Prof. Dr. Geylan Işık

ANESTEZİ DERİNLİĞİ VE MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON

Minimum alveoler konsantrasyon (MAC) : 1 atmosfer basınç altında ağrılı bir stimulusa karşı oluşan cevabı, hayvanların veya insanların % 50 sinde ortadan kaldırmak için gerekli olan minumum alveoler anestetik gaz konsantrasyonunun oluşturduğu alveolar (end-tidal) anestetik parsiyel basıncıdır. İnspire edilen anestetik konsantrasyonu ile alveoler konsantrasyon eşit olduğunda anestetiğin alveoler parsiyel basıncının ölçümü MAC'u gösterir. Bu durumda alveoler ve beyin parsiyel basınçları da aynı düzeyde olmalıdır.

MAC anestetiğin etki yerindeki anestetik aktivitesini yansıtır. MAC; 1 atmosferdeki alveoler anestetik parsiyel basıncın % 'si olarak ifade edilir. MAC, denge halindeki anestetiğin etki yerindeki (beyin) parsiyel basıncını gösterir, anestetik konsantrasyonunu göstermez. MAC, ajanın anestetik potansiyelinin göstergesi olarak kabul edilir.

MAC 'U DÜŞÜREN FAKTÖRLER (ANESTETİK GEREKSİNİMİNİ AZALTAN FAKTÖRLER)

Hipoksi : İnsanda PaO2'nın, bilincin korunabildiği en alt sınırı 25 - 35 mmHg dır. Ciddi hipoksinin neden olduğu narkozun mekanizması bilinmemektedir.

Anemi : Hipoksinin MAC üzerindeki etkisi hem PaO2 daki hemde Oksijen kontentindeki düşme ile ilgilidir.

Hipotansiyon : Hipotansiyon anestetik gereksinimini azaltır.

Hipotermi : Hipotermi MAC'u lineer bir şekilde düşürür. Gerçek düşüş anestetikler arasındaki lipid eriyebilirliği veya ısıyla lipid eriyebilirliğinde oluşan değişikliklere göre farklıdır. Örneğin ısının 37'den 27'ye düşmesi halinde halothan, isofloran ve methoksifloranın MAC'u % 50 düşerken, aynı ısı değişikliğinde siklopropanın MAC'u ancak % 20 düşer.

Kalsiyum : Halothan ve Siklopropanın kedilerdeki anestetik potansiyel değişiklikleri direkt olarak beyin omurilik sıvısındaki (BOS) kalsiyum iyon konsantrasyonuna bağlıdır. BOS'daki çok yüksek kalsiyum iyon konsantrasyonu genel anesteziye benzer bir durum oluşturur.

Narkotikler : Narkotikler anestetik gereksinimi azaltırlar.

Naloksan : Naloksanın narkotikler dışında, hem azotprotoksitin oluşturduğu analjeziyi hem de halothan, enfluran, siklopropan ve barbitüratların oluşturduğu anesteziyi antagonize ettiği ileri sürülmüştür.

Ketamin : İntramusküler (İM) enjeksiyonu farelerde MAC'u düşürür.

Sedatif ve trankilizanlar : Tüm nonnarkotik ajanlar anestetik gereksinimi azaltırlar.

Diğer inhalasyon ajanları : İnhalasyon ajanlarının kombinasyonları kümülatif ve genellikle additif etkilidir. Bazı kombinasyonlar sinerjik etkili iken bazısı antagonist etki oluşturur. % 70 N2O halothanın MAC'unu % 60 düşürür.

Kolinesteraz inhibitörleri : Neostigmin ve Fizostigmin doza bağlı olarak anestetik gereksinimi azaltırlar.

Lokal anestetikler : Genel anesteziye destek olarak lokal anesteziklerin sistemik uygulaması bilinen bir yöntemdir. Lokal anesteziklere bağlı anestetik gereksinimdeki azalma, spinal kord nöronlarında nosiseptif impulsların blokajı sonucu oluşur. SSS'de katekolamin salınımının artması anestetik gereksinimi de artırır. Kokain halothanın MAC'unu artırır, çünkü kokain SSS'de katekolaminin geri alınımını inhibe eder ancak, ekstraselüler katekolamin konsantrasyonunu artırır.

Gebelik : Progesteron anestetik aktivite gösterir. Gebelik MAC'u düşürür ve anestetik gereksinimini azaltır.

Transkutaneal elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) : Tek başına N2O ile karşılaştırıldığında TENS + N2O'in analjezik potansiyeli % 40 artar. Stimulusu takiben oluşan analjezi uzun sürer.

Klonidin : Klonidin hayvanlarda morfinden 10 kez daha fazla potent bir santral analjeziktir. Naloksan tarafından antagonize edilemez. Akut kullanımı derin bir sedasyon oluşturur ve anestetik gereksinimini azaltır.

Kas gevşeticiler

MAC'U ARTIRAN FAKTÖRLER (ANESTETİK GEREKSİNİMİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER)

Genç yaş : Yaşla birlikte anestetik gereksinimi azalır. Yaşla paralel olarak gelişen anestetik gereksinimindeki bu azalma bir çok fizyolojik değişkenle de beraber seyreder; serebral kan akımı, serebral oksijen tüketimi ve nöron yoğunluğu gibi. Çocuklarda anestetik gereksinimi ve anestezi oluşturmak için gerekli olan kan seviyesi erişkinden daha fazladır.

Hipertermi

Alkol : Kronik alkol alışkanlğı olanlar daha yüksek dozda inhalasyon ajanına gereksinim gösterirler. Alkolün akut kullanımı ise anestetik gereksinimini azaltır.

Hipertansiyon : Anestetik gereksinimi, ancak santral katekolaminlerin salınımına bağlı olarak artar. Efhedrin ve mefentermin noradrenalinin santral salınımına neden olur. Diğer taraftan metaraminol, fenilefrin, metoksamin, noradrenalin ve adrenalin yalnızca periferik bir salınıma ve yalnızca periferik bir etkiye neden olur. Tüm bunlardan çıkarılacak sonuç, efedrin ve mefenterminin neden olduğu arteriyel hipertansiyon MAC 'u artırırken, diğer vazopressör ve inotrop ajanlar MAC 'u etkilemez.

ÖZET

İlk anestetiklerin keşfinden beri anesteziğin etkinliğinin ve anestezi seviyesinin değerlendirilmesine gerek duyulmuştur. İlk önceleri inspire edilen anestetik konsantrasyonu veya arteriyel ve venöz kandaki anestetik konsantrasyonları ölçülürken, bu gün MAC ile alveoler (End-tidal) anestetik parsiyel basıncı ölçülmektedir.

MAC denge halindeki anestetiğin etki yerindeki (beyin) parsiyel basıncını yansıtır. MAC anestetik potansiyelin primer göstergesi olarak kabul edilir.

MAC (END-TİDAL) ALVEOLER ANESTETİK PARSİYEL BASINÇLARI

• ETER : 1,92
• HALOTHAN : 0,73 - 0,77
• ENFLURAN : 1,68
• İSOFLURAN : 1,15
• N2O : 105

İNHALASYON AJANLARI NASIL ETKİ EDER ?

İnhalasyon anestetikleri SSS'nin bir çok bölgesinde sinirsel iletimi keser. Bu ajanlar hem inhibitör etkileri artırır hem de eksitatör iletimi sinaptik bölgeler üzerinden veya sinir ucunda küçük çaplı aksonlarda deprese eder. Hem pre hem de postsnaptik etki gösterirler. Makroskopik etki yeri ihmal edildiğinde, anestetikler etkilerini hemen daima sinir membranları ile etkileşerek oluştururlar. Lipid eriyebilirliği ile anestetik güç arasındaki en iyi ilişki, anestetiklerin bir hidrofobik veya amfoterik etki yerine sahip olmaları ile açıklanır. Anestetikler membrandaki lipid ve proteinlerin ikisinde de yapısal karışıklığa neden olur. Ancak bu karışıklıkların anesteziyi nasıl başlattığı bugün belli değildir. Bu güne kadar ki deneyler anestetik güç ile beyin lipid kompozisyonu arasında bir ilişki olmadığını göstermektedir.

İNHALASYON AJANLARININ ALINIM VE DAĞILIMLARI

Bir inhalasyon anestetiğinin vücuda alınması ve dağılımı birbiri ile ilişkili 4 kademede incelenebilir.

1. Anestezi cihazı ve anestezi sistemi
2. Akciğerler (alveoler konsantrasyon)
3. Dolaşım (ajanın kanda eriyebilirliği)
4. Dokular (kan akımı)

ANESTEZİ CİHAZI VE ANESTEZİ SİSTEMİ

Anestezi Cihazı: Anesteziyolog tarafından vaporizatörde belirlenen anestetik konsantrasyon anestezi cihazı yolu ile verilir. Cihazda kullanılan vaporizatörün özellikleri bilinmelidir.

Anestezi Sistemi: İnhalasyon ajanlarının alınımında bir çok nedenle önemlidir. Tekrar solumanın (Rebreathing) olmadığı açık ve yarı açık sistemlerde : (İnsüflasyon, nonrebreathing valvi olan yarı açık sistem, Mapleson A, B, C, D, E sistemleri, Bain ve Jackson-Rees sistemleri) hasta cihazdan gelen konsantrasyonun aynını inspire eder.

Devre absorbsiyon sisteminde (circle sistem) ise inspire edilen anestetik konsantrasyonu cihazdan gelen konsantrasyondan farklıdır. Bu durum iki nedenle oluşur. 1) Circle sisteminin geniş iç hacmi nedeniyle verilen anestetik ajan endüksiyonun başlangıcında dilüe olur. Bu dilüsyon, anesteziye başlanılmadan önce gazların istenilen konsantrasyonda açılıp sistemin doldurulması ile önlenebilir. 2) Circle sistemdeki anestetik konsantrasyonu anestetiğin alınımına bağlı olarak değişir. Endüksiyon sırasında ventilasyonda ve alınımda artma olduğunda taze gaz akımı içindeki anestetiğin konsantrasyonu sistemdeki gaz içinde dilüe olur ve sonuçta inspire edilen konsantrasyon vaporizatörün verdiğinden daha az olur. Klinik uygulamada inspire edilen konsantrasyonun dilüe olması, taze gaz akımının artırılması ve vaporizatörün ayarlanması ile önlenir.

Bir anestezi cihazında anestetiğin konsantrasyonunu etkileyen faktörlerden biri de ajanın lastikteki eriyebilirliğidir. Lastik tamamen satüre olduktan sonra emilen miktar önemini kaybeder. Metoksifluran lastikte çok erir.

AKCİĞERLER

İnspire edilen anestetik ve alveoler anestetik konsantrasyon arasındaki ilişki : Anestetiğin dağılımı ve beyinde yeterli anestetik parsiyel basıncı oluşana kadarki en önemli kademe, inspire edilen ile alveoler anestetik konsantrasyon arasındaki ilişkidir. Anesteziyolog yüksek akım hızları kullanarak (böylece bir tekrar solumasız sisteme -Non rebreathing sistem- dönülür) inspire edilen anestetiğin parsiyel basıncını kesin olarak kontrol edebilir. Alveolar parsiyel basınç tüm vücut dokularında anestetiğin parsiyel basıncını idare eder. Tüm dokulardaki basınç alveolar parsiyel basınca yakın ve sonunda eşit olmalıdır. Alveoler parsiyel basınç, anestetiğin alveoler konsantrasyonuna bağlıdır.

Anestetiğin alveoler konsantrasyonu (FA) ise 3 faktöre bağlıdır. Bunlar :

1. İnspire edilen konsantrasyon (FI)
2. Alveolar ventilasyon
3. Ajanın kandaki eriyebilirliği.

İlk iki faktörün artması, kandaki eriyebilirliğin ise az olması, anestetiğin alveoler konsantrasyonunu, alveoler ve arteriyel parsiyel basıncını artırır böylece anestetik etki artar.

Ventilasyonun etkisi : Ventilasyonun etkisi çok önemlidir. Eğer endüksiyonda ventilasyon engellenmezse alveoler konsantrasyon hızla artar (FA/FI oranı hızla 1'e yaklaşır). Bu durumda anestetiğin kandaki eriyebilirlik derecesine bağlı olarak büyük miktarda anestetik molekülü de akciğerlerden kana geçer. Anestetiğin büyük oranda kana geçişi, ventilasyonun alveolar anestetik konsantrasyonu artırıcı etkisine karşı koyar. İnspire edilen konsantrasyonun düşük olması halinde, FA/FI oranı ventilasyonla anestetiğin alınımı (kana geçişi) arasındaki dengelenmeyle belirlenir. Eğer alınımla inspire edilen anestetik moleküllerinin 1/3 ortadan kaldırılıyorsa FA/FI oranı 2/3 olacak, Eğer alınımla inspire edilen moleküllerin 3/4 ortadan kaldırılıyorsa FA/FI oranı 1/4'e eşit olacaktır. Bir anestetiğin alveollerdeki konsantrasyonu esas olarak ventilasyon ve moleküllerin dolaşıma geçiş hızına (eriyebilirlik derecesine) bağlıdır.

DOLAŞIM

Anestetiğin alınımını etkileyen faktörler: Anestetiğin alınımını (uptake) etkileyen 3 faktör vardır. Bunlar :

1. Eriyebilirlik (E)
2. Kardiyak output - Kan akımı (Q)
3. Alveoler - Venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark (PA-PV)

1 - Eriyebilirlik Kan/Gaz eriyebilirliği

bir anestetiğin iki fazı arasında (kanda eriyen konsantrasyonu ve gazdaki konsantrasyonu) bir denge oluştuğunda nasıl dağıldığını ifade eder. Örneğin enfluranın kan/gaz eriyebilirlik katsayısı 1,9 olması demek; denge halinde kandaki konsantrasyon gaz içindeki (alveoler) konsantrasyondan 1,9 kez daha fazladır demektir. Denge halinde olmak demek ise alveoler ve arteriyel parsiyel basınçlar arasında fark olmaması demektir. Yoksa kandaki parsiyel basıncın gaz halindeki (alveoler) basınçtan 1,9 kez fazla olması demek değildir. Bir anestetiğin kan / gaz eriyebilirlik katsayısı « 0 »ise (yani kanda hiç erimez cinsten ise) ; Kana hiç geçemez ve ventilasyon hızına bağlı olarak alveoler konsantrasyonu süratle yükselir sonuçta inspire edilen konsantrasyona (alveolar konsantrasyon = cihaz tarafından verilen konsantrasyon) eşit olur.

Eğer anestetiğin kanda eriyebilirliği düşük ise (kan / gaz eriyebilirlik katsayısı küçük ise) ; Kana geçen miktarda az olur. Çok az bir miktar anestetik kana geçtiği için alveoler konsantrasyon hızla yükselir. Yüksek Alveolar konsantrasyonun oluşturduğu yüksek alveoler parsiyel basınç nedeniyle (dolaşıma çok az miktarda anestetik geçmesine karşın) kandaki anestetik parsiyel basıncı da hızla yükselir. Böylece kandaki yüksek anestetik parsiyel basınç, beyin ve diğer dokularda da anestetik parsiyel basıncının hızla yükselmesine (ve kanın bir miktar anestetik molekülünü bu dokulara bırakmasına) neden olur ve kısa zamanda bilinç kaybolur. Anestetik gazların kesilmesi ile de olay tersine işler ve uyanma çabuk olur. Dokularda bırakılan anestetik molekülleri nedeniyle akciğerlere dönen venöz kanda da daha düşük bir anestetik basınç oluşur.

Eğer anestetiğin kandaki eriyebilirliği yüksek ise (kan/gaz eriyebilirlik katsayısı büyük ise); Kan sanki bir kurutma kağıdı imiş gibi çok fazla absorbsiyon yapar ve alveoler konsantrasyonun yükselmesi güç olur. Çok fazla miktarda anestetik kana geçtiği için alveoler konsantrasyon düşük olur. Düşük alveoler konsantrasyonun oluşturduğu düşük alveolar parsiyel basınç nedeniyle (dolaşıma çok fazla miktarda anestetik geçmesine karşın) kandaki anestetik parsiyel basıncı da düşük olur. Böylece kandaki düşük anestetik parsiyel basıncı beyin ve diğer dokularda da basıncın çok yavaş yükselmesine (ve kanın çok az bir miktar anestetik molekülünü bu dokulara bırakmasına) neden olur ve sonuçta anestezi endüksiyonu gecikir ve uzar. Anestezik gazların kesilmesi ile olay tersine işler ve uyanma da gecikir ve uzar.

Kanda düşük eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : N2O ve Siklopropan

Kanda orta derecede eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : Halothan, Enfluran, İsofluran

Kanda yüksek eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : Eter ve Metoksifluran

Kanda orta derecede eriyebilirliğe sahip olan halothan, enfluran ve isofluran da nisbeten yavaş bir endüksiyon oluştururlar. Anestetiğin kana fazla geçişi (alınımı), daha yüksek bir konsantrasyonda anestetik verilmesi ile kompanse edilebilir. Örneğin Anestezi endüksiyonunda alveoler konsantrasyonun % 1 olması için halothan % 3 - 4 konsantrasyonda verilebilir. Ancak buna uzun süre devam etmek ölüme neden olabilir.

Anestetik ajanların kan / gaz eriyebilirlik katsayıları

• AZOT PROTOKSİT 0,47
• SİKLOPROPAN 0,4
• HALOTHAN 2,3
• ENFLURAN 1,8
• İSOFLURAN 1,4
• ETER 12
• METOKSİFLURAN 12

Kan / gaz eriyebilirlik katsayısının klinik önemi : 1) Bu sayıların bilinmesi ile herhangi bir ajanla endüksiyonun çabuk veya yavaş olup olmayacağı, ayılmanın uzun sürüp sürmeyeceği hakkında bir kanıya varılabilir. 2) Kandaki basıncı ve dolayısı ile beyin ve miyokard basıncı çok yavaş olarak yükselen bir ajan (Kan / gaz eriyebilirlik katsayısı yüksek olan bir ajan) yeterli deneyimi olmayanların elinde bile geniş bir güvenlik sınırına sahiptir.

2- Kardiyak output - (Q) - (Kan akımı)

Kardiyak output'un artması ile akciğerlerden daha fazla kan geçmesi, daha fazla anestetiğin dolaşıma geçmesini sağlar ve sonuçta alveoler konsantrasyon ve anestetiğin alveolar parsiyel basıncı düşer. Endüksiyon gecikir ve uzar. Bunun tersine eğer kardiyak output'da bir azalma olursa, alveoler basınç yükselir. Endüksiyon hızlı olur ve anestezi derinliği artar. Kardiyak output'un azalması kan / gaz eriyebilirlik kat sayısı düşük olan (N2O, siklopropan) anestetik ajanları çok az etkiler, ancak katsayısı orta veya yüksek olan ajanları (eter, halothan) önemli derecede etkiler ve bunların alveoler konsantrasyonlarının ileri derecede artmasına neden olur. Klinikte, mitral stenozu veya kanaması olan CO'u azalmış olan hastalarda anestezi endüksiyonu çok daha hızlı oluşurken, aşırı heyecanlı veya tirotoksikozlu hastada olduğu gibi CO'u artmış olan bir hastada anestezi endüksiyonu çok daha uzun sürer.

3 - Alveoler - Venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark (PA-PV)

Alveoler ve venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark anestetiğin dokular tarafından alınımı nedeniyle oluşur. Eğer anestetik dokular tarafından alınmasaydı akciğerlere dönen venöz kan, akciğerleri terk eden arteriyel kandaki ile aynı konsantrasyon ve basınçta anestetik içerecekti. Bu durumda alveoler = arteriyel ve venöz parsiyel basınç arasındaki farkta "0" olacaktı. Akciğerde alveol ve pulmoner kapiller kan arasında bir diffüzyon defekti ve ventilasyon / perfüzyon oranı bozukluğu olmayan normal hastalarda anestetiğin alveoler ve arteriyel parsiyel basınçları eşittir.

DOKULAR

Dokuya geçiş: Anestetiğin kandan dokulara geçen miktarı, anestetiğin akciğerlerden alınımı etkileyen faktörler paralelinde belirlenir. Dokulara geçiş: 1) Ajanın dokudaki eriyebilirliği, 2) Doku kan akımı ve 3) Arteriyel kan ve doku arasındaki anestetik parsiyel basınçları arasındaki farka bağlıdır.

1 - Eriyebilirlik

Doku / kan eriyebilirlik katsayısı (ajanın doku içindeki eriyebilirliği) yağsız dokular için 1'e yakındır ve 1 ile 4 arasında değişir. Bu, yağsız dokular arasında anestetik alınım kapasitesinin birbirine yakın olduğunu gösterir. Başka bir deyimle bir anestetik verildiğinde yağsız dokular ve kan için kabaca aynı afiniteyi gösterir. Kan / gaz eriyebilirlik katsayısında olduğu gibi doku / gaz eriyebilirlik katsayısı da denge halindeki anestetiğin konsantrasyon oranını belirler. Örneğin ; halothanın beyin / kan eriyebilirlik katsayısının 2,9 olması demek, aynı halothan parsiyel basıncında beynin 1 ml 'si kanın 1 ml 'sinden 2,9 kez daha fazla halothan tutabilir demektir.

2 - Doku kan akımı

Yağsız dokular arasında kanlanma farkı vardır. Dokular kan akımlarına göre 4 gruba ayrılır.

Zengin damarlı grup : Beyin, kalp, karaciğer ve böbrekler. Bu organlar CO'un % 70 - 75 'ni alırlar bu nedenle bu organlarda anestetik basıncı hızla yükselir ve denge çabucak kurulur.

Orta derecede damarlı grup : İskelet kasları ve deri. Beynin 1/20 oranında kanlanırlar ve denge 20 kez daha uzun sürede kurulur. Beyinde anestetik alınımı durmasına rağmen kaslarda alınım daha uzun süre devam eder. Az damarlı grup : Yağ dokusu

Fakir damarlı grup : Ligament ve tendonlardan oluşur. Bunların anestetik alınımında hiçbir rolü yoktur.

3 - Arteriyel - doku anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark

Bir ve ikinci grup organlar alveoler (arteriyel) basınçla dengeli hale gelince bundan sonraki alınım yağ dokusuna devam eder. Yağ dokusunun anestetik ajanlara karşı özel bir afinitesi vardır. Yağ / kan eriyebilirlik katsayısıları 1'den önemli derecede büyüktür. Hem kanlanmanın azlığı hem de anormal anestetik alma kapasitesi nedeniyle yağ dokusunda anestetiğin parsiyel basıncı çok yavaş yükselir. Yağın büyük kapasitesi ve az kanlanma, kan ve yağ dokusu arasındaki anestetik parsiyel basınçları arasında dengenin kurulabilmesi çok uzun bir süre gerektirir.

İKİNCİ GAZ ETKİSİ

N2O'in alınımı ile birlikte oluşan volüm kaybı halothan veya enfluranın konsantre olmasını sağlar. Ventilasyondaki artma ile alınan gazın tekrar yerine konması akciğerdeki halothan veya enfluran miktarını artırır.

N2O'İN KAPALI BOŞLUKLARDAKİ HAVAYA ETKİSİ

Vücutta 2 tip kapalı hava boşluğu vardır. Esnek boşluklar (genişleme kaabiliyeti olan) ve esnek olmayan boşluklar.

Esnek boşluklar : Barsak boşluğu, plevra boşluğu (pnömotoraks) ve periton boşluğu (pnömopöritonyum). Bu boşluklar normalde hava -N2- içerir. İşte boşluklardaki volüm, N2O'in boşluk içindeki havayla yer değiştirmesi sonucu değişir.

Anestezide N2O + O2 karışımı verildiğinde alveoler ve arteriyel N2 basıncı kısa sürede düşer. Böylece doku - kan azot basıncı farkının artması dokular ve kandan azotun hızla eliminasyonuna neden olur. Boşluklardaki azot bu şekilde kana ve alveollere atılırken yerini kandaki basıncı hızla artan azotprotoksit doldurur. Boşluktaki azottan çok daha fazla miktarda azotprotoksit vücut boşluklarına girer. Çünkü N2 kan / gaz eriyebilirliği düşük olan bir gazdır (0.015) N2O, N2 'dan 34 kez daha fazla eriyebilirliğe sahiptir. Bu nedenle kanda büyük miktarlarda taşınır. Bu kapalı boşluktaki volüm artışı hızla alveoler azotprotoksit konsantrasyonuna ulaşır, volümdeki bu artış teorik olarak alveolar konsantrasyon tarafından sınırlandırılır. Denge halinde, kapalı boşluktaki azotprotoksitin parsiyel basıncı alveol içindeki parsiyel basınca eşit olmalıdır.

Pnömotoraks veya bir hava embolisinde olduğu gibi dengenin hızla kurulduğu durumlarda bu teorik sınıra yaklaşılabilir. Pnömotoraks varlığında % 75 konsantrasyonda N2O uygulaması pnömotoraks volümünü 10 dakikada iki misli, 30 dakikada 3 misli artırır. Bu volüm artışı da ciddi kardiyo-respiratuar fonksiyon bozukluğuna neden olur. Önemli bir pnömotoraks varlığında N2O'in kullanılması kontraendikedir.

Anestezi altında oluşan hava embolisinde azotprotoksit kullanıldığında kandaki volüm çok daha hızla genişler. Genişleme saniyeler ve dakikalar içinde tamamlanır. Bu nedenle hava embolisi riski olan vakalarda da N2O 'in kullanılmaması gereklidir (örn. Açık kalp cerrahisinde pompa çıkışında).

Endotrakeal tüpün kafı da hava ile şişirilir, azotprotoksit kullanılması halinde kaf volümü de artar ve istenmeyen bir basınç artışı trakeal mukozayı etkileyebilir. Aynı durum swan-ganz kateterindeki balonun hava ile şişirilmesinde de geçerlidir. Barsak boşluğundaki genişleme cerrahın periton boşluğunu kapatmasını zorlaştırır ve distansiyona neden olur. Distansiyon laparaskopi gibi girişimlerde maniplasyona engel olur ve görüş alanını daraltır.

Esnek olmayan boşluklar : İntraoküler boşluk, orta kulak boşluğu ve beyindeki ventriküler boşluklardır. N2O'in kullanılması bu boşluklardaki basıncı da artırır. Bu nedenle timpanoplasti, pnömoensefalografi ve intravitreal girişimlerde azotprotoksitin kullanılmasından sakınılmalıdır.

DİFFÜZYON HİPOKSİSİ

Anestezi uygulamasında büyük volümlerde verilen N2O'in, anesteziden uyanma sırasında büyük volümde geri salınımı diffüzyon hipoksisine (Fink fenomeni) neden olur. Bu volüm iki yolla hipoksi oluşturur:

1 - Alveolar O2 konsantrasyonunu dilüe ederek (normalde alveoler konsantrasyon %14 den, %10 'a) oksijenin alveoler parsiyel basıncını düşürür (2.- 5. dakikalar arasında PaO2 = 50 - 60 mmHg 'ya düşer) ve direkt olarak oksijenasyonu etkileyerek hipoksiye neden olur.

2 - Alveolar CO2'i dilüe ederek karbondioksitin parsiyel basıncını düşürür böylece solunum stimülasyonunun azalmasına ve solunumun deprese olmasına neden olur. Azotprotoksitin büyük volümde geri salınımı uyanmanın ilk 5 - 10. dakikasında oluşur. Anestezi kesildikten sonra dolaşımda ve dokularda çözünmüş bulunan N2O, (% 21 O2 ve % 79 N2) oda havası solunmaya başlanması ile birlikte ilk dakikalarda alveol içine çok miktarda geri salınır. Bu nedenle bu devre son derece önemlidir. Anestezikler kesildiğinde ventilasyon normal ise diffüzyon hipoksisi fazla önem taşımaz ancak bir respiratuar depresyon varsa önemlidir. Bu hipoksi uyanmanın ilk 5 - 10 dakikasında % 100 O2 inhalasyonu ile önlenir. Bu uygulama bir akciğer hastalığı veya postoperatif solunum depresyonu varlığında özellikle endikedir.

İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN KARDİYOVASKÜLER SİSTEME ETKİLERİ

Modern anestetik ajanlar (Halothan, enfluran, isofluran)

1. Parasempatik aktiviteyi artırarak
2. Kalp üzerinde daha fazla direkt depresan etki oluşturarak
3. Periferik damarlarda vazodilatasyona neden olarak dolaşımı etkiler.

Eski anestetik ajanlar (örn. azotprotoksit, eter, siklopropan)

1. Sempatik aktiviteyi artırarak
2. Kalp üzerinde daha az direkt depresyon oluşturarak
3. Periferik damarlarda vazokontrüksiyona neden olarak kardiyovasküler sistemi etkilerler.

ARTERİYEL KAN BASINCI

Modern anestetik ajanlar : Halothan, enfluran ve isofluranın üçü de ortalama (mean) arteriyel basıncı konsantrasyonları ile orantılı olarak düşürürler.

Eski anestetik ajanlar : Çoğu bunun tersine (dietil eter, fluroksen ve siklopropan) konsantrasyonları 3.0 MAC üzerinde olsa bile arteriyel basıncı çok az etkilerler.

KARDİYAK OUTPUT (CO)

Modern anestetik ajanlar : Halothan ve enfluran kardiyak output'u (CO) düşürür. İsofluran ise özellik gösterir, kardiyak output 'u çok az etkiler ancak, mean basıncı ileri derecede düşürür.

Eski anestetik ajanlar : Kardiyak output 'u çok az etkilerler ve önemli bir azalma oluşturmazlar.

SİSTEMİK VASKÜLER REZİSTANS (SVR)

Modern anestetik ajanlar : Halothan sistemik vasküler rezistansı etkilemez. Enfluran, isofluran ve fluroxen azaltır. En fazla azalma isofluran tarafından oluşturulur.

Eski anestetik ajanlar : Dietil eter sistemik vasküler rezistansı etkilemez. Siklopropan artırır. Sistemik vasküler rezistansı artıran tek ajan siklopropandır. Bu artma bir çok mekanizma ile oluşur. Siklopropan direkt olarak damarlarda vazokonstriksiyona neden olur, damar adalesinin noradrenaline karşı duyarlılığını ve sempatik deşarjı (sempatomimetik etki) artırır. Halothan ancak spontan solunumda uygulanırsa oluşan solunum depresyonu sonucu artan PaCO2' nın damarlar üzerindeki direkt etkisi ile vazodilatasyon oluşturur ve sistemik vasküler rezistansı düşürür.

KALP HIZI

İnhalasyon ajanları sinüs nodunun depolarizasyon hızını etkiler; ya iletim zamanını ya da otonom sinir sistemi aktivitesini değiştirerek kalp hızını değiştirirler. Halothan ile bazen bradikardi görülür, nedeni atrial hızın direkt depresyonudur. Dietil eter, fluroxen, methoksifluran, enfluran ve isofluran tümü de kalp hızını artırır.

Anestezinin kalp hızı ve arteriyel kan basıncı üzerindeki etkisi, hastanın normal değerleri (örn. serviste yatarken) ile anesteziden önceki değerleri karşılaştırılarak değerlendirilmelidir. Anestezi öncesi heyecanın neden olduğu taşikardi, hipertansiyon ve CO'daki artmayı anestezi ortadan kaldırır. Heyecan da kalp hızı, kan basıncı ve CO'daki bir azalmayı ortadan kaldırabilir. Bunun tersine anestezi öncesi parasempatik aktivitenin arttığı durumlarda anestezi, kalp hızı ve kan basıncını artırabilir. Halothan, enfluran, morfin ve spinal anestezi yüksek kan basıncı ve kalp hızını düşürme, düşük kan basıncı ve kalp hızını yükseltme eğilimi gösterir.

SAĞ ATRİUM BASINCI (santral venöz basınç CVP)

Tüm inhalasyon ajanları dozla ilişkili olarak sağ atrium basıncını artırma eğilimindedir.

Modern anestetik ajanlar : Miyokard depresyonuna bağlı olarak,

Eski anestetik ajanlar : Periferik vazokonstrüksiyona bağlı olarak santral venöz basıncı artırır.

MİYOKARD ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Miyokard fonksiyonu : İnhalasyon anesteziklerinin tümü belli konsantrasyonlarda miyokard kontraktibilitesini deprese eder. Miyokardın oksijen tüketimi : İnhalasyon anestetikleri, primer olarak oksijen ihtiyacını azaltarak miyokardın oksijen tüketimini düşürürler.

KORONER ARTER KAN AKIMI

Halothan anestezisi sırasında otoregülasyon devam ederse, miyokardın oksijen tüketiminde bir azalma olması koroner arter rezistansını artırabilir. Ancak aynı zamanda sistemik arteriyel basıncı da düşürmesi, koroner kan akımını azaltabilir ve rezistansda düşmeye neden olur. Bu iki zıt etki balansı korumakta yardımcıdır. Gerçekte halothan bir koroner arter vazodilatatörüdür. Halothan kalbin işini ve oksijen tüketimini azaltır. İnhalasyon anestetikleri koroner kan akımı üzerindeki etkilerini; kısmen oksijen gereksinimi ve ikmalini etkileyerek, kısmen koroner arterleri direkt olarak etkileyerek, kısmen de otoregülasyonu etkileyerek oluştururlar. Taşikardi ve hipertansiyon beraberinde bir endişeyi de getirir. Çünkü ; böyle hastalarda genel anestezi uygulaması koroner kan akımı ve miyokardın oksijen tüketimini çok daha fazla azaltır. N2O Miyokardı direkt olarak deprese eder. N2O tek başına veya potent inhalasyon ajanları ile kombine uygulandığında sempatik stimülasyon oluşturur. Bu stimülasyonun kardiyak depresan etkiyi nasıl oluşturduğu belirsizdir. N2O + halothan veya enfluran kombinasyonu, halothanın tek başına düşük bir MAC seviyesinde verilmesinden de az depresyon oluşturur.

İNHALASYON AJANLARININ KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER

1- Anestezinin süresi : İnhalasyon anestetiklerinin kardiyovasküler etkileri anestezi süresi ile değişir. Uzun süren anestezi ß-sempatik aktivitede bir artma ile birliktedir. Miyokard fonksiyonu ve kalp hızı artar, santral venöz basınç (atrial basınç), sistemik vasküler rezistans düşer. Böylece CO 'da bir artma olmasına karşın kan basıncı değişmez. En fazla değişiklik dietil eter, fluroksen ve halothanla görülür. Eğer halothanla anesteziden önce propranalol gibi bir ß-blokör verilmiş ise bu etkiler görülmez. Bu da bulguların artmış bir sempatik aktiviteye bağlı olduğunun kanıtıdır.

2- Spontan solunum : Spontan solunumda uygulanan inhalasyon anestetikleri PaCO2'ı artırır. Karbon dioksitin kardiyovasküler sistemde 3 önemli etkisi vardır:

1. Damar düz kaslarının dilatasyonu (vazodilatasyon)
2. Sempatik sinir sisteminin stimülasyonu (sekonder vazokonstriksiyon)
3. Direkt miyokard depresyonu: Uyanık bir hastaya CO2 uygulanması, kalbi stimüle eder ve sistemik vasküler rezistansı düşürür. Anestezi sırasında da aynı etkiler azalmış olarak ortaya çıkar. Kontrollü solunumla karşılaştırıldığında, spontan solunumda intratorasik basıncın daha düşük olması kalbe venöz dönüşü kolaylaştırır. İntratorasik basıncın artması halinde (kontrollü solunum) oluşan venokonstriktif refleks cevap, periferik venöz basıncı artırır ve venöz dönüşü yeniden normale döndürür. İnhalasyon anestetikleri bu kompansatuar venokonstriksiyonu kısıtlar ve pozitif basınçlı ventilasyonun depresan etkisini artırırlar. Halothan anestezisi sırasında spontan solunumdan kontrollü solunuma geçiş CO'u, kalp hızını ve arteriyel basıncı düşürür. Sistemik vasküler rezistansı artırır. Diğer ajanlarla da benzer değişiklikler oluşur.

3- Kalp hastalığı: Bir hastada herhangi bir kardiyovasküler hastalığın olması anestezi ve cerrahi riskini önemli derecede artırır.

1. 1) Kalp kapak hastalıkları : En önemli problem hipovolemidir. Anestetik ajanların oluşturduğu vazodilatasyon hipovoleminin etkisini ileri derecede artırabilir. Hipovolemi genellikle diüretiklerin su ve tuz kaybını artırmaları nedeniyle oluşur.
2. 2) Miyokard infarktüsü geçirmiş olan hastalar : En önemli problem miyokard fonksiyon bozukluğudur. Bu hastalarda normal hastaların genellikle iyi tolere ettikleri anestetik konsantrasyonlar miyokard fonksiyonunu ileri derecede bozabilir.
3. 3) Hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı (koroner a. hastalığı) olan hastalar : En önemli problem ß-blokör ve antihipertansif ilaç tedavisidir. Bu ajanlar (propranolol, a-metildopa, rezerpin) sempatik sinir sisteminin normal cevabını azaltabilir. Bu durum anestezinin oluşturduğu kardiyovasküler depresyonu artırır. Bu nedenle geçmişte bu ajanların preoperatif devrede kesilmesi yoluna gidilmiştir.
   1. ß-Blokör alan hastalarda inhalasyon anestetiklerinin seçimi : Sempatomimetik etkili inhalasyon ajanları ; siklopropan ve eter kardiyak depresyona neden olur. Diğer ajanlardan Metoksifluran ve enfluranın da kardiyak depresif etkileri ß-blokaj varlığında artar. En ideal inhalasyon anestetikleri Halothan ve isoflurandır. ß-Blokör uygulaması sonucu oluşan kardiyovasküler depresyon en az halothan ve isofluran ile görülür. Genelde ß-blokör uygulanması herhangi bir potent inhalasyon ajanının depresif etkisini artırır. ß-adrenerjik blokör alan bir hastada anestezi uygulaması akıllıca seçilen bir anestetik ve konsantrasyonun azaltılmasını gerektirir. Geçmişteki ß-blokörün anestezi öncesi kesilmesi eğilimi bugün büyük ölçüde değişmiştir. ilacın kesilmesi altta yatan hastalıkla ilişkili aşırı komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olur (örn.hipertansiyon, Anjina, aritmi)
   2. Obstrüktif koroner arter hastalığında inhalasyon anestetiklerinin seçimi : Anestetik seçimi özellik gösterir. Örneğin, akımı-sınırlı bir alan nedeniyle potansiyel miyokard iskemisi olan bir hastada teorik olarak miyokardın oksijen tüketimini azaltan, ancak sistemik vasküler rezistansı azaltmayan bir ajan faydalıdır. Halothan böyle bir ajandır ve miyokard iskemisinin EKG bulgularını ve miyokarddaki infarktüs alanını küçültür. Ancak halothan yüksek konsantrasyonda uygulandığında tıkalı olan koroner arterin distalinde miyokard fonksiyonunu da bozar ve sistemik basıncı düşürür.
   3. Konjestif kalp yetmezliğine neden olan koroner arter hastalığında inhalasyon anestetiklerinin seçimi : Böyle bir durumda sistemik vazodilatasyon ve afterload'un azaltılması gerekir. Bu durumda seçilecek anestetik isoflurandır. İleri derecedeki sistemik vazodilatasyonun miyokard iskemisine neden olabileceği unutulmamalıdır.
   4. Aritmisi olan hastalarda inhalasyon anestetiklerinin seçimi : En ideal anestetikler eter yapısındaki ajanlardır (fluroksen, enfluran, isofluran, metoksifluran). Halojenli ajanlar (halothan, kloroform, trikloretilen) veya siklik hidrokarbonlar (siklopropan) kalbi aritmilere duyarlı kılarken eterlerin böyle bir etkisi yoktur. Genel olarak kalp hastalarının sağlıklı hastalara göre rezervi ve anestetik ajanlara karşı toleransı daha azdır. Bu hastalarda aşırı kardiyak depresyon önlenmeli anestetiklerin yüksek dozlarından kaçınılmalıdır.

4- Cerrahi : Cerrahi volatil ajanların kardiyovasküler etkilerini azaltır, değiştirir. Cerrahi insizyon bir strestir ve sempatik stimülasyona neden olur. Anestezi bu cerrahi strese dozla bağlantılı olarak karşı koyar.

İNHALASYON AJANLARININ SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ

BRONŞİAL ADALE FARMAKOLOJİSİ

Otonom sinir sistemi hem normal hava yolunda hem de bronkospastik hastalığı olan hastalarda bronş çapının kontrolünde anahtar rolü oynar. Hava yolu düz adalesi terminal bronşların distaline kadar uzanır ve hem sempatik hemde parasempatik sinirlerle inerve edilir. Otonom sinir sisteminin etkisini bronş düz adale hücresi içindeki siklik AMP ve siklik GMP depoları aracılığı ile gösterdiği düşünülür. Asetilkolin veya vagusun stimülasyonu ile siklik GMP miktarında (siklik AMP'ye göre) rölatif bir artma oluşur ve bu da düz adalenin kontraksiyonuna neden olur. Hava yolunda histamin salınımı, mekanik veya kimyasal stimülasyon vagal aktivitede bir artmayla birlikte refleks bronkokonstriksiyona neden olur. Bronkomotor tonüsdeki bu artma atropinle önlenebilir. Bronş düz adalesindeki adrenerjik reseptörler klasik olarak a ve ß reseptörler şeklinde sınıflandırılabilir. Bronşial ağaçdaki a reseptörlerin aktivitesi düşük olup klinik olarak önemsizdir. ß reseptörler; ß1 ve ß2 olmak üzere iki tiptir. Bronş düz adalesinde en önemli rolü oynayan reseptör ß2 reseptörüdür. ß1 reseptörünün ise esas etkisi kalp üzerindedir ve kardiyak inotropik ve kronotropik aktiviteyi değiştirir. Bronş düz adalesindeki ß2 reseptörlerin stimülasyonu (sempatik sinirlerin stimülasyonu veya ß2 aktivitesi olan ajanların -adrenalin, isoproterenol vb.- kullanılması) bronş düz adalesinin gevşemesine neden olur. Bu etki adale hücresi içindeki siklik AMP 'nin (siklik GMP'ye göre) rölatif olarak artması aracılığı ile sağlanır. ß2 Reseptör etkisi yüksek bir ilaç minimal kardiyak etki ve potent bir bronkodilatatör etki gösterir (örn.terbutalin, salbutamol, metaproterenol).

İNHALASYON AJANLARININ BRONKOMOTOR TONÜS ÜZERİNE ETKİLERİ

Spesifik inhalasyon ajanları : Halothan pulmoner ß2-adrenerjik agonist etki gösterir ve inhalasyon ajanları içinde en kuvvetli bronkodilatatör etkiye sahip olan ajandır. Bu nedenle astma hikayesi olan hastalarda ve anestezi endüksiyonu veya uygulaması sırasında oluşan bronkospazm durumunda seçilmesi gereken ajandır. PaCO2 'nın düşüklüğü (hipokapne) bronkokonstriksiyona neden olurken yüksekliği (hiperkapne) bronkodilatasyona neden olur. Halothan, enfluran, isofluran ve metoksifluran hipokapnenin neden olduğu bronkokonstriksiyonu geri çevirir. İsofluran, enfluran ve halothanın üçü de bronkodilatatör etkiye sahip olmakla birlikte bu özellik en fazla halothanla görülür. Bronkodilatatör etkilerinden dolayı bu ajanlar (özellikle halothan) diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı status astmatikus tedavisinde etkin olabilir. Bu amaçla uzun süreli entübasyon altında uygulanan halothan tedavisinde (3 gün) olumlu sonuçlar alınmıştır. En önemli sorun ventriküler aritmilerin oluşmasıdır.

Etki mekanizmaları : İnhalasyon ajanları bronş düz adalesi üzerindeki etkilerini çeşitli yollarla gösterir. Direkt etkileri siklik AMP mekanizmalarını içerirken, alternatif etki yolları prostoglandinler ve Ca++ aktivitesi üzerindendir. Ayrıca halothanın spesifik ß-agonist etkisi kanıtlanmıştır.

Klinik uygulama : Bronkospazm astma dışındaki nedenlerle de oluşabilir. Normal sağlıklı hastalarda da pulmoner arterin, parankimin veya trakeanın cerrahi stimülasyonu bronkospazmı davet edebilir. Gerçekte yüzeyel bir anestezi altındaki hastada cerrahi stimülasyonu takiben veya endotrakeal tüp tarafından trakeanın irritasyonu ile klinik olarak belirgin bir bronkospazm gelişmesi beklenmez. Reaktif hava yolu olan hastalarda seçilecek anestetik halothandır. Halothan anestetik ajanlar içinde en fazla bronkodilatatör etkiye sahip olan ajandır. isofluran ve enfluran halothana alternatif olarak seçilebilirler, her iki ajan da hava yolu rezistansını azaltmakta etkindir.

PULMONER VASKÜLER REZİSTANS

Genelde, potent inhalasyon ajanları pulmoner vasküler rezistansı (PVR) düşürürken sol atrium basıncında (santral venöz basınç -CVP-) bir artış oluştururlar. Pulmoner arter basıncında çok az veya hiç değişiklik oluşturmazken pulmoner kan akımında hafif bir azalma oluştururlar. N2O ve eter CO ve pulmoner kan akımında en az etki oluşturan, pulmoner kan akımına etkisi olmayan ajanlardır.

HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRİKTÖR CEVAP

Pulmoner vazokonstriksiyon alveol içindeki oksijen basıncının düşmesine karşı bir cevap olarak oluşur. Hipoksik pulmoner vazokonstriktör cevap normal akciğerde PAO2 100 mmHg 'nın altına düştüğünde görülür. Asidoz da pulmoner vazokonstriksiyon oluşturur. Bu vazokonstriksiyon arteriyel H+ iyonu konsantrasyonundaki ve PCO2 'daki artma ile birlikte artar.

Pulmoner dolaşımın hipoksi ve asidoza karşı vazokonstriktör cevabı sistemik dolaşımdan farklıdır. Akciğerin hipoksik bölgesinde oluşan lokal vazokonstriksiyon bu bölgedeki kan akımının azalmasını ve kanın daha iyi ventile edilen (daha az hipoksik ve asidotik) akciğer bölgesine gitmesini sağlar. Kanın kötü ventile edilen alandan kaçarak bu şekilde yeniden selektif olarak dağılması alveolar-arteriyel oksijen basıncı arasındaki farkı azaltır (PAO2-PaO2). Böylece iyi ventile olmayan ancak iyi perfüze olan alandan gelen düşük oksijen basıncına sahip olan (hipoksik) kanın arteriyel oksijen basıncını (PaO2) düşürmesi önlenmiş olur. Bu cevabın nitroprusid (niprus, niprit) gibi bir pulmoner vazodilatatör tarafından bozulması arteriyel oksijen basıncını düşürür ve pulmoner şantı artırır.

İnhalasyon ajanları ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon : Siklopropan dışındaki tüm inhalasyon ajanları hipoksiye karşı oluşan pulmoner vazokonstriksiyonu inhibe eder.

İNHALASYON ANESTETİKLERİNİN SİLİYER FONKSİYON ÜZERİNE ETKİLERİ

Normal mukosilier fonksiyon : Solunum yolundan mukusun temizlenmesi akciğerin önemli bir korunma mekanizmasıdır. Yabancı partiküler maddeler ve pulmoner enfeksiyonun döküntüleri mukus tarafından yukarıya taşınarak dışarı atılır. Silyer epitel solunum yolunun her yerinde yer alır ve terminal bronşiollerin distaline kadar uzanır.

Anestetiklerin spesifik etkileri : Anestezi ve cerrahi uygulanan hastalarda sıklıkla postoperatif hipoksi ve atelektazi oluşur. Anestezinin mukus retansiyonundaki rolü dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle mekanik olarak ventile edilen hastalarda bir çok faktör mukosiliyer fonksiyonu etkiler. Optimal mukosiliyer fonksiyonun sağlanması için inspire edilen gazların yüksek oranda nemlendirilmesi gereklidir. İnspire edilen gazların kuru olması hem siliyer hareketi azaltır hemde mukusun koyulaşmasına neden olarak atılımını zorlaştırır. Mukus hareketinin normal haline döndürülmesi için inspire edilen gazların 38C 'de % 100 rölatif nemliliği sağlanmalıdır.

Mukus hareketini azaltan faktörler :

1. İnspire edilen gazların kuru olması
2. İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun yüksek olması (yüksek FIO2)
3. Endotrakeal tüp kafının şişirilmesi
4. Pozitif basınçlı ventilasyon

Uyanık hastalarda trakeadaki mukusun hızı 20 mm/dk dir. İnspire edilen gazların nemlendirilmesine karşın normalden yüksek oranda oksijenin verildiği, kafın şişirildiği ve pozitif basınçlı ventilasyonun uygulandığı hastalarda mukusun hızı 7,7 mm/dk ya düşer. Eter dışındaki tüm inhalasyon ajanları ve narkotik analjezikler doza bağlı olarak mukosiliyer fonksiyonu deprese ederler. Siliyer aktiviteyi azaltır, mukus yapımı ve akım hızını azaltırlar. Adrenerjik (sempatomimetik) ajanlar mukosiliyer aktiviteyi artırırken kolinerjik ajanlar hem siliyer hızı hem de mukus yapımını artırır.

Klinik önemi : Postoperatif pulmoner komplikasyonların oluşumunda mukosiliyer fonksiyonun depresyonunun rolü kesin olarak bilinmemektedir. Ancak uzun süren anestezi mukusun birikimine yol açarak atelektazi veya respiratuar enfeksiyonlara neden olabilir. Kronik bronşit, astma, solunum yolu enfeksiyonu gibi anormal veya aşırı mukus yapımı olan hastalar daha büyük risk taşırlar. Erken postoperatif devrede hava yolundaki sekresyonların temizlenmesi için uygun tedavi (ağrı tedavisi ve aspirasyon) son derece önemlidir.

VENTİLASYONUN KONTROLÜNDE İNHALASYON AJANLARININ ETKİSİ

SOLUNUMUN KONTROLÜ

Ventilasyonu düzenleyen bir kontrol sistemi vardır, böylece kan-gaz basınçları ve asidite de stabilizasyon sağlanır. Kontrol sistemi bir çok uyarıcı sinyale anında cevap vererek havanın akciğerlere giriş ve çıkış hareketini düzenler. Bu sistem aşağıdaki faktörleri içerir :

1- Duyusal uyarılar : Kimyasal (periferik ve santral kemoreseptörler) veya mekanik (hava yolundaki, alveollerdeki ve solunum kaslarındaki reseptörlerin tahrişi) olabilir.

2- Reseptör alanlarından, bilinç merkezlerinden ve diğer etkilerden (ağrı) gelen uyarıcı sinyalleri solunum kontrol merkezi tamamlar ve solunum kaslarına sinirsel trafiği düzenler.

3- Motor sistem : Kontrol merkezinden gelen uyarılara cevap veren karın kasları, diafragma, interkostal kaslar ve göğüs duvarından oluşur.

Solunum kontrol merkezi bulbus ve ponsta lokalizedir ve iki grup hücre içerir : Dorsal hücre grubu : Enspirasyonda aktif olan hücreleri içerir. Ritmik solunumu ayarlar. Ventral hücre grubu ise hem enspiratuar hem de ekspiratuar nöronları içerir ve apnöstik merkez olarak adlandırılır. Enspirasyonun durdurulması, solunum frekansı ve derinliğini ayarlar. Pulmoner reseptörlerden gelen afferent stimülusların etki yeri tam açık değildir. Burada pnömotaksik merkez sorumlu tutulur.

Solunum merkezi fonksiyonu frenik sinir deşarjının veya ventilasyon parametrelerinin ölçülmesi (dakika ventilasyonu -VE-) ile değerlendirilebilir. Dakika ventilasyonu klinik olarak en sık kullanılan parametredir. VE - Dakika ventilasyonu normal hastalarda yararlı bir ölçümdür, ancak mekanik veya nöromusküler solunum yetmezliği olan hastalarda solunumun yönetiminde şüpheli bir indikatör olur.

MEKANORESEPTÖRLER VE SOLUNUM

I - Akciğer ve hava yolu reseptörleri Anestetiklerin etkileri ile ilgili pulmoner reseptörler :

1) İrritan reseptörler

2) Gerilim reseptörleri olarak iki tiptir.

1) İrritan reseptörler : Hava yolu epitel hücrelerinin arasında bulunurlar. Bu lokalizasyonlarına bağlı olarak hava yollarının çeşitli tipteki stimüluslara maruz kalması durumunda (kimyasal irritanlar, sigara, toz ve bronş ağacının ani deformasyonu gibi) hızlı bir cevap oluştururlar. Bu reseptörler bir çok stimülusa karşı refleks takipne ve öksürük oluşturur, ayrıca karbon dioksit inhalasyonuna karşı solunum cevabını da artırırlar.

2) Pulmoner gerilim reseptörleri : Küçük hava yollarının düz adalesi içinde lokalizedirler. Akciğer volümündeki değişiklikler veya gerilmeye cevap verirler. Akciğer volümündeki artma vagus yolu ile solunum kontrol merkezine iletilir ve enspirasyon inhibe edilir. Bu fenomen Hering-Breuer refleksi olarak bilinir. Bu refleks hayvanlarda normal tidal volümde gözlenmesine karşın insanda etkisini göstermesi için tidal volümün 1 lt 'nin üzerinde olması gereklidir. Pulmoner gerilim reseptörleri alveolar ventilasyonun tek belirleyicisi değildir. İnhalasyon anestetikleri anestezi derinliğindeki artmayla birlikte alveolar ventilasyonu progressif olarak azaltırlar. Dozla ilişkili olarak tidal volümde azalma ve solunum hızında artmaya neden olurlar. Yüksek MAC da uygulanan anestetiklerle tidal volümde en fazla azalma ve solunum hızında en fazla artış halothanla ortaya çıkar.

II - Göğüs duvarındaki mekanoreseptörler

Göğüs duvarının pozisyonundaki değişiklikler, tendonlar ve interkostal adale iğciklerindeki gerilim reseptörlerinden gelen afferent impulslarda bir değişiklik oluşturur. Böylece enspiratuar rezistansdaki değişiklikler karşısında tidal volüm idame ettirilir. Bu refleks enspiratuar eforu artırır, böylece tidal volüm ve dakika ventilasyonunun düşmesi önlenir. Bu refleksler farklı vücut pozisyonlarında enspiratuar rezistans ve komplianstaki değişikliklerde normal ventilasyonun nasıl idame ettirilebildiğini açıklar. Anestetikler enspiratuar rezistansa karşı ventilatuar cevabı azaltır ancak ortadan kaldırmaz. Halothan anestezisi sırasında enspiratuar rezistans artar, dakika ventilasyonu azalır. Uzun süren rezistans karbon dioksit retansiyonuna neden olabilir. Bu durum anestezi altındaki parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonu olan veya küçük çaplı bir endotrakeal tüpten spontan solunum yapan hastalarda görülür. Normal solunum sırasında ekspirasyon, akciğerin geri çekilme özelliği nedeniyle pasif olarak sağlanır. Anestezi altındaki hastalarda ekspiratuar rezistansa karşı solunum cevabı enspiratuar rezistansa karşı cevaba göre daha fazla azalır.

KİMYASAL STİMÜLUSLARA KARŞI VENTİLATUAR CEVAPTA ANESTETİKLERİN ETKİLERİ

Anestetik ajanlar ve sedatifler bir çok organda gösterdikleri potent depresan etkilerini ventilasyonun kontrolü üzerinde de gösterirler. Ventilasyonun depresyonu kemoreseptör fonksiyonunun fizyolojik prensiplerinden yararlanılarak ölçülebilir. Bu testler genellikle arteriyel oksijen veya karbon dioksit basınçları ile buna karşı oluşan solunumsal cevabı ve bir anestetik uygulamasından sonra testin tekrarlanması ile elde edilen sonuçların karşılaştırılmasını içerir. İlacın uygulanmasından önceki ve sonraki cevaplar arasındaki fark ajanın depresan etkisinin bir ölçüsünü verir. Solunumun gidişi, PaCO2'e karşı (istirahat PaCO2'ı, apneik threshold -eşik-, PaCO2'daki bir artmaya) veya PaO2'daki bir düşmeye karşı oluşan solunumsal cevap tarafından belirlenir.

KARBONDİOKSİTE CEVAP

PaCO2'daki değişikliklere bağlı olarak ventilasyonda ortaya çıkan değişmeler bulbusta lokalize olan kemoreseptörler yolu ile oluşur. İstirahat PaCO2 değeri : Ventilasyonun sürdürülmesinde klinikte en sık kullanılan indeksdir. Ventilasyon, PaCO2 40 mmHg 'ya çok yakın bir değerde tutulmak suretiyle regüle edilmelidir. Değişik anestetikler istirahat halinde ventilasyonu değişik derecelerde deprese ederler. En az depresyon dietileterle en fazla depresyon ise halothan ile oluşur.

Cerrahi ensizyonunun oluşturduğu stimülus istirahat PaCO2'ında 10 mmHg kadar bir düşmeye neden olur (solunumdaki artma sonucu). Anestezinin süresi de ventilasyon düzeyinde rol oynar. Hem halothan hem de enfluranla istirahat PaCO2 anesteziden 6 saat sonra endüksiyondaki ve anesteziden 3 saat sonraki değere göre daha düşüktür.

Apneik eşik (threshold) : Apneik eşik, apne oluşmadan solunumun sürdürülebileceği en yüksek arteriyel (veya alveolar) PCO2 olarak tanımlanır. Uyanık hastalarda apneik eşiğin istirahat PaCO2 'ının yaklaşık 5 mmHg altında olduğu gösterilmiştir. Eter, halothan ve isofluran ile yapılan bir çalışmada, istirahat PaCO2 ile apneik eşik arasındaki farkın, karbondioksit cevap eğrisi veya istirahat PaCO2 'nın gerçek seviyesi ile ilişkili olmadığı görülmüştür. Bu durum, düşük PaCO2'ında, anestetiklerin etkisi altında asiste solunumun çok az uygulanabileceğini telkin etmektedir. Etkisi ortalama 5 mmHg'lık bir değişiklikle sınırlandırılacaktır.

Apneik eşiğin altındaki PaCO2'ında solunum « kontrollü » olmalıdır. Spontan solunum apneik eşik veya normal PaCO2'ında sürdürülür. Daha düşük değerlerde apne ve solunum depresyonu oluşur. Bu durumun klinik önemi mekanik olarak hiperventile edilen hastada spontan solunumun yeniden sağlanmasındadır. Mekanik ventilasyon kesildiğinde vücutta karbon dioksit biriktirilerek PaCO2 seviyesi apneik eşiğe kadar yükseltilmelidir. Bunun için de hasta spontan solunuma başlamadan önce anestezi seviyesinin daha derinleştirilmesi ve apne süresinin daha da uzatılması gereklidir. Alternatif bir yöntem ise gazların kapatılmasıyla anestetik konsantrasyonun düşürülmesi ve mekanik ventilasyona devam edilmesidir.

Karbondioksit cevap eğrisi : PaCO2 'nın değişik seviyelerine karşı dakika volümündeki (veya alveolar ventilasyondaki) cevabın ölçülmesi ile elde edilir ve ilaçların solunum üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesini sağlayan en önemli yöntemdir. Ventilasyonun volümü hem PaO2 hem de PaCO2 basınçlarının etkisi altındadır ve özellikle karbon dioksit değişikliklerine cevap verir. Karbon dioksit inhale eden bir kimsede PaCO2 yükselir ve kısa bir süre sonra artık değişmez bir değere varır. Bunun nedeni vücudun büyük miktarda CO2 absorbe etme yeteneğinde olması ve dengenin kısa bir sürede kurulmasıdır. Karbon dioksit basıncındaki bu artmaya paralel olarak solunumun hem hız hem de derinliği gittikçe artar ve 10-20 dakika sonra değişmez bir değere varır. Test ya hastaya inhale ettirilen gaz karışımındaki CO2'in kademe kademe artırılması ya da sabit geri soluma (rebreathing) ile karbon dioksit birikiminin sağlanması ile yapılır. Test tamamlandığında arteriyel ve alveolar (end-tidal) CO2 basıncına denk gelen dakika volümü (veya alveolar ventilasyon) işaretlenerek karbon dioksit cevap eğrisi elde edilir. En güvenilir işaret PaCO2 'na tekabül eden alveolar ventilasyon değeridir. Bu test PaCO2 'ındaki değişikliklere karşı ventilasyondaki duyarlılığı gösterir. Karbon dioksit basıncının artması ile ventilasyonun artması gereklidir. Çok yüksek PaCO2 değerlerinde basınç artmaya devam ederken ventilasyon azami bir değerde kalır.

Normalde karbon dioksit inspirasyonunda PaCO2 'ında her 1 mmHg artma dakika volümünü 3 lt/dk artırır. Karbon dioksit cevap eğrisi solunum depresyonunun duyarlı bir göstergesidir ve tek tek yapılan PaCO2 ölçümlerinden çok daha değerlidir. PaCO2 artmasına karşın solunum dakika volümü artmıyorsa solunum depresyonu var demektir.

Narkotikler : Karbon dioksite karşı solunumsal cevabı azaltır (CO2'e cevap yeteneğini azaltır) ve dakika volümünü azaltır. Tüm inhalasyon ajanları : Anestetik seviyelerde genellikle karbon dioksite cevap eğrisini deprese ederler. Karbon dioksit cevap eğrisine en az etkili olan ajan eterdir. Halothan, enfluran ve isofluran anestetik konsantrasyonlarda (1 MAC) derin bir depresyon oluştururlar. N2O % 50 konsantrasyonda karbon dioksite cevabı deprese etmez. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında artan PaCO2'a karşı solunumsal cevap azalır. Bu nedenle bu hastaların arteriyel kan gazlarının monitörizasyonu şarttır.

HİPOKSEMİYE SOLUNUMSAL CEVAP

Normalde hipoksi periferik kemoreseptörler yolu ile solunumun hız ve derinliğinde bir artmaya neden olur. Anestetik ajanlar periferik kemoreseptörlerin hipoksiye karşı cevabını önemli derecede deprese ederler. Bu depresyon klinik olarak çok önemlidir bazen anestezinin kesilmesinden sonra da halothanın kan konsantrasyonuna bağlı olarak uyanma odasında beklenmelidir. Yüksek konsantrasyonlarda beyin fonksiyonlarını deprese eden anestetikler, hipoksiye karşı solunumsal cevabı yüzeyel anestezi altında bile ciddi bir şekilde azaltır veya ortadan kaldırır. Bu durumun önlenmesi için özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalarında PaO2 'nın sık değerlendirilmesi şarttır.

İNHALASYON ANESTETİKLERİNİN METABOLİZMASI

HALOJENSİZ İNHALASYON ANESTETİKLERİ

Dietil eter : Hepatik sitokrom P-450 enzimleri tarafından etanol, asitaldehit ve asetik asit gibi iki karbonlu metabolitlere dönüştürülür, bunlarda genel metabolik yollarla CO2'e okside edilir. Böylece eter CO2 ve idrar yolu ile atılan nonvolatil metabolitlere metabolize edilir. Fenobarbital tedavisi metabolizmasını artırır.

Etilen : CO2 ve tanımlanamayan, idrarla atılan nonvolatil metabolitlere metabolize edilir.

Siklopropan : Siklopropan (C3H6) anestezi oluşturan en basit siklik bileşiktir. Metabolize edilmez değişmeden akciğerlerden atılır. Azot protoksit : Metabolize edilmez değişmeden akciğerlerden atılır.

HALOJENLİ İNHALASYON AJANLARI

Kloroform : Sitokrom P-450 tarafından oksidasyonu sonucu triklormetanol ve fosgen oluşur.

Triklor etilen : Sitokrom P-450 tarafından metabolize edilir. Majör metabolitleri triklorasetik asit; değişmeden idrarla atılır, triklor etanol; idrarla bir kısmı değişmeden bir kısmı glukronik asitle konjüge edilerek atılır, üçüncü metabolit ise kloral hidrattır.

Fluroksen : Fluroksen, primer olarak karaciğerde triflorasetik asite metabolize olur Çok az miktarda trifloretanol ve CO2'e metabolize olur.

Halothan : Halothan önemli oranda (% 12) metabolize edilir. Majör metaboliti triflorasetik asittir, idrarda sodyum tuzu olarak atılır. İdrarla atılan diğer metabolitleri küçük miktarlarda oluşan Cl-, Br- ve F- dur. Volatil metabolitleri, oksijen yokluğunda sitokrom P-450'ye gereksinim gösteren redüktif metabolizmanın bir sonucudur. İki redüktif metaboliti vardır : diflorokloroetilen ve triflorokloroetan.

Metoksifluran : Majör metaboliti F-, dikloroasetik asittir.

Enfluran : Enfluran sitokrom enzim sistemi tarafından yavaş metabolize edilir. Dehalojenasyon sonucu F- ve diflormetil karbon oluşur. İsoniazid tedavisi enfluranın metabolizmasını ve serum F- seviyesini önemli derecede artırır.

İsoluran : İsofluran en yavaş metabolize olan florlu inhalasyon ajanıdır. Metabolizması alfa karbonunun oksidasyonu sonucu kısıtlanmıştır.

Sevofluran : Sevofluran da metoksiflurana benzer bir dehalojenasyona uğrar. Metabolizasyonu sonucu F- oluşur. Ancak serum F- seviyesi metoksiflurana göre daha düşük bulunur.

TOKSİSİTE

TOKSİSİTE MEKANİZMASI

İnhalasyon anestetikleri ile beraber doku hasarına neden olan 4 genel toksisite mekanizması vardır. Bunlar :

1- Metabolitlerin hücre içinde toksik miktarlarda birikmesi

2- Hipersensivite veya immün reaksiyonlar

3- Aktif ara ürünlerin oluşumu ve doku hasarına neden olması

4- N2O ile vitamin B12'nin fizikokimyasal reaksiyonu. Vitamin B12 reaksiyonu dışındaki tüm reaksiyonlar esas anestetik bileşimin metabolizmasına bağlıdır.

AKUT TOKSİSİTE

1- KARACİĞER ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Direkt hepatoselüler hasar : a) Hepatotoksik etkili inhalasyon anestetikleri ile (örneğin; Karbon tetraklorür -kloroform-) b) Hipersensitivite ve immün reaksiyonlar yolu ile oluşur. İnhalasyon ajanlarının uygulanması sonucu gelişen direkt hepatotoksisitenin tanınması zordur.

Bir çok faktör postoperatif karaciğer fonksiyon bozukluğu ve karaciğer nekrozu oluşumunda rol oynar. Bu predispozan faktörler : Kronik karaciğer hastalığı, Viral enfeksiyon (viral hepatit, sitomegalovirus), Septisemi, Ciddi yanıklar, Gebelik, Beslenme bozukluğu, Önceden veya birlikte ilaç kullanımıdır.

Bunlara başka bir çok faktör de eklenebilir : Hipoksi, Hiperkarbi ve Hipotansiyon tek başına karaciğer hasarına neden olabilir. Hipoksi ve hiperkarbi karaciğer kan akımını anestetiklerin direkt etkilerinden çok daha fazla düşürür. Ayrıca cerrahi girişimlerin çoğu da karaciğer fonksiyonunda değişikliklere neden olabilir, bunlar genellikle minör değişikliklerdir ve direkt olarak cerrahi girişimle ilgilidir. Tüm anestetik teknikler karaciğer kan akımını azaltır.

Genelde cerrahi maniplasyonlar, karaciğer kan akımını anestetik ajanların etkilerinden daha fazla azaltır. Karaciğer fonksiyonunun alışılmış değerlendirilmesi serum proteinleri, enzimler ve bilirubin ölçümü ile yapılır. Serum enzimlerindeki değişiklik hasarlı hücrelerden sızıntıyı, bilyer sekresyonun zayıfladığını veya yapımlarının zayıfladığını gösterir. Rutin olarak ölçülen enzimlerin hiçbiri tamamen karaciğere spesifik değildir. Rutin olarak ölçülen iki transaminaz SGOT (serum glutamat-okzaloasetat transaminaz) ve SGPT (serum glutamat-prüvat transaminaz) dır.

SGOT : Kalpte, karaciğerde, böbreklerde ve iskelet kaslarında büyük miktarlarda bulunur. Esas olarak sitoplazmik bir enzimdir ve sıklıkla cerrahiyi takiben, karaciğer hasarı sırasında ve miyokard infarktüsünde yükselir.

SGPT : Karaciğerde SGOT'den çok daha az miktarda bulunmasına karşın bu enzimin serum seviyesinin artması karaciğer için çok daha fazla spesifiktir ve SGPT'de önemli derecedeki yükselme hepatoselüler hasar için karakteristiktir.

Kloroform : ABD'de 1912'de anestezi komitesi tarafından neden olduğu hepatik ve kardiyovasküler kollaps nedeniyle anestezi uygulamasından kaldırılmıştır. Ancak yine de 1957 'ye kadar kullanılmaya devam edilmiştir. Kloroform ve metabolitleri karaciğer dokusuna kovalent bağlarla bağlanırlar. Kloroform hepatik mikrozomal sitokrom P-450 tarafından fosgene metabolize edilir. Fosgen bilinmeyen bir mekanizma ile hepatoselüler hasar oluşturur.

N2O : Bu güne kadar N2O uygulamasından sonra hepatik nekroz oluştuğunu bildiren bir vaka raporu yoktur. Ancak N2O + iv barbitürat uygulamasını takiben oluşan bir çok hepatik nekroz vakası bildirilmiştir.

Eter : Karaciğerde yağlı dejenerasyona neden olabilir ancak kloroformda olduğu gibi klasik bir hepatotoksisite oluşturmaz.

Siklopropan : Özellikle şoktaki hastalara uygulandığında splanknik vazokonstrüksiyon oluşturması sonucu karaciğer hasarına neden olur. Bu hastalar dışında direkt bir hepatotoksik etkisi yoktur.

Fluroksen : Enzim indüksiyonuna neden olarak ciddi karaciğer hasarı oluşturur, bu nedenle klinik kullanımdan kaldırılmıştır.

Halothan : 1952'de bulunmuş, klinik uygulamaya 1956'da girmiştir. 1963'de bir çok nekroz ve sarılık vakası bildirilmiştir. Halothanın indüklediği hepatotoksisite bu gün tam olarak açıklanamamıştır. Yapılan çalışmalarda halothanın normal hastalarda karaciğerde toksik bir etki oluşturmadığı ancak predispozan faktörlerin varlığı halinde hasara neden olabileceği bildirilmiştir. Halothan nedeniyle oluşan hepatitin muhtemel nedenleri :

1- Karaciğer kan akımının azalması (karaciğer hipoksisine neden olması, predispozan faktörlerin varlığı)

2- Redüksiyonu sonucu açığa çıkan metaboliti Br 'un direkt toksik etkisi.

3- Sık aralıklarla tekrarlanan halothan anestezisinde metabolitlerin karaciğerde birikerek antikor oluşmasına neden olması ve bunun sonucunda bir immün reaksiyon oluşturmasıdır.

Son yayınlar hipoksinin karaciğer nekrozu oluşumunda en önemli etken olduğunu göstermektedir. Halothanın karaciğer kan akımında azalmaya neden olması (hipoksi nedeniyle) hepatik nekroz oluşumunu hızlandırır. ABD'de milli anestezi komitesi açıklanamayan ateş ve sarılığı olan bir hastada postoperatif hepatik hasar olasılığını düşünerek halothan kullanımının kontraendike olduğunu bildirmiştir.

Halothan uygulaması ile birlikte olan masif karaciğer nekrozu insidansı 1 / 35.000 dir. Halothan uygulamasını takiben oluşan sarılık (hepatit) anesteziyi takiben 1-16 gün sonra ortaya çıkar, ameliyatın akabinde görülmez. Tekrarlanan halothan uygulamaları daha sıklıkla orta ve ciddi karaciğer hasarına neden olur. Özellikle kısa aralıklarla tekrarlanan uygulamalar riski artırır. Bu durumun bir immün cevapla ilgili olduğu sanılmaktadır. Hastada oluşan bir antikor bu hasardan sorumlu tutulur. Burada açıklanamayan nokta bu antikorun hepatoselüler hasarın nedeni mi olduğu, yoksa hasar sonucunda mı oluştuğudur. Halothan uygulamasını takiben oluşan karaciğer hasarı : yağlı infiltrasyon, sentrilobüler nekroz ve transaminazlarda yükselme ile birliktedir.

Metoksifluran : 1958'de bulunmuş, klinik uygulamaya 1960'da girmiştir. Hiçbir metaboliti hepatotoksik değildir. Enfluran : İlk olarak 1966'da klinikte kullanılmıştır. Kullanımı ile birlikte bir kaç karaciğer hasarı raporu bildirilmiştir, bunların da çoğu hipotansif ve şoktaki hastalardır.

Enfluran ve İsofluran : Ancak ciddi hipoksi altındaki hastalarda karaciğer hasarına neden olabilir.

Sevofluran : Deney aşamasındaki bir ajandır, klinik deneyleri 1980'de uygulanmaya başlanmıştır. Renal toksisitesi ile ilgili bir çok yayın olmasına karşın hepatik disfonksiyon bildiren bir yayın yoktur.

2- BÖBREK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

İnhalasyon anestetikleri uygulamaları sırasında renal fonksiyonu deprese ederler. Bunlar; idrar akımını, glomerüler filtrasyon hızını, renal kan akımını ve elektrolit atılımını azaltırlar. Bu değişiklikler genellikle kardiyovasküler, sempatik, endokrin sistemler üzerindeki etkilerine sekonder olarak ortaya çıkar, anestezi ve cerrahinin sonlanması ile hızla normale geri döner. Eğer postoperatif devrede de devam ederse ; önceden var olan bir renal veya kardiyovasküler hastalık, ciddi sıvı ve elektrolit imbalansı, yetersiz kan transfüzyonu en önemli etkenlerdir. Bu durumda anestetiğin seçimi genellikle önemsiz bir etkendir.

Florlu anestetikler içinde metoksifluran büyük miktarda inorganik florid (F-) ve başka muhtemel nefrotoksik metabolitlerin salınımına neden olarak direkt renal hasar oluşturur.

Metoksifluran : Uygulamasını takiben ilk olarak 1966 'da vazopressine rezistan poliürik böbrek yetmezliği bildirilmiş ve nedenin metoksifluranın biyotransformasyonunun son ürünü olan F- olduğu gösterilmiştir. Nefrotoksisite metoksifluranın dozu ve serum F- seviyesi peaki ile ilişkilidir. Renal disfonksiyon 2,5 - 3,0 MAC'da ve 50-80 M F- seviyelerinde oluşur. Bu hastalar gecikmiş geri dönüş gösteren subklinik bir tablo ile karakterizedirler.

Klinik : Poliüri, hipernatremi, serum osmolalitesinde artma, BUN'de ve kreatininde artma ve BUN ve kreatinin klerensinde azalma ile karakterizedir. Bu durum, potent bir anestetik ve çok iyi bir analjezik olmasına karşın kullanımını kısıtlamıştır. Metoksifluranın nefrotoksik etkisi, bir aminoglikozid antibiyotik (gentamisin) ile birlikte kullanıldığında çok daha büyük ölçüde oluşur. Metoksifluranın klinikte kullanımı çok nadirdir. Diğer florlu anestetikler Teorik olarak bütün inhalasyon ajanları nefrotoksik potansiyele sahiptirler.

Halothan : Normal şartlar altında önemli derecede deflorine olmaz bu nedenle nefrotoksik değildir.

Enfluran : Daha fazla oranda F- açığa çıkarmasına karşın uygulanmasını takiben hiç renal disfonksiyon gösterilmemiştir. Serum F- seviyesi önemli derecede yükselmesine karşın nadiren nefrotoksik seviyeye ulaşır. Bu nedenle klinik uygulamada emin bir ajan olarak görünmekle birlikte ciddi renal hastalığı olan hastalarda renal disfonksiyona neden olabileceği düşünülebilir.

İsofluran : Enfluranın bir izomeridir ve enflurandan çok daha az deflorine olur. Bu nedenle nefrotoksik etkisi yoktur.

Sevofluran : Yeni bir florlu eter anestetiktir. Kan-gaz eriyebilirlik katsayısı 0,6 dır. Deflorinasyonu enflurandan fazla metoksiflurandan azdır. Klinik emniyeti henüz çok açık belirlenmemiştir.

Anestetik nefrotoksisitesinde enzim indüksiyonunun rolü : Volatil anestetik ajanlar miks fonksiyonlu oksidaz sistemi (sitokrom P-450) tarafından deflorine edildiği için bu sistem enzimlerini indükleyen ilaçlar F- oluşumunu ve nefrotoksisiteyi artırırlar. Bu etki metoksifluranla açık olarak gösterilmiştir. Klasik enzim indükleyici ilaçlar, fenobarbital ve pentobarbital deflorinasyonu ve nefrotoksisiteyi artırır.

3- GONADLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

İnhalasyon anestetikleri ve onların metabolitlerinin hayvan çalışmalarında germ hücrelerinde hasara neden olabildiği bildirilmiştir. Ancak insanlarda inhalasyon anestetiklerinin germ hücrelerinde önemli bir etki oluşturmadığı gösterilmiştir.

4- HEMATOPOETİK SİSTEM ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

N2O, vitamin B12'yi irreversibil olarak okside eder, insanda megaloblastik anemiye neden olur. Uzun süreli (7-10 gün) sedasyon amacıyla N2O kullanılması kemik iliğini deprese eder ve kemik iliği megaloblastik, hipoplastik bir görünüm alır. Bir çok hastada anestezi ve N2O ile postoperatif sedasyonu takiben megaloblastik hemopoesis gösterilmiştir. Neden, vitamin B12'nin N2O tarafından inaktive edilmesidir. N2O, vitamin B12'nin ko-enzimi olan metiyonin sentetaz enzimi seviyesini düşürür, enzim seviyesi 6 saat sonra 0 düzeyine kadar iner. Azot protoksitin atılımından sonra, Metiyonin sentetaz enzim aktivitesinin geri dönüşü, yavaş olur ve sıklıkla 4 veya daha fazla gün sürer. Uzun süreli N2O uygulamasının klinik görünümü pernisyöz anemidekine benzer bir nöropatidir ve bu kronik metiyonin eksikliğine bağlıdır.

KRONİK TOKSİSİTE

İnhalasyon anestetiklerinin neden olduğu kronik toksisite bu ajanlara uzun süre maruz kalan anestetistler, cerrahlar, hemşireler, ameliyathane personeli ve teknisyenler için son derece önemlidir. Çünkü, bu ajanların mutajenik, karsinojenik ve teratojenik potansiyellerinin olduğu gösterilmiştir.

Mutajenik etki : Bu güne kadar, İnsanda inhalasyon anestetiklerinin kısa ve uzun süreli uygulamalarına karşı mutajenik etki gösterilmemiştir.

Karsinojenik etki : İnsanda ameliyat odasında veya diş odasında bulunan personelin karsinojenik bir risk altında olmadığı gösterilmiştir.

Teratojenik etki : Ameliyathanede bulunanlar üzerinde yapılan bir çok araştırmada kadınlarda spontan abortus insidansının oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir. Konjenital anomali oranı ise bu ajanlar maruz kalmakla etkilenmemiştir. Hayvan deneylerinde direkt teratojenik etkisi olduğu kanıtlanan tek inhalasyon ajanı N2O dir. Sıçanların doğumunda yüksek konsantrasyonlarda (% 50- 75) 24 saat süreyle uygulanması halinde ve düşük konsantrasyonlarda (% 1) gebe sıçanlarda uygulanması halinde fötal emilimin, visseral ve iskelet anomalilerinin arttığı gösterilmiştir. Diğer inhalasyon ajanları ; halothan, enfluran ve isofluranın da kemirgenler üzerinde teratojen etkileri vardır. Ancak bu etki gebelik sırasında bir çok günde saatler boyunca uygulanan anestetik konsantrasyonlarda ortaya çıkar.