Prof. Dr. Geylan Işık

Normal spontan solunum sırasında hava akciğerlere toraks boşluğunun genişlemesi ile girer, solunum kaslarının pasif olarak gevşemesi ve akciğer elastikiyetinin yardımıyla tekrar dışarı çıkar. Akciğerde gaz değişimi bu şekilde sürdürülür. Solunum fonksiyonu ile ilgili herhangi bir yapının hastalığı veya disfonksiyonu gaz değişiminin bozulmasına neden olur. Böyle bir durumda hava yolu açıklığı ve ventilasyon yapay olarak sağlanır. Bu nedenle hekimin hava yolu açıklığını sağlamakta yeterli bilgi ve deneyime sahip olması gerekir.

HAVA YOLU KONTROLÜNDE YÖNTEMLER

ACİL HAVA YOLU KONTROLÜ

Kardiyak ve respiratuar arrest, konvülsiyonlar, akut hava yolu obstrüksiyonu gibi acil durumlarda hava yolunun açılması tedavinin ilk basamağıdır. Böyle bir durumda yapılacak ilk iş, ağız içinde bulunma olasılığı olan kan, kusmuk ve yabancı maddelerin üst hava yolunda oluşturabileceği mekanik obstrüksiyonu önlemektir. Bu amaçla dişler kontrol edilmeli ve varsa protezler çıkarılmalıdır. Ağızın açılmasında 3 yöntem kullanılır.

Gergin çenelerde : İşaret parmağı hastanın yanağı ile dişleri arasına sokularak en son molar dişin arkasına ulaşıncaya kadar ilerletilir. Bu noktada tesbit edilen işaret parmağı yardımı ile ağız açık tutulur.

Kısmen gevşek olan çenelerde : Çapraz parmak manevrası uygulanır. Baş parmakla üst, işaret parmağı ile alt dişler, yukarı ve aşağı doğru itilerek ağız açılır.

Gevşek çenelerde : Baş parmakla dil ve dil kökü ekarte edilirken diğer parmaklarla mandibula kavranarak çene yukarı ve öne doğru çekilir.

Ağız açıldıktan sonra boşta olan elin işaret ve orta parmakları yardımıyla ağız ve farinks temizlenir. Sıvı yabancı maddelerin drenajı için başın yan pozisyona çevrilmesi uygun olur. Bundan sonraki aşama hava yolundaki obstrüksiyonun önlenmesi ve acilen ortadan kaldırılmasıdır.

Bilinç kaybı olan (kardiyak ve solunum arresti, zehirlenmeler, koma, konvülsiyonlar vb.) hastalarda üst hava yolu obstrüksiyonunun nedeni, kas tonüsündeki yetersizlik ve yerçekimi etkisi ile dil kökü ve epiglotun farinks arka duvarı üzerine çökerek hava yolunu kapatmasıdır. Enspirasyon çabası dili hipofarinkse doğru daha fazla çeker. Bu durumda hava yolu açıklığının sağlanabilmesi için dil kökü ve epiglotun farinks arka duvarı üzerinden uzaklaştırılması gerekir. Bunun için en uygun girişim başın ekstansiyona getirilmesi veya baş arkaya eğilirken çenenin kaldırılmasıdır (head - tilt /chin - lift). Manevra için sağ elini kullanan uygulayıcı, sağ el ayası ile başı alından aşağı doğru iterken sol el baş parmağı dışındaki dört parmakla çeneyi kapatarak yukarı kaldırır. Boyun travması düşünülen olgularda yalnızca çenenin kaldırılması (chin - lift) yeterlidir, başa ektansiyon verilmemesi gerekir. Bu girişim dışında bazı farklı manevralar da uygulanabilir. Bunlardan biri mandibulanın çıkarılması manevrasıdır. Bu manevrada uygulayıcı başı arkaya doğru eğerken ağız içinden başparmak, dışarıdan da diğer parmaklarıyla kavradığı mandibulayı ve ağzı öne doğru çeker. Bir diğer manevra ağzın yukarı doğru kaldırılması (Jaw - thrust) manevrasıdır. Bu manevra boyun travmasından şüphe edilen olgularda en uygun yaklaşımdır. Başın ektansiyona getirilmesine gerek yoktur. Bu uygulamada ağız, köşelerinden her iki el ile yukarı doğru kaldırılır. Tüm bu girişimlerle yer çekiminin etkisi ile farinks arka duvarı üzerine çöken dil ve epiglotun hava yolunda oluşturduğu obstrüksiyon ortadan kaldırılır.

Bilinci yerinde olan hastalarda üst hava yolu obstrüksiyonunun en önemli nedenleri : Yabancı cisim aspirasyonu, enfeksiyonlar (krup, epiglottit), larinks ödemi, tümörler, laringospazm, anaflaksi, vokal kord paralizileri, travma, yanık veya suda boğulmalardır. Bu tip hava yolu obstrüksiyonları genellikle transtrakeal bir hava yolu açıklığı sağlanması ile ortadan kaldırılabilir. Laringospazmda, mandibula maksimal derecede yukarıya alınarak % 100 O2 ile pozitif hava yolu basıncı sağlanmalıdır. Bunun için gerekirse, intravenöz olarak 10 - 20 mg dozda süksinilkolin uygulanır. Kalıcı ve etkin bir tedavinin sağlanamadığı durumlarda, kas gevşeticisi + endotrakeal entübasyon veya perkütan krikotiroidotomi endikedir. Katı yabancı cisimlerin aspirasyonunda, hasta bilinçli ise öksürtülmelidir. Eğer etkili olunamaz ise ağız açılarak ağız içi ve farinks parmaklar yardımıyla temizlenmeli, ancak bilinçli bir hastada parmakla girişimden kaçınılmalıdır. Bu uygulama laringospazma neden olabilir. Farinks seviyesindeki yabancı cisim mümkünse bir klemp veya forseps yardımıyla çıkarılmalıdır. Bu yöntemlerin yetersiz kalması durumunda hasta oturur veya başaşağı (özellikle çocuklarda) pozisyona getirilerek skapulalar arasındaki sırt bölgesine el ayası ile 3 - 5 kez kuvvetlice vurulur. Bir diğer yöntem de karın içi basıncının artırılması ve diafragmanın yukarı itilmesi manevrasıdır. Bunun için hastanın karnına diafragmayı yukarı doğru itecek güçte bir bası uygulanmalıdır.

YAPAY HAVA YOLLARI

Hava yolu açıklığı ve devamlılığının sağlanmasında sıklıkla yapay hava yollarına gereksinim duyulur. Yapay hava yolu endikasyonları 4 ana başlıkta toplanır.

Yapay Hava Yolu Endikasyonları

1. Üst hava yolu obstrüksiyonunun önlenmesi veya düzeltilmesi : Potansiyel veya akut olarak üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olan epiglottit, krup, laringeal tümör, baş - boyun cerrahisi ve obstrüktif uyku apnesi sendromu (sleep apnea syndrome) gibi patolojiler.
2. Aspirasyona karşı korunma : Ağız, farinks ve mide içeriğinin aspirasyonunu önlemek amacıyla sıklıkla balonlu endotrakeal tüp ve trakeostomi kanülleri kullanılır.
3. Trakeobronşial bakım ve temizlik : Öksürük ve siliyer mekanizma ile atılamayan aşırı veya anormal trakeobronşial sekresyonun temizlenmesinde özellikle translaringeal hava yolları ve trakeostomi çok yararlıdır. Bu, özellikle hareket yeteneği olmayan, genel durumu kötü ve bilinç kaybı olan hastalarda sekresyonların birikmesi ile oluşabilecek komplikasyonların önlenmesinde önemlidir.
4. Yapay Ventilasyon (Mekanik ventilasyon) : Solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilasyon desteği gereken hastalarda bir endotrakeal hava yolu uygulanması gereklidir.

Yapay hava yolları uygulandıkları anatomik yol veya yerleşime göre sınıflandırılırlar.

1. Farinkse yerleştirilenler (Faringeal hava yolları) : Oral - Nazal - Ösofagial obturator hava yolları.
2. Trakeaya yerleştirilenler (Trakeal hava yolları) :

• Endotrakeal entübasyon yoluyla trakea içine yerleştirilen trakeal tüpler.
• Trakeostomi yolu ile direkt olarak trakea içine yerleştirilenler (trakeostomi kanülleri)

FARİNGEAL HAVA YOLLARI

Dil kökünü geçerek hipofarinks seviyesine dek hava yolu devamlılığını sağlayan, kauçuk veya plastikten yapılı hava yollarıdır. Yalnızca kısa süreli kullanım için uygulanırlar. Spontan ve asiste solunuma izin verir, sekresyonların uzaklaştırılmasını kolaylaştırırlar.

Oral hava yolları (Orofaringeal hava yolları) : Oral hava yolları standart ölçülerde (0 - 5) yapılan, rijit veya hafif fleksibl cihazlardır. Dil kökünü farinks arka duvarından uzaklaştırmak böylece dilin hava yolunu kapatmasını önlemek amacıyla kullanılırlar. Bunun dışında translaringeal bir hava yolu yerleştirilen hastalarda da dil, endotrakeal tüp veya fiberoptik bronkoskopun hasta tarafından ısırılmasını önlemek için de uygulanırlar. En doğru yaklaşım, oral hava yolunun bilinci ve refleks cevabı aktif olmayan anestezi altındaki hastalarda uygulanmasıdır. Refleks cevap sonucu kusma ve aspirasyona neden olabilir.

Nazal hava yolları (Nazofaringeal hava yolları) : Genellikle oral hava yolundan çok daha iyi bir seçenektir, tıkanma refleksini stimüle etmez. Buna karşın kullanımı erken postanestetik devreyle sınırlı kalmıştır. Sık nazotrakeal aspirasyon gerektiren hastalarda nazal mukozayı travmaya karşı koruduğu için özellikle yararlıdır, en iyisi 1 - 2 gün süreyle geçici olarak kullanılmasıdır. Daha uzun süreli kullanım, nazal mukoza hasarı, sinüzit, otit, huzursuzluk ve ağrıya neden olur. Tüpün uygulanışı sırasında genellikle minimal bir kanama oluşur. Uzun süreli uygulamada basınç nekrozundan korunmak için her 24 saatte bir tüp değiştirilmeli ve diğer burun boşluğundan tekrar yerleştirilmelidir. Bu şekilde korunan nazal hava yolu bir hafta süresince iyi tolere edilir. Uzun süreli uygulamalarda yumuşak lateks tüpler tercih edilmelidir. Yerleştirilmeden önce burun ve farinkse anestetik sprey sıkılmalı tüp anestetik ve vaselinli jel ile sıvandıktan sonra serbestçe zorlamadan oral kaviteye itilmelidir.

Ösofagial obturator hava yolu : Esas olarak spontan solunumu olmayan komadaki hastalarda kullanılan bir hava yoludur. Endotrakeal tüp uzunluğunda, daha büyük çaplı, distal ucu kapalı ve balonlu bir tüptür. Distal uç ösofagus içerisine yerleştirilerek balon şişirilir. Hipofarinks seviyesinde bulunan bir çok açıklık pozitif basınçlı ventilasyonda, trakea ve larinkse oksijen veya hava verilmesini sağlar. Ösofagus patolojileri, kostik ajan alımı ve 16 yaşın altındaki hastalarda kullanılması kontrendikedir. Hastanın spontan solunumu veya üst hava yolu refleksleri geri dönünceye kadar uygulanmalıdır. Komplikasyonları : Ösofagus rüptürü, yanlışlıkla endotrakeal entübasyon, laringospazm, kusma ve aspirasyondur.

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON VE TRAKEAL TÜPLER

Endotrakeal entübasyon : Translaringeal olarak (ağız veya burun yoluyla), trakea içine yerleştirilen bir tüp yoluyla hava yolu açıklığının sağlanması yöntemidir. Entübasyon, 1 - 2 saatten daha uzun süreli ventilasyon desteği veya arteriyel oksijenasyon gerektiren durumlarda kullanılır. Endotrakeal tüpler ; inatçı üst solunum yolu obstrüksiyonları, aspirasyon tedavisi, oral ve nazal hava yollarının yetersiz kaldığı durumlar ile trakeostomi gerektiren acil olgularda da öncelikle kullanılır.

Endotrakeal entübasyon endikasyonları

Entübasyon endikasyonları aşağıdaki gibi sıralanabilir :

1. Üst hava yolu açıklığının sağlanması.
2. Gastrik içeriğin aspirasyonundan korunmak.
3. Trakeal aspirasyonu kolaylaştırmak.
4. Mekanik ventilasyon (Pozitif basınçlı ventilasyon).
5. Üst hava yolu veya yakınındaki travmalar.
6. Maske ile ventilasyonun zorlukla sağlanması.
7. Yabancı cisim aspirasyonu, enfeksiyonlar (krup, epiglottit), larinks ödemi, tümörler, laringospazm, anaflaksi, vokal kord paralizisi, yanık , boğulmalar, vb..

Endotrakeal bir tüp konmaksızın maske veya ambu yoluyla 25 cmH20 basıncından yüksek bir basınçta verilen gazlar, yetersiz nöromusküler blok veya parsiyel hava yolu obstrüksiyonu varlığında, düşük basınçta olsa bile mideye kaçar. Oluşan gastrik distansiyon spontan solunuma engel olur, regürgitasyon ve kusma insidansını artırır. Litotomi ve baş aşağı pozisyonlar abdominal içeriğin diafragmaya bası yapmasına neden olarak ventilasyona engel olurken aspirasyon tehlikesini de artırır.

Trakeal (endotrakeal) tüpler

Trakeal tüpler balonlu veya balonsuz olarak iki tiptir ve polivinil klorür veya slikon kauçuk yapıdadırlar. Disposable özellikte ve steril olarak tek tek paketlenmelidirler. Tüplerin radyografik olarak lokalize edilebilmesi için distal uçta veya tüpün uzunluğu boyunca radyopak bir işaret bulunmalıdır. Şeffaf olmaları lümen içindeki sekresyonların gözlenmesine izin verir. Tüpün proksimal ucunda dış çapı 15 mm olan standart bir adaptör bulunur. Uzunluğu cm olarak belirtilir. Tüpün distal uçunun yan kısmında ikinci bir açıklık vardır. Bu, uç açıklığının herhangi bir nedenle tıkanması halinde hava yolu açıklığını devam ettirmek içindir. Distal ucun üst kısmında bulunan balon (kaf) özellikle pozitif basınçlı ventilasyonda kullanmak içindir. Kafın pilot balonu kaf basıncının kontrol edilmesini sağlar. Endotrakeal tüpler ya internal çaplarına göre ya da eksternal çaplarının 3 katı (mm) ile belirlenen sayılarla (French Units; bu tüpün dış çevresine eşittir) numaralandırılırlar.

Tüp seçimi

Mekanik ventilasyon endikasyonu olan erişkinlerde balonlu, 10 yaşın altındaki çocuklarda ise balonsuz endotrakeal tüpler kullanılmalıdır. Erişkin bir erkekte 36 - 42, kadında ise 32 - 34 numaralı tüpler idealdir. Çocuklarda uygun endotrakeal tüp şu formüle göre seçilir : Eksternal çap no (French Units) = Yaş + 18 (Örn; 12 yaş + 18 = 30 numara tüp gibi)

Laringoskop ve Laringoskopi

Laringoskop, endotrakeal entübasyon ve direkt laringoskopi için gerekli araçdır. İki parçadan oluşur : Handle ve bleyd (blade). Handle laringoskopun tutulduğu, bleyd ise ağız yoluyla larinkse yerleştirilen ve tercihe bağlı olarak farklılıklar gösteren parçadır. Endotrakeal entübasyon amacıyla iki tip bleyd kullanılır. Bunlar : 1) Eğri (Macintosh, Siker mirror), 2) Düz (Miller, Jackson - Wisconsin, Guedel, Foregger).

• Eğri bleyd : Distal ucu dil kökü ile epiglotun faringeal yüzü arasına yerleştirilir ve hipoepiglottik ligament gerilerek epiglotun yukarı doğru hareketi sağlanır, böylece glottik açıklık ortaya çıkar.
• Düz bleyd : Distal uç epiglottun laringeal yüzünün altına yerleştirilir ve yukarı-ileri doğru bir hareketle epiglot kaldırılarak glottik açıklık ortaya çıkarılır.
• Bleyd seçimi : Genel olarak bu seçim kişisel tercihe bağlıdır. Düz bleydin avantajı daha rahat ve geniş bir görüş olanağı sağlamasıdır. Eğri bleydin avantajı ise diş ve orofarinkse daha az travmatik olmasıdır. Oral endotrakeal tüpler ve orotrakeal entübasyon Oral endotrakeal tüp özellikle acil girişimlerde seçilmesi gereken hava yoludur. Oral ve nazal entübasyon veya trakeostomi ile karşılaştırıldığında çabuk bir hava yolu açıklığı sağlar. Ancak, uyanık hastalarda rahatsız edicidir, öğürme refleksini stimüle eder. Bu nedenle orotrakeal tüpler esas olarak bilinci olmayan hastalarda kısa süreli hava yolu açıklığı sağlamak amacıyla kullanılır.

Entübasyonda oral yol için endikasyonlar : Kardiyopulmoner resüssitasyon, bilinçsiz veya apneik hasta, burun veya yüz travması, epiglottitis, nazal veya nazofaringeal obstrüksiyon (polip vb.), paranazal hastalıklar (sinüzit, otit vb.), kanama diyatezleri ve fiberoptik bronkoskopi düşünülen hastalar.

Oral entübasyonun nazal entübasyona göre avantaj ve dezavantajları

Avantajları : Hızlı, kolay, daha az travmatiktir. Daha geniş lümenli tüp yerleştirilebilir. Hava yolu direnci ve solunum işi daha azdır. Fiberoptik bronkoskop daha kolay uygulanabilir. Tüpün bükülme ve tıkanma riski daha azdır. Epistaksis, sinüzit gibi nazal ve paranazal komplikasyonlar görülmez.

Dezavantajları : Özellikle uzun sürede estetik olarak kötüdür. Hastanın kendi kendine ekstübasyon riski daha yüksektir. Ana bronşların entübasyon riski yüksektir. Oral hava yolu kullanımına gereksinim vardır (ısırma veya trismus sonucu tüpün tıkanma ve dudak, diş, dil, damak, ağız yumuşak dokusunda yaralanma riski vardır) Öğürme, kusma ve aspirasyon riski daha yüksektir.

Teknik

Bir trakeal tüpün oral yolla trakea içine yerleştirilmesi orotrakeal entübasyon olarak isimlendirilir. Bu girişim için üst hava yolları anatomisinin bilinmesi, uygun araç ve gereçin bulundurulması gerekir. Orotrakeal entübasyon aşamaları aşağıda sırasıyla anlatılmıştır.

I. : Entübasyon için gerekli araçların hazırlanması kademesidir. Bunlar : Oksijen flovmetresi, oksijen tüpü veya merkezi oksijen çıkışı (pipeline), aspiratör ve aspirasyon kateterleri, ambu, orofaringeal hava yolu, kılavuz (stile), steteskop, yapıştırıcı bant, enjektör, Magill forsepsi, lokal anestetik sprey. Bu aşamada bleyd handle 'a geçirilerek ışığının yanıp yanmadığı kontrol edilir, aspiratör açılarak basıncı ayarlanır (kusma halinde akciğerlere aspirasyonu önlemek amacıyla aspiratörün bulundurulması zorunludur). Uygun numaralı tüpün bir büyük ve bir küçüğü hazır bulundurulur. Tüpün seçiminden sonra kaf şişirilerek patlak olup olmadığı kontrol edilir. Özellikle yumuşak tüplerde, tüp içinden bir kılavuzun (stile) geçirilmesi belirli bir rijidite sağlayarak tüpün kolay ilerletilmesine yardımcı olur. Kılavuz sıvı vazelinle sıvazlanarak tüp içine yerleştirilmelidir. Bu, kılavuzun geri çekilmesini kolaylaştırır.

II. : Pozisyon verilmesi aşamasıdır. İyi bir görüş için ağız, farinks ve larinks aynı çizgiye getirilmelidir. Bunun için hafif servikal fleksiyonla birlikte atlanto - oksipital eklemin ekstansiyona getirilmesi gerekir. Bu pozisyon başın altına bir kompres konularak kolaylaştırılabilir.

III. : Entübasyon uygulanacak olan her hastada preoksijenasyon sağlanmalıdır. Önceden % 100 oksijen verilmesi ile entübasyon sırasındaki oksijen gereksinimi sağlanmış olur. Entübasyon girişimi 30 saniyeden daha uzun sürmemelidir. Eğer girişim başarısız olmuş ise tekrar denenmeden önce 3 - 5 dakika % 100 oksijen ile ventilasyon uygulanmalıdır.

IV. : Laringoskopun yerleştirilmesi. Laringoskop sol elle tutulurken sağ elle ağız açılmalıdır. Larinkoskop ağzın sağ tarafından oblik olarak yerleştirilir ve dil bleydin eğimi içine alındıktan sonra larinkoskop ağzın ortasına doğru çekilir. Böylece dil sol tarafa alınmış olur. Dilin bleydin eğimi içine alınması ile epiglotun görülmesi kolaylaştırılmış olur.

V. : Epiglotun ekartasyonu ve glottisin görülmesini içerir. Larinkoskop bleydi dil köküne ulaştığında epiglot, vokal kordlar ve aritenoid kıkırdak görünmelidir. Bu yapıların görülmemesi durumunda tüp ösofagusa yerleştirilebilir. Böyle bir durumda laringoskopa kuvvet uygulanarak yukarı doğru kaldırılmalı ve larinks görülene kadar yavaş yavaş geri çekilmelidir. Epiglot kullanılan bleydin tipine göre kaldırılarak glottisin görülmesi sağlanır. Epiglot, eğri (Macintosh) bleyd ile indirekt, düz (Miller) bleyd ile direkt olarak öne ve yukarı kaldırılır. Bleydi asarken laringoskopu dişlere dayamaktan kaçınılmalıdır. Dişlerin ve diş etlerinin yaralanmasına neden olunabilir. Laringoskop sol el ile tutularak ağız içine yerleştirilir. Laringoskop bleydi ile dil yukarı ve sola doğru ekarte edilir. Eğri laringoskop bleydinin ucu dil kökü ile epiglotun faringeal yüzü arasına yerleştirilir ve hipoepiglottik ligament gerilerek epiglotun yukarı doğru hareketi sağlanır, böylece glottik açıklık ortaya çıkar.

VI. : Tüpün yerleştirilme aşamasıdır. Glottisin açık olduğu görülüp, epiglot ekarte edilince, tüp ağzın sağ tarafından yerleştirilir ve vokal kordlar arasından geçirilerek ilerletilir. Tüp kafının vokal kordları 2 - 3 cm geçmesi sağlanmalıdır. Bu, balonlu tüplerde balonun şişirilmesine olanak sağlarken, başın fleksiyon, ekstansiyon veya lateral pozisyona getirilmesi durumunda tüpün pozisyonunu kaybetmesini de önler. Bundan sonra tüp sağ el ile tesbit edilirken laringoskop sol el ile ağız içinden geri çekilir. Kaf şişirilerek hava yolunda sabit kalması sağlandıktan sonra hasta ventile edilir.

VII. : Tüpün yerinden emin olunmalıdır. Tüp yerleştirildikten sonra akciğerler dinlenmeli, her iki akciğer ventilasyonunun eşit olup olmadığı değerlendirilmeli ve özellikle yoğun bakımdaki hastalarda radyolojik olarak tüpün pozisyonu tesbit edilmelidir.

VIII. : Tüpün tesbiti aşamasıdır. Bunun için tüp, uygun bir pozisyona getirildikten sonra flaster veya bantlarla dudak üstü veya yanaklara tesbit edilir. Tüpün dişler arasına sıkışmasını veya ısırılmasını önlemek için hastanın ağzına orofaringeal bir hava yolu yerleştirilir.

Nazal endotrakeal tüpler ve nazotrakeal entübasyon

Nazal endotrakeal tüplerin yerleştirilmesi orotrakeal tüplerden daha zordur. Nazotrakeal entübasyon için endikasyonlar şu şekilde sıralanabilir : Uzun süreli entübasyon gerektiren hastalar (özellikle bilinçsiz yoğun bakım hastaları). Trismus (konvülsiyonlar, tetanus, deserebre rijiditesi vb.). Servikal vertebral patolojiler (ankiloz, artrit, travma, tümör vb.). Oral veya maksillofasiyal travma. Mandibula kırıkları. Orofaringeal obstrüksiyon (Tonsilit, abse veya selülit vb.). Oral deformiteler, yeni geçirilmiş oral cerrahi. Temporomandibular eklem disfonksiyonu. Kusma ve aspirasyon riski yüksek hastalarda uyanık entübasyon uygulaması. Kısa boyun. Ciddi ajitasyon ve aşırı refleks aktivite gösteren hastalar.

Nazal entübasyonun oral entübasyona göre avantaj ve dezavantajları

Avantajları : Öğürme ve tıkanma refleksi daha azdır. Uzun sürede daha konforludur. Daha az sekresyona neden olur. Oral sekresyonların atılımını artırır (tükürme olasıdır). Hasta ile iletişim, ağız bakımı ve oral hijyeni artırır. Isırma veya trismus sonucu tüpün tıkanma riski yoktur. Bakımı daha kolaydır. Oral entübasyona ait oral komplikasyonlar görülmez. Posterior laringeal ülserasyon daha az görülür. Ana bronşların entübasyon riski ve hastanın kendi kendine ekstübasyon riski daha azdır.

Dezavantajları : Ağrı ve rahatsızlık oluşturur. Nazal ve paranazal komplikasyonlar (kanama, sinüzit, otit) oluşabilir. Teknik olarak daha zordur. Daha küçük lümenli tüp uygulamak gerekir ki bu ; sekresyonların aspirasyonunun zorlaştırır, hava yolu direncini ve solunum işini artırır, fiberoptik bronkoskop zor uygulanır. Bakteriyemi riski vardır.

Teknik

Nazotrakeal entübasyon direkt görülerek veya kör olarak sağlanabilir. Direkt yaklaşımda gerekli olan araç ve gereç oral entübasyonla aynıdır. Ancak bu uygulamada Magill forsepsine gereksinim vardır. Hastanın pozisyonu, araç - gereç ve preoksijenasyon oral entübasyondaki gibidir. Tüpün sıvı vazelinle sıvazlanması burundan geçişini kolaylaştırır. Tüp bir burun deliğinden geriye ve aşağıya doğru itilerek yerleştirilir. Orofarinkse geldiğinde ağız açılarak laringoskopi ile glottis görülür. Sağ el ile tutulan Magill forsepsi yardımı ile tüp vokal kordların arasından geçirilerek itilir. Bu sırada boynun fleksiyonu tüpün geçişini kolaylaştırabilir. Burun deliğinden karinaya kadar olan uzaklık ortalama 25 cm 'dir. Tüpün yerinin tesbiti ve kontrolü aynı oral yoldaki gibidir.

Kör nazal entübasyonda, hasta uyanık olmalıdır. Bu girişim için hasta sırtüstü veya oturur pozisyona getirilir. Tüp burundan ilerletilir, larinkse yaklaşıldığı hava hareketleri ve tüpün dinlenmesi ile anlaşılır. Solunum seslerinin gürültülü ve daha tübüler olduğu anda tüp larinkse itilir. Tüpün larinksi geçtiği öksürük ve bunu izleyen solunum sesleri ile doğrulanır. Eğer solunum sesleri kaybolursa tüp ösofagustadır. Tüpün yerleştirilmesinde başarısız olunursa baş ve boyuna yeniden pozisyon verilerek girişim tekrarlanır. Tüpün trakeada olduğundan emin olduktan sonra tesbit yapılır.

Uyanık Entübasyon

Trakeanın uyanık entübasyonu için topikal sprey, superior laringeal sinir bloku ve transtrakeal blok uygulamak gereklidir. Bu kombinasyon direkt laringoskopi ve endotrakeal entübasyonun ağrısız ve öksürük olmaksızın yapılmasını sağlar.

Topikal sprey : Dudaklar, dil ve farinkse 3 - 5 ml, % 2 - 4 'lük lidokain sprey sıkılır. Eğer nazotrakeal entübasyon yapılacaksa 1 - 2 ml, % 4 - 5 'lük kokain tercih edilmelidir. Kokain nazal mukozada hem anestezi hem de vazokonstriksiyon oluşturur. Kokainden kaçınılan durumlarda topikal fenilefrin uygulanabilir.

Superior laringeal blok : Hyoidin büyük kornusunun hemen altından kaudale doğru girilerek 2 - 3 ml % 2 lidokain enjekte edilir.

Transtrakeal blok : Krikotiroid veya krikotrakeal membran delinerek trakeaya girilir, iğnenin yeri hava aspirasyonu ile doğrulandıktan sonra hızla 2 - 3 ml, % 2 - 4 lidokain trakea lümenine verilir. Böylece trakea ve vokal kordların altındaki larinksin anestezisi sağlanır.

Retrograd Entübasyon

Krikotiroid membrandan girilen 17 no'lu bir intraket içinden plastik bir kateter geçirilir. Kateter yukarı doğru ilerletilerek ağızdan çıkarılır ve bir endotrakeal tüp bu kataterin üzerinden geçirilerek (katater bir kılavuz görevi görür) trakeaya yerleştirilir. Bu teknik ancak diğer girişimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) entübasyon yapılamamışsa uygulanır.

Çocuklarda Endotrakeal Entübasyon

Yenidoğan ve çocuklarda larinksin anatomik yapısı erişkinlere göre farklıdır. Bu nedenle de trakeanın entübasyonu daha zordur. Yenidoğanda baş ve dil büyük, boyun kısadır. Larinks erişkine göre daha yüksektir. Epiglott U (omega) veya V şeklinde olup serttir, bükülmez. Krikoid kıkırdak larinksin en dar noktasıdır. Tüp glottik açıklığı rahat geçmesine rağmen subglottik bölgede takılabilir. Laringoskop bleydinin aşırı ekstansiyonu ile trakea bükülebilir.

Entübasyon tekniği : Yenidoğanda uyanık entübasyon tercih edilmeli, ileri derecede bir ekstansiyondan kaçınılmalı ve baş mümkün olduğunca nötral pozisyonda korunmalıdır. Üç yaşın altındaki çocuklarda düz bleyd eğri bleyde göre çok daha iyi bir görüntü sağlar.

Endotrakeal Entübasyon Komplikasyonları

1. Dental ve oral yumuşak doku travması.
2. Hipertansiyon ve taşikardi.
3. Aritmiler.
4. Aspirasyon.
5. Laringospazm.
6. Tüpün tıkanması.
7. Tek taraflı entübasyon.
8. Ösofagiyal entübasyon.
9. Bronkospazm.
10. Laringeal ve trakeal lezyonlar : Larenjit, glottik ödem ve vokal kord enflamasyonu, larinks ve vokal kord ülserasyonları, vokal kord polipleri ve granüloma oluşumu, vokal kord paralizisi, laringeal membran, laringeal stenoz, trakeit ve trakeal granülom, trakeomalasi ve trakeal stenoz, akciğer enfeksiyonu (trakeobronşit).

Hipertansiyon ve taşikardi : Laringoskopi ve entübasyonla sıklıkla ortaya çıkar. Nedeni refleks sempatik stimülasyondur. Geçici olan bu kardiyovasküler etki, laringoskopinin 15 sn den kısa sürmesi veya laringotrakeal lidokain sprey uygulamakla minimale indirilebilir. Hipertansiyonu, koroner arter hastalığı, valvüler kalp hastalığı ve intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda bu refleks cevabı önlemek için laringoskopiden 2 dakika önce intravenöz olarak lidokain (1 - 2 mg / kg), fentanil (8 mg/kg) veya 15 saniye önce Na Nitroprusit (2 mg/kg) uygulanabilir.

Aritmiler : Yüzeyel anestezi, hipoksi ve hiperkarbiye bağlı olarak ortaya çıkar. Laringoskopiden 1 dakika önce % 100 O2 (preoksijenizasyon) uygulanması, PaO2 'nın en az 2 - 3 dakika süresince uyanık seviyedeki değerde kalmasını sağlar.

Laringospazm : Laringospazm refleks olarak larinks kaslarının kasılması sonucu glottik açıklığın kapanmasıdır. Bu durumda ne akciğere ne de akciğerden dışarıya gaz giriş çıkışı olmaz. Oluşumu sıklıkla iki ana nedene bağlıdır : 1) Ekstübasyon sırasında bilinç düzeyi uygun değildir. Laringospazm tamamen bilinçli hastada veya anestezi altındaki hastada nadiren oluşur. 2) Larinksin sekresyon veya kusmuk ile irritasyonu söz konusudur. Trakeanın ekstübasyondan önce yeterli aspirasyonunun önemi buradadır. Tedavide ilk yapılması gereken bir maske ve ambu yardımı ile pozitif basınç altında O2 verilmesidir. Aynı anda her iki elle mandibula aşağı ve ileri doğru çekilerek dilin farinks arka duvarından uzaklaşması ve hava yolunun açılması sağlanabilir. Eğer laringospazm devam ediyorsa O2 ve mandibula hareketinin yanında, 0,5 - 1 mg/kg dozda intravenöz süksinilkolin uygulanmalıdır. Eğer intravenöz yol yoksa sublingual veya intramusküler yoldan verilebilir.

Laringeal lezyonlar: Laringeal değişikliklerin etyolojisinde, endotrakeal tüp ile hava yolu arasındaki etkileşim rol oynar. Entübasyon sırasında travma, tüpün hareketi, tüp materyaline reaksiyon başlıca risk faktörleridir. Nazotrakeal entübasyon ; tüpün küçük, stabilitenin iyi, glottise uygulanan basıncın düşük olmasından dolayı, oral yola göre daha az komplikasyona neden olur.

1. Larenjit : Entübasyondan sonra görülme sıklığı % 3 dür. Genellikle tedavi gerektirmez kendiliğinden iyileşir.
2. Glottik ödem ve vokal kord enflamasyonu : Travmatik entübasyon (örn. büyük tüp vb.) veya endotrakeal tüpün neden olduğu basınca bağlı olarak gelişen geçici değişikliklerdir. Entübasyondan sonraki bir kaç saat içinde, % 20 - 30 oranında oluşur. En sık çocuklarda görülür. Çünkü çok az bir laringeal ödem zaten küçük olan larinks lümenini iyice daraltır. Kırmızı lastik tüpler, polivinil ve silikon tüplere göre trakeaya daha travmatiktir. Laringeal ödem ve enflamasyonla ilgili semptomlar ses kısıklığı ve stridordur. Ses kısıklığı ekstübe edilen hastaların 3 / 4 'ünde gelişir ve ekstübasyondan sonraki saatler veya günler içinde düzelir. Stridor, enspirasyon sırasında duyulur ve erişkinde hava yolu lümeni çapının 5 mm veya daha altına düştüğünü gösterir. Stridor, hava yolu direnci ve solunum işinin çok ciddi derecede arttığının göstergesidir. Tedavide mukozal vazokonstriksiyon oluşturarak ödemi azaltan epinefrin aerosol (% 2,25) kullanılır. Steroid de enflamasyonu azaltmak amacıyla tedaviye eklenebilir. Uzun süreli entübasyon uygulanan hastalarda ödem gelişimini azaltmak amacıyla ekstübasyondan 24 saat önce intravenöz olarak steroid verilebilir.
3. Larinks ve vokal kord ülserasyonları : Tipik olarak vokal kordların arka bölümünde oluşur. Bu kontakt ülser endotrakeal tüpün hareket etmesi ile oluşur. Aşırı baş hareketleri veya laringeal reflekslerin yetersiz depresyonu insidansını artırır. Uzun süreli entübasyondan sonra ekstübe edilen hastaların % 20 - 50 'sinde görüldüğü bildirilmiştir. Bu hasar genellikle entübasyonu izleyen 7. saatten sonra ve akut olarak ortaya çıkar. Primer belirtisi ses kısıklığıdır. Genellikle kendiğinden düzelir, tedaviye gerek yoktur.
4. Vokal kord polipleri ve granüloma oluşumu : Nadirdir. Yalnızca erişkinlerde görülür. Ülsere alanı dolduran granülasyon dokusu tarafından oluşturulur. Erken belirtileri ; yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı ve stridordur. Genellikle kendiliğinden rezorbe olurlar. Uzun süreli komplikasyonları içinde kalıcı ses kısıklığı en sık görülen semptomudur.
5. Vokal kord paralizisi : Endotrakeal tüplere bağlı olarak gelişir ve genellikle her iki vokal kord da etkilenir. İnsidansı % 3 - 5 arasındadır. Primer semptom epinefrin tedavisine cevap vermeyen stridordur. Ancak obstrüktif semptomlar ilk 24 saatte düzelebilir ve kord hareketleri bir kaç gün içinde tümüyle geri dönebilir. Eğer düzelmezse trakeostomi endike olabilir. Laringeal membran (web) : Nekrotik doku fibrin ve hücre artıkları ile oluşur. Larinkste böyle bir membran oluşumu haftalar hatta aylar sürebilir. Semptomları stridor ve total hava yolu obstrüksiyonudur. Tedavi de laringoskopi ile membran aspire edilmelidir.
6. Laringeal stenoz : Birinci trakeal halkaya çok yakın açılan trakeostomiye bağlı olarak gelişir. Semptomları vokal kord paralizisindekine benzer, ses kısıklığı ve stridora neden olur. Laringeal stenoz genellikle kendiliğinden düzelmez, cerrahi tedavi gerektirir. Uzun süreli entübasyonlarda, (ortalama 6 - 7 gün) ekstübasyondan sonra laringeal hasar oluşum sıklığı oral yolda nazal yola göre daha fazladır. Bu nedenle bu tür bir uygulama gerektiğinde nazal trakeal entübasyon tercih edilmelidir. Küçük bir tüp kullanma zorunluluğu ve daha iyi bir stabilizasyon sağlanması komplikasyonların da az olmasını sağlar.

Trakeal lezyonlar: Laringeal lezyonlar yalnızca oral veya nazotrakeal tüplerle ortaya çıkarken, trakeal lezyonlar hem translaringeal entübasyon hem de trakeostomi tüplerine bağlı olarak gelişir.

1. Trakeit ve trakeal granülom : Trakea mukozasının ülserasyonu ve trakeit genellikle trakeanın ön duvarında oluşur. Nedeni endotrakeal tübün distal ucunun trakea epitelini aşındırmasıdır. Trakeit sternum arkasında ağrı ve persistan öksürükle karakterizedir.
2. Trakeomalasi ve trakea stenozu : Endotrakeal tüp balonunun aşırı şişirilmesi trakea mucozasında kapiller dolaşımı engelleyerek beslenmeyi bozar ve mukozada iskemi oluşturur. Bu durum kıkırdak halkada harabiyete neden olarak trakeomalasiye yol açar. Enspirasyonda trakeal kollaps oluşur. Trakeal stenoz, trakea lümeninin daralmasıdır ve en sıklıkla kıkırdak yapının iyileşmesi sırasında gelişen skar dokusu nedeniyle oluşur. Bunun dışında: uzun süreli entübasyon, hareketli tüp, bakteriyel enfeksiyon ve uzun süreli sistemik hipotansiyon da trakeada stenoz gelişimine neden olabilir. Ekstübasyon sonrası bulgu ve belirtiler hasarın şiddetine bağlıdır. Bulgular genellikle 2 - 3 aylık bir sürede gelişir. Hasarın ciddiyetine göre ekspektorasyonda güçlük, dispne ve stridor ortaya çıkar.

TRAKEOSTOMİ

Trakeostomi trakea ön duvarının boyun ön duvarına açılması veya ağızlaştırılmasıdır. Böylece hava yolu açıklığı direkt olarak trakea aracılığı ile sağlanır. Hava yolu genellikle trakea içine yerleştirilen bir tüp veya kanül yardımı ile korunur.

Trakeostominin oral - nazal entübasyona göre avantaj ve dezavantajları

Avantajları : Trakeostomi tüpleri oral ve nazotrakeal tüplere göre daha düşük bir hava yolu direnci oluşturur, solunum işini azaltır. Tüpün tesbitinin kolay, hareketinin az olması büyük konfor sağlar, daha iyi tolere edilir, mobiliteyi artırır. Oral beslenme, ağız bakımı, iletişim ve fiberoptik bronkoskopi uygulamasını kolaylaştırır. daha kısa bir yol olması nedeniyle derin, effektif aspirasyona izin verir (her iki ana bronşa kolayca girilebilir). Laringeal ve üst solunum yolu komplikasyonlarından korunulmuş olur.

Dezavantajları : Tüpün cerrahi olarak yerleştirilmesinde % 0 - 5 oranında mortalite riski vardır. Trakeostomi sırasında % 5 - 10 arasında kanama oluşabilir. Cerrahi şartlar ve genel anestezi gerektirir (acil şartlar dışında). Havanın kaslar ile cilt arasına girmesi nedeniyle subkütan amfizem, plevra veya mediasten içine girişiyle pnömotoraks ve pnömomediastinum gelişebilir (% 5). Ensizyon izi kaybolmaz (kalıcı skar oluşturur). Komplikasyonları çok daha ciddi ve fazladır (trakeal stenoz). Bakteriyel enfeksiyon riski daha yüksektir. Daha pahalıdır.

Oral - nazal entübasyonun trakeostomiye göre avantaj ve dezavantajları

Avantajları : Translaringeal entübasyon kolaydır, çabuktur ve tekrarlanabilir. Daha az deneyim ve eğitim gerektirir. Trakeostominin neden olabileceği cerrahi komplikasyonlardan (kanama, cerrahi amfizem, pnömotoraks, hava embolisi, krikoid kıkırdak hasarı) kaçınılmış olunur. Komplikasyon olasılığı trakeotomiye göre çok daha azdır. Trakea stenozu tehlikesi büyük oranda yok edilmiş olur. Estetik olarak kalıcı bir etkisi yoktur.

Dezavantajları : Endotrakeal tüp ; daha zor tolere edilir, beslenmeyi zorlaştırır, sekresyon artışına neden olur, solunum işini artırır, iletişimde zorluk oluşturur, laringeal komplikasyonlar oluşturabilir, tesbiti güçtür, kolaylıkla ana bronşlara (özellikle sağ) girebilir.

Endikasyonları

1. Trakeostominin primer endikasyonu, uzun süreli hava yolu açıklığı gerektiren hastalardır. "Uzun" kavramı 3 gün ile 3 hafta arasında farklılıklar gösterebilir. Endotrakeal entübasyondan trakeostomiye ne zaman geçileceği konusunda karar vermek için ; yapay hava yoluna ne kadar süre ile gereksinim olduğu, hastanın endotrakeal tüpe toleransı, beslenme, kardiyovasküler sistem ve enfeksiyon yönünden durumu, cerrahi girişimi tolere edip edemeyeceği, endotrakeal entübasyon ve trakeostominin rölatif riskleri karşılaştırılmalıdır. Erken komplikasyonlar yönünden trakeostomi endotrakeal entübasyona göre daha büyük risk taşır. Bu nedenle trakeostominin genellikle üç haftadan (21 gün) daha uzun süre entübasyon gerektiren, bilinci yerinde, immobil hastalarda uygulanması önerilir.
2. Endotrakeal tüp yerleştirilmesine engel olan üst solunum yolu obstrüksiyonları : Trakeanın üst seviyesinde, krikoid kıkırdağın üstünde oluşan akut tıkanmalar ; tümör, travma, yabancı cisim vb.
3. Ekstübasyon sonrası ciddi laringeal stridoru olan hastalar.
4. Endotrakeal entübasyona ait komplikasyon varlığı : Sekresyonların aspire edilmesinde güçlük. Ciddi oral, faringeal veya laringeal komplikasyonlar. Tüpe karşı toleranssızlık ve ciddi rahatsızlık.
5. Radikal boyun cerrahisi, larinjektomi, larinks radyoterapisi uygulanacak olan hastalar.
6. Aspirasyon (sekresyonların atılabilmesinde kronik yetersizlik durumu).
7. Uyku apnesi.
8. Kafa kaidesi kırıkları.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda erken dönemde endotrakeal tüpten trakeostomi tüpüne geçilmesi yapay hava yolundan kurtulma süresini kısaltır. Endotrakeal tüp hava yolu direnci ve solunum işinde artmaya neden olurken, trakeostomi tüpü çok daha geniş ve kısa olduğu için hava yolu direnci ve solunum işini azaltır. Böylece, hasta yorulmadan daha çabuk normal solunum yeteneğini kazanabilir.

Teknik

Trakeotomi elektif şartlarda, hava yolu açıkken deneyimli bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı veya yapılamadığı acil durumlarda; iğne, trokar veya delici bir cisim yardımıyla krikotiroid membran delinerek (iğne krikotiroidotomisi) trakeaya girilebilir. Standart bir trakeotomi de ise önce enfiltrasyon yoluyla lokal anestezi uygulanır ve hasta sedatize edilir. Endotrakeal bir tüp varsa trakeostomi tüpü yerleştirilene kadar tüp çekilmemelidir. Trakeaya ya iki kıkırdak halka arasından horizontal bir ensizyon ya da 2. veya 3. halkada (tercihen üçüncü) vertikal bir ensizyon yapılarak girilir. Tercih edilen yöntem vertikal ensizyondur. Bu ensizyonla tüp kolay yerleştirilir ve daha rahat hareket eder. Trakeada açılan bu delikten uygun bir trakeostomi kanülü yerleştirilir ve endotrakeal tüp geri çekilir. Trakeostomi tüpünün çapı trakea iç çapının 2 / 3 veya 3 / 4 'ü kadar olmalıdır. Tüp yerleştirildikten sonra varsa balonu şişirilerek boyuna tesbit edilir. Bu gün özellikle yoğun bakım servislerinde giderek artan bir uygulama şekli de trakeotominin perkütan olarak dilate edici bir araç yoluyla yapılmasıdır (Perkütan trakeostomi).

Komplikasyonları

1. Trakeostomi tüpünün tıkanması : En sık neden koyu sekresyondur.
2. Kanülün yerinden çıkması : Özellikle ilk günlerde ciddi bir komplikasyondur. Henüz bir yol oluşmadığı için yeniden yerleştirmek güç olabilir. Böyle bir durumda hemen oral veya nazal entübasyonla endotrakeal bir tüp yerleştirilmeli, daha sonra trakeostomi tüpü ameliyathane koşullarında konulmalıdır.
3. İnnominat arter ve Ösofagus erozyonu : Trakeostomi tüpünün devamlı hareket etmesi ile innominat arter veya ösofagusta aşınma gelişebilir. Tüpte pulsasyon gözlenmesi innominat arter aşınması ve kanama için erken bir bulgu olabilir. Metal kanüller daha çok ösofagusta, balonlu trakeostomi tüpleri ise innominat arterde aşınmaya neden olur. İnnominat arter perforasyonu sıklıkla fatal bir komplikasyondur. Ösofagustaki aşınma ise trakeoösofagial fistül oluşumuna neden olabilir. Aspirasyonda mide içeriği ve yiyecek partiküllerinin gelmesi bu olasılığı düşündürmelidir.
4. Enfeksiyon : Enfeksiyona engel olmak hemen hemen olanaksızdır. İyi bir bakım ve temizlik esastır.
5. Trakea genişlemesi : Balonlu trakeostomi tüpleri ile oluşur. Balonun temas ettiği bölgede trakeada genişleme ve basıya bağlı olarak mukoza hasarı gelişir. Trakea hasarının önlenmesi için balonun 10 ml'den daha az bir hava miktarı ile şişirilmesi ve basıncın 25 cm H2O üzerinde olmaması (ortalama 15 cmH2O) gerekir.
6. Trakea stenozu : Trakeostominin geç bir komplikasyonudur. (Bkz. Entübasyon komp) Trakeal tüplerle birlikteki hava yolu travmalarından korunma Larinks ve trakeadaki hasar akut enflamasyondan stenoz gibi kronik yapısal değişikliklere kadar gidebilir. Hareketli tüp hava yolu hasarında primer faktördür. Tüpün hareket etmesi önlenmelidir. Bunun için sedasyon ve nazotrakeal tüp uygulaması tercih edilmelidir. Yerleştirildikten sonra endotrakeal tüpler ve trakeostomi tüpleri gereksinim olmadıkça değiştirilmemelidir. Uygun tüplerin seçimi çok önemlidir. Kaf basıncı sınırlanmalıdır. Balonun şişirilmesinde bazı noktalara dikkat edilmelidir : 1) Yavaş şişirilmelidir. 2) Ortalama 4 ml hava yeterlidir. 3) Hiç bir zaman 8 ml den fazla hava verilmemeli, kaf basıncı 25 cm H2O üzerinde olmamalıdır (ortalama 15 cmH2O).

HAVA YOLU ASPiRASYONU (ENDOTRAKEAL ASPİRASYON)

Sekresyonların birikimi hava yolu direnci ve solunum işini artırarak hipoksemi, hiperkapne, atalektazi ve enfeksiyon gelişmesine yol açabilir. Sekresyon yapımındaki artış ve öksürük mekanizmasındaki yetersizlik sekresyonların uzaklaştırılmasını zorlaştırır. Enfeksiyonlar, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları ve kistik fibrozis aşırı sekresyona, santral sinir sistemi depresyonu ve nöromusküler hastalıklar ise öksürük mekanizmasında yetersizliğe neden olur. Tüm bu hastalarda mekanik aspirasyon gerekebilir.

Teknik

Endotrakeal aspirasyon aşağıdaki basamakları içerir.

I. : Öncelikle aspirasyonun gerekli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ronkuslar ve effektif olmayan öksürük aspirasyon için endikasyondur.

II. : Aspirasyon için gerekli araç ve gereç ; aspiratör, steril aspirasyon kateteri, steril eldiven, steril su veya serum fizyolojik ve oksijen verilebilecek bir sistem (maske, ambu veya ventilatör) hazırlanmalıdır.

III. : Aspirasyon öncesinde preoksijenasyon uygulanmalıdır. Spontan solunumu olmayan hastalarda bir maske, ambu ya da ventilatörle solunuma yardım edilmelidir.

IV. : Kateter negatif basınç uygulanmaksızın ilerletilmelidir. Kateter, burun deliğinden zorlamadan ilerletilir. Eğer bir dirençle karşılaşılırsa geri çekilerek diğer burun deliğinden yeniden itilmeye çalışılır. Farinksin alt seviyesine ulaştığında, boyun fleksiyona getirilirken atlanto - oksibital eklem ekstansiyona getirilir. Bu pozisyon koklama (sniffing) pozisyonu olarak tanımlanır ve larinksle birlikte farinksin aşağı kısmının da açılmasına yardım eder. Böylece kateter larinksten geçebilir. Dilin öne doğru çekilmesi ile epiglott öne ve yukarı doğru itilir ve kateterin trakea içine girişi kolaylaşır. Bundan sonra kateter, öksürük veya bir dirençle karşılaşılana kadar alt solunum yolunda ilerletilir.

V. : Hasta öksürdüğünde, kateter döndürülerek geri çekilirken aspirasyon uygulanır. Total aspirasyon süresi 10 - 15 saniyeyi geçmemelidir. Herhangi bir kardiyak değişiklik gözlenirse kateter hemen geri çekilmelidir.

VI. : Aspirasyon sonrası oksijen verilerek akciğerler şişirilmelidir. Oksijen uygulaması III. basamakta olduğu gibidir. Solunum sesleri saf ve temiz olarak alınana kadar III - VI. basamak arasındaki girişimler tekrarlanır.

Komplikasyonları

Hava yolu aspirasyonu, mukozal hasardan ani ölüme kadar uzanan bir çok komplikasyona neden olabilir. Endotrakeal aspirasyon komplikasyonları şu şekilde sıralanabilir : Hipoksemi, aritmi, hipertansiyon, atelektazi, mukozal travma, kontaminasyon - enfeksiyon ve intrakraniyal basınçta artma.

1. Hipoksemi : Aspirasyonun en sık görülen komplikasyonudur. Hipoksemiden korunmak için aspirasyondan önce hiperventilasyon yoluyla % 100 oksijen ile preoksijenasyon uygulanmalı ve aspirasyon süresi sınırlandırılmalıdır. Kronik hiperkapnesi olan obstrüktif akciğer hastalarında preoksijenasyon dikkatli uygulanmalı, bu uygulama ile solunum stimülusunun ortadan kalkabileceği unutulmamalıdır.
2. Aritmiler : Temelde hipokseminin sonucu olarak ortaya çıkar. Bir diğer önemli neden de kateterin larinks veya karinaya temasının vagal stimülasyona neden olmasıdır. Bu, bradikardi oluştururken, hipoksemi taşikardiye neden olur. Eğer kalp hızı ve ritminde önemli bir değişiklik görülürse, hemen işleme son verilerek % 100 oksijen verilmelidir.
3. Hipotansiyon : Aritmi veya öksürük nöbetleri sırasında venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak oluşur.
4. Atalektazi : Sekresyonlarla birlikte havanın da aspire edilmesine bağlı olarak oluşur. Burada önemli bir faktör aspirasyon kateterinin ölçüsüdür. Kısa kateterler üst hava yollarındaki havanın aspire edilmesine neden olurken, hava yolunu tamamen kapatan geniş kateterler de alt hava yollarındaki havanın aspire edilmesine neden olur. Kateter hava yolu iç çapının yarısından daha geniş olmamalıdır.
5. Mukozal travma : Genellikle sert kateter ucunun hava yolu duvarını zedelemesine bağlı olarak oluşur. Ayrıca uygulanan negatif basıncın etkisi ile kateter ucunun hava yolu duvarına yapışması ve kateterin geri çekilmesi sırasında mukoza ve submukozanın hasara uğraması da olasıdır. Bunu önlemek için negatif basınç erişkinde : - 100, - 120 cmH2O, çocukta : - 80, - 100 cmH2O, infantta ise - 60, - 80 cmH2O olarak ayarlanmalı ve ucu hava yolu duvarına yapışma riski olmayan kateterler seçilmelidir.
6. Kontaminasyon / Enfeksiyon : Üst hava yollarında bir enfeksiyon varlığında, kateter yoluyla alt hava yollarına bakteri taşınması olasıdır. Aspirasyonun kendisi de oluşturduğu mukozal travma nedeniyle enfeksiyona yol açabilir. Enfeksiyon riski steril şartlar ve yumuşak kateterlerle azalır. İntrakraniyal basınçta artma : Öksürük veya ortalama arter basıncındaki artışa bağlı olarak oluşur. Bu artış geçicidir ve genellikle 1 dakika içinde normale döner. Ancak kafa içi basıncının yüksek olduğu durumlarda çok önemli olabilir.

HAVA YOLU AÇIKLIĞININ KORUNMASI VE DEVAMLILIĞI

Hava yolu açıklığının korunması ve devamlılığının sağlanmasında yerine getirilmesi gereken bazı şartlar vardır. Bunlar : 1) Tüpün güvenliği ve uygun yerleşim. 2) İletişim kurulması. 3) Nemlendirme. 4) Enfeksiyondan korunma. 5) Trakeobronşial temizlik. 6) Kaf bakımı. 7) Hava yolu ile ilgili sorunların çözümü.

Tüpün güvenliği ve uygun yerleşim

Oral veya nazotrakeal tüpler genellikle flasterlerle (tüpün etrafından bir veya iki kez geçirilerek) tesbit edilir. Kısa süreli tesbitte ipek flasterler yeterli olmasına karşın, sekresyonlar bu tip bandların gevşemesine ve tüpün hareket etmesine neden olur. Uzun süreli tesbitlerde bez yapısındaki flasterler tercih edilebilir. Ancak bunlarla da allerjik sorunlar ortaya çıkabilir. Trakeostomi tüpleri boyuna kravat gibi bağlanarak yerinde tutulabilir. Bu yöntemde trakeostomi kanülünden geçirilen iki bez parçası boynun arkasında birbiri ile bağlanır. Trakeostomi tüpünün tesbitinde tesbit materyali ile boyun arasından bir parmak geçecek kadar mesafe bırakılmalıdır. Endotrakeal tüplerin yerleşimi radyolojik olarak kontrol edilmeli, tüpün distal ucu karinadan 3 - 7 cm yukarıda olmalıdır. Bu, tüpün herhangi bir ana bronşa ilerlemesini engeller.

İletişim kurulması

Yoğun bakımdaki en önemli sorunlardan biri entübe durumdaki hasta ile iletişim kurulmasıdır. Endotrakeal bir tüp varlığında hastanın konuşma olanağı yoktur. Bu durumdaki bir hastadan gereksinimlerini yazması istenebilir. Bu da arteriyel ve venöz damar yollarının varlığında zordur. Hasta ile iletişimde başka bir yol da basit resimler aracılığı ile anlaşmaya çalışmaktır. Trakeostomili hastalarda trakeostomi kısa sürelerle kapatılarak hastanın ses çıkarması sağlanabilir.

Nemlendirme

Endotrakeal ve trakeostomi tüpleri, üst hava yollarının nemlendirme, filtrasyon ve ısıtma gibi doğal fonksiyonlarını ortadan kaldırır. Enspire edilen havadaki nem oranının azalması sekresyonları koyulaştırır, soğuk hava da siliyer fonksiyonu azaltır. Koyu sekresyonlar tüpün tıkanmasına neden olarak hava yolu direncini artırırken ventilasyonu da azaltır. Bu nedenle enspire edilen havanın vücut ısısına yakın ısıtılması ve nemlendirilmesi gerekir. Bu amaçla nemlendiriciler (humidifier) kullanılmalı ve hava 32 - 36 derece arasında ısıtmalıdır.

Enfeksiyondan korunma

Nazokomiyal enfeksiyonlardan korunmak için : 1) Yeterli aspirasyon ve aspirasyon sırasında sterilizasyon sağlanmalı, 2) Ventilatör tedavisi uygulanan her hastada tek kullanımlık, steril konnektör, filtre vb. araç - gereç kullanılmalı, 3) Hastalara temas ettikten sonra eller yıkanmalı veya eldiven kullanılmalı, 4) Yeterli nemlendirme sağlanmalı, 5) Trakeostomi bakımı yapılmalı ve iç kanül rutin olarak değiştirilmelidir.

Trakeobronşial temizlik

Trakea ve bronşların aspirasyonu ile sekresyonların uzaklaştırılması hava yolu devamlılığı için çok önemlidir. Uygulama nazotrakeal aspirasyona benzer kademeleri içerir.

I. : Büyük sekresyonlar hava akımı ile hareket etmez, bundan dolayı sekresyona ait sesler duyulmaz. Eğer solunum sesleri temiz ise aralıklarla tüp içinden geçirilen kateterle aspirasyon uygulanır.

II. : Sekresyonları yumuşatmak için steril serum fizyolojik kullanılır.

III. : Kronik obstrüktif akciğer hastaları dışında tüm hastalarda aspirasyondan önce % 100 oksijenle akciğerler iyice şişirilmelidir.

IV. : Kateter dikkatle ilerletilir, bir engel hissedildiğinde veya öksürük refleksi uyarıldığında aspirasyon uygulanarak kateter geri çekilmelidir.

V. : Aspirasyon nazotrakeal aspirasyondaki gibidir.

VI. : Aspirasyon işleminin sonunda yeniden oksijenasyon uygulanmalıdır. Trakeobronşiyal aspirasyon sırasında özellikle sırtüstü pozisyonda hipoksemi riski yüksektir. Hipoksemiden korunmak için aspirasyon sırasında solunum desteklenmelidir. Bunun için hastanın ventilatörden ayrılmadan aspire edilmesine izin veren yeni aspirasyon kateterleri geliştirilmiştir. Bunlar : 1) Direkt olarak ventilatör devresi içine adapte edilen çok kullanımlı kateterler. Her 24 saatte bir değiştirilerek bakteriyel kontaminasyon da önlenmiş olur. 2) Çift lümenli kateterler. Hem aspirasyon hem de oksijen uygulamasına izin verir.

Kaf bakımı

Tüp kafı, mekanik ventilasyon sırasında hava yolunun tesbit edilmesi ve aspirasyon korunmak amacıyla şişirilir. Etkin bir korunma için kaf basıncı yaklaşık 15 cm H2O olmalıdır. Eğer kaf basıncı mukozanın perfüzyon basıncından yüksek olursa iskemi, ülserasyon, nekroz ve kıkırdaklarda genişleme oluşur. Maksimum kaf basıncı 20 - 25 cmH2O arasında olmalıdır. Her bir saatte 5 - 10 dakika kaf tümüyle indirilmelidir. Kamen - Wilkinson foam (köpük) kaflı endotrakeal tüpler son yıllarda geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Tüp, kafı boşaltılmış olarak yerleştirildikten sonra kaf atmosfere açılır ve trakea duvarına doğru genişlemesine izin verilir. Trakeal duvarla temasın sağlandığı anda kafın şişmesi durur. Aspirasyon, endotrakeal tüple spontan soluyan hastalarda, pozitif basınçlı ventilasyona göre daha sık görülür. Beslenme nedeni ile oluşabilecek aspirasyon hastanın başı ve yatağının yükseltilmesi, beslenme tüpünün düodenuma yerleştirilmesi ile önlenebilir. Beslenme sırasında ve sonra kaf basıncının artırılması da aspirasyonu önlemekte yardımcı olur.

Hava yolu ile ilgili sorunlar

Tüpün tıkanması : Acil girişim gerektiren sorunların başında gelir. Tıkanma ; sekresyon, kan, yabancı cisim, kıvrılma, tüp ucunun trakea duvarına dayanması ve aşırı şişirilen balonun lümen içini veya tüpü aşarak ucunu tıkaması ile oluşur. Tüp kısmen veya tam tıkanabilir ve farklı bulgular ortaya çıkar. Eğer parsiyel bir obstrüksiyon varsa, solunum seslerinde azalma, tüpte hava akımının azalması dikkati çeker. Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hastada ise enspiratuar basınç yükselir ve cihaz alarm verir. Komplet obstrüksiyonda hasta ciddi solunum sıkıntısı içine girer, solunum sesleri ve tüpte hava akımı kaybolur. Tüpün kıvrılması veya ucunun trakeaya dayanması ile oluşan obstrüksiyon, baş ve boyuna verilecek posizyonlarla ya da tüpün hafifçe geri çekilmesiyle düzeltilebilir. Eğer tıkanıklık yine devam ediyorsa o zaman kafın herniasyonu akla getirilerek kaf boşaltılmalıdır. Bu yöntemle de solunum düzelmezse aspirasyon denenmeli, bu durumun bir mukus tıkacı ile oluşabileceği düşünülmelidir. Trakeostomi tüplerinin iç kanüllerinde de aynı nedenlerle tıkanmalar oluşabilir. Bu işlemlerle tıkanmanın giderilemediği durumlarda tüp değiştirilmelidir. 

Kafın patlaması veya hava kaçırması : Böyle bir durumda solunum sesleri azalır, ancak ağız içinde hava akımının neden olduğu sesler duyulur. Tüp değiştirilmelidir.

Kaza ile ekstübasyon : Solunum seslerinde azalma, tüpteki hava akımında azalma, ağız içi veya trakeostomi stomasında hava akımı ile anlaşılır. Enspiratuar basınç düşer.

EKSTÜBASYON

Yapay hava yoluna gereksinimi kalmayan hastalarda ekstübasyon endikedir. Entübasyon endikasyonu ortadan kalktığında, hasta uyanık, faringeal refleksler normale dönmüş ve ventilatör gereksinimi sona ermiş ise daha uzun süre entübasyona gerek yoktur.

Orotrakeal ve nazotrakeal ekstübasyon tekniği

I. : Aspiratör cihazı, kateterler, oksijen tedavisi için gerekli sistem, epinefrin, serum fizyolojik ve entübasyon için gerekli diğer araçlar (laringoskop vb.) hazırlanır.

II. : Endotrakeal tüp ve farinks aspire edilir (kaf boşaltıldıktan sonra sekresyonların trakeaya aspire edilmesi önlenmiş olur).

III. : Aspirasyonu takiben oksijenasyon uygulanır(ekstübasyon sırasında hipoksi gelişebilir).

IV. : Kaf boşaltılır.

V. : Tüp, enspirasyonun üst noktasında, vokal kordlar maksimal abduksiyonda iken çekilir. Böylece tüpün vokal kordlara takılması ve refleks stimülasyon önlenmiş olur.

VI. : Tüpün çıkarılmasını takiben oksijen uygulanır.

VII. : Akciğerlerde hava hareketleri ve solunum sesleri dinlenir. Solunum sayısı, kalp atım hızı, kan basıncı ve renk değerlendirilir.

VIII. : Geç komplikasyonlara karşı (ödem vb.) arteriyel kan örneği alınarak kan gazları değerlendirilir.

Ekstübasyonun üç önemli potansiyel tehlikesi vardır :

1. Laringospazm
2. Kusma ve aspirasyon.
3. Glottik ödem.

Laringospazm genellikle geçicidir ve bir kaç dakika içinde düzelir. Bu sırada yüksek konsantrasyonda oksijen (% 100) uygulanmalıdır. İnatçı spazmda düşük dozda nöromusküler blokör ajan (süksinilkolin 10 - 40 mg) uygulanabilir. Ancak bu sırada ventilasyona yardım edilmeli, gerekirse yeniden entübasyon yapılmalıdır.

Kusma tehlikesi olan bir hastada koruyucu laringeal refleksler geri dönünceye kadar tüp yerinde bırakılmalıdır. Tüpe karşı reaksiyonun ortaya çıkması öksürük refleksinin geri döndüğünün işareti olarak kabul edilmeli ve tolere edildiği sürece tüp muhafaza edilmelidir. Ekstübasyondan 2 dakika önce intravenöz olarak verilen 1 - 2 mg/kg lidokain trakeadaki tüpün hareketi ile oluşan öksürük, hipertansiyon ve taşikardiyi önler.

Ekstübasyonu takiben ortaya çıkan stridor glottik ödemin belirtisidir. Böyle bir durumda epinefrin ve steroid uygulanabilir.

Trakeostomi dekanülasyon tekniği

Trakeostomi tüplerinden ayrılma çift lümenli tüpler (pencereli), trakeostomi butonları veya giderek küçülen tüplerin kullanılması ile sağlanabilir.

Pencereli trakeostomi tüpü : Çift lümenli kanüllerdir. Dış kanülün arka duvarında, kafın hemen üstünde bir açıklık vardır. İç kanülün çıkarılmasıyla bu pencere açılmış olur. Kaf boşaltılıp proksimal açıklık bir tıkaçla kapatılınca, pencere işlerlik kazanır ve üst hava yollarının değerlendirilmesine olanak sağlar. Mekanik ventilasyon endikasyonu varsa, tıkaç çıkarılarak iç kanül tekrar yerleştirilir. Bu tip tüpte hastanın konuşma ve üst hava yolunu kullanma olanağı vardır.

Trakeostomi butonları : Trakeostomi stomasının devamlılığını sağlamak için de kullanılabilir. Cilt - trakea ön duvarının iç yüzü arasına yerleştirilir. Bir kafı olmadığı için hava yolu obstrüksiyonunu rahatlatmakta sınırlı etkiye sahiptir. Butonun proksimal ucuna yerleştirilen bir tek yönlü valv enspirasyon, ekspirasyon ve konuşmaya olanak sağlar.

Küçük tüplerin kullanılması : Trakeostomi tüplerinden ayrılmada bir diğer yöntem de gittikçe küçülen trakeostomi tüpleri kullanılmasıdır. Bu yöntem de pencereli tüpler gibi hava yolunun devamlığını sağlar, ancak üst hava yollarının daha fazla kullanılmasına izin verir. Giderek küçülen tüplerin kullanılması, stomanın daha çabuk iyileşmesini sağlar.

KAYNAKLAR

1 - Akyön G.: Anestezi Uygulaması (çeviri). Cilt I, 1981.

2 - Luce JM, Pierson DJ, Tyler ML.: Intensive Respiratory Care. Second Edition. Methods of Airway Maintenance.W.B. Saunders Company, Philadelphia. p115, 1993.

3 - Safar P. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1981.

4 - Stauffer JL.: Medical Management of the Airway. Clinics in Chest Medicine. Heffner JE. Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia. 12 : 3, p 449, 1991.

5 - Stoelting RK.: Endotrakeal Intubation. Anesthesia. Second Edition. Miller RD. Ed. Churchill Livingstone Inc. p 523,1986.

6 - Simmons K F. : Airway Care. Egan 's Fundamentals of Respiratory Care. Scanlon C L, Spearman C B, Sheldon R L. Ed. Fifth Edition. The C V Mosby Company. p 483, 1990.

7 - Collins V J. : Principles of Anesthesiology. Third Edition. Lea & Febiger Philadelphia. p 481, 1993.

8 - Persing G. : Management of the Airway. Advanced Practitioner Respiratory Care Review. W.B. Saunders Company, Philadelphia. p 51, 1994.

9 - Eubanks DH., Bone RC. : Airway Management. Comprehensive Respiratory Care. Second Edition.C. V. Mosby Company, St. Louis, Missouri. p 537, 1990.