Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç

OBSTETRİK ANESTEZİ

 Vajinal doğum veya sezaryen seksiyo operasyonlarında optimal anestezi ve analjezi sağlamak için anestezistin gebelik ve doğumdaki fizyolojik değişiklikleri, anestetik ajanların fetüs ve yenidoğan üzerindeki direkt ve indirekt etkilerini, değişik anestezi tekniklerinin risk ve yararlarını ve anestezi uygulamalarındaki obstetrik komplikasyonların önemini iyi bilmesi gerekmektedir. Tüm anne adayları için ideal bir anestetik  yoktur. Anestezi seçimi; anne adayının istemine, obstetrik ihtiyaca ve anestezistin deneyimine bağlıdır.

 Gebelik sırasında annede görülen fizyolojik değişiklikler

  Respiratuar Değişiklikler

 Anne akciğer kapasite ve volümleri gebelik sırasında büyük bir değişiklik göstermez. En büyük değişiklik fonksiyonel residüel kapasitede olup % 15-20 arasında azalma gösterir. Vital kapasite gebelik süresince değişiklik göstermez. Gebelik ilerledikçe diaframın yükselmesini kompanse etmek için transfer ve anteroposterior mesafede artar. Abdominal solunum torasik solunum lehine döner. Kapanma volümleri ölçümlerinde; supin pozisyonunda anne adaylarının 1/3'i tidal ventilasyonda hava yolları kapanma eğilimi göstermektedir. Böylece anne adaylarında atelektazi ve artmış alveolo arteriel gradient [P(A-a)O₂] daha sık bir olasıdır.

Termde dakika ventilasyonu daha çoğunluk tidal volümdeki artış olmak üzere ventilasyon sayısındaki hafif artış ile yaklaşık % 50 oranında artırılmıştır. Termde yine alveolar ventilasyonun artmasından dolayı PaCO₂ genellikle 32 mmHg'ya kadar düşerken arteryel pH serum bikarbonatındaki yaklaşık 4 meq/L'lik (26 dan 22 mmHg'ya) kompansatuar azalmadan dolayı normal sınırlarda kalır. Doğumun ilk evresinin geç dönemlerinde veya ikinci evresinde kontraksiyon ağrılarının yoğunlaşmasıyla anne adayları aralıklı olarak dakika ventilasyonlarını gebeliği olmayan kişilere oranla % 300 oranında artırarak, hipokarbi (PaCO₂, 20 mmHg veya altı) ve alkalemiye (pH 7.55 den yüksek) neden olabilmektedirler. Alkalemi nedeniyle kontraksiyonlar arasında bu kadınlarda hipoksemiye neden olan hipoventilasyon  atakları görülür. Epidural analjezi bu hiperventilasyon-hipoventilasyon ataklarını ortadan kaldırır.

Gebelikte, oksijen uptake'i (alımı) maternal metabolizmanın ve solunum işinin artması nedeniyle yaklaşık % 20 oranında artar. Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi sağa şift yapar ve bu eğri gebelik süresindeki artış ile direkt olarak ilişkilidir. Yüksek P₅₀ değerleri(oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi sağa şifti) PaO₂ ile ilgili olarak daha fazla miktarlarda oksijenin dokulara bırakılmasına olanak sağlar. Preeklamptik gebelerde P₅₀ değerlerinde artış olmaması dikkat çekicidir. Doğumda artan oksijen tüketimi rejyonel analjezi uygulamasından sonra önemli derecede azalır. Gebelikte respiratuar akımlara ilişkin akım-volüm ve zorlu ekspiratuar volümlerine ait değişiklikler gebe olmayanlara oranla fazla değişiklik göstermez. Yine diffüzyon kapasitesi çok hafif bir azalma gösterir. Artmış dakika ventilasyonu ile birlikte fonksiyonel residüel kapasitede azalma, inhalasyon anestetikleri kullanıldığında anestezinin oluşturacağı oranlarda solunum hızını artırır. İlaveten bu azalma oksijen rezervlerini düşürür. Hızlı hipoksi gelişimi doğum eylemi sırasında oksijen tüketimindeki artış ile agreve edilir. Hızlı hipoksi gelişimi anestezi öncesinde % 100 oksijen uygulamasıyla ortadan kaldırılabilir.

Gebelik sırasında respiratuar yollardaki mukozalarda kapiller kanın hücumu damarlarda tıkanıklığa neden olarak nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakeanın şişmesine neden olur. Bu yüzden üst hava yolları çok dikkatli bakım isteyen bölgelerdir. Aspirasyon, airway yerleştirilmesi ve laringoskopi kanama ve travmaya neden olabilir. Bu nedenle eğer entübasyon uygulanacaksa ödemi azaltmak için bir küçük numara tüp kullanılması önerilmektedir.

Kardiyovasküler Değişiklikler

Gebelik ve doğumda kardiyovasküler sistem artan oranlarda stres ile karşı karşıyadır. Gebeliğin I. ve II. trimesterinde kardiyak output (CO) yaklaşık % 30-40 artar. Eski çalışmalarda üçüncü trimesterde CO'un azaldığı bildirilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmalar supin pozisyondaki gebelerde gerçekleştirilmiştir. Lees, Ueland ve arkadaşları CO'daki bu belirgin azalmanın 28 haftalık gebelikten sonra geliştiğini ve supin pozisyonun inferior vena kavaya bası ile CO'u azalttığını ancak lateral pozisyonda böyle bir azalmanın gelişmediğini bildirmişlerdir. Ueland ve arkadaşları yine gebelerde terme ulaştıkça CO daki değişikliğin oturur veya lateral pozisyonda supin pozisyona oranla daha az olduğunu bildirmişlerdir. Daha yakın çalışmalarda ise Doppler veya M-Mode ekokardiyografi ile termdeki bir gebede gebe olmayanlara göre CO'un %33 daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ağrı ve doğum endişesi strok volüm ve CO'u gebelik öncesine oranla % 45 oranında artırmaktadır. Uterin kontraksiyonlar ilave stresler oluştur. Her uterin kontraksiyon ile kalbe ulaşan kan volumü ve CO yaklaşık % 10-25 oranında artar. Doğumdan sonra kalbe ulaşan kan volumü artmaya devam eder. Uterusun boşalması vena kava ve aorta üzerindeki basıyı azaltarak strok volümde belirgin bir artışa (doğum öncesi değerlerin % 80'ine kadar)  neden olur. Normal gebelikte arteryal kan basıncının artmaması, periferal vasküler rezistansdaki azalmanın göstergesidir. Doğum eylemi başladığında kan basıncındaki artış uterin kontraksiyon ile ilişkilidir. Gebelikte anne kan volumü belirgin bir biçimde artar. Terme yakın zamanlarda kan volumü yaklaşık olarak % 35-40 oranında (yani 1000 ml'den fazla) artar. Plazma volumü gebelik öncesinde 40 ml/kg iken geç gebelik döneminde 70 ml/kg'a kadar ulaşır. Kırmızı kan hücreleri ise % 25 den % 30'a ulaşır. Erken dönemlere göre geç dönemdeki yavaş artışlar gebelikteki relatif anemiyi izah etmektedir. Her ne kadar gebelikteki dilusyonel anemi oksijen taşıma kapasitesini azaltsa da bir çok faktörün bunu kompanse ederek gebelik sırasında önemli organlara oksijen transportunu artırdığı bildirilmiştir. Hiperventilasyon normal maternal PaO₂'yi artırır. Hemodilusyon nedeniyle azalmış viskosite, hormonların neden olduğu vazodilatasyon ve artmış CO kan akımını artıran faktörlerdir. Ayrıca oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin sağa şift yapması dokuya O₂ ekstraksiyonunu kolaylaştırır. Termde gebelerde faktör VII, VIII, X ve plazma fibrinojenin artması nedeniyle hiperkoagülasyon durumları mevcuttur ve bu nedenle doğumda nadiren fazla kan kaybı oluşur ve genellikle kan kaybı kolay tolere edilir. Normal vaginal doğumda kan kaybı ortalama 400-600 ml'dir. Komplike olmayan ikiz doğumlarda veya sezaryenlerde anneler ortalama 1000 ml kan kaybederler. Kan volumü ve CO daki artış kalp muayenesinde değişiklikler oluşturabilir. Normal gebelikte kalp oskültasyonunda birinci kalp sesi geniş ve çiftleşmiştir, yumuşak bir sistolik ejeksiyon üfürümü ve arasıra yumuşak bir diastolik akım üfürümü duyulur.  Kalbin pozisyonu genellikle yükselen diafragma nedeniyle değiştirilir. Bu maksimum impuls noktasını sola değiştirir, elektrokardiyogram üzerinde kalbin aksını değiştirir ev göğüs röntgenogramında kalbin görüntüsünü büyütür.

Kan volumü ve CO'daki artışa rağmen, terme yakın zamanlarda anne adayları hipotansiyona yatkındırlar. Sırt üstü yatan termde anne adaylarında vena kava veya aorta uterus tarafından kısmen veya tamamen komprese edilebilir. Terme yakın anne adaylarının % 10'una yakın kısmında bu pozisyonda bulunduklarında hipotansiyon, solgunluk, terleme, bulantı, kusma ve serebrasyonda değişiklik oluşturabilecek şok belirtileri görülebilir. Vena kava obstrüksiyonu yalnızca hipotansiyona neden olan venöz dönüşü engelleyerek değil aynı zamanda uterus kan akımını azaltarak uterus venöz basıncı artırır. Aortanın kompresyonu ise annede semptom oluşturmaktan çok, uterus kan akımında azalma ve fötal asfiksi ile distrese neden olan uterus arterlerinde ve alt ekstremitelerde hipotansiyona neden olur.

 Anesteziyolojistin aortokaval kompresyon sendromunu ve bu etkileri artırabilen anestezinin potansiyel etkilerini iyi bilmesi gerekmektedir. Halotan veya tiyopental gibi vazodilatasyon oluşturan ilaçlar veya epidural veya subaraknoid anestezi gibi sempatik blok oluşturan anestezi teknikleri vena kava üzerine uterusun neden olduğu basıya ilaveten kalbe dönen venöz kanı daha da azaltarak CO'u düşürürler. Aortokaval kompresyon çeşitli yollarla önlenebilir. Aorta veya vena kava basısı manuel olarak uterusun sola yatırılması ile ortadan kaldırılabilir. Doğum eylemi başladığında hasta sol tarafa yatırılabilir. Doğum gerçekleştirilirken operasyon veya doğum masası sola deviye edilebilir veya küçük bir yastık veya kauçuk hastada sağ kalçanın hemen üzerine yerleştirilerek uterusun deviasyonuna yardımcı olabilir.

Hepatik Değişiklikler  

 Alkalen fosfataz, serum oksaloasetat transaminaz, laktik dehidrogenaz seviyeleri, sodyum sülfobromoftalein ekskresyonu ve kolesterol düzeyleri gebelik ve doğumda hafifçe artış gösterir. Serum bilirubin ve hepatik kan akımı değişmez. Total protein düzeyi ve albumin / globulin oranı azalır. Gebelik ve erken postpartum dönemde plazma pseudokolinesteraz aktivitesi azalsa da süksinilkolin ve klorprokain'in ılımlı dozları genellikle kolay metabolize edilir.

Gastrointerstinal Değişiklikler

Gebelik süresince gastrik asit sekresyonu artar. Bu artış olasılıkla plasenta tarafından üretilen gastrin hormonunun artmasıyla ilişkilidir. Gebeliğin geç dönemlerinde, ve özellikle doğum eyleminin başladığı dönemlerde gastrik boşalma pilorun büyümüş uterus tarafından yer değiştirmiş olması, progesteron düzeyinin artmış olması, ağrı, anksiyete ve narkotikler nedeniyle yavaşlamıştır. İntragastrik basınç artmıştır. Alt özefajial sfinkter basıncı azalmıştır. Narkotikler ile atropin ve glikopirolat gibi antikolinerjik ilaçlar alt özefajiyal sfinkter basıncını daha da azaltırlar. Tüm bu değişiklikler şuur bozukluğu veya genel anestezi gibi nedenlerle regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisi riskini artırır.

Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri

Gebelikte belirli bir anestezi düzeyi elde etmek için epidural veya intratekal yoldan uygulanan lokal anestetiğin daha düşük dozlarına ihtiyaç duyulur. Bu azalmış anestetik ihtiyacı artmış intraabdominal basıncın mekanik etkisinden dolayı olabileceği düşünülmüştür. Bu basınç epidural venöz  bası ile subaraknoid mesafede bulunan hem serebrospinal sıvı volumünü hem de epidural mesafeyi azaltır. Bununla birlikte diğer faktörler daha önemli olabilir. Datta ve arkadaşları gebe ve gebe olmayan tavşanlardan izole ettikleri vagus sinirine bupivakainin etkilerini araştırdıkları çalışmalarında gebe tavşanlarda blok başlangıcının daha hızlı olduğunu bildirmişlerdir. Sonuçta; gebelikte sinir liflerinin lokal anestetiklere karşı sensitivitesinin arttığı ve membran reseptör bölgelere lokal anestetiklerin diffüzyonunun arttığı bildirilmiştir. İlaveten gebeliğin tek başına serebrospinal sıvı basıncını artırmadığı, ağrılı uterus kontraksiyonların ve Valsalva manevrasının epidural ve serebrospinal sıvı basıncını arttırabileceği ve kontraksiyonlar sırasında subaraknoid mesafeye verilen lokal anestetiklerin bloğun yüksekliğini (seviyesini) artırabileceğini belirtilmektedir. Rejyonel anestezi ile ağrının ortadan kaldırıldığı hastalarda epidural ve serebrospinal sıvı basıncında artışın olmadığı bildirilmiştir. İnhalasyon anestetik ihtiyacı gebelikte yaklaşık % 40 oranında azalır. Bu azalma için santral sinir sistemi mekanizması da tam olarak açıklanamamıştır. Tek faktör olmasada artmış progesteron düzeylerinin neden olduğu sedatif etkinin mekanizmada rol aldığına inanılmaktadır. Gebe, gebe olmayan ve laktasyondaki ratlarda halotanın minimal alveolar (MAC) konsantrasyonu üzerine yapılan çalışmlarda progesteron düzeyi ile MAC arasında ilişki gösterilememiştir. Gebelikte MAC'daki azalmayı açıklayan daha muhtemel bir diğer mekanizma ise Gintzler tarafından bildirilmiştir. Buna göre gebe ratlarda bir narkotik antagonisti tarafından uzun süre uygulama ile ortadan kaldırılabilen ağrı toleransında artışın MAC'da azalmaya neden olduğudur. Böylece gebeliğin neden olduğu endorfin sistemin aktivasyonu anestetik ihtiyacın azalmasında muhtemelen major faktör olarak rol oynamaktadır.

Renal Değişiklikler

Gebeliğin ilk trimestırında gebe olmayan kadınlardaki değerlerin % 150'sine ulaşan glomerüler filtrasyon hızı ve renal plazma akımında artış görülür. Üçüncü trimestıra doğru bu artış normal düzeylere dönmeye başlar. Kreatin klirensi genellikle artar, ve bu yüzden gebelerde normalin üst düzeylerindeki kan üre nitrojeni(BUN) ve serum kreatinin değerleri azalır.

Uterus Kan Akımı

Termde bir gebede uterus kan akımı yaklaşık 700 ml/dakikadır ve şu formülle belirlenir.

Uterus kan akımı = Uterus arteryel basınç- Uterus venöz basınç / Uterus vasküler rezistans

Obstetrik anestezi perfüzyon basıncını (uterusun arteryel ve venöz basıncını değiştirerek) veya uterus vasküler rezistansı değiştirerek(direkt olarak uterus vasküler tonusu etkileyerek yada indirekt olarak uterus kontraksiyonları veya uterus kas tonusunu değiştirerek) uterus kan akımını değiştirebilir. Örneğin hayvanlarda sempatektominin veya derin anestezinin neden olduğu hipotansiyon perfüzyon basıncını düşürerek uterus kan akımını azaltacaktır. Pür a-adrenerjik agonistler uterus vasküler rezistansı artırarak uterus kan akımını azaltırlar. Fenilefrin gibi ilaçlar küçük dozlarda (100 mg) epidural veya spinal anestezi sonrasında hipotansiyonu düzeltmek için kullanıldıklarında efedrine benzer şekilde etki gösterirler. Her iki ajan venöz dönüşü artırarak perfüzyon basıncını artırırlar ve bu yüzden uterus kan akımı ve neonatal durumu etkilemezler. Yine de bir çok klinik çalışmada etkinliği ve güvenirliliği gösterildiğinden efedrin obstetride seçilecek vazopressör ajan olarak kullanılmaktadır.

 Doğumun oluşumu ve uterus aktivitesi

Doğum; gebelik ürününün uterustan vajinaya ilerletilmesini içeren fizyolojik bir olayı tanımlamak için kullanılan terimdir. Normal doğum, uterus kontraksiyonlarını ve ilerleyen servikal dilatasyonu gerektirir. Geleneksel olarak doğum üç safhaya ayrılır. Birinci safha; düzenli uterus kontraksiyonların başlamasından eksternal servikal deliğin tam olarak dilate olmasına kadar geçen dönemdir. İkinci safha; birinci devrenin sonundan bebeğin doğumuna kadar geçen süredir. Üçüncü safha ise; bebeğin doğumundan plasenta ve membranların atılımına kadar geçen süredir.

Doğumun başlangıcında kontraksiyonlar sık değildir ve düşük yoğunluktadır. Aktif doğum sırasında uterus kontraksiyonları her 3 dakikada bir gelir ve yaklaşık 1 dakika kadar devam ederek dinlenme sırasında 10 mmHg olan uterus içi basıncını 50-70 mmHg basınca kadar yükseltir. Doğumun anormal gelişimi şu şekilde sınıflanır; yavaş latent faz, aktif faz durması, yavaş eğimli aktif faz, yavaş eğim (descent), ve eğimin durması. Doğumun anormal gelişimi için diagnostik kriterler aşagıdaki gibidir.

Yavaş latent faz                       >20                                                     >14

Yavaş eğimli aktif faz               <1.2 cm/h                                           <1.5 cm/h

Aktif faz durması                    Servikal dilatasyonun 2 saat süreyle olmaması

Fötusun yavaş eğimi                 <1 cm/h                                              <2 cm/h  

Latent fazda, uterus aktivitesini azaltan aşırı sedasyon veya anestezi bu dönemi en fazla uzatan nedenlerdir. Doğumun aktif veya ikinci döneminde doğumu geciktiren en önemli nedenler ise sefalopelvik uyumsuzluk, malpozisyon ve malprezentasyondur.

Ağrı Yolları 

Doğumun ilk safhasında ağrı primer olarak uterus kontraksiyonuna veya servikal dilatasyona bağlıdır. Ağrı impulsları sempatik sinirlerin eşlik ettiği visseral afferent lifler yoluyla taşınır ve T₁₀, T₁₁, T₁₂ ve L₁ spinal segmentler düzeyinde spinal korda girer. Birinci safhanın sonunda veya ikinci safhada perinenin gerilmesi ilave ağrılara neden olur. Bu uyarılar pudendal sinirler yoluyla yayılır ve S₂, S₃ ve S₄ de nöroaksis'e girer.

Anestetik Ajanların Plasental Transferi

Anneye uygulanan medikasyonlar primer olarak pasif diffüzyon yolu ile fötal sirkülasyona geçer. Fick'in diffüzyon yasası aşağıda belirtildiği gibi plasentaya transfer oranını belirtmektedir.

                                                Q / t = K. A(Cm-Cf) / D  

 Q / t = Diffüzyon oranı,   K= İlacın diffüzyon sabiti, A= Membranın yüzey alanı,  Cm = Maternal ilaç konsantrasyonu, Cf = Fötal ilaç konsantrasyonu  ve D = Membranın kalınlığı.       

 Maternal-fötal konsantrasyon gradienti, uterus ve umblikal kan akımı ve ilacın diffüzyon sabitini belirleyen bir çok faktör anesteziyolojist için primer öneme sahiptir. Düşük molekül ağırlığı (500 den az), düşük proteine bağlanma, yüksek lipid eriyebilirliği ve düşük iyonizasyon özelliği yüksek K değeri oluşturan faktörlerdir(örn: hızlı diffüzyon). Anestezi, analjezi veya sedasyon oluşturan ajanların hemen hemen tümü fizyolojik pH'da noniyonize olup molekül ağırlıkları 500 den düşüktür, relatif olarak yüksek lipid eriyebilirlikleri vardır, plasentayı hızla geçseler de maternal kanda proteine bağlanmazlar. Düşük lipid eriyebilirlikleri ve yüksek iyonizasyon özelliklerinden dolayı nöromuskuler blokerler klinik olarak anlamlı düzeyde plasentayı geçmezler. Maternal ilaç konsantrasyonunu artırmaya eğilimli faktörler yüksek total dozlar, yavaş metabolize olan ilaçlar ve yüksek vasküler alanlar içerisine ilaçların uygulanmasıdır. İlaç bir kez plasentayı geçtiğinde ilacın fötus ve neonatlardaki etkileri ilacın fötustaki uptake'ine, dağılımına, metabolize edilmesine ve eliminasyonuna bağlıdır.

Fötal sirkülasyon bir çok yönden eşşizdir ve ilaç dağılımını büyük oranda düzenler. Plasentadan dönen umblikal venöz kan ya karaciğeri perfüze eder ya da duktus venosus'a geçer. Fötusda hepatik ilaç uptake'i  fötal arterde yüksek ilaç düzeylerine karşı koruyucu bir görev alabilir. Fötal sağ atriumda umblikal venöz kanın dilusyonu ve foramen ovale yada duktus arteriozus yoluyla kanın karşıya geçmesi fötal ilaç dağılımını düzenleyebilir. Fötusda hepatik enzim aktivitesi genellikle erişkinlerden daha düşüktür. Bunula birlikte fötusun mikrozomal enzim aktivitesinde sitokrom P-450 ve nikotinamid dinükleotid fosfat, sitokrom C redüktaz enzim düzeyleri 14. gestasyon haftasında genellikle yeterli düzeylerdedir. Bu enzim düzeyleri erişkinlere oranla düşük olsa da prematür insan fötusunun bir çok lokal anestetik ajanı içeren fazla sayıda ilacı metabolize edebileceği bildirilmiştir.

Her ne kadar ilaçların transferinde pasif diffüzyon primer faktör olsa da, anne veya fötusdaki hemodinamik değişiklikler bu transferi etkileyebilir. Bu değişiklikler farklı alanlarda olabilir; umblikal arter veya ven (kord kompresyonu), intervillöz mesafe (artmış intrauterin basınç ile birlikte fötal kapiller kompresyon), uterus veni (anne adayının supin pozisyonda vena kavaya yaptığı kompresyon) ve uterus arterinde (spinal hipotansiyon veya a-adrenerjik stimulasyon).  Örneğin, uterin kontraksiyonu sırasında anneye intravenöz uygulanan bir ilacın fötusa yüksek konsantrasyonda ulaşması düşük bir olasılıktır.

VAJİNAL DOĞUMDA ANESTEZİ

Fizyolojik Değişiklikler

Hipnoz, doğal yöntemlerle doğumun sağlanması, psikoprofilaksi, akupunktur ve transkutanöz elektrik stimulasyonu(TENS) gibi yöntemleri içeren bir çok psikolojik anestezi yöntemi başarıyla kullanılmıştır. İlaveten, bu teknikler sıklıkla kombine veya modifiye edilmişlerdir. Aşırı anksiyeteden belirgin psikoza kadar değişen potansiyel psikolojik tehlikeleri ve hastanın hazırlanması için gereken sürenin uzun olması nedeniyle hipnoz nadiren kullanılır. Bir çok araştırmacı tarafından düşük bir başarı oranı ile uygulanan Akupunktur ve TENS nadiren uygulanan yöntemlerdir. Sezaryen sonrası maternal analjezi amacıyla veya narkotik ihtiyacını azaltmak amacıyla uygulanan TENS'in etkili olmadığı bulunmuştur. Lamaz'ın psikoprofilaktik metodu son yıllardaki psikolojik anestezinin en güncel tedavi metodudur. Hasta eğitimi ve pozitif düşünce ile çocuğun doğum eylemini dikkate almayan bu teknikte; doğum eyleminin başlaması veya doğumun neden olduğu ağrının serebral kortikal aktivasyonda oluşturulan reorganizasyon ile suprese edilebileceği inancı üzerine kurulmuştur. Perineal gerginlik ve uterus kontraksiyonları ile ilgili şartlı ağrı refleksleri yeni yaratılmış pozitif şartlı reflekslerle değiştirilebilir. Örneğin hastaya uterin kontraksiyon başladığında derin bir inspirasyon ve yavaş bir ekspirasyon ile yanıt vermesi ve spesifik yüzeyel paternde kontraksiyonlar sonlanana kadar nefes alması öğretilir.  Anne adayları aynı zamanda ya gözlerini belirli bir objeye fokuslar veya kendiliklerinden lokalize olurlar, kas gerginliğinin gevşemesi üzerine konsantre olurlar, doğru nefes alıp vermeyi düzenleyerek kendisine eşlik eden kişinin sözlerini takip ederek onları yerine getirmeye çalışır. Bu aktiviteler tarafından sağlanan konsantrasyon artışı uterus konsantrasyonları ile ilgili ağrılı uyaranları ortadan kaldırır veya inhibe eder. Hazırlık genellikle doğumdan 6 hafta önce başlar ve gebelik, travay ve doğumun  normal fizyolojisi ve anatomisi hakkında bilgileri içerir. Bu işlem insanın sıklıkla kendi içindeki bilinmeyenden kaynaklanan korku ve anksiyetesini azaltır.

Melzack ve arkadaşları McGill ağrı skorlama sistemi kullanıldığında, doğum eğitimi alanlarla almayan anne adaylarında doğum ağrısının yoğunluğunu ölçmüşlerdir. Bu tür eğitimi almış olan anne adaylarında almayanlara göre daha düşük ağrı skorlarının bulunduğunu bildirmişlerdir. Buna karşılık, ağrı skorlarındaki farkın rölatif olarak küçük olduğu ve her iki grup benzer oranlarda rejyonel anestezi ihtiyacı gösteren yoğun ağrı hissettiklerini bildirmişlerdir. Lamaz hazırlığının bebeklerin durumunu olumlu yönde etkilediği konusunu Scott ve Rose ele almışlardır. Bu araştırmacılar Lamaz ile hazırlanmış olan anne adaylarının daha az analjeziye ihtiyaç duyduklarını ancak neonatal durumun Lamaz ile hazırlanmamış anne adaylarına oranla farklı olmadığı bildirilmiştir. Yine de, doğuma hazırlık evresinde, kullanılan anestezi yöntemine bakmaksızın, bu tür bir metodun hemen hemen tüm anne adaylarında daha memnuniyet verici bir uygulama olduğu kabul edilmektedir.

Sistemik Tedavi

 Gebelik sırasında kullanılan sistemik ilaçlar 3 ana başlık altında sınıflanabilir. Sedatif-trankilizanlar gebeliğin ilk trimestırında tek başlarına veya narkotiklerle birlikte kullanılabilir. Narkotikler gebeliğin ilk veya ikinci trimestırında ağrıyı ortadan kaldırmak için kullanılırlar. Ketamin veya skopalamin gibi dissosiatif veya amnezi oluşturan ilaçlar nadiren kullanılırlar. Subanestetik dozlarda ketamin gebeliğin ikinci trimestırında analjezik olarak veya sezaryen  için regional anestezi uygulamalarında adjuvan olarak kullanılabilir. Skopalamin amnezi oluşturmak amacıyla kullanılabilir.

Sedatif-Trankilizanlar

Uygun psikolojik hazırlık, sempatik bir partner ve sürekli destekleyen katılımcıların mevcudiyetinde anne adayının doğum sancısı  ve doğum eylemi sırasında duyacağı korku ve anksiyete sıklıkla minimalize edilir. Bazen bu faktörlerin mevcudiyetinde bile bir çok kadın anksiyetelerinin azaltılması için farmakolojik destek talep etmektedirler. Bunuda ötesinde bu ilaçlar özellikle erken doğumda yardımcı olan uykuya neden olurlar. İlaveten hidroksizin ve droperidol gibi ilaçların yanısıra tüm fenotiyazinler gebelik sırasında sıklıkla görülen bulantı ve kusmayı azaltan potent antiemetiktirler. 

Barbituratlar

 Sekobarbital (sekonal), pentobarbital (nembutal) veya amobarbital (amital) gibi kısa veya orta etki süreli barbitüratlar günümüzde popülaritesini kaybetmiştir. Temel kullanılmama nedenleri yenidoğanlarda oluşturduğu uzamış depresyondur. Apgar skorları ile değerlendirilen ve klinik depresyon ile sonuçlanmayan düşük dozların kullanımında bile yeni doğanların dikkat süreleri 2-4 gün süreyle azalmaktadır. Son yıllarda barbituratların primer olarak 12-24 saat süreyle doğumun beklenmediği anne adaylarında travayın erken geç fazında sedatif hipnotik olarak kullanılmaktadır.

Fenotiyazin deriveleri ve Hidroksizin

Prometazin (Phenergan) ve propiomazin (Largon) fenotiyazin deriveleri olup doğumda anksiyetenin azaltılması amacıyla kullanılabilir. Yine fenotiyazin derivesi olan klorpromazin (torazin), promazin (sparin) ve proklorperazin (kompazin) yüksek a adrenerjik blokaj ile hipotansiyona neden olmaları nedeniyle günümüzde popülaritesini kaybetmiştir. Fenotiyazinlerden farklı olmasına rağmen hidroksizin (vistaril) benzer ataraktik özelliğe sahiptir. Prometazin, propiomazin ve hidroksizin anksiyetenin ortadan kaldırılmasında, narkotik ihtiyacın azaltılmasında ve emezisin kontrol edilmesinde eşit etkilere sahip gibi görünmektedir. Bu ajanlar arasındaki farklılıklar rölatif olarak minör düzeylerdedir. Propiyomazinin etki başlangıcı ve süresi prometazinden kısadır. Prometazin respiratuar stimulant iken propiyomazin orta derecede respiratuar depresandır. Hidroksizin kullanımına ilişkin dezavantaj ise intravenöz kullanılamamasıdır.

Benzodiazepinler 

Obstetride benzodiazepinler sedatif olarak, narkotiklere ilaveten adjuvan olarak, preeklampsi veya eklampsi tedavisinde antikonvülzan olarak ve sezaryen operasyonlarında premedikan ajan olarak kullanılabilir. Diğer trankilizanlar gibi benzodiazepinler de doğum eylemini uzatmaksızın veya neonatlarda respiratuar depresyon oluşturmaksızın maternal anksiyeteyi ve narkotik ihtiyacı azaltır. Diazepam (valium) obstetride en fazla kullanılan ve çalışılan bir ajandır. Diazepam intravenöz uygulama sonrası plasentayı hızla geçerek birkaç dakika içerisinde anne ve bebekte eşit konsantrasyona ulaşır. Her ne kadar neonat düşük dozlardaki diazepam'ı metabolize edebilirsede doğumdaki total doz 30 mg'ı aşarsa ilaç ve aktif metabolitleri en azından erken neonatal döneme kadar farmakolojik olarak aktif kalır. Yüksek doz midazolamın en önemli yan etkileri hipotoni, letarji, azalmış beslenme ve hipotermidir. Küçük dozlarda fötus ve neonatlarda minimal etkiler oluşturur. Fötal kalp hızı azalsa da, küçük dozlar verildiğinde (5-10 mg) fötal veya neonatal asit baz dengesinde yada klinik durumda bozulma görülmez. Lorazepam diazepamdan daha kısa etki süresine sahip olması ve aktif metabolitlerine % 1den az bir kısmının transforme olmasıyla ayırt edilebilir. Yine de lorazepamın anneye 1-2 mg uygulanmasının neonatlarda nörolojik (nörobehavior), beslenme ve respiratuar sistem üzerine zararlı etkileri bildirilmiştir. Daha kısa etki süresine sahip olması ve daha az bir kısmının aktif metabolitine transforme olmasına karşın obstetrik anestezide lorazepam diazepamdan önemli avantajlara sahip değildir. Suda eriyebilmesi, etki başlangıç ve bitiş süresinin değişken olması nedeniyle midazolam diğer sık kullanılan benzodiazepinlerden farklılık gösterir. Hızlı intravenöz uygulama respiratuar depresyon ve arreste neden olduğundan yavaş ve 1 mg artan dozlarla uygulanmalıdır Olası zararlı etkilerine ilaveten sezaryen öncesi anneye 5 mg.lık tek doz uygulamasının yenidoğanda depresyona neden olduğu bildirilmiştir. Özellikle respiratuar depresyonun anestezi indüksiyonunda tiyopentalin kullanımıyla arttığı belirtilmiştir. İlacın kullanımında diğer önemli dezavantaj ise sıklıkla oluşan anterograd amnezidir. Bu sıklıkla cerrahi uygulamada arzu edilen bir etki olarak düşünülebilir. Buna karşılık rejyonel anestezi uygulanan obstetrik hastalarda bebeğin doğumu sırasındaki olayları hatırlamak veya farkında olmak sıklıkla arzu edilir. Çoğu anne adayı özellikle doğum eylemi ağrısız ise bu deneyimi yaşamak ve hatırlamak ister.

OPİOİDLER

Opioidler ağrının ortadan kaldırılmasında en etkin sistemik ajanlardır. Bir çok opioid mevcut olmasına karşın bunlardan yalnızca küçük bir kısmı son zamanlarda obstetride kullanılmaktadır. Uygun dozlarda tüm opioidler belirgin düzeyde ağrıyı ortadan kaldırır. İlacın seçimi potansiyel yan etkilerine, etki başlangıcına ve etki süresine bağlıdır.

 Meperidin

Meperidin son yıllarda obstetride yaygın olarak kullanılan bir opioidtir. Geleneksel olarak bilinen intramuskuler (IM) doz 50 ile 100 mg, intravenöz (IV) doz ise 25-50 mg arasındadır. Pik analjezik etki IM uygulama sonrasında 40-50, IV uygulama sonrasında 5-10 dakikada elde edilir. Etki süresi 3-4 saattir. Maternal uygulanan meperidin respirasyonda ve dakika ventilasyonunda azalma, düşük APGAR skoru, düşük O₂ saturasyonu ve respiratuar asidoz ve nörolojik durumda bozulma ile karekterize depresif etkilere neden olur. Bu etkiler ilacın anneye uygulaması ile infantın doğumu arasındaki süreye ve uygulanan doza bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bir saat içinde veya 4 saat sonra doğması beklenen infant için anneye 50-100 mg IM meperidin uygulamasının neonatda meperidin uygulanmayan annelere göre ciddi bir depresyon oluşturmadığı bildirilmiştir. Neonatal depresyonun 2-3 saat önce meperidin uygulanan annelerin infantlarında en fazla olduğu belirtilmektedir.

Morfin

Pik analjezik etki IM uygulama sonrasında1-2 saat, IV uygulama sonrasında 20 dakikada elde edilir. Etki süresi 4-6 saattir. Eş analjezik dozlarda morfin meperidinden daha fazla yenidoğanda respiratuar depresyona neden olur. Etkinin geç başlaması, etki süresinin daha uzun sürmesi ve neonatlarda solunum merkezi morfine daha hassas olması nedeniyle obstetrik analjezik olarak meperidin morfinin yerini almıştır. 

Fentanil

 Fentanilin 100 mg'lık dozunun 10 mg morfine eş analjezi oluşturduğu bildirilmiştir. Geleneksel olarak kullanılan 50-100 mg dozlar intramuskuler olarak ve 25-50 mg dozlar intravenöz olarak kullanılır. IV uygulama sonrası pik etkisi 3-5 dakikada başlar etki süresi 30-60 dakika sürer. Plasental transferi hızlı olup obstetride kullanımı sınırlıdır. Sezaryenlerde 15 dakika içerisinde 1  mg/kg dozlarda kullanımı yenidoğanda önemli bir depresyona neden olmaz.

Butorfanol ve Nalbufin

 Butorfanol ve nalbufin 2 yeni sentetik agonist-antagonist opioid analjeziktir. Gebe olmayanlarda butorfanol (2 mg) ve nalbufin (10 mg) 10 mg morfinin neden olduğu solunum depresyonuna eşdeğer depresyona neden olur. Daha yüksek morfin dozlarında solunum depresyonu artarken butorfanol ve nalbufinde depresyon artmaz. Buna karşılık bu ajanların daha yüksek dozları annede baş dönmesi ve somnolansın yanısıra yeni doğanın nörolojik durumunda bozukluğa neden olur. Bilinen klinik dozlarda bile her iki ajan hızla plasentayı geçer ve sinüzoidal fötal kalp hızı değişiklikleri oluşturur. (yüksek output'lu kardiyak yetmezlikle seyreden bu kalp hızı değişiklikleri çoğunlukla bening kabul edilmekte ve fötal distrese neden olmamaktadır.) Obstetrik hastalarda bu ajanlarla yapılmış çalışmalarda diğer opioidlere üstünlükleri gösterilmemiştir.

 Ketamin

Obstetride sistemik analjezi elde etmek için düşük doz ketamin (0.25 mg/kg) inhalasyon anestetiklerle kombine olarak kullanılabilir. Yüksek dozları (1 mg/kg ) tiopentalin yerine indüksiyon amacıyla kullanılabilir. Her iki doz aralığında uterus kan akımı, uterus tonusu ve doğumda neonatal durumu kötü yönde etkilemez. Daha yüksek dozlarda (1 mg/kg dan yüksek) düşük APGAR skoru ve neonatal hipertoni bildirilmiştir.

İNHALASYON ANALJEZİSİ

İnhalasyon analjezisi doğumun birinci veya ikinci evresinde ağrının ortadan kaldırılması için subanestetik dozlarda inhalasyon anestetiklerin ya tek başlarına veya rejyonel yada lokal anesteziye ilaveten uygulanmasıdır. Bu teknikte anne adayı inhalasyon ajanın analjezik etkisinden faydalanırken uyanık, koopere ve laringeal reflekslerinin aktif olması gerekmektedir. Bu teknikte anestetik sıklıkla bir maske veya ağıza yerleştirilen bir cihaz ile ya kendi başına ya da anesteziyolojistin yardımıyla uygulanır. Bu uygulama şekli inhalasyon anestetiklerin bilinçli olarak hastada bilinçsizlik oluşturan "inhalasyon anestezisi" ile karıştırılmamalıdır. Her ne kadar rejyonel anestezi ile önemli sayılarda karşılaştırma yapılmamış olsada inhalasyon analjezisi yeterli düzeylerde hasta konforu sağlamaktadır. Bir çok anne adayı inhalasyon analjezisini; rejyonel uygulamaya göre iğne veya spinal uygulama sonrası baş ağrısı korkusu yada doğuma aktif olarak katılamama endişesi nedeniyle tercih etmektedir. Bir çok vakada inhalasyon anestetikler; doğumun birinci döneminde ağrıyı ortadan kaldırmak veya doğumun ikinci döneminde kısa bir süre için analjezi gereken durumlarda kullanılabilmektedir. İnhale edilen analjezikler ya standart anestezi makineleri yada flow-over vaporizatörlerle uygulanabilmektedir. Anne adaylarının analjezi ihtiyacına göre kendi başlarına uyguladıkları nitröz oksit bir aparat yardımıyla oksijen karışımı ile uygulanmaktadır. Bu cihaza ilave edilen bir ekipman ile doğum personelinin nitroz oksite maruz kalması önlenebilmektedir. Volatil anestetikler değişik vaporizatör tipleri ile uygulanabilir. Penthrane analizör basit, hafif, disposibl bir alet olup geleneksel duke veya cyprane inhalerlerden daha uygundur. Anestezi makinelerine yerleştirilmiş daha hassas olan vaporizatörler zaman zaman oksijen kullanıma imkan tanımaktadır. İnhalasyon analjezisi için kullanıldığında hastanın dakika ventilasyonundan, pik akımdan yada oda sıcaklığındaki değişiklikten etkilenmeden güvenilir konsantrasyonlarda anestetik uygulamaya müsait olmalıdır. Gebelik sırasında annede ventilasyona ilişkin değişiklikler geliştiğinden bu faktörler gözönünde tutulmalıdır.

İnhalasyon analjezikler ya intermitant (yalnızca kontraksiyonlar sırasında) yada devamlı (uterus kontraksiyonları arasında ve sırasında) uygulanabilir. Kullanılacak konsantrasyon fiks, sabit bir konsantrasyondan farklı olarak hastanın yanıtına göre düzenlenmelidir. Eğer hasta konfüze, uykulu, heyecanlı veya koopere değilse inspire edilen konsantrasyon hızla düşürülmelidir. Anestezist anne adayı ile sürekli verbal kontakt halinde olmalı, hastaya güven ve cesareti temin etmelidir. İnhalasyon analjezinin en önemli riski hastada koruyucu refleksleri ortadan kaldıran kaza ile anestetik overdozajdır. Aspirasyon pnömonisi, obstrüksiyon ve asfiksiye neden olan sessiz regürjitasyon ve bulantıya neden olabilir. İnhalasyon analjeziklerini hastalar kendi başlarına uygulayabilir. Teknik, anestezistin intermitant uyguladığı analjezi uygulamasına uygundur. Hasta bilinç düzeyindeki değişiklikleri algılayan ekipman ve monitorlerin  kullanımına izin vermelidir.

Oksijen ile kullanılan konsantrasyonların oranı nitröz oksit için % 40-50, metoksifluran için % 0.25-0.35, enfluran için 0.25-1.0 ve izofluran için 0.2-0.7'dir. Bu konsantrasyonlar uterusun kontraksiyonunu, tonusünü ve oksitosine yanıtını değiştirmemektedir. Neonatal asit baz durumu, oksijenasyon, APGAR ve nörolojik değerlendirme ile açığa çıkarılan klinik durum bu analjezik konsantrasyonlarla etkilenmez. Metoksifluran uygulaması doğum ve doğum eyleminin başladığı durumda 15 ml gibi düşük dozlarda kullanılmalıdır. Bu dozlarda kullanıldığında renal toksisite için eşik düzeyin altında bulunan annede 25 mmol/L ve neonatda 15 mmol/L düzeylerine kadar yükselir. Gebelik toksemisine benzer olarak mevcut olan renal hastalık durumlarında metoksifluran kullanılmamalıdır.

Rejyonel Anestezi

Doğum ağrısı ve vaginal doğum amacıyla rejyonel bloklar analjezi amacıyla en sık kullanılan tekniklerdir. Rejyonel bloklar doğum eylemi ve kontraksiyonlar sırasında anne adaylarına analjezi ve uyanık kalma imkanı tanır. Parenteral ve inhalasyon anestezi teknikleri ile kıyaslandığında, rejyonel anestezi ile fötusda ilacın neden olduğu depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi riski daha düşüktür. Rejyonel anestezinin en çok uygulanan formları; spinal, lumbar epidural, kaudal, paraservikal, pudendal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her tekniğin kendine göre spesifik uygulama yerleri mevcut olup ağrıyı taşıyan liflerin tümünü veya bir kısmını bloke ederek etki etmektedirler. Rejyonel bloklarda lokal anestetik uygulamadan önce sıvı replasman tedavisi başlanmalı ve komplikasyonların oluşumuna ilişkin ekipmanın kolay ulaşılabilir yerlerde bulunması gerekmektedir. Bunlar; oksijen sunma sistemleri, airway, endotrakeal tüp, laringoskop, aspirator sistemi, olası konvülziyonların tedavisi için tiopental veya diazepam ve hipotansiyon tedavisi için efedrin gibi ilaçlardır.

Paraservikal blok Anestezi

Paraservikal blok doğumda ağrıyı ortadan kaldırmak için obstetrisyenler tarafından kullanılan kısmen basit bir yöntemdir. Lokal anestetik serviksin lateral vajina yan duvarındaki forniks içerisine enjekte edilir. Uterus, serviks ve üst vajinanın tüm visseral sensoryel sinir liflerini içeren Frankenhauser ganglionu anestetize edilirken perinenin somatik sensoryel lifleri bloke edilemez. Böylece bu teknik yalnızca doğumun ilk evresinde etkilidir. Paraservikal bloğun major dezavantajı blok sonrasında sık olarak görülen fötal bradikardidir. Gelişen bradikardi fötal asidoza, azalmış oksijenasyona ve artmış neonatal depresyona yol açar. Bradikardi genellikle bloktan sonra 2-10 dakika içerisinde başlar ve 3-30 dakikada sonlanır. Bradikardi; lokal anestetiğin uterus arterlerine yakın yere uygulanmasının neden olduğu konstrüksiyon ile uterus kan akımını azaltması ve fötal kanda lokal anestetik konsantrasyonun yükselmesi ile ilişkilidir.

 Lumbar epidural anestezi

Doğum eylemi aktif oklarak başladığında (servikal dilatasyon 4-6 cm ye ulaşması ve her  kontraksiyonun 3 dakika aralıklarla gelmesi) devamlı lumbar epidural blok uygulanabilir. Oksitosin ile indükleniyorsa blok önce başlatılabilir. Blok öncesinde 500 ml dengeli tuz solüsyonu sempatik bloğun neden olduğu hipotansiyonu azaltmak için kullanılabilir. Devamlı lumbar epidural anestezide en sık kullanılan lokal anestetikler lidokain (%1-1.5), klorprokain (% 2-3) ve bupivakaindir(% 0.25-0.5). Devamlı infüzyon için daha düşük konsantrasyonlar kullanılır. Epidural blokta epidural mesafedeki iğne veya plastik kateterden lokal anestetik uygulamadan önce kan veya beyin omurilik sıvısı (BOS) yönünden kontrol edilmelidir. Negatif aspirasyon her zaman intravasküler veya subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmediğinden mutlaka her hastada test dozu uygulanmalıdır. Test dozunun avantajı kaza ile dura veya damar perforasyonlarını tanımaktır. Bununla birlikte test dozu amacıyla kullanılan dozların spinal blok oluşturacak kadar yüksek olmaması nedeniyle olası dural perforasyonları açığa çıkaramayabilir. Bu nedenle kullanılan test dozunun spinal blok oluşturacak düzeylerde kullanılması gerekmektedir. İdeal olarak olası kaza ile subaraknoid perforasyonda test dozunun oluşturacağı bloğun düzeyi üst torasik dermatomu aşmamalı ve olası kaza ile intravasküler enjeksiyon durumunda anne ve fötusda ciddi toksisite oluşturmaması gerekmektedir.

Bu kriterleri tamamlamak güçtür. Buna karşın 1) kullanılacak lokal anestetiğin tipi ve dozu hakkında ve 2) epinefrin gibi vazoaktif ilaçların ilave edilip edilemeyeceği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Kullanılacak ajanın seçiminde karşılaşılan problemlerden bir diğeride kullanılacak lokal anestetiğin kolayca hazırlanabilir karışımlardan olması veya ticari şekillerinin yetersiz olmasıdır. Örneğin subaraknoid mesafenin kontrolü için hiperbarik lidokain (3 ml % 1.5) ve bupivakainin (3 ml % 0.5) uygun konsantrasyonları mevcuttur. Buna karşın katekolaminlerin dekstroz solüsyonlarında stabil kalamaması nedeniyle bu solüsyonların uygun dozlarda epinefrin veya isuprel (isoproterenol) gibi ajanlarla tek ampulde birlikte bulunması mümkün olmamaktadır. Yukarıda belirtilen solüsyonlara epinefrin (15 mg) veya isuprel (5 mg) ilavesi çok sayıda solusyonun ve ekipmanın hazırlanmasını gerektirir.

15-20 mg epinefrin, yani 1:200.000 'lik 3-4 ml solüsyon kan damarlarına enjekte edilirse kalp atım hızında 20-30 atım/dakika artış ve 1 dakika içinde kan basıncında hafif bir artış görülür. İsuprel gibi uterus kan akımı üzerine zararlı etkiler olmadan anne kalp hızında artışa neden olan katekolaminlerin kullanılan sabit olmayan dozlarında olası komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalıdır. Kaza ile intravenöz epinefrin (10-20 mg) uygulamaları uterus kan akımında geçici fakat önemli düzeylerde azalmaya neden olur. Bununla birlikte uterus kan akımındaki bu azalmanın hem süre hem de derecesi doğum eylemi sırasındaki uterus kontraksiyonunun neden olduğu kan akımındaki azalmaya benzerdir. Epinefrin uygulaması sonrasında uterus kan akımında oluşan azalma uygulamadan hemen sonra oluşur ve epidural uygulama sonrasında görülmez. Epinefrin uygulama sonrasında false pozitif veya negatif yanıtlar oluşabilir. Bu yanıtlar annenin kalp hızı yavaş ve stabil olduğunda enjeksiyon yapılırsa insidans azalmaktadır. Epidural iğne ve kateter uygun yerde olmasına rağmen total dozun 5 ml'lik fraksiyone dozlar ve 30 sn'lik aralıklarla uygulanması önerilmektedir. Analjezi genellikle lokal anestetiğin 7-10 ml'lik total dozlarıyla elde edilir. Anne yan pozisyonda tutularak supin pozisyonun neden olacağı hipotansiyondan korunur. Arteryel kan basıncı lokal anestetik uygulandıktan sonra ilk 10 dakikada 1-2 dakika aralıklarla ve daha sonra blok yerleşene kadar 5-10 dakika aralıklarla monitorize edilmelidir. Başlangıç dozundan veya ilave dozlardan sonra en az 20 dakika süreyle hastalar devamlı gözlenmeli ve sola yatırılmamalıdır. Eğer hipotansiyon oluşursa yani sistolik kan basıncı % 20-30 azalır veya 100 mmHg'nın altına düşerse uterus sol tarafa deviye edilir, hızla intravenöz sıvı replasmanına başlanır, hasta 10-20 derece trendelenburg pozisyonuna alınır ve uygun yüz maskesi ile oksijen uygulanır. Eğer kan basıncı 1-2 dakika içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg IV efedrin uygulanır. Efedrin gerektiğinde birkaç kez tekrarlanabilir. Uygun ise fötal kalp hızı ve uterus kontraksiyonu epidural blok uygulamadan ve uyguladıktan sonra devamlı, elektronik olarak monitorize edilmelidir. Eğer tek taraflı analjezi elde edilirse hasta diğer tarafına çevrilerek 5-10 ml lokal anestetik ilave edilirek işlem tekrarlanır. Doğumda perineal anestezi elde edilene kadar tekrarlayan dozlarla segmental anestezi uygulanabilir. Annenin perinesi gebelik ürününün kısımlarıyla sıkıştırılırsa anne oturur pozisyona getirilerek 10-20 ml lokal anestetik uygulanır. Her ne kadar epidural blok perineal bearing-down refleksi ortadan kaldırarak gebeliğin ikinci dönemini uzatsada bu problem hastanın uygun bir şekilde yönlendirilmesiyle ortadan kaldırılabilir. Forseps doğumların insidansı obstetrik pratiğe ve anestetik bloğun derinliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Devamlı infüzyon ile epidural lumbar anestezi

 Doğumda epidural mesafeye devamlı düşük konsantrasyonlarda lokal anesteteki uygulaması geleneksel aralıklı epidural enjeksiyonlarla sık olarak görülen analjezideki dalgalanmaları ortadan kaldıran devamlı stabil bir analjezi sağlar. Dilusyonel lokal anestetik solüsyonlar kullanılması nedeniyle motor blok insidansı düşüktür. Bu hastaya yatakta daha fazla motilite imkanı tanır. Pelvik kas tonusü korunur, olası malpozisyon insidansı azalır ve gebeliğin ikinci döneminde hastaya daha fazla hareket etme imkanı tanır. Epidural infüzyon sırasında sempatik bloktaki olası dalgalanma daha az olması nedeniyle hipotansiyon olasılığınında daha az olduğu bildirilmiştir. Buna ilaveten tekrarlayan test dozlarına ve doz uygulaması sonrasındaki ilk 20 dakikada gereken monitorizasyon için zaman harcanmasına gerek yoktur.

Hastada optimum analjezi ve konforu sağlamak için anesteziyolojist hastayı sık olarak incelemeli ve onunla görüşmelidir. Bu dönmelerde anesteziyolojist lokal anestetiğin konsantrasyonunu ve infüzyon hızını ayarlamalı ve kateterin subaraknoide migrasyonu ve intravasküler enjeksiyon hakkında bilgileri not etmelidir. Hastalara visitler arasında eğitilmiş hemşireler eşlik etmelidir. Komplikasyonların gelişmesi durumunda bu konuda eğitilmiş bir ekibin hazır tutulması gerekmektedir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları infüzyon sırasında epidural kateterin intravasküler veya subaraknoid mesafeye yer değiştirmesidir. Eğer epidural kateter kan damarları içerisine yer değiştirirse muhtemelen tek yan etki analjezi kaybı olacaktır. Düşük lokal anestetik infüzyon hızı nedeniyle önemli sistemik toksisite riski olmaz. Eğer epidural kateter kaza ile dura materi delerse motor bloğun başlangıcı yavaş olur ve kolaylıkla tanınır. Eğer infüzyon hızı çok yüksek olursa duysal blok seviyesinin yavaşça yükseldiği görülür.

Narkotiklerin ilavesi infüze edilen lokal anestetik konsantrasyonunda azalmaya (% 0.0625 bupivakain) neden olur ve motor blok insidansını azaltır. Bu tür uygulama ile genellikle lipid solübulitesi daha yüksek olan opioidler kullanılabilir. Alfentanil ve sufentanilin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen bu konudaki çalışmaların çoğu fentanil üzerine yoğunlaşmıştır.

Doğum analjezisi için bir çok protokol ve yayın bildirilmesine karşın bir çoğunda fentanil bupivakain ile kombine edilmiştir. Bupivakainin (% 0.25) başlangıç yükleme dozuna bolus fentanil (50 mg) ilave edilir. Yeterli analjezi elde edildiğinde bupivakain (% 0.0625-0.125) ve fentanil (1 mg /ml) içeren solüsyondan 10 ml/saat infüzyon hızı ile başlanır.

Kaudal anestezi

 Kaudal blok yalnızca doğum eylemi başlar başlamaz uygulanmalıdır. Kaudal blok hastalara ya yan ya da pron pozisyonda uzun yastıkların baldırın altına yerleştirilmesiyle uygulanabilir. Koksiks'i orta işaret noktası olarak ele alarak sakral kornu ve sakrokoksigeal ligamentler palpe edilir. İğne spinal kanala yerleştirildikten sonra cerrahi örtü kaldırılarak rektal muayene yapılır. Bu uygulama ile iğnenin olası bebeğe ait kısımları rüptüre etmediğini ve kanal içinde olduğunu teyid ederek fötusun anestetik intoksikasyonundan kaçınmak mümkündür. Yeni eldiven ve örtü yerleştirildikten sonra kaudal kateter yerleştirilir. Aspirasyon sonrasında lokal anestetiğin test dozu (daha önce belirtildiği gibi) iğne veya kateterden uygulanır. Bu yöntem epidural ven veya dura içerisine ajanın uygulaması ile oluşabilecek spinal blok gibi komplikasyonlar için ek önlem oluşturmaktadır. T₁₀ düzeyine kadar blok oluşturmak için gereken volüm 10 ile 20 ml arasında değişmektedir. Analjezinin idamesi için ise 15 ml. volüm yeterlidir. Hastanın baş aşağı pozisyona getirilmesi uygulanacak doz miktarını azaltmak açısından önemlidir. Kaudal anestezi sonrasında hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi epidural anestezideki gibidir.

Bir çok sebepten dolayı lumbar epidural anestezi kaudal anesteziye tercih edilir. Bunlardan bazıları;

1- Sakral anestezi gerekmediğinde doğumun erken dönemlerinde segmental T₁₀-L₁ dermatom düzeyleri elde edilebilir. 2- Doğum için daha az düzeyde ilaç gerekir. 3- Pelvik kaslar tonüslerini korur ve fötal başın rotasyonu daha kolay sağlanır. 4-Yüksek dural perforasyon riskine rağmen lumbar epidural uygulama kaudal ile karşılaştırıldığında anestezist için teknik olarak daha kolay ve daha az ağrılıdır. Kaudal anestezi ise doğumdan hemen önce uygulandığında perineal anestezinin başlaması ve kas relaksasyonun daha hızlı olması nedeniyle lumbar epidural anesteziye göre üstünlük taşımaktadır.

Epidural ve kaudal anestezide lokal anestetik seçimi

Obstetrik hastalarda şeçilecek olan lokal anestetiğin anne, fötus ve neonat için güvenli olması gerekmektedir. Etkin bir analjezi oluşturmalıdır. Doğum eylemi ve vajinal doğumda minimal nöromuskuler relaksasyon oluşturarak fötus başının normal fleksiyon ve internal rotasyon yapabilmesine, doğumun ikinci evresinde annenin normal ekspulsif (dışarı çıkarma) eylemini kolay yapabilmesine imkan tanımalıdır. Sezaryen için ise daha yoğun bir analjezi ve nöromuskuler relaksasyon temin etmelidir. Bu özelliklerin tümünü tek başına sağlayabilecek tek bir lokal anestetiğin veya konsantrasyonun yoktur. Obstetrik rejyonel anestezide en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar lidokain, bupivakain ve 2-klorprokaindir. Her biri kendi içerisinde avantaj ve dezavantajlara sahiptir.

Lidokain ve neonatal nörolojik davranış (Nörobehaviour)

Obstetride lidokain sık olarak kullanılan popüler bir ajandır. Doğumda maternal epidural anestezi amacıyla 1974 yılında kullanıldığında Scanlon ve arkadaşları lidakainin neonatal nörolojik durumu etkilediğini bildirmişlerdir. Buna göre epidural lidokain veya mepivakain uygulanan annelerin infantları ile epidural uygulanmayan (düşük spinal veya lokal infiltrasyon uygulanan) annelerin infantları ile karşılaştırıldığında epidural lokal anestetik uygulanan infantlarda muskuler gerginlik ve tonusün epidural uygulanmayanlara oranla önemli oranda daha düşük olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada lidakain ile mepivakain grupları oluşturulmamasına rağmen lidokainin nörolojik durumu infantlarda olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Bundan sonraki epidural bupivakain veya klorprokain uygulanan annelerin infantlarındaki nörolojik durumu değerlendiren iki çalışmada her iki ajanında nörolojik durumu değiştirmediği, epidural kateter uygulanmayan kontrol gruba göre fark oluşturmadığı ve böylece bupivakain ve klorprokainin nörolojik davranış açısından lidokaine üstün olduğu belirtilmiştir. Bu bulgular daha sonra japonyadan bir çalışma ile desteklenmiştir. Buna göre değişik anestezi yöntemlerinde kullanılan ajanların infantlar üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuçta epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranışı epidural bupivakain veya klorprokaine ve spinal anesteziye oranla daha fazla etkiledikleri bildirilmiştir. Buna karşılık bir çok çalışmada epidural uygulanan lidokain veya mepivakainin infantlarda nörolojik davranış üzerine olumsuz etkileri gösterilememiştir. Doğumdan hemen önce pudendal uygulanan mepivakainin nörolojik davranış üzerine olumsuz etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Vajinal doğum (% 1.5) veya sezaryen (% 2) uygulamalarında mepivakain nörolojik davranış üzerine olumsuz etkiler olmaksızın kullanılabilir. Abboud ve arkadaşları epidural anestezide lidokain, bupivakain ve klorprokain kullanılan annelerin neonatları ile her hangi bir analjezik kullanmayan anne neonatlarının nörolojik davranış üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında grupların ne birbirleri ne de kontrol grupları ile aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Kileff ve arkadaşları sezaryen için % 2 lidokain veya % 0.5 bupivakain kullanılarak gerçekleştirilen epidural anestezi ile doğan neonatları karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokain grubu neonatların bupivakain kullanılan gruba benzer oranda nörolojik davranış skoruna sahip olduklarını bildirmişerdir. Benzer olarak Kuhnert ve arkadaşları Braselton Neonatal Bevavioral Assessment Scale (BNBAS) skoru kullanarak yaptığı çalışmalarında vaginal doğum için epidural klorprokain ile lidokaini karşılaştırdıkları çalışmalarında gruplar arasında fark saptamamışlardır. Bebeklerin hiç birinde önemli hipotoni saptanmamıştır. İki ilaç grubu arasında etki süresi farklılık gösterirken bu fark klinik olarak çok küçük düzeylerde olduğu tespit edilmiş. Klorprokain ile lidokaini BNBAS ile karşılaştıran sonraki çalışmalarda klorprokain uygulanan annelerin çocukları daha düşük BNBAS skoruna sahip oldukları bildirilmiştir.

Her ne kadar lokal anestetik ajanların nörolojik davranış üzerine etkileri farklılık göstersede bu geçici nörolojik davranış değişiklikleri sağlıklı neonatlarda daha sonra zayıf anne-çocuk uyumu,  beslenme problemi veya nörolojik yada psikolojik gelişim geriliğine neden olmaz.

Bupivakain ve kardiyotoksisite

 Amid yapıda uzun etki süreli bir lokal anestetik olan bupivakainin kısa etki süreli lidokain gibi lokal anestetiklere oranla rölatif olarak daha fazla kardiyotoksik olduğu iddia edilmiştir. Olasılıkla kaza ile intravasküler enjeksiyon sonucu gelişen bupivakainin neden olduğu epilepsilerin zor resussite edilen veya sıklıkla arrest ile sonuçlanan kardiyak arrest ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Moore ve arkadaşları çalışmalarında lokal anestetiklerin neden olduğu epilepsilerin sıklıkla hipoksi ve asidoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar aslında kardiyak arrestin hipoksi ve asidoz gibi komplikasyonların uygun tedavisinin gecikmesi nedeniyle tetiklendiğini iddia etmişlerdir. Bundan sonra bu araştırmacılar % 100 oksijen ventilasyonu ile tedavi edilen ve ardından kardiyak arrest gelişmeyen vakaları bildirmişlerdir.  Moore 21.000 vakayı içeren serisinde kaza ile intravasküler enjeksiyonda 23 konvülziyon vakası bildirmiştir. Bu vakalarda tedavi ile  kardiyak arrest, beyin hasarı veya her hangi bir sekel görülmemiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakainin lidokainden çok daha fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Uyanık koyunlarda intravenöz uygulanan lidokain ve bupivakainin her ikisi de santral sinir sisteminde toksisite belirtilerine neden olmuştur. Hipoksi, respiratuar veya metabolik asidoz, hiperpotasemi veya belirgin hipotansiyon olmaksızın bupivakin uygulananlarda ciddi kardiyak aritmilerin oluştuğu fakat bunun lidokain uygulananlarda görülmediği bildirilmiştir. Sonraki çalışmalarda bupivakain toksisitesinin hiperkarbi, asidoz ve hipoksi ile artırıldığı belirtilmiştir. Bupivakain ve lidokain uygulanan domuz papiller kasında elektrofizyolojik değişikliklerin voltaj-klemp tekniği ile araştırıldığı çalışmalar bupivakain ve lidokainin kalp ve nöronlarda Na⁺ kanallarını bloke ettiğini göstermektedir. Aksiyon potansiyelin oluşmasında iletim Na⁺ kanallarının açılması ile sağlanırken Na⁺ kanallarının bloke edilmesi bu iletiyi yavaşlatır veya ortadan kaldırır. Sinir membranlarındaki bu etki lokal anestetiklerin primer etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Lidokain tarafından bu kanalların bloke edilmesi kalp tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. Hatta gerçekte bu ajan sıklıkla antiaritmik olarak kullanılmaktadır. Buna karşılık Clarkson ve Hondegham bupivakainin kalp üzerine olan etkilerinin toksik olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında bupivakain ile lidokainin elektrofizyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. Her ne kadar bupivakain ile lidokainin depolarizasyonu bloke etmeleri benzer olmasına rağmen bloğun ortadan kalkması yönünden benzer etkileri bildirilmiştir. Bupivakain lidokaine oranla 4 kat fazla potent olmasına rağmen lidokainden 16 kat fazla kardiyotoksik aktiviteye sahiptir. Eşit lokal anestetik konsantrasyonlarda bupivakainin lidokainden 4 kat fazla toksik olduğu bildirilmiştir. Daha önemli olarak lidokain sodyum kanallarına hızla girip hızla çıkarken bupivakain hızla girer fakat geç çıkar.

Sonuç olarak rejyonel blok sırasında yüksek dozlarda (1 mg/kg veya üzerindeki dozlar) bupivakain kaza ile intravenöz uygulanırsa potansiyel olarak kardiyotoksiktir. Potansiyel kardiyotoksisitesine rağmen obstetrik anestezide bupivakain güncelliğini korumaktadır. Doğumda epidural analjezi amacıyla kullanıldığında minimal motor blok, rölatif olarak uzun etki süresi ve yüksek kalitede analjezi oluşturur. Fentanil (1 mg/kg) ile kombine edildiğinde bupivakain % 0.125 veya % 0.0625'lik konsantrasyonlara kadar düşürülerek dilue edilebilmektedir. Bir çok kardiyak arrest vakası % 0.75 konsantrasyonlarında bildirilmiş olup bu konsantrasyon obstetrik epidural anestezi için artık kullanılmamaktadır. Bununla birlikte hangi konsantrasyonda kullanılırsa kullanılsın intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için büyük çaba sarfedilmelidir.

Klorprokain ve nörotoksisite

Klorprokain ester yapıda, etki başlangıcı ve süresi kısa olan bir lokal anestetiktir. Anne plazma kolinesterazı tarafından hızla hidrolize edilmesinden dolayı (maternal kanda klorprokainin yarılanma ömrü 21 dakikadır.) plasentayı geçen ilaç miktarı minimaldir. Bununla birlikte yüksek volümlerle klorprokain uygulama sonrası kaza ile duranın delinmesi ile oluşan spinal anestezide veya nadiren komplike olmayan epidural anestezilerde uzamış motor veya sensoryel ve kalıcı defisitler görülebilmektedir. Klorprokainin nörotoksisite üzerine hayvan çalışmaları farklı sonuçları ortaya çıkarmıştır. Köpek ve tavşanlarda yapılan çalışmalarda klorprokainin nörotoksisite üzerine etkileri gösterilebilirken koyun ve eşeklerde bu toksisite gösterilememiştir. Klorprokainin ticari preparatı diğer lokal anestetiklerden pH'ı daha düşük olup antioksidan olarak sodyum bisülfit içerir(% 0.2). Klorprokainin kullanımından sonra nörotoksisiteyi gösteren çalışmalarda yüksek bisülfit düzeyi ve düşük pH etyolojik faktörlerde gösterilmiştir. Son zamanlarda üretilen klorprokain solüsyonlarından sodyum bisülfit çıkarılmıştır. Büyük lokal anestetik solüsyonların kaza ile subaraknoid mesafeye verilmesinin neden olduğu nörolojik defisit için olası açıklama spinal kordtaki azalan perfüzyondur. Beraberinde sistemik hipotansiyon alt extremitelerde paraliziye (anterior spinal arter sendromu) ve sfinkter paralizine (kauda equina sendromu) neden olur. Sonuçta düşük perfüzyon basıncı ile kombine ekstravasküler basınç artışı sinir dokusuna kan akımını bozarak spinal kord iskemisine neden olur.      

Özetle,  insan ve hayvanlarda santral sinir sistemi üzerine lokal anestetikler tamamen toksik değildir. Buna karşılık epidural amaçla yanlışlıkla subaraknoid mesafeye verilen yüksek volümlerdeki lokal anestetiklerin neden olduğu değişikliklerin agresif olarak mekanik ventilasyon, sıvı replasmanı ve vazoaktif ajanlarla düzeltilmesi gerekmektedir.

 Lokal anestetiklere adjuvan olarak epinefrin kullanımı

 Bir çok araştırmacı lokal anestetiklere epinefrinin ilave edilmesinin lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azalttığını, etki süresini uzattığını ve motor bloğun yoğunluğunu artırdığını bildirmişlerdir. Vajinal doğum için (test dozu haricinde) epinefrin ilavesi kullanılan dozun düşük olması ve motor blok ihtiyacının olmaması nedeniyle gereksiz görmektedir. Bununda ötesinde sistemik olarak absorbe edilen epinefrinin b-mimetik etkisi uterus kontraktilitesini azaltır ve travayı uzatabilir. Sezaryenlerde yüksek dozlarda lokal anestetik kullanıldığında ve daha derin motor blok arzu edildiğinde bir çok anestezist 1:200.000 lik epinefrinin lokal anestetiklere katılmasını arzu etmektedir.

Spinal anestezi

 Saddle blok olarak isimlendirilen spinal anestezi doğumdan hemen önce uygulanır. Sakral anestezi oluşturmak için örneğin tetrakain (3 mg) veya lidokain (15-20 mg) gibi hiperbarik bir lokal anestetiğin küçük dozlarda oturur pozisyonda spinal aralığa uygulanması gereklidir. Buna karşılık sıklıkla anestezi alanının T₁₀ dan S₅ dermatomuna kadar genişletilmesi arzu edilir. Bu durumda tetrakain (4-5 mg), lidokain (30-40 mg) veya bupivakainin (6-8 mg) daha yüksek dozları kullanılmalıdır. Küçük çaplı spinal iğnelerin kullanılması (25-26) postspinal baş ağrısı riskini azaltacaktır. Uterus kontraksiyonundan hemen önce veya sırasında bloğun düzeyi çok yükseldiğinden (Valsalva manevrası gibi) ilaç uygulanmamalıdır. Hipotansiyonun tedavi ve önlenmesi epidural anestezideki gibidir.

Epidural, spinal ve kaudal anestezinin kontrendikasyonları

Anestezi uygulamalarında bu yöntemlerin bilinen mutlak kontrendikasyonları çok azdır. Bunlar; hastanın uygulamayı istememesi, uygulanacak bölgede enfeksiyon, hastanın hipovolemik şok tablosunda olması ve koagülopatidir. Minidoz heparin alan ve normal parsiyel tromboplastin düzeyine sahip hastalarda epidural anestezi uygulaması tartışmalıdır. Spinal kordta veya periferik sinirlerde önceden mevcut nörolojik hastalık belkide obstetride anne ve bebek için en iyi seçenekken rölatif olarak kontrendikasyon oluşturur. Bu durumda her vaka kendi başına tek tek ele alınmalıdır.

Lumbar sempatik blok

Bilateral lumbar sempatik blok uterus, serviks ve üst vajinal bölgeden kaynaklanan ağrı uyarılarını kesintiye uğratır ve doğumun ilk döneminde analjezi oluşturur. Doğumun ikinci döneminde perineal ağrıyı ortadan kaldırmak için pudendal sinir bloğu veya subaraknoid blok ilave edilmelidir. Devamlı epidural anestezi ile karşılaştırıldığında lumbar sempatik blok iğnenin lumbar mesafeye yerleştirilmesi ağrılı bir işlem olduğu için uygulama yönünden daha zordur ve gebeliğin ikinci döneminde epidural anestezideki gibi analjezi sağlayamaz. İlaveten bu blok gürültülü uterus kontraksiyonlarına neden olur. Dolayısıyla obstetrikte nadiren kullanılır.

Pudendal blok ve lokal perineal infiltrasyon anestezisi

 Pudendal blok ve lokal perineal infiltrasyon anestezisi doğumdan hemen önce ve daha sıklıkla obstetrisyen tarafından doğum sırasında vajinaya uygulanır. Blok sırasında hasta litotomi pozisyonundadır. Hekim iskial spinayı palpe eder, spina altında bir iğne gaydı (Lowa trumpet) yerleştirilerek bu gayd içerisinden 20-gauge'luk iğne vajina mukozası altındaki belirlenen noktaya, yaklaşık 1/2 inç kadar ilerletilir ve sakrospinal ligament delinir. İntravasküler yerleşim olmadığı aspirasyon ile doğrulanınca 10 ml lokal anestetik (% 1 lik lidokain veya mepivakain yada % 2 'lik klorprokain) enjekte edilir. Teknik daha sonra hastanın karşı tarafında tekrarlanır.

Rejyonel anestezinin komplikasyonları

 Rejyonel anestezinin en önemli yan etkileri lokal anestetikler tarafından oluşturulan şiddetli hipotansiyon ve konvülziyondur. Solunum depresyonuna neden olan total spinal anestezi, vazopressörlerin neden olduğu hipertansiyon, sinir hasarı, dura delinmesine sekonder baş ağrısı diğer önemli komplikasyonlardır.

Hipotansiyon

 Sezaryen veya vajinal doğumlarda anestezi uygulamalarında hipotansiyon hala en sık yan etkidir. Hipotansiyonun şiddeti ve sıklığı bloke edilen dermatom düzeyine, annenin vücut pozisyonu, lokal anestetiğe epinefrin veya sodyum bikarbonat ilave edilip edilmediği, anne adayının fiziksel durumu ve hipotansiyondan kaçınmak için alınan profilaktik önlemlere bağlıdır. Bu önlemler blok öncesinde sıvı replasmanı uygulanması, uterusun sola deviasyonu ve efedrin uygulanması gibi uygulamalardır. Eğer hipotansiyon gelişirse daha fazla uterusun sola deviye edilmesi (sağ kalça altına yastık konularak), trendelenburg pozisyonuna alınması ve intravenöz sıvı replasmanı yapılması gerekmektedir. Eğer kan basıncı kısa bir süre içerisinde düzeltilemezse 5-15 mg efedrin intravenöz uygulanmalı ve maske ile oksijen verilmelidir. Eğer erken tanınır ve tedavi edilirse hipotansiyon anne ve neonatda morbiditeye neden olmaz.

Lokal anestetiklerin neden olduğu konvülziyonlar

 Arteryel kanda (ve beyin dokusunda) lokal anestetiğin konsantrasyonu kritik düzeyi geçince santral sinir sistemi toksisitesi görülür. Yüksek kan düzeyi lokal anestetiğin yanlışlıkla intravasküler sahaya enjekte edilmesi, uzun bir periodta lokal anestetiğin tekrarlayan enjeksiyonlarıyla birikmesi veya vasküler yatağın yüksek olduğu bölgeye ilacın enjeksiyonu ile hızlı sistemik absorbsiyon nedeniyle gelişir. Paraservikal ve pudendal blok gibi herhangi bir rejyonel teknikte kaza ile intravasküler enjeksiyon mümkündür.

Amid yapıdaki lokal anestetiklerin yarılanma ömürleri yaklaşık 2-3 saattir. Bu yüzden bu ajanların sistemik toksik düzeylere ulaşmaları ancak yüksek dozların hızla ve sık olarak uygulanmasıyla gelişebilir. Rejyonel anestezinin uygun ve doğru bir biçimde uygulanmasıyla bu risk oldukça nadir olarak ortaya çıkmaktadır. Sistemik akümülasyonu azaltan faktörler; kullanılan lokal anestetik ajanın arzu edilen anestezi düzeyini oluşturacak minimal dozlarda uygulanması ve kullanılacak lokal anestetiğin klorprokain gibi hızla metabolize edilmesi ve intrinsik olarak daha az toksik olması gerekmektedir. Lokal anestetiklerin neden olduğu toksik reaksiyonlar kalıcı etkiler olmamalı ve aşağıdaki tedavi yaklaşımlarını içermelidir.

Reaksiyonun erken tanınması: Hasta ile sık konuşarak ve hastanın fiziksel ve vital bulgularını takip ederek yalnızca yeni başlayan toksik reaksiyonları saptamak değil aynı zamanda potansiyel yan etkileride azaltmak mümkündür.

Reaksiyonun ilerlemesinin durdurulması: Barbitüratların düşük dozlarda intravenöz uygulanması konvülziyonları önler. Lokal anestetiklerin depresan etkileri barbitüratlar ile artırılmasına rağmen tiyopental (pentothal 50-75 mg) veya diazepamın (valium 5 mg) tekrarlayan dozlarda kullanımının daha güvenli olduğu bildirilmiştir. Bu uygulamalar sırasında hastanın yüz maskesiyle oksijenize edilmesi önerilmektedir.

Konvülziyonlar ve kusma olmasına rağmen oksijenasyonun sağlanması: Konvülziyonlar tek başına letal olmamasına rağmen konvülziyonların neden olduğu hipoksi ve asidoz letal olabilir. Hava yolundaki yabancı cisimler ve sekresyonlar aspire edilerek % 100 O₂ ile ventile edilmelidir. Konvülziyon geçiren hastalarda entübasyon güç olacağından 60-80 mg süksinilkolin ile kas gevşekliği sağlanarak entübasyon gerçekleştirilebilir. Kaflı endotrakeal tüp pozitif basınçlı ventilasyona imkan sağladığı gibi hava yolunu aspirasyona karşı da korur. Hastalar epilepsi sonrası görülen şiddetli metabolik asidozu kompanse etmek için hiperventile edilmelidir.

Dolaşımın desteklenmesi: Hemodinamik olarak gelişen hipotansiyonda bacakların elevasyonu, hızlı mayi replasmanı veya vazopressörlerin kullanılması gerekli olabilir.

Kardiyak arrestin tedavisi: Kardiyak arrestte eksternal kardiyak masaj, gerekirse defibrilasyon, sodyum bikarbonat uygulaması ve uygun kardiyotonik ajanın (Dopamin, epinefrin ve izoproterenol) kullanılması gerekmektedir. Eğer mümkünse uterusun sola deviasyonu devam etmelidir. Acil sezaryen uterus kompresyonunu kaldırmak için gerekebilir.

Fötal durumun değerlendirilmesi: Mümkün olan en kısa zamanda  fötus değerlendirilerek gerekirse doğum gerçekleştirilmelidir. Hızlı maternal resussitasyon uterus kan akımını, fötal oksijenasyonu sağlayarak fötal lokal anestetiğin plasenta yoluyla anneye ekskrete edilmesine imkan tanır.

Total spinal anestezi

Total spinal anestezi lokal anestetiğin intratekal, subdural veya ekstradural uygulandığında aşırı yayılmasıyla gelişir. Devamlı epidural anestezi uygulamalarında veya epidural kateterin başlangıçta yerleştirilmesi sırasında epidural kateterin dura materi delmesiyle gelişebilir. Çok nadir görülmesine rağmen bu tür bir komplikasyonu erken tanıyan ve tedavi edebilen eğitimli kişiler olmalıdır.

Tedavi hava yolunun korunması ve oksijen ile ventilasyonun sağlanmasını içerir. Hava yolunun korunması ve aspirasyonun önlenmesi için endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Kalbe venöz dönüşü artırmak için uterus sola deviye edilmeli ve trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır. Kan basıncını normal düzeylere getirmek için gerektiğinde sıvı ve efedrin kullanılmalıdır. Eğer yüksek volümlerde lokal anestetiğin subaraknoid mesafeye kaza ile uygulandığından şüphelenilirse BOS sıvısının aspire edilerek gözlenmesi gerekmektedir.

 Vazopressörlere bağlı hipertansiyon

Ergot alkaloidleri ile vazoaktif ajanların etkileşimi şiddetli maternal hipertansiyona ve olası serebrovasküler olaylara neden olabilir. Özellikle metoksamin gibi pür a-adrenerjik bir ajan ile ergonovin veya metilergonovin gibi ergot alkaloidlerin kombinasyonu oldukça tehlikelidir. Eğer travay veya doğumda bir vazopressör uygulanmışsa erken postpartum dönemde ergot derivelerinden kaçınılmalıdır. Hipertansiyon hikayesi olanlarda profilaktik vazopressör kullanımından özellikle kaçınılmalıdır. Eğer akut postpartum hipertanisyon gelişirse antihipertansiflerle tedavi gerekebilir. Bu amaçla klorpromazin (Thorazin 2.5 mg İV., maksimum 15 mg doza kadar 15 dakika aralıklarla), trimetafan (Arfonad 500 mg 500 ml içinde drip infüzyon şeklinde), fentolamin (Regitin 5 mg İV. ) veya sodyum nitroprussid (Nipride 50 mg 500 ml içinde drip infüzyon şeklinde) kullanılabilir.

 Sinir Hasarı

 Spinal veya epidural iğne ve kateterlere bağlı direkt sinir hasarı oldukça nadirdir. İğne ile korda veya spinal köklere bası elektriksel bir ağrıya neden olarak iğnenin hızla geri çekilmesine neden olur. Diğer nörolojik komplikasyonlar çok nadir olup hematom ve epidural veya kaudal abse yada menenjitis gibi epidural enfeksiyonlar ile subaraknoid veya epidural mesafenin kimyasal kontaminasyonundan ibarettir. Rejyonel bloklarla ilişkili olarak görülen epidural hematom, daha nadir olarak yaşlı koagülasyon defekti olan hastalarda  rastlanır. Abse veya menenjitis vücudun başka yerindeki enfeksiyona sekonder olarak gelişir.

Obstetrik hastalarda görülen sinir hasarı genellikle anesteziye bağlı olmayıp lumbosakral kanalın fötus başı ile sakrum arasında kompresyonu nedeniyle veya hasta litotomi pozisyonunda iken femoral, lateral kutaneöz femoral veya peroneal sinirlerin bükülmesi yada kompresyona uğraması ile gelişir. Genellikle bu hasardan geriye dönüş 12-16 haftayı gerektirir.

Dural perforasyon sonrası başağrısı

 Dural perforasyon nedeniyle gelişen başağrısı dura kanalı boyunca serebrospinal sıvının (SSS) eksilmesi nedeniyle gelişir. Bu hastalar olasılıkla bu tür baş ağrısına doğumda bir çok kez uyguladıkları Valsalva manevraları, travay sırasındaki dehidratasyon ve postpartum diürez nedeniyle daha fazla yatkındırlar. Baş ağrısı insidansı epidural 16 gauge'luk iğne ile % 80 (kaza ile dura delinen vakalarda) iken 25 gauge'luk spinal iğnelerde yalnızca % 2 düzeyindedir. Konservatif tedavi pron veya supin pozsiyonda yatak istirahati, analjezikler, hidrasyon ve sıkı abdominal tayt giyerek epidural basıncı artırıp eksilen SSS miktarını azaltmayı içeren önlemlerdir.

Otolog kan ile epidural kan yaması (Blood patch) postdural perforasyon sonrası şiddetli baş ağrılarında uygulanabilir. Çok dikkatli asepsi sağlanarak venöz yoldan alınan 15 ml kan dural perforasyonun olduğu bölgeye enjekte edilir. Eğer dural perforasyonun olduğu bölgede multipl giriş deliği  mevcut ise epidural blood patch en alttaki giriş deliğindeki aralığa uygulanır. Çünkü en alt epidural mesafeye uygulanan solüsyon sefale yayılır. Bu uygulama ile başarı şansı % 95 tir. Sonraki araştırmalar epidural blood patch'in komplikasyonsuz bir uygulama olduğunu göstermiştir. Bu uygulama ile enfeksiyon, adeziv araknoidit veya kauda equina sendromu bildirilmemiştir. Baş ağrısı en sık komplikasyon olmasına rağmen nadiren çok şiddetli olur ve genellikle 48 saat içerisinde sonlanır ve nadiren 3 güne kadar devam edebilir. Düşük başarı şansı nedeniyle epidural salin enjeksiyonu artık popülaritesini kaybetmiştir.

Kaza ile dural perforasyon gelişen vakalarda yüksek volümlerdeki lokal anestetiği subaraknoid veya subdural mesafeye uygulamamak için anesteziyolojistler genellikle bir başka epidural mesafe tercih eder. Bu hastalarda doğumdan sonra epidural blok tamamen ortadan kalktıktan sonra kateter çekilmeden koruyucu içermeyen 40-60 ml izotoniğin spinal baş ağrısı insidansını önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir. Profilaktik epidural patch uygulaması tartışmalıdır. İlk 24 saat içerisinde epidural patch uygulamasında başarısızlık oranının yüksek olduğunu bildiren çalışmalar olmasına rağmen doğumdan sonra 15-20 ml epidural patch uygulamasının postoperatif spinal baş ağrısını önlediğini gösteren çalışmalar da mevcuttur.

Epidural ve intratekal narkotikler

Epidural ve intratekal narkotikler belirgin bir analjezi oluştururlar. Analjezi segmentaldir, doza bağımlıdır ve özellikle visseral tip ağrılar için etkili olup akut ve somatik ağrılarda etkili değildir. Fentanil gibi lipid erirliği yüksek opioidlerle etki başlangıcı hızlı olmasına rağmen etki süresi kısadır. Morfin gibi lipid erirliği düşük olan opioidlerle anlajezi başlangıcı daha yavaş olup (30-60 dakika) etki süresi 24 saat'e kadar devam eder. Spinal narkotikler lokal anestetikler gibi sempatektomi veya motor blok oluşturmazlar. Bununla birlikte kaşıntı, bulantı, kusma, uykuya eğilim, baş dönmesi, üriner retansiyon ve solunum depresyonu gibi yan etkileri mevcuttur. Tüm bu etkiler naloksan ile ortadan kaldırılabilir. Bu tekniğin hemodinamik etkilerinin olmaması nedeniyle, doğumda ağrının ortadan kaldırılması için ideal olabileceği bildirilmiştir.  Subaraknoid 0.5-1.0 mg morfin ile effektif bir analjezi elde edilebilir. Bununla birlikte çok sayıda yan etkisinin olması ve annelerin takibi için özel monitorizasyon gerektirmesinden dolayı günümüzde travay ve doğumda subaraknoid opioidler popülarite kazanmamıştır. Epizyotomi ve forseps uygulaması gerekiyorsa lokal anestetik kullanmadan spinal opioidler tek başlarına perineal analjezi ve relaksasyon oluşturamazlar. Kalp hastalığı olan anne adayları gibi özel durumlarda bu teknik yararlı bir alternatif oluşturmaktadır. 

Doğum ağrısını ortadan kaldırmada epidural lokal anestetik kullanmadan opioidlerin kullanımının etkili olduğu ispatlanmamıştır. Epidural 7.5-10 mg gibi yüksek dozlarda morfin yeterli ve güvenilir bir analjezi oluşturmaz. Daha yüksek dozların etkili olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu dozlarda anne ve neonatda respiratuar depresyon riski mevcuttur. Daha önce belirtildiği gibi lokal anestetiklerle birlikte yağda eriyen opioidlerin kullanımının doğum analjezisinde daha etkili olduğu belirtilmektedir.

Sezaryen seksiyo sonrası ağrının ortadan kaldırılmasında epidural ve intratekal narkotikler kullanılabilir. Yağda eriyebilen fentanil ve sufentanil gibi opioidler iyi birer analjeziktir. Buna karşılık 4-5 saat gibi kısa etki süresine sahiptirler. İntratekal (0.1-0.25 mg) veya epidural (5 mg) uygulanan morfinin doğum sonrasında 24 saat süreyle etkin bir analjezi sağlar. Kaşıntı, bulantı ve kusma sık olarak görülmekle birlikte bu etkiler naloksan ile ortadan kaldırılabilir. Solunum depresyonu nadir görülmekle birlikte bu hastaların 24 saat süreyle respiratuar depresyon yönünden takip edilmeleri gerekmektedir.

Genel anestezi

 Vajinal doğumlarda genel anestezi uygulamasındaki en önemli neden uterus relaksasyonuna ihtiyaç duyulmasıdır. İnternal versiyon, plasentanın el ile çıkarılması ve invert uterusun yer değiştirmesi gibi intrauterin manüplasyonlar anestezi altında kolaylıkla yapılabilir. İlaveten uterusun relaksasyon, tetanik uterus kontraksiyonlarını ortadan kaldırdığı veya başın doğumdan önce uterusun aşağı doğru klempe edildiği makat prezentasyonda manüplasyonu kolaylaştırdığı bildirilmiştir. İlave olarak genel anestezi rejyonel anestezinin kontrendike olduğu durumlarda güvenilir ve kontrollü bir doğum sağlamak için ve düşük doz ketamin yada inhalasyon analjeziklerin yeterli olmadığı durumlarda gerekli olabilir. Son olarak doğumun ikinci evresinde akut fötal distres gelişirse ve operatif vajinal doğum endikasyonu mevcut ise genel anestezi arzu edilen tekniktir. Vajinal doğum için uygulanan genel anestezi tekniği sezaryen seksiyo için uygulanana benzerdir. Eğer yalnızca uterin relaksasyonu için genel anestezi uygulanıyorsa halojenli anestetiklerin oksijen ile birlikte uygulanması önerilmektedir.  Bu dönemde hastalar paralize edildiklerinden aşırı  dozda halojenli anestetiklerle derin anestezi sağlamaya gerek yoktur. İntrauterin manüplasyon ve doğum gereçekleşir gerçekleşmez anestezi sonlandırılarak hasta ya N₂O + O₂ ya da yalnızca O₂ ile hiperventile edilir, uterus masajı uygulanır ve intravenöz oksitosin infüzyonuna başlanır.

Sezaryende anestezi

Sezaryen için anestezi seçiminin belirlenmesinde; operasyona ait faktörler,  aciliyetin derecesi, hastanın ve anesteziyolojistin arzu etmesi gibi faktörler rol alır. Sezaryen seksiyo için bilinen ideal tek bir anestezi metodu yoktur. Anesteziyolojist en iyi bildiği, anne için en güvenilir ve rahat, yenidoğan için en az depresan ve obstetrisyen için optimal çalışma şartları oluşturan anestezi yöntemini seçmelidir.

Rejyonel anestezi

Sezaryen seksiyo için epidural veya spinal anestezi annenin uyanık olmasını sağlayarak, aspirasyonu önleyerek ve genel anesteziklerin neden olduğu neonatal depresyona neden olmaması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Subaraknoid blok derin bir analjezi oluşturan, hızla uygulanabilen, kolay ve güvenilir bir yöntemdir. Yine de bir çok anesteziyolojist hipotansiyona daha az neden olması, oluşan hipotansiyonun daha kolaylıkla önlenmesi ve tedavi edilebilmesi nedeniyle devamlı epidural tekniği kullanma eğilimindedir.  Eğer başlangıç dozu yeterli duysal blok oluşturamazsa epidural kateter yoluyla daha fazla ilaç kullanarak yeterli anestezi düzeyleri oluşturmak mümkündür. Sezaryen için bir rejyonel anestezi tekniği tablo 57-6 de önerilmiştir.

Tablo 57-6: Sezaryen için rejyonel anestezi; önerilen bir teknik.

Genel anestezi

Rejyonel anesteziye karşın genel anestezi daha hızlı indüksiyon, daha az hipotansiyon ve kardiyak stabilizasyon ve hava yolu ve ventilasyonun daha iyi kontrolü gibi avantajlara sahiptir. Daha önceden mevcut nörolojik veya lumbar disk hastalığı, koagülopati veya enfeksiyon gibi problemleri olan hastalarda genel anestezi tercih edilebilir. İlaveten hastalar major abdominal bir cerrahide uyanık olmaktan veya sırtından iğne yapılmasından korku duyabilirler. Sezaryen seksiyo için anestezi uygulamasına ilişkin yöntem tablo 57-7 de özetlenmiştir.

Tablo 57-7: Sezaryen için genel anestezi; önerilen bir teknik.

Gastrik içeriğin pulmoner aspirasyonunun önlenmesi

Genel anestezi sırasında gastrik içeriğin aspirasyonunu anne morbidite ve mortalitesinin en önemli nedenidir. İndüksiyon öncesinde rutin antiasid kullanımı gastrik pH'ı önemli derecede yükseltir. Bununla birlikte antiasit kullanımı partiküler yapının aspirasyon riskini azaltmayacaktır. Gerçekte kullanılan anti asitlerin bir çoğu partiküler yapıda olup bu ajanların bizzat kendileri aspire edilirlerse şiddetli pulmoner reaksiyonlara neden olur. Bu nedenle sodyum sitrat gibi berrak antiasitlerin kullanımı tercih edilmelidir. Simetidin veya ranitidin gibi H₂ reseptör antagonistlerin gastrik asidite ve volumü azalttığı bildirilmiştir. Her iki ajan oral alımdan sonra en az 1-2 saatte, intravenöz veya intramuskuler uygulamadan 45-60 dakika sonra etkili olabilir. Simetidin ilaç metabolizmasını etkiler ve karaciğer kan akımını azaltır. Simetidin, lidokainin potansiyel toksisitesini azaltır. Genellikle bu ajanlar genel anestezi altında sezaryen uygulanan hastalarda rutin kullanılmayıp peptik ülser hastalığı, morbid obesite gibi özel durumlarda kullanılmalıdır.

Metoklopramid mide boşalmasını hızlandıran ve gastroözefajial sfinkter tonusü artıran antiemetik bir ajandır. Obstetrik hastalarda aspirasyon profilaksisindeki etkinliği ve güvenirliliği tam olarak ispatlanmamıştır. Gastroözefajial sfinkter tonusü ve gastrik volüm üzerine yararlı etkileri nedeniyle gastrik regürjitasyonu predispoze eden problemleri olan anne adaylarında kullanılabilir. Fötal veya neonatal yan etkisi bildirilmemiştir. Buna karşın bulantı, kusma ve regürjitasyonu önleyen diğer yöntemler kullanılmalıdır. Mideyi şişirerek regurjitasyona neden olabileceğinden entübasyon öncesinde pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmamalıdır. Entübasyon uygulanırken krikoid üzerine bası yapılarak (Sellick manevrası) özefagus üzerine bası uygulayarak pasif regürjitasyon önlenmelidir. Son olarak hastalar hızlı entübe edilerek ve uyanma döneminde laringeal reflekslerini  kazanır kazanmaz ekstübe edilerek aspirasyon riski azaltılabilir.

Başarısız endotrakeal entübasyonun

Başarısız veya zor entübasyon anestezi kaynaklı anne ölümlerinin önde gelen sebeplerinden biridir. Obstetrik hastalarda başarısız endotrakeal entübasyon insidansı cerrahi hastalarından çok daha fazladır. Olası nedenler; tüm dişlerin ağızda bulunması, laringeal ve faringeal ödem insidansının artmış olması, büyük sarkık göğüslerden dolayı laringoskopinin yerleştirilmesinin önlenmesi ve süksinilkolinin etkili olabilmesi için yeterli zamanın olmamasıdır. Hava yolunun korunması ve entübasyonda zorluklara neden olan fiziksel faktörler ise; kısa boyun, alt çenenin geride olması ve geniş mandibuler açı (mikrognati), ön dişlerin ileri doğru çıkık olması, mandibula mobilizasyonunda kısıtlılık, uzun ve yüksek kavisli damak ile uzun dar ağız ve artmış alveolar- mental mesafedir (mandibulanın ön derinliği).  

Endotrakeal entübasyon güçlüğünün önceden tahmin edilmesinde oral farinks muayenesinin en yararlı klinik işaret olduğu belirtilmiştir. Mallanpati ve arkadaşları tarafından tanımlandığı gibi, hasta nötral pozisyonda dik olarak oturur. Ağzını açabildiğince geniş açması ve dilini dışarı çıkarması söylenir. Gözlemci hastanın göz seviyesine oturarak faringeal yapıları inceler. Bunu takiben havayolu görülen yapılara göre sınıflandırılır. Eğer yumuşak damak ve uvula tam olarak gözlenebiliyorsa direkt laringoskopi ile glottisin exposur edilmesi genellikle kolaydır. Eğer uvula yumuşak damağın tabanı ile kapatılıyor ise glottisin exposur edilmesinde bir zorluk beklenebilir. Eğer yalnızca yumuşak damak gözlenebiliyorsa veya gerçekte uvula yumuşak damağın tabanı ile aynı zamanda kapatılıyor ise glottisin görülmesi konvansiyonel laringoskopi ile mümkün olmayabilir. Eğer anne adayının entübasyonunda güçlük bekleniyorsa hızlı entübasyona alternatif bir yöntem uygulanmalıdır. Bu uygulamalar; rejyonel anestezi, uyanık nazal entübasyon veya uyanık fiberoptik entübasyondan gibi yöntemleri içerir. Dikkatli bir preoperatif değerlendirmeye rağmen anestezistlerde hızlı indüksiyonu takiben entübasyonun başarılamadığı olgular görülebilmektedir. Bu yüzden başarısız endotrakeal entübasyonlarda uygulanacak yaklaşım planının geliştirilmesi gerekmektedir. Böyle bir plan Fig 57-23 de gösterilmektedir.

Fig 57-23:

Entübasyon mümkün değil ise

 Derhal doğumu gerektiren ciddi fötal distres                                                                                                    Fötal distres yok veya minimal

Ventilasyon kolay (IPPV  veya spontan solunum ile)                Ventilasyon zor veya mümkün değil                             Hastayı uyandır

Halotan /O₂ ile bebeğin doğumunu sağla                              Trakeostomi                            Hastayı uyandır                                      

                                                                                                                                   
                                                                                Ventilasyon kolay     Ventilasyon zor

 Kör nazal entübasyon dene                          Anestezi uygula ve bebeğin doğumunu sağla  

Başarı        Başarısızlık

                  Vakaya maske ventilasyonu ile devam et 

                    Spontan veya IPPV

                     O₂/ Halotan       

                    N₂O/ O₂ / Halotan

                    Ketamin / O₂

                    Krikoid basıya devam et

Anestetiklerin anne ve yenidoğan üzerine etkileri

Tiyopental

Tiyopentalin hızla plasental bariyeri geçmesi nedeniyle bebeğin ilaç fötusa geçmeden önce doğurtulması mümkün değildir. Bunula birlikte fötal beyin, indüksiyonda kullanılan barbitürat dozu 4 mg/kg 'dan düşük veya eşit ise yüksek konsantrasyonda barbiturata maruz kalmayacaktır. Plasentadan kan ilk olarak karaciğere geçer böylece tiyopentalin çoğunluğu ya karaciğer tarafından metabolize edilir veya alt ekstremiteler ve visserlerden gelen kan ile dilue edilmiş olur. Anne ve fötüsda redistribüsyon sağlanana kadar doğumun geciktirilmesinde her hangi bir yarar yoktur.

Nitröz oksit 

Nitröz oksit-oksijen tekniği ile uzun anestezi uygulamaları yenidoğanda anestezinin daha fazla sürmesine neden olacaktır. Bu yüzden doğum öncesi anestezi uygulamaları mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Bu nedenle anestezi indüksiyonu anne adayının hazırlanması, örtülmesi ve obstetrisyenin hazır olmasına kadar ertelenmelidir.

Kas gevşeticiler

Kas gevşeticiler endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak veya yüzeyel anesteziyi devam ettirmek için kullanılırlar. Süksinilkolin, kürar, pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyum klinik olarak anlamlı miktarlarda plasentayı geçmezler ve sezaryen seksiyolarda güvenle kullanılabilirler.

Potent inhalasyon ajanları

Son yıllarda nitröz oksit anestezisine ilave olarak düşük konsantrasyonlarda halotan, enfluran veya izofluran kullanımına yönelik bir eğilim mevcuttur. Bu ajanlar intraoperatif fark etme ve hatırlama gibi olayların insidansını azaltmakta ve annede inspire edilen oksijen basıncında bir artışa neden olmaktadır. En önemli dezavantajları ise uterus kas tonusunda azalmaya neden olarak postpartum kan kaybını artırmalarıdır. Halotan, enfluran ve izofluran doza bağlı olarak uterus kas tonusunü ve kontraktiliteyi azaltırlar. Bununla birlikte sezaryenlerde bir çok çalışmada % 0.5 konsantrasyonda halotan, % 0.5-1 konsantrasyonda enfluran ve % 0.75 konsantrasyonda izofluran ile kan kaybında artış gösterilememiştir. Erken postpartum dönemde bu düşük konsantrasyonlar uterus oksitosin ile stimulasyona yanıt verebilir.

Hiperventilasyonun annedeki tehlikeli etkileri

Anestezi altında aşırı pozitif basınçlı ventilasyon (Annede PaO₂ basıncının 20 mmHg nın altına düşmesi) fötal hipoksemi ve asidoz ile sonuçlanır. Buna neden olan faktörler; uterus ve umblikal kan akımının azalması, maternal hemoglobine afinitenin artması (Bohr etkisi) ve plasental oksijen transferinde düşmeye neden olan durumlardır. Anesteziyolojist termde bir annede PaCO₂ değerini 30-33 mmHg aralığında tutmalıdır.

Özet olarak; elektif sezaryenlerde ya rejyonel ya da genel anestezi güvenle uygulanabilir. Sıklıkla  operasyonda uyanık kalıp kalmayacakları veya uyumak isteyip istemedikleri anne adaylarının isteklerine bırakılır. Genel anestezi maternal aspirasyon ve neonatal depresyon için bir potansiyel oluşturur. Bazı çalışmalarda asit baz durumunun genel anestezi grubunda rejyonel anestezi grubuna göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Rejyonel anestezi ile ilgili olarak maternal hipotansiyon daha sık görülmesine karşın neonatlar genellikle daha canlıdır ve sıklıkla resussitasyon gerektirmez. Genel anestezi süresi arttıkça Apgar skorları belirgin oranda düşerken rejyonel uygulamalarda bu durum görülmez. Her iki teknik ile uzamış uterus insizyonu ve doğum süresi fötal hipoksi ve asidoz ile direkt olarak ilişkilidir.

Acil sezaryen seksiyo

Gebeliğin geç döneminde veya doğumda anne ve fötusu olumsuz yönde etkileyen ve acil sezaryen seksiyo gerektiren ani, ve beklenmeyen olaylar gelişebilir. Bunlar massif kanama, prolapse umblikal kord veya şiddetli fötal distres gibi problemlerdir. Anne veya fötusun durumu tehlike içerisinde ise spinal veya epidural anestezi ile yeterli düzeyde sensoryel blok elde etmek için sezaryen girişimi bekletilmemelidir. Bazı sezaryenlerde ne anne ne de bebek acil bir tehlike içinde bulunmayabilir. Bunlara travayın erken dönemlerinde tekrarlayan seksiyo, indüksiyonda başarısızlık, bebeğin ilerlememesi, forseps ile doğumun başarılamaması, koryoamniyonit, malprezentasyon ve hafif ile orta derecede fötal distres örnek olarak gösterilebilir. Bu durumlarda rejyonel veya genel anestezi uygulanabilir.

OBSTETRİK KOMPLİKASYONLARDA ANESTEZİ

Preeklampsi ve Eklampsi

Sıklıkla gebelik toksemisi olarak adlandırılan preeklampsi ve eklampsi maternal morbidite ve mortalitenin en sık nedenleri arasındadır. Preeklampsi gebeliğin 24. haftasından sonra gelişen, gebeliğin sonlanmasından 48 saat sonra gerileyen maternal hipertansiyon, proteinüri ve generalize ödem ile karekterize bir triadtır. Grand mal konvülziyonların görülmesiyle bu durum eklampsi olarak adlandırılmaktadır. Preeklampsinin uteroplasental perfüzyonda azalmaya neden olan renin, anjiyotensin, aldosteron ve tromboplastin üretiminde artış ve prostoglandin üretiminde azalma nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Altta yatan olası mekanizma iki plasental prostoglandin (prostosiklin ve tromboxan) arasındaki imbalans olabilir. İmmunolojik faktörler yine rol alabilir. Preeklampsideki patofizyolojik değişiklikler hemen hemen tüm organ sistemlerini içerebilir. Generalize vazokonstrüksiyon mevcut olup sodyum-su retansiyonu ve generalize ödeme rağmen intravasküler volüm azalmıştır. Glomerüler filtrasyon hızı, renal kan akımı, renal fonksiyon ve idrar output'u azalmış olabilir. Glomerül içerisinde ve vücudun bir çok küçük kan damarlarında fibrin depozitleri mevcuttur. Özellikle şiddetli eklampsi ve preeklampsi hastalarında önemli koagülopatiler görülebilir. Santral sinir siteminde hipereksitabilite ve hiperrefleksi görülebilir. Uteroplasental perfüzyon azalır ve fötal distres sıklıkla mevcuttur.

Hastalar genellikle magnezyum sülfat ve gerektiğinde hipertansiyonu kontrol eden ajanlar ile  tedavi edilirler. Primer olarak konvülziyonların tedavisi için kullanılan magnezyum sülfat hiperrefleksiyi azaltan santral sinir sistemi depresanıdır. Nöromuskuler bileşimde magnezyum sülfat salınan asetilkolin miktarını azaltır, motor son plağın asetilkoline hassasiyetini azaltır ve kas membranların eksitabilitesini deprese eder. Böylece anne adaylarını nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisine hassasiyeti artırır(Fig 57-25). Magnezyum sülfatın terapötik maternal kan düzeyi yaklaşık olarak 4-6 meq/L dir. Magnezyum plasental bariyeri hızla geçerek yenidoğanın hipotonik olmasına neden olur. Yüksek düzeyde magnezyum yenidoğanda respiratuar depresyon ve apneye neden olabilir. İntravenöz kalsiyum uygulaması magnezyumun anne ve yenidoğanda oluşturduğu nöromuskuler blok etkisini kısmen ortadan kaldırabilir. Preklamptik veya eklamptik hastalarda spinal, kaudal veya epidural analjezi uygulamaları tartışmalıdır. Eklamptik hastalarla ilgili en büyük seriye sahip olan Pritchard ve arkadaşları, rejyonel anestezinin yol açacağı sempatik blok ve hipotansiyonun uteroplasental perfüzyonda daha fazla bir bozukluğa neden olduğu ve bu nedenle uygulanmaması gerektiği bildirmişlerdir. Buna karşın diğer çalışmalarda devamlı epidural anestezinin kan basıncı ve ağrıyı kontrol etmesi ve renal ve uterin perfüzyonu artırması nedeniyle şiddetli preeklamptik ve eklamptik hastalarda rejyonel tekniklerin kullanılması gerektiğini savunulmaktadır. Bununla birlikte orjini ne olursa olsun şiddetli preeklamptik hastalarda kan basıncındaki ani düşüşlerin uteroplasental perfüzyonda azalmaya ve fötal asfiksiye neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Her ne kadar epidural veya kaudal anestezi ağrılı doğum sırasında gözlenen kan basıncındaki daha fazla artışları önlemede faydalı ise de hipertansiyonu kontrol etmek amacıyla uygulanmamalıdır. Sempatektomi olasılıkla renal ve uterin kan akımını artırmaz. Bunula birlikte rejyonel anestezi anksiyete ve ağrıda oluşan norepinefrin ve epinefrin sekresyonunu azaltarak renal ve uterin perfüzyonda azalmayı önleyebilir. Bunula birlikte Joupilla ve arkadaşları preeklamptik veya esansiyel hipertansiyonu olan anne adaylarında lumbar epidural analjezinin uteroplasental perfüzyonu koruduğu veya artırdığını göstermişlerdir. Lomber epidural anestezinin anne adaylarında ağrıyı tam olarak ortadan kaldırması, forseps ile doğum için mükemmel şartlar sağlaması ve seksiyo sezaryen için gerektiğinde genişletilebilmesi nedeniyle seçilmesi gereken anestezi yöntemi olduğu bildirilmektedir. Uygun bir şekilde uygulanan epidural analjezinin annede minimal morbidite ve yenidoğanda minimal depresyona yol açtığı bildirilmiştir.

İdeal olarak, epidural anestezi uygulanan şiddetli preeklamptik hastalarda santral venöz veya nadiren pulmoner arter kateterizasyonu yerleştirilmesi önerilmektedir. Bu hastalarda blok uygulanmadan önce dengeli tuz solusyonları ve/veya kolloid sıvılarla santral venöz basınç (CVP) 3-4 civarında olana kadar veya pulmoner kapiller wedge basınç 5-12 arasında olacak şekilde sıvı replasmanı yapılmalıdır. Joyce ve arkadaşları bu tür uygulamanın idrar output'unu artırdığı ve epidural analjezi ile kan basıncındaki dramatik düşüşün önlenebildiğini bildirmişlerdir. Preeklamptik hastalarda doğum erken gelişme eğiliminde olduğu için epidural kateterizasyonun erken dönemlerde yerleştirilmesi önerilmektedir. Epidural blok uygulanacak şiddetli preeklamptik hastalarda epidural hematom riskinden kaçınmak için blok uygulanmadan önce koagülasyon çalışmaları yapılmalıdır.

Obstetride, sistolik kan basıncı epidural blok öncesindeki değerinin % 30 undan fazla düşerse maternal hipotansiyonun tedavi edilmesi gerektiği düşünülür. Uteroplasental perfüzyonu halen azalmış olan preeklamptik hastalarda bu tür bir düşüş fötus tarafından tolere edilemeyebilir. Bu yüzden bu tür bir rejyonel anestezi uygulanacağı zaman fötal kalp hızın devamlı elektronik monitorizasyonu uygulanmalıdır. Asfiksik kalp atım hızı paterni gözlendiğinde anne kan basıncında düşüş orta derecede bile olsa bu hastalarda inspire edilen oksijen konsantrasyonunu artırmak, uterusun sola deviasyonunu sağlamak ve dengeli tuz solusyonları ile hidrasyonu sağlanmak gereklidir. Preeklamptik hastalar vazoaktif ajanlara ileri derecede hassas oldukları için kan basıncını yükseltmek amacıyla efedrinin 2.5 mg gibi düşük dozları kullanılmalıdır. Preeklamptik hastalarda profilaktik efedrin kullanımı önerilmemektedir.

Fötal distres mevcudiyetinde acil sezaryen gerekli olabilir. Maternal hipotansiyona minimal düzeyde neden olduğundan ve hızla etkili olabildiğinden bu hastalarda genel anestezi endikedir. Obstetride uygulanan standart anestezi teknikleri, magnezyum ile kas gevşeticilerin birlikte kullanımı ile gelişen uzamış kas bloğundan kaçınmak, hipertansiyonu daha kolay kontrol edilebilmek ve potansiyel nefrotoksik veya hipertansif ajanların kullanımından kaçınmak için genellikle modifiye edilir. Böylece süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevşetici uygulanmamalıdır. Eğer bir kas gevşetici uygulanacak ise dozu dikkatle titre edilerek etkisi bir sinir kas stimulatörü ile monitorize edilmeli. Metoksifluran ve ketamin gibi ajanların kullanımından kaçınılmalıdır. Düşük doz halotan nitröz oksit'e ilave edilebilir. Endotrakeal entübasyon ve uyanık ekstübasyon ve yüzeyel anestezi sırasında cerrahi stimulasyon kan basıncında dramatik artışlara neden olur. Eğer indüksiyondan hemen önce veya entübasyondan hemen sonra şiddetli hipertansiyon gelişirse hipertansiyonun kontrolü için geçici bir süre sodyum nitroprussid, nitrogliserin veya trimetafan gibi antihipertansif ajanlar arteryel monitorizasyon eşliğinde kullanılabilir. Genellikle endotrakeal entübasyona hipertansif yanıt entübasyon öncesinde fentanil (50-100 mg), lidokain (100 mg), hidralazin (2.5-5 mg) veya labetolol 20 mg lık artışlarla kullanılarak önlenebilir.

Table 57-8. Plazma magnezyum düzeyinde artışın etkisi

Preterm Doğum

Preterm fötusun doğumu özel anestetiklerin kullanımını ve risklerini birlikte getirir. Doğumun anne tarafından minimal itilerek yavaş ve iyi bir şekilde kontrol edilmesi, yeterli epizyotomi açılması, çıkış forsepsin kullanılması ve yeterli anestezi sağlanması vajinal doğum için genellikle istenen tekniklerdir.

Düşük spinal veya epidural anestezi sıklıkla kullanılır. Bu teknikler tam perineal relaksasyon sağlayarak fötal başa perineal basıyı azaltır ve kafanın kontrollü ve yavaş kompresyonuna imkan tanır. Son yıllardaki çalışmalar  preterm infantın vajinal doğumu veya doğum için rejyonel anestezi uygulamasının neonatlarda klinik ve biyokimyasal yönden güvenli olduğunu göstermektedir. Rejyonel anestezi aynı zamanda spontan vajinal doğum sırasında intrakranial hemorajiye yatkın frajil durası olan ve yumuşak, yeterince kalsifiye olmamış kranial kemikleri olan preterm infantlarda çıkış forseps uygulaması için elverişli optimal bir ortam sağlar. Bununda ötesinde epidural anestezi uygulanan hastalar genellikle daha az sistemik analjezi alırlar. Bir çok çalışmada preterm fötus ve yenidoğanların transplasental olarak sistemik ilaçlara ve anestetiklerin depresan etkilerine daha duyarlı oldukları bildirilmiştir. Bu yatkınlığın mevcut protein düzeyinin düşük olması, ilaçların proteinlere bağlanmasını azaltan bilirubin düzeyindeki artış, zayıf gelişmiş olan kan-beyin bariyeri nedeniyle santral sinir sisteminde ilacın olası yüksek konsantrasyonlara erişmesi, ilacın metabolize veya ekskrete edilmesinde azalma ve doğum eylemi sırasında yüksek asfiksi insidansı ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir.

Anestezi uygulamadan hemen önce anneye uteroinhibituar ajanlar verilebilir. Son yıllarda bu konuda en fazla kullanılan ilaç grubu izoksuprin, terbutalin ve ritodrin gibi ilaçları içeren b-sempatomimetiklerdir. Bu ilaçlardan bir çoğunun etkileri ilaç kesildikten sonra devam eder ve anestetiklerle etkileşebilirler. Önemli maternal hemodinamik yan etkileri; azalan periferal vasküler rezistansdan kaynaklanan taşikardi, kardiyak aritmiler ve hiptansiyon ile artmış kardiyak output ve nadiren pulmoner ödemdir. Diğer yan etkileri metabolik asidoz, hiperglisemi ve potasyumun intrasellüler şiftine sekonder hipokalemidir.

İdeal olarak potansiyel tüm yan etkiler ortadan kalkana kadar anestezi ertelenmelidir. Bununla birlikte eğer acil doğum gerekli ise şu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer epidural kateterizasyon uygulanmış ise hipotansiyonun tedavisi için rutin intravenöz profilaktik sıvılarla prehidrasyon yerine efedrin ve küçük bolus sıvı uygulaması önerilmektedir. Bu uygulama sıvı yüklenmesini ve pulmoner ödem riskini azaltacaktır. Halotan miyokardı sensitize ettiği ve aritmi insidansını artırdığı için halotan anestezisinden kaçınılmalıdır. Enfluran ve izofluran ile aritmi insidansı daha düşük olduğu için bu ajanlar kullanılabilir. Taşikardiye neden olan atropin, pankuronyum gibi ajanlardan kaçınılmalıdır. Taşikardi mevcut ise fötusun doğumundan sonra düşük dozlarda b-blokerlerle tedavi edilebilir. b-mimetik tedavi ile ilişkili hipopotasemide akut  potasyum ilavesinin gerekli olmadığı bildirilmiştir. b-mimetik tedavi durdurulduktan 3 saat sonra tedavi uygulamaksızın hipopotaseminin kendiliğinden düzeldiği belirtilmektedir. Nöromuskuler blokerlerin etkileri hipopotasemi ile artabilir.

Sezaryenlerde lumbar epidural veya spinal anestezi neonatlarda santral sinir sisteminde genel anestezi ile görülen potansiyel depresyona neden olmaz. Bununla birlikte uygulanan doğum veya anestezi yöntemine bakılmaksızın preterm neonatların sıklıkla yoğun bir resussitasyona ihtiyaç duyacakları akılda bulundurulmalıdır. Bu infantlar doğumda yüksek asfiksi, respiratuar distres, hipovolemi, hipoglisemi, anemi ve yüksek ısı değişimi insidansına sahiptirler.

Makat prezentasyon

Makat prezentasyonu olan bir infant genel veya rejyonel anestezi altında elektif primer sezaryen ile doğurtulmalıdır. Spinal veya epidural anestezi uygulandığında infantın uterus insizyonu yoluyla çıkarılması zor olabilir. Bu zorluğun primer nedeni uterus hipertonusu ise anestezist hızla genel anestezi uygulaması için hazırlık yapmalıdır. Endotrakeal entübasyonu takiben halojenli ajanlarla uterus relaksasyonu sağlanmalıdır.

İnfant vajinal olarak doğurtulacak ise yine anesteziyolojistin mutlaka bulunması gereklidir. Doğumda analjezinin sağlanması, perineal ve uterin relaksasyon oluşturulması veya acil sezaryen için anestezi uygulaması gerekli olabilir.

Vajinal makat doğumda, doğum sıklıkla narkotik, trankilizanlar ve doğum sırasında perineal lokal anestetik uygulaması veya pudental blok ile sağlanır. Gerektiğinde inhalasyon ajanları kullanılabilir. Bu teknikler başın gelişinden sonra doğum için yeterli düzeyde analjezi veya kas gevşekliği sağlayamayabilir. Bu durumlarda tiyopental sodyum ile anestezi indüksiyonunu takiben süksinilkolin ile kas gevşekliği sağlanarak endotrakeal entübasyon sağlanır. N₂O optimal operasyon şartlarını sağlaması için kullanılabilir. Bununla birlikte nadiren alt uterin segmenti fötusun başını veya omuzunu sıkıştırabilir. Bu durumda halojenli bir anestetik ile uterus relaksasyonu sağlanarak doğum kolaylaştırılabilir.

Bazı obstetrisyenler major rejyonel anestezi uygulamalarının annede doğum için gereken etkin itme fonksiyonunu bozduğu ve bu yüzden total makat extraksiyon için gereken fonksiyonun gerçekleştirilemediği dolayısıyla rejyonel anestezi uygulamalarının yüksek fötal mortalite gelişimine neden olmasından korku duymaktadır. Öte yandan çoğu obstetrisyen spinal, epidural ve kaudal anestezinin bir çok avantajlar sunduğunu tespit etmişlerdir. Diğer analjezi metodları ile karşılaştırıldığında, rejyonel anestezi başın gelişinden sonra daha iyi bir analjezi ve maksimal perineal relaksasyon sağlar. Dikkatli, doğru ve kooperasyon sağlanarak yaptırılan doğumda hastalar etkin bir şekilde itme fonksiyonunu yapabilmektedir. Total makat doğum insidansı rejyonel tekniklerle artmaz. Doğumun ikinci dönemi hafifçe uzayabilir. Bir çalışmada rejyonel anestezi anestezi uygulanmayan, perineal sinir bloğu uygulanan veya genel anestezi uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında neonatal depresyon insidansı rejyonel teknik ile doğan bebeklerde benzer olduğu bildirilmiştir. Total makat doğum için total uterus relaksasyonu gerekiyorsa hızlı endotrakeal entübasyonu takiben halotan, enfluran veya izofluran kullanımı tercih edilebilir bir teknik olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte doğum için major rejyonel anestetiklerden biri kullanılmışsa kontraksiyonlar arasında manipulasyon sıklıkla güvenli ve kolay bir şekilde yapılabilir. 

Multipl gestasyonlar

Multipl gestasyonlarda anestezi seçiminde göz önünde bulundurulması gereken unsurlar preterm doğumların ve makat prezentasyonların sık görüldüğüdür. Versiyon, ekstraksiyon, makat prezentasyon, sezaryen seksiyo ve forseps doğumlar için anestezi gerekli olabilir. Bu durumda anne adayının erken preoperatif değerlendirmesi ve hazırlanması gereklidir.

İnhalasyon anesteziği ile birlikte veya olmaksızın pudental blok veya lokal infiltrasyon neonatlarda minimal depresyona neden olarak doğum için yeterli bir analjezi sağlayabilir. Bununla birlikte bu teknikler doğumun birinci evresinde analjezi sağlayamaz ve bir çok anne adayı için doğumun ikinci evresinde tatminkar düzeyde analjezi oluşturamamaktadır. Devamlı lumbar epidural anestezi uygulaması anneye narkotik ve sedatif uygulama ihtiyacını ortadan kaldırarak preterm infant için önemli miktarda avantaj sağlar. Rejyonel anestezi ile doğumun birinci dönemi önemli oranda uzamazken birinci ve ikinci infantın doğumu arasındaki süre kısaltılabilir. İlaveten epidural anestezide ikinci infantın asit baz durumu daha iyidir. Multipl gestasyonlarda yüksek sıklıkta görülen forseps doğumlar perineal relaksasyon sağlanarak daha kolay uygulanır.

Multipl gestasyonda rejyonel anestezi ile hipotansiyon gelişme riski daha yüksektir. Daha büyük uterus aortokaval basıya daha fazla neden olur ve sempatektomi (farmakolojik) ile maternal hipotansiyonun şiddeti ve sıklığı artar. Böylece bu hastalarda uterusun sola deviasyonu ve yeterli prehidrasyon özellikle önemlidir. Nadiren sezaryen seksiyo bu hastalarda endikedir. Genel veya rejyonel anestezi bu hastalarda kullanılabilir ve birinin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir.

Antepartum hemoraji

Sıklıkla plasenta previa ve abruptio plasenta nedeniyle gelişen hemoraji, anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Plasenta previanın tanısı genellikle ultrasonografi ile konur fakat doğum odasında servikal os'un direkt muayenesi ile tanı doğrulanır. Muayene yalnızca sezaryen seksiyo için tüm hazırlıklar tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Eğer hazırlıklardan önce hastada postural veya belirgin hipotansiyon ile tanınan fazla miktarda kanama meydana gelir ise bu hastalarda öncelikle kan volümü yerine konmalıdır. Santral venöz kateter yerleştirilmesi hipovoleminin tanı ve tedavisinde faydalıdır.

Anne adayı litotomi pozisyonunda ise abdomen hazırlanır, örtülür ve sezaryen seksiyo için tüm hazırlıklar tamamlanır. En az bir tercihan iki intravenöz yol 16 veya 18 numaralı intraketlerle açılmalıdır. İki ünite kan acilen hazırlanmalıdır.

Muyeneden önce inhalasyon anestetiği oksijen ile birlikte 3-5 dakika uygulanmalıdır. Gerektiğinde krikoide bası yapmak için bir yardımcı bulunmalıdır. Bu şartlar sağlandıktan sonra servikal os muayenesine geçilir ve muayene tamamlanır.

Plasenta previa tanısı konunca acilen genel anestezi altında sezaryen seksiyo uygulanmalıdır. Hipovolemik hastalarda tiyopental yerine 1 mg/kg ketamin indüksiyon için avantajlar sağlayabilir. Bu hastalarda genel anestezi yönünden hazırlık yapılmış olmasına rağmen hastanın arzu etmesi ve hipovolemiye ait bulgular olmadıkça spinal veya epidural anestezi uygulanabilir. Daha önceden geçirilmiş sezaryen seksiyo operasyonu olan anne adaylarında plasenta previanın gelişmesi plasenta accreta riskini artırmaktadır. Risk birden fazla seksiyo geçirenlerde daha fazla artmaktadır. Plasenta accreta gelişen hastalarda hızlı ve abondan kan kaybı gelişmesi nedeniyle bu hastalarda histerektomi uygulanmalıdır. Bu yüzden daha önce sezaryen seksiyo geçirmiş olan anne adaylarında plasenta previya gelişmiş ise anestezist sezaryen öncesinde bu hastalarda hızlı kan ve sıvı  verebilecek hazırlıkları yapması gereklidir. Bu hazırlıklar değişik boyutlarda kateterlerin yerleştirilmesini ve kan hazırlanmasını içermelidir. Basit plasenta accreta da rejyonel anestezi uygulaması kontrendike değildir. Fakat plasenta percreta dan şüphelenildiğinde rejyonel anestezi uygulamasından kaçınmak gereklidir.

Abruptio plasenta tanısı genellikle çift hazırlık yapılmış ortamda plasenta previa tanısının elimine edilmesi ile konur. Şiddetli abruptio plasentada, bebek veya annenin hayatını  korumak için acil sezaryen seksiyo uygulanacak ise genel anestezi uygulanmalıdır. Hipovolemik şok veya şiddetli koagülasyon anomalisi olan hastalarda rejyonel anestezi uygulaması kontrendikedir.

İnfantın doğumunu ve plasentanın çıkarılmasını takiben annenin takip edilmesi zor olabilir. Myometrium içerisine kanama olur ise myometrium kontrakte olmayabilir, kanama devam edebilir ve dissemine intravasküler koagülasyon sendromu gelişebilir. Kan kaybını yerine koymak için hızlı kan transfüzyonu, koagülopati gelişirse taze donmuş plazma, trombosit konsantresi ve kriyopresipitat kullanılmalıdır.

Kalp hastalığı

Kalp hastalığı olan anne adaylarında anestezi için altta yatan hastalığın patofizyolojik değişikliklerini ve gebeliğe normal kardiyovasküler adaptasyonları anlamak gereklidir. Bir çok hastalıkta tek bir anestetik tekniğin özellikle endike veya kontrendike olduğu durum yoktur. Ana konu hastalığı artıran spesifik patofizyolojik değişiklikleri tedavi etmek veya bu değişikliklerden kaçınmaktır.

Bir çok kardiyak lezyonda (mitral stenoz, mitral yetmezlik, aort yetmezliği, soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalığı ve kardiyomiyopatiler) primer olarak doğum kontraksiyonları ve doğum eylemi sırasında düzenli olarak kardiyak output da görülen artışları minimalize etmek gereklidir. Bu en iyi lomber epidural anestezi ile sağlanabilir.

Ağrı, endişe ve kontrol edilemeyen dürtülerin  kontrolü (valsalva manevrası) kalp üzerindeki gerginliği azaltarak akut kalp yetmezliği gelişimini önleyebilir. Hipotansiyon beklenmelidir ve gelişimi önlenmelidir. Hipotansiyon mevcudiyetin ise hızla tedavi edilmelidir. Dikkatli intravenöz sıvı replasmanı uygulanmalıdır. Miyokard rezervi sınırlı olan hastalarda santral venöz veya pulmoner kapiller wedge basınçları monitorize edilmelidir. Doğumda analjezi amacıyla subaraknoid morfinin faydalı olduğu bildirilmektedir. Sistemik vasküler rezistansı veya venöz dönüşü azaltan aortik stenoz, sağdan sola şantlar ve primer pulmoner hipertansiyon gibi lezyonlarda epidural veya spinal anestezi uygulamak oldukça tehlikelidir. Bu hastalarda vajinal doğum için narkotikler, inhalasyon ajanları, subaraknoid morfin veya pudental sinir bloğu uygulanabilir. Sezaryen seksiyo için genel anestezi uygulanmalıdır.      

GEBELİK SIRASINDA CERRAHİ İÇİN ANESTEZİ UYGULAMASI

Cerrahi uygulanacak anne adayların anestezi uygulamalarında fötusun olumsuz yönde etkilenmemesi için özel bir dikkat gereklidir. Anne adayların anestezi uygulamalarında ana amaç anne güvenliğini sağlamak, teratojenik ilaçlardan kaçınmak, intrauterin fötal asfiksiden kaçınmak ve preterm doğumları önlemektir. Gebelikteki fizyolojik değişikliklerin çoğu hormonal kaynaklı olup genellikle gebeliğin erken dönemlerinde görülür. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestrında anestetik ihtiyaçta, fonksiyonel residuel kapasite ve dakika ventilasyonundaki değişiklikler anne adaylarını anestetik overdozaja hassas hale getirir. Benzer olarak üçüncü trimestrın erken dönemlerinde supin pozisyonla ilişkili olarak gözlenen hipotansif sendrom kardiyak output da, kan basıncında ve uterus kan akımında azalmaya yol açar.

Bazı hayvan türlerinde anestetik veya premedikan olarak kullanılan bir çok ajan teratojeniktir. Bununla birlikte bu çalışmaların hangisinin insanlar için uygulanabilir olduğu açık değildir. İnsanlarla ilgili çalışmalarda minör trankilizan alan anne adaylarında (Miltown, Valium, Librium) konjenital anomali riskinin arttığı gösterilmiştir.

Eser miktarlarda anestetik gazlara veya buharlara kronik maruz kalmanın konjenital anomaliler için etyolojik bir faktör olduğu bildirilmişti. Bununla birlikte 1967 ve 1972 yılları arasındaki 14 çalışmada anestetik gazların üreme üzerine olumsuz etkileri olmadığı retrospektif araştırmalarla ortaya konmuş, metodolojinin sorgulanmasını takiben sonuçların doğruluğu ciddi bir biçimde araştırılmıştır. Sonuçların tutarlılığı kısmen metodolojik problemlerin mevcudiyetiyle, özellikle maruz kalma ve sonuç kriterlerin eksikliği, hayatta kalma oranlarının düşük olması, sonuçların geçerliliğindeki eksiklikler ve potansiyel olarak karışıklık oluşturan sonuçlarda kontrol eksikliği yönünden incelenmiştir.

Gebeliği sırasında operasyon için anestezi alan tüm annelerde her hangi bir anestetiğin teratojen olduğunu gösteren bulgular saptanmamıştır. Gerçekte günümüze kadar gebeliği sırasında operasyon için anestezi alan annelerin sayısı anestetik ajanların teratojenik olmadıklarını söyleyebilmek için oldukça düşüktü.

Maternal PaO₂, PaCO₂ ve uterin kan akımının normal düzeylerde sürdürülmesiyle intrauterin fötal asfiksiden kaçınılır. Maternal PaO₂ arttıkça fötal PaO₂ artar. Bununla birlikte şiddetli maternal hiperventilasyon umblikal ve uterus kan akımını ve fötal oksijenasyonu bozar. Uterus kan akımı aynı zamanda maternal hipotansiyon, vazokonstrüktör ajanların uygulanması veya uterus tonusünde artışlarla azalır.

Bu bulguların ışığında genel anestezi altında cerrahi uygulanacak anne adaylarında şu faktörlere dikkat edilmelidir. Elektif cerrahi uygulaması fizyolojik değişikliklerin gebelik öncesi değerlere döndüğü gebelikten 6 hafta sonraya ertelenmelidir. Acil cerrahi (yani operasyon gerekli olan fakat kalıcı sakatlığa neden olmadan ertelenebilen operasyonlar) ikinci veya üçüncü trimestıra kadar ertelenmelidir. Halen insanlarda anestetiklerin, inhalasyon ajanların veya lokal anestetiklerin teratojen olduğu ispatlanmamıştır. Bununla birlikte gebeliğin ilk trimestrında fötusun bu ilaçlarla karşılaşmasını önlemek veya minimalize etmek akıllıca olacaktır.

Acil bir operasyon gerekli ise; tasarlanan cerrahi ve maternal durum izin verirse ideal olarak rejyonel blok altında uygulanması tercih edilir. Spinal anestezi ile bebeğin lokal anestetiklere maruz kalması diğer rejyonel tekniklere göre daha azdır ve uygun olduğunda spinal anestezi uygulanmalıdır. Premedikasyon minimal olmalıdır. Atropin ve skopalanminden farklı olarak glikopirolat plasental bariyeri geçmez. Genel anestezi ile ilgili olarak diğerine üstünlüğü olan bir teknik belirtilmemiştir.

Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestırında aspirasyon pnömonisi riski arttığı için aspirasyon pnömonisini önlemek için geleneksel önlemler alınmalıdır. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestırında yine aortokaval kompresyon önlenmelidir. Uygun olduğunda sol lateral yan pozisyon uygulanmalıdır. İdeal olarak 16. gestasyon haftasından sonra fötal kalp hızı monitorizasyonu cerrahi sırasında devamlı takip edilmelidir. Bu tür monitorizasyonlar anne ventilasyonu veya uterus perfüzyonundaki anormallikleri ortaya çıkarabilir.

Son olarak prematür doğumun başlangıcını kontrol etmek için postoperatif dönemde eksternal tokodinamometre ile uterus aktivitesi devamlı olarak takip edilmelidir. Erken dönemde uygulanan b-mimetik tedavi preterm doğumları önleyebilir.

Son yıllarda inutero fötal anomalileri cerrahi olarak tesbit eden ve düzelten metodlar geliştirilmiştir. Bu düzeltici girişimler hem anne hem de fötal anesteziyi birlikte gerektirir. Fötal anestezi uygulamasına ilişkin önlemlerin bir çoğu daha önce anlatılan kurallara benzerdir. Fötusa uygulanacak bir cerrahi genellikle anestezi gerektirir ve bu amaçla narkotikler ve inhalasyon anestetikleri gibi plasentayı geçebilen ajanlar faydalı olabilir. Halotan veya enfluran ile uterus relaksasyonu sıklıkla arzu edilir.

ÖZET

Vajinal doğum, sezaryen seksiyo veya obstetrik komplikasyonların tanı ve tedavisi için anestetik tekniklerin kullanımı faydalı ve güvenlidir. Her birinin anne ve fötusda kendine göre avantaj ve riskleri vardır. Hangi anestetik seçilirse seçilsin, bu bölümde tartışıldığı gibi dikkatli bir uygulama ile gözlem, uygulanan tekniği anne, fötus ve neonatlarda güvenli kılar. Güvenlik amacıyla analjezik ajan kullanılmaması veya yetersiz kullanımı sahip olduğu tehlikleleri birlikte taşır.

Mevcut veriler obstetrik anestezinin gerçekte fötusa yararlı olduğunu göstermektedir. Gebe koyunlarda stresin uterus kan akımında azalmaya neden olan maternal hipertansiyon ve artmış norepinefrin düzeyine neden olduğu bildirilmiştir. Gebe maymunlarda fizyolojik stresin fötal bradikardi ve asfiksiye neden olduğunu buna karşın tiyopental ile stres baskılandığında kalp hızı ve oksijenasyonun önemli oranda iyileştiği görülmüştür. Doğumda anne adaylarında yapılan çalışmalarda lumbar epidural analjezinin plazma katekolamin düzeyini azalttığı ve uterin kan akımını arttırdığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar anne adaylarında dikkatli bir anestezi ile birlikte emosyonel destek sağlanmasının yalnızca anne adaylarında değil aynı zamanda fötusda daha az strese neden olduğunu göstermektedir.

REFERANSLAR

1.      Bevan DR, Holdcroft A, Loh L, et al:Closing volume and pregnancy, Br Med J 1:13, 1974

2.      Prowse CM, Gaenler EA: Respiratory and acid base changes during pregnancy, Anesthesiology 26:381, 1965

3.      Sangoul F, Fox GS, Houle GL: Effect of regional analgesia on maternal oxygen consumption during the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol121:1080, 1975

4.      Baldwin GR, Moorthi DS, Whelton JA, et al: New lung functions and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 127:235, 1977

5.      Milne JA, Mills RJ, Coutts JRT, et al:The effect of human pregnancy on the pulmonary transfer factor for carbonmonoxide as measured by the single-breath method. Clin Sci Mol Med 53:271, 1977

6.      Archer GW, Jr., Marx GF: Arterial oxygen tension during apnoea in parturient women. Br J Anaesth 46:358, 1974

7.      Bonica JJ: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. FA Davis, Philadelphia, 1967

8.      Kambam JR, Handte RE, Brown WU, Smith BE: Effect of normal and preeclamptic pregnancies on the oxyhemoglobin dissociation curve. Anesthesiology 65:426, 1986

9.      Kerr MG: Cardiovascular dynamics in pregnancy and labor. Br Med Bull 24:19, 1968

10.  Liley AW: Clinical and laboratory significance of variations in maternal and plasma volume in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 8:358, 1970

11.  Metcalfe J, Ueland K: Maternal cardiovascular adjustments to pregnancy. Prog Cardiovasc Dis 16:363, 1974

12.  Ueland K, Novy M, Peterson E, et al: Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 104:156, 1969

13.  Ueland K, Hansen J: Maternal cardiovascular dynamics. III. Labor and delivery under local and caudal analgesia. Am J Obstet Gynecol 104:156, 1969

14.  Ueland K, Hansen J: Maternal cardiovascular dynamics. II.Posture and uterine contractions. Am J Obstet Gynecol 103:1, 1969

15.  Lees MM, Taylor SH, Scott DB, et al. A study of cardiac out-put at rest throughout pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 74:319, 1967

16.  Mashini IS, Albazzaz SJ, Fadel HE, et al: Serial noninvasive evaluation of cardiovascular hemodynamics during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 156:1208, 1987

17.  Lees MM, Scott DB, Kerr MG, et al: The circulatory effects of recumbant postural change in late pregnancy. Clin Sci 32:453, 1967

18.  Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, et al: Maternal cardiovascular dynamics. IV.The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 104:856, 1969

19.  Robson SC, Hunter S, Moore M, Dunlop W: Haemodynamic changes during the puerperium: A doppler and M-mode echocardiographic study. Br J Obstet Gynecol 94:1028, 1987

20.  Robson SC, Dunlop W, Boys RJ, Hunter S: Cardiac output during labour. Br Med J 295:1169, 1987

21.  Pritchard JA:Changes in blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology 26:393, 1965

22.  Ueland K: Maternal cardiovascular dynamics. VII.Intrapartum blood volume changes. Am j Obstet Gynecol 126:671, 1976

23.  Cutforth R, MacDonald CB: Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart J 71:741, 1966

24.  Burwell CS, Metcalfe E: Heart Disease in Pregnancy Physiology and Management. Little, Brown, Boston, 1958

25.  Eckstein KL, Marx GF: Aortocaval compression and uterine displacement. Anesthesiology 40:92, 1974

26.  Goodlin RC:Aortocaval compression during cesarean section:A cause of newborn depression. Obstet Gynecol 37:702, 1971

27.  Holmes F: The supine hypotensive syndrome: Its importance to the anaesthetist. Anaesthesia 15:298, 1960

28.  Bierniarz J, Curuchet E, Crottogini JJ, et al: Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancy: An arteriographic study. Am J Obstet Gynecol 100:203, 1968

29.  Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena cava in late pregnancy. Br Med J 1:532, 1964

30.  Marx GF: Aortocaval compression: Incidence and prevention. Bull NY Acad Med 50:443, 1974

31.  McNair RD, Jaynes RV: Alterations in liver function during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 80:500, 1960

32.  Shnider SM: Serum cholinesterase activity during pregnanc, labor and puerperium. Anesthesiology 26:335, 1965

33.  Blitt CD, Petty WC, Alberternst EE, et al: Correlation of plasma cholinesterase activity and duration of action of succinylcholine during pregnancy. Anesth Analg 56:78, 1977

34.  Leighton BL, Cheek TG, Gross JB, et al: Succinylcholine pharmacodynamics in peripartum patients. Anesthesiology 64:202, 1986

35.  Murray FA, Erskine JP, Fielding J: Gastric secretion in pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 64:373, 1957

36.  Taylor G, Pryse-Davies J: The prophylactic use of antacids in the prevention of the acid-pulmonary aspiration syndrome (Mendelson’s syndrome). Lancet 1:288, 1966

37.  Attia RR, Eberd AM, Fischer JE: Gastrin:Placental maternal and plasma cord levels, its possible role in maternal residual gastric acidity. p.547. Abstracts of Scientific Papers, ASA meeting, 1976

38.  Brocke-Utne JG, Downing JW, Dimopoulos GE, et al: Effect of domperidine on lower esophageal sphincter tone in late pregnancy, Anesthesiology 52:321, 1980

39.  Hall AW, Moosa AR, Clark J, et al: The effect of premedication drugs on the lower oesophageal high pressure zone and reflux status in rhesus monkeys and man. Gut 16:347, 1975

40.  Brock-Utne JG, Rubin J, Downing JW, et al: The administration of metoclopramide with atropine. Anaesthesia 31:1186, 1976

41.  Brock-Utne JG, Rubin J, Welman S, et al:The action of commonly used anti-emetics on the lower oesophageal sphincter. Br J Anaesth 50:295, 1978

42.  Brock-Utne JG, Rubin J, Welman S, et al: The effect of glycopyrrolate (Robinul ) on the lower esophageal sphincter. Can Anaesth Soc J 25:244, 1978

43.  Lind JF, Smith AM, Mclver DK, et al: Heartburn in pregnancy- a manometric study. Can Med Assoc J 98:571, 1968

44.  Fagraeus L, Urban BJ, Bromage PR: Spread of epidural analgesia in early pregnancy. Anesthesiology 58: 184, 1983

45.  Datta S, Lambert DH, Gregus J, et al:Differential sensivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 62:1070, 1983

46.  Marx GF, Zemaitis MT, Orkin LR: Cerebrospinal fluid pressures during labor and obstetrical anesthesia. Anesthesiology 22:348, 1961

47.  Shah JL, Baguley I:E          xtradural pressure during labour.Br J Anaesth 59:127, 1987

48.  Palahniuk RJ, Shnider SM, Eger EI II: Pregnancy decreases the requirements for inhaled anesthetic agents. Anesthesiology 41:82, 1974

49.  Strout DC, Nahrwold ML: Halothane requirements during pregnancy and lactation in rats. Anesthesiology 55:322, 1981

50.  Ginztler AR:Endorphin-mediated increases in pain threshold during pregnancy. Science 210:193, 1980

51.  Ramanathan S, Grant GJ:Vasopressor theraphy for hypotension due to epidural anesthesia for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 32:559, 1988

52.  Pang LM, Mellins RB:Neonatal cardiorespiratory physiology, Anesthesiology 43:171, 1975

53.  Finster M, Morishima HO, Boyes RN, et al: The placental transfer of lidocaine and its uptake by fetal tissues. Anesthesiology 36:159, 1972

54.  Finster M, Morishima HO, Mark LC, et al:Tissue thiopental concentrations in the fetus and newborn. Anesthesiology 36:155, 1972

55.  Yalfe SJ, Juchau MP: Perinatal pharmacology. Annu Rev Pharmacol 14:219, 1974

56.  Waddell WJ, Marlowe GC: Disposition of drugs in the fetus. P.119. In Mirkin BL (ed) Perinatal Pharmacology and Therapeutics. Academic Press, Orlando, FL, 1976

57.  Yaffe SF: Developmental factors influencing interactions of drugs. Ann NY Acad Sci 281:90, 1976

58.  Dick-Read G:Childbirth without Fear. 2^nd Ed. Harper&Row, Newyork, 1959

59.  Lamaze F: Painless Childbirth:Psychoprophylactic Method. Burke, London, 1958

60.  Wahl CW:Contraindications and limitations of hypnosis in obstetric analgesia. Am J Obstet Gynecol 84:1869, 1962

61.  Wallis L, Shnider SM, Palahniuk RJ, et al:An evaluation of acupuncture analgesia in obstetrics. Anesthesiology 41:596, 1974

62.  Abouleish E, Depp R: Acupuncture in obstetrics. Anesth Analg 54:82, 1975

63.  Harrison RF, Shore M, Woods T, etal: A comparative study of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), entonox, pethidine+promazine and lumber epidural for pain relief in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 66:9, 1987

64.  Hughes SC, Dailey PA, Partridge C:Transcutaneous electrical nerve stimulation for labor analgesia. Anesth Analg 67:S99, 1988

65.  Reynolds RA, Gladstone N, Ansari AH: Transcutaneous electrical nerve stimulation for reducing narcotic use after cesarcan section, J Reprod Med 32:843, 1978

66.  Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA: Labour is still painful after prepared childbirth training. Can Med Assoc J 125:357, 1981

67.  Melzack R:The myth of painless childbirth. Pain 19:321, 1984

68.  Scott JR; Rose NB: Effect of psychoprophylaxis (Lamaze preparation) on labor and delivery in primiparas. N Engl J Med 294:1285, 1976

69.  Doering SG, Entwisle DR: Preparation during pregnancy and ability to cope with labor and delivery. Am J Orthopsychiatry 45:825, 1975

70.  Irving FC:Advantages and disadvantages of barbiturates in obstetrics. RI Med J 28:493, 1945

71.  Powe CE, Kiem IM, Fromhagen C, et al:Propiomazine hydrochloride in obstetrical analgesia. JAMA 181:290, 1962

72.  Cavanagh D, Condo CS:Diazepam: A pilot study of drug concentrations in maternal blood, amtiotic fluid and cord blood. Curr Ther Res 6:122, 1964

73.  Cree IE, Meyer J, Hailey DM: Diazepam in labour: Its metabolism and effect on the clinical condition and thermogenesis of the newborn, Br Med J 4:251, 1973

74.  ScherJ, HaileyDM, Beard RW: The effects of diazepam on the fetus. J Obstet Gynaecol Br Commonw 79:635, 1972

75.  Flowers CE, Rudolph AJ, Desmond MM: Diazepam (Valium) as an adjunct in obstetric analgesia. Obstet Gynecol 34:68, 1969

76.  Shannon RW, Fraser GP, Aitken RG, et al: Diazepam in preclamptic toxaemia with special reference to its effect on the newborn infant. Br J Clin Pract 26:271, 1972

77.  Owen JR, Irani SF, Blair AW: Effect of diazepam administered to mothers during labour on temperature regulation of neonate. Arch Dis Child 47:107, 1972

78.  Rolbin SH, Wright RG, Shnider SM et al: Diazepam during cesarean section – effects on neonatal Apgar scores, acid-base status, neurobehavioral assessment and maternal and fetal plasma norepinephrine levels. P.449, Abstracts of Scientific Papers, ASA meeting, 1977

79.  Yeh SY, Paul RH, Cordero, L, et al: A study of diazepam during labor. Obstet Gynecol 43:363, 1974

80.  Comer WH, Elliot HW, Nomoff N, et al: Pharmacology of parenterally administered lorazepam in man.J Int Med Res 1:216, 1973

81.   Houghton DJ:Use of lorazepam as apremedicant for caesarean section; an evaluation of its effects on the mother and the neonate. Br j Anaesth 55:767, 1983

82.  Crawford JS: Premedication for elective caesarean section. Anaesthesia 34:892, 1979

83.  McAuley DM, O’Neill MP, Moore J, Dundee JWA: Lorazepam premedication for labour. Br J Obstet Gynecol 89:149, 1982

84.  Wilson CM, Dundee JW, Moore J, et al: A comparison of the early pharmacokinetics of midazolam in pregnant and non-pregnant women. Anaesthesia 42:1057, 1987

85.  Bland BAR, Lawes EG, Duncan PW, et al: Comparison of midazolam and thiopental for rapid sequence anesthetic induction for elective cesarean section. Anesth Analg 66:1165, 1987

86.  Kanto J, Aaltonen L, Erkkola R, Aarima L: Pharmacokinetics and sedative effect of midazolam in connection with caesarean section performed under epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 28:116, 1984

87.  Seidman SF, Marx GF: Midazolam in obstetric anesthesia. Anesthesiology 67:443, 1987

88.  Shnider SM, Moya F: Effects of meperidine on the newborn infant. Am J Obstet  Gynecol 89:1009, 1964

89.  Taylor ES, vonFumetti HH, Essig LL, et al: The effects of Demerol and trichlorethylene on arterial oxygen saturation in the newborn, Am J Obstet Gynecol 69:348, 1955

90.  Roberts H, Kane KM, Pervical N, et al:Effects of some analgesic drugs used in childbirth. Lancet 1:128, 1957

91.  Koch G, Wandel H: Effect of pethidine on the postnatal ad-justment of respiration and acid-base balance. Acta Obstet Gynecol Scand 47:27, 1968

92.  Brackbill Y, Kane J, Manniello RL: Obstetric meperidine usage and assessment of neonatal status. Anesthesiology 40:116, 1974

93.  Hodgkinson R, Bhatt M, Wang CN, et al: Double-blind comparison of the neurobehavior of neonates following the administration of different doses of meperidine to the mother. Can Anaesth Soc J 25:405, 1978

94.  Kuhnert BR, Kuhnert PM, Tu ASL, et al: Meperidine and normeperidine levels following meperidine administration during labor. I.Mother. Am J Obstet Gynecol 133:904, 1979

95.  Kuhnert BR, Kuhnert PM, Tu ASL, et al: Meperidine and normeperidine levels following meperidine administration during labor. II.Fetus and neonate. Am J Obstet Gynecol 133:909, 1979

96.  Way WL, Costley EC, Way EL: Respiratory sensitivity of the newborn infant to meperidine and morphine. Clin Pharmacol Ther 6:454, 1965

97.  Eisele JH, Wright R, Rogge P: Newborn and maternal fentanyl levels at cesarean section. Anesth Analg 61:179, 1982

98.  Craft JB, Coaldrake LA, Bolan JC, et al: Placental passage and uterine effects of fentanyl. Anesth Analg 62:894, 1983

99.  Gal TJ: Analgesic and respiratory depressant activity of nalbuphine: A comparison with morphine. Anesthesiology 55:367, 1982

100.          Wilson CM, McClean E, Moore J, Dundee JW: A double-blind comparison of intramuscular pethidine and malbuphine in labour. Anaesthesia 41:1207, 1986

101.          Feinstein SJ, Lodeiro JG, Vintzileos M, et al: Sinusoidal fetal heart rate pattern after administration of nalbuphine hydrochloride: A case report. Am J Obstet Gynecol 154:159, 1986

102.          Hatjis CG, Meis PJ: Sinusoidal fetal heart rate pattern associated with butorphanol administration. Anesthesiology 67:377, 1986

103.          Maduska A, Hajghassemali M: A double-blind comparison of butorphanol and meperidine in labour. Maternal pain relief and effect on the newborn. Can Anaesth Soc J 25:398, 1978

104.           Hodgkinson R, Huff RW, Hayashi RH, et al: Double blind comparison of maternal analgesia and neonatal neurobehavior following intravenous butorphanol and meperidine. J Int Med Res 7:224, 1979

105.          Quilligan EJ, Keegan KA, Donanue MJ: Double-blind comparison of intravenously injected butorphanol and meperidine in parturients. Int J Gynaecol Obstet 18:363, 1980

106.           Wilson SJ, Errick JK, Balkon J: Pharmacokinetics of nalbuphine during parturition. Am J Obstet Gynecol 155:340, 1986

107.          Frank M, McAteer EJ, Catternole R, et al: Nalbuphine for obstetric analgesia. Anaesthesia 42:697, 1987

108.          Bovill JG, Dundee JW, Coppell DL, et al: Current status of ketamine anaesthesia. Lancet 1:1285, 1971

109.          Levinson G, Shnider SM, Gildea J, et al: Maternal and foetal cardiovascular and acid-base changes during ketamine anaesthesia. Br J Anaesth 45:1111, 1973

110.          Eng M, Berges PU, Bonica JJ:The effects of ketamine on uterine blood flow in the monkey (abstract) p 48. Abstracts of Scientific Papers, Society for Gynecological Investigation meeting, 1973

111.           Gallon S: Ketamine for obstetric delivery. Anesthesiology 44:522, 1976

112.          Little B, Chang T, Chucot L, et al: Study of ketamine as an obstetric agent. Am J Obstet Gynecol 113:247, 1972

113.          Janeczko GF, El-Etr AA, Younes S: Low-dose ketamine anesthesia for obstetrical delivery. Anesth Analg 53:829, 1974

114.          Akamatsu TJ, Bonica JJ, Rehmet R, et al: Experiences with the use of ketamine for parturition. I.Primary anesthetic for vaginal delivery. Anesth Analg 53:284, 1974

115.          Hodgkinson R, Marx GF, Kim SS, et al:Neonatal neurobehavioral tests folowing vaginal delivery under ketamine, thiopental and extradural anesthesia. Anesth Analg 56:548, 1977

116.          Pelz B, Sinclair DM: Induction agents for caesarean section: A comparison of thiopentone and ketamine. Anaesthesia 28:37, 1973

117.          Drowning JW, Majhomedy MC, Jeal DE, et al: Anaesthesia for caesarean section with ketamine. Anaesthesia 31:883, 1976

118.          Munley AJ, Railton R, Gray WM, Carter KB:Exposure of midwives to nitros oxide in four hospitals. Br Med J 293:1063, 1986

119.          Creasser CW, Stoelting RK, Krishna G, et al: Methoxyflurane metabolism and renal function after methoxyflurane analgesia during labor and delivery. Anesthesiology 41:62, 1974

120.          Young SR, Stoelting RK, Bond VK, et al: Methoxyflurane biotransformation and renal function following methoxyflurane administration for vaginal delivery or cesarean section. Anesth Analg 55:415, 1976

121.          Clark RB, Beard AG, Thompson DS, et al: Maternal and neonatal plasma inorganic fluoride levels after methoxy-flurance analgesia for labor and delivery. Anesthesiology 45:88, 1976

122.          Palahniuk RJ, Cumming M:Plasma fluoride levels following obstetrical use of methoxyflurane. Can Anaesth Soc J 22:291, 1975

123.          Clark RB, Beard AG, Thompson DS: Renal function in new-borns and mothers exposed to methoxyflurane analgesia for labor and delivery. P.247. Abstracts of Scientific Papers, ASA meeting, 1976

124.          Ralston DH, Shnider SM: The fetal and neonatal effects of regional anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 48:34, 1978

125.          Moore DC, Batra MS: The components of an effective test dose prior to epidural block. Anesthesiology 55:693, 1981

126.          Prince G, McGregor D: Obstetric epidural test doses. Anaesthesia 41:1240, 1986

127.          Abraham RA, Harris AP, Maxwell LG, Kaplow S: The efficacy of 1.5% lidocaine with 7.5% dextrose and epinephrine as an epidural test dose for obstetrics. Anesthesiology 64:116, 1986

128.          Chesnut DH, Weiner CP: Monitoring maternal heart rate during epidural injection of a test dose containing epinephrine (letter) Anesthesiology 64:839, 1986

129.          Hood DD, Dewan DM, James fm: Maternal and fetal effects of epinephrine in gravid ewes. Anesthesiology 64:610, 1986

130.          Cartwright PD, McCarroll SM, Antzaka C: Maternal heart rate changes with a plain epidural test dose. Anesthesiology 65:226, 1986

131.          Dain SL, Rolbin SH, Hew EM: The epidural test dose in obstetrics: Is it recessary? Can Anaesth Soc J 34:601, 1987

132.          Van Zundert A, Vaes L, Soetens M, et al: Every dose given in epidural analgesia for vaginal delivery can be a test dose. Anesthesiology 67:436, 1987

133.          Leighton BL, Norris MC, Sosis M, et al: Limitationsof epinephrine as a marker of intravascular injection in laboring women. Anesthesiology 66:688, 1987

134.          Baker BW, Longmire S, Jones M, et al: The epidural test dose in obstetrics reconsidered. P.69. Abstracts of Scientific Papers, Annual Meeting of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, 1987

135.          Grice SC, Eisenach JC, Dewan DM: Effect of 2-choloroprocaine test dosing on the subsequent duration of labor analgesia with epidural bupivacaine-fentanyl-epinephrine. Anesthesiology 69A:668, 1988

136.          Roetman KJ, Eisenach JC: Evaluation of lidocaine as an im-travenous test dose for  epidural anesthesia. Anesthesiology 69A:669, 1988

137.          Chesnut DH, Owen CL, Brown CK, et al: Does labor efffect the variability of maternal heart rate during induction of epidural anesthesia? Anesthesiology 68:622, 1988

138.          Heytens L, Cammu H, Cammu F: Extradural analgesia during labour using alfentanil. Br J Anaesth 59:331, 1987

139.          Carp H, Jonhson MD, Bader AM, et al: Continuous epidural infusion of alfentanil and bupivacaine for labor and delivery. Anesthesiology 69 A:687, 1988

140.          Philips GH: Epidural sufentanil-bupivacaine combinations for analgesia during labor: Effect of varying sufentanil doses. Anesthesiology 67:835, 1987

141.          Van Steenberg A, Debroux HC, Noorduin H:Extradural bupivacaine with sufentanil for vaginal delivery. Br J Anaesth 59:1518, 1987

142.          Philips G: Continuous infusion epidural analgesia in labor: The effect of adding sufentanil to 0.125%bupivacaine. Anesth Analg 67:462, 1988

143.          Cohen SE, Tan S, Albright GA, Halpern J: Epidural fentanyl-bupivacaine mixtures for obstetric analgesia. Anesthesiology 67:403, 1987

144.          Chesnut DH, Owen CL, Bates JN, et al: Continuous infusion epidural analgesia during labor. A randomized double-blind comparison of 0.0625% bupivacaine-0.0002% fentanyl versus 0.125% bupivacaine. Anesthesiology 68:754, 1988

145.          Youngstrom P, Sedensky M, Frankmann D, Spagnuolo S:Continuous epidural infusion of low-dose bupivacaine-fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology 69A:686, 1988

146.          Sinclair JC, Fox HA, Lentz JF et al: Intoxication of fetus by a local anesthetic, a newly recognized complication of maternal caudal anesthesia. N Engl J Med 273:1173, 1965

147.          Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB, Alper MH: Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 40:121, 1974

148.          Scanlon JW, Ostheimer GW, Luric OA, et al: Neuobehavirol response and drug concentrations in newborns after maternal epidural anesthesia with bupivacaine. Anesthesiology 45:400, 1976

149.          Brown WU: Guest discussion. In Hodgkinson R, Marx GF, Kim SS, et al: Neonatal neurobehavioral tests following vaginal delivery under ketamine, thiopental and extradural anesthesia. Anesth Analg 56:548, 1977

150.          Higuchi M, Takeuchi S: Studies on the neurobehavioal response (Scanlon test) in newborns after epidural anesthesia with various anesthetic agents for cesarean section. Acta Obstet Gynaecol Jpn 34:2143, 1982

151.          Merkow AJ, McGuinness GA, Erenberg A, Kennedy RL: The neonatal neurobehavioral effects of bupivacaine, mepivacaine and 2-chloroprocaine used for pudendal block. Anesthesiology 52:309, 1980

152.          Abboud TK, Kern S, Jacobs J, et al: The neonatal neurobehavioral effects of mepivacaine for epidural anesthesia during labor. Reg Anasth 11:143, 1986

153.          Abboud TK, Moore MJ, Jacobs J, et al: Epidural mepivacaine for cesarean section: Maternal and neonatal effects. Reg Aaesth 12:76, 1987

154.          Abboud TK, Sarkis F, Blikian A, et al: Lack of adverse neurobehavioral effects of lidocaine. Anesthesiology 57A:404, 1982

155.          Abboud TK, Khoo SS, Miller F, et al: Maternal, fetal, and neonatal responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine. Anesth Analg 61:638, 1982

156.          Abboud TK, Kyung CK, Rabia N, et al: Epidural bupivacaien, chloroprocaine, or lidocaine for cesarean section.- maternal and neonatal effects. Anesth Analg 62:914, 1983

157.          Kileff ME, James FM, Dewan DM, Floyd HM: Neonatal neurobehavioral responses after epidural anesthesia for cesarean section using lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg 63:413, 1984

158.          Kuhnert BR, Harrison MJ, Linn PL, Kuhnert PM: Effect of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior. Anesth Analg 63:301, 1984

159.          Kuhnert BR, Kennard MJ, Linn PL: Neonatal nerubehavior after epidural anesthesia for cesarean section: A comparison of bupivacaineand choloroprocaine. Anesh Analg 67:64, 1988

160.          Dailey PA, Baysinger CL, Levinson G, and Shnider SM: Neurobehavioral  testing of the newborn infant: Effects of obstetric anesthesia. Clin Perinatol 9 (1):191, 1982

161.          Albright GA: Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine (editorial). Anesthesiology 51:285, 1979

162.          Moore DC, Crawford RD, Scuriock JE: Severe hypoxia and acidosis following local anesthetic-induced convulsions. Anesthesiology 53:259, 1980

163.          Moore DC, Thompson GE, Crawford RD: Long-acting local anesthetic drugs and convulsions with hypoxia and acidosis. Anesthesiology 56:230, 1982

164.          Moore DC: Administer oxygen first in the treatment of local anesthetic-induced convulsions (letter) Anesthesiology 53:346, 1980

165.           Komail H, Rusy BF: Hyperkalemia and bupivacaine block of AV conduction. Anesthesiology 53:S210, 1980

166.          Loehning RW, Tanz RD: Bupivacaine is more cardiotoxic than lidocaine. Anesthesiology 55A:165, 1981

167.          Sage D, Feldman HS, Datta S, et al: Influnce of lidocaine and bupivacaine on isolated guinea pig atria in the presence of acidosis and hypoxia. Anesthesiology 57A: 197, 1982

168.          De Jong RH, Bonin JD: Deaths from local anesthetic-induced convulsion in mice. Anesth Analg 59:401, 1980

169.          De Joung RH, Ronfeld RA, DeRosa RA: Cardiovascular effects of convulsant and supraconvulsant doses of amide local anesthetics. Anesth Analg 61:3, 1982

170.          Liu PL, Feldman HS, Giasi R, et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg 62:375, 1983

171.          Liu P, Feldman HS, Covino BM, et al: Acute cardiovascular toxicity of intravenous amide local anesthetics in anesthetized ventilated dogs. Anesth Analg 61:317, 1982

172.          Munson ES, Tucker WK, Ausinsch B, et al: Etidocaine, bupivacaine and lidocaine seizure thresholds in monkeys. Anesthesiology 42:471, 1982

173.          Kotelko DM, Shnider SM, Dailey PA, et al: Bupivacaine-induced cardiac arrhythmias in sheep. Anesthesiology 60:10, 1984

174.          Rosen MA, Thigpen JW, Shnider SM, et al: Bupivacaine induced cardiotoxicity in hypoxic and acidotic sheep. Anesth Analg 64:1089, 1985

175.          Clarkson CW, Hondeghem LM: Mechanism for bupivacaine depsession of cardiac conduction: Fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology 62:396, 1985

176.          O’Brien JE, Abbey V, Hinsvark O, et al: Metabolism and measurement of 2-chloroprocaine, an ester-type local anesthetic. J Pharm Sci 68:75, 1979

177.          Kuhnert BR, Kuhnert PM, Prochaska BS, and Gross TL: Plasma levels of 2-chloroprocaine in obstetric patients and their neonates after epidural anesthesia. Anesthesiology 53:21, 1980

178.          Reisner LS, Hochman BN, Plumer MH: Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine. Anesth Analg 59:452, 1980

179.          Ravindran RS, Bond VK, Tasch MD, et al:Prolonged neural blockade following regional analgesia with 2-chloroprocaine. Anesth Analg 59:447, 1980

180.          Moore DC, Spierdijik J, Van Kleef JD, et al:Chloroprocaine neurotoxicity: Four additional cases. Anesth Analg 61:155, 1982

181.          Wang BC, Hillman DE, Spielholz NI, Turndoff H: Chronic neurological deficits and Nesacaine-CE. An effect of the anesthetic, 2-chloroprocaine or the antioxidant, sodium bisulfite? Anesth Analg 63:445, 1984

182.          Ravindran RS, Turner MS, Muller J: Neurologic effects of subarachnoid administration of 2-chloroprocaine CE, bupivacaine, and low Ph normal saline in dogs. Anesth Analg 61:279, 1982

183.          Rosen MA, Baysinger CL, Shnider SM, et al: Evaluation of neurotoxicity after subarachnoid injection of large volumes of local anesthetic solutions. Anesth Analg 62:802, 1983

184.          Barsa J, Batra M, Fink BR, et al: Local neurotoxicity of local anesthetics. Anesthesiology 55A:161, 1981

185.          Gissen AJ, Datta S, Lambert D: The chloroprocaine controversy. II. Is chloroprocaine neurotoxic? Reg Anaesth 9:135, 1984

186.          Gissen AJ, Datta S, Lambert D: The chloroprocaine controvers. I. A hypothesis to explain the neural complications of chloroprocaine epidural. Reg Anaesth 9:124, 1984

187.          Gunther RE, Bauman J: Obstetrical caudal anesthesia. I. A randomized study comparing 1% mepivacaine with 1% lidocaine plus epinephrine. Anesthesiology 31:5, 1969

188.          Guntler RE, Belville JW: Obstetrical caudal anesthesia. II. A randomized study comparing 1 Per cent mepivacaine with 1 Per cent mepivacaine plus epinephrine. Anesthesiology 37:288, 1972

189.          Greene BA: A 26-gauge lumbar puncture needle: Its value in the prophylaxis of headache following spinal analgesia for vaginal delivery. Anesthesiology 11:464, 1950

190.          Parnass SM, Curran MJA, Becker GL: Incidence of hypotension associated with epidural anesthesia using alkalinized and nonalkalinized lidocaine for cesarean section. Anesth Analg 66:1148, 1987

191.          Clark RB: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 45:670, 1976

192.          Gutsche BB: Prophylactic ephedrine preceding spinal analgesia for cesarean section. Anesthesiology 45:462, 1976

193.          Wollman SB, Marx GF: Acute hydration for prevention of hypotension of spinal anesthesia in parturients.Anesthesiology 29:374, 1968

194.          Brizgys RV, Dailey PA, Shnider SM, et al: The incidence and neonatal effects of maternal hypotension during epidural anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 67:782, 1987

195.          Abboud TK, Blikian A, Noueihed R, et al: Neonatal effects of maternal hypotension during spinal anesthesia as evaluated by a new test. Anesthesiology 59A:421, 1983

196.          Grimes DA, Cates W, Jr: Death from paracervical anesthesia used for first-trimester abortion. N Engl J Med 295:1397, 1976

197.          Moore DC, Bridenbaugh LD, Thompson GE, et al: Factors determining dosages of amide-type local anesthetic drugs. Anesthesiology 47:263, 1977

198.          Poppers PJ: Evaluation of local anaesthetic agents for regional anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesth 47:322, 1975

199.          Morishima HO, Adamsons K: Placental clearance of mepivacaine following administration to the guinea pig fetus. Anesthesiology 28:343, 1967

200.          Philip JH, Brown WU, Jr: Total spinal anesthesia late in the course of obstetric bupivacaine epidural block. Anesthesiology 44:340, 1976

201.          Stevens RA, Stanton-Hicks Md’A: Subdural injection of local anesthetic: A complication of epidural anaesthesia. Anesthesiology 63:323, 1985

202.          Abouleish E, Goldstein M: Migration of an extradural cahtheter into the subdural space. Br J Anaesth 58:1194, 1986

203.          Philips DC, MacDonald R:Epidural catheter migration during labour. Anaesthesia 42:661, 1987

204.          Cassady GN, Moore CD, Bridenbaugh LD: Postpartum hypertension after use of vasoconstrictor and oxytocic drugs. JAMA 172:1011, 1960

205.          Szeinfeld M, Ihmeidan IH, Moser MM, et al: Epidural blood patch: Evaluation of the volume and spread of blood injected into the epidural space. Anesthesiology 64:820, 1986

206.          DiGiovanni AJ, Galbert MW, Wahle WM.:Epidural injection of autologous blood for postlumbar-puncture headache. II.Additional clinical experiences and laboratory investigation. Anesth Analg 51:226, 1972

207.          Ostheimer GW, Palahniuk RJ, Shnider SM: Epidural blood patch for postlumbar-puncture headache (letter) Anesthesiology 41:307, 1974

208.          Abouleish E, de la Vega S, Blendinger I, et al: Long-term follow-up of epidural blood patch. Anesth Analg 54:459, 1975

209.          Craft JB, Epstein B, Coakley C: Prophylaxis of dural-puncture headache with epidural saline. Anesth Analg 52:228, 1973

210.          Loeser EA, Hill GE, Bennett GE, Sederberg JH: Time vs.success rate for epidural blood patch. Anesthesiology 49:147, 1978

211.          Ackerman WE, Colclough GW: Prophylactic epidural blood patch: The controversy continues. Anesth Analg 66:913, 1987

212.          Cheek TG, Banner R, Sauter J, Gutsche BB: Prophylactic extradural blood patch is effective. Br J Anaesth 61:340, 1988

213.          Colonna-Romano P, Shapiro BE: Prophylactic epidural blood patch in obstetrics. Anesthesiology 69A:665, 1984

214.          Cousins MJ.Mather LE:Inrathecal and epidural administration of opioidss. Anesthesioglogy 61:276, 1984

215.          Abboud T, Shinider SM, Dailey PA, et al:Heyperbaric intrathecal morphine for the relief of labor pain. Anesthesiology 57A:384, 1982

216.          Bookshire GL,Shnider SM,Abboud TK, et al: Effects of naloxone on the mother and neonate after intrathecal morphine for labor analgesia. Anesthesioglogy 59A:417,1983

217.          Abboud T, Raya J, Noveihed R, Daniel J: Intrathecal morphine for relief of labor pain in a parturient with severe pulmonary hypertension. Anesthesioglogy 59:477, 1983

218.          Brizgys RV,Shnider SM: Hyperbaric intrathecal morphine analgesia during labor in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. Obstet Gynecol 64:44S, 1984

219.          Ahmad S, Hawes D, Dooley S, et al: Intrathecal morphine in a parturient with a single ventricle. Anesthesiology 54:515, 1981

220.          Carrie LES, O’Sullivan GM, Seegobin R:Epidural fentanyl in labour. Anaesthesia 36:965, 1981

221.          Von Hartung HJ, Wiest W, Klose R, et al: Epidurale morphin-injection zur schmerzbekampfung in der geburtshilfe. Fortschr Med 98:500, 1980

222.          Dick W, Traub E, Moller RM:Epidural morphine in obstetric anesthesia. Obstet Anesth Digest 2:29, 1982

223.          Hughes SC, Rosen MA, Shnider SM, et al: Maternal and neonatal effects of epidural morphine for labor and delivery. Anesth Analg 63:319, 1985

224.          Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW, et al: Epidural fentanyl for postcesarean delivery pain management. Anesthesiology 63:694, 1985

225.          Madej TH, Strunin L: Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Anaesthesia 42:1156, 1987

226.          Rosen MA, Dailey PA, Hughes SC, et al: Epidural sufentanil for postoperative analgesia after cesarean section. Anesthesiology 68:448, 1988

227.          Abboud TK, Dror A, Mosaad P, et al: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: Safety efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988

228.          Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D: Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988

229.          Rosen MA, Hughes SC, Shnider SM, et al: Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth Analg 62:666, 1983

230.          Kotelko DM, Dailey PA, Shnider SM, et al: Epidural morphine analgesia after cesarean delivery. Obstet Gynecol 63:409, 1984

231.           Glynn CJ, Mather LE, Cousins MJ, et al:Spinal narcotics and respiratory depression. Lancet 2:356, 1979

232.          Leicht CH, Hughes SC, Dailey PA, et al: Epidural morphine sulfate for analgesia after cesarean section: A prospective report of 1000 patients. Anesthesiology 65A:366, 1986

233.          Rawal N, Arner S, Gustalfsson LL, Allvin R: Present satate of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth 59:791, 1987

234.          Marx GF, Kim YI, Lin CC, et al: Postpartum uterine pressures under halothane or enflurane anesthesia. Obstet Gynecol 51:695, 1978

235.          Gaffud MP, Bansal P, Lawton C, et al: Surgical analgesia for cesarean delivery with epidural bupivacaine and fentanyl. Anesthesiology 65:331, 1986

236.          Preston PG, Rosen MA, Hughes SC, et al: Epidural anestheisa with fentanyl and lidocaine for cesarean section: Maternal effects and neonatal outcome. Anesthesiology 68:938, 1988

237.          Roberts RB, Shirley MA: Reducing the risk of acid aspiration during cesarean section. Anesth Analg 53:859, 1974

238.          Gibbs CP, Schwartz DJ, Wynne JW, et al:Atacid pulmonary aspiration in the dog. Anesthesiology 51:380, 1979

239.          Holdkinson R, Glassenberg R, Joyce TH III, et al: Comparison of cimetidine with antacid for safety and effectiveness in reducing gastric acidity before elective cesarean section. Anesthesiology 59:86, 1983

240.          Thornburn J, Moir DD: Antacid therapy for emergency caesarean section. Anaesthesia 42:352, 1987

241.          Maile CJD, Francis PN: Preoperative ranitidine. Anaesthesia 38:324, 1983

242.          Sutherland AD, Maltby JR, Sale JP, Reid CRG: The effect of preoperative oral fluid and ranitidine on gastric fluid volume and Ph. Can Anaesth Soc J 34:117, 1987

243.          Garg AC, Weidler DJ, Jallad S, Eshelman FN: The effect of ranitidine and cimetidine on hepatic blood flow. Clin Pharmacol Ther 31:228, 1982

244.          Brock-Utne JG, Dow TGB, Dimopoulos GE, et al: The effect of metoclopramide on the lower oesophageal sphincter in late pregnancy. Anaesth Intensive Care 6:26, 1978

245.          Bylsma-Howell M, McMorland GH, Rura KDW, et al: The effect of metoclopramide: Assesment of maternal and neonatal side effects. Can Anaesth Soc J 30:487, 1983

246.           Cohen S, Barrier G: Doses metoclopramide decrease gastric volume in cesarean section patients? Anesthesiology 59A:403, 1983

247.          Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contens during induction of anaesthesia. Lancet 2:404, 1961

248.          Turnbull A, Tindall V, Robson G, et al: Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales (1979-1981) Her Majesty’s Stationery Office, London, 1986

249.          Samsoon GLT, Young JRB: Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 42:487, 1987

250.          Van der Linde JC, Roelofse JA, Steenkamp EC: Anatomical factors relating to difficult intubation. S Afr Med J 63:976, 1983

251.          Nichol HC, Zuck D: Difficult laryngoscopy – the “anterior” larynx and the atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 55:141, 1983

252.          Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P: Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 61:211, 1988

253.          Mallampati SR: Clinical signs to predict difficult tracheal intubation (hypothesis) Can Anaesth Soc J 30:316, 1983

254.          Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J 32:429, 1985

255.          Kosaka Y, Takahashi T, Mark LC: Intravenous thiobarbiturate anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 31:489, 1969

256.          Finster M, Mark LC, Morishima HO, et al: Plasma thiopental concentrations in the newborn following delivery under thiopental-nitrous oxide anesthesia. Am J Obstet Gynecol 95:621, 1966

257.          Shnider SM: Anesthesia for elective cesarean section. P.94. In Shnider SM (ed). Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Williams & Wilkins, Baltimore, 1970

258.          Cohen EN, Paulson WJ, Wall J, et al: Thiopental, curare, and nitrous oxide anesthesia for cesarean section with studies on placental transmission.Surg Gynecol Obstet 97:456, 1953

259.          Moya F, Kvisselgaard N: The placental transmission of succinylcholine. Anesthesiology 22:1, 1961

260.          Duvaldestin P, Demetriou M, Henzel D, Desmonts JM: The placental transfer of pancuronium and its pharmacokinetics during caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 22:327, 1978

261.          Abouleish E, Wingard LB, Jr., de la Vegas S, Uy N: Pancuronium in caesarean section and its placental transfer. BrJ Anaesth 52:531, 1980

262.          Dailey PA, Fisher DM, Shnider SM, et al: Pharmacokinetics, placental transfer and neonatal effects of vecuronium and pancuronium administered during cesarean section. Anesthesiology 60:569, 1984

263.          Flynn PJ, Frank M, Hughes R: Use of atracurium in caesarean section. Br J Anaesth 56:599, 1984

264.          Munson ES, Embro WJ: Enflurane, isoflurane and halothane and isolated human uterine muscle. Anesthesiology 46:11, 1977

265.          Moir DD:Anaesthesia for caesarean section: An evaluation of a method using low concentrations of halothane and 50 percent oxygen. Br J Anaesth 42:136, 1970

266.          Coleman AJ, Downing JW:Enflurane anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 43:354, 1975

267.          Abboud T, Henriksen E, Kim SH, et al: Enflurance and halothane: Effects of placental transfer. Anesthesiology 51:S306, 1979

268.          Warren TM, Datta S, Ostheimer GW, et al: Comparison of the maternal and neonatal effects of halothane, enflurane and isoflurane for cesarean delivery. Anesth Analg 62:516, 1983

269.          Moya F, Morishima HO, Shnider SM, et al: Influence of maternal hyperventilation on the newborn infant. Am J Obstet Gynecol 91:76, 1965

270.          Levinson G, Shnider SM, deLorimier AA, et al: Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid-base status. Anesthesiology 40:340, 1974

271.          Motoyama EK, Rivard G, Acheson F, et al: Adverse effect of maternal hyperventilation on the fetus. Lancet 1:286, 1966

272.          Datta S, Brown WU, Jr: Acid-base status in diabetic mothers and their infants following general or spinal anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 47:272, 1977

273.          Crawford JS, Davies P: A return to trichlorethylene for obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 47:482, 1975

274.          Marx GF, Luykx WM, Cohen S:Fetal-neonatal status following caesarean section for fetal distress. Br J Anaesth 56:1009, 1984

275.          Speroff L:Toxemia of pregnancy:Mechanism and therapeutic management. Am J Cardiol 32:582, 1973

276.          Walsh SW:Preeclampsia: An imbalance in placental prostacylin and thromboxane production. Am J Obstet Gynecol 152:335, 1985

277.          Redman CWG:Immunologic factors in the pathogenesis of preeclampsia. Contrib Nephrol 25:120, 1981

278.          Balash J, Mirapeix E, Borche L, et al: Further evidence against preeclampsia an immune complex disease. Obstet Gynecol 58:435, 1981

279.          Aldrete JA:Clinical implications of magnesium therapy.p.128.In Shnider SM, Moya F (eds): The Anesthesiologist Mother and Newborn. Williams & Wilkins, Baltimore, 1974

280.          Foldes FF: Factors which alter the effects of muscle relaxants. Anesthesiology 20:464, 1959

281.          Giesecke AG, Morris RE, Dalton MD, et al: On magnesium, muscle relaxants, toxemic patients and cats. Anesth Analg 47:689, 1968

282.          Ghoneim MM, Long JP: Interation between magnesium and mother neuromuscular blocking agents. Anesthesiology 32:23, 1970

283.          Pritchard JA, Pritchard SA:Standardized treatment of 154 consecutive cases of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 123:543, 1975

284.          Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA:The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 148:951, 1954

285.          Shnider SM, Abboud TK, Artal R, et al: Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol 147:13, 1983

286.          Abboud T, Artal R, Sarkis F, Henriksen EH, et al: Sympathoadrenal activity, maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia in the preeclamptic patient. Am J Obstet Gynecol 144:915, 1982

287.          Jouppila P, Jouppila R, Hollmen A, Koivula A: Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood  flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 59:158, 1982

288.          Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A, Koivula A:Epidural analgesia and placental blood flow during labor in pregnancies complicated by hypertension. Br J Obstet Gynaecol 86:969, 1979

289.          Moir DD, Willocks J: Epidural analgesia in British obstetrics. Br J Anaesth 40:129, 1968

290.          James FM,  Davies P: Maternal and fetal effects of lumbar epidural analgesia for labor and delivery in patients with gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 126:195, 1976

291.          Strauss RG, Keefer JR, Burke T, et al: Hemodynamic monitoring of cardiogenic pulmonary edema complicating toxemia of pregnancy. Obstet Gynecol 55:170, 1980

292.          Benedetti TJ, Cotton DB, Read JC, Miller FC: Hemodynamic observations in severe pre-eclampsia with a flow-directed pulmonary artery catheter. Am J Obstet Gynecol 136:465, 1980

293.          Joyce TH III, Debnath KS, Baker EA: Preeclampsia-relationship of CVP and epidural analgesia. Anesthesiology 51:S297, 1979

294.          Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH:Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension.Can Anaesth Soc J 27:389, 1980

295.          Snyder SW, Wheeler AS, James FM: The use of nitroglycerin to control severe hypertension of pregnancy during cesarean section. Anesthesiology 51:563, 1979

296.          Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 70:328, 1987

297.          Ashe RG, Moodley J, Richards AM, Philpott RH: Comparison of labetalol and dihydralazine in hypertensive emergencies of pregnancy. S Afr Med J 71:354, 1987

298.          Wright RG, Shnider SM, Thirion A-V et al: Regional anesthesia for preterm labor and vaginal delivery: Effects on the fetus and neonate.Anesthesiology 69A:654, 1988

299.          Dailey PA: Anesthesia for pretern labor.p.243.In Shnider SM, Levinson G (eds): Anesthesia for Obstetrics, 2^nd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987

300.          Benedetti TJ: Maternal complications of parenteral B-sympathomimetic therapy for premature labor. Am J Obstet Gynecol 145:1, 1983

301.          Katz M, Robertson PA, Creasy RK: Cardiovascular complications associated with terbutaline treatment for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 139:605, 1981

302.          Benedetti TJ, Hargrove JC, Ronene KA: Maternal pulmonary edema during premature labor inhibition. Obstet Gynecol 59:33S, 1982

303.          Moravec MA, Hurlbert BJ: Hypokalemia associated with terbutaline administration in obstetrical patients. Anesth Analg 59:917, 1980

304.          Smythe AR, Sakakini J: Maternal metabolic alterations secondary to terbutaline therapy for premature labor. Obstet Gynecol 57:566, 1981

305.          Young DC, Toofanian A, Levano KJ: Potasium and glucose concentrations without treatment during ritodrine tocolysis. Am J Obstet Gynecol 145:105, 1983

306.          Hurlbert BJ, Edelman JD, David K: Serum potassium levels during and after terbutaline. Anesth Analg 60:723, 1981

307.          Crawford JS:An apprasial of lumbar epidural blockade in patients with singieton fetus presenting by the breech. J Obstet Gynaecol Br Commonw 81:867, 1974

308.          Bowen-Simpkins P, Fergusson ILC: Lumbar epidural block and the breech presentation. Br J Aaesth 46:420, 1974

309.          Dailey HI, Rogers SF: Saddle block anesthesia in breech delivery. Surg Gynecol Obstet 105:630, 1957

310.          Sears RT: Use of spinal analgesia in forceps and breech deliveries. Br Med J 1:755, 1959

311.          Boyson WA,Simpson  JW: Breech management with cudal anesthesia. Am j Obstet Gynecol 79:1121,1960

312.          Gunther RE, Harer WB: Single-injection caudal anesthesia. Am j Obstet Gynelcol 92:305,1965

313.          Salvatore CA, Cicivizzo E, Turath S: Breech delivery with saddle block anesthesia. Obsest Gynecol 26:261,1965

314.          Crawford JS: An appraisal of lumbar epidural blockade in labour in patients with multiple pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonv 82:929, 1975

315.          Crawford JS: A porspective study of 200 consecutive twin deliveries. Anesthesia 42:33, 1987

316.          Singh PM, Rodrigues C, Gupta AN: Placenta previa and previous cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 60:367,1981

317.          Clark SL, Koonings PP, Phelan JP: Placenta previa/accreta and prior cesarean section.Obstet Gynecol 66:89,1985

318.          Wecstien LN, Masserman JSH, Grite TJ: Placenta accreta:A problem of increasing clinical significance. Obstet Gynecol 69:480,1986

319.          Arcario T,Greene M, Ostheimer GW,et al: Risks of placenta previa/accreta in patients with previous cesarean deliveries.Anesthesiology 69A:659,1988

320.          Mangano DT:Anesthesia for the pregnant cardiac patient.p. 345.In Shnider SM,Levinson G (eds):Anesthesia for Obstetrics.2^nd Ed.Williams & Wilkins, Baltimore,1987

321.          Milkovich L, van den Berg BJ:Effects of prenatal meprobamate and chlordiazepoxide on human embryonic and fetal development. N’Engl J Med 291, 1268, 1974

322.          Saxen I, Saxen L:Association between maternal intake of diazepam and oral clefts. Lancet 2:498, 1975

323.          Safra MJ, Oakley GP: Association between cleft lip with or without cleft lip with or without cleft palate and prenatal exposure to diazepam. Lancet 2:478, 1975

324.          Tannenbaum TN, Goldberg RJ:Exposure to anesthetic gases and reproductive outcome. J Occup Med 27:659, 1985

325.          Smith BE:Fetal prognosis after anesthesia during gestation. Anesth Analg 42:521, 1963

326.          Shnider SM, Webster GM: Maternal and fetal hazards of surgery during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 92:891, 1965

327.          Brodsky JB, Cohen EN, Brown BW, Jr., et al: Surgery during pregnancy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 138:1165, 1980

328.          Aldridge LM, Tunstall ME: Nitrous oxide and the fetus. Br J Anaesth 58:1348, 1986

329.          Crawford JS, Lewis M: Nitrous oxide in early human pregnancy. Anesthesia 41:900, 1986

330.          Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, et al: The safety of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology 64:790, 1986

331.          Konieczko KM, Chapple JC, Nunn JF: Fetotoxic potential of general anesthesia in relation to pregnancy. Br J Anaesth 59:449, 1987

332.          Rosen MA: Anesthesia and tocolysis for fetal intervention.p.417. In Harrison MR, Golbus MS, Filly RA (eds): The Unborn Patient: Prenatal Diagnosis and Management of the Fetus with a Congenital Defect. Grune & Stratton, Orlando, FL, 1984

333.          Elias S, Annas GJ: Perspectives on fetal surgery. Am J Obstet Gynecol 145:807, 1983

334.          Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A: Effect of segmental extradural analgesia on placental blood flow during normal labour. Br J Anaesth 50:563, 1978

335.          Shnider SM, Wright RG, Levinson G, et al: Uterine blood flow and plasma norepinephrine changes during maternal stress in the pregnant ewe. Anesthesiology 50:524, 1979

336.          Myers RE, Myers SE: Use of sedative analgesic and anesthetic drugs during labor and delivery: Bane or boon? Am J Obstet Gynecol 133:83, 1979

337.          Morishima HO, Pedersen H, Finster M: The influence of maternal psychological stress on the fetus. Am J Obstet Gynecol 131:286, 1978

338.          Peabody JL: Transcutaneous oxygen measurement to evaluate drug effects. Clin Perinatol 6:109, 1979

339.          Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management. Appleton-Century-Crofts,  East Norwalk, CT, 1978

340.          Friedman EA: Primigravid labor. A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 6:567, 1955

341.          Born GVR, Dawes GS, Mott JC, et al: Changes in the heart and lungs at birth. Cold Spring Harbor Symp Quant Biol 19:102, 1954

342.          Baxi LV, Petrid RH, James LS: Human fetal oxygenation following paracervical block. Am J Obstet Gynecol 135:1109, 1979

343.          Asling JH, Shnider SM, Margolis AJ, et al: Paracervical block anesthesia in obstetrics. II.Etiology of fetal bradycardia following paracervical block anesthesia.Am J Obstet Gynecol 107:626, 1970

344.          Shnider SM, Levinson G, Ralston DH: Regional anesthesia for labor and delivery.p.104. In Shnider SM, Levinson G (eds): Anesthesia for Obstetrics. Williams & Wilkins, Baltimore, 1979

345.          Cole JT: Maternal obstetric paralysis. Am J Obstet Gynecol 52:372, 1946

346.          Britt BA, Gordon RA: Peripheral nerve injuries associated with anaesthesia. Can Anaesth Soc J 11:514, 1964