Doç.Dr. Okan BALCIOĞLU

35 yaş altındaki nontravmatik koma nedenleri arasında zehirlenme en yaygın neden olup akut tıbbi başvuruların yaklaşık % 10’unu kapsar. Anestezistler bu hastalarla yoğun bakımlarda ya da hastaların acil resussitasyonları sırasında karşılaşırlar. ABD’.lerinde zehirlenmeler yoğun bakım hastalarının % 5-10 unu kapsamaktadır ve Multidisipliner Yoğun Bakım Üniteleri’nin (YBÜ) yaklaşık % 5-30 kapasitesi zehirlenme olguları için kullanılmaktadir.

SINIFLAMA

Kendi kendini zehirleme (Self poisining): Tüm zehirlenme vakalarının % 95’ini oluşturmaktadır. Kadınlarda daha yaygındır. (Kadın/Erkek:1.3/1) 25 yaş altı kadınlarda ve 20-35 yaş arası erkeklerde insidans biraz artmaktadır. Tüm overdozaj vakalarının % 50’si birden fazla ajanı içermektedir. Kendi kendini zehirleme vakaları sıklıkla ölüme kararlı olmayan etkisel hareketlerle birlikte olan ve bu hastaların öykülerinde önceden benzer girişimleri olgularıdır.

Kazaen zehirlenme (Accidental poisining): Beş yaş altındaki çocuklarda sıktır ve ilaçlar ya da temizlik ürünleri ile olur. İngiltere ve Gallerde her yıl 24000 çocuk kazaren zehirlenme nedeni ile hastahanelere baş vurmaktadır. Bu çocukların sadece %15 inde alınan ajana bağlı semptomlar geliştikten sonra hastahaneye getirilmektedir. Kazaen zehirlenmelerde ölüm nadirdir.

Kazaen olmayan zehirlenme (Non-accidental poisining): Genellikle 30 ay altındaki çocuklarda ilaçlarin kötü amaçlarla kullanımı sonucu ortaya çıkmaktadır. Genellikle kabul edilenden daha yaygın olabilir ve ölüm kazaen zehirlenmelerden daha yaygındır. Homicidal zehirlenmeler klinik olarak pratikte çok nadir görülmektedir.

ZEHİRLENME MEKANİZMALARI

Eğer zehiri; yeterli miktarda vücut tarafından absorbe edildiğinde ölüm ya da zedelenmeye neden olan madde olarak tanımlarsak, terapötik amaçla verilen farmakolojik maddelerin yüksek konsantrasyonlarda alındıklarında toksik etkilere yol açabilecekleri ihtimalini anlamak mümkündür. Biyolojik sistemlerde toksik ajanların istenmeyen etkileri kimyasal maddenin ya da toksik biyotransformasyon ürünlerinin uygun alanlara yeterli konsantrasyona ulaşmalarıyla mümkündür. Maruz kalma sonucu toksik cevabın oluşup oluşmaması; ajanın fiziksel özelliklerine, uygulama yoluna ve maddenin yatkınlığına bağlıdır. Kimyasallar arasında zehirlenme oluşturmak için geniş doz aralığı vardır. Ajanların hayvanların % 50 sinde ölüm oluşturacak dozları (LD50) farklı olup bunlardan bazı ajanların zararsız bazılarınınsa çok zehirli olduklari düşünülebilir.

ETKİNLİKLERİ VE YAN ETKİLERİ

Farmakolojide diğer bir bölüm olarak toksik ajanların etkinliği ve verimliliği önemli özellikleridir. Ilaçlar genellikle bir takım etkilere neden olurlar, fakat normalde bunlardan sadece bir tanesi esas tedavi amacıyla ilişkilidir. Diğer etkiler ise yan etki olarak görülmektedir. Bazı durumlarda kullanılan ilacın yan etkisi, diğer bir durumda kullanılan ilacın arzu edilen etkisi olabilir. Bazı yan etkiler ise hiç bir zaman istenmez ve bu ilacın toksik ya da ters etkisini gösterir. 1) Lokal veya sistemik etkilere 2) Reversibl veya irreversibl etkilere 3) Erken veya geç etkilere 4) Idiyosenkrazik reaksiyonlara 5) Allerjik reaksiyonlara 6) Fotosensitivite ve fotoallerjik reaksiyonlara neden olabilirler.

FARMAKOKİNETİK

Zehirlerin bir kısmı spesifik dokularda birikirken bir kısmı plazma proteinlerine bağlanır. Bu kimyasallar vücutta depolandığı zaman zararlı olmayabilirler ve bu depolanma formu bir çeşit koruma olarak düşünülebilir. Örneğin kurşun kemikte depolanır. Depolanma bölümündeki bu kimyasal bağ plazmadaki serbest kimyasal madde ile dengededir ve depolanmış bu kimyasal madde ya ekskrete edilir ya da biyotransformasyona uğrar veya depolandığı yerden salınır. Bununla birlikte bazı zehirler ancak yüksek konsantrasyona ulaşınca toksik hale gelmektedirler. Örneğin karbonmonoksit hemoglobine yüksek afinite gösterir ve akciğerin tip 2 epitel hücrelerinde birikir. Karaciğer ve böbrek toksik maddelerin vücuttan eliminasyonu ve biyotransformasyonu için çok önemlidirler. Bu nedenle bu iki organ diğer organlardan çok daha fazla toksik ajanı konsantre edebilirler. Bu toksik etkinin yerini saptamak çok önemlidir. Çünkü bazı maddeler toksik forma, ancak biyotransforme edildiklerinde dönüşebilmektedirler ve saf halleri ile zararlı olmamaktadırlar. Bir kimyasalın absorbsiyonu daha çok lipofilitesine bağlıdır. Ama vücuttan ekskresyonu suda eriyebilirliğine bağlıdır (Buna tek istisna volatil kimyasallardır. Bu ajanlar ekspiryum sırasında elimine edilir).

TANI

Tanı genellikle öykü ve bulgularla konur. Bununla beraber alınan maddenin miktari ve yapısı hastanın durumuyla belirlenemez. Tanıklar, aile, arkadaşları ve ambulans personeli alınan maddenin cinsi, miktarı, tahmini ve yaklaşık alım zamanı hakkında bilgi verebilir. Alkol genellikle bir ya da daha fazla ilaçla beraber alınır. Farklı bulgu ve semptomlar zehirlenmeler için az da olsa tanısal değer taşır, fakat alınan maddenin belirlenmesi öykü ve inceleme ile yapılır. Çeşitli bulgular sıklıkla bazı zehir maddeleri için sfesifiktir, bununla beraber süphelenilen madde ile kanda bulunan madde arasındaki korelasyon zayıftır. İngilterede en çok benzodiazepinler, parasetamol, aspirin ve trisiklik antidepresanlarla zehirlenmeler olur. Araba ekzos dumanı 15-44 yaş arası erkeklerde sıklıkla intihar amaçla kullanılmaktadır.

Komanın acil araştırılmasında öykü, muayene ve biyokimyasal incelemeler tanıyı vermediği zaman, toksikolojik araştırma göz önünde tutulmalıdır. Bilinmeyen nedenle koma halinde gelen vakalarda % 50 oranında hasta zehirleme vakası olabilir. Erken dönemde tahmini örnekler alınmalı, daha sonra tanı ve mediko-legal durumlarda diğer örnekler alınabilir. Bu örnekler şunları içermelidir: Mide içeriği:50 ml. kusmuk, aspirasyondan veya mide lavajının ilk bölümünden. İdrar:50 ml.lik idrar örneği. Kan:10 ml lityum-heparinize kan, 10 ml. antikoagülansız kan ve 2 ml floridli kan (Etanol ölçümü için) Bu örnekler alınırken alkol içeren pamuk kullanmamaya dikkat edilmelidir. İdeal olarak tıbbi tedavi verilmeden önce tüm örnekler alınmalıdır. Çünkü ilaçlar toksikolojik incelemeleri bozmaktadır. Rutin biyokimyasal ve hematolojik incelemeler belki nadiren akut zehirlenme tanısını verebilir fakat sıklıkla daha sonraki karşılaştırmalar için temel oluşturur. Bazı zehirler sıvı ve elektrolit imbalansı, renal ve hepatik bozukluk ya da asit-baz dengesizliğine neden olmaktadır. Akut zehirlenme sonrasında hastahaneye baş vuran hastaların çoğu hastahaneye geldiklerinde bilinçlidir. Bununla birlikte bilinç kaybı olan hastalarda zehirlenme öyküsü yetersiz ise ve koma nedeni 12 saatte açıklanamıyorsa bu hastalarda organik beyin hasarıda düşünülmelidir. Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda izah edilemeyen semptom ve belirtilerin olması halinde zehirlenmenin ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Aynı şekilde genç bir erişkinde de hikaye ve fizik bulgular arasında uyumsuzluk olması halinde zehirlenme akla gelmelidir.

YAKLAŞIM

Zehirlenmiş hastaya aktif yaklaşım yapılmadan önce hastanın özellikle destek tedavisine ihtiyacı olduğu üzerinde durulmalıdır. Akut zehirlenmelerdeki hastalarda primer yaklaşım hastadan mümkün olduğunca zehiri toplamak veya uzaklaştırmak olmayıp, hastanın hayatını tehdit eden bir olayda hayatı korumak ve hastanın ağrısını azaltmak gibi girişimler olmalıdır.

ACİL BAKIM:

1)Kalp ve solunum fonksiyonunun yeterliliğinin temini ve gerektiğinde resussitasyona başlanması. 2)Süratle ne olduğunun saptanması; Alınan maddenin ne olduğu, hangi yoldan vücuda girdiği ve toksisitesinin tesbiti.(Aşırı tedavi uygulaması bazen zararlı olabilir) 3)Kontrendikasyon yoksa, toksik madde sulandırılarak vücuttan dışarı atılmalıdır. Toksik maddeyi alan kimse onu cildi üzerine döküp, dumanlarınıda solumuş olabilir.

ACİL GİRİŞİMLER:

Komadaki hastada resussitasyon baslangıcı şu sırayla yapılmalıdır:A-B-C-D-E

A (Airway) Havayolu: Üst solunum yolundaki obstrüksiyonlar engellenmelidir. Öksürük ve tıkanmalara karşı havayolu korunmalı ve emniyeti sağlanmalı, gerektiğinde trakeal entübasyon yapılmalıdır (Koruyucu refleksleri olup gastrik lavaji gereken hastalarda).

B (Breathing) Solunum: Ventilasyon ve gaz değişimi tayin edilmeli gerekirse solunuma yardım edilmelidir. Mide içeriği, toksik gaz ya da yabanci cisim aspirasyon bulgularına bakılmalıdır.

C (Circulation) Dolaşım: Kayıp erken dönemde iv. olarak yerine konulmalıdır. Periferal perfüzyon değerlendirilmeli gerekirse resussitasyona başlanmalıdır. EKG monitörizasyonu yapılmalı ve ritim izlenmelidir.

D (Document) Döküman: Önceden ambulans personeli öykü almalı ve koma seviyesi belirlenmelidir.

E (Examine) İnceleme: Hastanın yaralanma ile birlikte olup olmadığı(nekroze bası alanı), Overdozun yaratabileceği tıbbi durumlar (toksik psikoz), ya da koma yapan diğer durumlar (hipoglisemi) göz önünde bulundurulmalıdır.

Bir çok hipnotiğin, hipotermi ve hipometabolik durum yaratarak hayat belirtilerinin kontrolünü zorlaştırabileceği daima akılda tutulmalıdır. Kazaen zehirli gazlarla olan zehirlenmelerde erken oksijen tedavisi 3 sebepten dolayı önemlidir. 1) Ortamdaki mevcut toksik gazın oksijeni azaltması veya yerini almasıyla basit asfiksi gelişmesi 2) Oksijen basıncını düzenlemede toksik gazın, gaz transferi sırasında akciğerlere ters etkileri 3)Karbonmonoksit vakalarında hemoglobinden anormal bağı ayırmak için. Yoğun bakım ünitinde zehirlenen tüm hastalar aktif olarak değerlendirilir. Hastalar bilinçli veya komatöz olabildikleri gibi yeterli derecede perfüze veya ventilede olabilirler ya da ventilatör ve/veya kardiyovasküler desteğe ihtiyaç duyabilirler. Yetersiz tidal volüm, yüksek arteriel PCO2, düşük PO2, derin koma ve hava yolu kontrolünde zorluklarda sıklıkla bu müdahalelere gereksinim vardır. Bilinci kayıp hastalarda öncelikle yapılanlar; 1) Komanın diğer medikal nedenleri ekarte edilir; Kafa travması, Diabetler, Serebrovasküler hastalıklar ve diğer metabolik bozukluklar 2) Respiratuar fonksiyonların değerlendirilmesi; a)Spontan ventilasyonun yeterliliği b) Pulmoner ödem veya aspirasyonun belirtileri c) Akciğer grafisi d) Arteriel kan gazı analizi 3) Monitörizasyon ile kardiyovasküler fonksiyonların değerlendirilmesi şunları kapsamalıdır. a) Nabız ve kan basıncı b) EKG ve disritmilerin araştırılması c) CVP Tam fizik muayenede suisidal amaçla intravenöz ilaç kullanım belirtilerini veya kokainin inhalasyon ile yaptığı hasarı ya da intihara kalkışmakla ilişkili fiziksel lezyonlar bazen görülebilir. Hastahaneye başvuran zehirlenme vakalarının yaklaşık %20 si yoğun bakım bölümlerine ihtiyaç gösterirler. Yoğun bakıma ulaşan hastalarda mortalite oranı belirgin oranda düşüktür.(%6.7) Bu hastalar 3 gruba ayrılır. 1)Komaya neden olan ilaçların alındığında destekleyici tedaviye ihtiyaç vardır. (ventilasyon, kardiyotonikler, antiaritmikler) 2)Hastanın ilacı almasını takiben geldiğinde görünüş olarak iyi olan ve kısa zamanda yoğun tedaviyi gerektiren ilaçların alınması (paraquat, parasetamol, dinitro-o-cresol) 3)Destekleyici tedaviye ek olarak zehiri uzaklaştırma ya da sınırlama metodlarına gerek olan hastalar Son iki durumda alınan ajanlar doğrudan doku hasarına neden olur. Zehirlenen hastaların yoğun bakımlarda iki özel durumu vardır. Birincisi, ilk başvuruda sıklıkla gastrik irritanların neden olduğu pulmoner aspirasyonu ve sekonder akciğer enfeksiyonlarının önlenmesi ya da azaltılması, erken dönemde antibiyotik profilaksisine ve psikoterapiye başlanması. İkincisi, zehirlenen hastaların yoğun bakımlara ikinci kez alınmaları ve yüksek ölüm oranı olduğundan dolayı bu hastalar taburcu edilmeden önce mutlaka psikiatrik inceleme ve tedaviye başlanmalıdır. Akut zehirlenme vakalarında acil girişimleri takiben spesifik tedavide toksik maddenin absorbsiyonunu sınırlamak için yapılan girişimler; 1)Toksik maddenin uzaklaştırılması 2)Toksik maddenin emiliminin geciktirilmesi 3)Antidot kullanımıdır. Korozif ve petrol ürünleri dışındaki zehirlerin alınmasından sonra midenin kusma ya da lavajla boşaltılması geleneği bazı yazarlarca tartışılmaktadır. Kusma bilinci açık hastalarda yapılmalıdır. Bu hastalarda gastrik lavajdan daha az travmatiktir. Bu nedenle çocuklarda önerilen yöntemdir.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDEN ZEHİRLERİN UZAKLAŞTIRILMASI:

Zehirlenmeden sonra 1 saat içinde kusma olursa zehirin %60 a varan kısmı atılmış olur. Midenin zehiri yıkanamayacak şekilde geri çektiği bilindiğinden beri kusturmanın gastrik lavajdan daha etkili olduğu düşünülebilir. Kusturma için en çok tavsiye edilen ajan ipeka olup, emezis için diğer metodlar etkinliklerinin az, komplikasyonlarının fazla olmasından dolayı tavsiye edilmemektedir (Bakır sülfat, likit deterjanlar). İpeka mide ve ince bağırsağın proksimalinden emezise neden olarak alınan kimyasalleri uzaklaştırır. Ipeka medüllada kemoreseptör triger zonu uyaran ve gastrik mukozanın direkt irritasyonuna neden olan emetin ve sefatin alkaloidlerini içerir. Apomorfin iv etkin bir kusturucu olarak kullanılmıştır, fakat santral sinir sistemine ve kardiyovasküler sisteme toksik etkisinden dolayı bırakılmıştır. İpeka aktif kömür verilmesini takiben etkili değildir. SSS’i depresyonu ve epilepsileri olan hastalarda veya bu olaylara hızla neden olabilen substratları alanlarda (Örneğin;Kokain, siyanid, siklik antidepresanlar, izoniazid, propoksifen ve sitriknin) aspirasyon riskinin yüksek olması nedeniyle ipeka bu hastalarda kontrendikedir. Distilatta çözülen diğer bazı maddelerin boşaltılması (Örnegin; paration) gerekmedikçe, petrol distilatinin kusturulmasi nadiren endike olmaktadır. Bununla birlikte stimulan ajanları alan hastalarda kusma epilepsiyi arttırabilir. Kostik ya da korozif maddenin geri dönüşünde doku zedelenmesi olabilir ve bu bileşikleri içen hastalara süt içirilmelidir. Alınan hidrokarbonlar akciğerlere giderek kimyasal pnömoni yapabilirler ve bu olasılık kusma ile arttırılabilir. Akut zehirlenmelerde Mendelson pnömopatisi ve akut akciğer ödemi sık sık respiratuar tıkanmalara yol açabilmektedir. Aktif kömür ve gastrik lavajda olduğu gibi yüksek aspirasyon potansiyeli ve düşük sistemik toksisitenin olması nedeniyle pür korozif ve hidrokarbonlarla olan zehirlenmelerde ipeka kullanılmamalıdır. İpeka kullanımında kusmaya bağlı özefagusta yırtık, gastrik rüptür nedeniyle ölüm, toraks içine gastrik herniasyon, pnömomediastinium,retropnömomediastinium ve fatal intrakranial kanamalar gelişebilir. Ayrıca akut veya kronik yüksek doz ipeka alındığında myopati, Konjestif kalp yetmezliği, elektrolit imbalansı, intestinal psödoobstrüksiyon ve ani ölüm gelişebilir. Laringeal ve faringeal reflekslerin bozulmasında mideyi boşaltmak için gastrik aspirasyon ve lavaj en uygun yoldur. Bunun en önemli kısmı havayolunun sağlanmasıdır. Yarı bilinçli bir hastada hava yolu hastayı sol yana yatırıp baş aşağı pozisyona almakla sağlanabilir ve burada tecrübeli bir anestezist aspiratör ile birlikte bulunmalıdır. Refleksleri kaybolmuş hastalarda gastrik lavaj öncesinde elektif olarak trakeal entübasyon aspirasyon açısından emniyetlidir. Alınan maddelerin absorbsiyonunu azaltmada bir diğer yöntem katartiklerin kullanımıdır. Bunlar alınan ilaçların rektal atılımını arttıran ozmotik aktif sakkaritler (Mannitol-Sorbitol) ve tuzlardır (Mg sitrat, Mg sülfat, Disodyum fosfat) Katartiklerin yan etkileri dozla ilişkili olup en sık bulantı kusma, abdominal kramplar ve diare görülür. Diğer ajanlarda olduğu gibi katartiklerde korozif ajanlarla olan zehirlenmelerde kontrendikedir. Su, süt veya diğer içilebilen ajanlar sadece korozif zehirlenmelerde tavsiye edilmektedir. Etkileri kimyasal ajanın konsantrasyonunu azaltarak olmaktadır. Sıvı içeriği 5 ml/kg ı geçmemelidir. Büyük miktarlarda alınırsa bulantı kusma ve özefagial hasara neden olabilir. Total barsak irrigasyonuyla enteral olarak yüksek volümde bir elektrolit solüsyonunun verilip alınan kimyasalın rektal atılımının arttırılması ile absorbsiyonu önlenebilmektedir. Total barsak irrigasyonu sıklıkla kolonoskopi öncesinde gastrointestinal traktın temizlenmesinde, baryum NMR radyografide ve bağırsak cerrahisindede kullanılmaktadır. Aktif kömür oral ve gastrik tüpten uygulanabilen güçlü, nonspesifik bir absorbandir. Aktif kömür barsakta ilacı irreversibl olarak baglayıp ilacın absorbsiyonunu ve enterohepatik sirkülasyonunu azaltır, ayrıca bağırsak lümeni ile kan arasında negatif diffüzyon gradienti yaratarak "Gastrointestinal dializ" olarak adlandırılan ilacın kandan bağırsak lümenine geçmesini saglayarak iki yolla ilacın kan konsantrasyonunu azaltırlar. Bu nedenle zehirlenmeden uzun süre sonra aktif kömür verilmesi ilacın konsantrasyonunu düşürmede ucuz, emniyetli ve etkin bir yöntemdir. Aspirin ve parasetamol gibi yaygın ilaç zehirlenmelerinde etkinliği gösterilmiştir. Yayınlar, aktif kömürün çeşitli zehirlenmelerde tekrarlayan dozlarda verilmesini desteklemektedir. Bununla birlikte aktif kömürün aspirasyon ve gastrointestinal obstrüksiyon riski vardır. Şiddetli gastrointestinal motilite bozukluğu olan hastalarda aktif kömür ile ilaç eliminasyonu daha azdır, özellikle salisilat veya antikolinerjik etkileri olan ilaçlarla zehirlenmelerde bu etki azalır. Spesifik zehirlerin temizlenmesinde farmakokinetik bulgular tekrarlayan kömür kullanımının çeşitli klinik durumlarda sınırlamasına gerek duyulduğunu göstermiştir. İlaç absorbsiyonu sınırlamasında alımdan hemen sonra verildiginde emniyetli bir teknik olarak yararı kanıtlanmıştır. Aktif kömür tarafından iyi absorbe edilen ilaçlar, benzodiazepinler, antidepresanlar, antikonvülzanlar, barbitüratlar ve teofilindir. Salisilat ve parasetamol orta derecede iyi absorbe edilir. Vakaların % 5’inden daha az bir bölümünde akut zehirlenmenin uygun tedavisi ilaç atılımını arttıran spesifik tekniklerle yapılır. Bu ilaçlarin eliminasyonu için aktif kömür en emniyetli mekanizmadır. Daha invaziv teknikler daha nadir gerekir.

TOKSİK MADDENİN ELİMİNASYONUNU ARTIRMAK

1)Forse diürez: Sıvı yüklenmesi ile diürezi normalin 2-3 katına çıkartarak, alınan ilacın reabsorbsiyon bölgeleri ile temas süresini kısaltmak ve atılımını arttırarak

2)Ozmotik diürez: Ozmotik aktif maddeler kullanılarak (Genellikle 0.5-2 gr/kg mannitol) toksik maddelerin tubuluslardan reabsorbsiyonunun azaltılması

3)İyonize diürez: Ajanların iyonizasyonunu sağlayarak böbrek tubuluslarından reabsorbsiyonu azaltma ilkesine dayanır.(Örneğin hafif bazik ilaçlar idrarin asidifiye edilmesiyle atılımı artar)

4)Farmakolojik: İdrar akımını arttırarak etkili olmaktadır.

Zorlu diürez sadece kanda ciddi zehirlenme yapacak miktarda toksik madde bulunan hastalarda düşünülmelidir. Diüreziste renal tubuler sıvı ile renal kapiller yatak arasında konsantrasyon farkı yaratılarak toksinlerin tubuler reabsorbsiyonu azaltılır. Zorlu diürezin başarılı olabilmesi için ilacın büyükçe bir bölümünün değişmeden böbrekten atılması, plazma proteinlerine bağlanma oranının çok yüksek olmaması ve dağılım hacminin küçük olması gibi bazı farmakokinetik özelliklerinin bulunması gerekir. Zorlu diürezde tubuler su içeriği artar, konsantrasyon farkı düşer ve böylece pasif reabsorbsiyon düşer. Diürez teknikleri içinde fazladan sıvı, mannitol ya da furasemid verilmesi sayılabilir. Eğer forse diürez ile idrar alkalileştirilmesi yapılacaksa durum iyice incelenmelidir. Çünkü pulmoner ve serebral ödem, su intoksikasyonu, asit-baz dengesizliği ve elektrolit imbalansı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu durum yalnızca yoğun bakım servislerinde yapılmalıdır. Burada sıvı alımı ve idrar atılımı saatlik aralıklarla izlenmelidir. Bununla beraber idrar ve kan pH ı ve Na ile K konsantrasyonları sıklıkla ölçülmelidir. Böbrek yetmezliği, akut akciğer ödemi, arteriel hipertansiyon, kardiyak yetmezlik ve diğer kardiyopati durumlarında zorlu diürez yapılması kesinlikle önerilmemektedir. İdrar pH’ındaki değişiklikler ilacın çoğunluğunun iyonize şekilde kalmasına yol açarak tubuler reabsorbsiyonu azaltır. Bu nedenle zayıf asitler için (Salisilat ve barbitüratlar) zorlu alkali diürez, zayıf bazlar için (Fensiklidin) zorlu asit diürezi daha etkindir. Bu teknik proteinlere kuvvetli bağlarla bağlanan ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar, karbamazepin, fenitoin) ya da geniş volümde yayılan ilaçlar (Parasetamol, trisiklik antidepresanlar, lityum) için etkisizdir. Ekstrakorporeal eliminasyon tekniklerinden olan hemodializ ile hemoperfüzyon invaziv ve bazı zorlukları olan teknikler olduklarından akut zehirlenmelerde henüz klinik olarak tam yerleşmemiştir. Hastada uygulanan tedaviye rağmen hayati tehlike bulguları varsa, tedaviye yanıt vermiyorsa, hastada böbrek yetmezliği veya şiddetli asit-baz dengesizligi varsa ya da elektrolit bozuklukları olduğunda dializ önerilir. Özellikle zehir suda çözünen ve yüksek oranda proteinlere bağlanmıyorsa ve zorlu diürezin mümkün olmadığı böyle durumlarda dializ zehrin temizlenmesi için etkin bir metodtur. Aynı zamanda zehirin atılım hacmi önemlidir. Eğer zehir vücutta geniş alana yayılıyorsa zehirin az bir kısmı intravasküler alandan alınabilir.

Ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri: Aşağıdaki kriterler göz önüne alınmalıdır. 1)İlaç ya da toksin hem dializ membranından geçebilmeli hem de absorban tarafından tutulabilmelidir. Proteine bağlı ilaçlar ve büyük moleküllü ilaçlar dializ ile yeterince temizlenemez ve hemoperfüzyon ile daha etkin temizlenir. (Burada kan, toksin ve ilaçların yüzey gerilimi ile yapıştığı sorbent partiküllerinden geçirilir.) Salisilatlar proteinlere bağlandığı halde proteinlere bağlanma yerleri normal plazma konsantrasyonlarında bile hemen satüre olur. Bu nedenle büyük kısmı bağlı olmayan şekilde atılır. 2)Zehirin belirgin bir bölümü plazma sıvısında bulunmalıdır ya da hızla dengelenme yeteneğine sahip olmalıdır. Geniş volüm yayılımı olan ya da yağda çözünürlülüğü yüksek olan ilaçların temizlenmesi bu nedenle zordur. Eğer ilacın ekstravasküler bölümden intravasküler bölüme geri dönüş hızı plazma klirensinden azsa hemodializ/hemoperfüzyon durdurulduğunda plazma konsantrasyonunda rebound olur. 3)Toksinin farmakolojik etkileri direkt olarak kan konsantrasyonuna bağlı olmalıdır. 4)Dializ ya da hemoperfüzyon vücudun diğer eliminasyon mekanizmalarına ilave edilmelidir.Peritoneal dializde plazma klirensindeki azalma hemodialize göre daha azdır ve akut zehirlenmelerin kontrolündeki rolü henüz yerleşmemiştir. Fakat hemodializ ya da hemoperfüzyonun ciddi salisilat veya mantar (Amanita phalloides) zehirlenmelerinin tedavisindeki rolü açıktır. Alkol, etanol, barbitürat,antikonvülzanlar, benzodiazepinler, lityum, kardiyak glikozitler ve bazı diğer zehirlerin atılımı ekstrakorporeal tekniklerle kesinlikle arttırılabilir. Bununla birlikte klinik sonuca etkisi açık değildir. Parasetamol ve trisiklik antidepresanların klirensi hemodializ ya da hemoperfüzyon ile artmaz ve bu ajanlarla zehirlenmelerde ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri tedavide rol oynamaz. Toksik maddenin yağ dokusunda depolanmış veya doku proteinine yaygın bir şekilde bağlanmış olduğu vakalarda hemo veya periton dializinin hiç bir yararı olmamaktadır. Peritoneal dializ basit olmakla birlikte bazı komplikasyonlarla birliktedir. (Örn. travma ve intraabdominal sepsis); Bununla birlikte etkinliği azdır ve sadece hemodializ yapılamadığında uygulanmalıdır. Suda çözünen bileşiklerin temizlenmesinde hemodializ peritoneal dializden 5-10 kez daha etkindir ve eğitilmis personelle bir merkezde yapıldığında komplikasyonları daha azdır.

HEMOPERFÜZYON: Lipofilik ve yüksek oranda proteine bağlanan zehirlerin temizlenmesinde kullanılır. Genellikle kömür ve reçin hemoperfüzyon uygulanmaktadır. Geniş volümle yayılan ilaçların temizlenmesinde tam etkili değildir. Bu teknik, kan elemanlarına zararlı etkilerinden (%30 trombositopeni, %10 lökopeni ve pıhtılaşma faktörlerinin kaybı) ve sorbent embolizasyonuna neden olmasının yanında heparinizasyonun neden olduğu kanamalar, hava embolisi ve enfeksiyon riskinin bulunmasından dolayı günümüzde tercih edilmemektedir.

SPESİFİK ANTİDOTLARIN KULLANILMASI: Bazı maddelerle zehirlenmelerde toksik etkiler spesifik antidotların uygulanmasıyla önlenebilir ya da azaltılabilir. Bu antidotlar ya doğrudan zehir metabolizmasını etkiler, zararlı metabolitlerin oluşmasını azaltır ya da önler (Parasetamol zehirlenmelerinde asetilsistein oluşumu) veya ilacın reseptörlerini kapatır (Flumazenil- benzodiazepinlerde, Naloksan-Opioidlerde) ya da zehiri bağlayarak kolay atılan daha az toksik şelatlar oluşturur (Kardiyak glikozitlerde Fab fragmentleri). Kimyasal antidotların etkileri selektif veya nonselektif olarak sınıflandırılabilir. Selektif antidotlar toksinin hedef dokuya bağlanmasını veya ilacın metabolik aktivasyonunu yarışma yoluyla önleyerek, Antijen antikor reaksiyonuyla onları nötralize ederek veya kimyasal olarak bağlayarak (Örn. Selasyon), metabolik olarak detoksifikasyonunu sağlayarak ve nöronol yolların inhibisyonu veya aktivasyonuyla otonomik etkilerini antagonize ederek etki ederler. Nonselektif antidotlar ise metabolik bozukluğu düzelterek veya nonmetabolik eliminasyonunu arttırarak etki ederler. Sayıları çok olmamakla birlikte, spesifik antidotlar son derece etkindir. Örneğin; opioid ilaçlarla zehirlenmelerde naloxan, organofosfata karşı atropin, trisiklik antidepresanlar için fizostigmin, methemoglobinemide metilen mavisi ve asetaminofen için N-asetilsistein gibi.

SPESİFİK ANTİKOR PARÇALARI : Immunglobulin molekülü papain ile Fc ve iki Fab parçasına bölünebilir. Fab parçaları 40000 dalton ağırlığında olup bazı maddelere yüksek oranda afinitesi ve spesifik bağlanma alanları vardır. Fab parçası tüm memelilerde yapı olarak benzer olduğundan fazla antijenik olmadığı düşünülür. Düşük molekül ağırlığından dolayı renal atılıma uygundur. Az miktarda toksik madde alındığında (Örn. fazla potent toksinlerle), spesifik antikor fragment tedavisi etkindir. Çünkü her molekül antikor parçası sadece bir molekül toksini bağlayabilir. Monoklonal antikorlar elde edildiğinde fiyatları düşebilmesine rağmen bu tip bir tedavi pahalıdır. Bu teknik hala sadece digoksin zehirlenmesinde geçerlidir. Bununla birlikte diger toksik ajanlara karşıda spesifik antikorların geliştirilmesi mümkündür.

DESTEKLEYİCİ TEDAVİ

Bilinci kaybolmuş, zehirlenmiş hastaların küçük bir kısmı sadece destekleyici tedavi ile düzelir. Destekleyici tedavide amaç zehirin karaciger, böbrek, akciğerler ve bağırsaklardan spontan eliminasyonunu beklerken gelişen hipoksemi, aspirasyon, hipotansiyon, sıvı ve elektrolit imbalansı, asid-baz dengesizliği, hipotermi, konvülziyonlar ve bilinç kaybının sonuçlarını önlemektir. Respiratuar komplikasyonlar akut zehirlenmelerde en yaygın ölüm nedenidir. Bu nedenlerle hemen hava yolu açılmalı, ventilasyon sağlanmalı ve aspirasyon önlenmelidir. Hava yolunu sağlarken önleyici refleksleri tayin etmek ve trakeal entübasyonun gereğini düşünmek önemlidir. Gastrik lavaj düşünülmediğinde gastrik dilatasyonu önlemek için nazogastrik tüp konmalıdır. Sedatifler, hipnotikler, analjezikler ve diğer bazı ilaç ve kimyasal maddelerle zehirlenmelerde hipoventilasyon sıktır. Hipoksi ve hiperkapni kardiak aritmileri arttırır veya bizzat kendileri aritmilere neden olarak beyin ödemini arttırdığından hemen düzeltilmeleri gerekmektedir. Opioidler ve benzodiazepinlerle zehirlenmelerde spesifik antidotlar mekanik ventilasyona ihtiyacı azaltmada önemli rol oynamaktadır. Bilinç durumundaki bozulmanın anlaşılmasıyla hava yolunun korunması ya da mekanik ventilasyona ihtiyacın anlaşılması için sürekli gözlem esastır. Hemşirelere ne zaman anesteziste haber vereceği konusunda kriterler öğretilmelidir. Mekanik ventilasyon ya da trakeal entübasyona gerek gösteren tüm hastalar takip için yoğun bakıma alınmalıdır. Hastalar respiratuar depresyondan çok sonra aspirasyon pnömonisi veya hipostatik pnömoni ile gelebilir. Burada temel tedavi endobronşial aspirasyon, fizikoterapi ve antibiyotiktir. Kardiyovasküler komplikasyonlar hipotansiyon, kardiak aritmiler ve kardiak arresttir. Hasta geldikten hemen sonra dikkatli bir kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır. Normal sinus ritminde hipotansiyon yapan ana faktörler periferal vazodilatasyon ile myokardial depresyon olup hastada yeterli sıvı tedavisiyle cevap alınır. Genç ve önceden sağlıklı hastalarda invaziv monitörizasyona nadiren gereksinim duyulur. Aritmiler toksinlerden (Örn. trisiklik antidepresanlar) hipoksi ya da hiperkapniden kaynaklanabilir ya da toksinin asid-baz ve elektrolit dengesi üzerine etkilerine sekonder gelişebilir. 12 hat EKG alınmalı ve bazı hastalarda devamlı EKG monitorizasyonu uygulanmalıdır. Dolaşımdaki toksinlerden dolayı kardiyak arrest geçiren hastalarda yeniden sinus ritmine dönmek zor olabilir. Bu nedenle daha uzun süre eksternal kardiak masaj düşünülmelidir. Serebral disfonksiyonu yansıtan fix dilate pupil bulgusuna bakılmalıdır. Renal komplikasyonlar; toksinin direkt etkisinden, (Aspirin, Parasetamol, Ağır metal zehirlenmesi) hipotansiyon periyodundan, myoglobulinüri ile birlikte olan rabdomyolizisden ya da aspirasyon pnömonisine bağlı sepsisden dolayı gelişir. Myoglobulinüri; uzamış koma bulguları olan hastalarda(Örn. basınç alanında diskolorasyonla beraber kapiller nabazanda zayıflık), uzun süreli epilepsi nöbet hikayesi olan hastalarda ya da doku hipoksisi (Karbonmonoksit zehirlenmelerinde) olan hastalarda düşünülmelidir. Komatöz veya hipotansif hastada ya da nefrotoksinle zehirlendiği bilinen hastalarda idrar sondası konmalı ve idrar akımı en az bu hastalarda 0.5 ml/kg/dk da tutulmalıdır. Ilk önce volüm düzeltilmeli gerekirse 2-4 mikrogram/kg/dk dan dopamin infüzyonuna başlanmalı ve diüretikler tedbirli bir şekilde verilmelidir. İdrar analizi renal ya da prerenal olayın belirlemesi yönünden tanıya yardımcı olur. Ayrıca akut tubuler nekrozdaki granüler cisimcikler ve interstisyel nefritteki eozinofiller görülebilir. Rabdomyolizisden şüphelenildiğinde, idrar analizinde myoglobulinüri araştırılmalı, fakat tedaviye idrar analiz sonucu beklenmeden başlanmalıdır. Volüm yüklenmesi ve mannitol ile idrar akımı 1.5-2 ml/kg/dk tutulmalı, idrar pH’ı myoglobulinin renal tubullerde çökmesini önlemek için 6.5 un üzerinde tutulmalıdır. Teorik olarak loop diüretikleri idrarı asitleştirme dejavantajına sahiptir bu nedenle diürez için mannitol önerilir ve üre, kreatinin, potasyum, kalsiyum ve kreatin fosfokinaz seviyeleri için kan örneği alınmalıdır. Ciddi vakalarda ekstrasellüler kalsiyumun zedelenmiş kaslara geçmesiyle hipokalsemi gelişir. Kas yıkımı sonucu serum potasyum konsantrasyonu hızla artabilir. Erken dönemde öncelikle potasyum, glikoz ve insulin infüzyonu ya da dializ yapılmalıdır. Hepatik ve gastrointestinal komplikasyonlar; Komadaki hastalarda, antikolinerjik veya opioid ilaç alımına bağlı olarak gastrik staz gelişebilir. Bu tip hastalarda regürjitasyon ve aspirasyon riskini azaltmak için nazogastrik tüp ile erken dönemde dekompresyon yapılmalıdır. Bazı hastalara ise stres ülserleri için profilaksi uygulanabilir. Fulminan hepatik yetmezlik parasetamol, karbontetraklorür ya da Amanita phalloides ile zehirlenmelerde tarif edilmiştir. Bu hastalar hemen özel karaciğer merkezlerine gönderilmelidir. Nörolojik komplikasyonlar: Bu komplikasyonlar bilinç seviyesinde azalma, nöbetler, serebral ödem ve uzamış basıya bağlı periferal sinir zedelenmeleridir. Metabolik ya da travmatik nedenleri ekarte etmek önemlidir. Bilinç düzeyi sürekli kötüleşen hastada intrakranial hemorajiden şüphelenilmelidir. Lateralizasyon bulguları nadiren direkt olarak toksinlere bağlı olabilir. Doğru hemşire bakımı hastayı uzun süreli koma komplikasyonlarından korumada esastır. Bası alanı nekrozu, nöropraksiler, korneal abrazyonlar ve diğer koma sekelleri ilk başvuruda mutlaka kaydedilmeli ve bu alanlara özel dikkat için hemşireler uyarılarak medikal koruma sağlanmalıdır. Naloxan ve flumazenil gibi sfesifik antagonistlerin santral sinir sistemindeki depresyonu antagonize etmeleri tartışmalıdır. Komanın açılması şüphesiz hastaya yaklaşımı kolaylaştırır. Bununla birlikte opioidlerin naloksanla, benzodiazepinlerin flumazenil ile akut antagonizması yoksunluk reaksiyonlarını geliştirebilir. Benzodiazepinlerin spesifik antagonistleri olan flumazenil ile antagonize edilmeleri karışık ilaç almış hastalarda ters reaksiyon yapabilir. Örnegin trisiklik antidepresen ve benzodiazepinlerin ikisi ile birlikte zehirlenen hastalarda benzodiazepinlerin akut antagonizması daha önce suprese edilmiş olan epilepsi nöbetlerini başlatabilir. Her iki ilacın antagonistinin antagonizması kısa sürelidir. Bu nedenle hastalarda antagonistik etki tükendiğinde hastalar beklenmedik bir şekilde komaya girebilirler. Epilepsi nöbetleri; metabolik bozukluklar, serebral hipoksi veya direkt toksik etki ile olur (Örn. trisiklik antidepresan ya da teofilin toksisitesi). Nöbetlerin acilen kontrolü esastır ve genellikle IV. diazepam ile düzelir. Sonra daha ileri antikonvülzan tedavi verilmesi düşünülmelidir.(Örn. fenitoin, fenobarbital ya da klonazepam) Dirençli vakalarda tiopental infüzyonuna gereksinim duyulabilir. Bu ajanların bazıları ileride solunum depresyonu yapabilir ve elektif trakeal entübasyon ve yapay solunum gerekebilir. Yapay ventilasyon uygulanan hastada sonraki nöbetlerin anlaşılması güç olabilir ve eğer nöromuskuler kas gevşetici kullanılıyorsa serebral fonksiyonlar monitörle sürekli izlenmelidir. Hipoksik kardiak arrest veya hipotansif atak ya da şiddetli karbonmonoksit zehirlenmelerinde serebral ödem beklenmelidir. Sekonder beyin zedelenmesini önlemek için orta dereceli hipokapnide elektif olarak entübasyon uygulanmalı ve mekanik ventilasyon ile birlikte arter basıncını normal sınırlarda koruyarak serebral perfüzyon basıncı normal sınırlarda tutulmalı ve fazla sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Tedavide mannitol ve loop diüretikleri kullanılmakla birlikte ciddi vakalarda intrakranial basınç monitorizasyonu uygulanmalıdır. Metabolik komplikasyonlar :Akut zehirlenmede herhangi bir şekilde görülebilir. Üre, elektrolit ve kan glikozu rutin olarak bakılmalıdır. Bazı hastalarda kan gazı analizine gereksinim duyulabilir. Hipotermi: hastahane dışı uzamış komalarda yaygın bir komplikasyondur ve vazokonstrüksiyona cevabı önleyen ilaçlar bunu arttırabilir. 35 derecenin altındaki rektal ısı belirgin bir hipoterminin geliştiğini gösterir. Hipotermi; şok, asidoz ve hipoksiye yol açar. Bu hastalarda ısıtılmış battaniyelerle pasif ısıtma yapılabilir. Aktif dış ısıtma ümit kırıcı olup düşük ısı tarafından kardiak fonksiyonlar deprese edildiğinde periferal vasodilatasyon gelişebilir. Bunun için IV. sıvılar ılıtılmalı ve suni solunum sırasında sıcak buhar verilmelidir. Bu yöntemlere dirençli nadir vakalarda (32 C’den düsük) mide veya mesaneye sıcak su instillasyonu (damlatılması) ya da peritoneal lavaj gerekebilir. Isı santral olarak izlenmeli (Özefagial ya da nazofaringeal) ve aritmiler için sürekli EKG alınmalıdır. Hipertermi: trisiklik antidepresan, kokain ya da amfetamin zehirlenmelerinde ya da fenotiazinin yüksek dozda alınmasını takiben görülen maliğn nöroleptik sendromda görülür. Ciddi vakalarda sedasyon, paralizi ve soğuk gazlarla ventilasyon ile aktif soğutma gerekebilir. Genellikle ilaçlara bağlı gelişen hiperterminin tedavisinde antipiretikler etkili değildir. Bu özellikle tanı konmamış asetaminofen ve salisilat zehirlenmelerinde önemlidir.

KAYNAKLAR

1- Intensive Care Medicine;General consideration in the Evaluation and Treatment of Poisoning.

2- Nunn; Poisoning Douglas E.F. Newton and N.R. Webster

3- British Journal of Anaesthesia: Management of acute poisoning, 1993;70:562-573

4- Toksikoloji; Akut zehirlenmelerde tanı ve tedavi. Prof Dr. Ismet Dökmeci

5- The Merck Manuel of diagnosis and therapy. Bert Berkow, M.D., Editor-in-chief

6- Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. Doç.Dr A.Haydar Sahinoğlu

7- Sendrom Tıp dergisi 1991 sayı 9-1.