Doç. Dr.Yasemin GÜNEŞ

SUPRATENTORYAL TÜMÖR CERRAHİSİNDE ANESTEZİK YAKLAŞIM

Her yıl USA’de yaklaşık olarak 35.000 yeni beyin tümörü tanısı konulmaktadır. Erişkinlerde bunun %85’i primer beyin tümörleridir (tüm primer tümörlerin %9’u). Gliomalar %35, menenjiomlar %15,  pitüiter tümörler %8 ‘ini oluşturur.  İntrakraniyal tümörlerin %12’i ise metastatiktir. Kanser olgularının 1/6’ı beyine metastaz yapar ve ilk sırayı akciğer alır(%40). Olguların çoğu semptomatiktir.

Genellikle hastaların semptomları lokal veya jeneralize IKB ‘ın etkilenmesinden kaynaklanır. Ayrıca beyne sekonder zarar veren etmenlerden kaçınılmalıdır.

            Beyne sekonder zarar veren olaylar

Anestezi, intrakaraniyal basınç, perfüzyon ve metabolizma    

Anestezik yaklaşımda aşağıdaki kriterler  amaçlanmalıdır;

a-      Hemodinamik stabilitenin sağlanması,

b-     IKB (intrakraniyal basınç ) artışının önlenmesi,

c-      Serebral perfüzyon basıncının ve perfüzyonun sürdürülmesi,

d-     Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması,

e-      Beyin ve kraniyal sinirlerin  elektrofizyolojik monitörizasyonunun sağlanması

f-       Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi,

g-      Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik değerlendirmeye olanak sağlanması,

h-      Derlenme odası ve yoğun bakımda yukarıda sayılanların idamesinin sağlanması,

i-        Postoperatif havayolunun korunması           

          Anesteziyolojist mutlaka her hastayı incelemeli, medikal problemlerini, organ sistemlerinin etkilenip etkilenmediğini, anestezik ajan ve tekniklerin hastada gelişebilecek olumsuz etkilerini gözden geçirilmelidir.

           Anestezik ajanların intrakraniyal içeriklere etkisi

            Tüm inhalasyon ve intravenöz ajanlar direkt veya indirekt olarak intrakraniyal oluşumları etkilerler.

            İntravenöz anestezikler; barbitüratlar, propofol, etomidat sereberal oksijen tüketimini (CMR0₂)yi azaltır. Doza bağımlı olarak elektriksel aktiviteyi deprese ederler, EEG ‘yi baskılarlar. Serebral vazokonsrüktördürler , serebral kan akımı (SKA), serebral kan volümü (SKV) ve IKB’ı azaltırlar.  Propofol, azot protoksitin  serebro-stimülan etkisini suprese eder. 

Opiyoidler; Kısa süreli IKB’da artışa neden olurlar (özellikle sufentanil ve alfentanil). Bununla birlikte opiyoidlerin direkt olarak serebral vazodilatatör etkileri yoktur. Ortalama arter basıncı ve serebral perfüzyon basıncındaki geçici azalmaya sekonder, refleks serebral vazodilatasyonla  IKB artabilir. Opiyoidler orta derecede CMR0₂’ni azaltırlar.

Volatil ajanlar; Tüm inhalasyon ajanları (halotan,enfluran ve izofluran) IKB’ı önemli derecede artırır, serebral vazodilatasyon, serebrospinal sıvı (BOS) üretimi ve abzorbsiyonunu etkileyerek intraoperatif beyin ödemine neden olabilirler. Özellikle serebral komplians düşükse ve otoregülasyon bozuksa IKB artışı gelişebilir. Bu etki izofluranda en azdır, hiperventilasyonla daha da minimalize edilebilir.  Bundan dolayı izofluran halen nöroanestezide popülaritesini korumaktadır.

İzofluran, sevofluran ve desfluran CMR0₂’yi azaltırlar. (yalnızca izofluran İv anestezikler benzer etki oluşturur). <1 MAC konsantrasyon ve normal beyinde PaC0₂ değişikliklerine yanıt normaldir.

N₂0 serebro-stimülan etkiye sahiptir.

Ketamin, enfluran (çok yüksek dozlarda hipokapni sırasında), laudonozin ve nitröz oksitten kaçınılabilir. Bu ajanların yüksek dozlarda CMR0₂’yi artırdığı ya da EEG’de epileptik aktiviteyi  artırdığı rapor edilmiştir.

Tüm anestetik ajanlar değişik derecelerde kardiyovasküler depresandır. Serebral hipoperfüzyon nedeniyle,  özellikle yüksek serebral perfüzyon basıncı gerektiren intrakraniyal hipertansiyonlu hastalarda sistemik hipotansiyondan kaçınılmalıdır.

Tüm sedatifler, analjezikler, ve anestezikler respiratuar depresandır. Hiperkapni, IKB’ı artırır, bu nedenle tümör vakaları intraoperatif dönemde mekanik olarak hiperventile edilmelidir. Mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için kas gevşeticiler kullanılır. Bazı nöromusküler ajanlar taşikardiye ve histamin salınımına bağlı olarak hipotansiyona neden olabilirler.    

İdeal nöroanestetik ajan;

-Hemodinamik stabilite ve serebral perfüzyonu koruyan,

-IKB’ı artırmayan,

-Serebral metabolik ihtiyacı azaltan,

-İskeminin olumsuz etkilerini önleyen,

-Kısa etki süreli, antidotu olabilen bir ajan olmalıdır. Ancak tablo I’de de görüldüğü üzere böyle bir ajan halen yoktur.  

Diğer ilaçlar; Nitrogliserin, sodyum nitroprussid, hidralazinden serebral vazodilatasyona neden olabilecekleri için kaçınılmalıdır. Teofilin serebral damarları konsrükte eder, fakat serebrospinal sıvı üretimini artırır ve potent bir santral sinir sistemi stimülanıdır. 

Tablo I- Anestetik ajanların sistemik hemodinami, serebral dolaşım ve intrakraniyal oluşumlara etkisi 

 Preoperatif değerlendirme 

Preoperatif vizitin amacı hastanın nörolojik ve medikal şartlarının incelenmesidir.

Hastanın öyküsünde; epilepsi, şuur durumu, IKB artışına bağlı şikayetler (baş ağrısı, bulantı ve kusma, görme bozukluğu), fokal nörolojik belirtiler (hemiparezi, sensoryal kayıp)   hidrasyon dururmu (yatağa bağlanma süresi, sıvı alımı, uygunsuz ADH, diüretik uygulanması) uygulanan medikasyonlar (steroidler, antiepileptikler) ve diğer sistemik hastalıklar gözden geçirilmelidir.

Fizik muayenede hastanın havayolu özellikle değerlendirilmelidir. Mental durum ve şuur durumu,  göz dibinde papil ödemi,Cushing yanıtı (bradikardi ve hipertansiyon), pupil genişliği, konuşma defisiti ve fokal bulgular, GKS (Glaskow Koma Skalası) değerlendirilmelidir.

CT veya NMR ile tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, major damarlara yakınlığı, şift etki, ventriküler alanda azalma, herniasyon, ödem, hidrosefali vs. değerlendirilmelidir.  

Kardiyovasküler sistem,  respiratuar sistem, renal sistem (diüretik uygulaması ve azalmış sıvı volümü), endokrin sistem (pitüiter adenomlar), gastrointestinal sistem de (steroid uygulanması ve Gİ mukoza) gözden geçirilmelidir.     

  Preoperatif hazırlık

Antianjinal ajanlar, antihipertansifler, dijital glikozidleri, antikonvülzanlar, steroidler, hormon replasmanı vb ilaçlar operasyon sabahına kadar alınmalıdır.  İlaç etkileşimleri ve yan etkileri değerlendirilmelidir.

Sedasyon;  Preoperatif intrakraniyal kompliansı düşük hastalarda C0₂ retansiyonu ve hipoventilasyon nedeniyle premedikan ilaçlardan kaçınılmalıdır. Sedasyon hiperkapni, hipoksemi, üst havayollarında obstrüksiyonla IKB’ı  artırabilir. İdeali, anestezist tarafından titre edilen intravenöz  analjezi/sedasyondur (midazolam 0.5-2 mg±fentanil 25-100 μg veya sufentanil 5-20 μg). Hastada IKB artışı semptomları yoksa oral yol faydalı olabilir (5 mg  midazolam)

Genelde antekubital yoldan  iki geniş periferik kateter önerilir.

CVP,  venöz hava embolisi riskinde ve vazoaktif ilaçların uygulanmasında endikedir Radyografik olarak yeri tayin edilmelidir. Juguler kanülasyon (klasik  veya retrograd) dikkatli yapılmalı, serebral venöz drenajın bozulmasından kaçınılmalıdır. Eğer teknik yetersiz ise external veya internal juguler ven (cerrahi sahanın ters istikametinde) veya subklaviyan ven tercih edilebilir. Kanama ve majpr kardiyovasküler problemlerde, pulmoner arter kateteri  veya TEE  tavsiye edilir.

Arteryel kanülasyon; sıkı monitorizasyona gereksinim duyulduğunda veya serebral perfüzyon basıncının (SPB) kontrolü gerektiğinde, sık arteryel PaC0₂ , plazma glukoz ve potasyum, hematokrit  tayininde endikedir.

Juguler bulb ;  Serebral oksijen ekstraksiyonunu sürekli gösterir. Global serebral perfüzyon hakkında fikir verebilir. Juguler venin retrograd kanülasyonunu gerektirir ve kateterin  yeri radyolojik olarak kontrol edilmelidir.

Monitorizasyon

Fizyolojik parametreler ve fizyolojik bozukluklar ve end organ disfonksiyonunun erken tayini amacıyla monitorizasyon gereklidir.

1- Kardiyovasküler

a-      Elektrokardiyogram (miyokardiyal iskemi, aritmi)

b-     Arteryel ve venöz  basınç

c-      Puls oksimetri

d-     Kapnograf

e-      Faringeal ısı probu

2- Hava embolisi

a-      Ösofagial stetoskop

b-     Prekordiyal doppler

c-      End tidal nitrojen

d-     Alternatif olarak TEE

3- Nöromuskuler monitörizasyon

Hemiplejik ekstremitede nöromuskuler monitörizasyon uygulanmaz. Disfonksiyonel innerve alt motor nöronlarda veya nonfonksiyonel üst motor nöronlarda Ach reseptör yoğunluğu artmıştır,  nondepolarizan ilaçlara rezistans vardır.

4- Kan biyokimyası 

 Kan glukozu, hematokrit, koagülasyon testleri ve potasyumun yakın takibi gerekir. Hiperglisemi nöronal hasarlanmayı artırır. Steroidler kan glukozunu artırır, fokal serebral iskemi gelişebilir.

5- İntrakraniyal fonksiyon

a-      Juguler bulb oksijenizasyon

b-     EEG( CMR0₂ , serebral iskemi, derin anestezi )

c-      Evok potansiyeller

d-     Transkraniyal oksimetri (rejyonel oksimetri veya near infrared spektroskopi )

6- IKB ölçümü. Tümörlerde nadiren gerekir.  

7- Diğerleri

a-      Orogastrik aspirasyon tüpü

b-     Rektal ısı probu

c-      Üriner kateter

d-     Bacak kompresyon aleti

Anestezi İndüksiyonu 

Anestezi verilecek hastanın havayolunun öncelikle değerlendirilmesi gerekir. Hipoksi ve hiperkarbinin CNS’i etkileyeceği unutulmamalıdır. Hava yolu topikal olarak anestetize edilebilir, direkt veya fiberoptik laringoskopi ile entübasyon denenebilir. Eğer hastanın havayolu problemi yoksa intravenöz indüksiyon sonrası laringoskopi ve entübasyon planlanmalıdır.

Anestezi indüksiyonu sırasında amaç;  solunumun kontrolü ( hafif hiperventilasyon uygulanması, hiperkarbiden ve hipoksemiden kaçınma), kan basınıcının kontrolü ve venöz dönüşü kolaylaştırmak için optimal baş pozisyonunun sağlanması olmalıdır. 

İndüksiyondan 2-3 dakika önce %100 oksijen ile preoksijenizasyon, laringoskopi ve entübasyon sırasındaki satürasyon düşmesini önleyebilir. Preoksijenizasyon sırasında volanter hiperventilasyon, hızlı ve derin soluma yaptırılabilir. Bu intrakraniyal basıncı azaltır ve CO₂ retansiyonunu önleyebilir. Preoksijenizasyonu takiben fentanil 1-2 μg/kg (veya sufentanil veya remifentanil) uygulanır. Hızlı etkili bir intravenöz ajan, propofol (1.25-2.5mg/kg   veya barbitürat (3-6 mg/kg) kullanılabilir. Hızlı ve yumuşak bir indüksiyon şuuru olmayan bir hastada havayolunun hızlı kontrolüne izin verir. Bir nöromusküler bloker ajan entübasyonu kolaylaştırır.  Öksürük, ıkınma ve hıçkırığı önleyerek IKB artışını engeller. Süksinilkolinin  insanlarda ve hayvanlarda IKB’ı artırdığı bildirilmiştir. Bununla birlikte bu artış defasikülasyon (süksinilkolinden birkaç dakika önce nondepolarizan ilaç uygulaması)   ile önlenebilir. Bununla birlikte süksinilkolin zor veya hızlı entübasyonlarda tercih edilebilir. Yavaş etkili nondepolarizanlar (kürar, pankuronyum, vekuronyum, atrakuryum) IKB’ı direkt olarak etkilemez., fakat özellikle kürar ve atrakuryum hızlı ve yüksek doz uygulandığında  histamin salınımına sekonder olarak sistemik hipotansiyona neden olabilirler. Atrakuryumun uzun süreli infüzyonunda  laudonozin birikimine yol açılarak santral sinir sisteminde eksitasyon  gelişebilir. Hızlı entübasyonda rokuronyum süksinilkoline alternatif olabilir.  Pankuronyum ve vekuronyum ile antikonvülzanlarla arasında etkileşme olabilir, nondepolarizanlara karşı direnç gelişebilir. Lokal anesteziklerden lidokain, laringoskopi veya entübasyon öncesi verilebilir, bu uygulama entübasyon sırasındaki hipertansif cevabı önler.

Arteriyel line ile indüksiyon sırasındaki arteryel basınç değişikliklerinin  izlenmesi gerekir. Entübasyon sonrası akciğerler oskültasyonla dinlenmeli, ve tüp adeziv bir bant ile tespit edilmelive PaC0₂ 35 mmHg olacak şekilde kontrollü ventilasyon uygulanmalıdır.

Hasta pozisyonları ; 

Kraniyal tümörlerde pozisyona önem gösterilmelidir ve cerrah ile anestezist işbirliği içerisinde olmalıdır. Anterior ve orta kraniyumda cerrahi girişim sıklıkla başa pozisyon verilerek supin pozisyonda yapılır.

Venöz drenajı ve cerrahi girişimi kolaylaştırmak için, başa hafifçe yüksek pozisyon verilir. Ancak oturur pozisyondaki hastalar gibi başa yüksek pozisyon verilmesi riskli olabilir. Ortostatik hipotansiyon ve serebral perfüzyon basıncında azalma, endotrakeal tüpün ve atriyal kateterin yer değiştirmesi, tansiyon pnömosefalus ve venöz hava embolisi  gelişebilir.

Skapula, el bilekleri, sakrum vb. kolayca basıya uğrayan bölgelerin korunması önemlidir. Ayrıca tüm eklemlerin nötral pozisyonda tutulması gerekir. Lateral pozisyonda kulaklar korunmalıdır. Venöz staz ve trombozunda önlenmesi gerekir. Bacaklara masaj yapan ve proksimale doğru intermitant olarak şişen aletler kullanılabilir. Boynun ciddi lateral fleksiyon ve ekstansiyonundan  kaçınılmalıdır.   

Çivili başlık uygulaması olgularda maksimal stimulusa neden olur. Burada derin anestezinin veya analjezinin sağlanması gerekir.

Propofol  0.5 mg/kg bolus

Fentanil 1-3 μg/kg  bolus veya

Alfentanil 10-20 μg/kg  bolus veya

Remifentanil 0.25-1 μg/kg  bolus

Lokal Anestezikler

Alternatif olarak; esmolol 0.5 mg/kg veya labetolol  0.075-0.15 mg/kg vb. beta blokerler  uygulanabilir.

Anestezi idamesi

Amaç; CMR0₂, SKA’nın kontrolü ile beyin tansiyonunun kontrolünün sağlanmasıdır. Bu amaçla ; derin anestezi ve antinosisepsiyonun sağlanması, kimyasal beyin retraksiyonu (hafif hiperosmolarite ve hiperventilasyon ile), yeterli baş yuları pozisyon, lumbal drenaj, hafif kontrollü hipertansiyon (OAB 100 mmHg)    uygulanır.

Ajanın seçimi  CMR0₂’i ve intrakraniyal dinamiği etkilemeyen ve hastanın özellikleri dikkate alınarak yapılmalıdır. Narkotik bazlı anestezi hemodinamik stabiliteyi sağlar, CMR0₂’i  azaltır, cerrahi stimülasyona sekonder hipertansif cevabı önler, antagonize edilebilir. Fentanil sıklıkla tercih edilir, çünkü kısa etkilidir. Barbitüratlar 1-2 mg/kg dozda ICP’ı azaltır ve serebral iskemiyi önleyebilir. 

İntravenöz  mü , inhalasyon anestezisi mi?

Belirgin farklılık olduğunu gösteren bir kanıt olmamasına rağmen, iskemi riski olmayan, IKB artış semptomları bulunmayan   basit olgularda  orta derecede hiperventilasyonla birlikte <1 MAC inhalasyon anestezisi, serebro-stimülan etkiden dolayı azot kullanımından kaçınılması önerilir.

İntrakraniyal basınç problemi olan veya intraoperatif iskemi riski olanlarda hedef kontrollü infüzyon (TCI)  kullanılarak, propofol-remifentanil gibi kısa etki süreli ilaçlar önerilir ve spesifik nörokoruma sağlanabilir.   

Sıvı Düzenlenmesi

-    Oral alımın yeterince olmaması

-    Diüretik uygulanması

-    Radyokontras ilaçlar

-    Supin diürez nedeniyle bu hastalar genellikle hipovolemiktirler.

Aşırı sıvı defisit,i elektrolit bozukluğuna, örneğin intraoperatif aritmiyi predispoze eden hipokalemiye neden olabilir. Aşırı derecede hipovolemi özellikle anestezi indüksiyonu sırasında, mekanik ventilasyondaki olgularda  tehlikelidir. Hipotansiyon ve serebral perfüzyon bozukluğuna neden olabilir. Defisit ve intraoperatif sıvı kaybının  hipotansiyon ve organ iskemisini önlemek amacıyla düzeltilmesi gerekir. 

Aşırı sıvı uygulaması da özellikle kan beyin bariyeri bozuksa serebral ödem ve intrakraniyal basıncı artırır.

Serebral ödem  özellikle  hipotonik solüsyonların uygulanmasıyla gelişir.  Hipotonik solüsyonlardan kaçınılmalı ve izotonik elektrolit solüsyonlar ( normal salin) veya kolloid solüsyonlar(%5 albumin, %6 HES )  ile normovolemi sağlanmalıdır.Tavşanlarda hemodilüsyon için krastalloidler yerine kolloidler kullanıldığında IKB’n azaldığı rapor edilmiştir. % 5 albumin ve plazma protien fraksiyonu kullanılabilir. HES dikkatli kullanılmalıdır, çünkü 1.5 lt’den fazla kullanıldığında heparin benzeri koagülopatiye neden olabilir. Hiperglisemi (160-180 mg/dl olsa bile ) iskemik serebral hasarlanmayı artırır, nedeni tam açık değildir. Glikoz içeren solüsyonlardan iskemi nedeniyle kaçınılmalı, normoglisemi sağlanmalıdır.

Hematokrit %30-33 civarında tutulmalı ve hafif hiperosmolarite sağlanmalıdır(<320mOsm)

Cerrahi girişimi kolaylaştırma  ve IKB artışı   

Diüretikler, arteriyel karbondioksit basıncının hiperventilasyonla düşürülmesi, serebral venöz basıncın azaltılması, arteriyel kan basıncının kontrolü ve BOS’nın alınması ile cerrahi girişim kolaylaştırılabilir.

IKB’n azaltılmasında mannitol osmoterapik ajandır. Furosemid ile kombine veya tek başına kullanılabilir. Osmotik etki ile beyin sıvısını intravasküler alana çeker. 0.5-2 gr /kg dozlarda kullanılır, ancak 0.25 gr/kg dozda efektif olabilir. Uygulamadan 15 dakika sonra etkisi görülür. Konjestif kalp yetmezliğinde geçici intravasküler hipervolemiye neden olabilir, dikkatli kullanılması önerilir. 5 –10 mg  furosemid mannitol öncesi yapılarak bu problem çözülebilir. Loop diüretiklerinden furosemid intravasküler volümü ve kan osmolaritesini artırmaksızın rol oynar. Furosemidin manitolün etkisini potansiyelize ettiği bildirilmiştir. 5-10 mg furosemid genel anestezi altında diürexze neden olabilir. Bunun için elektrolit imbalansı ve gereksiz sıvı şiftinden kaçınılması gerekir. Hiperventilasyon ile PaC0₂’nin   düşürülmesi beyin kitlesini ve IKB’ı azaltır. Kişi ile kooperasyona girilerek anestezi indüksiyonu öncesi volanter hiperventilasyon yapılabilir. Normokapnik hastalarda akut hiperventilasyonla PaC0₂’nin 30-35 mmHg’a düşürülmesi, minimal iskemi ile maksimal intrakraniyal dekompresyon sağlar. PaC0₂’nin akut olarak 20 mmHg’a veya daha altına indirilmesi serebral kan akımını iskemi noktasına getirir ve alkoloz gelişebilir, Hb’den dokulara oksijen salınımı azalabilir.  

Cerrahi girişim başa minimal yukarı pozisyon verilmesiyle de kolaylaştırılabilir. PEEP veya diğer ventilatuar paternler serebral venöz basıncı  ve IKB’ı artırabilir. Kas gevşeticiler mekanik ventilasyona rezistansı azaltarak artmış intrakraniyal basıncı azaltmada yardımcı olurlar.

Kan basıncını sıkın kontrolü cerrahi girişimi kolaylaştırabilir. Cerahi girişim esnasında sistemik kan basıncının normalin  altında sürdürülmesi (karotid artere klempi gereken vakalar hariç)  yardımcı olur. Kontrollü hipotansiyon kan kaybını  ve transfüzyon ihtiyacını azaltır, cerrahi girişimi kolaylaştırır, cerrahinin süresini kısaltır, ancak rutinde kullanılmaz. 

Serebrospinal sıvının  bir lumbar kateter aracılığıyla alınması cerrahi girişimi kolaylaştıran diğer bir yöntemdir. Anestezi indüksiyonunu takiben L3-4 aralığından 20-60 ml alınması denenebilir. Sıvının alınması intrakraniyal içeriklerin relaksasyonuna neden olur. 

İntrakraniyal basınç artışının önlenmesi

a-      Preoperatif yeterli anksiyolizis ve analjezi,

b-     Preind. hiperventilasyon , baş yukarı pozisyon,

c-      Fazla sıvı verilmesinden kaçınma,

d-     Osmotik diüretik (Mannitol, hipertonik salin), steroidler,

e-      Hemodinaminin optimize edilmesi,

f-       Ventilasyon PaO₂ >100 mmHg, PaC0₂ 35 mmHg,

g-      İndüksiyon ve idamede  iv anestetik kullanılması.

İntrakraniyal basınç artışının tedavisi

a-      BOS drenajı (lumbal kateter veya ventrikül yoluyla),

b-     Osmotik diüretikler,

c-      Hiperventilasyon,

d-     Derin anestezi,

e-      Kas gevşekliği,

f-       Venöz drenajın kolaylaştırılması(baş yukarı pozisyon, PEEP uygulanmaması),

g-      Serebral otoregülasyon intakt ise hafif kontrollü hipertansiyon (OAB 100 mmHg),  

Anesteziden Derlenme

Derlenme döneminde respiratuar, kardiyovasküler, metabolik/endokrin ve nörolojik değişiklikler gözlenir. Oksijen tüketimi 5 kat artabilir. Hemodinamik değişikliklerden ilk 10-25 dakikada artmış katekolamin  seviyesi sorumludur. Nosiseptif stimulusların tümü %20 olguda postoperatif dönemde IKB’ı artırabilir ve  yeniden kanamayı agreve edebilir. 

Amaç; Ekstrakraniyal ve intrakraniyal homeostazın sağlanması olmalıdır. Öksürük, aspirasyon, artmış havayolu basıncından kaçınmak gerekir. 

• Erken derlenme

Anestezist trafından planlanmalı ve ajanlar ona yönelik seçilmelidir. İntraoperatif homeostaz ( oksijenizasyon, ısı, intravenöz  volüm, kardiyovasküler fonksiyon ) sağlanmalı, mekanik beyin retraksiyonundan kaçınılmalı ve gerekirse farmakolojik tedavi yapılmalıdır.  Kan kaybının minimal olduğu, minimal cerrahi travmanın olduğu vakalarda  ( mikrocerrahi, küçük operasyon sahası)  önerilir. Hızlı derlenme cerrahi sonuçların erken değerlendirilmesini sağlar. Daha az katekolamin deşarjı ve hipertansiyona neden olur. Ancak hipoksemi riski vardır ve yoğun bakıma devirde respiratuar monitörizasyon gerektirir.  

-     Preoperatif şuur düzeyinin açık olması

-     KV stabilite, oksijenizasyonun ve ısının normal olması,

-     Major beyin laserasyonun olmaması, minör cerrahi girişimler,

-         IX veXII kafa çiflerini içermeyen  aşırı agreasif olmayan posterior fossa cerrahisi 

-         Major AVM ‘nin olmaması

• Geç derlenme 

Hipoksemi ve hiperkarbi riski daha azdır, daha iyi respiratuar ve hemodinamik kontrol sağlar, daha az nörolojik monitorizasyon gerektirir, ancak daha fazla oranda katekolamin ve hipertansiyona neden olur. Şuur durumu iyi olmayan veya preoperatif havayolu kontrolü yeterli olmayan , intraoperatif beyin ödemi riski bulunan ve IKB’ı yüksek hastalar veya postoperatif homeostazın bozulduğu hastalarda önerilir.  

Derlenmeyi geciktiren nonanestetik nedenler

-         Epilepsi,

-         Ödem,

-         Kanama,

-         Pnösefalus,

-         Damar oklüzyonu ve iskemi,

-         Metabolik veya endokrin bozukluk

Potansiyel komplikasyonlar 

• Kraniyal sinir ve kardiyovasküler reflekslerin etkilenmesi

Göz , karotid cisim, dura, beyin sapı ile posterior fossadaki kraniyal sinirlerle cerrahi manüplasyonlar sırasında kardiyovasküler değişiklikler gelişebilir. Trigeminal ve vagal sinir sıklıkla etkilenir. Ciddi hipertansiyon veya hipotansiyon, ciddi bradikardi veya taşikardi, disritmi, kardiyak iletim anomalileri veya EKG değişiklikleri meydana gelebilir. Bu gibi durumlara traksiyon, retraksiyon, irrigasyon gibi işlemler yol açar. Cerrahi ekibin  uyarılması gerekir. Çoğunda bu bulgular geçicidir, kısa sürede kaybolur. Yaşamı tehdit eden aritmilerde antiaritmikler kullanılabilir.

• Venöz hava embolisi

Hava kraniyotomi sırasında özellikle cerrahi saha kalp seviyesinden yüksekse  ve CVP düşükse sirkülasyona girebilir. Diploik venler ve dural sinüsler kollabe olamazlar, sıklıkla da buralardan hava girişi olur. Daha çok oturur pozisyonda gözlenmesine karşın (%20-40), lateral pozisyonlu kraniyotomilerde bile prekordiyal doppler ile insidansının %8 olduğu bildirilmiştir. Havanın girişi yavaş veya sürekli olabilir. Hava kabarcıkları pulmoner vaskülaritede    embolizasyonla pulmoner ölü boşluğu artırır ve böylece kapnografta end-tidal C0₂ düşer, gaz değişimi bozulur, hiperkarbi, hipoksi ve pulmoner vazokonsrüksiyon gelişir. Hipotansiyon, aritmi ve kardiyovasküler kollaps meydana gelir. Ayrıca hava kabarcıkları kalbin sol tarafına geçip intrakardiyak defekt yoluyla veya pulmoner şantla paradoksal hava embolisi meydana gelebilir. 

Erken tayin ve hızlı tedavi oldukça önemlidir. Baş aşağı pozisyon kadar hipovolemininde önlenmesi önleme yollarıdır.  Çeşitli monitorizasyon tenikleri vardır. Doppler ultrasaund transducer 0.25 ml havayı dahi tespit edebilir.  Geniş emboliler akut olarak end-tidal karbondioksidin düşmesi, end-tidal azot gazının artması veya pulmoner arter basıncının artmasıyla tanınabilir.  Ösofagial mürmür sesi, hipotansiyon, kardiyak aritmi ve EKG değişiklikleri görülür.  TEE henüz geniş alanda kullanılmaktadır, diğerleri ile birlikte sensitif bir tayin yöntemi olabilir.

Tedavide ilk basamak cerrahi ekibin Bone wax veya sütür kullanarak hava girişini önlemesi olmalıdır. Cerrahi sahanın irirgasyon solüsyonu ile yıkanması hava geçişini geçici olarak durdurur. Hastanın başı hızla baş aşağı pozisyon alınmalıdır. CVP artırılmalı ve cerrahi saha ile kalp arasındaki negatif basınç gradiyenti önlenmelidir. Eğer mümkünse masanın sol lateral başaşağı pozisyona alınması önerilir.  Bu yöntem geniş hava kabarcıklarının sağ atriyumda kalmasına neden olur ve ventrikülden pulmoner dolaşıma geçmesine engel olur.     Bu arada anestezik ajan olarak azot protoksit kullanılıyorsa kesilmelidir. Santral sirkülasyonda bulunan hava kabarcıkları CVP kateteri yardımıyla çekilmelidir. CVP’nin yükseltilmesi ve hemodinamik sirkülasyonun sürdürülmesi için, volüm replasmanı ve vazopressörler gerekebilir.  Juguler venöz kompresyon veya valsalva manevrası hava geçişini engelleyebilir, ancak tartışmalı bir konudur.

• Kan transfüzyonu ve koagülopati 

Kan kaybı beyin tümörlerinde özellikle vasküler tümörlerde ve kafatasının rekonsrüksiyonunda  aşırı olabilir. Transfüzyona bağlı koagülopati 10 veya daha fazla banka kanı kullanıldığında gelişebilir. Koagülopati nörocerrahide önemli bir problemdir, küçük bir intrakraniyal hematom bile rijit karaniumda kitle etkisi yapabilir. Hematüri, jinjival kanama, venöz giriş yerlerinden kanama, cerrahi sahadan kanama koagülopatiyi düşündürmelidir. Dilüsyonel trombositopeni, Faktör V ve VIII yokluğu, DIC, hemolitik transfüzyon reaksiyonları ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Multipl transfüzyon yapılan hastalarda dilüsyonel tronbositopeni sonucu hemoraji görülebilir.

PT, PTT, platelet sayısı, kanama zamanı, tromboelastogram faydalı olabilir. Protein klotting faktörler, özellikle faktör V ve VIII banka kanında bulunmaz. FFP veya spesifik pıhtılaşma faktörlerinin verilmesi ile bu problem önlenebilir.  5-10 Ünite kan transfüze edilen olgulara 8-10 ünite trombosit ve 2 ünite FFP gerekebilir. Kan transfüzyonuna bağlı diğer komplikasyonlar hipotermi, transfüzyon reaksiyonları (hemolitik, allerjik, febril), hastalık geçişi, sitrat entoksikasyonu, hipokalsemi ve mikroagregat infüzyonudur.

Genel olarak Hb seviyesi 10 gr/dl olmalıdır. Otolog kan donasyonu uygulanabilir. En kan alımı  72 saat önce yapılmalıdır. Eğer demir tedavisi verilirse, 4-5 ünite kan alınabilir. Otolog eritrosit ürünlerinin  ömrü koruyucu maddeye bağımlı olarak 35-42 gündür.

• Karotid arter Kros Klemping

Bazan kavernöz sinüse yakın tümörlerin rezeksiyonunda geçici olarak karotid klempi gerekebilir. Bu hastaların preoperatif dönemde arteriografi sırasında karotid balon test oklüzyonu ile kollateral  serebral kan akımının değerlendirilmesi gerekir.

Bu durumda sistemik arter basıncının normalin üstünde tutulması gerekir. Volüm replasmanı ile vazopressör gerekebilir. Klempleme sonrası serebral iskemi ve epilepsi iki major problemdir, her ikisi de EEG ile tayin edilebilir. Bu hastaların preoperatif dönemde fenitoin proflaksisine alınması  önerilir. Serebral  iskemi sırasında PaC0₂ seviyesi halen tartışmalıdır. Teorik olarak  hiperventilasyon ile iskemik bölgeye olan kollateral kan akımı gerçekte azalır (Hipokapni normal serebral arterlerde vazokonsriksiyon yaptığı için). Aksine iskemik bölgelerdeki asit metabilitlerin birikimi serebral damarları dilate eder, bir vazomotor paralizi gelişir. Fokal serebral iskemide kan basıncı yeterince sürdürülürse, hiperventilasyon ile beynin normal bölgelerinden iskemik bölgelere kan akımı sağlanmış olur (İnvers steal –Robin Hood fenomeni).

İskemi sırasında serebral korumada önemlidir. İskemi öncesi veya 30 dakika içerisinde barbitürat uygulamasının  protektif etki oluşturur. CMR0₂  düşmesi veya normal damarlardaki vazokontrüksiyon SKA’nın  iskemik bölgelere distribüsyonuna neden olur.Yüksek dozlarda barbituratların kan basıncını deprese edebileceği unutulmamalıdır. Hayvanlarda izofluranın protektif etkisi hakkında az bilgi vardır. Antikonvülzanlar, steroidler, lokal anestezikler, kalsiyum kanal blokerleri, antienflamatuar ilaçlar, serbest oksijen radikal çöpçüleri koruyucu olarak kullanılabilir.

• Tansiyon Pnömosephalus   

Hava nörocerrahi sırasında intrakraniyal boşlukta toplanır. Gerçekte küçük  subdural pnömosephalus sıklıkla  postkaraniyotomi CT scan veya kraniyum grafisinde görülebilir, genelde minimal klinik bulgu vardır. Volüm çok fazla ise kitle etkisi yapabilir, postoperatif  global pnömosephalusa yol açabilir. Subdural hava  dura kapanmaya başladığında intraoperatif  olarak birikmeye başlar. Hava genellikle oturur pozisyondaki hastalarda ve BOS alınan hastalarda görülür. Büyük miktarlardaki pnömosephalus IKB’ı artırır ve serebral kompresyona neden olur.

• Hipotermi

Sıcaklık azalması veya hipotermi genel anestezi altındaki hastalarda görülen diğer bir problemdir. Nedenleri;

a- Operasyon odasının ısısı,

b- Respiratuar trakrus yoluyla ısı kaybı

c-  Kuru anestetik gazlar,

d- Deri ve cerrahi sahadan evoporasyoni,

e- Metabolizma oranının genel anestezi altında azalması,

f-  Bozulmuş homeotermik mekanizmalar (kutanöz vazokonsrüksiyon ve   titreme),

g- Soğuk i.v mayiler, özelllikle de dolapta saklanan kanlar,

Serebral metabolizma hızı azaldığı için serebral korumada  kontrollü hipotermi 15-20 yıl önce populer bir uygulama idi.  Orta derecede bir hipotermi (34.5-35.5 rektal ısı) önerilebilir. Ancak hipotermi;

a-Miyokardiyal kontraktiliteyi deprese  eder,

b-Miyokardiyal irirtabiliteyi artırır,

c-Yaşamı tehdit eden aritmilere neden olabilir,

d-Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini oksijen salınımını azaltıcı yönde etkiler,

e-Kan viskositesini artırır,

f-Genel anesteziden uyanmayı geciktirir.

Hipotermiyi önlemek amacıyla blanketler, inspire edilen gazların humidifikasyonu, ısıtıcılar, kan ürünlerinin ısıtılması gibi yöntemler uygulanabilir.

• Postoperatif havayolu

İntraoperatif olarak respiratuar merkezlerin travmaya uğraması ve IX, X ve XII. kafa çiftlerinin etkilenmesi, hava yoluna direkt cerrahi travma hastada havayolu problemi yaratabilir. IX,X,XII. kafa çiftlerinin etkilenmesinde hastanın havayolu sensasyonu bozulur, yutmada problem olabilir ve vokal kord paralizisi gelişebilir. Hastada ekstübasyon, trakeostomi veya mekanik ventilasyon için değerlendirilmesi gereken faktörler şu şekilde sıralabilir;

a-      Preoperatif zor entübasyonla karşılaşıldı mı?

b-     Preop. veya intraop. pulmoner disfonksiyon var mı?

c-      Derlenme de gecikme var mı?

d-     Hipotermi

e-      Preop. veya intraop. IX –X defisiti

f-       Hematom, ödem, TME disfonksiyonu

• Bulantı ve kusma

Sıklıkla derlenme odasında görülür. Orta kulak, vestibüler sinir, posterior fossa girişimleri, kanın mideye drene olduğu operasyonlarda kusma daha sık oranda gelişir.   Bu nedenle orogastrik  veya nazogastrik tüp ile indüksiyon sonrası gastrik dekompresyon önerilir. İntraoperatif proflaktik antiemetikler faydalı olabilir. Eğer hasta uyanıksa, bulantı için droperidol (1-2.5mg) uygulanabilir.  

ÇOCUKLARDA BEYİN TÜMÖRÜ

            Çocuklarda lösemiden sonra ikinci sırada yer alır. Yarısı supratentoriyaldir, infratentoriyal olanların  2/3’ü posterior fossadadır. Tümörlerin hemen hemen hepsi IKB’ı artırır.  Gliomlar %30, medulloblastom %30, astrositom %30, epandimom %7 ve diğerleri %3 oranında görülür.

            GEBELİK VE BEYİN TÜMÖRÜ

            Gebelik beyin tümörü insidansını etkilemez,  ancak bazı tümörler gebelikte büyüyebilir. Pitüiter tümörlerden dolayı görme etkilenebilir. Ödem ve artmış kan volümü vasküler tümörlerde gelişebilir. Menenjiomlar ve bazı gliomlar hormonlardan etkilenebilir. Tümörün yapısına bağlı olmakla birlikte, menenjom gibi   benign tümörler postpartum döneme ertelenebilir. Hasta ajite, epileptik, vizüel bozukluklar varsa veya tümör malign ise gebelik sırasında cerrahi girişim uygulanabilir. Bazıları abortusdan sonra cerrahiyi tercih eder. Vaginal doğum tartışmalıdır. Uterin kontraksiyonlar BOS basıncını artırır, böylece herniasyon  gelişebilir. Epidural anestezi IKB artışını önleyebilir, ancak dural hasar oluşursa, herniasyon riski vardır.  Çoğu anestezist sezaryeni tercih eder. Tiyopental ve kıs etki süreli bir nondepolarizan, izofluran, azot protoksit ve düşük doz fentanil sıklıkla kullanılan anestezik tekniktir. Hiperventilasyon IKB’ı azaltabilir, ancak utero-plasental kan akımını etkileyebilir. Mannitolün laboratuar hayvanlarında   fetal dehidratasyona neden olduğu bildirilmiştir, furosemid tercih edilebilir.