Prof. Dr. Hasan Akman

Endotrakeal entübasyon ilk olarak 1880 'de Sir William Macewen tarafından gerçekleştirilmiştir.

LARİNKSİN ANATOMİSİ

Larinks C4-5-6 vertebralar seviyesinde yer alır. Primer fonksiyonu solunum yolu girişini korumaktır. Dokuz adet eklemli kıkırdaktan oluşur; bunların 3 'ü çift (aritenoid, kornikülat ve kuneiform) 3 'ü tektir (tiroid, krikoid ve epiglot). Larinksin esas iskeleti önde tiroid arkada ise aritenoid ve krikoid kıkırdak tarafından oluşturulur. Tiroid kıkırdağın iki laminası orta hatta buluşarak tiroid çentiğini oluşturur. Bu birleşimin üst köşesi ileriye doğru çıkar ki buna "adem elması" adı verilir ve larinksin pozisyonunu belirtir. Vokal kordlar kendine özgü soluk beyaz renkte görünürler. Nedeni normal kan damarı ağı içeren bir submukozasının olmamasıdır. Vokal kordlar arasındaki üçgen şeklindeki fissür glottik açıklık olarak adlandırılır.

Erişkinlerde larinksin en dar yeri vokal kordlar arasındaki bu bölgedir. 10 yaşın altındaki çocuklarda ise larinksin en dar yeri vokal kordların hemen altındaki krikoid halkadır.

Larinksin kasları : Larinksin dokuz intrensek adalesi vardır (4'ü çift, 1'i tek) ve şu şekilde sınıflandırılırlar:

Vokal kordların abduktörleri, vokal kordların adduktörleri ve vokal kordların gerilimini düzenleyenler.

• Vokal kordların tek abduktör kası : Posterior krikoaritenoid kaslarıdır. Vokal kordları laterale doğru hareket ettirerek glottisi açar.
• Vokal kordların adduktör kasları : Lateral krikoaritenoid kasları ise vokal kordları adduksiyona getirerek glottisi kapatır.
• Vokal kordların gerilimini düzenleyen kas : Krikotiroid kasıdır.

Larinksin sinirleri : Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekürrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrılır ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasını inerve eden motor lifler taşır ve vokal kordların gerilmesini sağlar. İnternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kökü ve larinks tabanının duyusunu taşır. Rekürrent laringeal sinir krikotiroid dışındaki bütün larinks kaslarının motor siniridir. Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekürrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrılır ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasını inerve eden motor lifler taşır ve vokal kordların gerilmesini sağlar. İnternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kökü ve larinks tabanının duyusunu taşır. Rekürrent laringeal sinir krikotiroid dışındaki bütün larinks kaslarının motor siniridir. Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekürrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrılır ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasını inerve eden motor lifler taşır ve vokal kordların gerilmesini sağlar. İnternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kökü ve larinks tabanının duyusunu taşır. Rekürrent laringeal sinir krikotiroid dışındaki bütün larinks kaslarının motor siniridir. Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekürrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrılır ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasını inerve eden motor lifler taşır ve vokal kordların gerilmesini sağlar. İnternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kökü ve larinks tabanının duyusunu taşır. Rekürrent laringeal sinir krikotiroid dışındaki bütün larinks kaslarının motor siniridir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Hastanın ameliyat öncesi anatomik özelliklerinin, ağız, farinks ve larinksinin incelenmesi entübasyonda yol gösterici olacaktır. Direkt laringoskopi ve entübasyonda zorluğa neden olan faktörler şunlardır :

• 1 - Adaleli kısa bir boyun,
• 2 - Dişlerin tam olması,
• 3 - Geri çekilmiş bir mandibula,
• 4 - Maksiller kesici dişlerin ileri çıkması,
• 5 - Mandibula hareketinin az olması
• 6 - Uzun ve dar bir ağız.

Orotrakeal entübasyon endikasyonları : Orotrakeal entübasyon genel anestezi alan her hasta için düşünülebilir. Genel anestezide entübasyon için spesifik endikasyonlar azdır. Bunlar :

• 1 - Yukarı hava yolu açıklığının sağlanması
• 2 - Gastrik içeriğin aspirasyonundan korunmak
• 3 - Trakeal aspirasyonu kolaylaştırmak
• 4 - Pozitif basınçlı ventilasyonda; torakotomi, nöromusküler blok, uzun süre kontrollü ventilasyon uygulaması
• 5 - Pozisyon gerektiren cerrahi girişimler; oturur, prone, yan, aşırı litotomi, Trendelenburg.
• 6 - Ameliyat alanının üst solunum yolunun içinde veya yakınında olması
• 7 - Ventilasyonun maske ile zorlukla sağlanması
• 8 - Üst solunum yolunu etkileyen bir hastalığın olmasıdır.

Endotrakeal bir tüp konmaksızın 25 cmH20 basıncından yüksek bir basınçta verilen gazlar, yetersiz nöromusküler blok veya parsiyel hava yolu obstrüksiyonu varlığında düşük basınçta olsa bile mideye kaçar. Gastrik distansiyon spontan solunuma engel olur, regürgitasyon ve kusma insidansını artırır, hıçkırığa neden olur. Litotomi ve baş aşağı pozisyonlar abdominal içeriğin diafragmaya bası yapmasına neden olarak ventilasyona engel olurken aspirasyon tehlikesini de artırır.

Laringoskop bladeleri : Endotrakeal entübasyon amacıyla iki tip blade kullanılır. Bunlar : 1) Eğri (Macintosh) blade, 2) Düz blade (Miller veya Jackson - Wisconsin). Eğri blade : Distal ucu dil kökü ile epiglotun faringeal yüzü arasına yerleştirilir ve hipoepiglottik ligament gerilerek epiglotun yukarı doğru hareketi sağlanır, böylece glottik açıklık ortaya çıkar. Düz blade : Distal uç epiglottun laringeal yüzünün altına yerleştirilir ve yukarı-ileri doğru bir hareketle epiglot kaldırılarak glottik açıklık ortaya çıkarılır.

Blade seçimi : Genel olarak bu seçim kişisel tercihe bağlıdır. Düz blade'in avantajı daha rahat ve geniş bir görüş olanağı sağlamasıdır. Eğri blade'in avantajı ise diş ve orofarinkse daha az travmatik olmasıdır.

Endotrakeal tüp ölçüsü, uzunluğu ve şekli : Endotrakeal tüpler ya internal çaplarına göre ya da eksternal çaplarının 3 katı (mm) ile belirlenen sayılarla (French Units ; bu tüpün dış çevresine eşittir) numaralandırılırlar.

TRAKEA ÖLÇÜLERİ

UYANIK ENTÜBASYON

Trakeanın uyanık entübasyonu için topikal sprey, superior laringeal sinir bloku ve transtrakeal blok yapmak gereklidir. Bu kombinasyon direkt laringoskopi ve endotrakeal entübasyonun ağrısız ve öksürük olmaksızın yapılmasını sağlar.

Topikal sprey : Dudaklar, dil ve farinkse 3 - 5 ml, % 2 - 4 lidokain sprey sıkılır. Eğer nazotrakeal entübasyon yapılacaksa 1 - 2 ml, % 4 - 5 kokain tercih edilmelidir. Kokain uygulanması nazal mukozada hem anestezi hem de vazokonstriksiyon oluşturur. Kokainden kaçınılan durumlarda topikal fenilefrin uygulanabilir.

Superior laringeal blok : Hyoidin büyük kornusunun hemen altından kaudale doğru girilerek 2 - 3 ml % 2 lidokain enjekte edilir.

Transtrakeal blok : Krikotiroid veya krikotrakeal membran delinerek trakeaya girilir, iğnenin yeri hava aspirasyonu ile doğrulandıktan sonra hızla 2 - 3 ml, % 2 - 4 lidokain trakea lümenine verilir. Böylece trakea ve vokal kordların altındaki larinksin anestezisi sağlanır.

NAZAL ENTÜBASYONA AİT KOMPLİKASYONLAR

1 - Epistaksis (kanama)

2 - Travma : Post.Farinks duvarı travması, adenoidlerin yerinden çıkması, basınç nekrozu

3 - Enfeksiyon : Maksiller sinüzit, bakteriyemi (travmatize nazal mukozadan dolaşıma veya trakeaya hava yolu florasının taşınması)

RETROGRAD ENTÜBASYON

Krikotiroid membrandan girilen 17 no'lu bir intraket içinden plastik bir kateter geçirilir. Kateter yukarı doğru ilerletilerek ağızdan çıkarılır ve bir endotrakeal tüp bu kataterin üzerinden geçirilerek (katater bir guide görevi görür) trakeaya yerleştirilir. Bu teknik ancak diğer girişimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) entübasyon yapılamamışsa uygulanır.

ÇOCUKLARDA ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

Yenidoğan ve çocuklarda larinksin anatomik yapısı erişkinlere göre farklıdır. Bu nedenle de trakeanın entübasyonu daha zordur. Yenidoğanda baş ve dil büyük, boyun ise kısadır. Larinks erişkine göre daha yüksektir. Epiglott U (omega) veya V şeklinde olup serttir, bükülmez. Krikoid kıkırdak larinksin en dar noktasıdır. Tüp glottik açıklığı rahat geçmesine rağmen subglottik bölgede takılabilir. Laringoskop bladeinin aşırı ekstansiyonu ile trakea bükülebilir.

Tüpün seçimi : Uygun endotrakeal tüp şu formüle göre seçilebilir; (French Units) Eksternal çap no = yaş + 18

Entübasyon tekniği : Yenidoğanda uyanık entübasyon tercih edilmelidir. 3 yaşın altındaki çocuklarda düz blade eğri blade'e göre çok daha iyi bir görüntü sağlar.

EKSTÜBASYON

Ekstübasyonun iki önemli potansiyel tehlikesi vardır. Bunlar :

• 1 - Laringospazm
• 2 - Kusma ve aspirasyon

Kusma tehlikesi olan bir hastada koruyucu laringeal refleksler geri dönünceye kadar tüp yerinde bırakılmalıdır. Tüpe karşı reaksiyonun ortaya çıkması öksürük refleksinin geri döndüğünün işareti olarak kabul edilmeli ve tolere edildiği sürece tüp muhafaza edilmelidir. Ekstübasyondan 2 dk önce iv olarak verilen 1 - 2 mg/kg lidokain trakeadaki tüpün hareketi ile oluşan öksürük, hipertansiyon ve taşikardiyi önler.

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN KOMPLİKASYONLARI

I - Direkt laringoskopi ve entübasyon sırasındaki komplikasyonlar

• 1 - Dental ve oral yumuşak doku travması
• 2 - Hipertansiyon ve Taşikardi
• 3 - Aritmiler
• 4 - Aspirasyon
• 5 - Laringospazm

II - Endotrakeal tüple ilgili komplikasyonlar

• 1 - Tüpün tıkanması
• 2 - Tek taraflı entübasyon
• 3 - Ösefagiyal entübasyon
• 4 - Bronkospazm
• 5 - Trakeal mukoza iskemisi

III - Entübasyonu izleyen komplikasyonlar (post anestetik komplikasyonlar)

• 1 - Farenjit
• 2 - Larenjit
• 3 - Laringeal veya subglottik ödem
• 4 - Laringeal ülserasyon
• 5 - Granüloma oluşumu
• 6 - Trakeit
• 7 - Trakeal stenoz
• 8 - Akciğer enfeksiyonu (Trakeo-bronşit)

Hipertansiyon ve taşikardi : Laringoskopi ve entübasyonla sıklıkla ortaya çıkar. Kan basıncındaki artma dolaşımda noradrenalin artışı ile birliktedir. Bu durum sempatik refleks stimülasyon nedeniyle oluşur. Geçici olan bu kardiyovasküler etki entübasyonun ve laringoskopinin 15 sn den kısa sürmesi veya laringotrakeal lidokain sprey uygulamakla minimale indirilebilir. Hipertansiyonu, koroner arter hastalığı, valvüler kalp hastalığı ve intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda bu cevabı önlemek için aşağıdaki ajanlar i.v olarak uygulanabilir :

• 1) Lidokain : laringoskopiden 2 dk önce 1-2 mg/kg
• 2) Fentanil : " 2 - 4 dk " 8 mg/kg
• 3) Na Nitroprusit : " 15 sn " 2 mg/kg

Aritmiler : Yüzeyel anestezi sırasında veya hipoksi ve hiperkarbiye bağlı olarak ortaya çıkar. Laringoskopiden 1 dk önce % 100 O2 (preoksijenizasyon) uygulanması PaO2'nın en az 2 - 3 dk süresince uyanık seviyedeki değerde kalmasını sağlar. Tüpün tıkanması : Sekresyon, kan, yabancı cisim, kıvrılma ve aşırı şişirilen kafın lümen içini veya tüpü aşarak ucunu tıkaması ile oluşur.

Trakeal mukoza iskemisi : Kafın aşırı şişirilmesi sonucu trakea mukozası ileri derecede basıya uğrar ve kapiller kan akımı engellenir. Bu nedenle kafın şişirilmesinde dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır ;

• 1- Kaf yavaş şişirilmelidir,
• 2- Ortalama 4 ml hava yeterlidir,
• 3- Hiç bir zaman 8 ml den fazla hava verilmemelidir.

Laringospazm : Laringospazm refleks olarak larinks kaslarının kasılması sonucu glottik açıklığın kapanmasıdır. Bu durumda ne akciğere ne de akciğerden dışarıya gaz giriş çıkışı olmaz. Oluşumu sıklıkla iki ana nedene bağlıdır :

1 - Ekstübasyon sırasında anestezi düzeyi uygun değildir. Laringospazm tamamen bilinçli hastada veya cerrahi anestezi altındaki hastada nadiren oluşur.

2 - Larinksin sekresyon veya kusmuk ile irritasyonu söz konusudur. Trakeanın ekstübasyondan önce yeterli aspirasyonunun önemi buradadır. Tedavide ilk yapılması gereken bir anestezi maskesi ile pozitif basınç altında O2 verilmesidir. Aynı anda her iki elle mandibula aşağı ve ileri doğru çekilerek dilin farinks arka duvarından uzaklaşması ve hava yolunun açılması sağlanabilir. Eğer laringospazm devam ediyorsa O2 ve mandibula hareketinin yanında 0,5 - 1 mg / kg dozunda iv süksinilkolin uygulanmalıdır. Eğer iv yol yoksa sublingual veya im yoldan verilebilir.

Aspirasyon : Aspirasyon en sıklıkla geri zekalı (debil) hastalarda ve gastrointestinal obstrüksiyonda oluşur. Bazı hastalarda larinksin normal refleks fonksiyonlarına kavuşması 4-8 saat kadar uzayabilir. (özellikle 8 st'den uzun süren trakeal entübasyonlarda.)

Farenjit : Boğaz ağrısı ile karakterizedir. Entübasyondan sonra görülme sıklığı % 60 -90 arasındadır. Entübasyon süresi, hastanın yaşı, ameliyatın tipi veya kaf basıncı insidansını artırır. Genellikle 48 - 72 saat içinde herhangi bir tedavi yapılmaksızın iyileşir.

Larenjit : Entübasyondan sonra görülme sıklığı % 3 dür. Genellikle tedavi gerektirmez kendiliğinden iyileşir.

Laringeal veya subglottik ödem : En sık çocuklarda görülür. Çünkü çok az bir laringeal ödem zaten küçük olan larinks lümenini iyice daraltır. Aynı miktardaki bir ödem erişkinde ancak hafif bir ses kısıklığına neden olur. Çocuklarda larinks ödeminin en sık nedeni mekanik travma (travmatik entübasyon, büyük tüp) veya enfeksiyondur (steril olmayan endotrakeal tüp, üst solunum yolu enfeksiyonunun olması). Uzun süreli entübasyon laringeal ödemin sıklığını ve şiddetini artırmaz. Kırmızı lastik tüpler, polivinil ve silikon tüplere göre trakeaya daha travmatiktir.

Laringeal ülserasyon : Tipik olarak vokal kordların arka bölümünde oluşur. Bu kontakt ülser en sıklıkla endotrakeal tüpün hareket etmesi ile oluşur. Başın aşırı ekstansiyonu vokal kordlara basıncı artırabilir. Aşırı baş hareketleri veya laringeal reflekslerin yetersiz depresyonu insidansını artırır. Ülserasyonun nedeni sıklıkla endotrakeal tüple ilgili değildir ve oluşumu bilinmez. Preoperatif solunum yolu enfeksiyonu laringeal reaksiyonu abartmış olabilir.

Granüloma oluşumu : Nadirdir. Yalnızca erişkinlerde oluşur. Ülsere alanı dolduran granülasyon dokusu tarafından oluşturulur. Kalıcı ses kısıklığı en sık görülen semptomudur. Uzun süreli entübasyonlarda, (ortalama 6 - 7 gün) ekstübasyondan sonra laringeal hasar oluşur. (vokal kord ülserasyonu vb) Uzun süreli entübasyonda komplikasyon oluşma sıklığı oral yolda nazal yola göre daha fazladır. Bu nedenle bu tür bir uygulama gerektiğinde nazal trakeal entübasyon tercih edilmelidir. Küçük bir tüp kullanma zorunluluğu olması, daha iyi bir stabilizasyon sağlanması komplikasyonların da az olmasını sağlayacaktır.

Trakeit : Trakea mukozasının ülserasyonu ve trakeit genellikle trakeanın ön duvarında oluşur. Nedeni endotrakeal tübün distal ucunun trakea epitelini aşındırmsıdır. Trakeit sternum arkasında ağrı ve persistan öksürükle karakterizedir.

Trakea stenozu : Endotrakeal tüp kafının fazla şişirilmesi sonucu trakea mukozasına yaptığı bası nedeni ile oluşur. Kaf basıncının yüksek olması trakea mucozasında kapiller dolaşımı engelleyerek beslenmeyi bozar ve mukoza da iskemi oluşturur. Bu durum kıkırdak halkada harabiyete, skar dokusu oluşumuna ve sonuçta trakeada stenoza neden olur. Diğer nedenler şu şekide sıralanabilir: Uzun süreli entübasyon (48 st den uzun süren), hareketli tüp ile yüksek basınçta ventilasyon, bakteriyel enfeksiyon ve persistan sistemik hipotansiyondur.

ENDOBRONKİAL ENTÜBASYON

Endikasyonu : Endobronkial entübasyon hastalık ve sekresyonların bronkial yayılımını önlemek veya akciğer kaçaklarını kapatmak amacıyla uygulanır. Spesifik Endikasyonları : 1) Akciğer apsesi 2) Bronşiektazi 3) Bronkoplevral fistüldür. İyi bir uygulama için normal bronkial anatominin bilinmesi gereklidir. Sağ ana bronş, karinada 20 derecelik bir açıyla ayrılır ve uzunluğu 1,5 cm dir. Sol ana bronş ise karinada erkekde 40 kadında ise 50 derecelik bir açıyla ayrılır ve uzunluğu 5 cm dir. Tübün yerleşimi akciğerleri dinleyerek veya radyolojik olarak doğrulanmalıdır.

Teknik : 

1. Direkt görerek : Bronkoskopi yoluyla yerleştirilen Ruth - Bailey tübü 
2. Çift lümenli tüpler : a) Karlens b) White c) Robertshaw 
3. Tek lümenli tüple kör endobronkial entübasyon 

Karlens çift lümenli tübü : Sol akciğer sol ana bronşa giren tüple ventile edilirken sağ akciğer karina seviyesindeki tüp lümeninden ventile edilir. Dezavantajları : Tüp lümeninin küçük olması nedeniyle koyu sekresyonların aspirasyonu zordur ve hava yolu direncini artırır. White çift lümenli tübü : Sağ ana bronşa girer. Robertshaw çift lümenli tübü : Hem sağ hemde sol bronşial tipi vardır. Lümeni Karlens'e göre çok daha geniştir.

Endobronkial entübasyonun avantajları

• 1 - Hasta akciğerin indirilmesi iyi bir görme alanı ve çalışma kolaylığı sağlar. Akciğer istenildiği zaman şişirilip istenildiği zaman indirilebilir.
• 2 - Enfekte sekresyonun sağlam akciğere gitmesi önlenmiş olur. Kontaminasyondan korunulur.
• 3 - Bronkoplevral fistülde anestetik gazların kaybı önlenir.

Dezavantajları

Venöz karışım nedeniyle hafif bir hipoksi oluşur. Ventile edilmeyen akciğerde hala perfüzyon devam eder, bu oksijenize olmamış kan karşı taraftan gelen kanla karışır ve sonuçta daha düşük bir O2 kontentine sahip bir kan akciğeri terk eder.