke edilmesi gerekir. Bunun için uygun tedavi, lokal anestetikler veya lokal anestetik + opioid kombinasyonu ile sinir blokajı uygulamasıdır.

İnhibitör ağrı mekanizmaları

İnhibitör mekanizmaların aktivasyonu, tüm anatomik seviyelerde klinik ve deneysel olarak incelenerek kapı kontrol teorine dayandırılmıştır. İnhibitör mekanizmaların aktive edilme teknikleri ; transkutaneal elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), periferik sinirlerin implante edilen elektrodlarla direkt elektriksel stimülasyonu, dorsal kolon stimülasyonu (laminektomi veya perkütan elektrod yerleştirilmesi) ve beyin sapı elektriksel stimülasyonunu içerir.

İnhibitör mekanizmaların etkilerinin farmakolojik olarak artırılması mümkün olabilir. Daha önce bahsedildiği gibi inen inhibitör ağrı yollarının bir çoğu seratonerjik veya noradrenerjiktir. Trisiklik antidepresanlar, epinefrin ve seratoninin geri alınımını inhibe ederek bu nörotransmitterlerin santral sinir sistemindeki seviyelerini artırırlar. Bu ajanların bir çok klinik durumda önemli analjezik etkileri olduğu gösterilmiştir. Bu, muhtemelen inen kontrol sistemlerinin aktivasyonu veya etkilerinin artırılması nedeniyle oluşur.

Sistemik narkotikler : Mekanizmaları ve tolerans

Narkotik analjeziklerin sistemik uygulanması, bu ajanların korteks, beyin sapı ve omurilikteki spesifik opioid reseptörlerine bağlanmasına neden olur. Analjezik etki büyük oranda beyin sapından orjin alan inen kontrol sistemlerinin aktive edilmesi ile ilgilidir. Bu beyin sapı bölgeleri ; periakuaduktal gri madde, nükleus raphe magnus ve dorsal raphe nükleus opioid reseptörlerinden zengindir. Bu bölgelerden omuriliğe dorsolateral funikulus yoluyla lifler gönderilir ve bunlar arka boynuzda seratonin salgılar. Beyin sapı veya dorsolateral funikulusun hasarı halinde sistemik opioidlerin analjezik etkileri önemli derecede azalır.

Bir opioid reseptörü tekrar tekrar veya devamlı olarak işgal edilirse, fizikokimyasal özellikleri değişir ve herhangi bir agoniste karşı duyarlılığında azalma olur, tolerans gelişir. Bu biyokimyasal olarak kaçınılmaz bir durum gibi görünmektedir ve sistemik, spinal opioid analjezi ile oluşur. Spesifik bir reseptörü işgal eden agonistler arasında ve bir çok olguda farklı reseptörleri etkileyen agonistler arasında çapraz tolerans oluşur. Tolerans gelişimi terminal ağrıda sorun olmayabilir ancak, diğer ağrı tiplerinde önemli bir sorundur. Reseptörlerin, opiodin kesilmesini izleyen ortalama 2 hafta içinde tekrar normale döndüğü gösterilmiştir, ancak bu süre içinde yoksunluk sendromu gelişebilir. Eğer bu süre içinde analjezi nonnarkotik ilaçlarla sağlanırsa, bu süre sonunda bir toleransla karşılaşılmadan yeniden narkotik analjezi sağlanabilir.

Bu sorunu ortadan kaldırmak için nonnarkotik ajanlar ve miks agonistlerle spinal analjezi oluşturulmasına yönelik çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır. Klonidin, klinik olarak analjezi oluşturan, a-1 sempatomimetik etkili bir ilaçtır. Ancak, bu ilaçla oluşan analjezi narkotiklerle aynı ölçüde değildir. Bir çok başka ajan da bu amaçla kullanılmıştır. Somatostatin spinal olarak uygulandığında analjezi oluşturur, ancak nörotoksik etkilidir. Bu gün için narkotikler, klonidin ve lokal anestetiklerden daha güvenilir bir spinal analjezik yoktur.

Opioid reseptörlerinde spesifik olarak antinosiseptif etki gösteren bir agonist yoktur. Eğer bu mümkün olabilirse, o zaman solunum depresyonu, idrar retansiyonu, kaşıntı, kabızlık veya diğer opioid etkiler oluşmaksızın pür analjezi elde edilebilir.

Visseral ağrı

Visseral ağrısı (özellikle abdominal) olan hastada diffüz, lokalize edilmesi zor olan visseral ağrı ve yansıyan ağrı fenomeni sıklıkla tanı ve değerlendirmede karışıklık yaratır. Hasta pankreasın kendisindeki ağrıdan değil, karnının üst kısmındaki veya sırtındaki ağrıdan yakınır.

Gerçekte visseral afferent iletim sempatik liflerle (B lifleri) omuriliğe taşınır ve bu klinik olarak önemlidir. Bu tip bir ağrı genellikle uygun sempatik lifler veya ganglionların bloke edilmesi ile ortadan kaldırılabilir. Örneğin ; pankreas, karaciğer, mide veya safra kesesinden orjin alan visseral ağrılar çölyak pleksus veya splanknik sinirlerin lokal anestetikle bloke edilmesiyle giderilebilir.

Visserlerden gelen otonom afferentlerin (B lifleri) arka boynuzda somatik ağrı yoluna taşması sonucu buradaki somatik sinirin inerve ettiği cilt alanında da ağrı (yansıyan ağrı) duyulur. Aynı şekilde, her ağrı sendromunda da bir otonom komponent vardır. Ağrıyı ileten afferent lifler hem somatik hem de otonom refleksleri aktive eder. Refleks somatik veya visseral kas spazmı ve refleks vazokonstriksiyonun her ikisi de ağrıya neden olabilir. Bu reflekslerin ortadan kaldırılması ağrının temel nedeninin yanlış yorumlanmasına neden olabilir. Benzer şekilde, bir plasebo reaksiyonun olması da nosiseptif aktivitenin olmadığını göstermez, böyle bir durumda psikojenik ağrı sendromu göz ardı edilmemelidir.

Klinik olarak akut ağrı bir çok nosiseptif karakteristiğe sahiptir, bu nedenle ağrı iletiminin bloke edilmesi için geçerli olan prensipler akut ağrı tedavisinde uygulanabilir. Bunlar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Akut ağrı, lokal refleks kas spazmı ve lokal vasküler değişiklikler arasındaki ilişki tam olarak tanımlanmamıştır. Lokal kas spazmı ve vazokonstriksiyonun neden olduğu iskemi sonucu açığa çıkan metabolitlerin ağrıya neden olduğu açıktır. Bu durum kısır bir döngü (fasit daire) oluşturur.

Ağrı yollarının cerrahi olarak kesilmesi

Dorsal kökler cerrahi (dorsal rizotomi) veya kimyasal (intratekal veya epidural alkol veya fenol ile rizotomi) olarak kesintiye uğratılabilir. Ancak bu yöntemler ne yazık ki uzun süreli iyi bir analjezi oluşturmadığı gibi ek olarak santral sinir sistemi hasarı riskini de beraberlerinde taşırlar.

Ağrının karakteri

Ağrının genel olarak 4 karakteri vardır :

1- Kalitesi

2- Lokalizasyonu

3- Süresi

4- Şiddeti

Kalitesi : 1) Batıcı (bıçak saplanır gibi), 2) Yanıcı, 3) Sancı : kolik, künt vb.

Lokalizasyonu : Ağrının orjini cilt, derin somatik dokular ve visserlerdir.

Cilt ağrıları : A- d lifleri ile taşınırlar, keskin batıcı ağrılardır, iyi lokalize edilirler.

Derin somatik ağrılar : Periost, plevra, periton ve fasia ağrılarıdır. Bazen batıcı bazen yanıcı özelliktedir. A-d ve C lifleri ile taşınır, lokalize edilmeleri güçtür.

Visseral ağrılar : Genellikle sancı şeklindedir. C lifleri ile taşınırlar, lokalize edilemez ve yansıyan ağrı olarak hissedilirler.

Somatik ve visseral ağrılar arasında belirgin farklılıklar vardır. Bunlar : 

1. Somatik ağrıların lokalizasyonu daha kesindir. 
2. Somatik ağrıya neden olan bir çok stimülus visserlerde ağrı oluşturmaz (örn. bilinçli bir insanda barsağın kesilmesi hiç ağrı oluşturmazken intestinal obstrüksiyonun neden olduğu distansiyon şiddetli ağrıya neden olur). Visseral ağrıda otonom afferentlere uygulanan stimülusun tipi önemlidir. 
3. Visseral ağrılar genellikle yansıyan ağrı olarak hissedilir.

Ağrının şiddeti : Ağrı Keele tarafından 4 derecede sınıflandırılır.

Hafif : Günlük çalışmayı engellemeyen ağrı.

Orta : Günlük çalışmayı (okuma veya bir işle ilgilenmeyi) engelleyen ağrı.

Şiddetli (ciddi) : Bilinci etkileyen ve visseral reflekslerin doğmasına (refleks kas spazmı, vazospazm) neden olan ağrı.

Çok şiddetli : Motor etkileri olan (yerinde duramayacak kadar) veya şokla sonuçlanan ağrı.

Bu gün ağrı derecesinin belirlenmesinde en yaygın olarak kullanılan yöntem görsel ağrı skorudur (visüel analog scala, VAS). Bu uygulamada hasta hissettiği ağrıyı her saat ayrı ayrı numaralayarak işaretler, böylece ağrı derecesini tanımlar. Tedavide son derece yararlı bir bulgudur.

NÖROFİZYOLOJİ

Travmalar (cerrahi veya eksojen), visseral, nörolojik, vasküler, kas hastalıkları veya enfeksiyonlar vb. organizmaya zararlı olan iç ve dış etkenler sinirin afferent ucunu uyaran bir stimülasyon oluşturur (direkt veya indirekt yolla ; metabolitler vb). Bunun sonucunda eski durumun tekrar geri gelmesini sağlayan bazı aksiyon ve reaksiyonlar oluşur. Bunlardan bazıları şunlardır :

1) Enflamasyon veya lokal duyarlılık : Stimülasyonun oluştuğu yerdeki doku reaksiyonudur.

2) Kas spazmı (çizgili kas spazmı), vazospazm (düz kas spazmı), kızarıklık, terleme, mesane ve kalın barsakların boşaltılması : Mezensefalona kadar olan segmental seviyedeki reaksiyonlardır.

3) Solunumsal ve kardiyovasküler cevaplar : Mezensefalon, bazal ganglionlar, hipotalamus, talamus ve korteks seviyesindeki reaksiyonlar.

Bu reaksiyonların şiddeti, stimülusun yeri, süresi ve genişliğine bağlıdır. Stimülus ortadan kalkıp iyileşme başlayınca ağrı azalır ve yok olur, dolaşım eski haline döner ve diğer organ fonksiyonları da normale döner. Stimülusun şiddeti ile ağrının duyulma derecesi arasında tam bir paralellik yoktur. Kişinin ağrı eşiği, yorgunluk, dini telkinler ve daha önce ağrının geçirilmiş olması ağrının şiddetini değiştirebilir.

NÖROFİZYOPATOLOJİ

Normal fizyolojiye karşın öyle durumlar olur ki, özellikle stimülasyonun devam ettiği sürece cevap ta spesifik olmayan bir devamlılık gösterebilir. Hastalık enfeksiyon ve yaralanma gibi durumlar, kronik bir irritasyon odağı oluşturur ve buradan çıkan anormal impulslar devamlı olarak medulla spinalisi (arka boynuzu) bombardıman ederler. Bu bombardıman korelatör nöronların normal fonksiyonlarını bozar ve oluşan anormal aksiyon rastgele dağılır ; aşağı, yukarı ve karşı taraftaki nöronların ön ve yan boynuz hücrelerini de etkiler. Bu, düz ve çizgili kaslarda kasılmaya (refleks kas kasılması, vazospazm) ve glandüler hipersekresyona neden olur. Kas kasılması, vazospazm ve hipersekresyon ; hipoksemi, hiperkarbi ve metabolitlerin ortaya çıkmasına neden olur. Bunlar da sinir uçlarını (ağrı reseptörlerini) uyararak yeni ağrı ve refleks kaynaklarının ortaya çıkmasını sağlar. Böylece fasit bir daire oluşur.

Bu odaklar yalnızca bir dış travma sonucu değil, miyokard infarktüsü, enfeksiyon gibi değişik visseral hastalıklar nedeniyle de oluşur. Organizmanın herhangi bir yerinden kalkan zararlı stimüluslar genellikle kas kasılmalarına yol açar. Uzun süreli kas spazmı ve vazospazm genellikle yeni odakların oluşması sonucu ortaya çıkar ve fasit daireyi başlatır veya başlamış olanı devam ettirir. Böylece sekonder kaynakların neden olduğu ağrı, esas zararlı stimülusların neden olduğu ağrıdan daha uzun sürebilir. Visserlerden gelen zararlı stimüluslar kendi başlarına ağrı oluşturmadıkları halde, refleks kas kasılmalarına neden olabilirler. Bunlar ikinci bir stimülus ve ağrı kaynağı olabilir.

Ağrının değerlendirilmesi (ölçümü)

Ağrı deneyimleri direkt olarak ölçülemez. Deneyimin 3 boyutu vardır : 1 ) Duyusal boyut, 2) Derecesi (evaluative - değerlendirme), 3) Hissi boyut (affective). Bunlar ağrının ; kalitesini (niteliğini), şiddetini ve emosyonel komponentini yansıtır. Bu boyutlar farklı nörofizyolojik yapılarca belirlenir. Analjezik ilaçlar etkiledikleri bölge ile ilgili ağrı boyutunu değiştirir. Örneğin ; narkotikler yalnızca şiddeti azaltır, benzodiazepinler şiddet veya niteliği etkilemeden psikolojik komponenti azaltır. Bunların tersine lokal anestetiklerle tam bir sinir bloku oluşturulması doğum azabını etkilemeyebilir.

Ağrılı uyarı klinik olarak ölçülemez, ancak bazı durumlarda büyük zorlukla deneysel olarak ölçülebilir. Doku hasarı veya reseptör aktivitesini belirleyen hiç bir biyokimyasal marker (substance P, kan veya spinal sıvı endorfin seviyesi gibi) yoktur. P maddesinin salınımı belirli deneysel şartlar altında, aşırı sıcak veya elektriksel stimülasyon kullanılarak ölçülebilir. Ancak, P maddesi seviyesi ile klinik arasında bir ilişki henüz gösterilememiştir. Benzer olarak uyarılmış potansiyellerle deneysel ağrı oluşturulmasına karşın klinik olarak fizyolojik bir ilişki kurulamamıştır.

Ağrıya karşı refleks otonom cevap (hipertansiyon, taşikardi, stres hormonları salınımı gibi) ölçülebilir. Bunların ölçülmesi ; cerrahi analjezinin yeterliliği ve anestezi derinliği hakkında klinik bilgi verir. Akut postoperatif ağrının oluşturduğu solunum bozukluğu ve düzeltilmesi pulmoner fonksiyon testleri ile değerlendirilebilir. Bu ölçümler pratik değildir ve doku hasarı dışında, anksiete, beklentiler veya kültürel durum gibi bir çok faktör hem ölçümleri hem de ağrıyı etkileyebilir. Kronik ağrı aynı zamanda hayat kalitesini de etkiler, ancak bu da büyük ölçüde subjektif bir değerlendirmedir.

KAYNAKLAR

1 - Akyön G. Uzmanlık Tezi. Ankara, 1970.

2 - Collins J V. : Principles of Anesthesiology. Third Edition, Lea & Febiger. Malvern, Pennsylvania, 1993.

3 - Raj P P. : Practical Management of Pain. Second Edition, Mosby Year Book. St. Louis, 1992.

4 - Wall P D., Melzack R. : Textbook of Pain. Third Edition, Chirchill Livingstone. London, 1994.