Prof. Dr. Geylan Işık

Genel anestezinin esas karakteristik elemanları; bilinç kaybı, analjezi ve amnezidir. Genel anestezi oluşturmak için intravenöz (iv) ajanların kullanılması 19. yüzyıla kadar uzanır. Bu devirde morfin inhalasyon ajanlarına eklenen yardımcı bir ilaç olarak bazen de skopolamin ile birlikte anestezi oluşturmak için kullanılmıştır. 20. Yüzyıl başlarında barbitüratların bulunması ile birlikte anestezi endüksiyonu bu ajanlarla sağlanmaya başlanmıştır. İlk bulunan çok kısa etkili barbitürat hekzobarbitaldir. Bu ajanın istenmeyen kas hareketlerine neden olması, tiyopentalin tercih edilmesini sağlamıştır. İdeal bir intravenöz (iv) anestetik şu şartlara sahip olmalıdır:

1. Hızlı, sakin ve güvenli bir anestezi endüksiyonu sağlamalıdır. Eksitatuar etkisi (spontan adale hareketleri, hipertonüs) minimal olmalıdır.
2. Kardiyovasküler ve solunum fonksiyonu üzerinde minimal bir etkiye sahip olmalıdır.
3. Özellikle subanestetik dozlarda analjezik etkisi olmalıdır.
4. Bilincin geri dönüşü hızlı ve sakin olmalıdır. Psikomotor ve serebral fonksiyonlar çabuk normale dönmelidir. İlacın santral sinir sisteminden redistribüsyonu ve aktif metabolitlerinin biyotransformasyonu hızlı olmalıdır. Kümülatif etkisi olmamalı, Amnezik etkisi bilincin geri dönüşü ile birlikte azalmalıdır.
5. Hipersensitiviteye neden olmamalı, venlerde irritasyon yapmamalı, intravasküler veya intraarteriyel enjeksiyonları dokulara toksik etki yapmamalıdır.
6. Suda eriyebilir ve stabil solüsyon halinde bulunmalıdır. Tüm bu şartlara uyan ideal bir anestetik ajan yoktur.

BARBİTÜRATLAR

KİMYASAL YAPI

Anestezi uygulamasında kullanılan tiyobarbitüratlarda 2. karbondaki oksijen atomun yerini bir sülfür (S) atomu almıştır. Metoheksitalde oksijen atomu durur ancak 1. azottaki H atomunun yerine bir metil grubu (CH3) bağlanır. Bu küçük kimyasal değişiklikler barbitüratın santral sinir sistemindeki etkisinin çabuk başlamasını ve kısa sürmesini sağlar. Tiyobarbitüratların diğer barbitüratlardan en önemli farkı budur. Tüm intravenöz barbitüratların suda eriyen çözeltileri kullanılır. Ancak sudaki solüsyonların kimyasal stabilitesi sınırlıdır. Örneğin, Tiyopental solüsyonunun stabil olarak kalabildiği maksimum süre 2 haftadır.

Tiyopentalin % 2,5 luk solüsyonu alkalendir (pH = 10,6). Bu solüsyonun kazaen ven dışına enjeksiyonu irritasyona neden olur. Bu konsantrasyonun altındaki solüsyonlar venlerde daha az irritasyona neden olur ve intravenöz enjeksiyon önemli derecede ağrıya neden olmaz.

Metoheksitalin anestetik etkisi tiyopentalin 2 - 3 katıdır, bu nedenle % 1 - 2 lik solüsyonları kullanılır. Teorik olarak, fazla dilüe olan solüsyonlar, kazaen yapılabilecek olan bir subkütan veya intraarteriyel enjeksiyon olasılığı düşünüldüğünde, çok daha emin ve doku toksisitesi az olan solüsyonlardır.

İntravenöz uygulanan diğer barbitüratlar: Thiamylal, tiyopentalden biraz daha potentdir, ancak klinikte yaygın bir kullanım olanağı bulamamıştır. Tiyobutobarbital ve tiyalbarbital, tiyopentalden daha zayıf etkili barbitüratlardır ve çok daha yüksek konsantrasyonda kullanılmaları gerekir, bu da hem eriyebilirlik hem de venöz irritasyon problemine neden olur.

BİYODİSPOZİSYON

TİYOPENTAL : Tiyopental pKa'sı 7,6 olan yüksek lipofilik bir moleküldür, pH 7,4'de ilacın % 60'ı noniyonize formda bulunur. Tiyopentalin intravenöz uygulanmasını takiben santral sinir sistemindeki etkisinin başlangıç zamanı, fizikokimyasal özellikleri ile özellikle yüksek lipid eriyebilirliği ve pKa değeriyle ilgilidir. Tiyopentalin santral etkilerinin şiddeti ise dozla ilgilidir. Yüksek doz etki süresini uzatabilir. Tiyopentalin 3 - 5 mg / kg dozda uygulanması, 10 - 15 dakika süren bilinç kaybı ve 5 - 10 dakika süren bir anestetik devre oluşturur. Uzun yıllar tiyopentalin etki süresinin kısa olmasının hızlı metabolizmasına bağlı olduğu düşünülmüştür. Ancak sonra, metabolizma hızının (% 10 - 15 /saat) çok yavaş olduğu gösterilmiştir.

Tiyopentalin etkisinin kısa olmasının nedeni ilacın beyinden diğer dokulara redistribüsyonudur (yeniden dağılımı). Tiyopentalin beyinden yeniden dağılımında kaslar ve cilt dokusu yağ dokusundan daha önemli bir rol oynar. Beyindeki konsantrasyonun düşmesi ve ilacın kas - cilt dokusu tarafından tutulması ile anestezik devreden uyanma düzeyine varılmış olur. Yağ dokusu gibi az kanlanan dokulara yavaş redistribüsyonu ise tiyopentalin postanestetik santral sinir sistemi etkilerinden kurtulmaya yardım eder. Yağ dokusunun tiyopentale afinitesi çok azdır. Bu nedenle yağ dokusunda tutulması uzun bir zaman alır. Çok kısa etkili barbitüratların etkilerinin kısa sürmesi çabuk yıkılmalarından değil, kandan çok kısa sürede taşınmalarındandır. Tiyopentalin hepatik metabolizması yavaştır, % 1'den azı değişmeden idrarla atılır. Majör metabolizma yolu oksidasyondur.

Kanda tiyopentalin büyük bir kısmı (% 72 - 86) albümine bağlanır. İlaç molekülünün ancak bağlı olmayan serbest kısmı membranları geçebilir. Proteine bağlanma diğer ilaçlar veya hepatik ve renal hastalık olmasına bağlı olarak değişebilir. Örneğin sülfanamitler, proteinlere bağlanmak için tiyopentalle yarışmaya girerler ve tiyopentalin serbest fraksiyonunu artırırlar. Bu durumda anestezi endüksiyonunda tiyopental dozunu azaltmak gerekir. Benzer bir durum nonsteroid antienflamatuar ilaç alan hastalarda da söz konusudur. Hepatik ve renal bozukluğu olan hastalarda bağlanma azalır. Bu durumda tiyopentalin serbest fraksiyonu ve etkisi ileri derecede artar. Bu tip hastalarda anestetiğe karşı sensitivitenin artmasının nedeni budur. Bu hastalarda tiyopentalin intravenöz uygulanması ile beyin ve kalp gibi organlar çok yüksek konsantrasyonda bağlı olmayan ilaca maruz kalır ve bu organlarda daha büyük bir etki oluşturur. Bu nedenle proteine bağlanmanın azaldığı durumlarda tiyopental dikkatle uygulanmalıdır. Böylece ilacın beyin, kalp ve diğer dokularda toksik konsantrasyona ulaşması önlenebilir.

Dağılımı - Yeniden dağılımı

İlk dağılım fazı : Tiyopental intravenöz uygulamayı takiben beyin ve diğer çok kanlanan organlara (santral kompartman) girer.

İkinci dağılım fazı : İlk dağılımdan sonra bir kaç dakikalık bir yarı ömürle karakterizedir ve santral kompartman ile az yağlı dokular veya kas dokusu arasındaki tiyopental dengesini yansıtır. Bu faz tiyopentalin tek bir dozunu takiben oluşan bilinç kaybının geri döndüğü devreye uyar.

Üçüncü bir yeniden dağılım fazı : Saatler sürer, az yağlı dokular ve kas dokuları ile kanlanması çok az olan dokular (yağ dokusu) arasındaki dengeyi içerir.

Tiyopentalin eliminasyon yarı ömrü 5 - 12 saattir. Vücuttan tümüyle atılımı hepatik metabolizmasına bağlıdır ve atılım hızı (clearance) 1,6 - 4,3 ml / kg / dk dır. Bu hız çok kısa etkili bir ilaç için uzun bir süre sayılır. Yaşlı hastalarda tiyopentalin dağılan volümü ve dolayısı ile eliminasyon yarı ömrü vücut dokularındaki değişmeye bağlı olarak artar. Bu nedenle yaşlı hastalarda tiyopental dozunun azaltılması gereklidir.

METOHEKSİTAL: Lipid eriyebilirliği tiyopentalden biraz daha azdır ve daha az iyonize olur. Metoheksitalin etki hızı pentotal gibidir. Biyodispozisyonu da pentotale benzer. Bilincin geri dönüşü de metoheksitalin beyinden kas ve az yağlı dokulara yeniden dağılımına bağlıdır. Majör metabolizma yolu da tiyopental gibi oksidasyondur. Plazmadan temizlenmesi (clearance) tiyopentalden 3 - 4 kez daha hızlıdır (10 - 12 ml / kg / dk). Eliminasyon yarı ömrü ise 2 - 4 saattir. Bu nedenle anesteziden sonra derlenme (recovery) tiyopentalden daha çabuk olur. Metabolizmasının tiyopentalden çok daha hızlı olması nedeniyle çabuk derlenmenin önemli olduğu vakalarda, özellikle yüksek ya da tekrarlanan dozların uygulanmasından sonra tiyopentale tercih edilir.

ETKİ MEKANİZMALARI

Barbitüratlar esas olarak retiküler aktive edici sistemi deprese ederler. Santral sinir sisteminde spesifik sinapslarda iki tip etki oluştururlar.

1. İnhibitör nörotransmitterlerin etkilerini kolaylaştırır veya artırır. GABA'nın etkisi ile açılan Cl iyon kanallarının uzun süre açık durumda kalmasına neden olarak ve kanalların içini tıkayarak (kanal blokörü gibi) etki ederler.
2. Eksitatör nörotransmitterlerin (asetilkolin, glutamik asit) sinaptik etkilerini inhibe eder, yüksek dozlarda snaptik iletimi bloke ederler. Tüm bu bulgular barbitüratların santral sinir sistemi'deki etkilerinin spesifik barbitürat reseptörleri aracılığı ile oluştuğunu düşündürtmektedir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİNDEKİ ETKİLERİ

A - Yüksek (Anestetik) dozlarda : Tiyopental : 

1. Beynin oksijen tüketimini azaltır, beyin metabolizma hızını önemli derecede düşürür. Beyin metabolizma hızındaki azalma beyin kan akımı gereksiniminde azalmaya neden olur, bu da beyin damarlarında vazokonstriksiyon oluşması ile sağlanır. 
2. Beyin kan akımındaki azalma, beyin kan volümünde ve intrakraniyal basınçta düşmeye neden olur. Beyin metabolizması üzerindeki bu etki beynin hem hasara uğrayan hem de perfüze olan sağlam bölgelerini korur. Tiyopental : Beynin kan akımını azaltması, perfüzyon basıncını artırması, metabolizma hızını düşürmesi nedeniyle kafa içi basınç artışı olan hastaların endüksiyonunda çok yararlı bir ajandır.
3. Hipnoz, Sedasyon ve Bilinç kaybı.
4. Antikonvülzif etki.

B - Düşük dozlarda (25 - 50 mg) :

Ağrı eşiğini düşürür. Bu nedenle «antianaljezik» veya «hiperaljezik» etki gösterir. Yüksek dozlarda da cerrahi anestezi oluşturmaz, aksine kardiyovasküler ve solunum depresyonu oluşturur. Analjezik etkisi yoktur.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Tiyopental :

1. Kalpte : Doza bağlı olarak direkt miyokard depresyonu oluşturur. Aynı zamanda koroner kan akımı, kalp hızı ve miyokardın oksijen tüketimini artırır. Kesin sonuç doza bağlı olarak kan basıncı, kardiyak output ve stroke volümdeki düşmedir. Tiyopental enjeksiyon hızına bağlı olarak kardiyovasküler depresyon oluşturur. Erişkinde 50 mg / dk dozunda verilmesi halinde kan basıncında hiç bir değişiklik oluşturmaz.
2. Damarlarda : Direkt olarak damar düz adalesini etkileyerek vazodilatasyona neden olur. Venöz tonüsü azaltır ve venöz dönüşte azalmaya neden olur.
3. Histamin salınımına neden olur : Hipotansiyon, ürtiker, allerjik reaksiyon.

SOLUNUMA ETKİLERİ

Tiyopental dozla ilgili olarak :

1. Solunumu deprese eder. Solunum merkezinin CO2'e cevap verme yeteneğini inhibe eder.
2. Laringospazm ve bronkospazmı davet edebilir. Ancak kendisi tek başına laringospazm ve bronkokonstriksiyona neden olmaz. Larinks refleksleri yüzeyel tiyopental anestezisinde deprese olmaz, bu nedenle yüzeyel anestezi sırasında hava yolunda bir maniplasyon yapılması veya duyarlı bir bronş ağacı varlığında (astma) ya da larinksin mukus ile uyarılması halinde laringospazm veya bronkospazm oluşabilir.

KARACİĞERE ETKİLERİ

Tiyopental endüksiyon dozlarında (3 - 5 mg / kg) karaciğer fonksiyonunda önemli bir değişiklik oluşturmaz. Yüksek dozlarda hepatik fonksiyonda geçici değişikliklere neden olabilir. Ancak bu değişikliklerin klinik olarak önemi yoktur. Yüksek dozlarda ve uzun süre kullanımı (beyin travmasında) hepatik enzim fonksiyonunu indükleyebilir.

BÖBREKLERE ETKİSİ

Tiyopentalin böbrek fonksiyonları üzerindeki etkisi primer olarak renal kan akımı ile ilgilidir. Kardiyovasküler depresyon renal kan akımında azalma ve böylece renal fonksiyonun düşmesine neden olur.

DİĞER FARMAKOLOJİK ETKİLERİ

1. Tiyopental plasentadan fötüse geçmesine karşın gebe uterus üzerinde çok az etkilidir. Tiyopental sezaryen endüksiyonunda hızla anneden fötüse geçer, 45 sn içinde fötüsde görülür, 2 - 3 dakika sonra anne ve fötüs kanındaki tiyopentan konsantrasyonları eşit hale gelir, bundan sonra konsantrasyon her ikisinde de senkron olarak giderek azalır. Tiyopental 4 - 7 mg / kg dozlarda, fötüste % 75 - 95 önemli bir depresyona neden olmaz. Tiyopentalin anneden fötüse hızlı transferine karşın bir çok faktör tiyopentalin fötüse etkilerini sınırlandırır. Bu faktörler; ilacın umblikal venöz kandan hepatik atılımı, fötal dolaşımdaki geniş şantlar ve anne kanındaki ilaç konsantrasyonunun çok çabuk düşmesidir.
2. Tiyopental nöromusküler kavşakta önemli bir etki oluşturmaz ve adale gevşetici ajanlarla etkileşmez.

BARBİTÜRATLARIN ENDİKASYONLARI VE UYGULAMA ALANLARI

Barbitüratlar anestezi uygulamasında intravenöz olarak, 1 - Anestezi indüksiyonunu sağlamak için 2 - Değişik balans anestezi tekniklerinde yardımcı ajan olarak, 3 - Rejyonal anestezi sırasında sedasyon oluşturmak için, 4 - Kısa ve hafif analjezi gerektiren girişimlerde tek başına genel anestezi oluşturmak için kullanılırlar.

Barbitüratların etkilerinin çok çabuk başlaması bu ajanları endüksiyon ajanı olarak çok cazip kılmaktadır. Barbitüratların anestezi amacıyla devamlı enfüzyonları uygun değildir. Çünkü kümülasyon derecesine göre doz iyi seçilmeli ve enfüzyon hızı düşürülmelidir. Enteresan olarak metoheksitonun 55 mg / kg / dk enfüzyon hızında % 67 N2O ile birlikte devamlı enfüzyonu kardiyovasküler sistemde önemli bir depresyon oluşturmaz

YAN ETKİLERİ

1. Barbitüratların kullanılmasından sonra derlenme uzun sürer. Tiyopental veya metoheksitalden sonra hastalar 24 saat araba kullanmamalıdır.
2. Lokal etkileri : Tiyopentalin % 2,5 veya metoheksitalin % 1 konsantrasyonda intravenöz olarak enjeksiyonu çok nadiren venöz irritasyon veya tromboza neden olur. Bu solüsyonlar intramusküler olarak verilse bile hafif bir irritasyon oluşturur. Yüksek konsantrasyon veya volümde cilt altı enjeksiyonu, lokal doku irritasyonu ve nekroza neden olabilir. İntraarteriyel enjeksiyonu, damarda ve enjeksiyonun yapıldığı ekstremitede önemli hasara neden olur. Tiyopentalin arter içine enjeksiyonunu takiben vasküler spazm, ağrı, distalde nabız kaybı, gangren ve kalıcı sinir hasarı oluşabilir.

Tedavi

1. Venöz trombozda : En iyi tedavi olayın olduğu kolu istirahate almaktır, ortalama 7 - 10 gün içinde iyileşir, özel bir tedavisi yoktur.
2. İntramusküler veya cilt altı enjeksiyonunda : İğne yerinde bırakılarak, hem ilacı sulandırmak hem de vazodilatasyon sağlamak için 10 - 20 ml lokal anestezik (prokain % 0,5, lidokain) verilmelidir.
3. İntraarteriyel enjeksiyonda :
   1. Ağrı ortadan kaldırılmalı, hemen hafif bir genel anestezi uygulanmalıdır.
   2. Arteriyel spazm önlenmeli ve vazodilatasyon sağlanmalı, bu amaçla brakiyal pleksus blokajı ve vazodilatatör ilaçlar uygulanmalıdır.
   3. Tromboz oluşması ya da pıhtının yayılması önlenmelidir. Bunun için antikoagülan tedavi (heparin) uygulanmalıdır. d) Cerrahi tedavi : İlk 6 saat içinde cerrahi ile pıhtı çıkarılmalıdır.
4. Sistemik etkileri : Hipotansiyon, Solunum depresyonu ve allerjik reaksiyonlar oluşabilir. Cilt döküntüleri, ürtiker, anjonörotik ödem, bronkospazm, laringospazm ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir.

KONTRENDİKASYONLARI

1. Akut intermitant porfiri ve muhtemelen hem sentezinde yetmezlik gösteren diğer porfirilerde kontrendikedir. Barbitüratlar tarafından indüklenen karaciğer sitokrom P-450 enzimleri serbest hem birikintisini tüketir ve sonuçta triptofan pyrolaz enziminin sentezini azaltır. Bu enzim normalde triptofanın metablizmasından sorumludur. Bu durumda triptofan birikir ve seratonin sentezine çevrilir. Seratonin, porfirinin akut bir atağındaki santral sinir sistemi ve gastrointestinal sistem semptomlarından sorumludur.
2. Rölatif kontraendikasyonları : a) İnfantlar, yenidoğanlar ve yaşlı hastalar. b) Kardiyak rezervi sınırlı hastalar : Mitral stenozu, Kalp tamponatı, Hipovolemi c) Karaciğer ve Böbrek yetmezliği d) Endokrin bozukluklar.

BENZODİAZEPİNLER

KİMYASAL YAPILARI

Anestezide önemli olan 3 benzodiazepin vardır. Bunlar : Diazepam, lorazepam ve midazolamdır. Kimyasal yapı olarak diazepam ile lorazepam benzerlik gösterir, ancak midazolam bunlardan farklı olarak bir imidazol halkası içerir. Diazepam ve lorazepam suda erimez. Midazolam, içerdiği imidazol halkası sayesinde suda eriyebilir ve hidroklorür tuzu halinde kullanılır. Midazolam vücutta yüksek pH'da daha fazla yağda eriyebilir hale geçer.

BİYODİSPOZİSYON

DİAZEPAM: Yüksek lipid eriyebilirliği nedeniyle santral sinir sistemi etkisinin çabuk başlayacağı beklenir. Bununla birlikte hipnozun ve uykunun başlangıcı yavaş ve düzensizdir. Bu nedenle anestezi endüksiyonu için uygun bir ajan değildir. Diazepamın kandan beyin omurilik sıvısına geçişi çabuktur ancak, santral etkileri yüksek dozlarda bile geç oluşur.

Anestezide esas olarak premedikasyonda kullanılır. Atılımı hepatik metabolizmasına bağlıdır, oksidasyonla aktif metabolitleri olan oksazepam ve vb. lerine dönüşür. Oksazepam klinikte sedatif-hipnotik olarak kullanılır. Diazepamın aktif metabolitleri özellikle tekrarlanan dozlarda santral sinir sistemi etkilerini uzatır. İkinci metabolizması konjügasyonla olur ve bu aktif metabolitler suda eriyen inaktif glukronidlere dönüştürülür. Bir çok ilaç (histamin H2-reseptör antagonistleri, cimetidin gibi) karaciğer enzimleri tarafından diazepamın oksidasyonunu inhibe eder ve etkisini uzatır.

Diazepamın klerensi çok yavaştır, 0,2 - 0,5 ml / kg / dk. Eliminasyon yarı ömrü de çok uzundur, 20 - 40 saat arasında sürer ve intravenöz ajanların hepsinden daha uzundur. Diazepam aşırı miktarda (% 98 - 99) plazma albüminine bağlanır, bağlı olmayan ilaç fraksiyonu kandaki total ilacın % 1 - 2'sidir. Yaş, hastalık ve diğer ilaçlar bağlanmayı değiştirir.

Diazepam, doğum sırasında fötal kanda birikir, serbest fraksiyon % 15'e çıkar. Serbest fraksiyon birinci derecede karaciğer hastalığı ve böbrek yetmezliğinde artar. Yaşlılarda da eliminasyon yarı ömrü protein miktarındaki ve doku dağılımındaki değişiklik nedeniyle uzar.

LORAZEPAM: Lorazepam, diazepamdan daha az lipid eriyebilirliğine sahiptir, bu nedenle santral sinir sistemine girişi daha yavaş olur ve etkisi daha geç başlar. Bu da anestezi endüksiyonu için uygun bir ajan değildir. Anestezide premedikasyonda ve bazı vakalarda balans anestezinin bir komponenti olarak kullanılır. Yüksek dozlarda santral sinir sisteminde derin depresyon oluşturmaz ama postoperatif sedatif etkisi uzar. Atılımı diazepam gibi hepatik metabolizmasına bağlıdır, ancak lorazepam faz 1 oksidatif metabolizmaya uğramaz direkt olarak konjüge edilerek inaktive edilir. Lorazepam plazmada % 90 oranında proteine bağlanır, bu nedenle bağlı olmayan fraksiyon diazepamdan daha yüksektir. Klerensi diazepamdan daha yüksek ve eliminasyon yarı ömrü daha kısadır (10 - 20 saat).

Dağılımı ve eliminasyon yarı ömrü yaş ve renal hastalıkla önemli derecede etkilenmez. Proteine bağlanma ve doku dağılımındaki değişiklik nedeniyle karaciğer hastalığı ve sirozda eliminasyon yarı ömrü uzar. Bu nedenle sirozlu hastalarda dozun azaltılması gereklidir.

MİDAZOLAM: Klinik uygulamaya en son giren intravenöz benzodiazepindir. Suda eriyebilirliği diazepam ve lorazepamdan çok daha fazladır. Midazolam intravenöz uygulamadan sonra çok çabuk santral sinir sistemine girer ancak, maksimal depresyon 3 dakikadan önce oluşmaz. Tiyopentanla karşılaştırıldığında daha yavaş etkilidir, bazı vakalarda tam bir iyileşme için daha uzun bir süre gerektirir. İntramusküler uygulamadan sonra iyi absorbe edilir, maksimum etki 15 - 30 dakikada oluşur ve diğer benzodiazepinlerden daha az irritasyona neden olur. Hepatik enzimler yolu ile önce okside edilir metabolitleri de konjüge edilerek idrarla atılır.

Midazolam % 95 oranında plazma proteinlerine (albümin) bağlanır. Klerensi lorazepamdan 5 kez, diazepamdan 10 kez daha fazladır. Bu esas olarak hepatik metabolizma hızının daha fazla olmasına bağlıdır. Eliminasyon yarı ömrü diğerlerinden daha kısadır (2 - 4 saat). Enteresan olarak, yaş midazolamın etkisini değiştirmez.

ETKİ MEKANİZMALARI

Benzodiazepinler santral sinir sisteminde spesifik benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak etki ederler. Bu reseptörler GABA reseptörlerine çok yakındır. Santral sinir sisteminde iki tip benzodiazepin reseptörü tanımlanmıştır : Tip I reseptörler postsinaptiktir ve serebellumda bulunur. Tip II reseptörler ise presinaptiktir ve kortekste bulunur. Benzodiazepinler direkt GABA mimetik etki göstermezler ancak, GABA'nın kendi reseptörlerine afinitesini artırırlar. Barbitüratlardan farklı olarak GABA'nın depolarizan etkisi ile açılan Cl iyon kanallarının sayısını artırır fakat süreyi etkilemezler.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

A) Benzodiazepinler yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2 - 3 dakika içinde;

1. Bilinç kaybına neden olur (bu bilinç kaybı hiç bir zaman tiyopentalle olduğu kadar çabuk oluşmaz).
2. Anterograt amnezi oluşturur (bu etki en fazla lorazepamda olur).

B) Benzodiazepinler anestezi dışındaki uygulamalarda (düşük dozlarda)

1. Anksiyolitik etki
2. Sedasyon ve hipnoz
3. Santral yolla kas gevşemesi
4. Antikonvülzan etki ve amnezik etki gösterirler.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Genelde bu ajanlar normal kişilerde kardiyovasküler sistem üzerinde çok az etki gösterirler. Enteresan olarak, diazepam atropine benzer bir etki ile kalp hızını artırır.

SOLUNUMA ETKİLERİ

Ancak yüksek dozlarda minimal bir solunum depresyonuna neden olurlar. İntramusküler 15 mg diazepam 30 mg pentazosinin oluşturduğu solunum depresyonundan daha az bir depresyona neden olur.

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ

Nöromusküler iletimde klinikte önemli bir depresyona neden olmazlar. Süksinilkolini etkilemez, nondepolarizanların etkisini uzatırlar.

KLİNİK FARMAKOLOJİ

Benzodiazepinlerin etkisi midazolam dahil tiyopentana göre çok geç başlar. Bu nedenle endüksiyon ajanı olarak ancak, yavaş endüksiyon veya uzun postoperatif sedasyon istenilen vakalarda yararlıdırlar. Benzodiazepinler esas olarak;

1. Premedikasyonda,
2. İntraoperatif sedasyon istenilen vakalarda (özellikle rejyonal anestezide),
3. Balans genel anestezide diğer ajanlarla birlikte kullanılır.

KETAMİN

KİMYASAL YAPISI

Ketamin bir sikloheksilamindir, kimyasal olarak phencyclidine (PCP) türevidir. Ketamin, suda eriyebilir ve lipid eriyebilirliği de tiyopentanın 10 katı fazladır. BİYODİSPOZİSYONU Ketamin santral sinir sistemi üzerinde çok çabuk etki gösterir, bu etki tiyopentana göre biraz daha yavaş olur. İntravenöz olarak 2 mg / kg dozda uygulanmasından 10 - 15 dakika sonra bilinç geri döner ancak, tam bir iyileşme biraz daha uzayabilir. Ketamin intramusküler yolla da iyi emilir ancak bu yolla uygulandığında, plazmada peak seviyeye ulaşması 15 dakika gecikir. Ketaminin biyodispozisyonu tiyopentana benzer. İlaç hızla bir santral kompartmana, çok kanlanan dokulara (beyin) girer, sonra (redistribüsyon) adale dokusu ve az yağlı dokulara en sonunda da yağ dokusuna dağılır. Bu dağılım ve yeniden dağılım muhtemelen bilincin geri dönüşünde majör bir rol oynar. Ketaminin biyotransformasyonu karışıktır. Karaciğerde oksidasyonu sonucu bir çok metaboliti oluşur, bunların içinde en önemlisi norketamindir. Norketamin ketaminin 1/3 kadar anestetik etkiye sahiptir. Klerensi çok hızlıdır (18 ml / kg / dk). Tek bir intravenöz dozundan sonra eliminasyon yarı ömrü 2 - 3 saattir. Ketamin plazma proteinlerine % 45 - 50 oranında bağlanır ve a-1 glikoproteine albüminden daha fazla afinite gösterir.

ETKİ MEKANİZMASI

Ketaminin nörofarmakolojik etkileri «dissosiyatif anestezi durumu» oluşturur. Talamus ile limbik sistem arasında dissosiasyona neden olur. Santral sinir sisteminde selektif olarak retiküler formasyoyu deprese eder. Ağrının emosyonel komponentlerini yüksek merkezlere taşıyan afferent iletim sistemini deprese eder, bu yolla analjezi oluşturur. Hasta ağrıyı duymasına karşın bu duyguyu değerlendirme yeteneğini kaybeder. Ketamin, barbitüratlar gibi eksitatör nörotransmitterlerin (asetilkolin) snaptik etkilerini inhibe eder. Barbitüratlara benzer şekilde membran iyon kanallarını açık durumda bloke eder. Barbitüratlar ve benzodiazepinlerden farklı olarak, GABA gibi inhibitör nörotransmitterler tarafından aktive edilen snapslar üzerinde inhibe edici etki gösterir. Bu etkisi, GABA yolu ile snaptik iletimin artırılmasına terstir ki bu etki barbitüratlar ve benzodiazepinlerin en önemli nörofarmakolojik etkisidir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

Ketaminin oluşturduğu anestezi «dissosiyatif anestezi» olarak isimlendirilir. Burada fonksiyonel ve elektrofizyolojik olarak talamus ve limbik sistem arasında bir ayrılma söz konusudur. Ketamin :

1. Retiküler formasyoda selektif bir depresyon yapar (medial medüller nükleuslarda). Ağrının emosyonel komponentlerini omurilikten yüksek merkezlere ileten afferent iletimi deprese eder.
2. İntrakraniyal basıncı artırır. Bu muhtemelen serebral vazodilatasyon ve sistemik kan basıncında artmaya bağlıdır.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Ketamin sempatik stimülasyona neden olarak :

1. Kalpte : Arteriyel kan basıncı ve kalp hızını artırır. Otonom sinir sistemi özellikle sempatik sistem bloke olduğunda, ketamin miyokard fonksiyonunu direkt olarak deprese eder.
2. Damarlarda : Postganglionik adrenerjik nöronlarda katekolamin uptakeini inhibe eder. Ketamin indirekt olarak vazokonstriksiyon oluşturur.
3. Koroner vazodilatasyona neden olur. Ancak bu artan kalp işi ve afterloaddaki artma nedeniyle tatmin edici olmaz.
4. Pulmoner vasküler rezistansı artırır. Pulmoner arter basıncı ile sağ ventrikül işinin artmasına neden olur. Bu nedenle ketamin sağ ventrikül rezervi düşük olan hastalarda kontrendikedir.

SOLUNUMA ETKİLERİ

Ketamin dozla ilişkili olarak ;

1. Solunum depresyonuna neden olur. Ancak intravenöz anestetik dozlarda (2 mg / kg) yalnızca PO2'da orta derecede bir düşme olur. CO2'e cevap verme yeteneği ketamin anestezisi sırasında son derece iyidir. Solunum depresyonunun derecesi ilacın dozuna ve verilme hızına bağlıdır.
2. Bronkodilatasyon oluşturur. Ketamin bronş düz adalesinde gevşemeye neden olur ve epinefrinin hava yolundaki etkisini potansiyalize eder. Ketamin reaktif hava yolu olan hastalarda hava yolu rezistansını ve bronkospazmı azaltır. Faringeal ve laringeal refleksler ketaminle deprese olmaz bu nedenle hava yolundaki girişimlerde uygun bir ajan değildir.

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ

Ketamin ile adale spazmı ve iskelet kası tonüsünde artma oluşur. Miyopatili hastalar ve malign hipertermide emniyetle kullanılabilir. Süksinilkolin, d-tübokürarin ve pankuronyumun etkisini artırır.

ENDİKASYONLARI

1. Akut hipovolemik şok : Ketamin akut hipovolemik şoklu hastalarda diğer endüksiyon ajanlarının çoğundan daha iyi bir kardiyovasküler stabilizasyon ve denge sağlar. Ancak, şokta bir süre kalan hastada veya otonom sinir sisteminin ileri derecede stress altında olduğu hastalarda kullanılması ise sıklıkla derin bir kardiyovasküler depresyona neden olur. Bunun nedeni koruyucu otonom reflekslerin azalması veya yokluğu halinde ketaminin primer olarak miyokardı deprese etmesidir. 2 - Kalp tamponatı : En ideal endüksiyon ajanıdır.
2. Ciddi inatçı bronkospazm.
3. Doğum : 0,2 - 0,5 mg / kg gibi düşük intravenöz dozlarda forceps kullanımına izin verir.
4. Çocuklarda genel anestezi endüksiyonu : Anestezi endüksiyonu intramusküler 5 - 10 mg / kg dozda ketamin ile sağlanabilir. Ketamin ile intramusküler endüksiyon özellikle çocukların anestezisinde ve tekrarlanan bazı radyolojik girişimlerde son derece yararlıdır. Ketaminin sekresyonları artırdığı unutulmamalıdır. Bu nedenle mutlaka bir antikolinerjik ajan (özellikle üst solunum yolu maniplasyonlarından önce) uygulanmalıdır. Ketaminin göz içi basıncında oluşturduğu artış bu cerrahide klinik bir önem göstermez.

KONTRENDİKASYONLARI

1. Kontrol altına alınmayan hipertansif hastalar
2. Anstabil anjina
3. Miyokard infarktüsü olan hastalar
4. İntrakraniyal, torasik veya abdominal anevrizmalar
5. Sağ veya sol kalp yetmezliği
6. Kafa içi basınç artışı olan hastalar
7. Psikiatrik hastalar.

YAN ETKİLERİ

Postanestetik reaksiyonlar : Ketaminin postanestetik reaksiyonları % 5 - 30 oranında ortaya çıkar. Bunlar bir çok faktöre bağlıdır :

1. Hastanın yaşı (gençlerde daha az),
2. Cins (kadınlarda daha fazla),
3. Doz (intravenöz 2 mg / kg üstünde daha fazla),
4. Kişilik özelliği,
5. Premedikasyon (atropin veya droperidol). Benzodiazepinler ketaminin postoperatif reaksiyon ve halüsinasyon insidansını azaltır. Bu amaçla 0,15 - 0,3 mg / kg dozda diazem ketaminle endüksiyondan önce uygulanabilir. Lorazepam (2 - 4 mg oral veya im) çok daha etkilidir. Midazolam ise en uygun ajandır, venöz irritasyon oluşturmaz.

ETOMİDAT

KİMYASAL YAPISI

Etomidat kimyasal yapı olarak hiç bir intravenöz anestetiğe benzemez. Zayıf bir bazdır, enfüzyon ve endüksiyon için propilen glikol veya kromofor-L içinde çözünmüş solüsyonları kullanılır.

BİYODİSPOZİSYONU

Etomidatın intravenöz enjeksiyonu pentotale benzer veya ondan hafifçe daha yavaş bir hızda bilinç kaybına neden olur. Santral sinir sistemindeki etki süresi doza bağlı olmakla birlikte endüksiyon dozundan sonra (0,3 mg / kg) bilinç, 3 - 5 dakika arasında geri döner. Etkisinin kısa sürmesinin nedeni ilacın beyinden diğer dokulara yeniden dağılımıdır. Etomidat karaciğer enzimleri tarafından hızla hidrolize edilerek inaktif metabolitlere parçalanır. Etomidatın klerensi 12 - 20 ml/kg/dk dır. Metabolizması tiyopentandan 5 kez daha hızlıdır. Eliminasyon yarı ömrü 1 - 5 saattir. Uzun süreli enfüzyonu halinde bu süre 5 saati geçer. Plazmada % 75 oranında albümine bağlanır. Renal yetmezlik veya sirozda bu bağlanma azalır ve etkisi uzar, artar.

ETKİ MEKANİZMASI

Etomidatın nörofizyolojik etkileri barbitüratlar ve diğer intravenöz anestetiklere benzer. Etomidat, esas depresan etkisini barbitüratlara benzer şekilde retiküler aktive edici sistem üzerinde gösterir ve spinal nöronlarda inhibitör veya fasilitör etkiye neden olur.

1. GABA mimetik etki gösterir. Bu etkisi GABA antagonistleri tarafından geri çevrilir.
2. Eksitatör nörotransmitterlerin (asetilkolin, glutamik asit) sinaptik etkilerini inhibe eder. Tiyopental gibi snaptik membrandaki iyon kanallarını veya reseptörleri etkileyerek asetilkoline bağlı snaptik iletimi bloke edebilir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

Etomidat tiyopental gibi beynin oksijen tüketimini, kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır. Bu ve diğer etkileri ilacın beyin üzerinde koruyucu bir etkisinin olduğunu gösterir. Etomidatla endüksiyon sırasında erken devrede sıklıkla miyotonik aktivite, inkoordine adale kasılmaları oluşur. Bunun kesin nedeni belli değildir, ilacın spesifik epileptojenik etkisinden ziyade subkortikal aktivitenin inhibe edilmemesine (disinhibisyona) bağlı olduğu düşünülür.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Etomidatın kardiyovasküler parametreler üzerindeki etkisi minimaldir. Kardiyovasküler etkilerinin olmaması nedeniyle koroner arter hastaları ve kardiyak hastaların endüksiyonunda önemli bir ajandır. Etomidat histamin salınımına da neden olmaz belki de kardiyovasküler stabiliteyi sağlamada başka bir faktör de bu etkisidir. Etomidat (0,3 mg / kg) + fentanil (10 mg / kg) kombinasyonu endüksiyon ve entübasyon sırasındaki kalp hızı ve kan basıncı artışını önler.

SOLUNUMA ETKİLERİ

Diğer intravenöz ajanlarda olduğu gibi doza bağlı olarak solunum depresyonu oluşur. Baştaki etkisi geçiçi bir apnedir. Etomidat, tiyopentandan daha az solunum depresyonuna neden olur.

ENDİKASYONLARI

1. Kardiyak hastalar : Kardiyovasküler fonksiyonu azalmış olan hastaların endüksiyonu için yararlı olabilir. Çünkü kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri dozla ilişkilidir, düşük dozda yavaş bir endüksiyonla kardiyovasküler stabilite sağlar. 

2. Kafa içi basınç artışı + kardiyovasküler hastalığı olan beyin cerrahisi vakaları : Bu hastalarda beyin kan akımı ve kafa içi basıncındaki minimal etkisi nedeniyle seçilmesi gereken anestetik ajandır.

YAN ETKİLERİ

1. Enjeksiyon sırasında oluşan ağrı. Primer olarak ilacın içinde çözüldüğü solüsyona bağlıdır. Propilen glikol ilave edilmesi ağrıyı önemli derecede azaltır.
2. Miyotoni. Ağır premedikasyon ve özellikle narkotiklerle azalır.
3. Bulantı ve kusma. Sıklıkla (% 50), özellikle multipl dozlar kullanıldığında görülür.
4. Surrenal korteks supresyonu. Özellikle uzun süreli enfüzyonda adrenal steroid yapımında depresyon oluşur. Bu nedenle etomidatın uzun süre enfüzyonu kontrendikedir.
5. Laringospazm ve beklenmeyen apne

ALTEZİN (ALPHAXALONE, ALPHADİONE, ALPHADOLONE)

KİMYASAL YAPISI

Steroid yapıdaki tek intravenöz anestetik ajandır. Altezin, suda eriyen iki steroidin karışımından oluşur (alphaxalone ve alphadolone). Majör etkili olan alphaxalonedur. Solüsyon çok visköz ancak stabildir.

BİYODİSPOZİSYONU

Anestetik etkisinin başlangıcı tiyopentan gibidir. Endüksiyon dozundan sonra (50 - 60 mg / kg) bilincin geri dönüşü çok daha çabuktur ancak tam iyileşme uzayabilir. Santral sinir sistemi etkilerinin çabuk geri dönmesi, beyinden diğer dokulara yeniden dağılması ve hızlı metabolik inaktivasyonuna bağlıdır. Klerensi 20 ml/kg/dk dır. Eliminasyon yarı ömrü ise diğer intravenöz ajanlara göre çok kısadır (30 - 60 dk). santral sinir sistemi etkisinin kısa sürmesinde metabolik klerensinin çok yüksek olmasının önemi büyüktür. Bu nedenle karaciğer hastalığında ve yaşlı hastalarda birikime uğrar ve geri dönüş uzar.

ETKİ MEKANİZMASI

1. Altezin de diğer intravenöz ajanlar gibi santral sinir sisteminde snaptik iletim üzerinde selektif depresan etki gösterir. Bu etkisi anestetik olmayan steroidlerle geri çevrilir. Altezin, kortikal nöronlarda asetilkoline eksitatör cevabı azaltır.
2. Barbitüratlar gibi snapslarda «iyon kanalı bloke edici etki» oluşturur.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

1. Beyin kan akımı ve metabolizma hızını düşürür. Tiyopentan ve diğer intravenöz anestetiklere benzer dozla ilişkili bir etki oluşturur.
2. Yüksek oranda (% 20) tremor ve kas hareketlerine neden olur. Bu etkisi ilacın önemli bir dezavantajıdır. Kas aktivitesinin ciddiyeti ve insidansı enjeksiyon hızı ve total doza bağlıdır.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Altezin negatif inotrop etkili bir ajan olmasına karşın uygun hastalarda endüksiyon dozları çok az kardiyovasküler etkiye neden olur. Kardiyovasküler sistemde görülen spesifik etkileri, çok kısa etkili barbitüratlara benzer ;

1. Kalp hızında artma, kan basıncı, CVP, stroke volüm ve PVR'da düşmeye neden olur.
2. Önemli oranda histamin salınımına ve bazı ciddi reaksiyonlara neden olur.

SOLUNUMA ETKİLERİ

Altezinin solunuma etkileri de dozla ilişkilidir. Tüm solunumsal parametrelerde depresan bir etki gösterir. Uygulamayı takiben kısa bir süre hiperventilasyon görülebilir bunu apne takip eder.

KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

Altezin, santral sinir sistemi etkisi ve orta-minumum kardiyovasküler etkisi nedeniyle iyi bir endüksiyon ajanıdır.

1. Reflekslerin ve bilincin çok çabuk geri dönmesi, çok az bulantı-kusmaya neden olması önemli avantajlarıdır.
2. Endüksiyon dozu 50 - 100 mg / kg dır ve 10 - 15 dakika süren bir anestezi oluşturur ki bu hem tiyopentan hem de metoheksitalden daha uzundur. Klinikte narkotiklerle kombine edilmesi tatmin edici bir anestezi oluşturur.

YAN ETKİLERİ

Altezinin en önemli dezavantajı önemli oranda hipersensitiviteye neden olmasıdır.

1. Allerjik reaksiyonlar : Ciltte kızarıklık, ödem, ürtiker ile birlikte hipotansiyon oluşur.
2. Bronkospazm : Bir çok vakada çok ciddi bronkospazma neden olur. Bronkospazm özellikle trakeanın maniplasyonu veya entübasyon sırasında oluşur. Bu reaksiyonlar genellikle enjeksiyonun ilk 1. dakikasında ve çok ufak bir dozla ortaya çıkar.
   

PROPANİDİD (EPONTOL)

KİMYASAL YAPISI

Propanidid bir eugenol derintravenözesidir. Suda az erir bu nedenle kromofor-L gibi yağlı solüsyonlarla kullanılır.

BİYODİSPOZİSYONU

Tiyopentandan daha fazla yağda eriyebilirliğe sahiptir. Bu nedenle santral sinir sistemi etkisi çabuk başlar ve çok çabuk geri döner. Endüksiyon dozundan (7 mg / kg) sonra etkisi 10 -15 dakika sürer. Epontol plazma esterazı (pseudokolinesteraz) tarafından çok hızlı metabolize edilir. Bu nedenle süksinilkolinle birlikte kullanılması apnenin uzamasına neden olur.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

Epontol, tiyopentale benzer şekilde çok hızlı bir anestezik durum oluşturur. Analjezik aktivitesi yoktur, ancak barbitüratlar gibi antianaljezik etki de göstermez. Etomidat gibi miyotonik kas hareketlerine neden olur. Bu etkisi doz ve enjeksiyon hızına bağlıdır.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Propanidid dozla ilgili olarak kardiyovasküler sistemde depresyona neden olur. Kalpte inotropik etkiyi azaltır. Bu etkinin oluşmasında histamin salınımına neden olması da bir faktördür.

SOLUNUMA ETKİLERİ

Bir kaç derin solunumdan sonra depresyon veya apneye neden olur. Endüksiyonda sıklıkla öksürük, hıçkırık ve laringospazma neden olur.

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ

Propanidid süksinilkolinin etkisini uzatır (aynı enzim için rekabete girdiği için).

YAN ETKİLERİ

Yüksek insidansta hipersensitiviteye neden olduğu için bu gün uygulamadan kaldırılmıştır. Kardiyovasküler depresyona neden olması, nöromusküler bloke edici ajanlarla etkileşmesi, histamin salınımı ve bulantı - kusmaya neden olması önemli dezavantajlarıdır.

DİİSOPROPİLFENOL - DİSOPROFOL (PROPOFOL)

KİMYASAL YAPISI

1,2 Diizopropilfenol yapısındadır. Propofol, suda az erir bu nedenle % 10 soya yağı + % 1 yumurta fosfatı + gliserol içeren emülsiyon halinde kullanılır.

BİYODİSPOZİSYONU

Propofolün (diprivan) intravenöz uygulanması barbitüratlara eşit bir hızda veya hafifçe daha yavaş olarak bilinç kaybına neden olur. Geri dönüş ise çok daha çabuk olur. Örneğin 2 mg / kg tek bir endüksiyon dozundan sonra 4,4 dakikada tam bir iyileşme görülür. Propofol uygulamayı takiben kandan çok hızla elimine edilir. Eliminasyon yarı ömrü 55 dakikadır. Klerensi 3,5 L/dk dır. Büyük oranda karaciğer enzimleri tarafından metabolize edilir.

ETKİ MEKANİZMASI

Aynı barbitüratlar gibidir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

Diprivan anestezi endüksiyonunda etkin bir intravenöz ajandır. Anestezi süresi metoheksitale benzer. İndüksiyon dozu 2 mg / kg dır. Kan seviyesi hızlı metabolizasyonuna bağlı olarak çok hızlı düşer. 1 - İntrakranial basıncı düşürür. Beyin metabolizma hızını azaltır. 2 - İstem dışı kas hareketlerine neden olabilir.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Etkileri tiyopentale benzer. Kan basıncı ve kalp hızında minimal bir değişikliğe neden olur. Kardiak depresif etki doz ve enjeksiyon hızı ile yakından ilgilidir.

SOLUNUM SİSTEMİNDEKİ ETKİLERİ

Solunum depresyonuna neden olur. Kardiyovasküler etkileri ve solunum depresyonu etkisi tiyopentalin etkilerine çok benzer.

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ

Nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini uzatır. Atrakuryum ve norkuronun etkilerini önemli derecede uzatır.

YAN ETKİLERİ

Bulantı-kusma ve istemsiz kas hareketleri görülebilir.