Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç
OBSTETRİK ANESTEZİ
Vajinal doğum veya sezaryen seksiyo operasyonlarında optimal
anestezi ve analjezi sağlamak için anestezistin gebelik ve doğumdaki fizyolojik
değişiklikleri, anestetik ajanların fetüs ve yenidoğan üzerindeki direkt ve
indirekt etkilerini, değişik anestezi tekniklerinin risk ve yararlarını ve
anestezi uygulamalarındaki obstetrik komplikasyonların önemini iyi bilmesi
gerekmektedir. Tüm anne adayları için ideal bir anestetik yoktur. Anestezi
seçimi; anne adayının istemine, obstetrik ihtiyaca ve anestezistin deneyimine
bağlıdır.
Gebelik sırasında annede görülen fizyolojik değişiklikler
Respiratuar Değişiklikler
Anne
akciğer kapasite ve volümleri gebelik sırasında büyük bir değişiklik göstermez.
En büyük değişiklik fonksiyonel residüel kapasitede olup % 15-20 arasında azalma
gösterir. Vital kapasite gebelik süresince değişiklik göstermez. Gebelik
ilerledikçe diaframın yükselmesini kompanse etmek için transfer ve
anteroposterior mesafede artar. Abdominal solunum torasik solunum lehine döner.
Kapanma volümleri ölçümlerinde; supin pozisyonunda anne adaylarının 1/3'i tidal
ventilasyonda hava yolları kapanma eğilimi göstermektedir. Böylece anne
adaylarında atelektazi ve artmış alveolo arteriel gradient [P(A-a)O2]
daha sık bir olasıdır.
Termde dakika ventilasyonu daha çoğunluk tidal volümdeki artış olmak üzere
ventilasyon sayısındaki hafif artış ile yaklaşık % 50 oranında artırılmıştır.
Termde yine alveolar ventilasyonun artmasından dolayı PaCO2
genellikle 32 mmHg'ya kadar düşerken arteryel pH serum bikarbonatındaki yaklaşık
4 meq/L'lik (26 dan 22 mmHg'ya) kompansatuar azalmadan dolayı normal sınırlarda
kalır. Doğumun ilk evresinin geç dönemlerinde veya ikinci evresinde kontraksiyon
ağrılarının yoğunlaşmasıyla anne adayları aralıklı olarak dakika
ventilasyonlarını gebeliği olmayan kişilere oranla % 300 oranında artırarak,
hipokarbi (PaCO2, 20 mmHg veya altı) ve alkalemiye (pH 7.55 den
yüksek) neden olabilmektedirler. Alkalemi nedeniyle kontraksiyonlar arasında bu
kadınlarda hipoksemiye neden olan hipoventilasyon atakları görülür. Epidural
analjezi bu hiperventilasyon-hipoventilasyon ataklarını ortadan kaldırır.
Gebelikte, oksijen uptake'i (alımı) maternal metabolizmanın ve solunum işinin
artması nedeniyle yaklaşık % 20 oranında artar. Oksihemoglobin dissosiasyon
eğrisi sağa şift yapar ve bu eğri gebelik süresindeki artış ile direkt olarak
ilişkilidir. Yüksek P50 değerleri(oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi
sağa şifti) PaO2 ile ilgili olarak daha fazla miktarlarda oksijenin
dokulara bırakılmasına olanak sağlar. Preeklamptik gebelerde P50
değerlerinde artış olmaması dikkat çekicidir. Doğumda artan oksijen tüketimi
rejyonel analjezi uygulamasından sonra önemli derecede azalır. Gebelikte
respiratuar akımlara ilişkin akım-volüm ve zorlu ekspiratuar volümlerine ait
değişiklikler gebe olmayanlara oranla fazla değişiklik göstermez. Yine diffüzyon
kapasitesi çok hafif bir azalma gösterir. Artmış dakika ventilasyonu ile
birlikte fonksiyonel residüel kapasitede azalma, inhalasyon anestetikleri
kullanıldığında anestezinin oluşturacağı oranlarda solunum hızını artırır.
İlaveten bu azalma oksijen rezervlerini düşürür. Hızlı hipoksi gelişimi doğum
eylemi sırasında oksijen tüketimindeki artış ile agreve edilir. Hızlı hipoksi
gelişimi anestezi öncesinde % 100 oksijen uygulamasıyla ortadan kaldırılabilir.
Gebelik sırasında respiratuar yollardaki mukozalarda kapiller kanın hücumu
damarlarda tıkanıklığa neden olarak nazofarinks, orofarinks, larinks ve
trakeanın şişmesine neden olur. Bu yüzden üst hava yolları çok dikkatli bakım
isteyen bölgelerdir. Aspirasyon, airway yerleştirilmesi ve laringoskopi kanama
ve travmaya neden olabilir. Bu nedenle eğer entübasyon uygulanacaksa ödemi
azaltmak için bir küçük numara tüp kullanılması önerilmektedir.
Kardiyovasküler Değişiklikler
Gebelik ve doğumda kardiyovasküler sistem artan oranlarda stres ile
karşı karşıyadır. Gebeliğin I. ve II. trimesterinde kardiyak output (CO)
yaklaşık % 30-40 artar. Eski çalışmalarda üçüncü trimesterde CO'un azaldığı
bildirilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmalar supin pozisyondaki gebelerde
gerçekleştirilmiştir. Lees, Ueland ve arkadaşları CO'daki bu belirgin azalmanın
28 haftalık gebelikten sonra geliştiğini ve supin pozisyonun inferior vena
kavaya bası ile CO'u azalttığını ancak lateral pozisyonda böyle bir azalmanın
gelişmediğini bildirmişlerdir. Ueland ve arkadaşları yine gebelerde terme
ulaştıkça CO daki değişikliğin oturur veya lateral pozisyonda supin pozisyona
oranla daha az olduğunu bildirmişlerdir. Daha yakın çalışmalarda ise Doppler
veya M-Mode ekokardiyografi ile termdeki bir gebede gebe olmayanlara göre CO'un
%33 daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ağrı ve doğum endişesi strok volüm ve
CO'u gebelik öncesine oranla % 45 oranında artırmaktadır. Uterin kontraksiyonlar
ilave stresler oluştur. Her uterin kontraksiyon ile kalbe ulaşan kan volumü ve
CO yaklaşık % 10-25 oranında artar. Doğumdan sonra kalbe ulaşan kan volumü
artmaya devam eder. Uterusun boşalması vena kava ve aorta üzerindeki basıyı
azaltarak strok volümde belirgin bir artışa (doğum öncesi değerlerin % 80'ine
kadar) neden olur. Normal gebelikte arteryal kan basıncının artmaması,
periferal vasküler rezistansdaki azalmanın göstergesidir. Doğum eylemi
başladığında kan basıncındaki artış uterin kontraksiyon ile ilişkilidir.
Gebelikte anne kan volumü belirgin bir biçimde artar. Terme yakın zamanlarda kan
volumü yaklaşık olarak % 35-40 oranında (yani 1000 ml'den fazla) artar. Plazma
volumü gebelik öncesinde 40 ml/kg iken geç gebelik döneminde 70 ml/kg'a kadar
ulaşır. Kırmızı kan hücreleri ise % 25 den % 30'a ulaşır. Erken dönemlere göre
geç dönemdeki yavaş artışlar gebelikteki relatif anemiyi izah etmektedir. Her ne
kadar gebelikteki dilusyonel anemi oksijen taşıma kapasitesini azaltsa da bir
çok faktörün bunu kompanse ederek gebelik sırasında önemli organlara oksijen
transportunu artırdığı bildirilmiştir. Hiperventilasyon normal maternal PaO2'yi
artırır. Hemodilusyon nedeniyle azalmış viskosite, hormonların neden olduğu
vazodilatasyon ve artmış CO kan akımını artıran faktörlerdir. Ayrıca
oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin sağa şift yapması dokuya O2
ekstraksiyonunu kolaylaştırır. Termde gebelerde faktör VII, VIII, X ve plazma
fibrinojenin artması nedeniyle hiperkoagülasyon durumları mevcuttur ve bu
nedenle doğumda nadiren fazla kan kaybı oluşur ve genellikle kan kaybı kolay
tolere edilir. Normal vaginal doğumda kan kaybı ortalama 400-600 ml'dir.
Komplike olmayan ikiz doğumlarda veya sezaryenlerde anneler ortalama 1000 ml kan
kaybederler. Kan volumü ve CO daki artış kalp muayenesinde değişiklikler
oluşturabilir. Normal gebelikte kalp oskültasyonunda birinci kalp sesi geniş ve
çiftleşmiştir, yumuşak bir sistolik ejeksiyon üfürümü ve arasıra yumuşak bir
diastolik akım üfürümü duyulur. Kalbin pozisyonu genellikle yükselen diafragma
nedeniyle değiştirilir. Bu maksimum impuls noktasını sola değiştirir,
elektrokardiyogram üzerinde kalbin aksını değiştirir ev göğüs röntgenogramında
kalbin görüntüsünü büyütür.
Kan
volumü ve CO'daki artışa rağmen, terme yakın zamanlarda anne adayları
hipotansiyona yatkındırlar. Sırt üstü yatan termde anne adaylarında vena kava
veya aorta uterus tarafından kısmen veya tamamen komprese edilebilir. Terme
yakın anne adaylarının % 10'una yakın kısmında bu pozisyonda bulunduklarında
hipotansiyon, solgunluk, terleme, bulantı, kusma ve serebrasyonda değişiklik
oluşturabilecek şok belirtileri görülebilir. Vena kava obstrüksiyonu yalnızca
hipotansiyona neden olan venöz dönüşü engelleyerek değil aynı zamanda uterus kan
akımını azaltarak uterus venöz basıncı artırır. Aortanın kompresyonu ise annede
semptom oluşturmaktan çok, uterus kan akımında azalma ve fötal asfiksi ile
distrese neden olan uterus arterlerinde ve alt ekstremitelerde hipotansiyona
neden olur.
Anesteziyolojistin aortokaval kompresyon sendromunu ve bu etkileri
artırabilen anestezinin potansiyel etkilerini iyi bilmesi gerekmektedir. Halotan
veya tiyopental gibi vazodilatasyon oluşturan ilaçlar veya epidural veya
subaraknoid anestezi gibi sempatik blok oluşturan anestezi teknikleri vena kava
üzerine uterusun neden olduğu basıya ilaveten kalbe dönen venöz kanı daha da
azaltarak CO'u düşürürler. Aortokaval kompresyon çeşitli yollarla önlenebilir.
Aorta veya vena kava basısı manuel olarak uterusun sola yatırılması ile ortadan
kaldırılabilir. Doğum eylemi başladığında hasta sol tarafa yatırılabilir. Doğum
gerçekleştirilirken operasyon veya doğum masası sola deviye edilebilir veya
küçük bir yastık veya kauçuk hastada sağ kalçanın hemen üzerine yerleştirilerek
uterusun deviasyonuna yardımcı olabilir.
Hepatik Değişiklikler
Alkalen fosfataz, serum oksaloasetat transaminaz, laktik
dehidrogenaz seviyeleri, sodyum sülfobromoftalein ekskresyonu ve kolesterol
düzeyleri gebelik ve doğumda hafifçe artış gösterir. Serum bilirubin ve hepatik
kan akımı değişmez. Total protein düzeyi ve albumin / globulin oranı azalır.
Gebelik ve erken postpartum dönemde plazma pseudokolinesteraz aktivitesi azalsa
da süksinilkolin ve klorprokain'in ılımlı dozları genellikle kolay metabolize
edilir.
Gastrointerstinal Değişiklikler
Gebelik süresince gastrik asit sekresyonu artar. Bu artış olasılıkla
plasenta tarafından üretilen gastrin hormonunun artmasıyla ilişkilidir.
Gebeliğin geç dönemlerinde, ve özellikle doğum eyleminin başladığı dönemlerde
gastrik boşalma pilorun büyümüş uterus tarafından yer değiştirmiş olması,
progesteron düzeyinin artmış olması, ağrı, anksiyete ve narkotikler nedeniyle
yavaşlamıştır. İntragastrik basınç artmıştır. Alt özefajial sfinkter basıncı
azalmıştır. Narkotikler ile atropin ve glikopirolat gibi antikolinerjik ilaçlar
alt özefajiyal sfinkter basıncını daha da azaltırlar. Tüm bu değişiklikler şuur
bozukluğu veya genel anestezi gibi nedenlerle regürjitasyon ve aspirasyon
pnömonisi riskini artırır.
Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri
Gebelikte belirli bir anestezi düzeyi elde etmek için epidural veya
intratekal yoldan uygulanan lokal anestetiğin daha düşük dozlarına ihtiyaç
duyulur. Bu azalmış anestetik ihtiyacı artmış intraabdominal basıncın mekanik
etkisinden dolayı olabileceği düşünülmüştür. Bu basınç epidural venöz bası ile
subaraknoid mesafede bulunan hem serebrospinal sıvı volumünü hem de epidural
mesafeyi azaltır. Bununla birlikte diğer faktörler daha önemli olabilir. Datta
ve arkadaşları gebe ve gebe olmayan tavşanlardan izole ettikleri vagus sinirine
bupivakainin etkilerini araştırdıkları çalışmalarında gebe tavşanlarda blok
başlangıcının daha hızlı olduğunu bildirmişlerdir. Sonuçta; gebelikte sinir
liflerinin lokal anestetiklere karşı sensitivitesinin arttığı ve membran
reseptör bölgelere lokal anestetiklerin diffüzyonunun arttığı bildirilmiştir.
İlaveten gebeliğin tek başına serebrospinal sıvı basıncını artırmadığı, ağrılı
uterus kontraksiyonların ve Valsalva manevrasının epidural ve serebrospinal sıvı
basıncını arttırabileceği ve kontraksiyonlar sırasında subaraknoid mesafeye
verilen lokal anestetiklerin bloğun yüksekliğini (seviyesini) artırabileceğini
belirtilmektedir. Rejyonel anestezi ile ağrının ortadan kaldırıldığı hastalarda
epidural ve serebrospinal sıvı basıncında artışın olmadığı bildirilmiştir.
İnhalasyon anestetik ihtiyacı gebelikte yaklaşık % 40 oranında azalır. Bu azalma
için santral sinir sistemi mekanizması da tam olarak açıklanamamıştır. Tek
faktör olmasada artmış progesteron düzeylerinin neden olduğu sedatif etkinin
mekanizmada rol aldığına inanılmaktadır. Gebe, gebe olmayan ve laktasyondaki
ratlarda halotanın minimal alveolar (MAC) konsantrasyonu üzerine yapılan
çalışmlarda progesteron düzeyi ile MAC arasında ilişki gösterilememiştir.
Gebelikte MAC'daki azalmayı açıklayan daha muhtemel bir diğer mekanizma ise
Gintzler tarafından bildirilmiştir. Buna göre gebe ratlarda bir narkotik
antagonisti tarafından uzun süre uygulama ile ortadan kaldırılabilen ağrı
toleransında artışın MAC'da azalmaya neden olduğudur. Böylece gebeliğin neden
olduğu endorfin sistemin aktivasyonu anestetik ihtiyacın azalmasında muhtemelen
major faktör olarak rol oynamaktadır.
Renal
Değişiklikler
Gebeliğin ilk trimestırında gebe olmayan kadınlardaki değerlerin %
150'sine ulaşan glomerüler filtrasyon hızı ve renal plazma akımında artış
görülür. Üçüncü trimestıra doğru bu artış normal düzeylere dönmeye başlar.
Kreatin klirensi genellikle artar, ve bu yüzden gebelerde normalin üst
düzeylerindeki kan üre nitrojeni(BUN) ve serum kreatinin değerleri azalır.
Uterus Kan Akımı
Termde bir gebede uterus kan akımı yaklaşık 700 ml/dakikadır ve şu formülle
belirlenir.
Uterus kan akımı = Uterus arteryel basınç- Uterus venöz basınç / Uterus vasküler
rezistans
Obstetrik anestezi perfüzyon basıncını (uterusun arteryel ve venöz basıncını
değiştirerek) veya uterus vasküler rezistansı değiştirerek(direkt olarak uterus
vasküler tonusu etkileyerek yada indirekt olarak uterus kontraksiyonları veya
uterus kas tonusunu değiştirerek) uterus kan akımını değiştirebilir. Örneğin
hayvanlarda sempatektominin veya derin anestezinin neden olduğu hipotansiyon
perfüzyon basıncını düşürerek uterus kan akımını azaltacaktır. Pür a-adrenerjik
agonistler uterus vasküler rezistansı artırarak uterus kan akımını azaltırlar.
Fenilefrin gibi ilaçlar küçük dozlarda (100 mg)
epidural veya spinal anestezi sonrasında hipotansiyonu düzeltmek için
kullanıldıklarında efedrine benzer şekilde etki gösterirler. Her iki ajan venöz
dönüşü artırarak perfüzyon basıncını artırırlar ve bu yüzden uterus kan akımı ve
neonatal durumu etkilemezler. Yine de bir çok klinik çalışmada etkinliği ve
güvenirliliği gösterildiğinden efedrin obstetride seçilecek vazopressör ajan
olarak kullanılmaktadır.
Doğumun oluşumu ve uterus aktivitesi
Doğum; gebelik ürününün uterustan vajinaya ilerletilmesini içeren
fizyolojik bir olayı tanımlamak için kullanılan terimdir. Normal doğum, uterus
kontraksiyonlarını ve ilerleyen servikal dilatasyonu gerektirir. Geleneksel
olarak doğum üç safhaya ayrılır. Birinci safha; düzenli uterus kontraksiyonların
başlamasından eksternal servikal deliğin tam olarak dilate olmasına kadar geçen
dönemdir. İkinci safha; birinci devrenin sonundan bebeğin doğumuna kadar geçen
süredir. Üçüncü safha ise; bebeğin doğumundan plasenta ve membranların atılımına
kadar geçen süredir.
Doğumun başlangıcında kontraksiyonlar sık değildir ve düşük yoğunluktadır. Aktif
doğum sırasında uterus kontraksiyonları her 3 dakikada bir gelir ve yaklaşık 1
dakika kadar devam ederek dinlenme sırasında 10 mmHg olan uterus içi basıncını
50-70 mmHg basınca kadar yükseltir. Doğumun anormal gelişimi şu şekilde
sınıflanır; yavaş latent faz, aktif faz durması, yavaş eğimli aktif faz, yavaş
eğim (descent), ve eğimin durması. Doğumun anormal gelişimi için diagnostik
kriterler aşagıdaki gibidir.
Özellik Nullipar
Multipar
Yavaş
latent faz
>20 >14
Yavaş
eğimli aktif faz <1.2
cm/h <1.5 cm/h
Aktif
faz durması Servikal dilatasyonun 2 saat süreyle olmaması
Fötusun yavaş eğimi <1
cm/h <2 cm/h
Eğimin durması 1 saat süreyle eğimin olmaması
Latent fazda, uterus aktivitesini azaltan aşırı sedasyon veya anestezi bu dönemi
en fazla uzatan nedenlerdir. Doğumun aktif veya ikinci döneminde doğumu
geciktiren en önemli nedenler ise sefalopelvik uyumsuzluk, malpozisyon ve
malprezentasyondur.
Ağrı
Yolları
Doğumun ilk safhasında ağrı primer olarak uterus kontraksiyonuna
veya servikal dilatasyona bağlıdır. Ağrı impulsları sempatik sinirlerin eşlik
ettiği visseral afferent lifler yoluyla taşınır ve T10, T11,
T12 ve L1 spinal segmentler düzeyinde spinal korda girer.
Birinci safhanın sonunda veya ikinci safhada perinenin gerilmesi ilave ağrılara
neden olur. Bu uyarılar pudendal sinirler yoluyla yayılır ve S2, S3
ve S4 de nöroaksis'e girer.
Anestetik Ajanların Plasental Transferi
Anneye uygulanan medikasyonlar primer olarak pasif diffüzyon yolu ile fötal
sirkülasyona geçer. Fick'in diffüzyon yasası aşağıda belirtildiği gibi
plasentaya transfer oranını belirtmektedir.
Q / t = K. A(Cm-Cf) / D
Q / t
= Diffüzyon oranı, K= İlacın diffüzyon sabiti, A= Membranın yüzey alanı, Cm =
Maternal ilaç konsantrasyonu, Cf = Fötal ilaç konsantrasyonu ve D = Membranın
kalınlığı.
Maternal-fötal konsantrasyon gradienti, uterus ve umblikal kan akımı ve ilacın
diffüzyon sabitini belirleyen bir çok faktör anesteziyolojist için primer öneme
sahiptir. Düşük molekül ağırlığı (500 den az), düşük proteine bağlanma, yüksek
lipid eriyebilirliği ve düşük iyonizasyon özelliği yüksek K değeri oluşturan
faktörlerdir(örn: hızlı diffüzyon). Anestezi, analjezi veya sedasyon oluşturan
ajanların hemen hemen tümü fizyolojik pH'da noniyonize olup molekül ağırlıkları
500 den düşüktür, relatif olarak yüksek lipid eriyebilirlikleri vardır,
plasentayı hızla geçseler de maternal kanda proteine bağlanmazlar. Düşük lipid
eriyebilirlikleri ve yüksek iyonizasyon özelliklerinden dolayı nöromuskuler
blokerler klinik olarak anlamlı düzeyde plasentayı geçmezler. Maternal ilaç
konsantrasyonunu artırmaya eğilimli faktörler yüksek total dozlar, yavaş
metabolize olan ilaçlar ve yüksek vasküler alanlar içerisine ilaçların
uygulanmasıdır. İlaç bir kez plasentayı geçtiğinde ilacın fötus ve neonatlardaki
etkileri ilacın fötustaki uptake'ine, dağılımına, metabolize edilmesine ve
eliminasyonuna bağlıdır.
Fötal
sirkülasyon bir çok yönden eşşizdir ve ilaç dağılımını büyük oranda düzenler.
Plasentadan dönen umblikal venöz kan ya karaciğeri perfüze eder ya da duktus
venosus'a geçer. Fötusda hepatik ilaç uptake'i fötal arterde yüksek ilaç
düzeylerine karşı koruyucu bir görev alabilir. Fötal sağ atriumda umblikal venöz
kanın dilusyonu ve foramen ovale yada duktus arteriozus yoluyla kanın karşıya
geçmesi fötal ilaç dağılımını düzenleyebilir. Fötusda hepatik enzim aktivitesi
genellikle erişkinlerden daha düşüktür. Bunula birlikte fötusun mikrozomal enzim
aktivitesinde sitokrom P-450 ve nikotinamid dinükleotid fosfat, sitokrom C
redüktaz enzim düzeyleri 14. gestasyon haftasında genellikle yeterli
düzeylerdedir. Bu enzim düzeyleri erişkinlere oranla düşük olsa da prematür
insan fötusunun bir çok lokal anestetik ajanı içeren fazla sayıda ilacı
metabolize edebileceği bildirilmiştir.
Her
ne kadar ilaçların transferinde pasif diffüzyon primer faktör olsa da, anne veya
fötusdaki hemodinamik değişiklikler bu transferi etkileyebilir. Bu değişiklikler
farklı alanlarda olabilir; umblikal arter veya ven (kord kompresyonu),
intervillöz mesafe (artmış intrauterin basınç ile birlikte fötal kapiller
kompresyon), uterus veni (anne adayının supin pozisyonda vena kavaya yaptığı
kompresyon) ve uterus arterinde (spinal hipotansiyon veya a-adrenerjik
stimulasyon). Örneğin, uterin kontraksiyonu sırasında anneye intravenöz
uygulanan bir ilacın fötusa yüksek konsantrasyonda ulaşması düşük bir
olasılıktır.
VAJİNAL DOĞUMDA ANESTEZİ
Fizyolojik Değişiklikler
Hipnoz, doğal yöntemlerle doğumun sağlanması, psikoprofilaksi, akupunktur ve
transkutanöz elektrik stimulasyonu(TENS) gibi yöntemleri içeren bir çok
psikolojik anestezi yöntemi başarıyla kullanılmıştır. İlaveten, bu teknikler
sıklıkla kombine veya modifiye edilmişlerdir. Aşırı anksiyeteden belirgin
psikoza kadar değişen potansiyel psikolojik tehlikeleri ve hastanın hazırlanması
için gereken sürenin uzun olması nedeniyle hipnoz nadiren kullanılır. Bir çok
araştırmacı tarafından düşük bir başarı oranı ile uygulanan Akupunktur ve TENS
nadiren uygulanan yöntemlerdir. Sezaryen sonrası maternal analjezi amacıyla veya
narkotik ihtiyacını azaltmak amacıyla uygulanan TENS'in etkili olmadığı
bulunmuştur. Lamaz'ın psikoprofilaktik metodu son yıllardaki psikolojik
anestezinin en güncel tedavi metodudur. Hasta eğitimi ve pozitif düşünce ile
çocuğun doğum eylemini dikkate almayan bu teknikte; doğum eyleminin başlaması
veya doğumun neden olduğu ağrının serebral kortikal aktivasyonda oluşturulan
reorganizasyon ile suprese edilebileceği inancı üzerine kurulmuştur. Perineal
gerginlik ve uterus kontraksiyonları ile ilgili şartlı ağrı refleksleri yeni
yaratılmış pozitif şartlı reflekslerle değiştirilebilir. Örneğin hastaya uterin
kontraksiyon başladığında derin bir inspirasyon ve yavaş bir ekspirasyon ile
yanıt vermesi ve spesifik yüzeyel paternde kontraksiyonlar sonlanana kadar nefes
alması öğretilir. Anne adayları aynı zamanda ya gözlerini belirli bir objeye
fokuslar veya kendiliklerinden lokalize olurlar, kas gerginliğinin gevşemesi
üzerine konsantre olurlar, doğru nefes alıp vermeyi düzenleyerek kendisine eşlik
eden kişinin sözlerini takip ederek onları yerine getirmeye çalışır. Bu
aktiviteler tarafından sağlanan konsantrasyon artışı uterus konsantrasyonları
ile ilgili ağrılı uyaranları ortadan kaldırır veya inhibe eder. Hazırlık
genellikle doğumdan 6 hafta önce başlar ve gebelik, travay ve doğumun normal
fizyolojisi ve anatomisi hakkında bilgileri içerir. Bu işlem insanın sıklıkla
kendi içindeki bilinmeyenden kaynaklanan korku ve anksiyetesini azaltır.
Melzack ve arkadaşları McGill ağrı skorlama sistemi kullanıldığında, doğum
eğitimi alanlarla almayan anne adaylarında doğum ağrısının yoğunluğunu
ölçmüşlerdir. Bu tür eğitimi almış olan anne adaylarında almayanlara göre daha
düşük ağrı skorlarının bulunduğunu bildirmişlerdir. Buna karşılık, ağrı
skorlarındaki farkın rölatif olarak küçük olduğu ve her iki grup benzer
oranlarda rejyonel anestezi ihtiyacı gösteren yoğun ağrı hissettiklerini
bildirmişlerdir. Lamaz hazırlığının bebeklerin durumunu olumlu yönde etkilediği
konusunu Scott ve Rose ele almışlardır. Bu araştırmacılar Lamaz ile hazırlanmış
olan anne adaylarının daha az analjeziye ihtiyaç duyduklarını ancak neonatal
durumun Lamaz ile hazırlanmamış anne adaylarına oranla farklı olmadığı
bildirilmiştir. Yine de, doğuma hazırlık evresinde, kullanılan anestezi
yöntemine bakmaksızın, bu tür bir metodun hemen hemen tüm anne adaylarında daha
memnuniyet verici bir uygulama olduğu kabul edilmektedir.
Sistemik Tedavi
Gebelik sırasında kullanılan sistemik ilaçlar 3 ana başlık altında
sınıflanabilir. Sedatif-trankilizanlar gebeliğin ilk trimestırında tek başlarına
veya narkotiklerle birlikte kullanılabilir. Narkotikler gebeliğin ilk veya
ikinci trimestırında ağrıyı ortadan kaldırmak için kullanılırlar. Ketamin veya
skopalamin gibi dissosiatif veya amnezi oluşturan ilaçlar nadiren kullanılırlar.
Subanestetik dozlarda ketamin gebeliğin ikinci trimestırında analjezik olarak
veya sezaryen için regional anestezi uygulamalarında adjuvan olarak
kullanılabilir. Skopalamin amnezi oluşturmak amacıyla kullanılabilir.
Sedatif-Trankilizanlar
Uygun
psikolojik hazırlık, sempatik bir partner ve sürekli destekleyen katılımcıların
mevcudiyetinde anne adayının doğum sancısı ve doğum eylemi sırasında
duyacağı korku ve anksiyete sıklıkla minimalize edilir. Bazen bu faktörlerin
mevcudiyetinde bile bir çok kadın anksiyetelerinin azaltılması için farmakolojik
destek talep etmektedirler. Bunuda ötesinde bu ilaçlar özellikle erken doğumda
yardımcı olan uykuya neden olurlar. İlaveten hidroksizin ve droperidol gibi
ilaçların yanısıra tüm fenotiyazinler gebelik sırasında sıklıkla görülen bulantı
ve kusmayı azaltan potent antiemetiktirler.
Barbituratlar
Sekobarbital
(sekonal), pentobarbital (nembutal) veya amobarbital (amital) gibi kısa veya
orta etki süreli barbitüratlar günümüzde popülaritesini kaybetmiştir. Temel
kullanılmama nedenleri yenidoğanlarda oluşturduğu uzamış depresyondur. Apgar
skorları ile değerlendirilen ve klinik depresyon ile sonuçlanmayan düşük
dozların kullanımında bile yeni doğanların dikkat süreleri 2-4 gün süreyle
azalmaktadır. Son yıllarda barbituratların primer olarak 12-24 saat süreyle
doğumun beklenmediği anne adaylarında travayın erken geç fazında sedatif
hipnotik olarak kullanılmaktadır.
Fenotiyazin deriveleri ve Hidroksizin
Prometazin (Phenergan) ve propiomazin (Largon) fenotiyazin deriveleri olup
doğumda anksiyetenin azaltılması amacıyla kullanılabilir. Yine fenotiyazin
derivesi olan klorpromazin (torazin), promazin (sparin) ve proklorperazin (kompazin)
yüksek
a
adrenerjik blokaj ile hipotansiyona neden olmaları nedeniyle günümüzde
popülaritesini kaybetmiştir. Fenotiyazinlerden farklı olmasına rağmen
hidroksizin (vistaril) benzer ataraktik özelliğe sahiptir. Prometazin,
propiomazin ve hidroksizin anksiyetenin ortadan kaldırılmasında, narkotik
ihtiyacın azaltılmasında ve emezisin kontrol edilmesinde eşit etkilere sahip
gibi görünmektedir. Bu ajanlar arasındaki farklılıklar rölatif olarak minör
düzeylerdedir. Propiyomazinin etki başlangıcı ve süresi prometazinden kısadır.
Prometazin respiratuar stimulant iken propiyomazin orta derecede respiratuar
depresandır. Hidroksizin kullanımına ilişkin dezavantaj ise intravenöz
kullanılamamasıdır.
Benzodiazepinler
Obstetride benzodiazepinler sedatif olarak, narkotiklere ilaveten adjuvan olarak,
preeklampsi veya eklampsi tedavisinde antikonvülzan olarak ve sezaryen
operasyonlarında premedikan ajan olarak kullanılabilir. Diğer trankilizanlar
gibi benzodiazepinler de doğum eylemini uzatmaksızın veya neonatlarda
respiratuar depresyon oluşturmaksızın maternal anksiyeteyi ve narkotik ihtiyacı
azaltır. Diazepam (valium) obstetride en fazla kullanılan ve çalışılan bir
ajandır. Diazepam intravenöz uygulama sonrası plasentayı hızla geçerek birkaç
dakika içerisinde anne ve bebekte eşit konsantrasyona ulaşır. Her ne kadar
neonat düşük dozlardaki diazepam'ı metabolize edebilirsede doğumdaki total doz
30 mg'ı aşarsa ilaç ve aktif metabolitleri en azından erken neonatal döneme
kadar farmakolojik olarak aktif kalır. Yüksek doz midazolamın en önemli yan
etkileri hipotoni, letarji, azalmış beslenme ve hipotermidir. Küçük dozlarda
fötus ve neonatlarda minimal etkiler oluşturur. Fötal kalp hızı azalsa da, küçük
dozlar verildiğinde (5-10 mg) fötal veya neonatal asit baz dengesinde yada
klinik durumda bozulma görülmez. Lorazepam diazepamdan daha kısa etki süresine
sahip olması ve aktif metabolitlerine % 1den az bir kısmının transforme
olmasıyla ayırt edilebilir. Yine de lorazepamın anneye 1-2 mg uygulanmasının
neonatlarda nörolojik (nörobehavior), beslenme ve respiratuar sistem üzerine
zararlı etkileri bildirilmiştir. Daha kısa etki süresine sahip olması ve daha az
bir kısmının aktif metabolitine transforme olmasına karşın obstetrik anestezide
lorazepam diazepamdan önemli avantajlara sahip değildir. Suda eriyebilmesi, etki
başlangıç ve bitiş süresinin değişken olması nedeniyle midazolam diğer sık
kullanılan benzodiazepinlerden farklılık gösterir. Hızlı intravenöz uygulama
respiratuar depresyon ve arreste neden olduğundan yavaş ve 1 mg artan dozlarla
uygulanmalıdır Olası zararlı etkilerine ilaveten sezaryen öncesi anneye 5 mg.lık
tek doz uygulamasının yenidoğanda depresyona neden olduğu bildirilmiştir.
Özellikle respiratuar depresyonun anestezi indüksiyonunda tiyopentalin
kullanımıyla arttığı belirtilmiştir. İlacın kullanımında diğer önemli dezavantaj
ise sıklıkla oluşan anterograd amnezidir. Bu sıklıkla cerrahi uygulamada arzu
edilen bir etki olarak düşünülebilir. Buna karşılık rejyonel anestezi uygulanan
obstetrik hastalarda bebeğin doğumu sırasındaki olayları hatırlamak veya
farkında olmak sıklıkla arzu edilir. Çoğu anne adayı özellikle doğum eylemi
ağrısız ise bu deneyimi yaşamak ve hatırlamak ister.
OPİOİDLER
Opioidler ağrının ortadan kaldırılmasında en etkin sistemik ajanlardır. Bir çok
opioid mevcut olmasına karşın bunlardan yalnızca küçük bir kısmı son zamanlarda
obstetride kullanılmaktadır. Uygun dozlarda tüm opioidler belirgin düzeyde
ağrıyı ortadan kaldırır. İlacın seçimi potansiyel yan etkilerine, etki
başlangıcına ve etki süresine bağlıdır.
Meperidin
Meperidin son yıllarda obstetride yaygın olarak kullanılan bir opioidtir.
Geleneksel olarak bilinen intramuskuler (IM) doz 50 ile 100 mg, intravenöz (IV)
doz ise 25-50 mg arasındadır. Pik analjezik etki IM uygulama sonrasında 40-50,
IV uygulama sonrasında 5-10 dakikada elde edilir. Etki süresi 3-4 saattir.
Maternal uygulanan meperidin respirasyonda ve dakika ventilasyonunda azalma,
düşük APGAR skoru, düşük O2 saturasyonu ve respiratuar asidoz ve
nörolojik durumda bozulma ile karekterize depresif etkilere neden olur. Bu
etkiler ilacın anneye uygulaması ile infantın doğumu arasındaki süreye ve
uygulanan doza bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bir saat içinde veya 4 saat
sonra doğması beklenen infant için anneye 50-100 mg IM meperidin uygulamasının
neonatda meperidin uygulanmayan annelere göre ciddi bir depresyon oluşturmadığı
bildirilmiştir. Neonatal depresyonun 2-3 saat önce meperidin uygulanan annelerin
infantlarında en fazla olduğu belirtilmektedir.
Morfin
Pik
analjezik etki IM uygulama sonrasında1-2 saat, IV uygulama sonrasında 20
dakikada elde edilir. Etki süresi 4-6 saattir. Eş analjezik dozlarda morfin
meperidinden daha fazla yenidoğanda respiratuar depresyona neden olur. Etkinin
geç başlaması, etki süresinin daha uzun sürmesi ve neonatlarda solunum merkezi
morfine daha hassas olması nedeniyle obstetrik analjezik olarak meperidin
morfinin yerini almıştır.
Fentanil
Fentanilin 100 mg'lık
dozunun 10 mg morfine eş analjezi oluşturduğu bildirilmiştir. Geleneksel olarak
kullanılan 50-100 mg
dozlar intramuskuler olarak ve 25-50 mg
dozlar intravenöz olarak kullanılır. IV uygulama sonrası pik etkisi 3-5 dakikada
başlar etki süresi 30-60 dakika sürer. Plasental transferi hızlı olup obstetride
kullanımı sınırlıdır. Sezaryenlerde 15 dakika içerisinde 1 mg/kg
dozlarda kullanımı yenidoğanda önemli bir depresyona neden olmaz.
Butorfanol ve Nalbufin
Butorfanol ve nalbufin 2 yeni sentetik agonist-antagonist opioid analjeziktir.
Gebe olmayanlarda butorfanol (2 mg) ve nalbufin (10 mg) 10 mg morfinin neden
olduğu solunum depresyonuna eşdeğer depresyona neden olur. Daha yüksek morfin
dozlarında solunum depresyonu artarken butorfanol ve nalbufinde depresyon artmaz.
Buna karşılık bu ajanların daha yüksek dozları annede baş dönmesi ve somnolansın
yanısıra yeni doğanın nörolojik durumunda bozukluğa neden olur. Bilinen klinik
dozlarda bile her iki ajan hızla plasentayı geçer ve sinüzoidal fötal kalp hızı
değişiklikleri oluşturur. (yüksek output'lu kardiyak yetmezlikle seyreden bu
kalp hızı değişiklikleri çoğunlukla bening kabul edilmekte ve fötal distrese
neden olmamaktadır.) Obstetrik hastalarda bu ajanlarla yapılmış çalışmalarda
diğer opioidlere üstünlükleri gösterilmemiştir.
Ketamin
Obstetride sistemik analjezi elde etmek için düşük doz ketamin (0.25 mg/kg)
inhalasyon anestetiklerle kombine olarak kullanılabilir. Yüksek dozları (1 mg/kg
) tiopentalin yerine indüksiyon amacıyla kullanılabilir. Her iki doz aralığında
uterus kan akımı, uterus tonusu ve doğumda neonatal durumu kötü yönde etkilemez.
Daha yüksek dozlarda (1 mg/kg dan yüksek) düşük APGAR skoru ve neonatal
hipertoni bildirilmiştir.
İNHALASYON ANALJEZİSİ
İnhalasyon analjezisi doğumun birinci veya ikinci evresinde ağrının ortadan
kaldırılması için subanestetik dozlarda inhalasyon anestetiklerin ya tek
başlarına veya rejyonel yada lokal anesteziye ilaveten uygulanmasıdır. Bu
teknikte anne adayı inhalasyon ajanın analjezik etkisinden faydalanırken uyanık,
koopere ve laringeal reflekslerinin aktif olması gerekmektedir. Bu teknikte
anestetik sıklıkla bir maske veya ağıza yerleştirilen bir cihaz ile ya kendi
başına ya da anesteziyolojistin yardımıyla uygulanır. Bu uygulama şekli
inhalasyon anestetiklerin bilinçli olarak hastada bilinçsizlik oluşturan "inhalasyon
anestezisi" ile karıştırılmamalıdır. Her ne kadar rejyonel anestezi ile önemli
sayılarda karşılaştırma yapılmamış olsada inhalasyon analjezisi yeterli
düzeylerde hasta konforu sağlamaktadır. Bir çok anne adayı inhalasyon
analjezisini; rejyonel uygulamaya göre iğne veya spinal uygulama sonrası baş
ağrısı korkusu yada doğuma aktif olarak katılamama endişesi nedeniyle tercih
etmektedir. Bir çok vakada inhalasyon anestetikler; doğumun birinci döneminde
ağrıyı ortadan kaldırmak veya doğumun ikinci döneminde kısa bir süre için
analjezi gereken durumlarda kullanılabilmektedir. İnhale edilen analjezikler ya
standart anestezi makineleri yada flow-over vaporizatörlerle uygulanabilmektedir.
Anne adaylarının analjezi ihtiyacına göre kendi başlarına uyguladıkları nitröz
oksit bir aparat yardımıyla oksijen karışımı ile uygulanmaktadır. Bu cihaza
ilave edilen bir ekipman ile doğum personelinin nitroz oksite maruz kalması
önlenebilmektedir. Volatil anestetikler değişik vaporizatör tipleri ile
uygulanabilir. Penthrane analizör basit, hafif, disposibl bir alet olup
geleneksel duke veya cyprane inhalerlerden daha uygundur. Anestezi makinelerine
yerleştirilmiş daha hassas olan vaporizatörler zaman zaman oksijen kullanıma
imkan tanımaktadır. İnhalasyon analjezisi için kullanıldığında hastanın dakika
ventilasyonundan, pik akımdan yada oda sıcaklığındaki değişiklikten etkilenmeden
güvenilir konsantrasyonlarda anestetik uygulamaya müsait olmalıdır. Gebelik
sırasında annede ventilasyona ilişkin değişiklikler geliştiğinden bu faktörler
gözönünde tutulmalıdır.
İnhalasyon analjezikler ya intermitant (yalnızca kontraksiyonlar sırasında) yada
devamlı (uterus kontraksiyonları arasında ve sırasında) uygulanabilir.
Kullanılacak konsantrasyon fiks, sabit bir konsantrasyondan farklı olarak
hastanın yanıtına göre düzenlenmelidir. Eğer hasta konfüze, uykulu, heyecanlı
veya koopere değilse inspire edilen konsantrasyon hızla düşürülmelidir.
Anestezist anne adayı ile sürekli verbal kontakt halinde olmalı, hastaya güven
ve cesareti temin etmelidir. İnhalasyon analjezinin en önemli riski hastada
koruyucu refleksleri ortadan kaldıran kaza ile anestetik overdozajdır.
Aspirasyon pnömonisi, obstrüksiyon ve asfiksiye neden olan sessiz regürjitasyon
ve bulantıya neden olabilir. İnhalasyon analjeziklerini hastalar kendi başlarına
uygulayabilir. Teknik, anestezistin intermitant uyguladığı analjezi uygulamasına
uygundur. Hasta bilinç düzeyindeki değişiklikleri algılayan ekipman ve
monitorlerin kullanımına izin vermelidir.
Oksijen ile kullanılan konsantrasyonların oranı nitröz oksit için % 40-50,
metoksifluran için % 0.25-0.35, enfluran için 0.25-1.0 ve izofluran için
0.2-0.7'dir. Bu konsantrasyonlar uterusun kontraksiyonunu, tonusünü ve
oksitosine yanıtını değiştirmemektedir. Neonatal asit baz durumu, oksijenasyon,
APGAR ve nörolojik değerlendirme ile açığa çıkarılan klinik durum bu analjezik
konsantrasyonlarla etkilenmez. Metoksifluran uygulaması doğum ve doğum eyleminin
başladığı durumda 15 ml gibi düşük dozlarda kullanılmalıdır. Bu dozlarda
kullanıldığında renal toksisite için eşik düzeyin altında bulunan annede 25 mmol/L
ve neonatda 15 mmol/L
düzeylerine kadar yükselir. Gebelik toksemisine benzer olarak mevcut olan renal
hastalık durumlarında metoksifluran kullanılmamalıdır.
Rejyonel Anestezi
Doğum
ağrısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık
kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar
sırasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve
inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile
fötusda ilacın neden olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha
düşüktür. Rejyonel anestezinin en çok uygulanan formları; spinal, lumbar
epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her
tekniğin kendine göre spesifik uygulama yerleri mevcut olup ağrıyı taşıyan
liflerin tümünü veya bir kısmını bloke ederek etki etmektedirler. Rejyonel
bloklarda lokal anestetik uygulamadan önce sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve
komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde
bulunması gerekmektedir. Bunlar; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal
tüp, laringoskop, aspirator sistemi, olası konvülziyonların tedavisi için
tiopental veya diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin gibi ilaçlardır.
Paraservikal blok Anestezi
Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler
tarafından kullanılan kısmen basit bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin
lateral vajina yan duvarındaki forniks içerisine enjekte edilir. Uterus, serviks
ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser
ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke
edilemez. Böylece bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir.
Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal
bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış
neonatal depresyona yol açar. Bradikardi genellikle bloktan sonra 2-10 dakika
içerisinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin
uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının neden olduğu konstrüksiyon ile
uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun
yükselmesi ile ilişkilidir.
Lumbar epidural anestezi
Doğum
eylemi aktif oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 cm ye ulaşması ve
her kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) devamlı lumbar epidural blok
uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok önce başlatılabilir. Blok
öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun neden olduğu
hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Devamlı lumbar epidural anestezide
en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve
bupivakaindir(% 0.25-0.5). Devamlı infüzyon için daha düşük konsantrasyonlar
kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne veya plastik kateterden
lokal anestetik uygulamadan önce kan veya beyin omurilik sıvısı (BOS) yönünden
kontrol edilmelidir. Negatif aspirasyon her zaman intravasküler veya subaraknoid
enjeksiyonu ekarte etmediğinden mutlaka her hastada test dozu uygulanmalıdır.
Test dozunun avantajı kaza ile dura veya damar perforasyonlarını tanımaktır.
Bununla birlikte test dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak
kadar yüksek olmaması nedeniyle olası dural perforasyonları açığa
çıkaramayabilir. Bu nedenle kullanılan test dozunun spinal blok oluşturacak
düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak olası kaza ile subaraknoid
perforasyonda test dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu
aşmamalı ve olası kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda
ciddi toksisite oluşturmaması gerekmektedir.
Bu
kriterleri tamamlamak güçtür. Buna karşın 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi
ve dozu hakkında ve 2) epinefrin gibi vazoaktif ilaçların ilave edilip
edilemeyeceği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde
karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca
hazırlanabilir karışımlardan olması veya ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır.
Örneğin subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve
bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna karşın
katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması nedeniyle bu
solüsyonların uygun dozlarda epinefrin veya isuprel (isoproterenol) gibi
ajanlarla tek ampulde birlikte bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda
belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg)
veya isuprel (5 mg)
ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.
15-20 mg
epinefrin, yani 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse
kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında
hafif bir artış görülür. İsuprel gibi uterus kan akımı üzerine zararlı etkiler
olmadan anne kalp hızında artışa neden olan katekolaminlerin kullanılan sabit
olmayan dozlarında olası komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile
intravenöz epinefrin (10-20 mg)
uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat önemli düzeylerde azalmaya neden
olur. Bununla birlikte uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de
derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun neden olduğu kan
akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan
akımında oluşan azalma uygulamadan hemen sonra oluşur ve epidural uygulama
sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif veya negatif
yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda
enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde
olmasına rağmen total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla
uygulanması önerilmektedir. Analjezi genellikle lokal anestetiğin 7-10 ml'lik
total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun
neden olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel kan basıncı lokal anestetik
uygulandıktan sonra ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve daha sonra blok
yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç
dozundan veya ilave dozlardan sonra en az 20 dakika süreyle hastalar devamlı
gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa yani sistolik
kan basıncı % 20-30 azalır veya 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa
deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 derece
trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır.
Eğer kan basıncı 1-2 dakika içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin
uygulanır. Efedrin gerektiğinde birkaç kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp
hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonra
devamlı, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi
elde edilirse hasta diğer tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave
edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar
tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik
ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml
lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down
refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci dönemini uzatsada bu problem
hastanın uygun bir şekilde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps
doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı
olarak değişkenlik gösterir.
Devamlı infüzyon ile epidural lumbar anestezi
Doğumda epidural mesafeye devamlı düşük konsantrasyonlarda lokal anesteteki
uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen
analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran devamlı stabil bir analjezi sağlar.
Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması nedeniyle motor blok
insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha fazla motilite imkanı tanır. Pelvik
kas tonusü korunur, olası malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci
döneminde hastaya daha fazla hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon
sırasında sempatik bloktaki olası dalgalanma daha az olması nedeniyle
hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten
tekrarlayan test dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada
gereken monitorizasyon için zaman harcanmasına gerek yoktur.
Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık
olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal
anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin
subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında bilgileri not
etmelidir. Hastalara visitler arasında eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir.
Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu konuda eğitilmiş bir ekibin hazır
tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon
sırasında epidural kateterin intravasküler veya subaraknoid mesafeye yer
değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içerisine yer değiştirirse
muhtemelen tek yan etki analjezi kaybı olacaktır. Düşük lokal anestetik infüzyon
hızı nedeniyle önemli sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza
ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve kolaylıkla tanınır.
Eğer infüzyon hızı çok yüksek olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği
görülür.
Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya
(% 0.0625 bupivakain) neden olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu tür
uygulama ile genellikle lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler
kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen
bu konudaki çalışmaların çoğu fentanil üzerine yoğunlaşmıştır.
Doğum
analjezisi için bir çok protokol ve yayın bildirilmesine karşın bir çoğunda
fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç
yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg)
ilave edilir. Yeterli analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve
fentanil (1 mg
/ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.
Kaudal anestezi
Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok
hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına
yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele
alarak sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal
kanala yerleştirildikten sonra cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır.
Bu uygulama ile iğnenin olası bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal
içinde olduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak
mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonra kaudal kateter
yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin test dozu (daha önce
belirtildiği gibi) iğne veya kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven veya
dura içerisine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok gibi
komplikasyonlar için ek önlem oluşturmaktadır. T10 düzeyine kadar
blok oluşturmak için gereken volüm 10 ile 20 ml arasında değişmektedir.
Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın baş aşağı
pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir.
Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural
anestezideki gibidir.
Bir
çok sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir.
Bunlardan bazıları;
1-
Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T10-L1
dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir.
3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır.
4-Yüksek dural perforasyon riskine rağmen lumbar epidural uygulama kaudal ile
karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az
ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan hemen önce uygulandığında perineal
anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha hızlı olması nedeniyle lumbar
epidural anesteziye göre üstünlük taşımaktadır.
Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi
Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için
güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve
vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının
normal fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde
annenin normal ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine imkan
tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler
relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek
tek bir lokal anestetiğin veya konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel
anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve
2-klorprokaindir. Her biri kendi içerisinde avantaj ve dezavantajlara sahiptir.
Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)
Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal
epidural anestezi amacıyla 1974 yılında kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları
lidakainin neonatal nörolojik durumu etkilediğini bildirmişlerdir. Buna göre
epidural lidokain veya mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural
uygulanmayan (düşük spinal veya lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin
infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan
infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla
önemli oranda daha düşük olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile
mepivakain grupları oluşturulmamasına rağmen lidokainin nörolojik durumu
infantlarda olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural
bupivakain veya klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik durumu
değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik durumu değiştirmediği,
epidural kateter uygulanmayan kontrol gruba göre fark oluşturmadığı ve böylece
bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu
belirtilmiştir. Bu bulgular daha sonra japonyadan bir çalışma ile
desteklenmiştir. Buna göre değişik anestezi yöntemlerinde kullanılan ajanların
infantlar üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan
lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain
veya klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha fazla etkiledikleri
bildirilmiştir. Buna karşılık bir çok çalışmada epidural uygulanan lidokain veya
mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üzerine olumsuz etkileri
gösterilememiştir. Doğumdan hemen önce pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik
davranış üzerine olumsuz etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (%
1.5) veya sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üzerine
olumsuz etkiler olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural
anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları
ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış
üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne
de kontrol grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve
arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain veya % 0.5 bupivakain kullanılarak
gerçekleştirilen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları
çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer
oranda nörolojik davranış skoruna sahip olduklarını bildirmişerdir. Benzer
olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS)
skoru kullanarak yaptığı çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain
ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar arasında fark
saptamamışlardır. Bebeklerin hiç birinde önemli hipotoni saptanmamıştır. İki
ilaç grubu arasında etki süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok
küçük düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile
karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin çocukları
daha düşük BNBAS skoruna sahip oldukları bildirilmiştir.
Her
ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üzerine etkileri farklılık
göstersede bu geçici nörolojik davranış değişiklikleri sağlıklı neonatlarda daha
sonra zayıf anne-çocuk uyumu, beslenme problemi veya nörolojik yada psikolojik
gelişim geriliğine neden olmaz.
Bupivakain ve kardiyotoksisite
Amid
yapıda uzun etki süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa etki süreli
lidokain gibi lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha fazla kardiyotoksik
olduğu iddia edilmiştir. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu
gelişen bupivakainin neden olduğu epilepsilerin zor resussite edilen veya
sıklıkla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu
bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin neden
olduğu epilepsilerin sıklıkla hipoksi ve asidoz ile ilişkili olduğunu
bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslında kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz
gibi komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi nedeniyle tetiklendiğini
iddia etmişlerdir. Bundan sonra bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile
tedavi edilen ve ardından kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir.
Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23
konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile kardiyak arrest, beyin
hasarı veya her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında
bupivakainin lidokainden çok daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık
koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral
sinir sisteminde toksisite belirtilerine neden olmuştur. Hipoksi, respiratuar
veya metabolik asidoz, hiperpotasemi veya belirgin hipotansiyon olmaksızın
bupivakin uygulananlarda ciddi kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun
lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda
bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı
belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında
elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırıldığı
çalışmalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na+
kanallarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında
iletim Na+ kanallarının açılması ile sağlanırken Na+
kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır veya ortadan kaldırır. Sinir
membranlarındaki bu etki lokal anestetiklerin primer etki mekanizmasını
oluşturmaktadır. Lidokain tarafından bu kanalların bloke edilmesi kalp
tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan sıklıkla
antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham
bupivakainin kalp üzerine olan etkilerinin toksik olduğunu bildirmişlerdir.
Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri
karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu
bloke etmeleri benzer olmasına rağmen bloğun ortadan kalkması yönünden benzer
etkileri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına
rağmen lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye sahiptir. Eşit lokal
anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu
bildirilmiştir. Daha önemli olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla
çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.
Sonuç
olarak rejyonel blok sırasında yüksek dozlarda (1 mg/kg veya üzerindeki dozlar)
bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir.
Potansiyel kardiyotoksisitesine rağmen obstetrik anestezide bupivakain
güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında
minimal motor blok, rölatif olarak uzun etki süresi ve yüksek kalitede analjezi
oluşturur. Fentanil (1 mg/kg)
ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 veya % 0.0625'lik konsantrasyonlara
kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir çok kardiyak arrest vakası % 0.75
konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural
anestezi için artık kullanılmamaktadır. Bununla birlikte hangi konsantrasyonda
kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük çaba
sarfedilmelidir.
Klorprokain ve nörotoksisite
Klorprokain ester yapıda, etki başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal
anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafından hızla hidrolize edilmesinden
dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı
geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla birlikte yüksek volümlerle klorprokain
uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide veya
nadiren komplike olmayan epidural anestezilerde uzamış motor veya sensoryel ve
kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üzerine hayvan
çalışmaları farklı sonuçları ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda yapılan
çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üzerine etkileri gösterilebilirken
koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari
preparatı diğer lokal anestetiklerden pH'ı daha düşük olup antioksidan olarak
sodyum bisülfit içerir(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonra nörotoksisiteyi
gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve düşük pH etyolojik faktörlerde
gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum
bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid
mesafeye verilmesinin neden olduğu nörolojik defisit için olası açıklama spinal
kordtaki azalan perfüzyondur. Beraberinde sistemik hipotansiyon alt
extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter
paralizine (kauda equina sendromu) neden olur. Sonuçta düşük perfüzyon basıncı
ile kombine ekstravasküler basınç artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak
spinal kord iskemisine neden olur.
Özetle, insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üzerine lokal anestetikler
tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural amaçla yanlışlıkla subaraknoid
mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin neden olduğu
değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif
ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.
Lokal
anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı
Bir
çok araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal
anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, etki süresini uzattığını ve
motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (test
dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun düşük olması ve motor blok
ihtiyacının olmaması nedeniyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik
olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik
etkisi uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde
yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok arzu
edildiğinde bir çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere
katılmasını arzu etmektedir.
Spinal anestezi
Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan hemen önce uygulanır.
Sakral anestezi oluşturmak için örneğin tetrakain (3 mg) veya lidokain (15-20
mg) gibi hiperbarik bir lokal anestetiğin küçük dozlarda oturur pozisyonda
spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık sıklıkla anestezi alanının
T10 dan S5 dermatomuna kadar genişletilmesi arzu edilir.
Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) veya bupivakainin (6-8 mg)
daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Küçük çaplı spinal iğnelerin kullanılması
(25-26) postspinal baş ağrısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan
hemen önce veya sırasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası
gibi) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural
anestezideki gibidir.
Epidural, spinal ve kaudal anestezinin kontrendikasyonları
Anestezi uygulamalarında bu yöntemlerin bilinen mutlak kontrendikasyonları çok
azdır. Bunlar; hastanın uygulamayı istememesi, uygulanacak bölgede enfeksiyon,
hastanın hipovolemik şok tablosunda olması ve koagülopatidir. Minidoz heparin
alan ve normal parsiyel tromboplastin düzeyine sahip hastalarda epidural
anestezi uygulaması tartışmalıdır. Spinal kordta veya periferik sinirlerde
önceden mevcut nörolojik hastalık belkide obstetride anne ve bebek için en iyi
seçenekken rölatif olarak kontrendikasyon oluşturur. Bu durumda her vaka kendi
başına tek tek ele alınmalıdır.
Lumbar sempatik blok
Bilateral lumbar sempatik blok uterus, serviks ve üst vajinal bölgeden
kaynaklanan ağrı uyarılarını kesintiye uğratır ve doğumun ilk döneminde analjezi
oluşturur. Doğumun ikinci döneminde perineal ağrıyı ortadan kaldırmak için
pudendal sinir bloğu veya subaraknoid blok ilave edilmelidir. Devamlı epidural
anestezi ile karşılaştırıldığında lumbar sempatik blok iğnenin lumbar mesafeye
yerleştirilmesi ağrılı bir işlem olduğu için uygulama yönünden daha zordur ve
gebeliğin ikinci döneminde epidural anestezideki gibi analjezi sağlayamaz.
İlaveten bu blok gürültülü uterus kontraksiyonlarına neden olur. Dolayısıyla
obstetrikte nadiren kullanılır.
Pudendal blok ve lokal perineal infiltrasyon anestezisi
Pudendal blok ve lokal perineal infiltrasyon anestezisi doğumdan hemen önce ve
daha sıklıkla obstetrisyen tarafından doğum sırasında vajinaya uygulanır. Blok
sırasında hasta litotomi pozisyonundadır. Hekim iskial spinayı palpe eder, spina
altında bir iğne gaydı (Lowa trumpet) yerleştirilerek bu gayd içerisinden
20-gauge'luk iğne vajina mukozası altındaki belirlenen noktaya, yaklaşık 1/2 inç
kadar ilerletilir ve sakrospinal ligament delinir. İntravasküler yerleşim
olmadığı aspirasyon ile doğrulanınca 10 ml lokal anestetik (% 1 lik lidokain
veya mepivakain yada % 2 'lik klorprokain) enjekte edilir. Teknik daha sonra
hastanın karşı tarafında tekrarlanır.
Rejyonel anestezinin komplikasyonları
Rejyonel anestezinin en önemli yan etkileri lokal anestetikler tarafından
oluşturulan şiddetli hipotansiyon ve konvülziyondur. Solunum depresyonuna neden
olan total spinal anestezi, vazopressörlerin neden olduğu hipertansiyon, sinir
hasarı, dura delinmesine sekonder baş ağrısı diğer önemli komplikasyonlardır.
Hipotansiyon
Sezaryen veya vajinal doğumlarda anestezi uygulamalarında hipotansiyon hala en
sık yan etkidir. Hipotansiyonun şiddeti ve sıklığı bloke edilen dermatom
düzeyine, annenin vücut pozisyonu, lokal anestetiğe epinefrin veya sodyum
bikarbonat ilave edilip edilmediği, anne adayının fiziksel durumu ve
hipotansiyondan kaçınmak için alınan profilaktik önlemlere bağlıdır. Bu önlemler
blok öncesinde sıvı replasmanı uygulanması, uterusun sola deviasyonu ve efedrin
uygulanması gibi uygulamalardır. Eğer hipotansiyon gelişirse daha fazla uterusun
sola deviye edilmesi (sağ kalça altına yastık konularak), trendelenburg
pozisyonuna alınması ve intravenöz sıvı replasmanı yapılması gerekmektedir. Eğer
kan basıncı kısa bir süre içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg efedrin intravenöz
uygulanmalı ve maske ile oksijen verilmelidir. Eğer erken tanınır ve tedavi
edilirse hipotansiyon anne ve neonatda morbiditeye neden olmaz.
Lokal
anestetiklerin neden olduğu konvülziyonlar
Arteryel kanda (ve beyin dokusunda) lokal anestetiğin konsantrasyonu kritik
düzeyi geçince santral sinir sistemi toksisitesi görülür. Yüksek kan düzeyi
lokal anestetiğin yanlışlıkla intravasküler sahaya enjekte edilmesi, uzun bir
periodta lokal anestetiğin tekrarlayan enjeksiyonlarıyla birikmesi veya vasküler
yatağın yüksek olduğu bölgeye ilacın enjeksiyonu ile hızlı sistemik absorbsiyon
nedeniyle gelişir. Paraservikal ve pudendal blok gibi herhangi bir rejyonel
teknikte kaza ile intravasküler enjeksiyon mümkündür.
Amid
yapıdaki lokal anestetiklerin yarılanma ömürleri yaklaşık 2-3 saattir. Bu yüzden
bu ajanların sistemik toksik düzeylere ulaşmaları ancak yüksek dozların hızla ve
sık olarak uygulanmasıyla gelişebilir. Rejyonel anestezinin uygun ve doğru bir
biçimde uygulanmasıyla bu risk oldukça nadir olarak ortaya çıkmaktadır. Sistemik
akümülasyonu azaltan faktörler; kullanılan lokal anestetik ajanın arzu edilen
anestezi düzeyini oluşturacak minimal dozlarda uygulanması ve kullanılacak lokal
anestetiğin klorprokain gibi hızla metabolize edilmesi ve intrinsik olarak daha
az toksik olması gerekmektedir. Lokal anestetiklerin neden olduğu toksik
reaksiyonlar kalıcı etkiler olmamalı ve aşağıdaki tedavi yaklaşımlarını
içermelidir.
Reaksiyonun erken tanınması:
Hasta ile sık konuşarak ve hastanın fiziksel ve vital bulgularını takip ederek
yalnızca yeni başlayan toksik reaksiyonları saptamak değil aynı zamanda
potansiyel yan etkileride azaltmak mümkündür.
Reaksiyonun ilerlemesinin durdurulması:
Barbitüratların düşük dozlarda intravenöz uygulanması konvülziyonları önler.
Lokal anestetiklerin depresan etkileri barbitüratlar ile artırılmasına rağmen
tiyopental (pentothal 50-75 mg) veya diazepamın (valium 5 mg) tekrarlayan
dozlarda kullanımının daha güvenli olduğu bildirilmiştir. Bu uygulamalar
sırasında hastanın yüz maskesiyle oksijenize edilmesi önerilmektedir.
Konvülziyonlar ve kusma olmasına rağmen oksijenasyonun sağlanması:
Konvülziyonlar tek başına letal olmamasına rağmen konvülziyonların neden olduğu
hipoksi ve asidoz letal olabilir. Hava yolundaki yabancı cisimler ve
sekresyonlar aspire edilerek % 100 O2 ile ventile edilmelidir.
Konvülziyon geçiren hastalarda entübasyon güç olacağından 60-80 mg süksinilkolin
ile kas gevşekliği sağlanarak entübasyon gerçekleştirilebilir. Kaflı endotrakeal
tüp pozitif basınçlı ventilasyona imkan sağladığı gibi hava yolunu aspirasyona
karşı da korur. Hastalar epilepsi sonrası görülen şiddetli metabolik asidozu
kompanse etmek için hiperventile edilmelidir.
Dolaşımın desteklenmesi:
Hemodinamik olarak gelişen hipotansiyonda bacakların elevasyonu, hızlı mayi
replasmanı veya vazopressörlerin kullanılması gerekli olabilir.
Kardiyak arrestin tedavisi:
Kardiyak arrestte eksternal kardiyak masaj, gerekirse defibrilasyon, sodyum
bikarbonat uygulaması ve uygun kardiyotonik ajanın (Dopamin, epinefrin ve
izoproterenol) kullanılması gerekmektedir. Eğer mümkünse uterusun sola
deviasyonu devam etmelidir. Acil sezaryen uterus kompresyonunu kaldırmak için
gerekebilir.
Fötal
durumun değerlendirilmesi:
Mümkün olan en kısa zamanda fötus değerlendirilerek gerekirse doğum
gerçekleştirilmelidir. Hızlı maternal resussitasyon uterus kan akımını, fötal
oksijenasyonu sağlayarak fötal lokal anestetiğin plasenta yoluyla anneye
ekskrete edilmesine imkan tanır.
Total
spinal anestezi
Total
spinal anestezi lokal anestetiğin intratekal, subdural veya ekstradural
uygulandığında aşırı yayılmasıyla gelişir. Devamlı epidural anestezi
uygulamalarında veya epidural kateterin başlangıçta yerleştirilmesi sırasında
epidural kateterin dura materi delmesiyle gelişebilir. Çok nadir görülmesine
rağmen bu tür bir komplikasyonu erken tanıyan ve tedavi edebilen eğitimli
kişiler olmalıdır.
Tedavi hava yolunun korunması ve oksijen ile ventilasyonun sağlanmasını içerir.
Hava yolunun korunması ve aspirasyonun önlenmesi için endotrakeal entübasyon
uygulanmalıdır. Kalbe venöz dönüşü artırmak için uterus sola deviye edilmeli ve
trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır. Kan basıncını normal düzeylere getirmek
için gerektiğinde sıvı ve efedrin kullanılmalıdır. Eğer yüksek volümlerde lokal
anestetiğin subaraknoid mesafeye kaza ile uygulandığından şüphelenilirse BOS
sıvısının aspire edilerek gözlenmesi gerekmektedir.
Vazopressörlere bağlı hipertansiyon
Ergot
alkaloidleri ile vazoaktif ajanların etkileşimi şiddetli maternal hipertansiyona
ve olası serebrovasküler olaylara neden olabilir. Özellikle metoksamin gibi pür a-adrenerjik
bir ajan ile ergonovin veya metilergonovin gibi ergot alkaloidlerin kombinasyonu
oldukça tehlikelidir. Eğer travay veya doğumda bir vazopressör uygulanmışsa
erken postpartum dönemde ergot derivelerinden kaçınılmalıdır. Hipertansiyon
hikayesi olanlarda profilaktik vazopressör kullanımından özellikle
kaçınılmalıdır. Eğer akut postpartum hipertanisyon gelişirse
antihipertansiflerle tedavi gerekebilir. Bu amaçla klorpromazin (Thorazin 2.5 mg
İV., maksimum 15 mg doza kadar 15 dakika aralıklarla), trimetafan (Arfonad 500
mg 500 ml içinde drip infüzyon şeklinde), fentolamin (Regitin 5 mg İV. ) veya
sodyum nitroprussid (Nipride 50 mg 500 ml içinde drip infüzyon şeklinde)
kullanılabilir.
Sinir
Hasarı
Spinal veya epidural iğne ve kateterlere bağlı direkt sinir hasarı oldukça
nadirdir. İğne ile korda veya spinal köklere bası elektriksel bir ağrıya neden
olarak iğnenin hızla geri çekilmesine neden olur. Diğer nörolojik
komplikasyonlar çok nadir olup hematom ve epidural veya kaudal abse yada
menenjitis gibi epidural enfeksiyonlar ile subaraknoid veya epidural mesafenin
kimyasal kontaminasyonundan ibarettir. Rejyonel bloklarla ilişkili olarak
görülen epidural hematom, daha nadir olarak yaşlı koagülasyon defekti olan
hastalarda rastlanır. Abse veya menenjitis vücudun başka yerindeki enfeksiyona
sekonder olarak gelişir.
Obstetrik hastalarda görülen sinir hasarı genellikle anesteziye bağlı olmayıp
lumbosakral kanalın fötus başı ile sakrum arasında kompresyonu nedeniyle veya
hasta litotomi pozisyonunda iken femoral, lateral kutaneöz femoral veya peroneal
sinirlerin bükülmesi yada kompresyona uğraması ile gelişir. Genellikle bu
hasardan geriye dönüş 12-16 haftayı gerektirir.
Dural
perforasyon sonrası başağrısı
Dural
perforasyon nedeniyle gelişen başağrısı dura kanalı boyunca serebrospinal
sıvının (SSS) eksilmesi nedeniyle gelişir. Bu hastalar olasılıkla bu tür baş
ağrısına doğumda bir çok kez uyguladıkları Valsalva manevraları, travay
sırasındaki dehidratasyon ve postpartum diürez nedeniyle daha fazla yatkındırlar.
Baş ağrısı insidansı epidural 16 gauge'luk iğne ile % 80 (kaza ile dura delinen
vakalarda) iken 25 gauge'luk spinal iğnelerde yalnızca % 2 düzeyindedir.
Konservatif tedavi pron veya supin pozsiyonda yatak istirahati, analjezikler,
hidrasyon ve sıkı abdominal tayt giyerek epidural basıncı artırıp eksilen SSS
miktarını azaltmayı içeren önlemlerdir.
Otolog kan ile epidural kan yaması (Blood patch) postdural perforasyon sonrası
şiddetli baş ağrılarında uygulanabilir. Çok dikkatli asepsi sağlanarak venöz
yoldan alınan 15 ml kan dural perforasyonun olduğu bölgeye enjekte edilir. Eğer
dural perforasyonun olduğu bölgede multipl giriş deliği mevcut ise epidural
blood patch en alttaki giriş deliğindeki aralığa uygulanır. Çünkü en alt
epidural mesafeye uygulanan solüsyon sefale yayılır. Bu uygulama ile başarı
şansı % 95 tir. Sonraki araştırmalar epidural blood patch'in komplikasyonsuz bir
uygulama olduğunu göstermiştir. Bu uygulama ile enfeksiyon, adeziv araknoidit
veya kauda equina sendromu bildirilmemiştir. Baş ağrısı en sık komplikasyon
olmasına rağmen nadiren çok şiddetli olur ve genellikle 48 saat içerisinde
sonlanır ve nadiren 3 güne kadar devam edebilir. Düşük başarı şansı nedeniyle
epidural salin enjeksiyonu artık popülaritesini kaybetmiştir.
Kaza
ile dural perforasyon gelişen vakalarda yüksek volümlerdeki lokal anestetiği
subaraknoid veya subdural mesafeye uygulamamak için anesteziyolojistler
genellikle bir başka epidural mesafe tercih eder. Bu hastalarda doğumdan sonra
epidural blok tamamen ortadan kalktıktan sonra kateter çekilmeden koruyucu
içermeyen 40-60 ml izotoniğin spinal baş ağrısı insidansını önemli ölçüde
azalttığı bildirilmiştir. Profilaktik epidural patch uygulaması tartışmalıdır.
İlk 24 saat içerisinde epidural patch uygulamasında başarısızlık oranının yüksek
olduğunu bildiren çalışmalar olmasına rağmen doğumdan sonra 15-20 ml epidural
patch uygulamasının postoperatif spinal baş ağrısını önlediğini gösteren
çalışmalar da mevcuttur.
Epidural ve intratekal narkotikler
Epidural ve intratekal narkotikler belirgin bir analjezi oluştururlar. Analjezi
segmentaldir, doza bağımlıdır ve özellikle visseral tip ağrılar için etkili olup
akut ve somatik ağrılarda etkili değildir. Fentanil gibi lipid erirliği yüksek
opioidlerle etki başlangıcı hızlı olmasına rağmen etki süresi kısadır. Morfin
gibi lipid erirliği düşük olan opioidlerle anlajezi başlangıcı daha yavaş olup
(30-60 dakika) etki süresi 24 saat'e kadar devam eder. Spinal narkotikler lokal
anestetikler gibi sempatektomi veya motor blok oluşturmazlar. Bununla birlikte
kaşıntı, bulantı, kusma, uykuya eğilim, baş dönmesi, üriner retansiyon ve
solunum depresyonu gibi yan etkileri mevcuttur. Tüm bu etkiler naloksan ile
ortadan kaldırılabilir. Bu tekniğin hemodinamik etkilerinin olmaması nedeniyle,
doğumda ağrının ortadan kaldırılması için ideal olabileceği bildirilmiştir.
Subaraknoid 0.5-1.0 mg morfin ile effektif bir analjezi elde edilebilir. Bununla
birlikte çok sayıda yan etkisinin olması ve annelerin takibi için özel
monitorizasyon gerektirmesinden dolayı günümüzde travay ve doğumda subaraknoid
opioidler popülarite kazanmamıştır. Epizyotomi ve forseps uygulaması gerekiyorsa
lokal anestetik kullanmadan spinal opioidler tek başlarına perineal analjezi ve
relaksasyon oluşturamazlar. Kalp hastalığı olan anne adayları gibi özel
durumlarda bu teknik yararlı bir alternatif oluşturmaktadır.
Doğum
ağrısını ortadan kaldırmada epidural lokal anestetik kullanmadan opioidlerin
kullanımının etkili olduğu ispatlanmamıştır. Epidural 7.5-10 mg gibi yüksek
dozlarda morfin yeterli ve güvenilir bir analjezi oluşturmaz. Daha yüksek
dozların etkili olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu dozlarda anne ve neonatda
respiratuar depresyon riski mevcuttur. Daha önce belirtildiği gibi lokal
anestetiklerle birlikte yağda eriyen opioidlerin kullanımının doğum
analjezisinde daha etkili olduğu belirtilmektedir.
Sezaryen seksiyo sonrası ağrının ortadan kaldırılmasında epidural ve intratekal
narkotikler kullanılabilir. Yağda eriyebilen fentanil ve sufentanil gibi
opioidler iyi birer analjeziktir. Buna karşılık 4-5 saat gibi kısa etki süresine
sahiptirler. İntratekal (0.1-0.25 mg) veya epidural (5 mg) uygulanan morfinin
doğum sonrasında 24 saat süreyle etkin bir analjezi sağlar. Kaşıntı, bulantı ve
kusma sık olarak görülmekle birlikte bu etkiler naloksan ile ortadan
kaldırılabilir. Solunum depresyonu nadir görülmekle birlikte bu hastaların 24
saat süreyle respiratuar depresyon yönünden takip edilmeleri gerekmektedir.
Genel
anestezi
Vajinal doğumlarda genel anestezi uygulamasındaki en önemli neden uterus
relaksasyonuna ihtiyaç duyulmasıdır. İnternal versiyon, plasentanın el ile
çıkarılması ve invert uterusun yer değiştirmesi gibi intrauterin manüplasyonlar
anestezi altında kolaylıkla yapılabilir. İlaveten uterusun relaksasyon, tetanik
uterus kontraksiyonlarını ortadan kaldırdığı veya başın doğumdan önce uterusun
aşağı doğru klempe edildiği makat prezentasyonda manüplasyonu kolaylaştırdığı
bildirilmiştir. İlave olarak genel anestezi rejyonel anestezinin kontrendike
olduğu durumlarda güvenilir ve kontrollü bir doğum sağlamak için ve düşük doz
ketamin yada inhalasyon analjeziklerin yeterli olmadığı durumlarda gerekli
olabilir. Son olarak doğumun ikinci evresinde akut fötal distres gelişirse ve
operatif vajinal doğum endikasyonu mevcut ise genel anestezi arzu edilen
tekniktir. Vajinal doğum için uygulanan genel anestezi tekniği sezaryen seksiyo
için uygulanana benzerdir. Eğer yalnızca uterin relaksasyonu için genel anestezi
uygulanıyorsa halojenli anestetiklerin oksijen ile birlikte uygulanması
önerilmektedir. Bu dönemde hastalar paralize edildiklerinden aşırı dozda
halojenli anestetiklerle derin anestezi sağlamaya gerek yoktur. İntrauterin
manüplasyon ve doğum gereçekleşir gerçekleşmez anestezi sonlandırılarak hasta ya
N2O + O2 ya da yalnızca O2 ile hiperventile
edilir, uterus masajı uygulanır ve intravenöz oksitosin infüzyonuna başlanır.
Sezaryende anestezi
Sezaryen için anestezi seçiminin belirlenmesinde; operasyona ait faktörler,
aciliyetin derecesi, hastanın ve anesteziyolojistin arzu etmesi gibi faktörler
rol alır. Sezaryen seksiyo için bilinen ideal tek bir anestezi metodu yoktur.
Anesteziyolojist en iyi bildiği, anne için en güvenilir ve rahat, yenidoğan için
en az depresan ve obstetrisyen için optimal çalışma şartları oluşturan anestezi
yöntemini seçmelidir.
Rejyonel anestezi
Sezaryen seksiyo için epidural veya spinal anestezi annenin uyanık olmasını
sağlayarak, aspirasyonu önleyerek ve genel anesteziklerin neden olduğu neonatal
depresyona neden olmaması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Subaraknoid
blok derin bir analjezi oluşturan, hızla uygulanabilen, kolay ve güvenilir bir
yöntemdir. Yine de bir çok anesteziyolojist hipotansiyona daha az neden olması,
oluşan hipotansiyonun daha kolaylıkla önlenmesi ve tedavi edilebilmesi nedeniyle
devamlı epidural tekniği kullanma eğilimindedir. Eğer başlangıç dozu yeterli
duysal blok oluşturamazsa epidural kateter yoluyla daha fazla ilaç kullanarak
yeterli anestezi düzeyleri oluşturmak mümkündür. Sezaryen için bir rejyonel
anestezi tekniği tablo 57-6 de önerilmiştir.
Tablo
57-6: Sezaryen için rejyonel anestezi; önerilen bir teknik.
|
1-İndüksiyondan 1 saat önce partikül içermeyen bir antiasit uygulayınız |
|
2-Hastayı
sol lateral pozisyonda operasyon odasına transport ediniz. |
|
3-Vital
bulguları ölçünüz. Uterusun sola deviye edilmesine yanıt vermeyen
hipotansiyonda rejyonel anesteziyi önerilmemektedir. Eğer subaraknoid
anestezi öneriliyorsa 25 mg efedrin IM. uygulayınız. Preeklamptik ve
hipertansif hastalarda önerilmemektedir. |
|
4-Hızla
1000-2000 ml dekstroz içermeyen dengeli tuz solüsyonu uygulayınız. |
|
5-Bloğa
başlamadan önce resussitasyon ekipmanı ve ilaçlarını kontrol ediniz (1)
Anestezi makinesindeki O2 sistemi, (2) Airway, (3) Laringoskop,
(4) Endotrakeal tüpler, (5) Olası konvülziyonlar için tiyopental veya
diazepam (6) Hipotansiyon için efedrin ve (7) Aspirasyon cihazı.
|
|
6-Plastik
yüz maskesi ile oksijen uygulayınız. |
|
7-Blok
uygulayınız.
a. Spinal
anestezi: Gereken en düşük dozu kullanınız.
Lokal anestetik seçenekler:
i.
7-10 mg hiperbarik tetrakain (% 1 lik tetrakain ve eşit volümde % 10 dextroz
solüsyonu) veya
ii.
60-75 mg lidokain (% 5 lik 1.2-1.5 ml lidakain % 7.5 dextroz solüsyonu
içerisinde) veya
iii.
7.5-15 mg bupivakain (% 0.75 1-2 ml bupivakain % 8.25 dekstroz solüsyonu
içerisinde)
İntratekal
narkotik seçeneği - yukarıdaki lokal anestetiklere ilave edilerek
i.Fentanil 10-25 mg
ii.
Morfin 0.1-0.25 mg
iii.
Yukarıdaki dozlarda morfin ve fentanil
b.
Epidural anestezi
Lokal anestetik seçenekler
i.
%1.5-2 lidokain
ii.
% 0.5 bupivakain
iii.% 3 klorprokain
Maksimum
1:200.000 konsantrasyonda epinefrin ilave edilebilir
Test doz:
Test dozu
olarak 1:200.000 konsantrasyonda epinefrin içeren (15
mg
) 3 ml lokal anestetik kullanınız. 60 saniye içerisinde kalp atım hızındaki
artışı veya 3-5 dakika içerisinde spinal blok gelişimini gözleyiniz. Eğer
test dozu negatif sonuçlar gösteriyorsa 30 saniyede 5 mL yi aşmayacak
şekilde 20 mL ye kadar lokal anestetik solüsyon uygulayınız. Epidural
kateter yeleştiriniz. Gerektiğinde epidural kateter yoluyla (diğer test
dozunu takiben) T4 dermatom düzeyine kadar sensoryel blok elde
edilinceye kadar ilave ilaç uygulayınız.
pH
ayarlama seçenekleri:
10 ml
lidokain veya klorprokaine 1 ml (1 mEq) veya 10 ml bupivakaine 0.1 ml (0.1
mEq) sodyum bikarbonat ilave ediniz.
Epidural
narkotik seçeneği:
i.
İntraoperativ analjeziyi artırmak için yukarıdaki lokal anestetiklere 50-100
mg
fentanil eklenebilir
ii.Doğumu
takiben epidural kateter yoluyla 5 mg morfin uygulanabilir. |
|
8-
Hastayı sol lateral ve hafif trendelenburg (10 derece) pozisyonuna alınız. |
|
9-Bebek
doğana kadar arteryel kan basıncı 1 dakika aralıklarla, doğumu takiben blok
süresince 5 dakika aralıklarla |
|
10-EKG ve
oksijen saturasyonu (pulse oksimetre) |
|
11- Eğer
kan basıncı 100 mmHg 'nın altına veya başlangıçtaki değerin %30 undan fazla
düşerse uterusu sola deviye ederek sıvı replasman hızını arttırınız. Kan
basıncı normal düzeylere ulaşmazsa 5-15 mg intravenöz efedrin uygulayınız.
Gerektikçe tekrarlayınız. |
|
12-Doğumdan önce yetersiz veya eksik anestezi ve anksiyeteyi aşağıdaki
ajanlarla tedavi ediniz.
a)
2.5 mg lık artışlarla 10 mg a kadar diazepam
b)
% 40 nitroz oksit ve/veya % 0.5 enfluran
c)
İntravenöz 0.25 mg/kg ketamin
d)
İntraperitoneal olarak 10-20 ml % 0.5 lidokain |
|
13-Eğer
yeterli analjezi mevcut değil ise endotrakeal entübasyon ile genel
anesteziye geçiniz. |
|
14-Eğer
doğumdan sonra spinal veya epidural anesteziye ilave doz gerekiyorsa düşük
dozlarda narkotik ilave ediniz |
|
15-Eğer
spinal veya epidural morfin kullanılmış ise dikkatli bir monitorizasyon
gereklidir. |
Genel
anestezi
Rejyonel anesteziye karşın genel anestezi daha hızlı indüksiyon, daha az
hipotansiyon ve kardiyak stabilizasyon ve hava yolu ve ventilasyonun daha iyi
kontrolü gibi avantajlara sahiptir. Daha önceden mevcut nörolojik veya lumbar
disk hastalığı, koagülopati veya enfeksiyon gibi problemleri olan hastalarda
genel anestezi tercih edilebilir. İlaveten hastalar major abdominal bir
cerrahide uyanık olmaktan veya sırtından iğne yapılmasından korku duyabilirler.
Sezaryen seksiyo için anestezi uygulamasına ilişkin yöntem tablo 57-7 de
özetlenmiştir.
Tablo
57-7: Sezaryen için genel anestezi; önerilen bir teknik.
|
1-İndüksiyondan 1 saat önce partikül içermeyen bir antiasit uygulayınız |
|
2-Uterusun sola deviasyonunu sağlayınız. |
|
3-Geniş
çapta bir intraket ile sıvı infüzyonuna başlayınız. |
|
4-Yüksek
akım hızı ile (> 6 L/dakika) 3 dakika preoksijenasyon uygulayınız |
|
5-Cerrah
hazır olduğunda 4 mg/kg tiyopental ve 1.5 mg/kg süksinilkolin uygulayınız. |
|
6-Bir
yardımcı endotrakeal entübasyon sağlanana kadar krikoid bası uygulamalıdır.
|
|
7-N2O+O2+halotan
(%0.5) veya enfluran (% 0.5-0.75) ya da izofluran (% 0.75) uygulayınız.
Gerektiğinde kas gevşetici kullanınız. |
|
8-Anneyi
hiperventile etmekten kaçınınız. |
|
9-Umblikal kord klempe edildikten sonra; N2O ile derin anestezi,
narkotik veya barbiturat; halotan uygulaması kesilebilir. |
|
10-Hasta
uyandığında ekstübe edilir. |
Gastrik içeriğin pulmoner aspirasyonunun önlenmesi
Genel
anestezi sırasında gastrik içeriğin aspirasyonunu anne morbidite ve
mortalitesinin en önemli nedenidir. İndüksiyon öncesinde rutin antiasid
kullanımı gastrik pH'ı önemli derecede yükseltir. Bununla birlikte antiasit
kullanımı partiküler yapının aspirasyon riskini azaltmayacaktır. Gerçekte
kullanılan anti asitlerin bir çoğu partiküler yapıda olup bu ajanların bizzat
kendileri aspire edilirlerse şiddetli pulmoner reaksiyonlara neden olur. Bu
nedenle sodyum sitrat gibi berrak antiasitlerin kullanımı tercih edilmelidir.
Simetidin veya ranitidin gibi H2 reseptör antagonistlerin gastrik
asidite ve volumü azalttığı bildirilmiştir. Her iki ajan oral alımdan sonra en
az 1-2 saatte, intravenöz veya intramuskuler uygulamadan 45-60 dakika sonra
etkili olabilir. Simetidin ilaç metabolizmasını etkiler ve karaciğer kan akımını
azaltır. Simetidin, lidokainin potansiyel toksisitesini azaltır. Genellikle bu
ajanlar genel anestezi altında sezaryen uygulanan hastalarda rutin kullanılmayıp
peptik ülser hastalığı, morbid obesite gibi özel durumlarda kullanılmalıdır.
Metoklopramid mide boşalmasını hızlandıran ve gastroözefajial sfinkter tonusü
artıran antiemetik bir ajandır. Obstetrik hastalarda aspirasyon
profilaksisindeki etkinliği ve güvenirliliği tam olarak ispatlanmamıştır.
Gastroözefajial sfinkter tonusü ve gastrik volüm üzerine yararlı etkileri
nedeniyle gastrik regürjitasyonu predispoze eden problemleri olan anne
adaylarında kullanılabilir. Fötal veya neonatal yan etkisi bildirilmemiştir.
Buna karşın bulantı, kusma ve regürjitasyonu önleyen diğer yöntemler
kullanılmalıdır. Mideyi şişirerek regurjitasyona neden olabileceğinden
entübasyon öncesinde pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmamalıdır. Entübasyon
uygulanırken krikoid üzerine bası yapılarak (Sellick manevrası) özefagus üzerine
bası uygulayarak pasif regürjitasyon önlenmelidir. Son olarak hastalar hızlı
entübe edilerek ve uyanma döneminde laringeal reflekslerini kazanır kazanmaz
ekstübe edilerek aspirasyon riski azaltılabilir.
Başarısız endotrakeal entübasyonun
Başarısız veya zor entübasyon anestezi kaynaklı anne ölümlerinin önde gelen
sebeplerinden biridir. Obstetrik hastalarda başarısız endotrakeal entübasyon
insidansı cerrahi hastalarından çok daha fazladır. Olası nedenler; tüm dişlerin
ağızda bulunması, laringeal ve faringeal ödem insidansının artmış olması, büyük
sarkık göğüslerden dolayı laringoskopinin yerleştirilmesinin önlenmesi ve
süksinilkolinin etkili olabilmesi için yeterli zamanın olmamasıdır. Hava yolunun
korunması ve entübasyonda zorluklara neden olan fiziksel faktörler ise; kısa
boyun, alt çenenin geride olması ve geniş mandibuler açı (mikrognati), ön
dişlerin ileri doğru çıkık olması, mandibula mobilizasyonunda kısıtlılık, uzun
ve yüksek kavisli damak ile uzun dar ağız ve artmış alveolar- mental mesafedir (mandibulanın
ön derinliği).
Endotrakeal entübasyon güçlüğünün önceden tahmin edilmesinde oral farinks
muayenesinin en yararlı klinik işaret olduğu belirtilmiştir. Mallanpati ve
arkadaşları tarafından tanımlandığı gibi, hasta nötral pozisyonda dik olarak
oturur. Ağzını açabildiğince geniş açması ve dilini dışarı çıkarması söylenir.
Gözlemci hastanın göz seviyesine oturarak faringeal yapıları inceler. Bunu
takiben havayolu görülen yapılara göre sınıflandırılır. Eğer yumuşak damak ve
uvula tam olarak gözlenebiliyorsa direkt laringoskopi ile glottisin exposur
edilmesi genellikle kolaydır. Eğer uvula yumuşak damağın tabanı ile kapatılıyor
ise glottisin exposur edilmesinde bir zorluk beklenebilir. Eğer yalnızca yumuşak
damak gözlenebiliyorsa veya gerçekte uvula yumuşak damağın tabanı ile aynı
zamanda kapatılıyor ise glottisin görülmesi konvansiyonel laringoskopi ile
mümkün olmayabilir. Eğer anne adayının entübasyonunda güçlük bekleniyorsa hızlı
entübasyona alternatif bir yöntem uygulanmalıdır. Bu uygulamalar; rejyonel
anestezi, uyanık nazal entübasyon veya uyanık fiberoptik entübasyondan gibi
yöntemleri içerir. Dikkatli bir preoperatif değerlendirmeye rağmen
anestezistlerde hızlı indüksiyonu takiben entübasyonun başarılamadığı olgular
görülebilmektedir. Bu yüzden başarısız endotrakeal entübasyonlarda uygulanacak
yaklaşım planının geliştirilmesi gerekmektedir. Böyle bir plan Fig 57-23 de
gösterilmektedir.
Fig
57-23:
 Entübasyon mümkün değil ise
Derhal doğumu gerektiren ciddi fötal distres
Fötal
distres yok veya minimal
    
Ventilasyon kolay (IPPV veya spontan solunum ile)
Ventilasyon zor veya mümkün değil
Hastayı uyandır
Halotan /O2 ile bebeğin doğumunu sağla
Trakeostomi
Hastayı uyandır
Ventilasyon
kolay Ventilasyon zor

  
  Kör
nazal entübasyon dene
Anestezi uygula ve bebeğin doğumunu sağla
Başarı Başarısızlık
Vakaya maske ventilasyonu ile devam et
Spontan veya IPPV
O2/ Halotan
N2O/ O2 / Halotan
Ketamin / O2
Krikoid basıya devam et
Anestetiklerin anne ve yenidoğan üzerine etkileri
Tiyopental
Tiyopentalin hızla plasental bariyeri geçmesi nedeniyle bebeğin ilaç fötusa
geçmeden önce doğurtulması mümkün değildir. Bunula birlikte fötal beyin,
indüksiyonda kullanılan barbitürat dozu 4 mg/kg 'dan düşük veya eşit ise yüksek
konsantrasyonda barbiturata maruz kalmayacaktır. Plasentadan kan ilk olarak
karaciğere geçer böylece tiyopentalin çoğunluğu ya karaciğer tarafından
metabolize edilir veya alt ekstremiteler ve visserlerden gelen kan ile dilue
edilmiş olur. Anne ve fötüsda redistribüsyon sağlanana kadar doğumun
geciktirilmesinde her hangi bir yarar yoktur.
Nitröz oksit
Nitröz oksit-oksijen tekniği ile uzun anestezi uygulamaları yenidoğanda
anestezinin daha fazla sürmesine neden olacaktır. Bu yüzden doğum öncesi
anestezi uygulamaları mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Bu nedenle anestezi
indüksiyonu anne adayının hazırlanması, örtülmesi ve obstetrisyenin hazır
olmasına kadar ertelenmelidir.
Kas
gevşeticiler
Kas
gevşeticiler endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak veya yüzeyel anesteziyi
devam ettirmek için kullanılırlar. Süksinilkolin, kürar, pankuronyum, atrakuryum
ve vekuronyum klinik olarak anlamlı miktarlarda plasentayı geçmezler ve sezaryen
seksiyolarda güvenle kullanılabilirler.
Potent inhalasyon ajanları
Son
yıllarda nitröz oksit anestezisine ilave olarak düşük konsantrasyonlarda halotan,
enfluran veya izofluran kullanımına yönelik bir eğilim mevcuttur. Bu ajanlar
intraoperatif fark etme ve hatırlama gibi olayların insidansını azaltmakta ve
annede inspire edilen oksijen basıncında bir artışa neden olmaktadır. En önemli
dezavantajları ise uterus kas tonusunda azalmaya neden olarak postpartum kan
kaybını artırmalarıdır. Halotan, enfluran ve izofluran doza bağlı olarak uterus
kas tonusunü ve kontraktiliteyi azaltırlar. Bununla birlikte sezaryenlerde bir
çok çalışmada % 0.5 konsantrasyonda halotan, % 0.5-1 konsantrasyonda enfluran ve
% 0.75 konsantrasyonda izofluran ile kan kaybında artış gösterilememiştir. Erken
postpartum dönemde bu düşük konsantrasyonlar uterus oksitosin ile stimulasyona
yanıt verebilir.
Hiperventilasyonun annedeki tehlikeli etkileri
Anestezi altında aşırı pozitif basınçlı ventilasyon (Annede PaO2
basıncının 20 mmHg nın altına düşmesi) fötal hipoksemi ve asidoz ile sonuçlanır.
Buna neden olan faktörler; uterus ve umblikal kan akımının azalması, maternal
hemoglobine afinitenin artması (Bohr etkisi) ve plasental oksijen transferinde
düşmeye neden olan durumlardır. Anesteziyolojist termde bir annede PaCO2
değerini 30-33 mmHg aralığında tutmalıdır.
Özet
olarak; elektif sezaryenlerde ya rejyonel ya da genel anestezi güvenle
uygulanabilir. Sıklıkla operasyonda uyanık kalıp kalmayacakları veya uyumak
isteyip istemedikleri anne adaylarının isteklerine bırakılır. Genel anestezi
maternal aspirasyon ve neonatal depresyon için bir potansiyel oluşturur. Bazı
çalışmalarda asit baz durumunun genel anestezi grubunda rejyonel anestezi
grubuna göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Rejyonel anestezi ile ilgili olarak
maternal hipotansiyon daha sık görülmesine karşın neonatlar genellikle daha
canlıdır ve sıklıkla resussitasyon gerektirmez. Genel anestezi süresi arttıkça
Apgar skorları belirgin oranda düşerken rejyonel uygulamalarda bu durum görülmez.
Her iki teknik ile uzamış uterus insizyonu ve doğum süresi fötal hipoksi ve
asidoz ile direkt olarak ilişkilidir.
Acil
sezaryen seksiyo
Gebeliğin geç döneminde veya doğumda anne ve fötusu olumsuz yönde etkileyen ve
acil sezaryen seksiyo gerektiren ani, ve beklenmeyen olaylar gelişebilir. Bunlar
massif kanama, prolapse umblikal kord veya şiddetli fötal distres gibi
problemlerdir. Anne veya fötusun durumu tehlike içerisinde ise spinal veya
epidural anestezi ile yeterli düzeyde sensoryel blok elde etmek için sezaryen
girişimi bekletilmemelidir. Bazı sezaryenlerde ne anne ne de bebek acil bir
tehlike içinde bulunmayabilir. Bunlara travayın erken dönemlerinde tekrarlayan
seksiyo, indüksiyonda başarısızlık, bebeğin ilerlememesi, forseps ile doğumun
başarılamaması, koryoamniyonit, malprezentasyon ve hafif ile orta derecede fötal
distres örnek olarak gösterilebilir. Bu durumlarda rejyonel veya genel anestezi
uygulanabilir.
OBSTETRİK KOMPLİKASYONLARDA ANESTEZİ
Preeklampsi ve Eklampsi
Sıklıkla gebelik toksemisi olarak adlandırılan preeklampsi ve eklampsi maternal
morbidite ve mortalitenin en sık nedenleri arasındadır. Preeklampsi gebeliğin
24. haftasından sonra gelişen, gebeliğin sonlanmasından 48 saat sonra gerileyen
maternal hipertansiyon, proteinüri ve generalize ödem ile karekterize bir
triadtır. Grand mal konvülziyonların görülmesiyle bu durum eklampsi olarak
adlandırılmaktadır. Preeklampsinin uteroplasental perfüzyonda azalmaya neden
olan renin, anjiyotensin, aldosteron ve tromboplastin üretiminde artış ve
prostoglandin üretiminde azalma nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Altta yatan
olası mekanizma iki plasental prostoglandin (prostosiklin ve tromboxan)
arasındaki imbalans olabilir. İmmunolojik faktörler yine rol alabilir.
Preeklampsideki patofizyolojik değişiklikler hemen hemen tüm organ sistemlerini
içerebilir. Generalize vazokonstrüksiyon mevcut olup sodyum-su retansiyonu ve
generalize ödeme rağmen intravasküler volüm azalmıştır. Glomerüler filtrasyon
hızı, renal kan akımı, renal fonksiyon ve idrar output'u azalmış olabilir.
Glomerül içerisinde ve vücudun bir çok küçük kan damarlarında fibrin depozitleri
mevcuttur. Özellikle şiddetli eklampsi ve preeklampsi hastalarında önemli
koagülopatiler görülebilir. Santral sinir siteminde hipereksitabilite ve
hiperrefleksi görülebilir. Uteroplasental perfüzyon azalır ve fötal distres
sıklıkla mevcuttur.
Hastalar genellikle magnezyum sülfat ve gerektiğinde hipertansiyonu kontrol eden
ajanlar ile tedavi edilirler. Primer olarak konvülziyonların tedavisi için
kullanılan magnezyum sülfat hiperrefleksiyi azaltan santral sinir sistemi
depresanıdır. Nöromuskuler bileşimde magnezyum sülfat salınan asetilkolin
miktarını azaltır, motor son plağın asetilkoline hassasiyetini azaltır ve kas
membranların eksitabilitesini deprese eder. Böylece anne adaylarını
nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisine hassasiyeti artırır(Fig 57-25).
Magnezyum sülfatın terapötik maternal kan düzeyi yaklaşık olarak 4-6 meq/L dir.
Magnezyum plasental bariyeri hızla geçerek yenidoğanın hipotonik olmasına neden
olur. Yüksek düzeyde magnezyum yenidoğanda respiratuar depresyon ve apneye neden
olabilir. İntravenöz kalsiyum uygulaması magnezyumun anne ve yenidoğanda
oluşturduğu nöromuskuler blok etkisini kısmen ortadan kaldırabilir. Preklamptik
veya eklamptik hastalarda spinal, kaudal veya epidural analjezi uygulamaları
tartışmalıdır. Eklamptik hastalarla ilgili en büyük seriye sahip olan Pritchard
ve arkadaşları, rejyonel anestezinin yol açacağı sempatik blok ve hipotansiyonun
uteroplasental perfüzyonda daha fazla bir bozukluğa neden olduğu ve bu nedenle
uygulanmaması gerektiği bildirmişlerdir. Buna karşın diğer çalışmalarda devamlı
epidural anestezinin kan basıncı ve ağrıyı kontrol etmesi ve renal ve uterin
perfüzyonu artırması nedeniyle şiddetli preeklamptik ve eklamptik hastalarda
rejyonel tekniklerin kullanılması gerektiğini savunulmaktadır. Bununla birlikte
orjini ne olursa olsun şiddetli preeklamptik hastalarda kan basıncındaki ani
düşüşlerin uteroplasental perfüzyonda azalmaya ve fötal asfiksiye neden
olabileceği akılda tutulmalıdır. Her ne kadar epidural veya kaudal anestezi
ağrılı doğum sırasında gözlenen kan basıncındaki daha fazla artışları önlemede
faydalı ise de hipertansiyonu kontrol etmek amacıyla uygulanmamalıdır.
Sempatektomi olasılıkla renal ve uterin kan akımını artırmaz. Bunula birlikte
rejyonel anestezi anksiyete ve ağrıda oluşan norepinefrin ve epinefrin
sekresyonunu azaltarak renal ve uterin perfüzyonda azalmayı önleyebilir. Bunula
birlikte Joupilla ve arkadaşları preeklamptik veya esansiyel hipertansiyonu olan
anne adaylarında lumbar epidural analjezinin uteroplasental perfüzyonu koruduğu
veya artırdığını göstermişlerdir. Lomber epidural anestezinin anne adaylarında
ağrıyı tam olarak ortadan kaldırması, forseps ile doğum için mükemmel şartlar
sağlaması ve seksiyo sezaryen için gerektiğinde genişletilebilmesi nedeniyle
seçilmesi gereken anestezi yöntemi olduğu bildirilmektedir. Uygun bir şekilde
uygulanan epidural analjezinin annede minimal morbidite ve yenidoğanda minimal
depresyona yol açtığı bildirilmiştir.
İdeal
olarak, epidural anestezi uygulanan şiddetli preeklamptik hastalarda santral
venöz veya nadiren pulmoner arter kateterizasyonu yerleştirilmesi önerilmektedir.
Bu hastalarda blok uygulanmadan önce dengeli tuz solusyonları ve/veya kolloid
sıvılarla santral venöz basınç (CVP) 3-4 civarında olana kadar veya pulmoner
kapiller wedge basınç 5-12 arasında olacak şekilde sıvı replasmanı yapılmalıdır.
Joyce ve arkadaşları bu tür uygulamanın idrar output'unu artırdığı ve epidural
analjezi ile kan basıncındaki dramatik düşüşün önlenebildiğini bildirmişlerdir.
Preeklamptik hastalarda doğum erken gelişme eğiliminde olduğu için epidural
kateterizasyonun erken dönemlerde yerleştirilmesi önerilmektedir. Epidural blok
uygulanacak şiddetli preeklamptik hastalarda epidural hematom riskinden kaçınmak
için blok uygulanmadan önce koagülasyon çalışmaları yapılmalıdır.
Obstetride, sistolik kan basıncı epidural blok öncesindeki değerinin % 30 undan
fazla düşerse maternal hipotansiyonun tedavi edilmesi gerektiği düşünülür.
Uteroplasental perfüzyonu halen azalmış olan preeklamptik hastalarda bu tür bir
düşüş fötus tarafından tolere edilemeyebilir. Bu yüzden bu tür bir rejyonel
anestezi uygulanacağı zaman fötal kalp hızın devamlı elektronik monitorizasyonu
uygulanmalıdır. Asfiksik kalp atım hızı paterni gözlendiğinde anne kan
basıncında düşüş orta derecede bile olsa bu hastalarda inspire edilen oksijen
konsantrasyonunu artırmak, uterusun sola deviasyonunu sağlamak ve dengeli tuz
solusyonları ile hidrasyonu sağlanmak gereklidir. Preeklamptik hastalar
vazoaktif ajanlara ileri derecede hassas oldukları için kan basıncını yükseltmek
amacıyla efedrinin 2.5 mg gibi düşük dozları kullanılmalıdır. Preeklamptik
hastalarda profilaktik efedrin kullanımı önerilmemektedir.
Fötal
distres mevcudiyetinde acil sezaryen gerekli olabilir. Maternal hipotansiyona
minimal düzeyde neden olduğundan ve hızla etkili olabildiğinden bu hastalarda
genel anestezi endikedir. Obstetride uygulanan standart anestezi teknikleri,
magnezyum ile kas gevşeticilerin birlikte kullanımı ile gelişen uzamış kas
bloğundan kaçınmak, hipertansiyonu daha kolay kontrol edilebilmek ve potansiyel
nefrotoksik veya hipertansif ajanların kullanımından kaçınmak için genellikle
modifiye edilir. Böylece süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevşetici
uygulanmamalıdır. Eğer bir kas gevşetici uygulanacak ise dozu dikkatle titre
edilerek etkisi bir sinir kas stimulatörü ile monitorize edilmeli. Metoksifluran
ve ketamin gibi ajanların kullanımından kaçınılmalıdır. Düşük doz halotan nitröz
oksit'e ilave edilebilir. Endotrakeal entübasyon ve uyanık ekstübasyon ve
yüzeyel anestezi sırasında cerrahi stimulasyon kan basıncında dramatik artışlara
neden olur. Eğer indüksiyondan hemen önce veya entübasyondan hemen sonra
şiddetli hipertansiyon gelişirse hipertansiyonun kontrolü için geçici bir süre
sodyum nitroprussid, nitrogliserin veya trimetafan gibi antihipertansif ajanlar
arteryel monitorizasyon eşliğinde kullanılabilir. Genellikle endotrakeal
entübasyona hipertansif yanıt entübasyon öncesinde fentanil (50-100 mg),
lidokain (100 mg), hidralazin (2.5-5 mg) veya labetolol 20 mg lık artışlarla
kullanılarak önlenebilir.
Table
57-8. Plazma magnezyum düzeyinde artışın etkisi
|
Gözlenen
durum
meq/L |
|
Normal
plazma düzeyi
1.5-2.0 |
|
Terapötik
düzeyi
4.0-6.0
|
|
EKG
değişiklikleri (Uzamış P-O aralığı, geniş QRS kompleksi)
5.0-10 |
|
Derin
tendon reflekslerin kaybı
10 |
|
Sinoatriyal ve atriyoventriküler blok
15 |
|
Respiratuar paralizi
15 |
|
Kardiyak
arrest
25 |
Preterm Doğum
Preterm fötusun doğumu özel anestetiklerin kullanımını ve risklerini birlikte
getirir. Doğumun anne tarafından minimal itilerek yavaş ve iyi bir şekilde
kontrol edilmesi, yeterli epizyotomi açılması, çıkış forsepsin kullanılması ve
yeterli anestezi sağlanması vajinal doğum için genellikle istenen tekniklerdir.
Düşük
spinal veya epidural anestezi sıklıkla kullanılır. Bu teknikler tam perineal
relaksasyon sağlayarak fötal başa perineal basıyı azaltır ve kafanın kontrollü
ve yavaş kompresyonuna imkan tanır. Son yıllardaki çalışmalar preterm infantın
vajinal doğumu veya doğum için rejyonel anestezi uygulamasının neonatlarda
klinik ve biyokimyasal yönden güvenli olduğunu göstermektedir. Rejyonel anestezi
aynı zamanda spontan vajinal doğum sırasında intrakranial hemorajiye yatkın
frajil durası olan ve yumuşak, yeterince kalsifiye olmamış kranial kemikleri
olan preterm infantlarda çıkış forseps uygulaması için elverişli optimal bir
ortam sağlar. Bununda ötesinde epidural anestezi uygulanan hastalar genellikle
daha az sistemik analjezi alırlar. Bir çok çalışmada preterm fötus ve
yenidoğanların transplasental olarak sistemik ilaçlara ve anestetiklerin
depresan etkilerine daha duyarlı oldukları bildirilmiştir. Bu yatkınlığın mevcut
protein düzeyinin düşük olması, ilaçların proteinlere bağlanmasını azaltan
bilirubin düzeyindeki artış, zayıf gelişmiş olan kan-beyin bariyeri nedeniyle
santral sinir sisteminde ilacın olası yüksek konsantrasyonlara erişmesi, ilacın
metabolize veya ekskrete edilmesinde azalma ve doğum eylemi sırasında yüksek
asfiksi insidansı ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir.
Anestezi uygulamadan hemen önce anneye uteroinhibituar ajanlar verilebilir. Son
yıllarda bu konuda en fazla kullanılan ilaç grubu izoksuprin, terbutalin ve
ritodrin gibi ilaçları içeren b-sempatomimetiklerdir.
Bu ilaçlardan bir çoğunun etkileri ilaç kesildikten sonra devam eder ve
anestetiklerle etkileşebilirler. Önemli maternal hemodinamik yan etkileri;
azalan periferal vasküler rezistansdan kaynaklanan taşikardi, kardiyak aritmiler
ve hiptansiyon ile artmış kardiyak output ve nadiren pulmoner ödemdir. Diğer yan
etkileri metabolik asidoz, hiperglisemi ve potasyumun intrasellüler şiftine
sekonder hipokalemidir.
İdeal
olarak potansiyel tüm yan etkiler ortadan kalkana kadar anestezi ertelenmelidir.
Bununla birlikte eğer acil doğum gerekli ise şu durumlar göz önünde
bulundurulmalıdır. Eğer epidural kateterizasyon uygulanmış ise hipotansiyonun
tedavisi için rutin intravenöz profilaktik sıvılarla prehidrasyon yerine efedrin
ve küçük bolus sıvı uygulaması önerilmektedir. Bu uygulama sıvı yüklenmesini ve
pulmoner ödem riskini azaltacaktır. Halotan miyokardı sensitize ettiği ve aritmi
insidansını artırdığı için halotan anestezisinden kaçınılmalıdır. Enfluran ve
izofluran ile aritmi insidansı daha düşük olduğu için bu ajanlar kullanılabilir.
Taşikardiye neden olan atropin, pankuronyum gibi ajanlardan kaçınılmalıdır.
Taşikardi mevcut ise fötusun doğumundan sonra düşük dozlarda b-blokerlerle
tedavi edilebilir. b-mimetik
tedavi ile ilişkili hipopotasemide akut potasyum ilavesinin gerekli olmadığı
bildirilmiştir. b-mimetik
tedavi durdurulduktan 3 saat sonra tedavi uygulamaksızın hipopotaseminin
kendiliğinden düzeldiği belirtilmektedir. Nöromuskuler blokerlerin etkileri
hipopotasemi ile artabilir.
Sezaryenlerde lumbar epidural veya spinal anestezi neonatlarda santral sinir
sisteminde genel anestezi ile görülen potansiyel depresyona neden olmaz. Bununla
birlikte uygulanan doğum veya anestezi yöntemine bakılmaksızın preterm
neonatların sıklıkla yoğun bir resussitasyona ihtiyaç duyacakları akılda
bulundurulmalıdır. Bu infantlar doğumda yüksek asfiksi, respiratuar distres,
hipovolemi, hipoglisemi, anemi ve yüksek ısı değişimi insidansına sahiptirler.
Makat
prezentasyon
Makat
prezentasyonu olan bir infant genel veya rejyonel anestezi altında elektif
primer sezaryen ile doğurtulmalıdır. Spinal veya epidural anestezi
uygulandığında infantın uterus insizyonu yoluyla çıkarılması zor olabilir. Bu
zorluğun primer nedeni uterus hipertonusu ise anestezist hızla genel anestezi
uygulaması için hazırlık yapmalıdır. Endotrakeal entübasyonu takiben halojenli
ajanlarla uterus relaksasyonu sağlanmalıdır.
İnfant vajinal olarak doğurtulacak ise yine anesteziyolojistin mutlaka bulunması
gereklidir. Doğumda analjezinin sağlanması, perineal ve uterin relaksasyon
oluşturulması veya acil sezaryen için anestezi uygulaması gerekli olabilir.
Vajinal makat doğumda, doğum sıklıkla narkotik, trankilizanlar ve doğum
sırasında perineal lokal anestetik uygulaması veya pudental blok ile sağlanır.
Gerektiğinde inhalasyon ajanları kullanılabilir. Bu teknikler başın gelişinden
sonra doğum için yeterli düzeyde analjezi veya kas gevşekliği sağlayamayabilir.
Bu durumlarda tiyopental sodyum ile anestezi indüksiyonunu takiben süksinilkolin
ile kas gevşekliği sağlanarak endotrakeal entübasyon sağlanır. N2O
optimal operasyon şartlarını sağlaması için kullanılabilir. Bununla birlikte
nadiren alt uterin segmenti fötusun başını veya omuzunu sıkıştırabilir. Bu
durumda halojenli bir anestetik ile uterus relaksasyonu sağlanarak doğum
kolaylaştırılabilir.
Bazı
obstetrisyenler major rejyonel anestezi uygulamalarının annede doğum için
gereken etkin itme fonksiyonunu bozduğu ve bu yüzden total makat extraksiyon
için gereken fonksiyonun gerçekleştirilemediği dolayısıyla rejyonel anestezi
uygulamalarının yüksek fötal mortalite gelişimine neden olmasından korku
duymaktadır. Öte yandan çoğu obstetrisyen spinal, epidural ve kaudal anestezinin
bir çok avantajlar sunduğunu tespit etmişlerdir. Diğer analjezi metodları ile
karşılaştırıldığında, rejyonel anestezi başın gelişinden sonra daha iyi bir
analjezi ve maksimal perineal relaksasyon sağlar. Dikkatli, doğru ve kooperasyon
sağlanarak yaptırılan doğumda hastalar etkin bir şekilde itme fonksiyonunu
yapabilmektedir. Total makat doğum insidansı rejyonel tekniklerle artmaz.
Doğumun ikinci dönemi hafifçe uzayabilir. Bir çalışmada rejyonel anestezi
anestezi uygulanmayan, perineal sinir bloğu uygulanan veya genel anestezi
uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında neonatal depresyon insidansı rejyonel
teknik ile doğan bebeklerde benzer olduğu bildirilmiştir. Total makat doğum için
total uterus relaksasyonu gerekiyorsa hızlı endotrakeal entübasyonu takiben
halotan, enfluran veya izofluran kullanımı tercih edilebilir bir teknik olduğu
bildirilmiştir. Bununla birlikte doğum için major rejyonel anestetiklerden biri
kullanılmışsa kontraksiyonlar arasında manipulasyon sıklıkla güvenli ve kolay
bir şekilde yapılabilir.
Multipl gestasyonlar
Multipl gestasyonlarda anestezi seçiminde göz önünde bulundurulması gereken
unsurlar preterm doğumların ve makat prezentasyonların sık görüldüğüdür.
Versiyon, ekstraksiyon, makat prezentasyon, sezaryen seksiyo ve forseps doğumlar
için anestezi gerekli olabilir. Bu durumda anne adayının erken preoperatif
değerlendirmesi ve hazırlanması gereklidir.
İnhalasyon anesteziği ile birlikte veya olmaksızın pudental blok veya lokal
infiltrasyon neonatlarda minimal depresyona neden olarak doğum için yeterli bir
analjezi sağlayabilir. Bununla birlikte bu teknikler doğumun birinci evresinde
analjezi sağlayamaz ve bir çok anne adayı için doğumun ikinci evresinde
tatminkar düzeyde analjezi oluşturamamaktadır. Devamlı lumbar epidural anestezi
uygulaması anneye narkotik ve sedatif uygulama ihtiyacını ortadan kaldırarak
preterm infant için önemli miktarda avantaj sağlar. Rejyonel anestezi ile
doğumun birinci dönemi önemli oranda uzamazken birinci ve ikinci infantın doğumu
arasındaki süre kısaltılabilir. İlaveten epidural anestezide ikinci infantın
asit baz durumu daha iyidir. Multipl gestasyonlarda yüksek sıklıkta görülen
forseps doğumlar perineal relaksasyon sağlanarak daha kolay uygulanır.
Multipl gestasyonda rejyonel anestezi ile hipotansiyon gelişme riski daha
yüksektir. Daha büyük uterus aortokaval basıya daha fazla neden olur ve
sempatektomi (farmakolojik) ile maternal hipotansiyonun şiddeti ve sıklığı artar.
Böylece bu hastalarda uterusun sola deviasyonu ve yeterli prehidrasyon özellikle
önemlidir. Nadiren sezaryen seksiyo bu hastalarda endikedir. Genel veya rejyonel
anestezi bu hastalarda kullanılabilir ve birinin diğerine üstünlüğü
gösterilmemiştir.
Antepartum hemoraji
Sıklıkla plasenta previa ve abruptio plasenta nedeniyle gelişen hemoraji, anne
ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Plasenta previanın tanısı
genellikle ultrasonografi ile konur fakat doğum odasında servikal os'un direkt
muayenesi ile tanı doğrulanır. Muayene yalnızca sezaryen seksiyo için tüm
hazırlıklar tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Eğer hazırlıklardan önce hastada
postural veya belirgin hipotansiyon ile tanınan fazla miktarda kanama meydana
gelir ise bu hastalarda öncelikle kan volümü yerine konmalıdır. Santral venöz
kateter yerleştirilmesi hipovoleminin tanı ve tedavisinde faydalıdır.
Anne
adayı litotomi pozisyonunda ise abdomen hazırlanır, örtülür ve sezaryen seksiyo
için tüm hazırlıklar tamamlanır. En az bir tercihan iki intravenöz yol 16 veya
18 numaralı intraketlerle açılmalıdır. İki ünite kan acilen hazırlanmalıdır.
Muyeneden önce inhalasyon anestetiği oksijen ile birlikte 3-5 dakika
uygulanmalıdır. Gerektiğinde krikoide bası yapmak için bir yardımcı bulunmalıdır.
Bu şartlar sağlandıktan sonra servikal os muayenesine geçilir ve muayene
tamamlanır.
Plasenta previa tanısı konunca acilen genel anestezi altında sezaryen seksiyo
uygulanmalıdır. Hipovolemik hastalarda tiyopental yerine 1 mg/kg ketamin
indüksiyon için avantajlar sağlayabilir. Bu hastalarda genel anestezi yönünden
hazırlık yapılmış olmasına rağmen hastanın arzu etmesi ve hipovolemiye ait
bulgular olmadıkça spinal veya epidural anestezi uygulanabilir. Daha önceden
geçirilmiş sezaryen seksiyo operasyonu olan anne adaylarında plasenta previanın
gelişmesi plasenta accreta riskini artırmaktadır. Risk birden fazla seksiyo
geçirenlerde daha fazla artmaktadır. Plasenta accreta gelişen hastalarda hızlı
ve abondan kan kaybı gelişmesi nedeniyle bu hastalarda histerektomi
uygulanmalıdır. Bu yüzden daha önce sezaryen seksiyo geçirmiş olan anne
adaylarında plasenta previya gelişmiş ise anestezist sezaryen öncesinde bu
hastalarda hızlı kan ve sıvı verebilecek hazırlıkları yapması gereklidir. Bu
hazırlıklar değişik boyutlarda kateterlerin yerleştirilmesini ve kan
hazırlanmasını içermelidir. Basit plasenta accreta da rejyonel anestezi
uygulaması kontrendike değildir. Fakat plasenta percreta dan şüphelenildiğinde
rejyonel anestezi uygulamasından kaçınmak gereklidir.
Abruptio plasenta tanısı genellikle çift hazırlık yapılmış ortamda plasenta
previa tanısının elimine edilmesi ile konur. Şiddetli abruptio plasentada, bebek
veya annenin hayatını korumak için acil sezaryen seksiyo uygulanacak ise genel
anestezi uygulanmalıdır. Hipovolemik şok veya şiddetli koagülasyon anomalisi
olan hastalarda rejyonel anestezi uygulaması kontrendikedir.
İnfantın doğumunu ve plasentanın çıkarılmasını takiben annenin takip edilmesi
zor olabilir. Myometrium içerisine kanama olur ise myometrium kontrakte
olmayabilir, kanama devam edebilir ve dissemine intravasküler koagülasyon
sendromu gelişebilir. Kan kaybını yerine koymak için hızlı kan transfüzyonu,
koagülopati gelişirse taze donmuş plazma, trombosit konsantresi ve
kriyopresipitat kullanılmalıdır.
Kalp
hastalığı
Kalp
hastalığı olan anne adaylarında anestezi için altta yatan hastalığın
patofizyolojik değişikliklerini ve gebeliğe normal kardiyovasküler
adaptasyonları anlamak gereklidir. Bir çok hastalıkta tek bir anestetik tekniğin
özellikle endike veya kontrendike olduğu durum yoktur. Ana konu hastalığı
artıran spesifik patofizyolojik değişiklikleri tedavi etmek veya bu
değişikliklerden kaçınmaktır.
Bir
çok kardiyak lezyonda (mitral stenoz, mitral yetmezlik, aort yetmezliği, soldan
sağa şantlı konjenital kalp hastalığı ve kardiyomiyopatiler) primer olarak doğum
kontraksiyonları ve doğum eylemi sırasında düzenli olarak kardiyak output da
görülen artışları minimalize etmek gereklidir. Bu en iyi lomber epidural
anestezi ile sağlanabilir.
Ağrı,
endişe ve kontrol edilemeyen dürtülerin kontrolü (valsalva manevrası) kalp
üzerindeki gerginliği azaltarak akut kalp yetmezliği gelişimini önleyebilir.
Hipotansiyon beklenmelidir ve gelişimi önlenmelidir. Hipotansiyon mevcudiyetin
ise hızla tedavi edilmelidir. Dikkatli intravenöz sıvı replasmanı uygulanmalıdır.
Miyokard rezervi sınırlı olan hastalarda santral venöz veya pulmoner kapiller
wedge basınçları monitorize edilmelidir. Doğumda analjezi amacıyla subaraknoid
morfinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Sistemik vasküler rezistansı veya
venöz dönüşü azaltan aortik stenoz, sağdan sola şantlar ve primer pulmoner
hipertansiyon gibi lezyonlarda epidural veya spinal anestezi uygulamak oldukça
tehlikelidir. Bu hastalarda vajinal doğum için narkotikler, inhalasyon ajanları,
subaraknoid morfin veya pudental sinir bloğu uygulanabilir. Sezaryen seksiyo
için genel anestezi uygulanmalıdır.
GEBELİK SIRASINDA CERRAHİ İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI
Cerrahi uygulanacak anne adayların anestezi uygulamalarında fötusun olumsuz
yönde etkilenmemesi için özel bir dikkat gereklidir. Anne adayların anestezi
uygulamalarında ana amaç anne güvenliğini sağlamak, teratojenik ilaçlardan
kaçınmak, intrauterin fötal asfiksiden kaçınmak ve preterm doğumları önlemektir.
Gebelikteki fizyolojik değişikliklerin çoğu hormonal kaynaklı olup genellikle
gebeliğin erken dönemlerinde görülür. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestrında
anestetik ihtiyaçta, fonksiyonel residuel kapasite ve dakika ventilasyonundaki
değişiklikler anne adaylarını anestetik overdozaja hassas hale getirir. Benzer
olarak üçüncü trimestrın erken dönemlerinde supin pozisyonla ilişkili olarak
gözlenen hipotansif sendrom kardiyak output da, kan basıncında ve uterus kan
akımında azalmaya yol açar.
Bazı
hayvan türlerinde anestetik veya premedikan olarak kullanılan bir çok ajan
teratojeniktir. Bununla birlikte bu çalışmaların hangisinin insanlar için
uygulanabilir olduğu açık değildir. İnsanlarla ilgili çalışmalarda minör
trankilizan alan anne adaylarında (Miltown, Valium, Librium) konjenital anomali
riskinin arttığı gösterilmiştir.
Eser
miktarlarda anestetik gazlara veya buharlara kronik maruz kalmanın konjenital
anomaliler için etyolojik bir faktör olduğu bildirilmişti. Bununla birlikte 1967
ve 1972 yılları arasındaki 14 çalışmada anestetik gazların üreme üzerine olumsuz
etkileri olmadığı retrospektif araştırmalarla ortaya konmuş, metodolojinin
sorgulanmasını takiben sonuçların doğruluğu ciddi bir biçimde araştırılmıştır.
Sonuçların tutarlılığı kısmen metodolojik problemlerin mevcudiyetiyle, özellikle
maruz kalma ve sonuç kriterlerin eksikliği, hayatta kalma oranlarının düşük
olması, sonuçların geçerliliğindeki eksiklikler ve potansiyel olarak karışıklık
oluşturan sonuçlarda kontrol eksikliği yönünden incelenmiştir.
Gebeliği sırasında operasyon için anestezi alan tüm annelerde her hangi bir
anestetiğin teratojen olduğunu gösteren bulgular saptanmamıştır. Gerçekte
günümüze kadar gebeliği sırasında operasyon için anestezi alan annelerin sayısı
anestetik ajanların teratojenik olmadıklarını söyleyebilmek için oldukça düşüktü.
Maternal PaO2, PaCO2 ve uterin kan akımının normal
düzeylerde sürdürülmesiyle intrauterin fötal asfiksiden kaçınılır. Maternal PaO2
arttıkça fötal PaO2 artar. Bununla birlikte şiddetli maternal
hiperventilasyon umblikal ve uterus kan akımını ve fötal oksijenasyonu bozar.
Uterus kan akımı aynı zamanda maternal hipotansiyon, vazokonstrüktör ajanların
uygulanması veya uterus tonusünde artışlarla azalır.
Bu
bulguların ışığında genel anestezi altında cerrahi uygulanacak anne adaylarında
şu faktörlere dikkat edilmelidir. Elektif cerrahi uygulaması fizyolojik
değişikliklerin gebelik öncesi değerlere döndüğü gebelikten 6 hafta sonraya
ertelenmelidir. Acil cerrahi (yani operasyon gerekli olan fakat kalıcı sakatlığa
neden olmadan ertelenebilen operasyonlar) ikinci veya üçüncü trimestıra kadar
ertelenmelidir. Halen insanlarda anestetiklerin, inhalasyon ajanların veya lokal
anestetiklerin teratojen olduğu ispatlanmamıştır. Bununla birlikte gebeliğin ilk
trimestrında fötusun bu ilaçlarla karşılaşmasını önlemek veya minimalize etmek
akıllıca olacaktır.
Acil
bir operasyon gerekli ise; tasarlanan cerrahi ve maternal durum izin verirse
ideal olarak rejyonel blok altında uygulanması tercih edilir. Spinal anestezi
ile bebeğin lokal anestetiklere maruz kalması diğer rejyonel tekniklere göre
daha azdır ve uygun olduğunda spinal anestezi uygulanmalıdır. Premedikasyon
minimal olmalıdır. Atropin ve skopalanminden farklı olarak glikopirolat
plasental bariyeri geçmez. Genel anestezi ile ilgili olarak diğerine üstünlüğü
olan bir teknik belirtilmemiştir.
Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestırında aspirasyon pnömonisi riski arttığı için
aspirasyon pnömonisini önlemek için geleneksel önlemler alınmalıdır. Gebeliğin
ikinci ve üçüncü trimestırında yine aortokaval kompresyon önlenmelidir. Uygun
olduğunda sol lateral yan pozisyon uygulanmalıdır. İdeal olarak 16. gestasyon
haftasından sonra fötal kalp hızı monitorizasyonu cerrahi sırasında devamlı
takip edilmelidir. Bu tür monitorizasyonlar anne ventilasyonu veya uterus
perfüzyonundaki anormallikleri ortaya çıkarabilir.
Son
olarak prematür doğumun başlangıcını kontrol etmek için postoperatif dönemde
eksternal tokodinamometre ile uterus aktivitesi devamlı olarak takip edilmelidir.
Erken dönemde uygulanan b-mimetik
tedavi preterm doğumları önleyebilir.
Son
yıllarda inutero fötal anomalileri cerrahi olarak tesbit eden ve düzelten
metodlar geliştirilmiştir. Bu düzeltici girişimler hem anne hem de fötal
anesteziyi birlikte gerektirir. Fötal anestezi uygulamasına ilişkin önlemlerin
bir çoğu daha önce anlatılan kurallara benzerdir. Fötusa uygulanacak bir cerrahi
genellikle anestezi gerektirir ve bu amaçla narkotikler ve inhalasyon
anestetikleri gibi plasentayı geçebilen ajanlar faydalı olabilir. Halotan veya
enfluran ile uterus relaksasyonu sıklıkla arzu edilir.
ÖZET
Vajinal doğum, sezaryen seksiyo veya obstetrik komplikasyonların tanı ve
tedavisi için anestetik tekniklerin kullanımı faydalı ve güvenlidir. Her birinin
anne ve fötusda kendine göre avantaj ve riskleri vardır. Hangi anestetik
seçilirse seçilsin, bu bölümde tartışıldığı gibi dikkatli bir uygulama ile
gözlem, uygulanan tekniği anne, fötus ve neonatlarda güvenli kılar. Güvenlik
amacıyla analjezik ajan kullanılmaması veya yetersiz kullanımı sahip olduğu
tehlikleleri birlikte taşır.
Mevcut veriler obstetrik anestezinin gerçekte fötusa yararlı olduğunu
göstermektedir. Gebe koyunlarda stresin uterus kan akımında azalmaya neden olan
maternal hipertansiyon ve artmış norepinefrin düzeyine neden olduğu
bildirilmiştir. Gebe maymunlarda fizyolojik stresin fötal bradikardi ve
asfiksiye neden olduğunu buna karşın tiyopental ile stres baskılandığında kalp
hızı ve oksijenasyonun önemli oranda iyileştiği görülmüştür. Doğumda anne
adaylarında yapılan çalışmalarda lumbar epidural analjezinin plazma katekolamin
düzeyini azalttığı ve uterin kan akımını arttırdığı gösterilmiştir. Bu
çalışmalar anne adaylarında dikkatli bir anestezi ile birlikte emosyonel destek
sağlanmasının yalnızca anne adaylarında değil aynı zamanda fötusda daha az
strese neden olduğunu göstermektedir.
REFERANSLAR
1.
Bevan DR, Holdcroft A, Loh L, et al:Closing volume and pregnancy, Br Med
J 1:13, 1974
2.
Prowse CM, Gaenler EA: Respiratory and acid base changes during
pregnancy, Anesthesiology 26:381, 1965
3.
Sangoul F, Fox GS, Houle GL: Effect of regional analgesia on maternal
oxygen consumption during the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol121:1080,
1975
4.
Baldwin GR, Moorthi DS, Whelton JA, et al: New lung functions and
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 127:235, 1977
5.
Milne JA, Mills RJ, Coutts JRT, et al:The effect of human pregnancy on
the pulmonary transfer factor for carbonmonoxide as measured by the
single-breath method. Clin Sci Mol Med 53:271, 1977
6.
Archer GW, Jr., Marx GF: Arterial oxygen tension during apnoea in
parturient women. Br J Anaesth 46:358, 1974
7.
Bonica JJ: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia.
FA Davis, Philadelphia, 1967
8.
Kambam JR, Handte RE, Brown WU, Smith BE: Effect of normal and
preeclamptic pregnancies on the oxyhemoglobin dissociation curve. Anesthesiology
65:426, 1986
9.
Kerr MG: Cardiovascular dynamics in pregnancy and labor. Br Med Bull
24:19, 1968
10.
Liley AW: Clinical and laboratory significance of variations in maternal
and plasma volume in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 8:358, 1970
11.
Metcalfe J, Ueland K: Maternal cardiovascular adjustments to pregnancy.
Prog Cardiovasc Dis 16:363, 1974
12.
Ueland K, Novy M, Peterson E, et al: Maternal cardiovascular dynamics.
IV. The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to
posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 104:156, 1969
13.
Ueland K, Hansen J: Maternal cardiovascular dynamics. III. Labor and
delivery under local and caudal analgesia. Am J Obstet Gynecol 104:156, 1969
14.
Ueland K, Hansen J: Maternal cardiovascular dynamics. II.Posture and
uterine contractions. Am J Obstet Gynecol 103:1, 1969
15.
Lees MM, Taylor SH, Scott DB, et al. A study of cardiac out-put at rest
throughout pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 74:319, 1967
16.
Mashini IS, Albazzaz SJ, Fadel HE, et al: Serial noninvasive evaluation
of cardiovascular hemodynamics during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 156:1208,
1987
17.
Lees MM, Scott DB, Kerr MG, et al: The circulatory effects of recumbant
postural change in late pregnancy. Clin Sci 32:453, 1967
18.
Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, et al: Maternal cardiovascular dynamics.
IV.The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to
posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 104:856, 1969
19.
Robson SC, Hunter S, Moore M, Dunlop W: Haemodynamic changes during the
puerperium: A doppler and M-mode echocardiographic study. Br J Obstet Gynecol
94:1028, 1987
20.
Robson SC, Dunlop W, Boys RJ, Hunter S: Cardiac output during labour. Br
Med J 295:1169, 1987
21.
Pritchard JA:Changes in blood volume during pregnancy and delivery.
Anesthesiology 26:393, 1965
22.
Ueland K: Maternal cardiovascular dynamics. VII.Intrapartum blood volume
changes. Am j Obstet Gynecol 126:671, 1976
23.
Cutforth R, MacDonald CB: Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart
J 71:741, 1966
24.
Burwell CS, Metcalfe E: Heart Disease in Pregnancy Physiology and
Management. Little, Brown, Boston, 1958
25.
Eckstein KL, Marx GF: Aortocaval compression and uterine displacement.
Anesthesiology 40:92, 1974
26.
Goodlin RC:Aortocaval compression during cesarean section:A cause of
newborn depression. Obstet Gynecol 37:702, 1971
27.
Holmes F: The supine hypotensive syndrome: Its importance to the
anaesthetist. Anaesthesia 15:298, 1960
28.
Bierniarz J, Curuchet E, Crottogini JJ, et al: Aortocaval compression by
the uterus in late human pregnancy: An arteriographic study. Am J Obstet Gynecol
100:203, 1968
29.
Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena cava in late
pregnancy. Br Med J 1:532, 1964
30.
Marx GF: Aortocaval compression: Incidence and prevention. Bull NY Acad
Med 50:443, 1974
31.
McNair RD, Jaynes RV: Alterations in liver function during normal
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 80:500, 1960
32.
Shnider SM: Serum cholinesterase activity during pregnanc, labor and
puerperium. Anesthesiology 26:335, 1965
33.
Blitt CD, Petty WC, Alberternst EE, et al: Correlation of plasma
cholinesterase activity and duration of action of succinylcholine during
pregnancy. Anesth Analg 56:78, 1977
34.
Leighton BL, Cheek TG, Gross JB, et al: Succinylcholine pharmacodynamics
in peripartum patients. Anesthesiology 64:202, 1986
35.
Murray FA, Erskine JP, Fielding J: Gastric secretion in pregnancy. J
Obstet Gynaecol Br Commonw 64:373, 1957
36.
Taylor G, Pryse-Davies J: The prophylactic use of antacids in the
prevention of the acid-pulmonary aspiration syndrome (Mendelson’s syndrome).
Lancet 1:288, 1966
37.
Attia RR, Eberd AM, Fischer JE: Gastrin:Placental maternal and plasma
cord levels, its possible role in maternal residual gastric acidity. p.547.
Abstracts of Scientific Papers, ASA meeting, 1976
38.
Brocke-Utne JG, Downing JW, Dimopoulos GE, et al: Effect of domperidine
on lower esophageal sphincter tone in late pregnancy, Anesthesiology 52:321,
1980
39.
Hall AW, Moosa AR, Clark J, et al: The effect of premedication drugs on
the lower oesophageal high pressure zone and reflux status in rhesus monkeys and
man. Gut 16:347, 1975
40.
Brock-Utne JG, Rubin J, Downing JW, et al: The administration of
metoclopramide with atropine. Anaesthesia 31:1186, 1976
41.
Brock-Utne JG, Rubin J, Welman S, et al:The action of commonly used
anti-emetics on the lower oesophageal sphincter. Br J Anaesth 50:295, 1978
42.
Brock-Utne JG, Rubin J, Welman S, et al: The effect of glycopyrrolate (Robinul
) on the lower esophageal sphincter. Can Anaesth Soc J 25:244, 1978
43.
Lind JF, Smith AM, Mclver DK, et al: Heartburn in pregnancy- a manometric
study. Can Med Assoc J 98:571, 1968
44.
Fagraeus L, Urban BJ, Bromage PR: Spread of epidural analgesia in early
pregnancy. Anesthesiology 58: 184, 1983
45.
Datta S, Lambert DH, Gregus J, et al:Differential sensivities of
mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 62:1070, 1983
46.
Marx GF, Zemaitis MT, Orkin LR: Cerebrospinal fluid pressures during
labor and obstetrical anesthesia. Anesthesiology 22:348, 1961
47.
Shah JL, Baguley I:E xtradural pressure during labour.Br J
Anaesth 59:127, 1987
48.
Palahniuk RJ, Shnider SM, Eger EI II: Pregnancy decreases the
requirements for inhaled anesthetic agents. Anesthesiology 41:82, 1974
49.
Strout DC, Nahrwold ML: Halothane requirements during pregnancy and
lactation in rats. Anesthesiology 55:322, 1981
50.
Ginztler AR:Endorphin-mediated increases in pain threshold during
pregnancy. Science 210:193, 1980
51.
Ramanathan S, Grant GJ:Vasopressor theraphy for hypotension due to
epidural anesthesia for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 32:559, 1988
52.
Pang LM, Mellins RB:Neonatal cardiorespiratory physiology, Anesthesiology
43:171, 1975
53.
Finster M, Morishima HO, Boyes RN, et al: The placental transfer of
lidocaine and its uptake by fetal tissues. Anesthesiology 36:159, 1972
54.
Finster M, Morishima HO, Mark LC, et al:Tissue thiopental concentrations
in the fetus and newborn. Anesthesiology 36:155, 1972
55.
Yalfe SJ, Juchau MP: Perinatal pharmacology. Annu Rev Pharmacol 14:219,
1974
56.
Waddell WJ, Marlowe GC: Disposition of drugs in the fetus. P.119. In
Mirkin BL (ed) Perinatal Pharmacology and Therapeutics. Academic Press, Orlando,
FL, 1976
57.
Yaffe SF: Developmental factors influencing interactions of drugs. Ann NY
Acad Sci 281:90, 1976
58.
Dick-Read G:Childbirth without Fear. 2nd Ed. Harper&Row,
Newyork, 1959
59.
Lamaze F: Painless Childbirth:Psychoprophylactic Method. Burke, London,
1958
60.
Wahl CW:Contraindications and limitations of hypnosis in obstetric
analgesia. Am J Obstet Gynecol 84:1869, 1962
61.
Wallis L, Shnider SM, Palahniuk RJ, et al:An evaluation of acupuncture
analgesia in obstetrics. Anesthesiology 41:596, 1974
62.
Abouleish E, Depp R: Acupuncture in obstetrics. Anesth Analg 54:82, 1975
63.
Harrison RF, Shore M, Woods T, etal: A comparative study of
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), entonox, pethidine+promazine
and lumber epidural for pain relief in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 66:9,
1987
64.
Hughes SC, Dailey PA, Partridge C:Transcutaneous electrical nerve
stimulation for labor analgesia. Anesth Analg 67:S99, 1988
65.
Reynolds RA, Gladstone N, Ansari AH: Transcutaneous electrical nerve
stimulation for reducing narcotic use after cesarcan section, J Reprod Med
32:843, 1978
66.
Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA: Labour is still painful after
prepared childbirth training. Can Med Assoc J 125:357, 1981
67.
Melzack R:The myth of painless childbirth. Pain 19:321, 1984
68.
Scott JR; Rose NB: Effect of psychoprophylaxis (Lamaze preparation) on
labor and delivery in primiparas. N Engl J Med 294:1285, 1976
69.
Doering SG, Entwisle DR: Preparation during pregnancy and ability to cope
with labor and delivery. Am J Orthopsychiatry 45:825, 1975
70.
Irving FC:Advantages and disadvantages of barbiturates in obstetrics. RI
Med J 28:493, 1945
71.
Powe CE, Kiem IM, Fromhagen C, et al:Propiomazine hydrochloride in
obstetrical analgesia. JAMA 181:290, 1962
72.
Cavanagh D, Condo CS:Diazepam: A pilot study of drug concentrations in
maternal blood, amtiotic fluid and cord blood. Curr Ther Res 6:122, 1964
73.
Cree IE, Meyer J, Hailey DM: Diazepam in labour: Its metabolism and
effect on the clinical condition and thermogenesis of the newborn, Br Med J
4:251, 1973
74.
ScherJ, HaileyDM, Beard RW: The effects of diazepam on the fetus. J
Obstet Gynaecol Br Commonw 79:635, 1972
75.
Flowers CE, Rudolph AJ, Desmond MM: Diazepam (Valium) as an adjunct in
obstetric analgesia. Obstet Gynecol 34:68, 1969
76.
Shannon RW, Fraser GP, Aitken RG, et al: Diazepam in preclamptic toxaemia
with special reference to its effect on the newborn infant. Br J Clin Pract
26:271, 1972
77.
Owen JR, Irani SF, Blair AW: Effect of diazepam administered to mothers
during labour on temperature regulation of neonate. Arch Dis Child 47:107, 1972
78.
Rolbin SH, Wright RG, Shnider SM et al: Diazepam during cesarean section
– effects on neonatal Apgar scores, acid-base status, neurobehavioral assessment
and maternal and fetal plasma norepinephrine levels. P.449, Abstracts of
Scientific Papers, ASA meeting, 1977
79.
Yeh SY, Paul RH, Cordero, L, et al: A study of diazepam during labor.
Obstet Gynecol 43:363, 1974
80.
Comer WH, Elliot HW, Nomoff N, et al: Pharmacology of parenterally
administered lorazepam in man.J Int Med Res 1:216, 1973
81.
Houghton DJ:Use of lorazepam as apremedicant for caesarean section; an
evaluation of its effects on the mother and the neonate. Br j Anaesth 55:767,
1983
82.
Crawford JS: Premedication for elective caesarean section. Anaesthesia
34:892, 1979
83.
McAuley DM, O’Neill MP, Moore J, Dundee JWA: Lorazepam premedication for
labour. Br J Obstet Gynecol 89:149, 1982
84.
Wilson CM, Dundee JW, Moore J, et al: A comparison of the early
pharmacokinetics of midazolam in pregnant and non-pregnant women. Anaesthesia
42:1057, 1987
85.
Bland BAR, Lawes EG, Duncan PW, et al: Comparison of midazolam and
thiopental for rapid sequence anesthetic induction for elective cesarean
section. Anesth Analg 66:1165, 1987
86.
Kanto J, Aaltonen L, Erkkola R, Aarima L: Pharmacokinetics and sedative
effect of midazolam in connection with caesarean section performed under
epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 28:116, 1984
87.
Seidman SF, Marx GF: Midazolam in obstetric anesthesia. Anesthesiology
67:443, 1987
88.
Shnider SM, Moya F: Effects of meperidine on the newborn infant. Am J
Obstet Gynecol 89:1009, 1964
89.
Taylor ES, vonFumetti HH, Essig LL, et al: The effects of Demerol and
trichlorethylene on arterial oxygen saturation in the newborn, Am J Obstet
Gynecol 69:348, 1955
90.
Roberts H, Kane KM, Pervical N, et al:Effects of some analgesic drugs
used in childbirth. Lancet 1:128, 1957
91.
Koch G, Wandel H: Effect of pethidine on the postnatal ad-justment of
respiration and acid-base balance. Acta Obstet Gynecol Scand 47:27, 1968
92.
Brackbill Y, Kane J, Manniello RL: Obstetric meperidine usage and
assessment of neonatal status. Anesthesiology 40:116, 1974
93.
Hodgkinson R, Bhatt M, Wang CN, et al: Double-blind comparison of the
neurobehavior of neonates following the administration of different doses of
meperidine to the mother. Can Anaesth Soc J 25:405, 1978
94.
Kuhnert BR, Kuhnert PM, Tu ASL, et al: Meperidine and normeperidine
levels following meperidine administration during labor. I.Mother. Am J Obstet
Gynecol 133:904, 1979
95.
Kuhnert BR, Kuhnert PM, Tu ASL, et al: Meperidine and normeperidine
levels following meperidine administration during labor. II.Fetus and neonate.
Am J Obstet Gynecol 133:909, 1979
96.
Way WL, Costley EC, Way EL: Respiratory sensitivity of the newborn infant
to meperidine and morphine. Clin Pharmacol Ther 6:454, 1965
97.
Eisele JH, Wright R, Rogge P: Newborn and maternal fentanyl levels at
cesarean section. Anesth Analg 61:179, 1982
98.
Craft JB, Coaldrake LA, Bolan JC, et al: Placental passage and uterine
effects of fentanyl. Anesth Analg 62:894, 1983
99.
Gal TJ: Analgesic and respiratory depressant activity of nalbuphine: A
comparison with morphine. Anesthesiology 55:367, 1982
100.
Wilson CM, McClean E, Moore J, Dundee JW: A double-blind comparison of
intramuscular pethidine and malbuphine in labour. Anaesthesia 41:1207, 1986
101.
Feinstein SJ, Lodeiro JG, Vintzileos M, et al: Sinusoidal fetal heart
rate pattern after administration of nalbuphine hydrochloride: A case report. Am
J Obstet Gynecol 154:159, 1986
102.
Hatjis CG, Meis PJ: Sinusoidal fetal heart rate pattern associated with
butorphanol administration. Anesthesiology 67:377, 1986
103.
Maduska A, Hajghassemali M: A double-blind comparison of butorphanol and
meperidine in labour. Maternal pain relief and effect on the newborn. Can
Anaesth Soc J 25:398, 1978
104.
Hodgkinson R, Huff RW, Hayashi RH, et al: Double blind comparison of
maternal analgesia and neonatal neurobehavior following intravenous butorphanol
and meperidine. J Int Med Res 7:224, 1979
105.
Quilligan EJ, Keegan KA, Donanue MJ: Double-blind comparison of
intravenously injected butorphanol and meperidine in parturients. Int J Gynaecol
Obstet 18:363, 1980
106.
Wilson SJ, Errick JK, Balkon J: Pharmacokinetics of nalbuphine during
parturition. Am J Obstet Gynecol 155:340, 1986
107.
Frank M, McAteer EJ, Catternole R, et al: Nalbuphine for obstetric
analgesia. Anaesthesia 42:697, 1987
108.
Bovill JG, Dundee JW, Coppell DL, et al: Current status of ketamine
anaesthesia. Lancet 1:1285, 1971
109.
Levinson G, Shnider SM, Gildea J, et al: Maternal and foetal
cardiovascular and acid-base changes during ketamine anaesthesia. Br J Anaesth
45:1111, 1973
110.
Eng M, Berges PU, Bonica JJ:The effects of ketamine on uterine blood flow
in the monkey (abstract) p 48. Abstracts of Scientific Papers, Society for
Gynecological Investigation meeting, 1973
111.
Gallon S: Ketamine for obstetric delivery. Anesthesiology 44:522, 1976
112.
Little B, Chang T, Chucot L, et al: Study of ketamine as an obstetric
agent. Am J Obstet Gynecol 113:247, 1972
113.
Janeczko GF, El-Etr AA, Younes S: Low-dose ketamine anesthesia for
obstetrical delivery. Anesth Analg 53:829, 1974
114.
Akamatsu TJ, Bonica JJ, Rehmet R, et al: Experiences with the use of
ketamine for parturition. I.Primary anesthetic for vaginal delivery. Anesth
Analg 53:284, 1974
115.
Hodgkinson R, Marx GF, Kim SS, et al:Neonatal neurobehavioral tests
folowing vaginal delivery under ketamine, thiopental and extradural anesthesia.
Anesth Analg 56:548, 1977
116.
Pelz B, Sinclair DM: Induction agents for caesarean section: A comparison
of thiopentone and ketamine. Anaesthesia 28:37, 1973
117.
Drowning JW, Majhomedy MC, Jeal DE, et al: Anaesthesia for caesarean
section with ketamine. Anaesthesia 31:883, 1976
118.
Munley AJ, Railton R, Gray WM, Carter KB:Exposure of midwives to nitros
oxide in four hospitals. Br Med J 293:1063, 1986
119.
Creasser CW, Stoelting RK, Krishna G, et al: Methoxyflurane metabolism
and renal function after methoxyflurane analgesia during labor and delivery.
Anesthesiology 41:62, 1974
120.
Young SR, Stoelting RK, Bond VK, et al: Methoxyflurane biotransformation
and renal function following methoxyflurane administration for vaginal delivery
or cesarean section. Anesth Analg 55:415, 1976
121.
Clark RB, Beard AG, Thompson DS, et al: Maternal and neonatal plasma
inorganic fluoride levels after methoxy-flurance analgesia for labor and
delivery. Anesthesiology 45:88, 1976
122.
Palahniuk RJ, Cumming M:Plasma fluoride levels following obstetrical use
of methoxyflurane. Can Anaesth Soc J 22:291, 1975
123.
Clark RB, Beard AG, Thompson DS: Renal function in new-borns and mothers
exposed to methoxyflurane analgesia for labor and delivery. P.247. Abstracts of
Scientific Papers, ASA meeting, 1976
124.
Ralston DH, Shnider SM: The fetal and neonatal effects of regional
anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 48:34, 1978
125.
Moore DC, Batra MS: The components of an effective test dose prior to
epidural block. Anesthesiology 55:693, 1981
126.
Prince G, McGregor D: Obstetric epidural test doses. Anaesthesia 41:1240,
1986
127.
Abraham RA, Harris AP, Maxwell LG, Kaplow S: The efficacy of 1.5%
lidocaine with 7.5% dextrose and epinephrine as an epidural test dose for
obstetrics. Anesthesiology 64:116, 1986
128.
Chesnut DH, Weiner CP: Monitoring maternal heart rate during epidural
injection of a test dose containing epinephrine (letter) Anesthesiology 64:839,
1986
129.
Hood DD, Dewan DM, James fm: Maternal and fetal effects of epinephrine in
gravid ewes. Anesthesiology 64:610, 1986
130.
Cartwright PD, McCarroll SM, Antzaka C: Maternal heart rate changes with
a plain epidural test dose. Anesthesiology 65:226, 1986
131.
Dain SL, Rolbin SH, Hew EM: The epidural test dose in obstetrics: Is it
recessary? Can Anaesth Soc J 34:601, 1987
132.
Van Zundert A, Vaes L, Soetens M, et al: Every dose given in epidural
analgesia for vaginal delivery can be a test dose. Anesthesiology 67:436, 1987
133.
Leighton BL, Norris MC, Sosis M, et al: Limitationsof epinephrine as a
marker of intravascular injection in laboring women. Anesthesiology 66:688, 1987
134.
Baker BW, Longmire S, Jones M, et al: The epidural test dose in
obstetrics reconsidered. P.69. Abstracts of Scientific Papers, Annual Meeting of
the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, 1987
135.
Grice SC, Eisenach JC, Dewan DM: Effect of 2-choloroprocaine test dosing
on the subsequent duration of labor analgesia with epidural
bupivacaine-fentanyl-epinephrine. Anesthesiology 69A:668, 1988
136.
Roetman KJ, Eisenach JC: Evaluation of lidocaine as an im-travenous test
dose for epidural anesthesia. Anesthesiology 69A:669, 1988
137.
Chesnut DH, Owen CL, Brown CK, et al: Does labor efffect the variability
of maternal heart rate during induction of epidural anesthesia? Anesthesiology
68:622, 1988
138.
Heytens L, Cammu H, Cammu F: Extradural analgesia during labour using
alfentanil. Br J Anaesth 59:331, 1987
139.
Carp H, Jonhson MD, Bader AM, et al: Continuous epidural infusion of
alfentanil and bupivacaine for labor and delivery. Anesthesiology 69 A:687, 1988
140.
Philips GH: Epidural sufentanil-bupivacaine combinations for analgesia
during labor: Effect of varying sufentanil doses. Anesthesiology 67:835, 1987
141.
Van Steenberg A, Debroux HC, Noorduin H:Extradural bupivacaine with
sufentanil for vaginal delivery. Br J Anaesth 59:1518, 1987
142.
Philips G: Continuous infusion epidural analgesia in labor: The effect of
adding sufentanil to 0.125%bupivacaine. Anesth Analg 67:462, 1988
143.
Cohen SE, Tan S, Albright GA, Halpern J: Epidural fentanyl-bupivacaine
mixtures for obstetric analgesia. Anesthesiology 67:403, 1987
144.
Chesnut DH, Owen CL, Bates JN, et al: Continuous infusion epidural
analgesia during labor. A randomized double-blind comparison of 0.0625%
bupivacaine-0.0002% fentanyl versus 0.125% bupivacaine. Anesthesiology 68:754,
1988
145.
Youngstrom P, Sedensky M, Frankmann D, Spagnuolo S:Continuous epidural
infusion of low-dose bupivacaine-fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology
69A:686, 1988
146.
Sinclair JC, Fox HA, Lentz JF et al: Intoxication of fetus by a local
anesthetic, a newly recognized complication of maternal caudal anesthesia. N
Engl J Med 273:1173, 1965
147.
Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB, Alper MH: Neurobehavioral responses of
newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 40:121, 1974
148.
Scanlon JW, Ostheimer GW, Luric OA, et al: Neuobehavirol response and
drug concentrations in newborns after maternal epidural anesthesia with
bupivacaine. Anesthesiology 45:400, 1976
149.
Brown WU: Guest discussion. In Hodgkinson R, Marx GF, Kim SS, et al:
Neonatal neurobehavioral tests following vaginal delivery under ketamine,
thiopental and extradural anesthesia. Anesth Analg 56:548, 1977
150.
Higuchi M, Takeuchi S: Studies on the neurobehavioal response (Scanlon
test) in newborns after epidural anesthesia with various anesthetic agents for
cesarean section. Acta Obstet Gynaecol Jpn 34:2143, 1982
151.
Merkow AJ, McGuinness GA, Erenberg A, Kennedy RL: The neonatal
neurobehavioral effects of bupivacaine, mepivacaine and 2-chloroprocaine used
for pudendal block. Anesthesiology 52:309, 1980
152.
Abboud TK, Kern S, Jacobs J, et al: The neonatal neurobehavioral effects
of mepivacaine for epidural anesthesia during labor. Reg Anasth 11:143, 1986
153.
Abboud TK, Moore MJ, Jacobs J, et al: Epidural mepivacaine for cesarean
section: Maternal and neonatal effects. Reg Aaesth 12:76, 1987
154.
Abboud TK, Sarkis F, Blikian A, et al: Lack of adverse neurobehavioral
effects of lidocaine. Anesthesiology 57A:404, 1982
155.
Abboud TK, Khoo SS, Miller F, et al: Maternal, fetal, and neonatal
responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or
lidocaine. Anesth Analg 61:638, 1982
156.
Abboud TK, Kyung CK, Rabia N, et al: Epidural bupivacaien, chloroprocaine,
or lidocaine for cesarean section.- maternal and neonatal effects. Anesth Analg
62:914, 1983
157.
Kileff ME, James FM, Dewan DM, Floyd HM: Neonatal neurobehavioral
responses after epidural anesthesia for cesarean section using lidocaine and
bupivacaine. Anesth Analg 63:413, 1984
158.
Kuhnert BR, Harrison MJ, Linn PL, Kuhnert PM: Effect of maternal epidural
anesthesia on neonatal behavior. Anesth Analg 63:301, 1984
159.
Kuhnert BR, Kennard MJ, Linn PL: Neonatal nerubehavior after epidural
anesthesia for cesarean section: A comparison of bupivacaineand choloroprocaine.
Anesh Analg 67:64, 1988
160.
Dailey PA, Baysinger CL, Levinson G, and Shnider SM: Neurobehavioral
testing of the newborn infant: Effects of obstetric anesthesia. Clin Perinatol 9
(1):191, 1982
161.
Albright GA: Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine
or bupivacaine (editorial). Anesthesiology 51:285, 1979
162.
Moore DC, Crawford RD, Scuriock JE: Severe hypoxia and acidosis following
local anesthetic-induced convulsions. Anesthesiology 53:259, 1980
163.
Moore DC, Thompson GE, Crawford RD: Long-acting local anesthetic drugs
and convulsions with hypoxia and acidosis. Anesthesiology 56:230, 1982
164.
Moore DC: Administer oxygen first in the treatment of local
anesthetic-induced convulsions (letter) Anesthesiology 53:346, 1980
165.
Komail H, Rusy BF: Hyperkalemia and bupivacaine block of AV conduction.
Anesthesiology 53:S210, 1980
166.
Loehning RW, Tanz RD: Bupivacaine is more cardiotoxic than lidocaine.
Anesthesiology 55A:165, 1981
167.
Sage D, Feldman HS, Datta S, et al: Influnce of lidocaine and bupivacaine
on isolated guinea pig atria in the presence of acidosis and hypoxia.
Anesthesiology 57A: 197, 1982
168.
De Jong RH, Bonin JD: Deaths from local anesthetic-induced convulsion in
mice. Anesth Analg 59:401, 1980
169.
De Joung RH, Ronfeld RA, DeRosa RA: Cardiovascular effects of convulsant
and supraconvulsant doses of amide local anesthetics. Anesth Analg 61:3, 1982
170.
Liu PL, Feldman HS, Giasi R, et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine,
etidocaine, bupivacaine and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous
administration. Anesth Analg 62:375, 1983
171.
Liu P, Feldman HS, Covino BM, et al: Acute cardiovascular toxicity of
intravenous amide local anesthetics in anesthetized ventilated dogs. Anesth
Analg 61:317, 1982
172.
Munson ES, Tucker WK, Ausinsch B, et al: Etidocaine, bupivacaine and
lidocaine seizure thresholds in monkeys. Anesthesiology 42:471, 1982
173.
Kotelko DM, Shnider SM, Dailey PA, et al: Bupivacaine-induced cardiac
arrhythmias in sheep. Anesthesiology 60:10, 1984
174.
Rosen MA, Thigpen JW, Shnider SM, et al: Bupivacaine induced
cardiotoxicity in hypoxic and acidotic sheep. Anesth Analg 64:1089, 1985
175.
Clarkson CW, Hondeghem LM: Mechanism for bupivacaine depsession of
cardiac conduction: Fast block of sodium channels during the action potential
with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology 62:396, 1985
176.
O’Brien JE, Abbey V, Hinsvark O, et al: Metabolism and measurement of
2-chloroprocaine, an ester-type local anesthetic. J Pharm Sci 68:75, 1979
177.
Kuhnert BR, Kuhnert PM, Prochaska BS, and Gross TL: Plasma levels of
2-chloroprocaine in obstetric patients and their neonates after epidural
anesthesia. Anesthesiology 53:21, 1980
178.
Reisner LS, Hochman BN, Plumer MH: Persistent neurologic deficit and
adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine. Anesth Analg
59:452, 1980
179.
Ravindran RS, Bond VK, Tasch MD, et al:Prolonged neural blockade
following regional analgesia with 2-chloroprocaine. Anesth Analg 59:447, 1980
180.
Moore DC, Spierdijik J, Van Kleef JD, et al:Chloroprocaine neurotoxicity:
Four additional cases. Anesth Analg 61:155, 1982
181.
Wang BC, Hillman DE, Spielholz NI, Turndoff H: Chronic neurological
deficits and Nesacaine-CE. An effect of the anesthetic, 2-chloroprocaine or the
antioxidant, sodium bisulfite? Anesth Analg 63:445, 1984
182.
Ravindran RS, Turner MS, Muller J: Neurologic effects of subarachnoid
administration of 2-chloroprocaine CE, bupivacaine, and low Ph normal saline in
dogs. Anesth Analg 61:279, 1982
183.
Rosen MA, Baysinger CL, Shnider SM, et al: Evaluation of neurotoxicity
after subarachnoid injection of large volumes of local anesthetic solutions.
Anesth Analg 62:802, 1983
184.
Barsa J, Batra M, Fink BR, et al: Local neurotoxicity of local
anesthetics. Anesthesiology 55A:161, 1981
185.
Gissen AJ, Datta S, Lambert D: The chloroprocaine controversy. II. Is
chloroprocaine neurotoxic? Reg Anaesth 9:135, 1984
186.
Gissen AJ, Datta S, Lambert D: The chloroprocaine controvers. I. A
hypothesis to explain the neural complications of chloroprocaine epidural. Reg
Anaesth 9:124, 1984
187.
Gunther RE, Bauman J: Obstetrical caudal anesthesia. I. A randomized
study comparing 1% mepivacaine with 1% lidocaine plus epinephrine.
Anesthesiology 31:5, 1969
188.
Guntler RE, Belville JW: Obstetrical caudal anesthesia. II. A randomized
study comparing 1 Per cent mepivacaine with 1 Per cent mepivacaine plus
epinephrine. Anesthesiology 37:288, 1972
189.
Greene BA: A 26-gauge lumbar puncture needle: Its value in the
prophylaxis of headache following spinal analgesia for vaginal delivery.
Anesthesiology 11:464, 1950
190.
Parnass SM, Curran MJA, Becker GL: Incidence of hypotension associated
with epidural anesthesia using alkalinized and nonalkalinized lidocaine for
cesarean section. Anesth Analg 66:1148, 1987
191.
Clark RB: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean
section. Anesthesiology 45:670, 1976
192.
Gutsche BB: Prophylactic ephedrine preceding spinal analgesia for
cesarean section. Anesthesiology 45:462, 1976
193.
Wollman SB, Marx GF: Acute hydration for prevention of hypotension of
spinal anesthesia in parturients.Anesthesiology 29:374, 1968
194.
Brizgys RV, Dailey PA, Shnider SM, et al: The incidence and neonatal
effects of maternal hypotension during epidural anesthesia for cesarean section.
Anesthesiology 67:782, 1987
195.
Abboud TK, Blikian A, Noueihed R, et al: Neonatal effects of maternal
hypotension during spinal anesthesia as evaluated by a new test. Anesthesiology
59A:421, 1983
196.
Grimes DA, Cates W, Jr: Death from paracervical anesthesia used for
first-trimester abortion. N Engl J Med 295:1397, 1976
197.
Moore DC, Bridenbaugh LD, Thompson GE, et al: Factors determining dosages
of amide-type local anesthetic drugs. Anesthesiology 47:263, 1977
198.
Poppers PJ: Evaluation of local anaesthetic agents for regional
anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesth 47:322, 1975
199.
Morishima HO, Adamsons K: Placental clearance of mepivacaine following
administration to the guinea pig fetus. Anesthesiology 28:343, 1967
200.
Philip JH, Brown WU, Jr: Total spinal anesthesia late in the course of
obstetric bupivacaine epidural block. Anesthesiology 44:340, 1976
201.
Stevens RA, Stanton-Hicks Md’A: Subdural injection of local anesthetic: A
complication of epidural anaesthesia. Anesthesiology 63:323, 1985
202.
Abouleish E, Goldstein M: Migration of an extradural cahtheter into the
subdural space. Br J Anaesth 58:1194, 1986
203.
Philips DC, MacDonald R:Epidural catheter migration during labour.
Anaesthesia 42:661, 1987
204.
Cassady GN, Moore CD, Bridenbaugh LD: Postpartum hypertension after use
of vasoconstrictor and oxytocic drugs. JAMA 172:1011, 1960
205.
Szeinfeld M, Ihmeidan IH, Moser MM, et al: Epidural blood patch:
Evaluation of the volume and spread of blood injected into the epidural space.
Anesthesiology 64:820, 1986
206.
DiGiovanni AJ, Galbert MW, Wahle WM.:Epidural injection of autologous
blood for postlumbar-puncture headache. II.Additional clinical experiences and
laboratory investigation. Anesth Analg 51:226, 1972
207.
Ostheimer GW, Palahniuk RJ, Shnider SM: Epidural blood patch for
postlumbar-puncture headache (letter) Anesthesiology 41:307, 1974
208.
Abouleish E, de la Vega S, Blendinger I, et al: Long-term follow-up of
epidural blood patch. Anesth Analg 54:459, 1975
209.
Craft JB, Epstein B, Coakley C: Prophylaxis of dural-puncture headache
with epidural saline. Anesth Analg 52:228, 1973
210.
Loeser EA, Hill GE, Bennett GE, Sederberg JH: Time vs.success rate for
epidural blood patch. Anesthesiology 49:147, 1978
211.
Ackerman WE, Colclough GW: Prophylactic epidural blood patch: The
controversy continues. Anesth Analg 66:913, 1987
212.
Cheek TG, Banner R, Sauter J, Gutsche BB: Prophylactic extradural blood
patch is effective. Br J Anaesth 61:340, 1988
213.
Colonna-Romano P, Shapiro BE: Prophylactic epidural blood patch in
obstetrics. Anesthesiology 69A:665, 1984
214.
Cousins MJ.Mather LE:Inrathecal and epidural administration of opioidss.
Anesthesioglogy 61:276, 1984
215.
Abboud T, Shinider SM, Dailey PA, et al:Heyperbaric intrathecal morphine
for the relief of labor pain. Anesthesiology 57A:384, 1982
216.
Bookshire GL,Shnider SM,Abboud TK, et al: Effects of naloxone on the
mother and neonate after intrathecal morphine for labor analgesia.
Anesthesioglogy 59A:417,1983
217.
Abboud T, Raya J, Noveihed R, Daniel J: Intrathecal morphine for relief
of labor pain in a parturient with severe pulmonary hypertension.
Anesthesioglogy 59:477, 1983
218.
Brizgys RV,Shnider SM: Hyperbaric intrathecal morphine analgesia during
labor in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. Obstet Gynecol 64:44S,
1984
219.
Ahmad S, Hawes D, Dooley S, et al: Intrathecal morphine in a parturient
with a single ventricle. Anesthesiology 54:515, 1981
220.
Carrie LES, O’Sullivan GM, Seegobin R:Epidural fentanyl in labour.
Anaesthesia 36:965, 1981
221.
Von Hartung HJ, Wiest W, Klose R, et al: Epidurale morphin-injection zur
schmerzbekampfung in der geburtshilfe. Fortschr Med 98:500, 1980
222.
Dick W, Traub E, Moller RM:Epidural morphine in obstetric anesthesia.
Obstet Anesth Digest 2:29, 1982
223.
Hughes SC, Rosen MA, Shnider SM, et al: Maternal and neonatal effects of
epidural morphine for labor and delivery. Anesth Analg 63:319, 1985
224.
Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW, et al: Epidural fentanyl for
postcesarean delivery pain management. Anesthesiology 63:694, 1985
225.
Madej TH, Strunin L: Comparison of epidural fentanyl with sufentanil.
Anaesthesia 42:1156, 1987
226.
Rosen MA, Dailey PA, Hughes SC, et al: Epidural sufentanil for
postoperative analgesia after cesarean section. Anesthesiology 68:448, 1988
227.
Abboud TK, Dror A, Mosaad P, et al: Mini-dose intrathecal morphine for
the relief of post-cesarean section pain: Safety efficacy, and ventilatory
responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988
228.
Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D: Combined intrathecal
morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988
229.
Rosen MA, Hughes SC, Shnider SM, et al: Epidural morphine for the relief
of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth Analg 62:666, 1983
230.
Kotelko DM, Dailey PA, Shnider SM, et al: Epidural morphine analgesia
after cesarean delivery. Obstet Gynecol 63:409, 1984
231.
Glynn CJ, Mather LE, Cousins MJ, et al:Spinal narcotics and respiratory
depression. Lancet 2:356, 1979
232.
Leicht CH, Hughes SC, Dailey PA, et al: Epidural morphine sulfate for
analgesia after cesarean section: A prospective report of 1000 patients.
Anesthesiology 65A:366, 1986
233.
Rawal N, Arner S, Gustalfsson LL, Allvin R: Present satate of extradural
and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth 59:791, 1987
234.
Marx GF, Kim YI, Lin CC, et al: Postpartum uterine pressures under
halothane or enflurane anesthesia. Obstet Gynecol 51:695, 1978
235.
Gaffud MP, Bansal P, Lawton C, et al: Surgical analgesia for cesarean
delivery with epidural bupivacaine and fentanyl. Anesthesiology 65:331, 1986
236.
Preston PG, Rosen MA, Hughes SC, et al: Epidural anestheisa with fentanyl
and lidocaine for cesarean section: Maternal effects and neonatal outcome.
Anesthesiology 68:938, 1988
237.
Roberts RB, Shirley MA: Reducing the risk of acid aspiration during
cesarean section. Anesth Analg 53:859, 1974
238.
Gibbs CP, Schwartz DJ, Wynne JW, et al:Atacid pulmonary aspiration in the
dog. Anesthesiology 51:380, 1979
239.
Holdkinson R, Glassenberg R, Joyce TH III, et al: Comparison of
cimetidine with antacid for safety and effectiveness in reducing gastric acidity
before elective cesarean section. Anesthesiology 59:86, 1983
240.
Thornburn J, Moir DD: Antacid therapy for emergency caesarean section.
Anaesthesia 42:352, 1987
241.
Maile CJD, Francis PN: Preoperative ranitidine. Anaesthesia 38:324, 1983
242.
Sutherland AD, Maltby JR, Sale JP, Reid CRG: The effect of preoperative
oral fluid and ranitidine on gastric fluid volume and Ph. Can Anaesth Soc J
34:117, 1987
243.
Garg AC, Weidler DJ, Jallad S, Eshelman FN: The effect of ranitidine and
cimetidine on hepatic blood flow. Clin Pharmacol Ther 31:228, 1982
244.
Brock-Utne JG, Dow TGB, Dimopoulos GE, et al: The effect of
metoclopramide on the lower oesophageal sphincter in late pregnancy. Anaesth
Intensive Care 6:26, 1978
245.
Bylsma-Howell M, McMorland GH, Rura KDW, et al: The effect of
metoclopramide: Assesment of maternal and neonatal side effects. Can Anaesth Soc
J 30:487, 1983
246.
Cohen S, Barrier G: Doses metoclopramide decrease gastric volume in
cesarean section patients? Anesthesiology 59A:403, 1983
247.
Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contens
during induction of anaesthesia. Lancet 2:404, 1961
248.
Turnbull A, Tindall V, Robson G, et al: Report on Confidential Enquiries
into Maternal Deaths in England and Wales (1979-1981) Her Majesty’s Stationery
Office, London, 1986
249.
Samsoon GLT, Young JRB: Difficult tracheal intubation: A retrospective
study. Anaesthesia 42:487, 1987
250.
Van der Linde JC, Roelofse JA, Steenkamp EC: Anatomical factors relating
to difficult intubation. S Afr Med J 63:976, 1983
251.
Nichol HC, Zuck D: Difficult laryngoscopy – the “anterior” larynx and the
atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 55:141, 1983
252.
Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P: Predicting difficult
intubation. Br J Anaesth 61:211, 1988
253.
Mallampati SR: Clinical signs to predict difficult tracheal intubation
(hypothesis) Can Anaesth Soc J 30:316, 1983
254.
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al: A clinical sign to predict
difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J 32:429,
1985
255.
Kosaka Y, Takahashi T, Mark LC: Intravenous thiobarbiturate anesthesia
for cesarean section. Anesthesiology 31:489, 1969
256.
Finster M, Mark LC, Morishima HO, et al: Plasma thiopental concentrations
in the newborn following delivery under thiopental-nitrous oxide anesthesia. Am
J Obstet Gynecol 95:621, 1966
257.
Shnider SM: Anesthesia for elective cesarean section. P.94. In Shnider SM
(ed). Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1970
258.
Cohen EN, Paulson WJ, Wall J, et al: Thiopental, curare, and nitrous
oxide anesthesia for cesarean section with studies on placental
transmission.Surg Gynecol Obstet 97:456, 1953
259.
Moya F, Kvisselgaard N: The placental transmission of succinylcholine.
Anesthesiology 22:1, 1961
260.
Duvaldestin P, Demetriou M, Henzel D, Desmonts JM: The placental transfer
of pancuronium and its pharmacokinetics during caesarean section. Acta
Anaesthesiol Scand 22:327, 1978
261.
Abouleish E, Wingard LB, Jr., de la Vegas S, Uy N: Pancuronium in
caesarean section and its placental transfer. BrJ Anaesth 52:531, 1980
262.
Dailey PA, Fisher DM, Shnider SM, et al: Pharmacokinetics, placental
transfer and neonatal effects of vecuronium and pancuronium administered during
cesarean section. Anesthesiology 60:569, 1984
263.
Flynn PJ, Frank M, Hughes R: Use of atracurium in caesarean section. Br J
Anaesth 56:599, 1984
264.
Munson ES, Embro WJ: Enflurane, isoflurane and halothane and isolated
human uterine muscle. Anesthesiology 46:11, 1977
265.
Moir DD:Anaesthesia for caesarean section: An evaluation of a method
using low concentrations of halothane and 50 percent oxygen. Br J Anaesth
42:136, 1970
266.
Coleman AJ, Downing JW:Enflurane anesthesia for cesarean section.
Anesthesiology 43:354, 1975
267.
Abboud T, Henriksen E, Kim SH, et al: Enflurance and halothane: Effects
of placental transfer. Anesthesiology 51:S306, 1979
268.
Warren TM, Datta S, Ostheimer GW, et al: Comparison of the maternal and
neonatal effects of halothane, enflurane and isoflurane for cesarean delivery.
Anesth Analg 62:516, 1983
269.
Moya F, Morishima HO, Shnider SM, et al: Influence of maternal
hyperventilation on the newborn infant. Am J Obstet Gynecol 91:76, 1965
270.
Levinson G, Shnider SM, deLorimier AA, et al: Effects of maternal
hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid-base
status. Anesthesiology 40:340, 1974
271.
Motoyama EK, Rivard G, Acheson F, et al: Adverse effect of maternal
hyperventilation on the fetus. Lancet 1:286, 1966
272.
Datta S, Brown WU, Jr: Acid-base status in diabetic mothers and their
infants following general or spinal anesthesia for cesarean section.
Anesthesiology 47:272, 1977
273.
Crawford JS, Davies P: A return to trichlorethylene for obstetric
anaesthesia. Br J Anaesth 47:482, 1975
274.
Marx GF, Luykx WM, Cohen S:Fetal-neonatal status following caesarean
section for fetal distress. Br J Anaesth 56:1009, 1984
275.
Speroff L:Toxemia of pregnancy:Mechanism and therapeutic management. Am J
Cardiol 32:582, 1973
276.
Walsh SW:Preeclampsia: An imbalance in placental prostacylin and
thromboxane production. Am J Obstet Gynecol 152:335, 1985
277.
Redman CWG:Immunologic factors in the pathogenesis of preeclampsia.
Contrib Nephrol 25:120, 1981
278.
Balash J, Mirapeix E, Borche L, et al: Further evidence against
preeclampsia an immune complex disease. Obstet Gynecol 58:435, 1981
279.
Aldrete JA:Clinical implications of magnesium therapy.p.128.In Shnider
SM, Moya F (eds): The Anesthesiologist Mother and Newborn. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1974
280.
Foldes FF: Factors which alter the effects of muscle relaxants.
Anesthesiology 20:464, 1959
281.
Giesecke AG, Morris RE, Dalton MD, et al: On magnesium, muscle relaxants,
toxemic patients and cats. Anesth Analg 47:689, 1968
282.
Ghoneim MM, Long JP: Interation between magnesium and mother
neuromuscular blocking agents. Anesthesiology 32:23, 1970
283.
Pritchard JA, Pritchard SA:Standardized treatment of 154 consecutive
cases of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 123:543, 1975
284.
Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA:The Parkland Memorial Hospital
protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet
Gynecol 148:951, 1954
285.
Shnider SM, Abboud TK, Artal R, et al: Maternal catecholamines decrease
during labor after lumbar epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol 147:13, 1983
286.
Abboud T, Artal R, Sarkis F, Henriksen EH, et al: Sympathoadrenal
activity, maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia in
the preeclamptic patient. Am J Obstet Gynecol 144:915, 1982
287.
Jouppila P, Jouppila R, Hollmen A, Koivula A: Lumbar epidural analgesia
to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet
Gynecol 59:158, 1982
288.
Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A, Koivula A:Epidural analgesia and
placental blood flow during labor in pregnancies complicated by hypertension. Br
J Obstet Gynaecol 86:969, 1979
289.
Moir DD, Willocks J: Epidural analgesia in British obstetrics. Br J
Anaesth 40:129, 1968
290.
James FM, Davies P: Maternal and fetal effects of lumbar epidural
analgesia for labor and delivery in patients with gestational hypertension. Am J
Obstet Gynecol 126:195, 1976
291.
Strauss RG, Keefer JR, Burke T, et al: Hemodynamic monitoring of
cardiogenic pulmonary edema complicating toxemia of pregnancy. Obstet Gynecol
55:170, 1980
292.
Benedetti TJ, Cotton DB, Read JC, Miller FC: Hemodynamic observations in
severe pre-eclampsia with a flow-directed pulmonary artery catheter. Am J Obstet
Gynecol 136:465, 1980
293.
Joyce TH III, Debnath KS, Baker EA: Preeclampsia-relationship of CVP and
epidural analgesia. Anesthesiology 51:S297, 1979
294.
Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH:Systemic and pulmonary blood pressure
during cesarean section in parturients with gestational hypertension.Can Anaesth
Soc J 27:389, 1980
295.
Snyder SW, Wheeler AS, James FM: The use of nitroglycerin to control
severe hypertension of pregnancy during cesarean section. Anesthesiology 51:563,
1979
296.
Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol
and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating
pregnancy. Obstet Gynecol 70:328, 1987
297.
Ashe RG, Moodley J, Richards AM, Philpott RH: Comparison of labetalol and
dihydralazine in hypertensive emergencies of pregnancy. S Afr Med J 71:354, 1987
298.
Wright RG, Shnider SM, Thirion A-V et al: Regional anesthesia for preterm
labor and vaginal delivery: Effects on the fetus and neonate.Anesthesiology
69A:654, 1988
299.
Dailey PA: Anesthesia for pretern labor.p.243.In Shnider SM, Levinson G (eds):
Anesthesia for Obstetrics, 2nd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore,
1987
300.
Benedetti TJ: Maternal complications of parenteral B-sympathomimetic
therapy for premature labor. Am J Obstet Gynecol 145:1, 1983
301.
Katz M, Robertson PA, Creasy RK: Cardiovascular complications associated
with terbutaline treatment for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 139:605, 1981
302.
Benedetti TJ, Hargrove JC, Ronene KA: Maternal pulmonary edema during
premature labor inhibition. Obstet Gynecol 59:33S, 1982
303.
Moravec MA, Hurlbert BJ: Hypokalemia associated with terbutaline
administration in obstetrical patients. Anesth Analg 59:917, 1980
304.
Smythe AR, Sakakini J: Maternal metabolic alterations secondary to
terbutaline therapy for premature labor. Obstet Gynecol 57:566, 1981
305.
Young DC, Toofanian A, Levano KJ: Potasium and glucose concentrations
without treatment during ritodrine tocolysis. Am J Obstet Gynecol 145:105, 1983
306.
Hurlbert BJ, Edelman JD, David K: Serum potassium levels during and after
terbutaline. Anesth Analg 60:723, 1981
307.
Crawford JS:An apprasial of lumbar epidural blockade in patients with
singieton fetus presenting by the breech. J Obstet Gynaecol Br Commonw 81:867,
1974
308.
Bowen-Simpkins P, Fergusson ILC: Lumbar epidural block and the breech
presentation. Br J Aaesth 46:420, 1974
309.
Dailey HI, Rogers SF: Saddle block anesthesia in breech delivery. Surg
Gynecol Obstet 105:630, 1957
310.
Sears RT: Use of spinal analgesia in forceps and breech deliveries. Br
Med J 1:755, 1959
311.
Boyson WA,Simpson JW: Breech management with cudal anesthesia. Am j
Obstet Gynecol 79:1121,1960
312.
Gunther RE, Harer WB: Single-injection caudal anesthesia. Am j Obstet
Gynelcol 92:305,1965
313.
Salvatore CA, Cicivizzo E, Turath S: Breech delivery with saddle block
anesthesia. Obsest Gynecol 26:261,1965
314.
Crawford JS: An appraisal of lumbar epidural blockade in labour in
patients with multiple pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonv 82:929, 1975
315.
Crawford JS: A porspective study of 200 consecutive twin deliveries.
Anesthesia 42:33, 1987
316.
Singh PM, Rodrigues C, Gupta AN: Placenta previa and previous cesarean
section. Acta Obstet Gynecol Scand 60:367,1981
317.
Clark SL, Koonings PP, Phelan JP: Placenta previa/accreta and prior
cesarean section.Obstet Gynecol 66:89,1985
318.
Wecstien LN, Masserman JSH, Grite TJ: Placenta accreta:A problem of
increasing clinical significance. Obstet Gynecol 69:480,1986
319.
Arcario T,Greene M, Ostheimer GW,et al: Risks of placenta previa/accreta
in patients with previous cesarean deliveries.Anesthesiology 69A:659,1988
320.
Mangano DT:Anesthesia for the pregnant cardiac patient.p. 345.In Shnider
SM,Levinson G (eds):Anesthesia for Obstetrics.2nd Ed.Williams &
Wilkins, Baltimore,1987
321.
Milkovich L, van den Berg BJ:Effects of prenatal meprobamate and
chlordiazepoxide on human embryonic and fetal development. N’Engl J Med 291,
1268, 1974
322.
Saxen I, Saxen L:Association between maternal intake of diazepam and oral
clefts. Lancet 2:498, 1975
323.
Safra MJ, Oakley GP: Association between cleft lip with or without cleft
lip with or without cleft palate and prenatal exposure to diazepam. Lancet
2:478, 1975
324.
Tannenbaum TN, Goldberg RJ:Exposure to anesthetic gases and reproductive
outcome. J Occup Med 27:659, 1985
325.
Smith BE:Fetal prognosis after anesthesia during gestation. Anesth Analg
42:521, 1963
326.
Shnider SM, Webster GM: Maternal and fetal hazards of surgery during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 92:891, 1965
327.
Brodsky JB, Cohen EN, Brown BW, Jr., et al: Surgery during pregnancy and
fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 138:1165, 1980
328.
Aldridge LM, Tunstall ME: Nitrous oxide and the fetus. Br J Anaesth
58:1348, 1986
329.
Crawford JS, Lewis M: Nitrous oxide in early human pregnancy. Anesthesia
41:900, 1986
330.
Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, et al: The safety of anesthesia and
surgery during pregnancy. Anesthesiology 64:790, 1986
331.
Konieczko KM, Chapple JC, Nunn JF: Fetotoxic potential of general
anesthesia in relation to pregnancy. Br J Anaesth 59:449, 1987
332.
Rosen MA: Anesthesia and tocolysis for fetal intervention.p.417. In
Harrison MR, Golbus MS, Filly RA (eds): The Unborn Patient: Prenatal Diagnosis
and Management of the Fetus with a Congenital Defect. Grune & Stratton, Orlando,
FL, 1984
333.
Elias S, Annas GJ: Perspectives on fetal surgery. Am J Obstet Gynecol
145:807, 1983
334.
Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A: Effect of segmental extradural
analgesia on placental blood flow during normal labour. Br J Anaesth 50:563,
1978
335.
Shnider SM, Wright RG, Levinson G, et al: Uterine blood flow and plasma
norepinephrine changes during maternal stress in the pregnant ewe.
Anesthesiology 50:524, 1979
336.
Myers RE, Myers SE: Use of sedative analgesic and anesthetic drugs during
labor and delivery: Bane or boon? Am J Obstet Gynecol 133:83, 1979
337.
Morishima HO, Pedersen H, Finster M: The influence of maternal
psychological stress on the fetus. Am J Obstet Gynecol 131:286, 1978
338.
Peabody JL: Transcutaneous oxygen measurement to evaluate drug effects.
Clin Perinatol 6:109, 1979
339.
Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management.
Appleton-Century-Crofts, East Norwalk, CT, 1978
340.
Friedman EA: Primigravid labor. A graphicostatistical analysis. Obstet
Gynecol 6:567, 1955
341.
Born GVR, Dawes GS, Mott JC, et al: Changes in the heart and lungs at
birth. Cold Spring Harbor Symp Quant Biol 19:102, 1954
342.
Baxi LV, Petrid RH, James LS: Human fetal oxygenation following
paracervical block. Am J Obstet Gynecol 135:1109, 1979
343.
Asling JH, Shnider SM, Margolis AJ, et al: Paracervical block anesthesia
in obstetrics. II.Etiology of fetal bradycardia following paracervical block
anesthesia.Am J Obstet Gynecol 107:626, 1970
344.
Shnider SM, Levinson G, Ralston DH: Regional anesthesia for labor and
delivery.p.104. In Shnider SM, Levinson G (eds): Anesthesia for Obstetrics.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1979
345.
Cole JT: Maternal obstetric paralysis. Am J Obstet Gynecol 52:372, 1946
346.
Britt BA, Gordon RA: Peripheral nerve injuries associated with
anaesthesia. Can Anaesth Soc J 11:514, 1964
|