Y. Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç

Genel cerrahide anestezi başlığı altında gastrointestinal, hepatobiliyer, tiroid ve meme cerrahisinde anestezi uygulaması incelenecektir.

GASTROİNTESTİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ

Gastrointestinal traktüs ağız ve burundan başlar, anüste sonlanır. Ağız ve farinksdeki muskuler yapılar istemli kas kontrolünde iken gastrointestinal sistemin diğer yapıları istemsiz kas kontrolündedir. Volanter kas tonusu olmayan özefagusun, parasempatik inervasyonu vagus, sempatik inervasyonu ise T6-T10`dan gelen sempatik sinirler yoluyladır. Özefagus ağız ve farinksden gelen yiyecek ve içecekleri mideye kadar iletir. Mevcut içerik mideye ulaştıktan sonra tekrar özefagusa regurjitasyonu, özefagusun alt ucundaki sfinkterin tonus ve basınç artışı ile önlenir. Tiyopentan, atropin, glikoprolat, dopamin, sodyum nitroprussid, halotan, enfloran ve opioidler alt özefajiyal sfinkter tonusunu azaltırken, suksametonyum, pankuronyum, edrofonyum, metoprolol ve antiasitler artırırlar.

Midede gelen içeriğin karışımı ve sindirimi başlar. Mide büyük miktarlarda gıda ve sıvıyı minimal bir intragastrik basınç artışı ile (örn. 1-1.5 L sıvı) tolere eder. Sıvı gıdalar fizyolojik faktörlere bağlı olarak katı gıdalara oranla mideyi daha çabuk terkeder. Buna ilaveten fizyolojik (gastrik distansiyon), patolojik (tirotoksikozis) ve farmakolojik faktörler (metoklopramid, neostigmin, propranolol sodyum bikarbonat ve sigara içmek) gastrik boşalmayı hızlandırırken yine fizyolojik (yiyecek, asit, yüksek ozmotik basınç, postür ve gebelik), patolojik (şok, travma, ağrı, myokard infarktüsü, pilor stenozu, crohn hastalığı ve diabetik otonomik nöropati ) ve farmakolojik faktörler (antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, aleminyum hidroksit, alkol, isoprenalin ve opioid analjezikler) gastrik boşalma hızını yavaşlatırlar.

Duodenumda pankreas ve biliyer traktüsden gelen sekresyonlar gastrik içerik ile karışır. Pankreas ve biliyer traktüsden gelen sekresyon oldukça alkalen olup pH 7.8-8.3 arasındadır. Günlük ortalama pankreas ve biliyer traktüsden gelen sekresyon miktarı 1200 ve 700 mL'dir. Küçük intestinal traktüs (jejenum, ileum) ise pH'ı 7-8 arasında olan yaklaşık günlük 2000 mL sıvı sekrete eder. İntestinal traktüsde aktivitede parasempatik sistemin aktivasyonu motiliteyi artırırken, parasempatik supresyon motilitenin azalmasına neden olur. Sempatik sinir sisteminde ise sempatik aktivasyon motiliteyi azaltırken, sempatik supresyon katekolamin ve dopaminerjik reseptörlerdeki değişikliklerle birlikte motilitenin artmasına neden olur. Buna karşılık bağırsakların denerve edilmesi ile aktivitede değişikliklerin görülmemesi bir takım humoral (pankreatik polipeptidler, somatostatin) faktörlerin de major rol aldığını göstermektedir. Küçük intestinal aktivite laparatomiden 24-48 saat sonrasına kadar yada peritonit veya düşük serum potasyum düzeylerinde azalır. Küçük intestinal kanal gıdaların ve suyun absorbe edildiği major yerdir. Günlük gelen 5500 ml içeriğin ancak 500 ml'sinin kolona geçmesine izin verir. Laparatomi olgularından yaklaşık 36 saat sonrasına kadar küçük intestinal kanalın absorbsiyon yeteneği bozulabilir.

Günde 500-700 ml bağırsak içeriği kolona ulaşır. Kolon bunun ancak 100-200 mL'sini absorbe edebilir. Bu yüzden kolonun major fonksiyonu absorbsiyon olup parasempatik uyarımı, splenik fleksuraya kadar vagus bundan sonraki kısım sakral parasempatik lifler yolu ile dir. Sempatik uyarım ise T6-T10'dan gelen lifler yoluyladır. Parasempatik stimulasyon motiliteyi artırırken, sempatik stimulasyon motiliteyi azaltır. Neostigmin uygulaması activite ve tonusü artırırken, morfin aktiviteyi azaltır.

Splaknik oksijenasyon; kanın oksijen taşıma kapasitesi ve bağırsağa kan akımındaki değişikliklerle etkilenebilir. Splaknik vasküler rezistansın regülasyonu hepatik kan akımı regülasyonuna benzer olup, splanik vasküler rezistans esas sempatik sinir sistemi tarafından regüle edilir. Sempatektomi splaknik vasküler rezistansı azaltırken alfa adrenerjik stimulasyon vazokonstriksiyona, beta adrenerjik stimulasyon ise vazodilatasyona neden olur. Parasempatik stimulasyon ise hem kan akımında hem de motor aktivitede artışa neden olur.

Stresli durumlarda katekolaminler, vazopressin ve anjiyotensin II gibi bir takım humoral faktörler splaknik kan akımını etkileyebilir. Hemorajide teleolojik mekanizma ile splanik vasküler rezistans artarak kardiyak output kanının daha vital organlara gönderilmesi sağlanır (Kan kaybı, dolaşan kan volumünün % 15'inden fazla olması gerekir). Dolaşan kan volumünün tamamlanması ile splanik vasküler rezistans hemen düzelmez ve uzun bir süre düşmeye devam eder. Buna ilaveten bir takım perioperatif faktörler de splanik kan akımını değiştirebilir. Travmayı takiben splanik kan akımı artabilirken laparatominin yalnızca kendisi küçük değişikliklere neden olur. Morfin splanik vasküler rezistansı azaltarak splaknik kan akımını azaltır. Hemen hemen her zaman splaknik kan akımı ile PaCO2 arasında lineer bir ilişki vardır. Hipokapni splaknik kan akımını azaltırken, hiperkapni kan akımını artırır. Halotan ve izofloran splanik kan akımını azaltır. Yüksek seviyede uygulanan regional anestezide de splanik vasküler rezistans azalacağından splanik kan akımı artar. Neostigmin uygulamasında intestinal motor aktivite arttığından mezenterik kan akımı % 30-50 azalır.

HAVA YOLUNUN KONTROLÜ VE KORUNMASI

Oral, faringeal ve hipofaringeal bölgeler tümör, enfeksiyon, obstrüksiyon, yutulan bir takım yabancı cisimler, termal veya kimyasal hasar ve faringeal poş gibi nonmaliğn bir takım patolojik proçeslerden dolayı kapanabilir. Bu gibi durumlarda hava yolu açıklığının iyi bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Anestezi indüksiyonu ve idamesindeki en önemli faktör bu süreç içerisinde gastrointestinal içeriğin aspirasyonunun önlenmesidir. Rutin anestezi idamesinde risk faktörleri yok iken gastrik kontentin perilaringeal bölgeye regurjite olma insidansı % 8 olarak bildirilmiştir. Total operatif popülasyonun yaklaşık % 1'inde gastrik içeriğin hava yoluna ulaştığı gösterilmiştir. Anestezi indüksiyonu sırasında aspire edilen materyal katı ise hava yolu obstriksiyonuna, sıvı ise (pH<2.5 ve 25 mL'den fazla mayi) aspirasyon pnömonisine (mendelson sendromu) neden olur ( insidans %0.05).

Bu durumda anesteziyoloğun gastrik volumü ve pH'ı azaltması gerekir. Bu amaçla gastrik içeriğin nazogastrik sonda ile boşaltılması veya apomorfin ile kusmanın önlenmesi yardımcı olur. Mide boşalmasının hızlandırılması amacıyla farmakolojik (metoklopramid, neostigmin, propranolol sodyum bikarbonat) ajanlar kullanılabilir. Belirtilen uygulamaların hiç birisi aspirasyon sendromunun gelişmesini önlemede yeterli olmazken gastrik pH'ının aluminyum hidroksit, magnezyum trislikat (partiküler) veya sodyum sitrat (nonpartiküler) gibi ajanlarla arttırılması güvenilir bir yol olabilir. Asit sekresyonu azaltan simetidin, ranitidin veya famotidin gibi ajanlar bu amaçla seçilebilecek diğer ajanlardır.

Anestezi indüksiyonundan önce aspirasyon riski olan hastalarda şu ölçümler riski azaltabilir. Mide volumünün azaltılması; nazogastrik tüp kullanılması, metoklopramid gibi gastrik boşalmayı hızlandıran ajanların kullanımı. H2 reseptör blokerlerin veya nonpartiküler antiasitlerin kullanımı ile pH'ın artırılması ve alt özefagus tonusünün metoklopramid gibi ajanlarla artırılması. Bundan farklı olarak anestezi uygulamasında gastrik içeriğin aspirasyonunun önlenmesi amacıyla krikoid kıkırdak üzerine basınç uygulaması (Sellick manevrası) yapılabilir.

SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİ

Gastrointestinal hastalığı olanlarda sıvı ve elektrolit dengesi şu nedenlerden dolayı bozulmuş olabilir.

1.Yetersiz alım: Hastaların mevcut patolojilerinden dolayı sıvı alamamaları, pireksi veya oral alımın durdurulması

2.Abdominal yapılar içerisine sıvı ve elektrolit sekestrasyonu: İnflamatuar bağırsak hastalıkları veya intestinal obstrüksiyon nedeniyle bağırsak lümeni, bağırsak duvarı veya periton içine sekestrasyon.

3.Sıvının ekstrakorporeal kaybı: Kusma, diyare veya fistül nedeniyle kayıplar.

Pilor stenozu nedeniyle kaybedilen sıvının büyük kısmı gastrik içerik olup günlük kayıp 2000 ml'ye kadar ulaşır. Kaybedilen sıvıya bağlı olarak hipokloremik alkaloz ve hipokalemi gelişir. Potasyum kaybı sadece mide içeriğinden olmayıp aynı zamanda alkalozun kompanzasyonu için renal potasyum kaybı nedeniyledir. Eğer kaybedilen sıvı alt gastrointestinal kanaldan ise alkalen içerik kaybedileceğinden metabolik asidoz ve hipokloremi tabloya hakim olur.

Eğer ince bağırsak obstrüksiyonu mevcut ise obstrüksiyonun proksimalindeki segment dilate olur ve gaz ile sıvı ihtiva eder. Sıvı, ince bağırsak sekresyonunda artış ve absorbsiyonundaki azalmadan dolayıdır. Dilate bağırsağın içerdiği sıvı bağırsak duvarına ve peritoneal kaviteye geçerek kaybı artırır. Bağırsağın ilerleyici dilatasyonu ve ödem veya volvulus bağırsağa gelen kan akımını azaltarak bağırsak nekrozuna ve perforasyona neden olur. Bunu takiben çok hızlı sıvı kaybı ile birlikte bakteriyel toksemi veya septisemi gelişir. Genellikle hastalarda hemokonsantrasyon, dolaşan kan volumünde azalma ve total vücut potasyumunda azalma görülür.

Kalın bağırsak obstrüksiyonunda klinik daha yavaş seyreder ve daha az dramatiktir. Kalın bağırsak obstrüksiyonunda obstrüksiyonun etkileri ileoçekal valvin açıklığı ile değişir. Eğer ileoçekal valv kapalı ise obstrüksiyonun proksimalinde özellikle sağ kolon ve çekum ileri derecede dilate olur. Bunu kan akımında azalma ve nekroz ile birlikte perforasyon takip eder. Eğer ileoçekal valv açık ise obstrüksiyonun proksimali açık olduğu için kolon içeriği ince bağırsağa reflu olarak fekaloid kusmaya neden olur.

Preoperatif hastaların sıvı ve elektrolit defisitlerinin değerlendirilmesinde; cilt turgoru, periferal dolaşım, kalp hızı, kan basıncı ve idrar output'u, laboratuar tetkiklerinden ise hematokrit, serum elektrolitleri ve kan üre nitrojeni önemli bilgiler verir. Eğer gerekli ise santral venöz basınç ve pulmoner arter basıncı hastanın sıvı dengesi açısından daha doğru değerlendirilmesini sağlar.

Anorektal cerrahide ağrı ve kanama gibi komplikasyonların yanı sıra bronkospazm riski mevcuttur. Anal bölgenin parasempatik innervasyonu S2-4 arasında olup, vagusun efferent lifleri ile bir refleks ark oluşturur. Bu nedenle anorektal bir girişimde özellikle yeterli anestezi derinliği ve relaksasyon sağlanmamışsa vagusun efferent liflerinin uyarılmasıyla bronkokonstrüksiyon gelişebilir.

MALABSORBSİYON VE MALNUTRİSYON

Gastrointestinal traktüs tüm yiyeceklerin absorbsiyonundan sorumlu olduğu için bağırsak patolojileri malabsorbsiyon ve malnutrisyon ile ilişkilidir. Malabsorbsiyon sıklıkla tek elementten ziyade multipl elementin absorbsiyonunda bozuklukla seyreder ve akut değil kronik bir hastalıktır. Gastrik lezyonlar ve gastrik rezeksiyonlar sıklıkla zor anlaşılabilen demir ve vit. B12 eksikliğine neden olur. Safra tuzu sekresyonundaki bozukluklar, yağların absorbsiyonunda bozukluğa, steatore ve yağda eriyen vitaminlerin (A, D, K ve kalsiyum) emiliminde bozukluklara neden olur. Pankreas hastalıkları protein ve yağ malabsorbsiyonu ile steatore ve yağda eriyen vitaminlerin emiliminde bozukluklara neden olur. İntestinal malabsorbsiyon ise motilite bozuklukları, absorbsiyon sahasında azalma, mukozal anormalliklere ve bakteriyel kolonizasyona neden olur. Malabsorbsiyon genellikle protein, yağ ve vitaminleri içerir.

Malnutrisyon genellikle bağırsak içeriğinin fistül nedeniyle kaybedilmesi veya intestinden bağırsak lümenine protein kaybına neden olan regional enterit, ülseratif kolit ve allerjik enteropati gibi hastalıklardan dolayı gelişir. Malnutrisyonun preoperatif dönemde düzeltilmesi akut hastalıklar için önemli olmayıp kronik hastalıklar için daha fazla önem arz eder. Yapılan araştırmalarda kronik bağırsak hastalıklarında malnutrisyonun preoperatif elemental diyet ve hiperalimantasyon ile düzeltilmesinin yara iyileşmesini ve cerrahi sonucun daha iyi olduğunu göstermiştir. Mevcut uygulamanın postoperatif devam edilmesinin de olası komplikasyonları azalttığı bildirilmiştir.

NİTRÖZ OKSİT KULLANIMI

Nitröz oksidin kanda erirliği nitrojene nazaran daha fazladır. Kan-gaz partisyon katsayısının 34 kez yüksek olmasından dolayı kavitelere de nitrojenden daha hızlı girer. Nitröz oksit ile bağırsağın distansiyonu bir takım problemlere neden olur. Obstrüksiyon gelişmiş bir bağırsakta nitröz oksit bağırsak çapını ve intraluminal basıncını artırarak bağırsağa kan akımının azalmasına, iskemi ile nekroz gelişimine ve hastahanede kalış süresinde uzamaya neden olabilir. Aynı zamanda cerrahi uygulamada ve batının kapatılması sırasında zorluklara neden olur. Bu nedenle bağırsaklarda fazla miktarda gaz bulunan olgularda operasyona başlarken indüksiyonu kolaylaştırmak için volatil anestezik ajan ile birlikte % 50 konsantrasyonda N2O 10-15 dakika süre ile kullanılabilir. Bu uygulama kavitelerde gaz içeriğini azaltacaktır.

NEOSTİGMİN

Parasempatik aktivite bağırsak peristaltizminde artışa neden olur. Neostigmin de bağırsak peristaltizminin gücünü ve sıklığını artırır. Bu etki preoperatif kullanılan atropin veya glikoprolat yada anestezik ajanlarla azalır. Bununla birlikte kalın bağırsak anastomozlarında neostigmin uygulamasının peristaltizmi ve dolayısı ile anastomoz kaçağını artırdığı iddia edilmesine rağmen günümüzde neostigmin kullanımı ile anastomoz kaçağı arasında direkt bir ilişkinin olmadığı gösterilmiştir.

KARACİĞER HASTALIKLARINDA ANESTEZİ

ANATOMİ

Ağırlığı, 1400-1600 gr olan karaciğer, vücudun en ağır organıdır. Falsiform ligament ile birbirinden ayrılan iki lobu vardır: Sağ lob, sol lobdan 6 kez daha büyük olup iki küçük lobül içerir. Karaciğer, beş ligamen ile diyafragma, batın duvarı, mide ve duodenuma bağlanır (falsiform, koroner, hepatorenal, sağ ve sol triangular bağlar). Bu bağların hepsi kan damarları, lenfatikler ve bir sinir pleksusu içerir.

Karaciğer, toplam kardiak outputun %25'ini alır. Bunun %65-80'i portal ven ve %20-35'i hepatik arter yoluyladır. Doku oksijenasyonunu daha çok satüre hepatik arter kanı sağlar. Bu damarlar, hepatis portadan karaciğere girip loblara dağılırlar, venöz dönüş ise hepatik venler yoluyla vena kava inferioradır. Vena kava inferior (VCI) üç bölümde incelenebilir: 1)Suprahepatik VCI, 2)İnfrahepatik VCI, ve 3)İntrahepatik VCI.

Hepatik arteriyel kan akımı, portal akımdaki değişikliklere bağlı olarak değişen arteryel tonus ile kontrol edilir. Örneğin portal akımdaki bir azalma, hepatik arteryel kan akımında artış ile birliktedir. Bu kompansatuar mekanizma nöral, miyojenik, metabolik faktörlerden etkilenir. Portal venöz kan akımı, splanknik organların arteriyolleri tarafından da kontrol edilir. İntrahepatik portal akım, postsinüsoidal sfinkterlerin alfa agonistlere yanıt veren tonusu ile kontrol altındadır.

Karaciğer büyük bir kan reservuarıdır ve kalbe venöz dönüş, hepatik venlerdeki alfa sempatik sinir fibrillerinden etkilenir.

KARACİĞERİN FONKSİYONLARI

Karaciğerin başlıca fonksiyonları arasında şunlar sayılabilir:

1. Normovoleminin devamı için kan volümünün regülasyonu,
2. Safra, metal ve boya sekresyonu,
3. Karbonhidrat, yağ, protein, mineral ve vitamin metabolizması,
4. Detoksifikasyon,
5. Hemopoez
6. Alyuvarların yıkımı

Bunlardan anesteziyi ilgilendirenler ise şunlardır:

1. Karbonhidrat ve protein metabolizması,
2. Hemopoez,
3. İlaçların biyotransformasyonu

Karaciğer hastalarında glukoz intoleransı ve insülin rezistansının varlığı bilinmektedir. Hem hipersekresyon, hem de insülin klirensindeki azalma nedeniyle kanda dolaşan insülin düzeyi artmıştır. Bununla birlikte, akut fulminan hepatitte, glukojen deposunun tükenmesi, glikogenezin azalması ve diğer hormonal faktörlerin de işe karışması nedeniyle ciddi hipoglisemi oluşabilir.

Gama globülin hariç tüm plazma proteinleri karaciğerde üretilmektedir. Bunların içinde en önemlisi, albumindir. Plazma düzeyini, 3.5-5 g/dl arasında tutabilmek için her gün yaklaşık 10-15 g albumin üretilir. 25 mmHg olan normal plazma onkotik basıncı, başlıca albumin tarafından sağlanır. İlerlemiş karaciğer hastalarında albumin düzeyindeki ciddi azalmalar (<2 g), intravasküler ve ekstravasküler volüm değişikliklerine ve dolayısıyla kullanılan ilaçların (örneğin kas gevşeticilerin) distrübisyon volümünde artışa neden olabilir. Bu da başlangıç dozunun beklenenden yüksek olmasına yol açar. Ayrıca, serum albumin düzeyinin azalması ile proteine bağlanamayan ilaç miktarı da (serbest fraksiyon) artar. Bu da ilacın gücünü ve etki süresini arttırır. Örneğin normal insanlarda thiopentalin 0.75'i proteinlere bağlanırken karaciğer hastalarında bu rakam, 0.50'dir.

Öte yandan, ciddi karaciğer hastalarında renal klirensin de azaldığı ve plazma yarı ömrünün uzadığı da gösterilmiştir. Bu nedenle yüksek proteine bağlanma özelliği gösteren ilaçların bu gibi durumlarda başlangıç doz gereksinimi artarken idame dozlarında azalma olduğu unutulmamalıdır.

Karaciğer hastalarında albumine bağlanma azalırken öte yandan globüline bağlanmada artış olur, bu da pankuronyumun ve d-tübokürarin'in etkinliğini azaltır.

Karaciğer; protrombin, fibrinojen, V., VII., IX., ve X. faktörlerin yapımından sorumludur. Bunlardan VII, IX. ve X. faktörlerin yapımında K vitamini gerekliliği vardır. Ciddi hepatosellüler hastalıklarda; malabsorbsiyon, hepatik sentezin bozulması ve aktive olmuş koagülasyon faktörlerinin hepatik klirensinin yetersizliği nedeniyle koagülopatiye sık rastlanır. Fibrinojen ve VIII. faktör dışında tüm koagülasyon faktörleri azalır. Fibrinojen düzeyi sıklıkla normalin üzerinde ise de anormal yapılanma nedeni ile disfibrinojenemi görülür, ancak bunun klinik anlamı pek açık değildir.

Faktör VIIIR:Ag ve VIIIR:vW vasküler endotelyumda, VII:c ise karaciğerde yapıldığı için VIII. faktörün azalması pek beklenmez. Bunun yanısıra, Fitzgerald faktörü, alfa-1-antitripsin, alfa-2-makroglobulin, antitrombin-III ve plazminojen düzeyleri de azalır. Olguların 0.70'inde trombositopeni olur ve sıklıkla trombosit fonksiyonlarında azalma ile birliktedir. Antiplazmin yapımının azalması ve doku plazminojen aktivatörleri klirensinin yetersizliği, fibrinolitik aktivitenin artmasına neden olur. Olguların 1/3'ünde fibrin yıkım ürünleri pozitiftir. Euglobulin lyzis zamanı sıklıkla kısalmıştır.

Preoperatif koagülasyonun derecesi ile intraoperatif kan ve kan ürünleri gereksinimi arasında ilişki vardır, operasyon öncesinde koagülasyon tablosu bozuk olan karaciğer hastaları, cerrahi girişim süresince daha çok kan ürünü gereksinimi duyarlar.

Karaciğer, ilaç biyotransformasyonunun gerçekleştiği ana organ olmasına rağmen karaciğer hastalığının ilaçların dispozisyonu üzerine etkisi sabit değildir ve önceden bilinemez. Çünkü karaciğer hastalığı, ilaçların hepatik metabolizması yanısıra absorbsiyonlarını, doku dağılımlarını ve proteine bağlanmalarını da değiştirir. Bu nedenle bu olgularda ilaçların titrasyonunu dikkatlice yapılması zodunludur.

İlaç biyotransformasyonu, karaciğerin önemli fonksiyonları arasında yer alır. Lipidde eriyebilen ilaçlar, karaciğer hücrelerindeki düz endoplazmik retikulumlarda, suda eriyebilen bir şekle dönüşür. Pek çok ilaç, konjugasyon veya konjugasyon + oksidasyon kombinasyonu ile biyotransformasyona uğrar. Glukuronid konjugasyonundan 'hepatik mikrozomal glukuronil transferaz' sorumlu iken oksidasyonun sorumluluğunu da 'sitokrom P-450' sistemi taşır. Örneğin morfin başlıca glukuronik asit ile konjuge olurken, barbitüratlar önce okside olur sonra glukuronik asit ile bağlanır. Süksinilkolin ve prokain gibi ester bileşikleri, karaciğerde hidrolize olurlar. Karaciğerdeki ilaç metabolizmasında redüksiyon daha az rastlanan bir yoldur.

İlaç biyotransformasyonu iki yönü ile anesteziyi ilgilendirir. Bunlardan biri mikrozomal enzimlerin indüksiyona duyarlılık göstermeleri ve ilaç biyotransformasyonunu hızlandırmalarıdır. İnhalasyon anesteziklerinin ve barbitüratların enzim indüksiyonuna neden oldukları gösterilmiştir. İkinci konu ise, ciddi karaciğer hastalıklarında karaciğer kan akımının azalması ile ilaçların biyotransformasyon hızlarının azalması ve pek çok ilacın yarı ömürlerinin uzamasıdır. Ciddi karaciğer hastalıklarında meperidin, lidokain ve diazepamın yarı ömürlerinin uzadığı ve thiopentalin etki süresinin arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle metabolizmadaki ve proteine bağlanmadaki azalmanın yanısıra enzim indüksiyonunun biyotransformasyon hızını artıracağına dikkat edilmeli ve karaciğer hastalarında ardarda verilen dozlar ile kullanılan herhangi bir ilacın etkisinin birikebileceği unutulmamalıdır.

Anestezi ve karaciğer fonksiyon testleri: Anestezi genelde karaciğer fonksiyon testlerinde intraoperatif ve postoperatif değişiklikler oluşturur. Bir çalışmada cerrahi girişim uygulanan 34 hastanın 18'inde anormal bromsulfatalein retansiyonu bulunmuştur. Bu retansiyon, anestezinin tipi ve süresi ile ilişkili olmayıp cerrahinin yeri ile ilişkilidir. En büyük postoperatif retansiyon, portokaval şant cerrahisi geçirenlerde olmaktadır. Kolesistektomilerde halotan kullanılması, İV anestezi ve metoksiflurana göre daha büyük değişiklikler oluşturmaktadır. Tekrarlayan anestezi ve operasyonlar da karaciğer fonksiyon testlerindeki değişikliklerin miktarını artırabilir. Bir çalışmada 7 gün içinde ikinci kez halotan anestezisi alan olgularda transaminaz değişikliklerinin birinci kez halotan anestezisi alanlara göre 10 kez daha fazla olduğu gösterilmiştir. Halotan hepatiti ve halotan hepatotoksisitesi hala tartışma konusu olup açıklık kazanmamıştır. Halen günümüzde, halojenli anesteziklerin karaciğer hastalığı olanlarda hepatosellüler hasarın ciddiyetini arttırdığını gösteren kesin deliller yoktur.

KARACİĞER HASTALARINDA FİZYOPATOLOJİ

Karaciğer hastalığı olan olgular sıklıkla pek çok organ sistemi yetersizliğine sahip iseler de hastalıkları, üç grup hepatik disfonksiyondan birine sokulabilir:

1. Neoplazmı olan olguların karaciğer fonksiyonları ile diğer organ fonksiyonları nispeten normaldir.

2. Postnekrotik siroz hastalarının ise karaciğer hastalıkları çok ciddidir. Bunlar, son evreye gelmiş bir karaciğer hastalığının karakteristik bulgularını gösterirler ve pek çok organlarında yetersizlik gelişmiştir.

3. Kolestatik hastalığı olanlar ise bu iki uç grup arasında yer alırlar ve karaciğer fonksiyonları, hepatosellüler hastalığı olanlardan daha iyidir.

Santral Sinir Sistemi: İlerlemiş karaciğer hastalıklarında hepatik ansefalopati sık görülür. Ansefalopati sıklıkla kan üre düzeyi, merkaptanlar, kısa zincirli yağ asitleri, yalancı nörotransmitterler ve gama aminobutirik asit artışı ile birliktedir. Bu ansefalopati 4 evre halinde görülebilir:

1. devre: hafif stupor,
2. devre: ciddi mental konfüzyon
3. devre somnolans ve stupor,
4. devre: derin koma ve yanıtsızlık

Diüretik tedavi, gastrointestinal kanama, enfeksiyon ve ilerlemiş karaciğer hasarı gibi pek çok faktör ansefalopatiyi kötüleştirebilir: Akut fulminan hepatit olgularının % 50'sinde beyin ödemi vardır. Kronik karaciğer hastalarında değişen derecelerde kortikal atrofi ve EEG'de nonspesifik değişiklikler görülür. Ciddi bir koagülopati, intrakranyal kanamaya zemin hazırlar.

Kardiyovasküler sistem: Ciddi karaciğer hastalarında, hiperdinamik bir sirkülatuar durum, yüksek plazma hacmi, yüksek kardiak output ve düşük vasküler rezistans ile karakterize bir kardiovasküler sistem gözlenir. ( plazma hacmi, CO ve SVR) Düşük sistemik rezistans, karaciğer tarafından üretilen ve detoksifiye edilemeyen glukagon, vazoaktif intestinal polipeptid ya da ferritin gibi vazodilatatör ajanların ekstremitelerde oluşturduğu vazodilatasyonun sonucudur. Pulmoner arteriovenöz fistüller ile mediastinal ve paraözofageal pulmoner venöz ilişkilerin gelişmesini aşırı miktarda arteriovenöz şantlar takip eder. A-V şantlar ve azalmış O2 tüketimi, mixed venöz oksijen satürasyonunu artırır. Yüksek kardiak outputun devamı, normal arteryel ve venöz doluş basınçları ile sağlanır. Baroreseptör stimülasyonuna sempatik yanıt bozulmuştur ve bu olgular norepinefrine dirençlidir. Pek çok hastanın ventriküler fonksiyonları dinlenirken iyi olmakla birlikte, ilave stresleri ve afterloaddaki artışları tolere edebilmeleri zordur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonları normal sınırlar içinde veya üzerindedir. Laennec sirozu, Wilson hastalığı ve hemokromatozisi olanlarda ventrikül performansı sıklıkla bozulmuştur. Hiperdinamik duruma bağlı olarak sıklıkla mitral regürjitasyon bulunabilir. Koroner arter hastalığına ise nispeten az rastlanır. Pulmoner emboli, artmış plazma volümü ve vazokonstrüktör ajanların deşarjı nedeni ile pulmoner hipertansiyon görülebilir. Varlığı bilinmeyen kardiyomiyopati ve miyokardial iskeminin transplantasyon esnasında infarktüs, perikardit ve perikardiyal efüzyona neden oldukları görülmüştür.

Pulmoner sistem: Arteryel oksijen basıncı ve Hb'nin oksijen satürasyonu, ventilasyon-perfüzyon bozukluğu ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon nedeni ile sıklıkla azalmıştır. ( PO2 ve SpO2) Keza, intrapulmoner sağ-sol şantın artmış, oksijen-Hb disosiasyon körvünün de kaymış olması arteryel desatürasyona katkıda bulunur.

Kötü beslenme, atelektazi ve diyafragmanın asit ve plevral efüzyon nedeniyle sıkıştırması yüzünden ventilasyon sıklıkla yetersizdir. Tidal volüm, vital kapasite ve fonksiyonel residüel kapasite azalmış, kompansatuar taşipne nedeni ile respiratuar alkaloz gelişmiştir.( TV, VK ve FRK) Bu nedenle ciddi bir hipoksemisi olan hastaların karaciğer nakli adayı olarak kabul edilmesi mümkün değildir. Bazan ciddi hepatosellüler disfonksiyonu olan hastalarda, muhtemelen endotoksinlerin hepatik klirensinin azalmasına bağlı olarak erişkin respiratuar distress sendromu gelişebilir. Böyle bir durum, başarılı bir transplantasyondan sonra bile dramatik bir bozulmaya yol açar.

Renal Sistem: Ciddi karaciğer yetersizliklerinde, "Hepatorenal sendrom", "Akut Renal Yetersizlik" veya "Glomerülonefrit" sıklıkla görülür. Renal bulgular arasında sodyum retansiyonu, azalmış su klirensi ve konsantrasyon kapasitesinde azalma sayılabilir. Böbrek fonkskiyon bozukluğu; hiperaldosteronizm, artmış sempatik tonus, artmış antidiüretik aktivite, artmış konjuge bilirubin düzeyi, renal prostoglandin aktivitesinde, renin-anjiotensin sisteminde veya kinin-kallikrein sisteminde değişikliklerle birliktedir. Başarılı bir transplantasyondan sonra hepato-renal sendrom düzelir. Genelde hepato-renal sendromu olan hastalarda düşük idrar sodyum konsantrasyonu (<10 mEq/L) yüksek idrar/plazma kreatinin oranı (>30 ) ve yüksek idras osmolalitesi (>100 + plazma osmolalitesi), laboratuar bulguları arasındadır. Yetersiz intravasküler volüm ve cyclosporin kullanımına bağlı olarak gelişen nefrotoksisite ve böbrek fonksiyonlarını bozan nedenler arasındadır.

Sıvı ve Asit-Baz Dengesi: Genelde, kan volümünde %10-20 kadar bir artış vardır. Ancak asit ve diüretik tedavisi nedeni ile intravasküler volüm azalmış olabilir. Artmış antidiüretik aktivite ve bozulmuş renal su atılımı nedeni ile hiponatremi sık rastlanan bir durumdur. Hiponatreminin operasyon öncesinde düzeltilmesi zordur ve hemodinamik monitorizasyonsuz yapılarsa intravasküler kan volümünü alt üst edebilir. Diüretik tedavi, yetersiz potasyum alımı, kusma ve diyare ile devamlı kayıp nedeni ile kronik bir hipokalemi vardır. Operasyon öncesinde hipokaleminin düzeltilmesindeki zorluklar ve yeni karaciğerin reperfüzyonundan sonra hiperkalemi riski olması nedeni ile hipokaleminin akut olarak düzeltilmesinden kaçınılması doğru olur. Orta derecede veya ciddi renal fonksiyon bozukluğu olanlarda hiperkalemi sıklıkla görülür.

Komplike olmayan sirozlarda metabolik alkaloz, sıklıkla hiperaldosteronizm, kusma ve diyare ile birliktedir ve sıklıkla respiratuar alkalozu gölgeler. Aksine, akut fulminan hepatit, hızla ilerleyen karaciğer yetersizliği ve tanımlanamayan enfeksiyon varlığında metabolik asidoz görülür.

PREMEDİKASYON

Karaciğer hastalıklarında kullanılacak tüm ilaçların metabolizması uzar. Bu nedenle mümkünse sedatiflerin kullanılmamaları veya dozlarının azaltılması gerekir. Karaciğer hastalığı olan olgular uzun bir süre önce dahi yemek yememiş olmalarına rağmen hiatal herni, massif asit ve azalmış gastrik ve intestinal motilite nedeniyle dolu bir mideye sahip olabilirler. Bu yüzden premedikasyonda H2 reseptör blokerleri, metoklopramid veya sodyum sitrat bulunmalıdır.

MONİTÖRİZASYON

Rutin monitörizasyonda elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı, prekordiyal veya özefajiyal steteskop, ısı, FıO2, end-tidal CO2, ve puls oksimetre yer almalıdır. Arteriyel kanülasyon ile direkt kan basıncının ölçülebilmesinin yanı sıra cerrahi uygulama sırasında arteryel kan gazlarının, elektrolitlerin, hematokritin ve ihtiyaç duyulan diğer testlerin ölçülebilmesine imkan tanır. Karaciğer hastalığı olanlarda sıvı yükü dikkatle titre edilmelidir. Bu nedenle pulmoner arter veya en azından santral venöz kateter uygulaması yapılmalıdır. Karaciğer hastalığı ile birlikte sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, pulmoner hastalık veya şiddetli renal hastalık mevcut ise pulmoner arter kateterizasyonu önemli bilgiler verir. Karaciğer hastalıklarında 1-2 saatten uzun olan vakalarda idrar out-put'u mutlaka ölçülmelidir. Cerrahi uygulamada kanama problemi ile sık olarak karşılaşıldığından bu gibi olgularda kan koagülasyon durumunun, trombosit sayısı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı ile periyodik olarak izlenmesi gerekir. Tromboelastografi yararlı gibi görünmektedir. Nöromuskuler bloğun effektif olarak değerlendirilmesi ve nöromuskuler blokerin iyi titre edilebilmesi için transkutanöz sinir stimülatörlerin kullanımı önerilmektedir.

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU

Dolu mide şüphesi olan karaciğer hastalarında hızlı anestezi indüksiyonu önerilir. Bu amaçla seçilecek ajanın yan etkileri göz önünde bulundurularak seçilmesi gerekir. İntravenöz ajanlar bu uygulama için uygun ajanlar gibi görünmektedir. Depolarizan nöromuskuler blokerler karaciğer hastalarında azalmış pseudokolinesteraz seviyesine rağmen entübasyon için kullanılabilirken, normal sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında süksinilkolinin etkisi karaciğer hastalarında daha uzundur. Nondepolarizan nöromuskuler blokerler entübasyonu sağlamak için kullanılabilir. Gama globuline yüksek afinite ile bağlanır. Bu yüzden karaciğer hastalıklarında bu ajanların dağılım volumü artmıştır ve normal kişilere oranla relaksasyonu sağlamak için gerekli olan doz ihtiyacı artmıştır. Bununla birlikte mekanizma tam olarak belirgin olmayıp, plazma proteinlerine bağlanmayan pankuronyumun karaciğer hastalıklarında etki süresinin uzamasının dağılım volumü ile plazma gama globulin seviyesinden bağımsız farklı mekanizmaların olabileceğini düşündürmektedir. Atrakuriyumun dağılım volumü ekstrasellüler sıvı volumünün artmasından dolayı artmıştır. Vekuronyumun ise dağılımvolumü önemli bir değişiklik göstermez. Bununla birlikte transkutanöz sinir stimülatörleri kullanarak nöromuskuler blokerlerin titrasyonu önerilmez.

ANESTEZİ İDAMESİ

İntraoperatif karaciğer hasarı; oksijen yetersizliğinden, stres cevaptan, ilaç toksisitesinden, kan transfüzyonundan ve enfeksiyondan dolayı gelişir. Karaciğere oksijen sunumu, oksijen transportunun her hangi bir basamağındaki bozukluktan dolayı azalabilir.

1.Hipoksik hipoksi; Yetersiz FiO2 veya hipoventilasyon nedeniyle gelişir.

2.Anemik hipoksi; Anemi kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalmaya neden olarak hipoksiye neden olur.

3.Sirkülatuar hipoksi; Sistemik (hipovolemi, arteriyel hipotansiyon veya kardiyak out-put da azalma) veya bölgesel (hepatik kan ve oksijen sunumunda azalma) hemodinamik bozukluklardan dolayı gelişir. Karaciğere kan akımı ve oksijen sunumu, sistemik sirkülatuar bozukluklardan veya karaciğer etrafındaki manüplasyonlarla renin-anjiyotensin, katekolaminler ve antidiüretik hormon gibi endojen vazoaktif substansların neden olduğu vazokonstriksiyon nedeniyle azalır.

4.Histotoksik hipoksi; Anestetiklerin hücresel seviyede elektron transportu ile etkileşimi sonucunda gelişir. Bunula birlikte klinikte bu ilişki tam olarak gösterilmemiştir.

Bu nedenle yeterli hepatik kan akımı ve oksijen sunumu sağlamak için; pulmoner ventilasyon, kardiyak out-put, kan volumü ve perfüzyon basıncının yeterliliği sağlanmalıdır.

Anestezik ajanlarda konsantrasyon artışı ile gelişebilecek hipotansiyon önlenmeli ve yeterli perfüzyon basıncı sağlanmalıdır. Karaciğer hastalığı olan olgularda halotan, karaciğer kan akımında ve oksijen sunumunda azalmaya, postoperatif olarak da hepatik disfonksiyona neden olduğu için kullanılmamalıdır. İnhalasyon ajanı olarak enfloran veya daha çok izofloran seçilebilecek ajanlardır. Nitröz oksit kullanımı ile karaciğer hastalıklarında postoperatif karaciğer komplikasyonlarında artış gösterilmemiştir. Bununla birlikte karaciğer hastalıklarında nitröz oksitin sempatomimetik etkisinin olması ve oksijenasyonda bozukluklara neden olabilmesinden dolayı dikkatli kullanılması önerilmektedir.

Opioidler, farmakokinetik olarak klirenslerinin azalması ve yarı ömürlerinin uzamasına rağmen karaciğer hastalıklarında kullanılabilecek ajanlardır. Özellikle fentanil seçilebilecek bir opioidtir. Fentanil ilginç olarak klinik uygun dozlarda karaciğer kan akımını ve oksijen sunumunu azaltmaz. İzofloran anestezisi ile karşılaştırıldığında karaciğer kan akımını ve oksijen sunumunu farklılık göstermez. Bu yüzden tek başına izofloran ile inhalasyon anestezisi veya düşük dozlarda fentanil kombine edilerek anestezi idamesi sağlanabilir.

Nöromuskuler bloker olarak vekuronyumun 0.15 mg/kg dozda uygulanmasının hepatik uptake'i aşmadığından etkisinin ve süresinin değişmediği bildirilmiş olmakla birlikte atrakuryumun metabolizması için hofman eliminasyon yolunu kullanması bir avantaj olabilir. Bu durumda sirozlu veya renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda atrakuryumun klirensinin ve yarılanma ömrünün hepatorenal fonksiyonu normal olan hastalarda olduğu gibi değişmemesi şaşırtıcı olmamalıdır. Bununla birlikte atrakuryumun dağılım volumü daha büyüktür ve dağılıma göre yarı ömrü şiddetli hepatorenal disfonksiyonu olanlarda, hepatorenal fonksiyonu normal olan hastalara oranla daha kısadır. Fakat hastada belirgin metabolik asidoz var ise hofmann eliminasyonu asidoz nedeniyle azalacağından atrakuryumun yarı ömrü uzar. Karaciğer hastalarında lidokainin yarı ömrü % 300, benzodiazepinlerin ise % 100 artar. Sonuç olarak hepatik disfonksiyonun derecesi farmakokinetik disfonksiyonun derecesini etkileyeceğinden ilaçların yan etkilerinden kaçınmak için iyi titre edilmeleri gereklidir.

Karaciğer hastalıklarında renal fonksiyonun yakından takip edilmesi gereklidir. Bu amaçla yeterli kan basıncını sağlamak için CVP kontrolünde uygun sıvı replasmanı elektrolit ölçümlerine göre yapılmalı, yeterli idrar out-put'u sağlamak için gerektiğinde diüretikler, mannitol veya böbrek dozunda (2-4 g./kg) dopamin kullanılmalıdır.

Operasyon sırasında dikkat edilmesi gereken bir diğer uygulama da kontrollü ventilasyonun düzenlenmesidir. Hiperventilasyon ile intratorasik basınçtaki fazla artış kalbe venöz dönüşü, sonuçta kardiyakout-put'u ve karaciğere kan akımını azaltacaktır. Aynı zaman da hipokarbi hepatik ansefalopatiyi arttıracağından ventilasyonun normokapniyi sağlayacak şekilde ayarlanması gerekir.

Operasyon sırasında gelişebilecek koagülopati nedeniyle trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve bazende epsilon aminokaproik asit veya protamin sülfat uygulanabilir.