Kardiyovasküler Anestezi

Kardiyovasküler anestezi; sirkülatuar fizyolojinin, farmakolojinin ve patofizyolojinin iyi anlaşılmasını ve aynı zamanda kardiyopulmoner bypassın (CPB), miyokardiyal korumanın ve cerrahi tekniklerin anlaşılmasını gerektirir Cerrahi manüplasyonlar sıklıkla sirkülatuar fonksiyonu bozar bu nedenle, anesteziyolojist, cerrahi işlemin tüm basamaklarının yakından takip etmek ve her adımda problem doğabileceğini beklemek durumunda kalır.

KARDİYOPULMONER BYPASS

Kardiyopulmoner bypass (CPB), kalpten gelen venöz kandan karbondioksit alıp oksijen ilave ederek geniş bir artere geri gönderen bir tekniktir. Sonuç olarak kalpten kan atılması ve pulmoner sahadan kan geçişi durur. CPB tam olarak sağlandığında, ekstrakorporeal donanım, hem sirkülasyonu hem de ventilasyonu sağlar. Ancak bu yöntem, kan akımı sıklıkla nonpulsatil ve normale göre düşük basınçlı olduğundan nonfizyolojiktir. Bu stres kaynağı periyot süresince organ hasarlanmasını minimale indirmek için sistemik hipotermi (20-28^oC) sıklıkla uygulanır. Kalbi ayrıca korumak için de topikal hipotermi (buzlu solüsyonlar) ve kardiyopleji (miyokardın elektriksel aktivitesini durdurmak için kullanılan bir teknik) uygulanır.

CPB cihazının kullanılması oldukça kompleks bir işlem olduğundan CPB ancak; cerrah, anesteziyolojist ve perfüzyonistin yakın kooperasyonu ve iletişimi ile mümkün olabilir.

CPB cihazının 5 temel komponenti vardır: venöz rezervuar, oksijenatör, ısı değiştirici, ana pompa ve arteryel filtre (Figür-1). Modern cihazlarda bir kullanımlık rezervuar, oksijenatör ve ısı değiştirici üniteleri bulunur. Pek çok cihazda ayrıca kan aspirasyonu (kardiyotomi suction), sol ventrikülün venti (drenaj) ve kardiyopleji uygulaması için aksesuar pompalar bulunur. Çeşitli filtreler, alarmlar, ilave monitörler (hat basıncı, oksijen satürasyonu ve temperatür ölçümü) de bulunabilir.

Kullanımdan önce CPB donanımı, bir sıvı ile doldurulmalıdır (priming,erişkinler için 1500-2500 ml). Bu amaçla sıklıkla dengeli bir elektrolit solüsyonu kullanılabilirse de kolloid (albümin veya hetastarch), mannitol (renal koruma için), heparin, bikarbonat ve potasyum (kardiyopleji kullanılmayacaksa) da ilave edilebilmektedir. Bypassın başlaması ile sık olarak hemodilüsyon oluşur ve pek çok hastada Hct, % 25'e kadar iner. Ufak çocuklar ile ciddi anemisi olan olgularda aşırı bir hemodilüsyon oluşmasını engellemek amacı ile priming için elektrolitli solüsyon yerine kan kullanılır.

Rezervuar: CPB cihazının rezervuarı, kanı genellikle sağ atrium yoluyla konulan bir ya da iki venöz kanülden alır. Kan, venöz rezervuara yer çekiminin etkisi ile akar. Venöz basınç normalde çok düşük olduğundan kanı rezervuara iten güç hasta ve rezervuar arasındaki yükseklik ile doğru; kanül ve tüplerin direnci ile ters orantılıdır. Cihaz çalıştırıldığında bir sifon etkisi yaratır. Venöz tüplere hava girmesi bir kilit etkisi (air lock) yaratıp kan akımını engelleyebilir. Belirli bir seviyenin altına düşmesi halinde ana pompaya hava gidebileceğinden rezervuardaki seviyenin takibi kritik önem taşır.

Oksijenatör: Kan, yerçekiminin etkisiyle venöz rezervuarın tepesinden oksijenatörün içine akar. Bugün kullanılmakta olan iki tip oksijenatör vardır; bubble (kabarcık) ve membran tip. Kan ve gazın karşılaştığı yüzeyde gaz, oksijenatör yoluyla kana geçer. Oksijenatörün girişine O2 ve volatil anesteziklerin de ilave edilmesi mümkündür.

A.Bubble oksijenatörler: Bubble oksijenatörlerde oluşturulan küçük hava kabarcıkları, kan içindeki küçük hollerden geçer. Kabarcıklar ne kadar küçük, kanla temas yüzeyi ne kadar büyük olursa kan/gaz arasındaki dengelenme o kadar fazla olur. Kandaki bu kabarcıklar daha sonra köpüklenmeyi önleyen bir ajan (yüklü bir silikon polimer) tarafından temizlenir. Oksijenasyon; temas yüzeyine (kabarcık büyüklüğü ve sayısı), oksijen konsantrasyonu ve kanın oksijenasyon kolonundan geçiş süresine bağlıdır. CO2 eliminasyonu doğrudan gaz akımı ile orantılı olup genellikle problem oluşturmaz. Arteryel O2 basıncı, temperatüre göre düzeltilecekse gaz karışımına CO2 ilave edilebilir. Bubble oksijenatörler genelde membran oksijenatörlerden daha ucuzdur ve daha çok kullanılır. Major dezavantajları ise özellikle uzun süren bypasslarda kanın şekilli elemanlarının travmaya maruz kalmasıdır. CPB'ın 2 saatten daha az süreceği operasyonlarda iki tip oksijenatör arasında klinik açıdan farklılık yoktur.

B.Membran oksijenatörler: Kan gaz etkileşimini çok ince, gaz geçirgen bir silikon membran sağlar. Oksijenasyon, membran ile kontakt eden kan tabakasının inceliği ile ters orantılıdır. CO2 arteryel basıncı burada da gaz akımının miktarına bağlıdır. CPB'ın uzun süreceği olgularda kan için daha az travmatik olduğundan sıklıkla membran oksijenatörler tercih edilir.

Isı değiştiriciler: Kan, oksijenatörden çıkıp ısı değiştiriciye girer. Burada ısıtılır ya da soğutulabilir. Sıcaklık yükseldikçe gaz eriyirliği azalacağından, yeniden ısınma döneminde oluşacak herhangi bir kabarcığı tutmak amacıyla bir filtre ilave edilir.

Modern CPB cihazları, elektrikle çalışan çift kollu roller veya sentrifugal bir pompa ile kanı ittirirler.

A.Roller pompalar: Bu tip pompalar, dönen iki kolundaki silindirler aracılığıyla pompa haznesinden geçen kalın bir tüpü sıkıştırarak kanı ittirir. Oklüzyonun subtotal olması, alyuvarların aşırı travmaya uğramasını önler. Pompanın karşılaşılan dirençten bağımsız olarak sürekli dönmesi, nonpulsatil bir akım sağlar. Akım doğrudan devir sayısına bağlıdır. Elektrik kesilmesi durumunda elle çevrilebilirler.

B. Sentrifugal pompalar: Magnetik olarak döndürülen koni şeklindeki bir hazne, santralden perifere doğru merkezkaç güçleri oluşturarak kanı ittirir. Roller pompaların aksine akım, basınca bağlı olduğundan, elektromagnetik akım ölçerler ile basınç monitörize edilmelidir. Sistemde distaldeki basıncın artması akımı azaltacağından pompa hızının arttırılması ile kompanse edilmelidir. Bu pompalar oklüzif tipte olmadıklarından kan için daha az travmatiktirler.

C.Pulsatil akım: Bazı roller tip pompalarda pulsatil akım sağlanması mümkündür. Pulsasyon, dönen kolların hızında geçici değişiklikler oluşturularak yaratılabilir. Sentrifugal pompalarda pulsasyon oluşturulamaz. Tartışmalı olmakla birlikte bazı klinisyenler, pulsatil akım ile doku perfüzyonunun düzeldiğine, oksijen ekstraksiyonunun arttığına ve sonuçta CPB sırasında daha düşük SVR değerleri elde edildiğine inanırlar. Bu gözlem; pulsatil perfüzyon ile renal ve serebral kan akımının düzeldiğini gösteren çalışmalar ile desteklenmektedir.

Trombüs, yağ zerrecikleri, kalsiyum ve doku artıkları önemli ölçüde CPB sistemine girer. Bunlardan kaynaklanacak sistemik emboliyi önlemek için (27-40 µm) bir arteryel filtre kullanılması zorunludur. Filtre edilen bu kan genellikle asendan aortadaki bir kanül yoluyla hastaya döner. Normalde fonksiyonel bir aort valvi, bu genellikle kanın LV'e girmesini önler.

Arteryal filtrenin tıkanması durumunda rezistansın yükselmesini önlemek için sisteme bir de bypass ilave edilmistir. Filtre aynı zamanda venöz hattan gelecek havayı da tutar.

A. Kardiotomi suction: Kardiyotomi suction, cerrahi sahadaki kanı aspire ederek ana rezervuara gönderir. Bu amaçla bir cell-saver cihazı da kullanılabilirse de bunun için bir de ayrı rezervuar gerekecektir. İşlemin sonunda cell-saver kanı santrifüje edilecek, yıkanacak ve hastaya geri verilecektir. Aşırı suction basınçları, alyuvara travmayı arttırır. Ayrıca aşırı cell-saver suction kullanımı (cardiotomi suction'ı yerine) CAB'ın dolaşan volümünü azaltacatır. Kullanılan duvar suction basıncının da zaten yüksek oluşu aşırı eritrosit hasarı ile sonuçlanacaktır.

B. LV venti: Zaman geçtikçe, total bypass'ta bile, bronşiyal arterler ( doğrudan aorta veya intercostal artellerden çıkarlar) veya thebesian damarlardan gelen residüel pulmoner kan akımına ya da aortik regürjitasyona (AR) bağlı olarak LV'da kan birikir. AR, ya kalbin cerrahi manüplasyonuna (fonksiyonel) ya da yapısal valvüler anormalliğe bağlıdır. LV'ün distansiyonu, miyokardın korunmasını güçleştireceğinden dekompresyon (venting) gerektirir. Pek çok merkezde bu, sağ superior pulmoner ven veya sol atrium yoluyla LV'e yerleştirilen bir kateter yardımıyla gercekleştirilir. Nadiren LV'ün apeksine de bir kateter yerleşterilmesi gerekir. Vent pompası ile aspire edilen kan da yine ana rezervuara döner.

C. Kardiopleji pompası: Kardiyopleji sıklıkla CPB cihazındaki aksesuar bir pompa yardımı ile uygulanır. Bu teknik, infüzyon basıncı, hızı ve sıcaklığının optimal kontrolünü sağlar. Kardiyopleji solüsyonunun sıcaklığını kontrol etmek için ya bir ayrı ısı değistirici kullanılır ya da basınçlı bir soğuk intravenöz mayi içinde çevrilebilir.

CBP'ın başlatılmasını takiben istemli bir hipotansiyon sıklıkla kullanılır. Vücut sıcaklığı genelde 20-28oC'ye dek düşürülür. Metabolik O2 gereksinimi, her 10^oC'lik düşüş için %50 civarında azalır. Cerrahi girişimin sonunda, ısı değistirici yardımı ile yeniden ısınma sağlanarak vücut sıcaklığı normale getirilir.

15-18^oC'lik derin hipotermi, kompleks cerrahi girişimler icin 60 dak.'ya kadar süreyle total sirkülatuar arest oluşturulmasına olanak sağlar. Bu süreç içinde hem kalp hem de CPB cihazı durdurulur.

Kardiyak cerrahi sırasında hemen hemen tüm hastalarda bir miktar miyokard hasarı gelişir. Bununla birlikte, uygun koruma tekniklerinin kullanımı ile bu hasar genelde reversibl özellik kazanır. Miyokard hasarı anestezik ve cerrahi tekniğe bağlı olabilirse de, sık olarak CPB sırasında suboptimal myokardiyal korumaya bağlıdır. En önemli faktör miyokardın O2 gereksinimi ve sunumu arasındaki dengenin bozulması olup sonuçta sellüler iskemi, hasarlanma veya ölüm meydana gelir. NewYork Heart Association'a göre IV. sınıfta yer alan olgular ile ventrikül hipertrofisi veya ciddi koroner arter hastalığı olanlar yüksek risk taşırlar Miyokardın yetersiz korunması, bypassın sonunda düşük kardiyak output, miyokard iskemisi veya kardiyak aritmiler ile kendini gösterir.

CPB sırasında aortik kros klemp, koroner kan akımını tamamen durdurur. Emniyetli bir kros klemp süresini tayin etmek zor olsa da 120 dk'dan daha uzun CPB süreleri arzu edilmez. Bypass sırasında miyokardiyal iskemi, kros klemp'den önce veya sonra da görülebilir Düşük arteryel basınçlar, koroner embolizm (trombüs, platelet, hava, yağ veya Ca) ve kalbin aşırı cerrahi manüplasyonu (koroner damarların kompresyonuna veya distansiyonuna neden olarak) buna katkıda bulunabilir. Ciddi koroner obstrüksiyonunun distalinde kalan miyokard sahaları en büyük riski taşırlar. İskemi, yüksek enerjili tosfat tüketimine ve intrasellüler Ca birikimine yol açar. Ca, kontraktil proteinler üzerine etkisi ile enerji tüketimini daha da arttırır. CPB sırasında normal hücresel bütünlüğün sürdürülmesi, enerji gereksiniminin azaltılmasına ve yüksek enerjili fosfatların korunmasına bağlıdır. Koroner kan akımı kesildiğinde, yağ asidi oksidasyonu bozulur ve kreatin fosfat ile anaerobik metabolizma hücrenin başlıca enerji kaynağı haline gelir. Ne yazık ki bunlar da hızla tükenir, gelişen hızlı asidoz da glikolizi sınırlar. Enerji substratlarını tazelemek ve arttırmak için glukoz veya glutamat infüzyonları kullanılabilirse de hücresel enerji gereksinimini minimale indirmek amacıyla miyokardın korunması daha önemlidir. Bu iş, sistemik ve topikal (buzlu su) hipotermi ve potasyum kardiyoplejisi ile sağlanır (Miyokardın sıcaklığının 10-15^oC arasında olması arzu edilir). Hipotermi, bazal metabolik O2 tüketimini azaltırken, potasyum kardiyoplejisi de elektriksel ve mekanik aktiviteyi sağlayan enerji tüketimini ortadan kaldırır.

VF ve distansiyon kardiyak hasarın önemli nedenleridir. Fibrilasyon, miyokardın O2 tüketimini ikiye katlarken distansiyon, hem O2 gereksinimini arttırır hem de subendokardiyal kan akımını bozarak oksijen sunumunu azaltır. Miyokard hasarına katkıda bulunan diğer olası faktörler, inotrop kullanımı ile aşırı dozda kalsiyum uygulanmasıdır.

Miyokardın elektriksel aktivitesini durdurmakta en yaygın olarak kullanılan yöntem, potasyumdan zengin kan veya kristaloid kullanılmasıdır. CPB'ın ve hipoterminin başlatılması ile aortik kros klemp'i takiben koronerler, soğuk kardiyoplejik ile perfüze edilir. Ekstrasellüler K⁺ konsantrasyonunda oluşan artış transmembran potansiyeli azaltır (daha negatif yapar). Bu da depolarizasyon sırasına normal Na⁺ akışını bozar, yükselme hızını, amplitüdünü ve peşpeşe gelen aksiyon potansiyellerinin iletimini azaltır. Sonuçta, sodyum kanalları tamamen inaktive olur. Aksiyon potansiyelleri kaybolur ve kalp diyastolde durur. Kardiyoplejiğin süratle yıkanması ve miyokardın ısınması nedeniyle soğuk kardiyoplejiğin genellikle 20-30 dk'da bir yinelenmesi gerekir. Bu yıkanma; nonkolateral koroner kan akımının (interkostal arterlerin dallarından kanlanan perikardiyal damarlardan) sürmesine bağlıdır. Ayrıca yineleyen kardiyoplejik dozları anaerobik metabolizmayı inhibe edip aşırı metabolit yapımını önleyerek miyokardın korunmasına yardımcı olur. Desendan aortadaki daha sıcak kana temas ettiği için posterior ventriküler duvarın korunması daha zor olur.

Tipik bir kardiyopleji solüsyonunun komponentleri Tablo-1'de gösterilmiştir. Solüsyonun kompozisyonu klinikten kliniğe değişmekte ise de esansiyel elementler genellikle benzerdir. K⁺ konsantrasyonu 50 mEq/L'nin altında tutulur, aksi taktirde miyokardın enerji gereksiniminde paradoksal bir artışa ve K⁺ akümülasyonuna neden olunabilir. İskemi, intrasellüler Na⁺ içeriğini arttırdığından kardiyoplejideki Na⁺ miktarı, plazmadakinden düşük tutulur. Sellüler bütünlüğün korunması için bir miktar Ca⁺⁺'nın hücre içine aşırı miktarda girişini engellemek için de Mg⁺⁺ gereklidir. Asit metabolitlerin aşırı yapımını engellemek için bir baz (sıklıkla bikarbonat) kullanılır. Alkalik perfüzatların daha iyi miyokardiyal koruma sağladıkları da bildirilmiştir. Alternatif olarak histidin ve trometamin kullanılabilir. Diğer komponentler; sellüler ödemi kontrol etmek amacıyla hipertonik bir ajan (mannitol), membran stabilize edici etkisi nedeniyle glukokortikoidler, prostasiklin (antiplatelet etkisi için) ve Ca-kanal blokerleri veya beta-adrenerjik blokerler (metabolik gereksinimi düşürmek için) olabilir.

Enerji substratı olarak glukoz, glutamat veya aspartat kullanılabilir. Taşıyıcı olacak kristaloid mi yoksa kan mı kullanılmalı sorusunun yanıtı açık değildir. En azından bazı yüksek riskli hastalarda kan ile daha iyi sonuçlar alındığına dair veriler bulunmaktadır. Oksijenlenmiş kanın taşıyıcı olarak kullanılması kristaloidlere kıyasla oksijen fazlalığı olması nedeniyle yararlı olabilir.

Ciddi obstrüksiyonun olduğu alanlara (ki bunlar en çok ihtiyaç duyan alanlardır.) kardiyoplejik ulaşamayacağından bazı cerrahlar, kardiyoplejiği koroner sinüs yoluyla retrograd da uygulamaktadırlar.

Aşırı K⁺, bypassın sonunda elektriksel aktivitenin başlamaması, AV ileti bloğu, zayıf kontraktilite ile sonuçlanabilir. Persistan sistemik hiperkalemi oluşabilir. Ca⁺⁺ uygulaması bunu kısmen dengeleyebilirse de aşırı Ca⁺⁺ da miyokard hasarı oluşturabilir. Kalpten kardiyoplejik temizlendikçe genelliklle miyokard performans düzelir.

Tablo 1. Klasik bir kardiyoplejik solüsyonun içeriği

Sık rastlanan kardiyovasküler hastalıklar için geçerli preoperatif değerlendirme ve anestezik yaklaşımdaki prensipler geçerlidir. Önemli bir farklılık kardiyak cerrahinin genellikle daha ilerlemiş kardiyak hastalarda uygulanıyor olmasıdır. Kardiyak rezervin değerlendirilmesi özel bir önem taşır. Bu bilginin edinilmesinde; eksersiz toleransı, ejeksiyon fraksiyonu (EF) gibi miyokardiyal kontraktilite ölçümleri, koroner stenozların ciddiyeti ve lokalizasyonu, ventriküler duvar hareketlerindeki anormallikler, kardiyak end-diastolik basınçlar, CO, ve valvüler gradyentlerden yararlanılır. Cerrahi, pek çok olguda kardiyak fonksiyonu düzeltmektedir. Pulmoner, nörolojik ve renal fonksiyonların da operasyon öncesinde değerlendirilmesine özen gösterilmelidir.

Kalp cerrahisinin adı pek çok hasta için korkutucudur. Bu nedenle özellikle koroner arter hastalarında nispeten ağır bir sedasyon genellikle arzu edilir. Valvüler hastalıklarda ise, fizyolojik denge, artmış sempatik tonusa sıklıkla bağlı olduklarından yalnızca hafif bir sedasyon uygun olur. Alışkanlık, yaş ve fizik durum, ilaçların seçiminde ve dozlandırılmasında belirleyici olur.

Benzodiazepin sedatif-hipnotikler (midazolam 5-10 mg, diazepam 5-10 mg veya lorazepam 2-4 mg) yalnız veya bir opioid (morfin 5-10 mg) ile kombine edilerek sıklıkla kullanılır. Alternatif olarak im.morfin 0,1-02 mg/kg ve skapolamin 0,2-0,4 mg mükemmel sedasyon bir analjezi ve amnezi sağlar.Kardiyak rezervi iyi olmayan ve pulmoner hastalığı olanlarda doz azaltılmalıdır. Premedikasyonu takiben O2 uygulaması (2-3 L/dk nazal kanül ile) uygun olabilir.

Kardiyak anestezi için açık bir anestezi planı ve yeterli hazırlık esastır. Pek çok olgu ileri derecede hastadır ve operasyonda bir yöntemin diğerinden üstünlüğünü tartışmak, ilaç ve ekipmanı aramak için çok az bir zaman olur. Aynı zamanda, bir teknikle ilgili problem doğduğunda bir yöntemden bir başkasına gecikmeden gecebilmelidir. İntraoperatif problemlerin çözümünde titiz bir dikkat çok önemlidir. Anestezi cihazı, monitörler, infüzyon pompaları, kan ısıtıcılar hasta gelmeden kontrol edilmelidir. Anestetik ve vazo aktif olanlar da dahil olmak üzere ilaçlar hazır olmalıdır. İdeal olarak, bir vazodilatör ve bir inotropik infüzyon solüsyonu hazırlanmış olmalıdır.

Kardiyak cerrahi, büyük ve hızlı sıvı şiftlerinin multipl ilaç infüsyonun gerekli olduğu tipte bir cerrahidir. İdeal olarak iki geniş çaplı (16-14 gauge) intravenöz kateter yerleştirilmelidir. Bunlardan biri genellikle IJV' de olmaktadır. Subklavyen ve EJV'ler de uygun alternatiflerdir. EJV'den süperior vena kavaya girmek her zaman mümkün olmasa da ekstra bir periferik intravenöz hat sağlar. Kanülasyon genellikle hasta premedike ama uyanıkken yapılır. Santral kateterizasyon sırasında ilave ufak narkotik veya midazolam gerekebilir. Kateterizasyon sırasında nazal kanül veya nonrebreating yüz maskesi ile O2 uygulaması ve pulse oksimetre kullanımı hipoksiyi önler. Çok lümenli santral venöz kateterler, ilaç infüzyonunu kolaylaştırır ve aynı anda CVP ölçümüne olanak sağlarlar. İntroduser sheatin sideportu da ilaç infüzyonu için kullanılabilir. İlaç infüzyonları ideal olarak bir santral kateter yoluyla yapılmalıdır.

Acil transfüzyonlar için kan hazır bulundurmalıdır. Daha önce sternotomi yapılan olguların reoperasyonunda sağ ventrikül sternuma yapışmış olabileceği ve sternotomi sırasında sağ ventriküle girilebileceği için, aşırı miktarda kanama olabilir.

Bazı istisnalar dışında monitörlerin çoğu anestezi indüksiyonundan önce başlatılır, çünkü bu period majör hemodinamik değişikliklerin olduğu bir dönemdir.

A-Elektrokardiyografi : Genellikle II ve V5 olmak üzere iki derivasyonda EKG sürekli monitörize edilir. Baseline tracenin print edilmesi, daha sonraki değerlendirmelerde kıstas oluşturacağından değerlidir. ST segment analizi yapabilen gelişmiş monitörler iskemik atakların saptanmasında yararlı olmaktadır.

B-Arteryel kan basıncı: Kullanılmayan elin radyal arterine yerleştirilen bir kateter yardımıyla doğrudan ölçülür. Kardiyak kateterizasyon için brakiyal arter kullanılmışsa o kolun basınç ölçümü için kullanılması, arteryel trombozis ve dalga distorsiyonuna neden olabilir. Diğer alternatifler; ulnar, brakiyal, femoral ve aksiller arterlerdir. Bir manüel veya otomatik kan basıncı monitörünün kafının da yerleştirilmesi karşılaştırma yapabilmek amacıyla uygun olacaktır.

C-Santral venöz ve pulmoner arter basınçları: Santral venöz basınç (CVP) tüm hastalarda monitörize edilmelidir. Bir pulmoner arter kateterininin (PAC) kullanılıp kullanılmayacağına; hastaya, girişime ve cerrahi ekibin tercihine göre karar verilir. Rutin kullanımı tartışmalıdır. LV doluş basınçları, CPB sırasında sol atriuma (LA) yerleştirilecek bir hat yolu ile ölçülebilir. Genellikle ventrikül fonksiyonu iyi olmayan (EF < %40-50), pulmoner hipertansiyonu olan ve komplike cerrahi girişim uygulanacak olgularda PAC tercih edilir. En yararlı veriler, pulmoner arter basınçları (PAPs), pulmoner kapiller wedge basınç (PCWP) ve termodilüsyon yöntemiyle CO ölçümüdür. Ekstra infüzyon portu olan, miks venöz O2 satürasyonu ve sağ ventrikül (RV) ejeksiyon fraksiyonu ölçebilen, RV'ü pace edebilen spesifik kateterler de mevcuttur.

Pulmoner arter kateterleri, CPB sırasında sıklıkla bir miktar ileri göç eder ve geçici olarak wedge yaratabilir. Bu durumda kateterin balonun şişirilmesi bir PA'i rüptüre edebilir. Bu nedenle CPB sırasında rutin olarak 2-3 cm geri çekilmeli ve balon yavaş yavaş şişirilmelidir. Eğer balon 1.5 cc ile şişirilmeden wedge oluşuyorsa kateter bir miktar daha geri çekilmelidir.

D-İdrar outputu: Hasta uyuduktan sonra, saatlik idrar çıkışını takip etmek amacıyla mesane kateterizasyonu yapılmalıdır. Aniden idrarın kırmızılaşması, CPB'a ya da transfüzyon reaksiyonuna bağlı gelişen bir hemolizi gösterebilir.

E-Temperatür: Temperatür monitörleri de genellikle hasta uyuduktan sonra yerleştirilir. Rektal (veya mesaneden), özofageal ve pulmoner arteryel temperatürler sıklıkla aynı anda monitörize edilir.

F. Laboratuar parametreleri: Kardiyak cerrahi sırasında intraoperatif laboatuar monitörizasyonu da oldukça önemlidir. Kan gazları, Htc, aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) ve serum K⁺ ölçümlerinin hemen yapılabilmesini sağlayacak ekipman hazır olmalıdır. Glukoz ve iyonize Ca⁺⁺ ölçümleri de yararlıdır.

G-Cerrahi saha: En önemli intraoperatif monitörizasyon, cerrahi sahanın gözlenmesidir. Sternum açıldığında, akciğerlerin ekspansiyonu görülebilir. Perikardiyum açıldığında kalp (başlıca sağ ventrikül) artık görülebilir ve kardiyak ritm, volüm ve kontraktilite gözle değerlendirilebilir. Kan kaybı ve cerrahi manevralar yakından gözlenmeli hemodinami ve ritm değerleri ile ilişkisi tartılmalıdır.

H.Elektroansefalografi: Kompüter kontrollü elektro-ansefalografik kayıtların yapılması kardiyak cerrahi sırasında anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Ancak anestezik ajanların, hipoterminin ve hemodilüsyonun kombine etkileri nedeniyle CPB sırasında nörolojik hasarlanmasının saptanmasındaki yeterliliği sınırlı kalmaktadır. Progresif hipotermi tipik olarak, EEG `de yavaşlama, burstsupresyonu ve son olarak izoelektrik trasenin elde edilmesi ile karakterizedir. Ayrıca CPB sırasında pek çok nörolojik problem, ufak embolilere bağlıdır ve EEG ile tespit edilemez. Roller pumptan kaynaklanan artefaktlar da görülebilirse de kompüterize cihazlar ile bu sorun giderilebilir.

I-Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Cerrahi sırasında kardiyak anatomi ve fonksiyon haklarında hızlı ve değerli bilgiler edinilmesini sağlayan bir monitördür. İki boyutlu TEE; rejyonel ve global duvar anormalliklerini, odacıkların boyutlarını valvüler anatomiyi ve intrakardiyak hava varlığını tespit edebilir. Renkli Doppler kullanımı, valvüler disfonksiyon ve intrakardiyak şantlara ilişkin değerli bilgiler verebilir ve de aşırı fiyatlı olmaları kullanımlarını kısıtlamaktadır.

Kardiyak operasyonlar; genel anestezi endotrakeal entübasyon ve konrollü ventilasyon gerektirir. Elektif girişimler için yavaş, sakin ve kontrollü bir indüksiyon (kardiak indüksiyon) uygulanır. Anestezik ajanların seçimi genellikle nasıl uygulandıklarından daha az önemlidir. Doz gereksiniminin ventriküler fonksiyona ters orantılı olmak üzere bağlı olduğuna dikkat edilmelidir. Ciddi hastalarda anestezik ajan, çok yavaş ve orta dozlarda verilmelidir. Anlamlı bir vazopressör yanıt veya ciddi bir hipoksi ile karşılaşmadan anestezi derinliğinin intübasyona izin verecek düzeye ulaştığını anlayabilmek için bazı noktalara dikkat edilebilir. Bilinç kaybolduktan sonra (göz kapağı refleksi), oral airway yerleştirdikten, idrar kateterizasyonundan, rektal temperatür probu yerleştirildikten ve son olarak intübasyondan sonra kan basıncı ve kalp hızı sürekli gözlenmelidir. Kalp hızı ve kan basıncında ani bir artış anestezinin yüzeyel olduğunu ve ilave anestezik gerektiğini gösterecektir. Bilinç kaybolur kabolmaz kas gevşetici verilir. Kan basıncının % 20 den daha fazla azalması durumunda vazopresör gerekir.

İntübasyonu izleyen dönem genellikle cerrahi stimülüslerin olmayışı nedeniyle kan basıncında bir azalma ile karakterizedir. Açlık, diüretik tedavi nedeniyle sıklıkla intravasküler volüm eksikliği vardır ve bu olgular genellikle sıvı tedavisine yanıt verirler. Pek çok olguda kolloidler, kristaloidlere kıyasla intravasküler volümü daha hızlı arttırırlar. Aşırı hipotansiyondan kaçınmak için ufak dozda fenilefrin (50-100 µg/kg) veya efedrin (5-10 mg) gerekli olabilir. İntübasyonu ve kontrollü ventilasyonun başlatılmasını takiben hemodinamik ölçümler yinelenir, kontrol ACT (normalde 130 sn), arteryel kan gazları, Hct ve serum K⁺ düzeyi ölçülür.

Total intravenöz veya inhalasyon tekniklerini kullanmak mümkünse de sıklıkla ikisinin kombinasyonu tercih edilir. Total intravenöz teknikler genellikle ventriküler fonksiyonu ciddi ölçüde bozulmuş olgular için daha uygunken total inhalasyon teknikleri, ventrikül fonksiyonu nispeten iyi olan (ejeksiyon fraksiyonu) olgular için uygundur. Tüm olgularda; endotrakeal intübasyonu, göğsün retraksiyonu kolaylaştırmak ve hastanın hareket etmesini ve titremesini önlemek için bir kas gevşetici ajan kullanılmalıdır.

A. İnhalasyon tekniği : İnhalasyon anestezisi olguların çoğunda bir intravenöz indüksiyonu izler. Barbitüratlar, benzodiazepinler, opioidler, etomidat, propofol ve ketamin ya tek başına ya da kombinasyonlar halinde kullanılabilir. Bilincin kaybolmasını takiben kas gevşetici verilir ve bir volatil ajan ilave edilir, konsantrasyonu, kan basıncına göre titre ederek yavaş yavaş artırılır. Anestezi derinliğinin yeterli olduğuna karar verildiğinde hasta inhibe edilir. Volatil ajanların majör bir avantajı, anestezik konsantrasyonun hızla değiştirilebilmesidir. Başlıca dezavantajları ise doza bağımlı doğrudan kardiyak depresyon oluşturmalarıdır. İntrakoroner steal fenomenine ilişkin bilgilere rağmen isofluran yine de en sık kullanılan volatil ajandır. CPB sırasında oluşabilen hava kabarcıklarının hacmini arttırabileceği endişesiyle N20 genellikle kullanılmaz. Eğer kullanılacaksa, CPB'ın başlamasından 15-20 dk önce kesilmelidir.

B. Total intravenöz anestezi: Kardiyak anestezide geliştirilen yüksek doz opioid teknikleri sık olarak kullanılmaktadır. En sık kullanılan iki ajan olan fentanil ve sufentanil, yalnız kullanıldıklarında hemodinami nispeten stabildir ve minimal kardiyak depresyona neden olurlar. Bununla birlikte, benzodiazepin veya barbitüratlar gibi diğer intravenöz ajanların ufak dozları ile bile birlikte kullanıldıklarında vazodilatasyona ve kardiyak depresyona bağlı olarak hipotansiyon görülebilir. Özellikle hızlı uygulandıklarında bradikardi ve kas rijiditesi oluşabilir. Bilinç kaybolur kaybolmaz bir kas gevşetici verilmesi, rijiditeyi önleyecektir.

Opioidler, bolus dozlar veya bir yükleme dozunun ardından sürekli infüzyon şeklinde uygulanabilirler. Fentanil, indüksiyon ve intübasyon için 25-30 µg/kg (yavaş), idame için 5 µg/kg gerektiğinde ya da 0,3-0,5 µg/kg/dk sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir. Kullanılan total fentanil dozu genelde 50-100 µg/kg'dır. Aynı dozlar sufentanil için 5-10 µg/kg indüksiyon ve intübasyon için 1 µg/kg bolus dozlar veya 0,075. µg/kg/dk idame ve total doz genelde 15-20 µg/kg'dır.

Yüksek doz opioid tekniklerinin iki majör potansiyel dezavantajı vardır: Stimülasyona hipertansif yanıtın ve cerrahi sırasında farkında olmanın önlenmesinde yetersizlik, hipertansiyon, ventrikül fonksiyonu iyi olan olgularda en sık, b-adrenerjik bloker alanlar veya ventrikül fonksiyonu iyi olmayanlarda daha azdır. Hipertansif atakları önlemek amacıyla bir vazodilatör (nitroprussid), bir beta bloker (esmolol) veya bir volatil ajan ilave edilebilir. Uyanıklığın önlenmesi amacıyla bir benzodiazepin düşük doz volatil ajan kullanılabilir. Ketamin ve midazolam kombinasyonunun (20:1 oranında) indüksiyon ve idame için sürekli infüzyon şeklinde kullanımı, stabil bir hemodinami ve iyi bir amnezi sağlar.

C. Kas gevşeticiler: Havayolu zorluğu beklenmiyorsa intübasyon genellikle bir nondepolarizan kas gevşetici ile kolaylaştırılır. Seçimi, arzu edilen hemodinamik yanıt belirler. İdeal olan, pek çok olguda sirkülatuar etkileri olmayan bir ajan seçmektir. Vekuronyum, doksakuryum ve pipekuronyum iyi seçeneklerdir. Vekuronyumun, opioid ile oluşan bradikardiyi arttırdığı da bildirilmektedir. Yüksek doz opioid anestezisi kullanıldığında pankuronyum, vagolitik etkisi nedeniyle iyi bir seçenektir. 1: 3 oranında pankuronyum ve metokürin karışımı, histamin kaynaklı hipotansiyon veya taşikardi olmaksızın iyi bir hemodinamik stabilite sağlar.

İndüksiyon ve anesteziyi takiben, cerrahi sahanın hazırlanması, cildin boyanması ve örtülmesi gibi işlemlerin yapıldığı, uyarının minimal olduğu bir dönem gelir ki bu dönem sıklıkla hipotansiyon ile birliktedir. Bunu yoğun cerrahi stimülasyon ve beraberinde taşikardi ve hipotansiyon izler. Bu dönemde, cilt insizyonu, sternotomi, sternal retraksiyon, perikardın açılması ve aortik diseksiyon önemli uyaranlardır.Anestezik ajan, bu olaylara göre titre edilir.

Sternal retraksiyon veya perikardiyumun açılması sırasında vagal uyarı ile ciddi bradikardi ve hipotansiyon oluşabilir. Bu tür bir yanıt, beta-bloker veya verapamil alan olgularda daha ciddi olabilir. Derin anestezi altındaki hastalarda göğsün açılması takiben kardiyak outputta progressif bir azalma sıklıkla görülür. CO'taki azalma, olasılıkla normalde negatif olan intratorasik basıncın atmosferik basınca eşitlenmesine bağlıdır intravenöz sıvı verilmesi ile CO'daki bu azalma kısmen düzeltilebilir.

Bypass öncesindeki dönemde myokard iskemisi herzaman değil ama sıklıkla taşikardi, hipertansiyon veya hipotansiyon ile birliktedir. 1-2 µg/kg/dk dozda nitrogliserin infüzyonu, iskemik episodların insidensini azaltılmada tartışmalı olmakla birlikte yararlı olabilir.

CPB için kanülasyon, kritik bir manüplasyondur. Aortik kanülasyon önce yapılır çünkü venöz kanülasyon daha sık hemodinamik problemlere neden olur, ayrıca gerektiğinde aortik kanülden hızlı sıvı infüzyonu da yapılabilir. En sık asendan aorta kullanılır. Pek çok arteryel kanülün distal ucu, jet akım oluşturabilmesi amacıyla küçüktür, bu nedenle yanlış pozisyonlandırıldığında aortik disseksiyona veya CPB sırasında kan akımının innominat arter içine gitmesine neden olabilir. Kanülasyon sırasında sistemik arter basıncının 90-100 mmHg'ya düşürülmesi, kanülasyonu kolaylaştırır. Arteryel kanülden tüm hava kabacıkları çıkarılmalı, CPB başlatılmadan önce aort kanülünden geriye kan geldiği görülmelidir. Tüm hava kabarcıklarının çıkarılamaması durumunda koroner veya serebral sirkülasyona emboliye neden olur. Bazı klinisyenler, bu riski azaltmak amacıyla aort kanülasyonu sırasında karotid arterlere geçici olarak bası uygulanmasını önermektedirler.

Daha sonra genellikle atrial apendiks yoluyla sağ atriuma bir ya da iki venöz kanül yerleştirilir. Koroner arter cerrahisi ve pek çok aortik valv operasyonları için bir venöz kanül yeterlidir. Bu amaçla iki portlu kanül kullanıldığında ve uygun pozisyonlandırıldığında portlardan biri sağ atriumda diğeri ise vena kava inferiorda olur.

Açık kalp cerrahisi için ise iki ayrı kaval kanül gerekir. Vena kavaların ve kalbin manüplasyonu sırasında sıklıkla hipotansiyon gelişir (venöz doluşun bozulmasına bağlı olarak). Venöz kanülasyon sıklıkla atriyal, daha az olarak da ventriküler aritmilere neden olur. Prematüre atriyal kontraksiyonlar ve geçici supraventriküler taşikardi atakları sıktır. Paroksismal atriyal taşikardi veya atrial fibrilasyon sık olarak hemodinamiyi bozduğundan; farmakolojik veya elektriksel olarak tedavi edilmeli ya da süratli bir antikoagülasyon sağlanarak bypass başlatılmalıdır. Venöz kanüllerin yanlış pozisyonlandırılması, venöz dönüşü veya boyun ve başın venöz drenajını bozabilir (süperior vena kava sendromu). CPB'ın başlatılması ile ilkinde rezervuara venöz dönüş azalır, ikincisinde baş ve boyunda ödem gelişir. Bu durumda santral venöz basınç, sadece kateterin ucu, vena kavada yeterince yüksekte ise artabilir.

Akut dissemine intravasküler koagülasyonu ve pompada pıhtı formasyonunu önlemek amacıyla CPB başlamadan önce antikoagülasyon sağlanmış olmalıdır. Antikoagülasyonun yeterliliği, ACT tayini ile doğrulanmalıdır. 400-450 sn'den uzun bir ACT, pek çok merkezde emniyetli kabul edilir. Genellikle aortaya kanülasyon amacıyla pursestring süturları konulurken 300-400 ünite/kg heparin uygulanır. Bazı cerrahlar heparini sağ atriuma doğrudan vermeyi tercih ederler. Heparin anestezist tarafından verilecekse mutlaka bir santral hattan verilmeli ve 3-5 dk sonra ACT ölçülmelidir. Bazan heparin rezistansı ile karşılaşılabilir ki bu olguların çoğunluğunda antitrombin III eksikliği bulunmakta olup iki ünit tane donmuş plazma verilmesini takiben yeterli antikoagülasyon sağlanacaktır.

Kanüller uygun şekilde yerleştirilip tespit edildikten sonra, ACT yeterli ve perfüzyonist hazır ise CPB başlatılır. Önce venöz ardından arteryel kanüllere konulan klempler kaldırılır ve CPB başlatılır. Pompa rezervuarına yeterli venöz dönüşün sağlanması çok önemlidir. Normalde rezervuarın seviyesi yükselir ve CPB pompasının akımı giderek arttırılır. Eğer venöz dönüş iyi değilse (rezervuarda seviye azalıyorsa), pompadaki prime solüsyon hızla azalır ve sisteme hava girebilir. Kanüller; pozisyonlarının uygunluğu, klempe olup olmadığı, kink yapıp yapmadığı ve hava kilidinin varlığı yönünden yeniden kontrol edilmelidir. Böyle bir durumda problem çözümleninceye dek pompa akımı yavaşlatılmalıdır. Rezervuara volüm (kan veya kolloid) eklenmesi gerekli olabilir. Full CPB ile kalp büyük ölçüde boşalır, boşalmaması veya giderek distansiyon gelişmesi venöz kanüllerde problem olduğunu veya aortik regürjitasyonu gösterir.

Pompa akımı 2-2.5 L/dk/m²'ye yükseltilirken sistemik arter basıncı da yakından takip edilir. CPB'ın başlangıcında sistemik arter basıncı birden düşer. 30-40 mmHg'ya dek düşmesi pek de nadir değildir. Bu azalmanın hemodilüsyona, kan viskozitesinde ve sistemik vasküler rezistansta gelişen akut azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipoterminin sağlanmasıyla kan viskozitesi yeniden yükselerek kan basıncının artmasına katkıda bulunur.

Kan basıncındaki düşüş aşırı ise (<30mmHg) ve ısrar ediyorsa, bir aortik diseksiyon aranmalı, eğer tespit edilirse CPB geçici olarak durdurulmalı ve aorta, distalden yeniden kanüle edilmelidir. Diğer nedenler arasında; venöz dönüşün iyi olmaması, pompa fonksiyon bozukluğu veya basınç transdüser hatası yer alır. Aortik kanül innominat arter içinde ise bu kez sağ radyal arterde ciddi hipertansiyon oluşabilir.

CPB sırasında pompa akımı, SVR ve kan basıncı arasında aşağıdaki gibi bir ilişki vardır;

CPB süresince yeterli kan basıncının sürdürülmesi, pompa akımı ve sistemik vasküler rezistansın manüplasyonu ile sağlanır. Bazı tartışmalar olmakla birlikte pek çok merkezde 2-2.5 L/dk/m² akım ve 50-80 mmHg ortalama arter basıncı sağlanmasına çalışılır. Akım gereksinimi genellikle vücudun santral sıcaklığı ile ilişkilidir. Orta derecedeki (20-25^oC) bir hipotermide, serebral kan akımının yeterli olduğu kabul edilir. Gerekiyorsa SVR, fenilefrin veya metoksamin ile yükseltilir.

Yüksek sistemik arteryel basınçlar (> 150 mmHg) tehlikelidir ve aortik diseksiyona, serebral hemorajiye yol açabilir. Genellikle ortalama arter basıncı 100 mmHg'yı aştığında pompa akımı azaltılabilir ve oksijenatörün gaz girişine izofluran eklenebilir. Hipertansiyon hala ısrar ediyorsa nitroprussid gibi bir vazodilatatör kullanılır.

CPB sırasında ilave monitorizasyon parametreleri arasında, pompa akım hızı, venöz rezervuar seviyesi, arteryel hat basıncı, kan sıcaklığı ve oksijen satürasyonu yer alır. Arter hattından pH, pCO2 ve PO2 'yi ölçebilecek sensörler bulunmaktadır. Kan gaz basınçları ve pH, doğrudan ölçümlerle de doğrulanmalıdır. Hipoksemi yokken, miks venöz oksijen satürasyonunun düşük olması ve progressif bir metabolik asidozun varlığı, pompa akım hızının yetersiz olduğunu gösterir.

Bypass süresince, arteryel hattın basıncı, sistemik arteryel basınçtan (radyal veya aortik) sık olarak daha yüksektir. Aradaki farkı; aort kanülünün ufak ağzı, arteryel hattın ve arteryel filtrenin varlığı izah eder. Ayrıca, arteryel hatta oluşabilecek problemlerin tespiti için de bu hattın basıncının monitorizasyonu önemlidir. Hattaki basıncın 300 mmHg'nın üzerine çıkması, arteryel filtrenin tıkandığını, arteryel hatta obstrüksiyon ya da aortik diseksiyon olduğunu gösterir.

CPB sırasında yineleyen ACT ve potasyum ölçümleri zorunludur. Bypass başladıktan hemen sonra ve izleyen her 20-30 dk'da bir ACT ölçülmelidir. Soğuma, sıklıkla heparinin yarılanma ömrünü ve etkisini uzatır. Hematokrit genellikle %20-25 arasında tutulur. Pompa rezervuarına eritrosit ilavesi gerekebilir. Serum potasyumundaki ciddi artışlar, furosemid ile tedavi edilir.

Pek çok girişim için sıklıkla orta dereceli hipotermi (20-25^oC) kullanılır. Daha düşük temperatür, soğuma ve yeniden ısınma için gereken süreyi uzatacaktır. Ancak sıcaklığın düşürülmesi, pompa akım hızının düşürülmesine de izin verir. 20^oC'de 1.2 L/dk/m² kadar bir akım yeterli olabilir.

Kalbin sıcaklığı 28^oC'nin altına indiğinde sıklıkla ventriküler fibrilasyon oluşur. Fibrilasyon, yüksek enerjili fosfatları hızla tüketeceğinden ve miyokardın korunmasını tehlikeye sokacağından fibrilasyon oluştuğunda hızla kardiyopleji oluşturulmalıdır. Kardiyopleji, aortik kanülün proksimalinden aortun klempe edilmesinden sonra bu kros klempin proksimalinden ufak bir kanül ile kardiyopleji solüsyonunun infüze edilmesi ile sağlanır. Alternatif olarak aorta açılıp koroner ağızlarından doğrudan uygulanması da mümkündür.

Aortokoroner bypass cerrahisi sırasında kardiyopleji solüsyonu, distal anostomozun tamamlanmasını takiben greft yoluyla da verilebilir. Ciddi koroner obstrüksiyon varlığında koroner sinüse yerleştirilen bir kateter yardımıyla retrogad kardiyopleji de uygulanabilir.

Yeterli pompa akımı sağlanana ve kalbin kanı ejekte etmesi durana kadar ventilasyon sürdürülür. Full CPB'ın sağlanmasından kısa bir süre sonra sol ventrikülün enjekte ettiği volüm, çok düşük bir seviyeye iner. Ventilasyonun bu dönemden önce sonlandırılması, pulmoner kan akımının devam ediyor olması nedeniyle sağdan sola şanta ve hipoksemiye neden olabilir. Bazı merkezlerde, ventilasyon durdurulur, postoperatif pulmoner komplikasyonları azaltmak amacı ile ufak bir PEEP (5 cmH2O) ve düşük bir oksijen akımı sürdürülür. Bazı merkezlerde ise tüm gaz akımı durdurulur veya sadece düşük bir gaz akımı (1-2 L/dk) sürdürülür. Kalp tekrar kan ejekte etmeye başladığında ise ventilasyon yeniden başlatılır.

Hipotermik CPB sırasında arteryel kan gaz basınçlarının düzeltilip düzeltilmemesi gerektiğine dair tartışmalar sürmektedir.

Tartışmanın kaynağı, hipotermi ile birlikte gaz eriyirliğinin artıyor olmasıdır. Sonuç olarak, total gaz içeriği (kapalı bir sistemde) değişmemekle birlikte, kanın sıcaklığı düştükçe gazın parsiyel basıncı da azalmaktadır. Problem, arteryel CO2 basıncı yönünden çok önemlidir. Çünkü PaCO2 , arteryel pH ve serebral kan akımını belirlemektedir. Plazma bikarbonat konsantrasyonu değişmediğinden arteryel CO2 basıncındaki herhangi bir azalma pH'yı arttırır ve kanı daha alkalik yapar. 37^oC de pH'sı 7.40, PaCO2 'i 40 mmHg olan kan , 25^oC'ye soğutulduğunda PCO2 değeri 23 mmHg'ye düşerken pH'sı 7.60'a yükselir.

Normalde hastanın temperatürü dikkate alınmaksızın alınan kan örneği, ölçüm yapılmadan önce 37^oC'ye ısıtılır. Eğer temperatüre göre düzeltilmiş bir okuma yapılacak ise cihaz, hastanın sıcaklığındaki gaz basıncı ve pH'yi değerlendirmek için bir tablo kullanır. Gaz basınçlarının temperatüre göre düzeltilmesi ve hipotermi sırasında PO2 'nın 40 mmHg, pH'nın da 7,40'ta tutulması için çaba sarfedilmesine "pH-stat" düzenlemesi denilir. Bu tür bir düzenlemede hipotermik CPB sırasında oksijenatöre giren gaz akımına sıklıkla CO2 ilave edilir. Böylece total kan CO2 içeriği artar. Bu koşullarda serebral kan akımının oksijen tüketiminden ziyade CO2 basıncı ve ortalama arter basıncına bağlı olduğu bildirilmiştir

Hipotermi sırasında gaz basınçlarında temperatüre göre düzeltme yapılmaması yöntemi ( stat) giderek daha sık kullanılmaktadır. Bu yaklaşımın temeli, hipotermi durumunda da normal protein fonksiyonunun, normal intrasellüler elektronötraliteye (protein yüklerinin dengesine) bağlı olduğudur. Fizyolojik pH'da, bu yükler başlıca histidinin imidazol halkası üzerindedir. Ayrıca, temperatür azaldıkça Kw (suda çözünme katsayısı) da azalmaktadır. Bu nedenle düşük temperatürlerde, aköz solüsyonların elektro-nötralitesi, [H⁺]=[OH^-] olduğunda daha düşük [H⁺] ve daha yüksek bir pH'ya karşı gelir. Bu nedenle hipotermik koşullarda “alkaloz” [OH^-]>[H⁺] olmasını gerektirmez sadece H⁺konsantrasyonunda azalmayı yansıtır. Hipotermik CPB'ta a stat yönteminin kullanılması, kanın total CO2 iceriği ve elektronötralitesi değişmediğinden, oksijenatöre CO2 ilavesi gerekliliğini ortadan kaldırır. pH stat yönteminin aksine a stat yöntemi ile serebral kan akımı otoregülasyonunun ve miyokardiyal korunmanın daha iyi olduğu gösterilmiştir. Teorik ve gözleme dayanan farklılıklara rağmen iki yöntemin hastanın prognozunu farklı yönde etkilediklerine dair kesin kanıtlar bulunmamaktadır.

Hipoterminin kendisi genellikle anesteziktir, ancak CPB sırasında özellikle ısınma döneminde, farkında olma komplikasyonu da sıktır. CPB sırasında anestezik ajan verilmemesi, yüzeyel anesteziye ve sonuçta farkında olmaya yol açabilir. Hipertansiyon sıklıkla gelişir ve kas gevşeticilerin etkisi geçmişse hasta kımıldayabilir. CBP sırasında ilave kas gevşetici ve anestezikler gereklidir. Oksijenatöre düşük doz bir volatil ajan (izofluran) ilave edilebilir. Ancak genellikle rezidüel miyokardiyal etkisinden kaçınmak amacıyla bypass sonlandırılmadan önce inhalasyon anesteziği uygulaması kesilir. Bu sırada ilave opioid dozları veya ufak dozda benzodiazepinler daha çok tercih edilir. Pek çok klinisyen, yeniden ısınma başladığında bir benzodiazepin (midazolam, 5-10 mg) uygular.

CPB'ı takiben nörolojik komplikasyonlar %40'lara ulaşabilir. Ancak pek çok olguda geçici nöropsikiyatrik disfonksiyondan (hafif kognitif ve entellektüel değişikliklerden deliryum ve organik beyin sendromlarına kadar) ibarettir. Stroke gibi daha ciddi komplikasyonlar ise oldukça seyrek görülür. Nörolojik komplikasyonlara eşlik eden faktörler arasında intrakardiyak (valvüler) girişimler, ileri yaş, önceden mevcut serebrovasküler hastalıklar yer alır. Nörolojik defisitlerin pek çoğunda embolik olaylar sorumlu iseler de serebral hipoperfüzyonun katkısı henüz açık değildir. Tartışmalı olmakla beraber bypasstan önce veya bypass sırasında profilaktik tiyopental infüzyonu uygulamasının intrakardiyak operasyonların neden olduğu nörolojik defisitlerin ciddiyetini ve insidensini azalttığı gösterilmiştir. Ancak böyle bir uygulama, CPB'ın sonlandırılma aşamasında inotropik destek gereksinimini arttırabilir.

CPB'ın sonlandırılması için bazı işlemlerin yapılmış, bazı koşulların yerine getirilmiş olması gerekir: (1) yeniden ısınma tamamlanmış olmalıdır, (2) kalpten ve bypass greftlerinden hava çıkarılmış olmalıdır, (3) aortik kros klemp kaldırılmış olmalıdır, (4) akciğerlerin ventilasyonu başlatılmış olmalıdır. Cerrahın yeniden ısınmanın ne zaman başlatılacağına ilişkin kararı önemlidir; buna geç karar vermesi durumunda yeniden ısınmanın tamamlanması uzayacak, erken karar vermesi durumunda ise hipoteriminin protektif etkisi erken sonlanacaktır. Hızlı bir yeniden ısınma; iyi perfüze olan organlar ile periferik vazokonstrikte organlar arasında sıklıkla büyük temperatür gradyentine neden olur, bu da daha sonra dengelenmeye bağlı olarak santral sıcaklığın yeniden düşmesi ile sonuçlanır. Bu sırada bir vazodilatör ilacın (nitroprussid veya nitropliserin) kullanılması, yeniden ısınmayı daha hızlı ve homojen yaparak büyük temperatür gradyentlerini azaltır.

Ayrıca, yeniden ısınmanın hızlı olması kan akımındaki gazların eriyirliğini azaltacağından hava kabarcıklarının oluşmasına neden olabilecektir. Yeniden ısınma döneminde kalpte fibrilasyon gelişirse, hemen defibrile edilmelidir. Akciğerlerin inflasyonu, sol kalbe kan dönüşünü sağlayarak pulmoner damarlarda sıkışan havanın da çıkarılmasını kolaylaştırır. Transözofageal ekokardiyografi, intrakardiyak havanın tespitinde yararlı olur.Akciğerlerin yeniden şişirilebilmesi, normal hava yolu basınçlarının üzerine çıkılmasını gerektirir. Bu durum bazen internal mamariyan arter greftini rahatsız edebilir.

CPB'ın sonlandırılması; sistemik arter basıncı, ventrikül doluş volümleri ve basınçları ve CO değerlendirilerek yavaş yavaş yapılmalıdır. Santral aortik basınç sıklıkla ölçülür ve radyal arter basıncı ile korele olup olmadığı kontrol edilir. Ventriküler volüm ve kontraktilite gözle değerlendirilirken doluş basınçları; santral venöz, pulmoner arter ve sol atrium kateterleri ile doğrudan ölçülebilir. CO, termodilüsyon ile ölçülür.TEE de odacıkların volümleri, kontraktiliteleri ve valvüler fonksiyon hakkında değerli bilgiler verir.

Ayrılma: Önce vena kava etrafındaki teyp kaldırılır ve daha sonra venöz dönüş hattı yavaş yavaş klempe edilir. Çalışan kalp dolmaya başladıkça ventriküler ejeksiyon da başlar. Arteryel basınç yükseldikçe de pompa akımı yavaş yavaş azaltılır. Venöz hat tamamen oklüde edildiğinde ve arteryel basıncın yeterli olduğuna karar verildiğinde (>80-90 mmHg) pompa akımı durdurulur ve hasta değerlendirilir. Bu sırada hastalar, dört gruptan birisi içinde yer alır (Tablo-2).

Ventrikül fonksiyonu iyi olan olgular, genellikle iyi bir kan basıncı ve kardiyak output oluştururlar ve CPB'dan hemen ayrılabilirler. Hiperdinamik hastalar da CPB'dan hızla ayrılabilir, bu hastalar CPB'dan çıkışta düşük bir SVR, iyi bir kontraktilite ve doluş basınçlarına ve düşük bir kan basıncına sahiptirler. Tanı, CO ölçümü ile konulabilir.

Hipovolemik olgular, ventrikül fonksiyonu normal olan olgular ile bir miktar bozulmuş olan olgulardan oluşur. Miyokardiyal fonksiyonu iyi korunmuş olgular, aort kanülünden verilen 100 ml bolus pompa kanına iyi yanıt verirler. Her bolus ile kan basıncı ve CO yükselir ve giderek daha stabil hale gelir. Bu hastaların çoğu, LV dalış basıncı 10-15 mmHg'nın altında iken iyi bir kan basıncı ve CO değerini koruyabilirler. Volüm infüzyonu ile kan basıncı veya CO değerleri yükselmeyip doluş basınçları 10-15 mmHg'yı asmakta olan olgularda, ventrikül fonksiyonundan bozulmadan kuşkulanılmalıdır.

CPB'dan çıkışta tembel, zayıf kontraksiyon gözlenen kalp giderek distandü olmaya başlar (pompa yetersizliği). Bu olgularda, CPB'a yeniden girilirken inotrop destek başlatılır. SVR yüksek ise, nitroprusid ile afterloadun azaltılmasına çalışılır. Hasta; atlanmış bir iskemi (greftin kink yapması, koroner vazospazm), valvüler disfonksiyon, şant veya RV yetersizliği yönünden yeniden değerlendirilmelidir. Tanıda TEE yardımcı olabilir. Eğer inotroplar ve afterload azaltılması yetersiz kalırsa , intra aortik balon kontrpulsasyon (IABCP) başlatılır ve yeniden CPB'dan ayrılma (weaning) denenir. IABCP'un etkinliği, önemli ölçüde balonun inflasyon ve deflasyonun zamanlamasının uygun olup olmamasına bağlıdır. Afterloadu azaltmak için LV ejeksiyonundan hemen önce maksimum balon deflasyonu sağlanmalıdır.

	*Grup I* *(Normal)*	*Grup II* *(Hipovolemi)*	*Grup III* *(Pompa yetersizliği)*	*Grup IV* *(Hiperdinamik)*
Doluş basınçları	Düşük	Düşük	Normal, yüksek	Düşük
Kan basıncı	Normal	Düşük	Düşük, normal	Düşük
Kardiyak output......	Normal	Düşük	Düşük	Yüksek
SVR	Normal	Yüksek	Yüksek	Düşük
Tedavi	Yok................	Volüm........................	İnotrop, niprus, IABP...	Vazokonstriktör ?

İnotroplar, miyokardın oksijen gereksinimini arttırdığından bypasstan çıkışta rutin olarak kullanılmamalıdır. Kalsiyumun da rutin kullanımı, benzer şekilde iskemik zararlanmaya ve koroner spazma (özellikle operasyon öncesinde kalsiyum kanal blokeri alan olgularda) neden olabilir. Sık kullanılan inotroplar ve vazopressörler Tablo-3'de verilmiştir. Dopamin ve dobutamin bunlar arasında en sık kullanılanlardır. Dobutamin, dopamin'in aksine doluş basınçlarını arttırmaz ve daha az taşikardi oluşturur. Öte yandan, sadece dopamin (düşük dozlarda) renal kan akımını düzeltir. Amrinon, selektif bir fosfodiesteraz tip III inhibitörü olup anlamlı arteryel ve venodilatör özellikleri olan kuvvetli bir inotroptur. Diğer inotropların aksine miyokardın oksijen gereksinimini arttırmadığı kabul edilir, çünkü kalp hızını doğrudan arttırmaz, LV afterloadunu azaltır. Amrinon ve katekolamin kombinasyonu, sinerjistik inotrop etki gösterir. Klinik olarak epinefrin de potent inotroptur ve diğerleri yetersiz kaldığında sıklıkla etkili olur, düşük dozlarda agonist etkisi barizdir.

Bypass sonrası dönemde, kanama kontrolü yapılır, antikoagülasyon sonlandırılır ve göğüs kapatılır. Kanamanın, özellikle kalbin posterior yüzünden gelen kanamanın kontrolü kalbin kaldırılmasını gerektiğinden ciddi hipotansiyon nedeni olabilir. Operatör, hipotansiyonun ciddiyeti ve süresi hakkında yapılmalıdır. Önce atriyal kanüller çıkarılır, aortik kanül ise pompada kalan kanın hızla verilmesine olanak sağlamak için bir süre daha yerinde bırakılır. Pek çok olguda bypassın sonlandırılmasının ardından ilave kan replasmanı gerekli olur. Kan kolloid ve kristaloid uygulaması, dalış basınçları ve bypass sonrası Hct değerlerine göre yönlendirilir. % 27-30 civarında bir Hct'e ulaşılması uygun olur. CPB rezervuarında kalan kan, aortik kanül (eğer hala yerinde ise), bir sell-saver cihazı veya intravenöz olarak hastaya verilebilir. Sık ventriküler ektopiler, lidokain veya prokainamid ile tedavi edilmelidir. Bu sırada görülecek ventriküler fibrilasyona dönüşebilir.

.	.	.	Direkt adrenerjik	agonist	İndirekt adrenerjik agonist	PDE inh.
AJAN	BOLUS	İNFÜZYON	Alfa	Beta	.	.
Epinefrin	2-10 µg	1-2 µg/dk 2-10 µg/dk >10 µg/dk	++ +++ ++++	++++ ++++ +++	.	.
Norepinefrin		2-16 µg/dk	++++	+++	.	.
İzoproterenol	1-4 µg	1-5 µg/dk		++++	.	.
Dopamin	.	.2-10 µg/dk 10-20 µg/kg/dk >20 µg/kg/dk	+ ++ +++	++ +++ ++	+++	.
Dobutamin	.	2-20 µg/kg/dk	+	++++	.	.
Efedrin	5-25 mg	.	+	++	+	..
Meteraminol	100 µg	40-400 µg/dk	+++	++	+	..
Fenilefrin	50-200 µg	10-50 µg/dk	++++	.	.	.
Metoksamin	2-10 mg	.	++++	.	.	.
Amrinon	0,5-1.5 µg/kg	5-10 µg/kg/dk	..	.	.	+
Milrinon	50 mg/kg	0,375-0,75 µg/kg/dk	.	.	.	++

Hemostazın yeterli olduğuna karar verildiğinde hasta da stabil ise, protamin ile heparinin etkisi geri döndürülür. Genellikle her 100 ü heparin için 1-1.3 mg protamin uygulanır. Protaminin yeterliliği, ACT tayini ile kontrol edilmelidir. 50 100 mg ilave protamin bazan gerekebilir.

Aşırı dozda verildiğinde protamin'in kendisinin de antikoagülan özelliği (heparinin 1/100'ü kadar) vardır. Protamin uygulaması, allerjik veya idiyosenkrazik reaksiyonlara bağlı gibi görülen çeşitli hemodinamik problemlere neden olabilir. Yavaş uygulandığında genellikle bu etkiler minimal iken bazan akut sistemik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve anlamlı pulmoner hipertansiyon oluşabilir. Protamin içeren insülin kullanan diyabetiklerde protamin uygulaması ile allerjik reaksiyonların oluşma riski artar.

Bypassı takiben ısrar eden kanamalar genellikle uzun sürmüş (> 2 saat) bypasstan sonra görülür ve multifaktöryeldir. Kanayan sahaların yetersiz cerrahi kontrolü, heparinin yetersiz antagonizması, reheparinizasyon, trombositopeni, platelet disfonksiyonu, atlanmış preoperatif hemostatik defektler, ya da yeni oluşan defektler sorumlu olabilir. Protamin uygulamasından sonra ACT, kontrol değerine dönmeli, gerekiyorsa ilave protamin yapılmalıdır. Heparin etkisi yeterli olarak geri döndürüldükten sonra bile reheparinizasyon (heparin rebound) gelişebilir. Bu durum, heparinin protaminden ayrılıp yeniden periferik kompartmana ya da periferde bağlı bulunan heparinin santral kompartmana dönüşü ile oluşabilir. Yeterli cerrahi hemostaza ve normal bir ACT değerine rağmen sızıntılar devam ediyorsa, trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. Her ikisi de CPB'ın bir komplikasyonudur. Trombosit sayısını, 40.000, 60.000 /µL üzerine çıkarmak amacıyla trombosit infüzyonu gerekli olabilir. Kalitatif trombosit defektlerini düzeltmek amacıyla desmopressin (DDAVP) kullanılabilirse de etkinliğine ilişkin araştırmalar henüz yeterli sayıda değildir. Nadiren dissemine intravasküler koagülopati ve fibrinoliz ile karşılaşılabilir. Tanı; fibrinojen, PT ve PTT seviyesinin tayini ile konulur. Bu olgularda, taze donmuş plazma veya kriyopresipitat kullanılabilir. Aminokaproik asit, aprotinin veya traneksamik asit de bazı olgularda elektif olabilir.

Sürekli intravenöz infüzyon teknikleri kullanılmıyorsa, CPB'tan sonra ilave anestezik ajan kullanımını gerekli olur. Ajan seçimini hastanın hemodinamik durumu belirler. Anestezik olgulara ufak doz opioid verilmesi uygun iken, hiperdinamik olgular bir volatil ajanın anestezik dozlarını tolere edebilirler. Opioidlere veya volatil ajanlara yanıt vermeyen hipertansiyon, nitroprussid ile tedavi edilmelidir. CPB'ı takiben bir volatil ajan kullanılsa bile, yoğun bakıma nakil sırasında bir opioid sıklıkla gerekli olacaktır.

Hastanın operasyon odasından yoğun bakıma transferi tehlikeli bir işlem olup tam bir monitörizasyonun yapılamadığı, ilaç infüzyonlarının kesilebileceği veya aşırıya kaçabileceği, hemodinamik dengenin bozulabileceği bir dönem-dir. Operasyonun sonlanmasından önce portabl monitörler, infüzyon pompaları, doku oksijen silindirleri ventilasyon için bir ambu hazır edilmelidir. Transport sırasında gerekli olan minimum monitörizasyon; EKG, arteryel kan basıncı ve bir özofageal stetoskoptan ibarettir.

Bir basınç kanalı da olan portabl pulse oksimetrenin olması da arzu edilir. Bir endotrakeal tüp, laringoskop, süksinilkolin ve acil ilaçlar da hazır bulundurmalıdır. Yoğun bakıma varıldığında, hasta ventilatöre bağlanmalı, solunum sesleri kontrol edilmeli, monitör ve infüzyonların düzenli bir şekilde transfer edilmesine dikkat edilmelidir. Yoğun bakım stafına cerrahi işlem, intraoperatif problemler, kullanılmakta olan ilaç tedavisi ve bek-lenebilecek güçlükler hakkında bilgi verilmelidir.

Hastaya, cerrahinin tipine ve kliniğin tercihine bağlı olarak postoperatif dönemde 2-24 saat süreyle mekanik ventilasyon uygulanır. İlk bir kaç saat süreyle dikkat, hemodinamik stabilite ve postoperatif kanamanın monitörizasyonuna sarfedilmelidir. Bir hemostatik defekt olmadıkça, ilk 2 saatte 250-300 ml/saati aşan drenaj olması (göğüs tüpünden) sıklıkla cerrahi reeksplorasyon gerektirir. 100 ml/saati aşan drenajlara da özel bir dikkat sarfedilmesi gerekir. Yeterli drenaj uygulanamamış kanama, kardiyak tamponada neden olabileceğinden acilen göğsünün açılmasını gerektirir.

Hipertansiyon, sık görülen bir postoperatif problemdir ve kanamayı ya da miyokardiyal iskemiyi arttırmaması için acilen tedavi edilmelidir. Bu amaçla kullanılabilecek en iyi ajan nitro-gliserindir. Daha uzun etkili ilaçlar veya beta adrenerjik blokerler, ventrikül fonksiyonu iyi olan olgularda daha uygun olabilir. Sıvı replasmanı, doluş basınçlarına göre yönlendirilmelidir. Pek çok hastada operasyonu takibeden saatlerde volüm gereksinimi devam eder. İntraoperatif diüretiklere bağlı olarak hipokalemi sıklıkla gelişir ve potasyum replasmanı gerektirir.

Ekstübasyon ancak hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda, minimal ilaç infüzyonu alıyorsa ve kas gevşeticilerin etkisi yıkılmışsa düşü-nülmelidir. Obez ve yaşlı olgularda ve pulmoner hastalığı olanlarda daha büyük bir dikkat gerekli olur. Torasik girişimler, sıklıkla fonksiyonel residüel kapasiteyi ve diyafram fonksiyonunu azal-tır. Pek çok olgu, ertesi günün sabahı ekstübe edilir.

Morgan GE, Mikhail MS: Clinical Anesthesiology 2nd edition, Prentice-Hall International Inc., Appleton & Lange 1996.

PEDİATRİK KARDİYAK ANESTEZİ

Konjenital kalp hastalığı olan çocuğun anestezik değerlendirmesi altta yatan kardiak defektin patofizyolojisini anlamayı ve çeşitli anestezik ajanların myokardial fonksiyon, pulmoner ve sistemik sirkülasyon ile sempatik sinir sistem aktivitesini nasıl etkilediklerini anlamayı gerektirir. Kalp hastalığı olan çocuğun normal kan akımını değiştiren yapısal bir defekti vardır. Siyanotik kalp hastalığı bulunanlarda kanın intrakardiak sağdan sola şantına bağlı olarak kronik sistemik hipoksi mevcuttur. Sağdan sola şantın sebebi pulmoner kan akımındaki tıkanıklığa, ortak karışan bir kavite varlığına veya büyük damarların transpozisyonuna bağlı olabilir. Ana semptomları konjestif kalp yetmezliği olan çocukta akımdaki obstrüksiyona bağlı olarak basınç yükü veya kanın soldan sağa şantına bağlı olarak volüm yükü mevcuttur. Birden fazla defekti mevcut olan çocukta konjestif yetmezlikle bağlantılı olarak siyanoz görülebilir.

Bu konuyu ele alırken pediatrik kalp hastalıkları birkaç kategoriye ayrılabilir. 1. Sol veya sağ ventrikül üzerinde basınç yükü oluşturanlar. 2. Ventrikül veya atriumlar üzerinde volüm yükü oluşturanlar. 3. Pulmoner kan akımındaki obstrüksiyona bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar. 4. Ortak karışım kavitesine bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar. 5. Sistemik ve pulmoner dolaşımların ayrılmasına bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar.

1. Sağ veya sol ventrikül üzerinde basınç yükü oluşturanlar:
Aort stenozu
Pulmoner stenoz
Aort koarktasyonu
Hipoplastik sol kalp sendromu

2. Volüm yükü oluşturan lezyonlar:
    VSD
    PDA
    Endokardial yastık defektleri
    ASD

3. Pulmoner kan akımının obstrüksiyona bağlı hipoksemi:
    Fallot tetralojisi
    Pulmoner atrezi
    Trikuspid atrezisi

4. Ortak karışım kavitesine bağlı hipoksemi:
    Pulmoner venöz dönüşün total anomalisi
    Trunkus arteriosus
    Çift çıkışlı sağ ventrikül
    Tek ventrikül

5. Sistemik ve pulmoner dolaşımların ayrılmasına bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar:
Büyük damarların transpozisyonu

Tablo 2. Kalp hastalığı olan 2251 infant arasında görülen major kardiak lezyonların sıklığı

Tanı	Sıklık (%)
VSD	16.6
Büyük damarların transpozisyonu	10.5
Fallot tetralojisi	9.4
Aort koarktasyonu	8.0
Hipoplastik sol ventrikül	7.9
PDA	6.5
Endokardial yastık defekti	5.3
Pulmoner stenoz	3.5
Pulmoner atrezi	3.3
ASD	3.1
Pulmoner venöz dönüşün total anomalisi	2.8
Trikuspid atrezisi	2.7
Tek ventrikül	2.6
Aort stenozu	2.0
Çift çıkışlı sağ ventrikül	1.6
Trunkus arteriosus	1.5

Anatomi: Aortun daralması 2 lokalizasyonda olur. Juksta duktal koarktasyon, duktus arteriosusun girdiği alanda lokalize bir daralma oluşturur ve nadiren diğer kardiak defektlerle birliktedir. Koarktasyonun oluştuğu ikinci alan, aortik isthmus bölgesidir (Sol subklavyen arterin orijini ve duktus arteriosus arasındaki alan). Lezyonun en ileri formu, aortik atrezi veya aortun gerçek sonlanmasıdır; sol koroner arter ve duktus arteriosus arasındaki alanda meydana gelir. Bu tür lezyonlar sıklıkla diğer major kardiak lezyonlarla birliktedir.

Patofizyolojisi: Jukstaduktal koarktasyonun sirkülasyon üzerine etkisi obstrüksiyonun ciddiyetine bağlıdır. In utero, kan akımı için kollateral yollar gelişmemiştir. Çünkü descending aortaya akım duktus arteriosus aracılığıyla olur ve bu da koarktasyondan etkilenmez. Doğumdan sonra, duktus kapanınca, descending aortaya akım tıkalı olan segment üzerinden olmak zorunda kalır. Eğer obstrüksiyon ciddi ise sol ventikül yetmezliği oluşur. Neonatal ventrikülünün kompliansı iyi değildir ve bu basınç yüküne dayanamaz. Eğer obstrüksiyon hafif ise veya yavaş yavaş gelişmemişse descending aortaya kollateral dolaşım gelişebilir. Daha büyük bir çocukta koarktasyon mevcuttur. Yenidoğandakinin tersine sol ventrikül hipertrofisi oluşmuştur. Eğer sol ventrikül yetmezliği hayatın ilk 3-6 ayı içinde gelişmezse, çocuk büyüdüğünde de görülmesi pek olası değildir. Aortik istmus daralması veya aortik kesilme sıklıkla VSD ile birliktedir. Descending aortanın akımı duktus arteriosus aracılığıyla pulmoner arterden gelir. Bu grup lezyonlar genellikle ciddi aortik obstrüksiyon ile birliktedir. Duktusun kapanması asidoz, olguri veya anuri ve ciddi ventriküler fonksiyon bozulmasına neden olur.

Pulmoner stenozun sirkulatuar etkisi, stenozun ciddiyetine ve birlikte olan ya da olmayan kardiak lezyonlara bağlıdır. Burada izole pulmoner stenozdan bahsedilecektir.

a) Ciddi stenozu olan yenidoğanda pulmoner kan akımı aortadan duktus arteriosus aracılığıyla pulmoner artere olur. Eğer duktal daralma veya kapanma olursa hipoksemi gelişir. Aynı zamanda sağ ventriküler yetmezlik ve trikuspid regurjitasyonu meydana gelir. Daha hafif stenozlarda duktus kapansa bile pulmoner kan akımı sağlanır. Sağ yetmezlik doğumdan sonra ilk bir kaç ay içinde gelişebilir.

b) Ciddi stenozda sağ ventrikül duvarı kalınlaşır ve sağ ventrikül kavitesi küçülür. Hafif pulmoner stenoz ve küçük basınç gradienti varlığında (pulmoner valvda) sadece çok hafif sağ ventrikül hipertrofisi gelişir.

c) Eğer sağ ventrikül basıncı yüksek devam eder sağ atrial basınç da yükselir. Bu durum patent foramen ovale’den sağdan sola şanta neden olur.

d) Normal olarak, artmış kan akımı için ihtiyaçlar primer olarak kalp atım hızını ve stroke volümü arttırarak karşılanır. Pulmoner stenozda stroke volüm sabittir. Kavite hipertrofik sağ ventrikül tarafından küçültülmüştür. Buna ek olarak stenotik kapaktan geçen akım kapaktaki basınç farkının kare kökü ile orantılı olduğu için, taşikardi her atımdaki sistol süresini kısaltarak sağ ventrikül sistolik basıncında artmaya neden olur. Bu durum sağ ventrikül koroner akımını azaltabilir. İzole ciddi pulmoner stenoz için cerrahi prosedür ilk olarak sistemik-pulmoner arter santının kurulmasına yöneliktir. Daha hafif olanlardan ise valvülotomi yapılabilir. Balon anjioplasti de bazı merkezlerde pulmoner kapak için uygulanmaktadır.

Anatomi: Aort stenozunda 3 tip lezyon mevcuttur. Valvüler, supra valvüler ve sub valvüler stenoz. En sık görülen valvüler stenozdur. Kapak sıklıkla bikuspidtir.

Patofizyolojisi: Ciddi valvüler stenoz yenidoğan döneminde görülür. Sol ventrikül duvarı kalınlaşmış, sol ventriküler kavite de küçülmüştür. Daralmış kapaktan sınırlı bir akım olduğunda sistemik kan akımı duktus arteriosus yoluyla olacak sağdan sola akıma bağlıdır. Duktus kapanınca sistemik akım ciddi şekilde engellenir. Daha hafif derecelerdeki valvüler stenozlarda eğer hayatın ilk 6 ayında kalp yetmezliği oluşmazsa, çocuk 6 yaşına gelinceye kadar semptomlar görülmez. Aortik stenozlu daha büyük çocuklarda, egzersiz intoleransı ve senkop görülebilir. Angina da görülebiecek başka bir semptomdur. Pulmoner kapak lezyonlarındaki akım-basınç ilişkisi aortik kapak için de geçerlidir. Taşikardi iyi tolere edilemez. · Balon anjioplasti bazı aortik stenoz vakalarında cerrahiye bir alternatif olabilmektedir.

Anatomi: Bu sendrom sol kalbin obstrüktif lezyonlarının en geniş formunu oluşturur. Komponentleri aortik atrezi, sol ventriküler ve mitral valv hipoplazisidir. In utero olarak aortik valvden kan akımı olmayacağından ascendan aorta da hipoplastikdir. Sistemik kan akımı duktus arteriosus aracılığıyla olur.

Patofizyoloji: Doğumu takiben duktus kapanmaya başlar, buna bağlı olarak sistemik kan akımı önemli ölçüde azalır veya tamamen kesilir. Sistemik hipoperfüzyon ciddi asidoza neden olur.Duktusun yeniden açılması ve açıklığını koruması için PGE, kullanılır. PGE, doğumdan sonra yaklaşık 65 gün duktusun açık kalmasını veya doğumdan 10-14 gün sonra fonksiyonel olarak kapanmış duktusun tekrar açılmasını sağlar. Pulmoner flow’un obstrüksiyonuna sekonder zayıf pulmoner perfüzyonu olan hipoksemik yeni doğanlarda arteriyel oksijenasyonu düzeltir. Refrakter sağ kalp yetmezliği ve pulmoner H.T.’da pulmoner vazodilatör olarak yararlı bir ajandır. Tedavi: 2 cerrahi yaklaşım mümkündür. 1. Pulmoner arterden yeni bir aorta oluşturulur. Pulmoner kan akımı yeni aorta ve distal pulmoner arteri bağlayan bir şanttan sağlanır. (Norwood prosedürü) Daha ileri bir tarihte sağ atrium ve pulmoner arter arasında bir devre oluşturularak pulmoner ve sistemik dolaşımlar birbirinden ayrılırlar. (Fontan prosedürü). 2. Kardiak transplantasyon, çok az infantta uygulanmıştır.

Sol veya sağ ventrikülünde basınç yükü olan herhangi yaştaki bir çocukta stabil bir kalp hızı, yeterli doluş basıncı ve kontraktilitenin sağlanması gerekmektedir. Çocuklarda ideal bir kalp hızı tespit etmek çok zordur. Çünkü hız çocuğun yaşı ve mevcut lezyonuna göre değişmektedir.

Yaş	Kalp Hızı		Yaş	Kalp Hızı
Prematür	125 ± 50	............	2-4 yaş	105 ± 35
Yenidoğan	140 ± 50		4-6 yaş	105 ± 35
1-6 ay	130 ± 45		6-8 yaş	95 ± 30
6-12 ay	115 ± 40		8-10 yaş	95 ± 30
1-2 yaş	110 ± 40		12-16 yaş	82 ± 25

Neonatallerin non-kompliant bir ventrikülleri vardır ve kalp hızındaki önemli düşüşleri kompanse etmek için stroke volümü arttıramazlar. Bir neonatal’de sağdan sola şant oluşturan obstrüktif lezyon varlığında kalp hızındaki düşüşler tolere edilemez. Anestezi uygulaması sırasında myokardial kontraktiliteyi azaltan ajanlardan (ör: Halotan) kaçınılmalıdır. Narkotik + kas gevşetici kullanımına yönelik teknikler daha iyi tolere edilmektedir. Preload ve after load’taki hızlı değişimlere de kolay uyum sağlanamadığından uygulanan ajanlar az miktarda ve yavaş verilmelidir. Ciddi sola yönelik obstrüksiyonu ve hipoplastik sol kalp sendromu olan hastalar operasyon odasına önemli derecede metabolik bozukluk ve yetersiz sistemik dolaşım ile gelebilirler. Asidozu düzeltmek için HCO3 gerekebilir. Pulmoner arterden sistemik dolaşıma kan akımını sağlayan duktal akımın koruna bilmesi için PGE1, infuze edilebilir. Asidozun yetersiz sistemik perfüzyonun göstergesi olduğu gibi yükselmiş bir PaO2 değeri de çok fazla olan pulmoner kan akımını gösterir. Aort koarktasyonu olan büyük çocuklarda konjestif yetmezlik mevcut değildir. Sol ventrikül sıklıkla hiperdinamiktir ve volatil anesteziklerle oluşturulabilecek miyokardial depresyon seçilecek anestezi tekniğidir. Intraoperatif olarak hipertansiyonunun tedavisi gerekirse propronolol veya diğer ß- blokör ajanları kullanılabilir.

Anatomi: En sık görülen kongenital kardiak lezyonlardan biridir. Ventriküler septumun bir veya daha fazla lokalizasyonda defekti mevcuttur.

Patofizyolojisi: Şant hesaplanması: şant’lar pulmoner sirkülasyona giren kan volumünün, sistemik kan akımını oluşturan volum ile kıyaslanması, ile hesaplanır. Bir VSD varlığında 4:1 şant’ın anlamı şudur. Sol ventrikül 4 volüm kan pompalamaktadır. Bunlardan biri aortaya atılmakta, 3’ü ise ventriküler septumdan geçip sağ ventrikül 1 volümü ile birleşip pulmoner kan akımını toplam 4 volüm haline getirmektedir.

Şant oranları şu şekilde formüle edilebilir: QP / QS = [SatO2(Sa)-SatO2(MV)] / [SatO2(Sa)-SatO2(Pa) ] Bu formülde QP = Pulmoner kan akımı; QS = Sistemik kan akımı; SatO2(Sa) = Sistemik arteriel O2 sat. ; SatO2(Pa) = Pulmoner arterdeki O2 satürasyonu; SatO2(MV) = Miks venöz O2 satürasyonu yerine kullanılmıştır.

Doğumdan sonra düşük rezistanslı plasentaya olan kan akımı kalkınca SVR yükselir. Bu oranda PaO2 de arttığı için pulmoner kan damarları genişler ve PVR düşer: Eğer ventriküler septumda bir defekt mevcutsa kan akımının sol ventrikülden sağa geçmesi muhtemeldir. Akımın derecesi defektin boyutuna, pulmoner ve sistemik dolaşımların rezistansına bağlıdır. Büyük bir defekt varlığında; ki bu aortik kapak alanına eşit bir ölçü olarak tanımlanabilir, sağ ve sol ventrikül basınçları eşit olacak, sağ ventirülde volüm overload’u meydana gelecektir. Neonatal dönemde PVR düşünce artan volümlerde kan defekten geçerek pulmoner sirkulasyona girecektir. Bunun sonucunda hem sistemik hem de pulmoner sirkulasyona kan pompalayan sol ventrikülde de volüm yükü meydana gelecektir. Volüm yükü arttıkça sol ventrikül dilate olur. LVEDP ve bu da sol atrium ile pulmoner venöz sirkulasyona yansır. Pulmoner ödem oluşabilir. Sistemik sirkulasyonda ciddi bir bozulma varsa metabolik asidoz gelişebilir. Geniş bir soldan sağa şant (4:1’e eşit veya daha fazla) varlığında genişlemiş pulmoner arteiollere bağlı olarak küçük havayolu kompresyonu oluşabilir. Böylece geniş defekti olan çocuklar pulmoner ödem ve küçük havayolu kompresyonuna bağlı olarak desature olabilir. Bu çocuklar sık sık pnömoni epizodları geçirmeye elverişlidirler. Büyük oranda soldan sağa şantlarda pulmoner sirkülasyon basıncı çok yüksek degere ulaşır. Düzeltilmeden bırakılırsa pulmoner vasküler hastalık oluşur. Artmış pulmoner arter basıncı olan bir hasta ile karşılaşıldığında önemli olan bu artışın normal PVR varlığında akım artışına mı bağlı olduğu yoksa, artmış PVR’dan mı olduğunun ayırd edilebilmesidir.

Tedavi: Medikal tedavinin (pressörler, diüretikler) yetersiz kaldığı neonatalerde cerrahi girişim gerekir. Yüksek basınçta yüksek pulmoner kan akımı mevcut olan vakalarda zaman geçirdikçe irreversibl pulmoner hipertansiyon ve Eizenmenger Send. (Sağdan sola şant) oluşma riski artmaktadır. Yüksek basınçta soldan sağa şantı olan çocuklarda 1-2 yaşında cerrahi korreksiyon yapılmalıdır.

Anatomi: Duktus arteriosus, ana pulmoner arterin bifurkasyon noktası ile descendan aorta arasında uzanan fetal bir bağlantıdır.

Patofizyolojisi: Normal koşullarda doğumu izleyen 4.aya kadar kapanması gereken duktus arteriosus açık kalırsa sistemik ve pulmoner dolaşım arasında şant oluşur. Akımın yönü ve derecesi aort basıncına ve her iki vasküler yatağın resistansına bağlıdır. Soldan sağa şant büyükse sol ventikül yetmezliği gelişebilir. Pulmoner ödeme bağlı olarak pulmoner fonksiyonlar ve azalmış sistemik kan akıma bağlı olarak renal fonksiyonlar bozulur.

Anatomi: Endokardial yastık defektleri A-V kanalın yanlış gelişiminden oluşur. Hem mitral hemde trikuspid kapak deforme, atrial ve ventriküler septumlar yetersizdir. Dört kardiak odacık, birbiri ile bağlantı halindedir. Tek ve ortak bir AV kapak mevcuttur. Daha çok Down sendromu olan çocuklarda görülür.

Patofizyolojisi: Şantın derecesi ve yönü sağ ve sol bölümlerdeki basınçlar ile belirlenir. Hastalığın erken dönemlerde soldan sağa şant daha çok görülür. Pulmoner vasküler rezistans artınca sağdan sola şant oluşur. Her iki yönlü şant da mümkündür.

Anatomi: En sık görülen konjenital defektlerden biridir. Lokalizasyonuna göre 3 tipi vardır:

ASD primum: Atrial septumun inferior bölümünde defekt vardır. Sinus venosus defektleride sağ atrium ile superior veya inferior vena kava’nın birleşim yerlerinde lokalizedir.

Patofizyoloji: Atrial düzeyde soldan sağa şant oluşur. Akım sağ ventriküle oradan da pulmoner sirkülasyona doğrudur. Sağ ventrikülde volüm yükü oluşabilir fakat nadir olarak dekompanzasyon meydana gelir. Çünkü sağ ventrikül düşük pulmoner rezistansa karşı çalışmaktadır. Pulmoner arter basınçları düşük olduğu için kardiak yetmezlik ve pulmoner ödem nadirdir. Bu lezyonda dikkat edilmesi gereken ana konu aritmilerin geç ortaya çıkışı, pulmoner vasküler rezistansı da oluşabilecek bir yükselme ve eşlik edebilecek bir mitral valv prolapsusu ve endokardittir.

1. Hava kabarcıklarından kaçınılmalıdır. Sağ ve sol taraf arasında bağlantı olduğu zaman sistemik sirkülasyondan hava embolisi ihtimali vardır ve bütün girişimler bu olasılığı düşünerek yapılmalıdır.

2. Teorik olarak soldan sağa şant inhalasyon anesteziklerinin alveoler dengesini hızlandırır. Bu genellikle daha kolay çözünen ajanlar için indüksiyonu hızlandırır. Bunun tersi ise i.v. ajanlar için geçerlidir. Resirkülasyon indüksiyon süresini uzatmaktadır. Klinik uygulamada az fark edilebilen bir etkidir.

3. Anestezik maddenin seçimi volüm yükünün ciddiyetine, kardiak dekompresyonun derecesine ve çocuğun yaşına göre yapılır. Ciddi sol ventrikül yetmezliğin varlığında kontraktilite korunmalı ve düzeltilmelidir. Ör.900 gr. ağırlığındaki PDA’lı bir prematür bebek ciddi konjentif kalp yetmezliği de mevcut olacağından potent inhalasyon ajanlarını tolere edemez. Ancak 2 yaşında yine bir PDA’lı çocukta efektif onarım için halotan seçilecek ajandır. Ayrıca kardiak outputları nabız hızına bağlı olan küçük çocuklar kronotropik etkileri olan gallamin veya pankuronyumdan yarar görebilirler.

4. VSD gibi lezyonlarda ciddi sol ventriküler yetmezlik varsa küçük hava yolların kapanmasına bağlı gelişen hipoksemiyi düzelmek için preoperatif mekanik ventilasyon endikasyonu vardır.

Anatomi: Pulmoner stenoz, sağ ventrikül hipertrofisi, VSD ve aortanın dekstra pozisyonundan oluşan bir lezyonlar grubudur. Patofizyolojisi: Sağ ventrikülden VSD aracılığıyla aortaya olacak şantın derecesi pulmoner yoldaki obstrüksiyon derecesine bağlıdır. Semptomatik neonatallerde obstrüksiyon sıklıkla pulmoner kapak seviyesindedir. Daha büyük çocuklarda ise infundibuler obstrüksiyon daha sıktır. Ciddi obstrüksiyon varlığında pulmoner kan akımı belirgin şekilde azalır, sağdan sola şant çoktur ve bu da siyanoz ile sonuçlanır. Bunun aksine "pembe tetraloji" diye adlandırılan vakalarda minimal sağ ventriküler flow obstrüksiyonu vardır ve şant predominant olarak soldan sağadır. Siyanoz veya desaturasyon intrakardiak sağdan sola şantın miktarı veya miks venöz O2 kontentinde oluşabilecek değişiklikler ile artabilir. Bu değişiklikler aşağıdaki durumların sonucunda oluşabilir: 1. Havayolu obstrüksiyou, asidoz veya ağlamaya bağlı olan PVR’de artma. 2. Periferal vazodilatasyona bağlı olarak SVR’da düşme. 3. Dehidratasyona bağlı olarak azalmış kan volümü ve yetersiz kardiak autput. 4. İnfeksiyona bağlı O2 ihtiyacının artması. Infundubuler obstrüksiyon kontraktilite ile değişir. Kontraktiliteyi azaltmak, pulmoner outflowu rahatlatmak ve sağdan-sola şant azaltmak için propronolol veya başka bir ß-blokör ajan kullanabilir.

Anatomi: Sirkülasyon üzerindeki bağlantılı etkilerinden dolayı bu iki lezyon birlikte ele alınırlar. Her ikisi de sistemik venöz kanın akciğerlere ulaşması için gerekli normal yolakta kesilmeye neden olurlar. Intakt ventrikülün mevcut olduğu pulmoner ve triuspid atrezili vakalarda sağ ventrikül hipoplastik olabilir.

Patofizyolojisi: Pulmoner atrezide; vena kava’dan dönen kan sağ atriuma girer. Eğer ventriküler septum intakt ise kan sağ atriumdan sol atriuma geçer daha sonra ortak bir kavite meydana gelir. (common mixing chamber). Bu sistemik ve pulmoner venöz karışım sol ventriküle oradanda aortaya atılır. Akciğerlere giden kan tamamen duktus arteriosus aracılığıyla aortadan pulmoner artere atılandır. Sistemik venöz ve pulmoner venöz kanın karışmasından dolayı vücuda atılan kan desaturedir. Trikuspid atrezisinde ventriküler septum intakt ise kan akımı pulmoner atrezide olduğu gibidir. Eğer VSD varsa kan pulmoner artere atılabilir. Bu durumda pulmoner kan akımı VSD’nin boyutu ve pulmoner vasküler obstrüksiyonun derecesi ile orantılıdır. Pulmoner kan akımı ne kadar çok olursa desaturasyonun derecesi, sol ventrikül yüklenme ve yetmezlik olasılığı da o kadar az olur.

Tedavi: Pulmoner kan akımının duktus aracılğı ile yapıldığı bu tür vakalarda PGE1 ile tedavi uygulanabilir. Cerrahi olarak ise akciğerlere kan akımı sağlayabilecek şantlar oluşturulabilir. Bunun için kullanılan klasik prosedürler; Blalock-Taussiq şantı (subklavien arter ve pulmoner arter arasında), Waterston şantı (ascending aorta ve pulmoner arter arasında), Pott’s şantıdır (Descending aorta ve pulmoner arter arasında). Blalock-Taussiq en çok kullanılandır.

Pulmoner kan akımının obstrüksiyonuna bağlı hipoksemi gelişen durumlarda anestezi uygulaması

Primer hemodinamik amaç PVR’nın artmasını veya SVR’ın düşmesini önleyerek pulmoner kan akımını korumaktır. Buna göre, havayolu obstrüksiyonu, asidoz, dehidratasyon, hipovolemi ve yüksek havayolu basınçlarından kaçınılmalıdır. Özellikle yükek alveoler konsantrasyonda inhalasyon anestezikleri sabit bir stroke volümü olan infantta kontraktiliteyi bozup hipotansiyona neden oldukları için iyi tolere edilmezler. Neonatallerde duktusun açık kalmasını sağlamak için bütün girişimlere devam edilmelidir. Sağdan sola şantlar teorik olarak intravenöz ajanlarla olan induksiyonun hızını arttırırlar. Fakat pulmoner kan akımı azaldığı için inhalasyon ajanlarının akım ve eliminasyonu yavaşlamıştır. Soldan sağa şantı olan çocuklarda bu etki klinik olarak çok belirgin olmayabilir.

1. Pulmoner venöz dönüşün total anomalisi Bütün pulmoner venler kalbin sağ tarafına direkt olarak veya superior vena kava, koroner sinüs ya da inferior vena kava aracılığıyla dönerler. Kanın çoğu sağ ventriküle ve pulmoner artere gider; patent foramen ovale veya ASD varlığında bir miktar sol atriuma da geçiş olur. Bazen pulmoner venlerde obstrüksiyon oluşur ve pulmoner konjesyon meydana gelir. Bu çocuklarda artmış pulmoner arter basıncına bağlı olarak sağ kalp yetmezliği ve pulmoner ödem mevcuttur ve çocuklar siyanotiktir. Eğer pulmoner venlerde obstrüksiyon yoksa uzun bir süre herhangi bir semptom görülmeyebilir.

2. Trunkus arteriosus: Bu durumda koroner arterler, pulmoner arterler ve aortik arkın çıktığı ortak bir arterial gövde vardır. Trunkal kapağın genellikle 3 veya 4 tane ucu vardır. Bütün trunkus arteriosus vakaları VSD ile birliktedir. Pulmoner kan akımı anatomik obstrüksiyonun ve PVR’nin derecesi ile orantılıdır.

3.Çift çıkışlı sağ ventrikül: Bu durumda her iki büyük damar sağ ventrikülden çıkar. Sol ventrikül VSD aracılığıyla boşalır.

4.Tek ventrikül: Tek ventrikül kanı mitral ve trikuspid kapaklar veya ortak AV kapak aracılığıyla alır.

Patofizyolojisi: Desatürasyon derecesi pulmoner kan akımının sistemik kan akımına oranına bağlıdır, bu da her devredeki vasküler rezistans tarafından belirlenir. Pulmoner kan akımı ne kadar fazla olursa sistemik arteriel kan da o kadar az desature olur. Pulmoner sirkülasyon düşük basınçlı bir devre olduğundan trunkus arteriosus veya çift çıkışlı sağ ventrikülde kolaylıkla pulmoner kan akımında artış ve sol ventrikül overload’u oluşabilir.

Ortak karışım kavitesine bağlı hipoksemi olgularında anestezi uygulaması

Sağdan-sola şant olan vakalardaki yol izlenir. Ventriküler yetmezlik olacağından anestezik madde seçiminde bu durum düşünülmelidir.

Anatomi: Büyük damarların transpozisyonu iki ayrı-dolaşım sistemi oluşması ile sonuçlanır. Aort sağ ventrikülden, pulmoner arter sol ventrikülden çıkar. Venöz bağlantılar intakttır.

Patofizyolojisi: Oksijene pulmoner venöz kan ancak eğer iki sirkülasyon arasında bağlantı varsa (PDA, ASD, USD gibi) sistemik sirkülasyona ulaşabilir. Bu durumda bile koroner arterler desatüre kan ile perfüze olurlar. Erken döneminde konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Büyük damarlarında transpozisyon mevcut olan bir çocuğun acil tedavisi atrial düzeyde bir ortak karışım kavitesi oluşturmayı gerektirir. Bu kardiak kateterizasyon laboratuarında bir kateter ile atrial septumun yırtılması ile yapılabilir. (Balon atrial septosomi, Rashkind prosedürü) Bu atrial septumun daha geniş bir cerrahi eksizyonu şeklindede yapılabilir. (Blalock-Hanlon prosedürü) Yenidoğanda basit transposizyon durumunda 3 yaklaşım bulunmaktadır. Bazı merkezlerde komplet düzeltme yapılmaktadır. Aorta sol ventriküle, pulmomer arter sağ ventriküle yerleştirilmektedir. Transpozisyon ile birlikte VSD mevcutsa sol ventriküler afterload’u arttırmak için pulmoner arteri bağlamak gerekebilir. (Aorta ve pulmoner arterin yer değiştireceği ikinci operasyondan önce, bu bir yönden sol ventrikülü hazırlamaktadır.) Pulmoner stenoz ve transpozisyon birlikte ise sistemik pulmoner arter şantına gereksinim vardır. (Blalock-Taussiq şant) Hem pulmoner stenoz hemde VSD mevcutsa VSD bir patch ile kapatılır. Sol ventrikül flowu aortaya yönlendirilir; sağ ventrikül ve pulmoner arteri bağlayacak bir kapak sistemi yerleştirilir.

Sistemik pulmoner sirkülasyonların ayrılmasına bağlı hipoksemi olgularında anestezi uygulaması

Tedavi edilmemiş transpozisyonlu bir bebek komplet düzeltme için ameliyathaneye geldiğinde ciddi hipoksemisi mevcuttur ve PaO2 yaklaşık 15-20 mmHg’dir. Derin metabolik asidozu vardır. Preoperatif olarak bir atrial septostomi uygulanarak sistemik ve pulmoner dolaşımlar arasında ortak bir bölme oluşturulabilir. Potent inhalasyon ajanları iyi tolere edilemez. Narkotik veya ketamine ile birlikte kas gevşetici kullanımı uygun seçimdir.

1) Lezyonun ciddiyeti çocuğun gösterebildiği aktivitenin düzeyi ile tahmin edilebilir. Yenidoğan ve infantta aktivite düzeyi en iyi beslenme yeteneği ile değerlendirilir. Terleme, artan takipne, siyanoz, ajitasyon veya kolay yorulma ciddi konjestif kalp yetmezliği ve/veya desaturasyonu gösterir. Daha büyük çocukta aktivite düzeyi aynı yaştaki diğer çocuklarla kıyaslanarak saptanabilir.

2) Çocuğun kilosu standartlarla mukayese edilmelidir. Kilo alamama, büyüme eğrisinde düzleşme ve yaşına göre 3.pesentilin altında bir ağırlık ciddi olarak bozulmuş fonksiyonun göstergesidir.

3) Senkop epizodları kritik sol ventriküler obstrüksiyon için tanıtıcıdır.

4) Sol koroner arterleri pulmoner arterden çıkan infantlar beslenme sırasında çok ajitedirler. Bu anjinanın infantil formudur. Aort stenozlu çocuklarda göğüs ağrısı pek sık görülmez.

5) Olduğu yere çökme veya akut siyonatik epizod öyküsü çocuğun sınırda bir pulmoner kan akımı olduğunu gösterir.

Kullanılan ilaçların listesi ve doz şemaları toplanmalıdır. Digital ve divretikler cerrahiden önce en son gece dozları verildikten sonra sonlandırılmalıdır. Ancak digital aritmileri kontrol altına almak için veriliyorsa devam edilebilir. Propranolol, fallot tetralojisindeki infundibuler spazm veya taşiaritmilerin kontrolü için kullanılıyorsa operasyon saatine kadar verilmelidir. Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi için kullanılan vazodilatatörler veya kalsiyum kanal blokörleri de operasyon saatine kadar kesilmezler. Eğer çocuk i.v. PGE1 alıyorsa buna operasyon odasında da devam edilmelidir.

1) Bütün çocuklara fizik muayene yapılmalıdır. Yenidoğan veya çok küçük infantlar uyurken muayene edilebilirler. Dinlenme kalp hızı, solunum hızı ve kan basıncı tespit edilir (Tablo 4).

Yaş	Kan basıncı (mm/Hg)		Yaş	Kan basıncı (mm/Hg)
Prematür	70/50	............	2-4 yaş	100/60
Yenidoğan	80/46		4-6 yaş	100/60
1-6 ay	96/65		6-8 yaş	105/60
6-12 ay	99/65		8-10 yaş	110/60
1-2 yaş	100/60		12-16 yaş	20/65

2) Konjenital kalp hastalığı olan çocukların % 30’un da başka konjenital defektler de vardır. Down sendromu+endokardial yastık defekti veya PDA+respiratuar sistem sendromu, entorokolit, bozulmuş renal fonksiyon gibi,

1) Operasyondan önce çocuğa şu tetkikler yapılmalıdır. Göğüs radyogramı, anjiogram, ekokardiogram, elektrokardiogram, Hb, Hct, BUN, Na, K, Cl, HCO3 konsantrasyonları PT (protrombin zamanı), PTT (parsiyel tromboplastın zamanı) ve platelet sayımı

2) Siyanoze bir çocukta progresif olarak artan bir hct değeri artan arteriel desaturasyonun göstergesidir. Hct % 60 üzerine çıkarsa, artan viskozite kan akımını engeller.

3) Yoğun diüretik kullanımı hipokalemiye neden olur.Ventriküler aritmiler yönünden potasyumun kritik serum konsantrasyonu çocuklarda bilinmemektedir.

4) Pulmoner kan akımı çok artan çocuklarda oskültasyonda wheezing duyulabilir ve x-ray’da rekurren pnömoniye ait bulgular saptanabilir.

1) Premedikasyon, anestezi indüksiyonu, anestezik ajanların kullanımı, arteriyel ve venöz kanüllerin koyulması, Postoperatif ventilasyon ihtimali aile ile ve mümkünse çocuk ile tartışmalıdır. Vasküler kateterler genellikle çocuk anestezi aldıktan sonra yerleştirildiği için en rahatsız edici zaman premedikasyon zamanıdır. Aile ve çocuk operasyondan önce, operasyon süresince ve sonrasında herhangi bir rahatsızlık duymayacağına inandırılmalıdır. Ameliyat sırasında uyanma korkusu da rastlayabileceğimiz bir konudur. Bununla da yakından ilgilenilmelidir.

1) İkinci kez operasyona alınan çocuklar: Bu çocuklar sıklıkla daha çok korku içindedir. Bazıları birçok kez hastanede yatmış ve uzun süre tedavi görmüştür. Bu hastalara preop anksietelerini gidermek için ekstra zaman, dikkat ve güven vermek gerekir.

3) Kardiak transplantasyon uygulanacak hastalar. Anestezi tekniği diğer operasyonlardakinden farklı değildir, ancak ailenin çok büyük endişesi vardır.

G) Preoperatif sıvılar ve ilaçlar: Tablo-6. Preop sıvı orderi için rehber tablo (saat)

2) 1980’li yılların başlarında premedikasyon için en çok i.m. yol kullanılırdı. Bugün bunun yanısıra ilaçlar çocuklara oral, rectal veya bazı durumlarda intranasal olarak verilmektedir. Premedikasyon için kullanılacak ilaç ve veriliş yolu çocuğun yaşına ve genel durumuna göre değişir.

a) Klasik intramüsküler premedikasyon morfin, pentobarbital ve skopolamin kombinasyonundan oluşur. Konjestif kalp yetmezliği orta- ile ciddi düzey oranında yer alanlara morfin 0.1 mg/kg pentobarbital 1 mg/kg, skopolamin 0.01 mg/kg uygulanır. Yetmezliği olmayan veya çok hafif düzeyde olan çocuklara pentobarbitalin dozu 2-4 mg/kg’a kadar çıkılabilir. 0.4 mg’dan daha fazla skopolamin vermeye gerek yoktur. Bu premedikasyon kombinasyonu tahmin edilen operasyon zamanından 1.5 st. önce verilir. Uygulanan bu premedikasyon ile uykuya dalmayan çocuklar N2O inhalasyonu ile kısa sürede uyuyacaklardır.

b) Oral (ör: ketamin veya midazolam) veya rektal (metoheksital) premedikasyon planlanan operasyon zamanından 15-20 dk önce uygulanmalıdır. Bu ilaçlar çocuğun yakından takip edilebileceği bir yerde verilmelidir.

c) ASD veya PDA’sı olan asemptomatik çocuklarda premedikasyon ve indüksiyon diğer elektif cerrahiye giren çocuklara uygulanandan farksızdır. Rektal metohexital veya anne babalarının eşliğinde inhalasyon ile induksiyon bu çocuklar için uygundur.

d) Yaşları 6 ay-9 ay arasında olan ve ciddi olarak desature yaş da sınırda ventriküler fonksiyona sahip küçük çocuklarda premedikasyon uygulanmaz.

Pediatrik kardiak anestezinin amacı cerrahi prosedür için anestezi sağlamanın yanısıra, kardiovasküler stabiliteyi korumak ve sistemik. O2 transportunun devamını ve daha iyi düzeye gelmesini saglamaktır. Anestezik ajanlar birbirlerinden bağımsız olarak myokardial kontraktilite, SVR veya PVR ve O2 tüketimini etkilerler. Bir anestezik ajanın periferal oksijenasyon üzerine olan net etkisi aşağıdaki faktörlerdeki değişikliklere bağlıdır:

2) İntra pulmoner ve intrakardiak şant akımı (ventilasyon-perfüzyon dengesi A.C. inflasyonu, PVR ve SVR’a bağlıdır) 1.

Anestezik ajanın seçimi çocukdaki lezyon ve anesteziyolojisitin kişisel tercihine bağlıdır.

a) Halotan çocuklarda ve adultlarda doza bağımlı olarak kardiak output ve kan basıncında depresyona neden olur.Myokardial kontraktilite ve sol ventriküler stroke work deprese olur. Normal bir kişide PVR minimal azalır. Halotan adrenerjik sinir uçları ve adrenal medulladan katekolaminlerin salınımını azaltarak sempatik aktiviteyi de azaltır. Hipotansiyon neonatal ve infantlarda halotan ile sık görülen bir bulgudur. (Sistolik kan basıncında uyanık hallerine göre % 30’luk bir azalma olur.)

b) Ciddi sol ventrikül yetmezliği ve siyanozu olan çocuklarda halotan dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü zaten deprese olan ventrikülü daha da kötü hale getirebilir. Ayrıca sol ventrikülde geniş volüm yükü olan hastaların (ör. VSD) ventrikül fonksiyonları endojen katekolaminlere bağlıdır. Halotanın sempatik aktiviteyi baskılaması bu kompanzatuar mekanizmayı engelleyebilir.

c) Halotan ile birlikte epinefrin gibi eksojen katekolaminler de kullanılıyorsa aritmi eşiği düşmektedir. Post by-bass dönemde epinefrin ihtiyacı varsa halotan kullanılması patansiyel bir problemdir.

d) Halotan aort koaktasyonu veya PDA için torakotomi uygulanacak büyük çocuklarda seçilecek ideal ajandır. Bu operasyonlar sırasında aorta’yı açığa çıkarmak için akciğer çekilir ve oluşturulan intrapulmoner şantın kompanzasyonu için yüksek konatrasyonda O2’e gereksinim vardır. Halotan kardiopulmoner by-pass sırasında kan basıncını düşürmek için de kullanılabilir.

e) Eğer kardiopulmoner by-pass sırasında (ör.bir ASD onarımı için) halotan tek anestezik ajan olarak kullanılıyorsa by-pass’ın sonunda bir kavşak ritimi görülebilir. Sebebin halotandan mı, yoksa onarımın kendisinden mi kaynaklandığını anlamak için halotan kesilir; izofloran veya kısa etkili bir i.v. ajan (propofol veya tiopental sodyum) uygulanır.

f) Prepubertal dönemdeki çocuklarda halotan uygulanmasında hepatik disfonksiyon pek nadirdir. Bu nedenle eğer gerekiyorsa kısa aralıklarda da uygulanabilir.

Adult kardiovasküler cerrahide sık kullanılmasına rağmen enfluran çocuklarda yararlı bir ajan değildir. Enfluran aynı dozlarda halotanın yaptığı kadar myokard depresyonu yapar. En büyük sakıncası hipokarbi varlığında derin anestezi altında konvülsiyon oluşturabilmesidir. Sık rastlanmayan bu durum en çok sakınılması gereken şeydir. Bu durumda enfluranın pediatrik kardiovasküler cerrahide qek avantajı yok gibi durmaktadır.

Halotanda olduğu gibi kan basıncında düşmeye neden olur. Ancak myokardial fonksiyon izofluran ile halotana göre daha iyi korunur. İzofluran ile kan basıncındaki değişiklikler preload ve afterload’taki değişikliklere bağlıdır. İzofluran adultlarda HR’ı arttırsa da çocuklarda bu görülmez, bazı çocuklarda HR düşer. İnhalasyon ile indüksiyon sırasında izofluran ile laringospazm oluşabilir. Bu nedenle izofluran kullanılacaksa induksiyon başka bir ajanla (ör: tiopental Na) yapılmalıdır.

B) İntravenöz ve intramusküler anestezikler İntravenöz ve intramusküler anestezikler yeterli kardiovasküler reservi olup tam kooperasyon sağlanamayan çocuklar için inhalasyon tekniklerine alternatif olarak kullanılırlar. Ancak sağdan sola şantı olduğu bilinen çocuklarda i.v. ajanların normal dozlarda bile pulmoner sirkulasyona katılmayıp akciğerlerde uptake ve metabolize olamadıkları için çok yüksek arteriel ve cerebral konsantrasyonlara ulaştıkları unutulmamalıdır. Ör: R>L şantı olan köpeklerde yapılan bir çalışmada lidokainin 1mg/kg’lik antiaritmik bolus dozu (i.v.) irreversibl myokardial toksisiteye neden olmuştur. Bu nedenle R>L şantı olan hastalarda barbituratlar, ß-adrenerjik ve kalsiyum kanal blokörleri arteriel dolaşımdaki bolus etkilerinden kaçınmak için yavaş ve dikkatli yapılmalıdır.

İntravenöz yol problemi olduğunda i.m. olarak uygulanan ketamin konjenital kalp hastalığı ve siyanozu olan çocuklarda iyi tolere edilir. Ayrıca iyi koopere olmayan diğer hastalarda ve küçük çocuklarda 5-10 mg/kg i.m. uygulanan ketamin yararlı olur. Ketaminin havayolu, ventilasyon ve sekresyonlar üzerine etkilerinden dolayı ketaminle birlikte veya daha sonra mutlaka atropin yapılmalıdır. Ketamin düşük i.m. dozlarda (1-3 mg/kg) premedikasyon ile iyi sedatize olamamış, anne-babalarından ayrılmak istemeyen çocuklarda da yararlı bir sedasyon sağlar. Bu dozlarda fazla sekresyon, havayolu problemi ve apne de oluşmaz. Ketamin uygulanan adultlarda PVR’da artış kaydedilmişse de premedike edilmiş küçük çocuklarda ketaminin indüksiyon dozu (2 mg/kg i.v.) ile pulmoner arter basıncı ve PVR’da minimal artış olmaktadır. Havayolu iyi korunmuş ve ventilasyonu desteklenmiş infantlarda ketamin ile pulmoner arter basıncı ve PVR’da belirgin bir değişiklik olmamaktadır. Ketaminin i.v. uygulanmasından sonra havayolu problemleri veya apneye bağlı olarak hipoventilasyon oluşursa alveoler PO2 ve PCO2 ’deki değişikliklerden dolayı PVR artabilir; bu da pulmoner hipertansiyon veya sınırlı pulmoner kan akımı olan hastalar için istenmeyen bir olaydır. Konjenital kalp hastalığı olan küçük çocuklarda i.v. ketamin’den sonra kardiak output, kalp hızı veya arteriel basınçta minimal değişiklikler olmaktadır. Ketamin aynı zamanda kardiak kateterizasyon ve perkütan terapotik uygulamalarda sedasyon ve anestezi için çok yararlıdır. Ketamin oral olarak da kullanılabilir. (6 mg/kg/p.o) Sedatif etkisinin başlaması için yaklaşık 20 dk. beklemek gerekmektedir.

İntravenöz indüksiyon için kullanılabilecek bir ajandır. Tiopental veya ketamine göre önemli bir avantajı yoktur.

Birçok pediatrik kardiak merkezde konjenital kalp hastalığı olan küçük çocuklarda 1mg/kg tiopental indüksiyon dozu olarak i.v. uygulanmaktadır. Rektal olarak uygulanan barbituratlar ör: metoheksital iyi koopere olmayan çocuklarda yararlı bir indüksiyon tekniği olabilir. Ancak absorbsiyona değişkendir ve myokardial depresyon yapabilir.

Morfin + N2O kombinasyonu konjestif kalp yetmezliği ve/veya siyanozu olan çocukta myokardial kontraktiliteyi deprese etmeden çok iyi bir anestezi sağlar. Bu ajanların kombinasyonu sempatik sinir sistemini de deprese etmez. Yalnız kullanıldığında morfin venöz kapasiteyi artırır ve SVR’ı düşürür. N2O ile birlikte kullanıldığında SVR . Çocuklarda histamin salınımına bağlı hipotansiyon genellikle problem yaratmaz. Bazen morfin enjekte edilen venin trasesi boyunca kızarıklık olabilir. Morfin katekolaminlerin varlığında aritmi esiğini düşürmez. 1 mg/kg veya daha fazla dozlarda yavaş yavaş verilir. Çocuklarda çok iyi bir kardiovasküler stabilite sağlar.

Fentanil (25-75 µg/kg) ve sufentanil (5-20 µg/kg) konjenital kalp hastalıklarının bütün formlarında pankuronyum ile birlikte kullanıldıklarında indüksiyonda mükemmel bir stabilite sağlarlar. Konjenital kalp hastalığı olan infantlarda bolus 25 µg/kg fentanil ile oluşacak pulmoner ve sistemik hemodinamik değişiklikler önemsizdir. % 100 O2 ile kullanıldıklarında bu yüksek doz narkotikler çok güvenlidirler ve siyanotik çocuklarda arteriel oksijenasyonun artmasına neden olurlar. 10 µg/kg gibi düşük dozlarda bile fentanil neonatallerde etkili bir baseline anestezi oluşturabilir ancak uzamış anestezi için daha yüksek dozlar gereklidir. CPB uygulanan vakalarda ek fentanil dozlarına veya infüzyonuna gereksinim vardır çünkü adultlarda kıyaslandığında CPB uygulanan çocuklarda fentanil seviyeleri önemli ölçüde azalmaktadır. Bu muhtemelen fentanil ekstrakorporeal devrede yoğun olarak bağlanmasına ve CPB sırasındaki fazla dilusyona bağlıdır. Genel durumu iyi olan çocuklarda yüksek doz narkotiklerle kuvvetli stimulasyonlara karşı olan reaksiyonlarda tam bir baskılanma olmamaktadır. Bunu sağlayabilmek için düşük dozlarda diğer anestezik ajanların da eklenmesi gerekmektedir. Ör: N2O ile kombine edildiğinde fentanil daha düşük dozlarda kullanılabilir. PDA ligasyonu için 10 µg/kg fentanil + %50 N2O konbinasyonu kullanıldığında epinefrin, nonepinefrin, insulin, glukojen ve glukortikoidlerin plazma konsantrasyonlarında azalma kaydedilmiştir. Aslında konjenital kalp hastalıklarında stress cevabın tam olarak supresyonuna nadiren ihtiyaç olmaktadır. Örneğin pulmoner akımın azaldığı veya pulmoner H.T’nun problem oldugu lezyonlarda hipertansif pulmoner stress cevabın baskılanması istenebilir.

Kas gevşeticiler arasında seçim özelliklerine ve hemodinamik etkilerine göre yapılır. Bradikardi ve bazende asistol yapabilme özelliğinden dolayı süksinilkolinin pediatrik kardiak anestezide pek yeri yoktur. Non-depolarizan ajanlar arasında pankuronyum konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda çok kullanılan bir ajandır. Yavaş verildiğinde kalp hızı veya kan basıncında herhangi bir değişiklik yapmaz. İntrakardiak şant’ı olan çocuklarda da dozajında değişikliğe gerek kalmamaktadır. Full doz pankronyum bolus hızlı verildiğinde taşikardi ve hipertansiyon oluşturabilir. Stroke volumü sabit olan çocuklarda kardiak output’u desteklemek için bu bazen istenen bir etki de olabilir. Kısa etkili non-depolarizan ajan kullanılmak istendiğinde ise atrakurium veya vekuronyum kullanılabilir.

Anestezi indüksiyonu sırasında oksimetre prob’u yerleştirilir ve EKG monitorizasyonu saptanır. Eğer çocuk çok ajite ise sakinleşinceye kadar sadece oksimetre prob’u kullanılır. EKG monitorizasyonda P dalgaları ve PR intervalinin seçilebilmesi için DII derivasyonu seçilir.

Vazoaktif Infüzyonların Hazırlanış Formülleri Amrinone 15 mg/kg /250 ml. Dopamin veya Dobutamin 6mg/kg /100 ml Fenilefrin xml/h= Xmg/kg/dk (ör: 7 ml/h=7g/kg/dk Trimetafon Epinefrin Isoproterenol 1.5 mg/kg/250 ml Nitrogliserin veya Nitroprussid 0.6 mg/kg/ 100 ml Norepinefrin X ml/h= 0.X g/kg/dk (ör: 7 ml/h=0.7g/kg/dk Prostoglandin E1 Isoproterenol (kardiak transplantasyonu takiben). 0.15 mg/kg/250 ml veya x ml/h=0.0X g/kg/dk (ör: 2ml/h= 0.02 g/kg/dk) Lidokain 30 mg/kg/ 250 ml veya 12 mg/kg 100 ml Xml/h=2 X g/kg/dk (ör:10 ml/h= 20 g/kg/dk)

Arteriel kateterizasyon: Anestezi derinliği arttıktan sonra radial arter kanulasyonu uygulanır. (cerrahi kontrendikasyon yoksa > aort koarktasyon, Blalock Taussiq şantı gibi) Bilateral Blalock-Taussiq şantı mevcutsa daha önceki monitorizasyonlarda radial arter oblitere olmuşsa veya vasküler anomaliler varsa başka bir bölgeden kanulasyon yapılır. Femoral, dorsalis pedis, ve posterior tibial arterler alternatif bölgelerdir. Kateterizasyon sırasında 22-24 qauge’lik kateterler kullanılır. Polistemik, hipoksik veya düşük sistemik kan akımı olan çocuklar arteriel kateter yerleştirilmesini takiben arteriel tromboz riski taşırlar.

Santral venöz basınç monitörizasyonu: Santral venöz kateter; eksternal jugular ven, internal jugular ven veya basilik venden koyulabilir. Eksternal jugular ven kullanılırken santral sirkülasyona girebilmek için J wire kullanılmalıdır. Eksternal jugular venden superior vena kava’ya girmede başarı yüzdesi küçük çocuklarda daha büyük çocuklara ve adultlara göre daha düşüktür. İnternal jugular ven kullanımı sırasında da komplikasyon riski vardır. A.karotis ponksiyonu en sık görülür. Duktus torasikus’ın ponksiyonu, hemotoraks ve Horner sendromu da oluşabilir. Bypass’dan önce santral venöz kateter yerleştirilmediyse bypass sonlanırken transtorasik sağ atrial kateter yerleştirilebilir. Bazen santral kateterizasyon için femoral ven kullanılır. Eğer superior vena kava’da bir obstrüksiyon varsa femoral kateter serebral sirkülasyondaki venöz basıncı yansıtmaz. Pulmoner arter kateterizasyonu: Prebypass dönemde pulmoner arter kateterizasyonu genellikle gerekmez. Siyanotik lezyonu olan çocuklarda kateteri yerleştirmek imkansızdır. Pulmoner arter kateteri ciddi pulmoner hipertansiyon ile birlikte mitral regürjitasyonu veya angina ile birlikte aortik valv lezyonu olan hastalara takılır. Post bypass veya post-op dönemde sol tarafın doluş basınçlarının monitorizasyonun gerekeceği düşünülürse kardiopulmoner bypassın bitiminde sol atrial kateter yerleştirilir.

Isı probe’ları: Özofagus ve rektuma yerleştirilir. Eksternal odituar kanala yerleştirilen bir probe ile 20C altında perfüzyon sağlanan durumlarda beyin ısısı indirekt olarak monitorize edilir.

Kapnograflar: Her zaman kullanılan monitörlerdir. Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalığı varlığında arteriel ve end-tidal CO2 konsantrasyonları arasındaki gradientle 15 mm/Hg’a kadar artışlar olabilir. Bu durum azalmış pulmoner kan akımına bağlı olarak ölü boşluk ventilasyonundaki artışa bağlıdır. Şant veya düzeltici operasyonlardan sonra gradient düşecektir.

Premedikasyon uygulanan çocuklar operasyon odasına geldiklerinde genellikle sakin ve uykuludurlar. Böyle çocuklarda indüksiyon N2O + O2 + Halotan (%0.5-1) ile yapılabir. İyi bir premedikasyon ile ketamine ihtiyaç kalmayabilir. Ketamin ancak premedike edilmemiş, ve düşük doz halotanıda tolere etmeyen çocuklarda vasküler kanülasyon için yararlı olabilir. Eğer anesteziye i.v. ajanlarla devam edilecekse i.v. infüzyon başladığında halotan kesilir. Asemptomatik çocuklarda (ASD, koarktasyon) premedikasyon ve indüksiyon herni onarımı yapılacak bir çocuktan farklı değildir. Çocuklarda diğer indüksiyon teknikleri de kullanılabilir. Kullanılan teknik ve ajan ne olursa olsun indüksiyonda amaç kardiovasküler fonksiyonu, oksijenasyonu ve ventilasyonu korumaktır.

Kongenital kalp hastalıkları için CPB kullanımı aorta pulmoner şantlar, genç ve immatur CVS ve derin hipotermik sirkülatuar arrestin kullanımı gibi problemler nedeniyle farklıdır. Kongenital kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi CPB’in yenidoğan ve bebeklerdeki morbiditesinden dolayı daha önceki yıllarda sınırlıydı. Bu morbidite daha çok kan elementleri ve proteinlerinin hasarı ile ilgiliydi. Bu etkileşimler vazoaktif humoral ajanların salınımına, platelet ve beyaz küre mikroagregatlarının formasyonuna ve diğer mikro embolilerin oluşmasına neden olur. CPB teknolojisinde oluşan yeni gelişmeler ile kan elementlerine travma azaltılmış ve yenidoğanda bile morbidite oranı kabul edilebilir düzeye gelmiştir.

Perfüzyonun kontrolü: Infantlarda kardiovasküler sistemin immaturitesi ve sık görülen aorta pulmoner şantların varlığı perfüzyonun kontrolünde komplikasyonlara yol açmaktadır. Bebeklerin arteriel sisteminde genellikle arteriel bir hastalık olmadığından ve arteriel basıncı da düşük olduğundan perfüzyon; arteriel basınçtan çok primer olarak pompa akımı ile düzenlenir. 2-3 kg/lik bir yenidoğanda 150-175 ml/kg/dk gibi yüksek bir pompa akımı kullanılabilir; bu akımda bile CPB sırasında mean arteriel basınç 30 mm Hg gibi düşük düzeyde olabilir. Çocuğun yaşı büyüdükçe daha düşük akım uygulanır. 50 kg çocuklarda ise adultlarda olduğu gibi akım 50-70 ml/kg/dk dır. Aortapulmoner şantın kaynakları kontrol edilmedikçe pompada yüksek perfüzyon hızı yeterli perfüzyonun göstergesi değildir. Bu durumda pompa outputunun büyük bir bölümü sistemik dolaşım-pulmoner arter bağlantıları yoluyla akciğerlerden dolaşır. Ve intrakardiak defektler ile pompanın venöz drenaj yollarına döner. Bu sistemik dolaşımda relatif hipoperfüzyon ile sonuçlanır.

Flow dışında perfüzyonun diğer göstergeleri dikkatlice monitorize edilmelidir. İdrar output’u yardımcı olabilir. Ancak 3 kg’lık bir yeni doğanda 1-2 cc/kg/h olan bir idrar output’unun doğru olarak monitorizasyonu zor olacaktır. CPB sırasında izlenen asid-baz dengesi de çok yeterli bilgi vermeyecektir. En yararlı olabilecek ölçüm pompanın venöz dönüş hattından ölçülecek miks venöz O2 saturasyonudur. Özefageal ısı ile ölçülen santral ısısı çok çabuk değişiklik gösterir ve beyinin perfüzyonunun göstergesidir. Rektal ısı veya cilt ısısında daha fazla ısı kaybı görülür çünkü bu alanlar santral perfüzyondan çok daha kötü perfüze olan alanları yansıtmaktadır. İyi bir denge sağlanırsa vücudun bu alanları arasındaki ısı gradienti azalacaktır. Soğuma veya yeniden ısınma döneminde normal ısı gradientinde görülen sapmalar araştırma gerektirir. Çünkü bu anormal gradientler öz. aortik arch ile ilgili bir patoloji varsa veya bundan şüpheleniliyorsa önemlidir. Ör: PDA bypass’tan önce kapatılırsa, vücudun alt kısmı yeteri kadar perfüze olamayacağı için soğuma ve ısınma yavaş olacak ve gradient artacaktır. Mean arteriel perfüzyon basıncı sıklıkla infantlarda CPB sırasında çok düşük olduğu için kalbin venöz dönüşünde obstrüksiyon olmaması çok önemlidir. Çünkü arteriel perfüzyon basınçları sadece 30-40 mm/Hg iken yüksek venöz basınçlar mezenterik veya serebral sirkülasyonların net perfüzyon basınçlarında belirgin derecede düşüse neden olurlar.

Kaval tape’ler bağlandığında superior ve inferior vena kava’da obstrüksiyona ait belirtilerin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bunlar; pompa rezervuarına olan venöz dönüşte belirgin azalma, batında yaygın distensiyon, pompa rezervuarından açıklanamayan kayıplar olabilir. Infantlarda ve küçük çocuklarda CPB sırasında antikuagulasyon uygulanması adultlardakinin aynısıdır. Küçük çocuklarda heparin rezistansı adultlardakinin aynısıdır. Küçük çocuklarda heparine rezistansa bağlı olarak yüksek dozlarda heparin nadiren gerekir. Fakat antikoagulasyon düzeylerinden emin olabilmek için mutlaka ACT bakılmalıdır. (activated clotting time). Aynı zamanda protamin verilmesi sırasında çocuklarda büyüklere oranla daha az reak. oluşur, fakat bu farkın nedeni bilinmemektedir.

CPB sırasında ventilasyon uygulaması da tartışmalıdır, fakat sol ventriküler ejeksiyon periodları sırasında biraz ventilasyon muhtemelen gerekir. En azından akciğerler % 100 O2 ile expanse edilmeli ve az miktarda da olsa koroner arterlerin oksijenasyonu sağlanmalıdır. İnfant-sized oksijenatörler ve extracorporeal devre komponentlerinin kullanımı ile priming volüm yaklaşık 700 ml’dir. Bu küçük volümde bile plateletler ve pıhtılaşma faktörlerinde dilüsyonel bir azalma olur çünkü bir yenidoğandaki kan volümü yaklaşık 200-250 ml’dir. Hct yaklaşık % 20 sağlanan hemodilusyon derin hipotermi sırasında daha iyi ortam sağlar, akım perfüzyonunu artırır, kan komponentleri ve travma azalır ve post op kuagulopatileri önler. Daha küçük bebeklerde Hct % 20’nin üzerinde tutulmak isteniyorsa filtre edilmiş banka kanı priming volüm’e eklenir. Eklenen kan CPD solusyonuna korunmuşsa içerdiği H+ iyonları ve sitratı regüle etmek için priming volume HCO3 ve Ca eklenir.

Bir çok vakada aortik ark’a bir tek arteriel kanül yerleştirilir. Fakat ayrılmış aortik arklar için ascending ve descending aortaya ayrı kanüller yerleştirilebilir. Eğer derin hipotermik sirkulatua arrest kullanılıyorsa, veya eğer intratrial ve intraventriküler onarım planlanmıyorsa sağ atriuma tek venöz kanül yerleştirilir. İki kaval kanul kullanıldığında venöz dönüşteki obstrüksiyona bağlı problemler artar.

Büyük damarların kanülasyonu ve sirkülasyonun yeterli düzeyde heparinizasyonundan sonra (ACT>400 sn olmalı) CPB başlar. Bypass’ın konvansiyonel formlarında flow ihtiyacını ve bypass’a bağlı travmayı azaltmak, mykardial iskemi sırasında korunmayı ve güventlik sınırını arttırmak için orta derecede bir hipotermi uygulanır. (25-30C) Düşük ısı düzeylerinde anestezik madde gereksinimi azalsa da soğuma ve ısınma dönemlerinde anestezi ve kan gevşekliğini sağlamak gerekmektedir. Bypass başladıktan sonra kan gevşeticiler pompa rezervuarına eklenirler. Eğer i.v. bir teknik kullanılıyorsa droperidol 150/mg/kg veya diğer bir hipnotik ajan pompa rezervuarına koyulur. Eğer primer anestezik, bir inhalasyon ajanı ise bu da direkt olarak oksijenatör devresine eklenebilir. Düşük ısıda halotan ve izofloranın solubilitesi arttığı için derin hipotermi uygulanan vakalarda dikkatli olunmalıdır.

Kapalı yöntemle düzeltilen lezyonlar sadece PDA ve aort koarktasyonudur. Sistemik pulmoner şantla, pulmoner arter banding ve interatrial karşımı geliştirici yöntemler gibi palyatif uygulamalar, konjenital kalp defektlerinin daha az mortalite ile korreksiyonun yapılmaya başlamasından bu yana daha az uygulanmaya girmektedirler. Operasyon süresince monitorizasyona asit-baz ve elektrolit dengesine çok dikkat edilmelidir. Torakotomi sırasında cerrahi ekibin manuplasyonlara bağlı olarak hastanın kardiopulmoner durumda bozulmalar ve değişiklikler olabilir. Bunlar için cerrahi ekip uyarılmalıdır ve gerekirse hemodinamik stabilite sağlanana kadar operasyona devam edilmemelidir. Ventilasyon ve pulmoner kan akımında bozulmalar, arteryel O2 saturasyonunda ciddi düşüşler olabilir. Yine koroner arterlerin kompresyonuna bağlı olarak kardiak disfonksiyon gelebilir.

Çocuklarda kardiak tamponad sıklıkla myokardit, cerrahiyi takiben kanama veya kardiak cerrahi bir girişimin ardından perikardial sıvı toplanmasına bağlı olabilir. Tamponad oluşmuş çocuklarda gerilmiş perikordium ventriküler dolaşım ve stroke volümü engellediği için CO yüksek nabız hızı ve yüksek doluş basınçlarına bağlıdır. HR’ı yavaşlatan veya venöz dönüşü azaltan herhangi bir manevra CO’u da azaltır. Tamponad varlığında anestezi indüksiyonunda en iyi ajan ketamindir. Perikard açılıp, tamponad düzeltildikten sonra diğer ajanlar da kullanılabilir. CO’u ciddi olarak sınırlanmış çocuklarda anestezi indüksiyonu öncesinde perikardio-sentez de gerekli olabilir.

KAYNAKLAR

1.Cardiac Anesthesia. Edited by Kaplan JA. Wb.Saunders Company. Third Edition, 1993.

3.Anesthesia. Edited by Ronald D.Miller. Fourth Edition. Churchill Livingstone, 1994.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Doç.Dr. Tayfun Güler

KARDİYAK CERRAHİDE ANESTEZİ

KARDİYOPULMONER BYPASS

PEDİATRİK KARDİYAK ANESTEZİ

Ortak karışım kavitesine bağlı hipoksemi olgularında anestezi uygulaması

KAYNAKLAR