Y. Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU VE ANESTEZİ

Tek akciğer, çift akciğer ve çift akciğer + kalp transplantasyonu dünyanın bir çok bölgesinde artan sıklıkla uygulanmaktadır. Tüm transplantasyon olgularında olduğu gibi operasyonun başarısında cerrahi tekniğin yanı sıra uygun vericinin bulunması, etnik sorunlar ve greft rejeksiyonunun önemli faktörlerdir. Transplante edilecek akciğer için uygunluk önemlidir. Bu hastalarda aspirasyon hikayesi olmadan erken endotrakeal entübasyon uygulanmış olması, resussitasyon uygulanmış ise fazla mayi yüklenmemiş olması, göğüs tüpü uygulanmamış olması, plevral hastalığın bulunmaması ve trakeostomi açılmamış olması transplante edilecek akciğer için gerekli şartlardır. Uygun bir donörde ise minimal bir alveolo-arteriyel O2 gradienti (% 100 oksijen solurken >400 mmHg veya PaO2'nin % 40 O2 ve 5 cmH2O PEEP ile ventile edilirken 100 mmHg ve üzerinde olması), temiz bir akciğer grafisi ve balgam tetkikinin temiz olması gereklidir.

Akciğer transplantasyonu için uygun adaylar; restriktif, obstrüktif, infektif veya pulmoner vasküler hastalığı içeren 4 temel gruptaki end-stage progresif akciğer hastalığı olan hastalardır.

Tek akciğer transplantasyonu için kronik akciğer enfeksiyonu bir endikasyon değildir. Fakat restriktif akciğer hastalığı ve pulmoner fibrozis mevcudiyetinde uygun bir endikasyon olabilir.

Çift akciğer transplantasyonu, genellikle kistik fibrozis veya bronşiyektazi gibi infeksiyöz hastalıklar için endikedir. Özellikle bu hastalarda tek akciğer transplantasyonu sonrasında enfekte bir akciğer bırakma riski mevcuttur.

Kalp-akciğer transplantasyonu ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonare mevcudiyetinde uygulanır. Çift akciğer ve kalp-akciğer transplantasyonunda aortik kros klemp ve myokardiyal koruma ile standart kardiyopulmoner bypas gerektirir.

Tek akciğer transplantasyonu, ekstrakorporeal bypas uygulaması ile yapılır. Anestezi tekniğinde; arteriyel ve intravenöz kateterizasyon cerrahi öncesinde, pulmoner arter kateterizasyonu ise indüksiyon sonrasında yapılmalıdır. Pulmoner arter kateterizasyonunun uyanık hastalarda uygulanması ileri derecede dispneik hastalarda uygulanması zor ve tehlikelidir( De Majo 1992). Bunu takiben entübasyonda çift lümenli tüpler veya blokerler mutlaka kullanılmalı ve tüp veya blokerlerin yeri fiberoptik bronkoskop ile yeniden değerlendirilmelidir. Yüksek ölü mesafe ventilasyonu nedeniyle end tidal CO2 değerinin yanlış değerlendirilebileceği göz önünde tutularak, tekrarlayan arteriyel kan gazı ölçümleri yapılmalıdır.

FIO2 veya hava/oksijen karışım oranlarının kan gazı ölçümleri ile düzenlenmesi önerilmektedir. Son zamanlarda çift akciğer transplantasyonu bazı merkezler de kısıtlı bir kardiyopulmoner bypas uygulayarak seriler oluşturmuşlardır. Amfizematöz hastalarda, arteriyovenöz bypas uygulamasını genellikle gerekli olmazken, pulmoner fibrozisli hastaların yaklaşık % 30'u arteriyovenöz bypas uygulamasını gerektirmektedir( De Majo 1992).

Hastaların preoperatif oksijen desteğine ihtiyaç göstermeleri, ekzersiz toleransları ve pulmoner arter basınç verileri değerlendirilerek, hastaların arteriyovenöz bypas ihtiyaçları önceden tahmin edilebilir. Preoperatif pulmoner fonksiyon ve sağ akciğer kateterizasyonu, ventilasyon perfüzyon scan'i ve arteriyel kan gazı çalışmaları anestezi indüksiyon ve idamesinde olası karşılaşılabilecek komplikasyonların önceden tanısında yardımcı olur. Örneğin ekspiratuar akım hızında azalma ve hava tuzağı tespit edilen vakalarda hipoksemi ve hiperkarbi agreve edilerek maske ile indüksiyon sırasında ve entübasyondan sonra hemodinamik instabiliteye neden olabilir. Akciğer transplantasyonunda major anestezik durum, sağ ventriküler fonksiyonun seviyesine ve pulmoner arterin klemplenmesi ile sağ ventriküler fonksiyonunun buna adaptasyonuna bağlıdır. Bu nedenle pulmoner arter kateterizasyonu ile pulmoner arter basınçlarının ölçülmesi hastaların pulmoner arterin ligasyonunu takiben gelişebilecek sağ ventrikül yetmezliği ve kardiyopulmoner bypas'a ihtiyacı hakkında bilgi verir.

İndüksiyonun histamin salınımına neden olmayan ve miyokardı deprese etmeyen ajanlarla (örn. Etomidat, vekuronyum) hızlı bir şekilde yapılması önerilmektedir. Nitröz oksit büllü akciğer hastalarında ve pulmoner vasküler rezistansı yüksek olan hastalarda, % 100 oksijen ile ancak kabul edilebilir bir oksijen satürasyonu sağlanabiliyorsa kullanımı önerilmemektedir. İnhalasyon ajanlarına yüksek doz opioid ilave edilerek uzun etkili kas gevşeticilerle anestezi idamesi başarı ile sürdürülebilir.Tüm hastalar operasyon süresince pozitif basınçlı ventilasyon ile solutulmalı, dependent akciğere PEEP ve nondependent pulmoner arter ligatüre edilmemişse nondependent akciğere CPAP uygulanmalıdır. Ligasyonu takiben pulmoner arter basıncındaki artışın neden olacağı sağ ventriküler yetmezlikte vazodilatörler ve/veya pozitif inotropik ajanlar yararlı olabilir. Operasyon sonunda çift lümenli tüp tek lümenli tüplerle değiştirilerek, postoperatif yoğun bakım ünitelerinde transplante akciğerin fonksiyonları dikkatle takip edilmelidir. Bu dönemde fiberoptik bronkoskop ile alınan biopsi örnekleri akciğer enfeksiyonu ve greftin rejeksiyonu hakkında bilgiler verir. Postoperatif yoğun bakımda takip edilen hastalarda kabul edilebilir oksijen satürasyonu sağlayacak minimal bir hava yolu basıncı ve FiO2 ile ventile edilmesi gerekir. Epidural opioidler postoperatif ağrının kontrolü ve erken ekstübasyon için seçilebilecek ajanlardır. Bazı merkezler tek akciğer transplantasyonunu takiben sörvi % 90 iken çift akciğer transplantasyonunu takiben bu oran % 82 olarak bildirmişlerdir.

KALP TRANSPLANTASYONU VE ANESTEZİ

İlk kalp transplantasyonu 1967 yılında Güney afrikada Dr. C Barnard tarafından gerçekleştirilmiş ve tüm dünyada kabul görmüştür. Günümüzde donör organ bulmanın kısıtlı olmasından dolayı ancak tüm dünyada yılda yaklaşık 3000 kalp transplantasyonu yapılabilmektedir. Siklosporinin kullanımından önce 1 yıllık sörvi yaklaşık % 40 iken günümüzde siklosporin ve endomiyokardiyal biopsi ile takip edilen agresif antirejeksiyon tedavi (lenfosit-spesifik monoklonal antikorlar) ile 1 yıllık sörvi % 80 ve 5 yıllık sörvi yaklaşık % 70 civarındadır. Kardiyak transplantasyon uygulamasında alıcı ve vericide uygunluk, özellikler arz eder. Kalp transplantasyonunda beyin ölümü kesin tanısı konmuş 40 yaş altında kardiyak bir problemi olmayan hastalar verici olarak kabul edilirken, primer beyin tümörü, intrakraniyal kanama veya travma nedeniyle irreversibl solunum arresti geçirenler transplantasyon için bu grubu dışında tutulurlar. Verici seçiminde ayrıca alıcı ile ABO grup uyumu ve verici/alıcı ağırlığının % 20'sinden daha düşük olmaması gereklidir. Kesin beyin ölümü tanısı 4 kişilik uzman bir ekip tarafından konarak aşağıdaki kriterler kontrol edilmelidir.

1. Koma nedeni geri dönüşümsüz olmalıdır.
2. Spontan adale hareketleri olmamalıdır.
3. Kraniyal sinir refleks ve yanıtları bulunmamalıdır(Pupil, ışık, kornea, öğürme, okülo-sefalik, okülo-vestibuler, respiratuar refleksler).
4. En az 30 dakika süre ile izoelektrik EEG kaydı sonunda aktivite gözlenmemesi
5. Apne testinin pozitif olması gereklidir.
6. Atropin uygulamasına 5 atım/dakika'dan fazla yanıt alınamaması.

Verici kallbin hazırlanmasında anestezik yaklaşımda tam bir monitörizasyon ile yeterli bir intravasküler volüm ve kardiyak stabilizasyon gereklidir. Yeterli volüme rağmen sistolik basınç düşük ise pozitif inotropik ajanlar kullanılmalıdır. Hipertansiyonu olan olgularda ise sodyum nitroprussid ile kan basıncı kontrol altına alınmalıdır. Steroid ve heparin uygulamasını takiben, uygun cerrahi manüplasyon ile alınan kalp soğuk izotonik içerisine alınır. Genellikle alınan kalbin en fazla 4 saatlik iskemi süresine dayanabildiği kabul edilmektedir.

Alıcının ise, daha önce cerrahi veya tıbbi medikal tedaviye yanıt alınamayan, son dönem kalp yetmezliği tablosunda ve yaşam süresi oldukça kısa olan olgular içinden seçilmelidir. İdyopatik kardiyomiyopatiler, multipl miyokard enfarktüsü ve koroner arter hastalığı en yaygın endikasyonlardır. Genellikle transplantasyon için önerilen yaş grubu 60 yaş ve altıdır. Kalp yetmezliği tablosunda olan hastalara sıklıkla renal ve hepatik fonksiyonlarda bozulma eşlik eder. Transplantasyon uygulanan olgular sıklıkla immunosupresif (siklosporin) tedaviye ihtiyaç gösterir. İmmunosupresör ajanlar nefrotoksik ve hepatotoksik olup, bu organlardaki fonksiyon bozukluğuunu daha da artırır. Buna ilaveten aktif enfeksiyonu olan hastalarda immunosupresif tedavi enfeksiyonu aktive edebileceğinden bu hasta grubunda kalp transplantasyonu kontrendikedir. Ayrıca insüline bağımlı diyabet, aktif peptik ülser mutlak kontrendikasyon oluştururken, vazodilatör tedaviye yanıt vermeyen yüksek pulmoner vasküler direnç ve yakın bir zamanda geçirilmiş pulmoner emboli veya infarktüs relatif kontrendikasyon oluşturur.

Kalp transplantasyonu uygulanacak olan hastalarda genellikle anstabil bir hemodinami, hipervolemi, hiperpne veya ortopne, metabolik asidoz, renal ve/veya hepatik bozukluklar birlikte olabilir. Bu hastalarda premedikasyon rutin olarak uygulanmaz ancak ameliyat şartlarında monitörizasyon uygulamaları esnasında düşük konsantrasyonlarda sedatif (diazem 0.1 mg/kg) veya narkotik (morfin 0.05-0.08 mg/kg IM) ajanlar kullanılabilir. Hastaların postoperatif immünosupresif tedavileri devam edeceğinden kullanılacak tüm malzemenin steril olması ve girişimlerin steril şartlarda yapılması gerekmektedir. Monitörizasyon uygulaması kardiyopulmoner bypasta olduğu gibidir ( EKG, arteryel kateter ile nabız ve kan basıbncı takibi, CVP kateteri, pulse oksimetri, end tidal CO2 takibi, özefagus ve rektal ısı probları, idrar kateteri). Genellikle pulmoner arter katateri enfeksiyon ve travma riski taşır. Bu nedenle önerilmemesine rağmen günümüzde bazı merkezlerde rutin uygulanmaktadır.

Preoksijenasyonu takiben indüksiyon amacıyla narkotikler (fentanil veya sufentanil) ve kas gevşetici olarak nondepolarizan ajanlar tecih edilmelidir. Bu dönemde esas amaç; kalp hızı, kan basıncı, ritim ve idrar miktarında yeterliliği sağlayan uygun bir hemodinamik stabilizasyon sağlamaktır. Heparinizasyon ve hipotermiyi takiben alıcı kalbi uygun tekniklerle çıkarıldıktan sonra açılan boşluğa verici kalbi yerleştirilir. Tüm anastomozlar tamamlandıktan sonra aorta klempi alınmadan önce hasta baş aşağı pozisyona alınıp sistemdeki hava boşaltılır. Aort klempi kaldırıldıktan sonra kalbin defibrilasyon ile aktivasyona başlaması gerekir. Defibrile edilerek uygun ritme dönderilen kalbin debisi hıza bağlı olduğundan kalp hızının 100-110 /dk'da tutulması gerekir. Bu amaçla 10 mg/kg isoproterenol önerilmektedir. Protamin ile heparinin etkisi nötralize edilerek yeterli bir idrar out put'u sağlamak için mannitol, furosemid veya renal dozda dopamin kullanılır. Postoperatif hasta hemodinamik olarak stabilize olana kadar ekstübe edilmez. Bu dönemde en çok korkulan komplikasyon greftin rejeksiyonu olduğundan, postoperatif erken dönemde yüksek doz kortikosteroid uygulanır. Preoperatif başlanmış olan immunosupresif tedaviye devam edilir ve enfeksiyon riskinden dolayı göğüs tüpü ve kateterler mümkün olduğunca erken çekilmelidir. Rejeksiyon riskini önceden tespit etmek için internal juguler venden girilerek alınan myokard biyopsisi ile hasta takip edilir. Rejeksiyon ve enfeksiyon morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler olup hastaların büyük bir kısmı enfeksiyon nedeniyle kaybedilir.

RENAL TRANSPLANTASYON VE ANESTEZİ

Geçtiğimiz 30 yıl içinde kronik renal yetmezlik tedavisinde böbrek transplantasyonu en yararlı tedavi metodu olarak kabul edilmiştir. İmmunosupresyon, doku testleri ve organ preservasyonundaki ilerlemeler kadavra böbreğinden ya da yaşayan kişilerden alınan böbreklerle transplantasyon yapılan alıcılarda yaşama şansını uzatmıştır.

İlk renal transplantasyon 1954 yılında Peter Bent Brigham grubu tarafından bir ikiz kardeş arasında yapılmıştır. Alıcıya spinal anestezi, vericiye ise eter anestezisi verilmiştir. Alıcı daha sonra immünosüpresan kullanmaksızın 8 yıldan uzun süre yaşamıştır.

Anatomi ve Fizyopatoloji

Böbreklerin yerleşim yeri retroperitonealdir ve metanefrik blastomdan gelişmişlerdir. Her böbrek aortadan doğan bir renal arterle beslenmektedir, fakat bazen renal arterin anatomik varyasyonlarına rastlanabilir. Böbreklerin her biri kardiak outputun yaklaşık %10'unu alır. Renal arter interlober, arkuat ve interlobuler dallara ayrılır. Afferent arteriyol glomerülün kapiller ağ şebekesine girer ve efferent arteriyol adını alır. Her bir böbrekte yaklaşık 1 milyon nefron vardır. Kortikal nefronların damarlanması juksta medüller nefronlardan farklıdır; kortikal nefronlar genellikle juksta glomerüler hücreler ihtiva eden kas yapısında ve çok iyi innerve edilen afferent arteriollere sahiptirler. Kan glomerüler kapillerlerden geçerken plazma süzülür ve filtrasyon mayi bowman aralığında toplanır. Molekül ağırlığı 10.000 yada daha düşük maddeler (su ve iyonlar gibi) kolayca glomerüler kapillerlerin duvarından geçerler. Daha büyük moleküllerin filtrasyonu daha azdır ve Hb, albumin gibi yüksek ağırlıktaki proteinler normal olarak kapiller duvarı geçemezler. Filtrasyon sıvısı renal tübüllere geçer.

Böbrekler predominant olarak sempatik sinirlerle innerve edilirler ve çoeliak pleksustan, torasik splenik sinirden, lomber splenik sinirden ve intermezenterik sinirlerden dallar alırlar.

Renal Yetmezlikte Farmakoloji

Anestezi sırasında kullanılan ilaçların bir çoğunun eliminasyonu kısmen de olsa böbrekler yoluyla olmaktadır. Renal yetmezlik varlığında kullanılan ilaç ve aktif metabolitlerinin birikimini önlemek için doz ayarlaması yapmak gerekir. Ayrıca azoteminin sistemik etkileri bu ajanlardan bir çoğunun farmakolojik etkilerini potansiyalize edebilir. Bu son durum ilacın proteine bağlanan miktarında azalmaya, kan beyin bariyerindeki kısmi bozulmaya bağlı olarak beyin penetrasyonundaki artışa veya renal yetmezlikte biriken toksinlerle olan sinerjistik etkilere bağlı olabilir.

1) İntravenöz Ajanlar

Barbituratlar: Hastalar sıklıkla barbituratlara artmış sensitivite gösterirler. Bunun mekanizması proteine bağlanan kısmın azalmasının neden olduğu dolaşan serbest barbiturat miktarındaki artıştır. Asidoz da ilacın non-iyonize kısmında artışa neden olarak beyne girişini hızlandırabilir.

Ketamin: Farmakokinetiği renal hastalıkla çok az değişir. Bazı aktif hepatik metabolitlerin atılımı renal yollardır ve renal yetmezlikte birikebilir. Ayrıca vitaminin sekonder hipertansif etkisi hipertansif renal hastalarda istenmeyen bir durumdur.

Propofol ve Etomidate: Her ikisinin de farmakokinetikleri renal yetmezlikten pek etkilenmez. Hipoalbuminemili hastalarda etomidatın proteine bağlanan kısmının azalması farmakolojik etkilerini arttırabilir.

Benzodiazepinler: Bu ilaçlar karaciğerde metabolize olur ve daha sonra aktif metabolitleri böbrekler yoluyla atılır. Yüksek oranda proteine bağlandıklarından hipoalbuminemili hastalarda artmış sensitivite görülebilir. Renal yetmezlik durumda diazepam aktif metabolitlerinin birikme potansiyelinden dolayı dikkatli olarak kullanılmalıdır.

Narkotikler: Anestezi uygulamasında kullanılan narkotiklerin bir çoğu (morfin, meperidin, fentanil, sufentanil ve alfentanil) karaciğerde inaktive olur ve metabolitlerinden bazıları daha sonra böbreklerden atılır. Morfin ve meperidin hariç bu ajanların aktif metabolitlerinde ciddi bir birikim görülmez. Ancak morfin ve meperidinin metabolitlerinin renal yetmezlikli bazı hastalarda uzamış respiratuar yetmezliğe neden olduğu saptanmıştır. Meperidinin bir metaboliti olan normeperidin ayrıca konvülziyonlara da neden olabilir.

Antikolinerjik ajanlar: Premedikasyon dozlarında atropin ve glikoprolat renal yetmezlikte güvenle kullanılabilir. Fakat bu ilaçların %50'si idrar ile atıldığı için tekrarlayan dozlarda birikim görülebilir.

2) Volatil Ajanlar:

Eliminasyonların böbreklerden bağımsız oluşu, kan basıncının kontrolündeki avantajları ve böbrek kan akımı üzerine minimal etkilerinden dolayı renal disfonksiyonu olan hastalarda hemen hemen en ideal ajanlardır. Kullanılmaması gereken tek volatil ajan potansiyel nefrotoksisitesinden dolayı metoxifluran'dır. Enfluran da özellikle uzun vakalarda yine potansiyel florid birikimi nedeniyle seçilmesi uygun olmayan bir ajandır.

3) Kas Gevşeticiler

Süksinil kolin: Serum K+ düzeyinin 5 mEq/lt altında olduğu durumlarda güvenle kullanılabilir.

Atracurium ve Mivacurium: Mivacurium'un eliminasyonu minimal böbrekten olur. Atracurium ise plazmada enzimatik hidroliz ve non-enzimatik Hofmann eliminasyonuna uğrar. Bunlar renal yetmezlikli hastalarda kas gevşekliği için seçilmesi gereken ajanlardır.

Vecuronium: Primer olarak eliminasyonu hepatik yolladır. %10-20 oranında böbrekten atılır. 0.1 mg/kg'ın üzerindeki dozları renal yetmezlikli hastalarda uzamış etkiye neden olabilir.

Pancuronium, Pipecuronium, Alcuronium ve Doxacurium: Bütün bu ajanlar primer olarak (%60-90) böbreklerden atılırlar. Bu nedenle renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda kullanıldıklarında nöromüsküler fonksiyonun monitorizasyonu şarttır.

Seçim, Hazırlık ve Donörün Anestezik Yaklaşımı

Transplantasyonu takiben hiçbir immünolojik problem doğmayacağından en ideal donör monozigot ikizlerdir. Eski çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre 5 yıllık yaşam süresi çalışan bir böbrekte eğer donör alıcının ikizi ise %60, donör anne yada babadan biri ise %50, kadavradan alınmış ise %30 idi. Cyclosporin A'nın immünosupresif bir ajan olarak azotiopurine ve steroidlerle birlikte kullanıma girmesi böbrek survi süresini uzatmıştır. Yapılan bir çalışmada kadavradan alınan böbrekte survi %53'den %85'e çıkmıştır. Cyclosporin A'nın nefrotoksisite oluşturma riski olsa da böbrek transplant rejeksiyonunu önleyici etkisi nedeniyle kullanımı lenfoid irradiasyon gibi diğer immünosupresif tekniklerin önüne geçmiştir.

Donör için anestezik ya da adjuvan ilaçların seçimi kritik gibi görünmemektedir. Donör böbreğinde yeterli idrar akımını sağlamak için yeterli miktarda dengeli tuz solusyonu verilmelidir. Sadece böbreklerden atılan ilaçların kullanılmaması önerilmemektedir. Çünkü donörler de akut olarak böbrek dokularının %50'sini kaybetmektedirler. Normal ekskresyon fonksiyonu için her ne kadar tek böbrek yeterli olsa da renal homeostazın bozulduğu durumlarda verilecek olan böbreğin kaybı önemli olabilir. Donör için en büyük risk cerrahi sahadan olabilecek kanamadır, bu nedenle yeterli transfüzyon yapabilecek şekilde intravenöz hatlar hazır olmalıdır.

Anestezi uygulamasında amaç böbreğin en iyi koşullarda alınmasını sağlamaktır. Yeterli idrar akımı sağlayacak şekilde intravasküler volümün korunması, renal vazokonstrüksiyona neden olabilecek hipoksi, hiperkapni, katekolamin salınımı, yüksek doz dopamin ve -adrenerjik ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Böbreğin preservasyonu 2 yolla yapılabilir. Birincisi basit hipotermik saklamadır ve 36-48 saat bekletmeye olanak sağlar. İkincisi ise pulsatil preservasyondur. Bunda organ bir pompa sistemine bağlanır ve koruyucu solusyon pulsatil tarzda organdan geçirilir. Bu son metod ile böbrek fonksiyonları 60 st. korunabilir.

Alıcının Preop Değerlendirilmesi

Önceleri hipertansiyonu kontrol altına almak için böbrek transplantasyonlarından önce hastalara bilateral nefrektomi uygulanırdı. Bugün daha iyi dializ teknikleri ile hipertansiyon kontrol altına alınabilmekte ve nefrektomi sadece refrakter hipertansiyon için uygulanmaktadır. Hiperparatiroidizm nedeniyle paratiroidektomi de gerekebilir. İmmunosupresif tedavi sırasında yayılabileceklerinden bütün enfeksiyonlar ve tümörler de kontrol altına alınmalıdır. Transplantasyon hastalarında kronik enfeksiyon, perikardit ve periferal nöropati gibi ilerlemiş renal hastalığın komplikasyonları oluşmadan yapılmalıdır.

Hemen tüm alıcılar aylardır diyalize girmektedirler ve relatif olarak stabil bir fizyolojik konumda olmalıdırlar. Sıvı ve elektrolit dengesindeki akut değişiklikler transplantasyondan bir gün önce diyaliz ile düzeltilmeli, böylece alıcı operasyon zamanından önce optimal koşullara getirilmelidir. Eğer normokrom normositik anemi mevcutsa, dializ sırasında eritrosit süspansiyonu transfüze edilerek düzeltilmelidir. Fakat 9-10 gr/100 ml üzerindeki Hb düzeylerini sağlamak zordur ve sirkülatuvar overloada neden olabileceğinden terapötik amaç olmamalıdır.

Önceleri multipl kan transfüzyonlarının HLA sistemini uyararak böbreğin rejeksiyon riskini arttırdığı düşünülürdü. Fakat birkaç yıl önce transfüzyon yapılmamış ya da lökositten fakir kan almış hastalarda böbreğin survi süresinin daha düşük olduğu rapor edilmiştir. Daha sonraki çalışmalar 4 veya daha fazla transfüzyon uygulanmış kadavra böbreği alanlarda graft survi'nin 1 yıl sonra %20 oranında daha iyi olduğu saptanmıştır. Böylece böbrek transplantasyonlarından önce kan transfüzyonu bir çok merkezde sık uygulanır hale gelmiştir.

Şimdi ise düşünceler diğer tarafa kaymaktadır. 1987 yılında yapılan bir çalışmada da multipl kan transfüzyonu yapılanlarda graft ömrünün %5 azaldığı gösterilmiştir.

Tablo 1. Kronik böbrek yetmezliğinin semptom ve bulguları

• Mental ve Nörolojik
  • Depresif etkiler (yorgunluk, sıkıntı vs)
  • İrritatif etkiler (anksiete, baş ağrısı vs)
  • Periferik etkiler (kaşıntı, parestezi, duyu ve motor defektler).
• Gastrointestinal sistem
  • Mukozal problemler (Glossit, stomatit, özefajit)
  • Fonksiyonel problemler (anoreksi, bulantı, kusma)
• Kardiovasküler-Pulmoner problemler
  • Akut veya konstrüktif perikardit
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Ateroskleroz
• Hematolojik Problemler
  • Eritropoetin düzeyinde düşme, kemik iliği üretiminde azalma, hemoliz.
  • Kanama anormallikleri (kanama zamanının uzaması, normal olmayan trombosit agregasyonu)
  • Lenfopeni, hafif trombositopeni
• Metabolik Problemler
  • Metabolik asidoz (2.3 DPG düzeyinde artış, oksi Hb disosiasyon eğrisinde sağa kayma)
  • Hiperkalemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi, hiperkarbemi
  • Çeşitli endokrin sistemlerde bozukluklar
  • Karbonhidrat intoleransı
• İmmünolojik Problemler
  • T hücrelerinde immün fonksiyon azalması
  • Fagositoz ve kemotaksiste yetersizlik
  • Timus dahil lenfoid sistem atrofisi

Dializi takiben kuagülasyon çalışmaları normal olmalı; serum kreatinin < 10 mg/100 ml, BUN < 100 mg/100 ml, K+ 4-5.5. mEq/L olmalıdır. Serum Ca düzeyi genellikle düşüktür (7-8 mg/100 ml), fakat tetaniye neden olacak düzeyde de değildir. Hemodializden önce hastaların 1/3'ünde hipertansiyon vardır (Kan basıncı > 160/90 mmHg). Hipertansiyon düzeltilmeye çalışılmalıdır. Digitalize hastanın preoperatif hemodializi dikkatli yapılmalıdır. Çünkü K+ konsantrasyonundaki değişikliklere bağlı olarak tehlikeli aritmiler oluşabilir.

Monitorizasyon:

Monitörizasyon için uygulananlar

• Kan basıncı
• EKG
• Pulse oximetre
• Kapnograf
• Isı monitorizasyonu
• Perikardial ve/veya özefageal steteskop
• CVP (3 lümenli bir kateter takılır ve sağ doluş basınçları ölçülür. Vazoaktif ilaçlar bu yolla verilir).

Arter kanülasyonu konusunda bazı karşıt görüşler vardır. Sıklıkla kullanılan radial arterdir. Ancak daha sonraki dializ girişimleri için bu durum zorluk yaratır. Axiller arter düşünülebilecek bir seçenektir. Cerrahi uygulama sırasında her iki internal iliak arter klempe edildiği için alt ekstremite arterleri kullanılamaz. Bazı merkezler arteryel hatları hiç kullanmazlar, bu seçim her hastaya göre değişebilir.

ALICIDA ANESTEZİ UYGULAMASI

Bu hastaların premedikasyonu büyük önem taşımaktadır. Çünkü transplantasyon zamanı geldiğinde oldukça endişelidirler. Bunu gidermek için oral yada İ.V. verilecek bir benzodiazepin uygun olabilir. Antikolinerjik ilaçlar da indüksiyondan hemen önce İ.V. olarak verilebilir. Peptik ülser gibi problemleri olanlara profilaktik olarak antiasitler önerilir.

İdeal olarak hasta cerrahiden bir gün önce dialize girer, bu nedenle dializ sonrasında vücud ağırlığı ve vital bulgulardaki değişiklikler kaydedilmeli, kan transfüzyonunun gerekip gerekmediği belirlenmelidir. Vücud ağırlığındaki azalma ile birlikte Hct değerlerindeki yükselmeler hastanın hiponatremik olabileceğini düşündürmelidir. Aslında anestezi sırasındaki hipotansiyonu önlemede yardımcı olacağı için hastanın kuru ağırlığından 1-2 kg fazla olması tercih edilir.

Renal transplantasyon için hemen her zaman genel anestezi uygulanır. Anestezi uygulaması sırasında indüksiyon azaltılmış dozlarda tiopental + opioid kombinasyonu, propofol ya da etomidat + opioid ile yapılabilir. Endotrakeal entübasyon ve intraoperatif kas gevşekliğinin adracurium ile anestezi idamesinin inhalasyon anesteziklerin tercihen izofloran + N2O kombinasyonu ile sağlanması önerilmektedir. Ancak bunlara alternatif teknikler de öne sürülmektedir. Örn. entübasyon için K+ düzeyi normal olan hastalarda acil durumlarda özellik de hava yolu problemi olanlarda suksinil kolin kullanılabileceği, atracurium'un başlangıç dozlarının bu hastalarda optimal koşulları sağlayamayacağı bu nedenle entübasyon için vecuroniumun kullanılıp idamesinin atracurium ile yapılabileceği belirtilmektedir. Propofol ile yapılacak TIVA yönteminin de intraoperatif dönemde hemodinaminin stabilitesi ve postop renal fonksiyonların olumsuz etkilenmemesi nedeniyle isofluran ile uygulanan inhalasyon anestezisine alternatif bir anestezi yöntemi olabileceği düşünülmüştür.

Ventilasyon CO2 basıncını normokapnik düzeyde tutulacak şekilde ayarlanmalıdır. Kısa süreli bir hipoventilasyonun bile Hb desaturasyonuna neden olabileceği gibi, hiperventilasyon da arteriyel CO2 sonucunda düşme ile birlikte oksi Hb disosiasyon eğrisinde sola kaymaya neden olur.

Teorik olarak regionel anestezi tekniklerinin de avantajları olabilir. Kas gevşeticiye gerek kalmaması, endotrakeal entübasyon ve buna bağlı respiratuar enfeksiyondan kaçınma bunlar arasında sayılabilir. Gerçekten hem spinal hem de epidural anestezi ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir, fakat renal transplantasyon bir çok merkezde yaklaşık 4 saat sürmektedir. Bu süre içinde fazla miktarda intravenöz sedasyon, yüksek blok veya devamlı kateter tekniklerine ihtiyaç vardır. Ancak transplante edilen böbrekte intra ve postoperatif lokal heparinizasyon uygulandığından devamlı rejionel teknikler kontrendike olabilir. Bu nedenle regional teknikler nadiren kullanılır.

İntraoperatif dönemde sıvı replasmanı sırasında dikkatli olunmalıdır. Bu hastalar sıklıkla ya artmış yada azalmış kan volümüne sahiptirler. Sistemik arteriyel ve santral venöz basınç, kalp atım hızı, akciğerlerin oskültasyonu bu konuda yardımcı olabilir.

Bir gün önce yapılan dializ raporları artmış bir Hct düzeyi gösteriyorsa hipovolemiden şüphelenilir. Anestezi indüksiyonunu takiben santral venöz ve arteriyel basınçta beklenenden daha fazla oranda akut bir düşme bu düşünceyi destekler.

Hipovolemi CVP'de yükselme ve pulmoner konjesyon bulguları ile kendini gösterir. Transplante edilen böbreğin iskemi zamanı kısa ise arteryel anastomoz tamamlandığında hidrasyon iyi ise yeterli düzeyde diürez sağlanmalıdır.

Transplante edilen böbrek yaşayan bir donörden alınıyorsa alıcı ve donör sıklıkla 2 cerrahi ekip arasında koordinasyonun iyi olması için aynı yada bitişik ameliyat salonlarında alınırlar. Donör böbreği ekstraperitoneal olarak alıcının konrtlateral iliak fossasına yerleştirilir. Renal arter internal iliak arter, renal ven eksternal yada common iliac vene ve üreterde mesaneye anastomoz edilir. İskemi zamanı kısa olduğunda (~30 dk) genellikle idrar outputu 1 L/saat olacak şekilde diürez sağlanır.

Eğer iskemi süresi kadavradan alındığında olduğu gibi uzun ise (~ 2 saat veya daha fazla) oligüri veya anuri periodu oluşabilir. Bu hastalarda mannitol veya furosemid kullanımı endikedir.

Başarılı bir transplantasyondan sonra renal fonksiyon bir kaç pattern şeklinde görülebilir. Sonuç iyi olduğunda artık ürünlerin yeterli atılımı ile birlikte canlı bir diürez olur. Bu vakalarda major postoperatif problem dehidratasyon ve elektrolit inbalansıdır.

Diğer vakalarda yüksek idrar outputuna rağmen akut tübüler nekrozun erken diürez fazında olduğu gibi metabolik ürünler birikir. Hemodializ gerekli değildir, çünkü kısa bir süre sonra durum düzelir.

Üçüncü patern anuri veya oligüri periodlarından birinin diüretik faz ile izlendiği ve daha sonra renal fonksiyonun düzeldiği durumdur. Postoperatif değerlendirme sıvı ve elektrolit inbalansından sakınmayı gerektirir. Gerekirse toksik ürünlerin atılıma yardım için hemodializ uygulanır.

Renal Transplantasyonun Zamanlanması ve Acil Cerrahi

Normal şartlar altında bütün transplant hastaları cerrahi için optimal koşullara getirilmek için preoperatif dönemde hemodialize alınmaktadır. Ancak bazen acil cerrahi girişim de önerilebilir. Böyle bir durumda hiperkalemi, asidoz ve over hidrasyon önemli problemler yaratabilir. K+ düzeyleri 5-6 mEq/lt üzerinde olan hastalarda % 5 dekstrozluk sıvı içine her 5 gr glukoz için 2 Ü regüler insülin konularak 3-5 ml/dk infüzyona başlanır. Bu solusyon K+'un serumdan intrasellüler kompartmana transferini sağlayacaktır. Aynı solusyona K+'un kardiak etkilerini de antagonize etmek için 2 g/100 ml olacak şekilde Ca glukonat eklenebilir. Eğer orta derecede veya ciddi asidoz mevcutsa laktat yerine bikarbonat verilmelidir. Çünkü üreminin ilerlemiş durumlarda laktatın metabolizması oldukça yavaşlamıştır. Bu girişimler hiç bir zaman hemodiyalizin yerini tutmasa da acil cerrahi girişimin güvenlik içinde yapılmasını sağlayabilir.

KARACİĞER TRANSPLANTASYONU VE ANESTEZİ

İlk karaciğer nakli (KCN), 1963'te Starzl tarafından, hepatomalı bir çocuğa uygulanmıştır. O tarihten sonra Pittsburgh, Cambridge, İngiltere, Hanover ve Almanya'da bu konudaki denemeler yaygınlaşmıştır. 1982-1983 yıllarında veno-venöz by-bass kullanımı ile cerrahi işlemin basitleşmesi, anestezinin gelişmesi, cyclosporinin kullanıma girmesi ile immunosupresyonun sağlanması, karaciğer naklinde önemli değişikliklere yol açtı. İşlem, şimdilerde tedavi edici bir girişim olarak kabul edilmektedir. Artık, 1 yıllık sürvi %70, 5 yıllık sürvi ise %50 civarındadır.

KCN endikasyonlarının genişlemesi, patofizyolojinin artık daha iyi biliniyor olması nedeniyle perioperatif bakımın kolaylaşması, uzman sayısının artması, daha fazla sayıda donör organın bulunması ve daha yeni immunosupressif ajanların bulunacak olması, önümüzdeki yıllarda daha çok merkezde karaciğer nakli yapılmasını mümkün kılacaktır.

Karaciğer naklinin amacı, irreversibl bir karaciğer hastalığının son evresine gelmiş hastaların üretken yaşamlarını uzatmaktır. Bu amaca, nakillerin çoğunda ulaşılabilir.

Bir karaciğer nakli, sadece hepatik fonksiyonun düzelmesini sağlamakla kalmaz aynı zamanda pek çok hastalık durumunu da düzeltebilir. Bu tür hastalıklar arasında; hemofili, hiperkolesterolemi, doğumsal metabolizma hastalıkları, Wilson hastalığı ve hemokromatöz bulunur.

Karaciğer nakli, anestezi uygulamasında da değişikliklere neden olmuştur. Bu hastalarda ciddi koagülopati varlığı, koagülasyonun monitorizasyonu ve tedavisinde gelişmeler kaydedilmesine neden olurken masif kan transfüzyonu gerekliliği de transfüzyon ve komplikasyonları hakkında daha ileri bilgiler edinmemize katkıda bulunmuştur.

1. ANATOMİK BİLGİLER

Ağırlığı, 1400-1600 gr olan karaciğer, vücudun en ağır organıdır. Falsiform ligamen ile birbirinden ayrılan iki lobu vardır: Sağ lob, sol lobdan 6 kez daha büyük olup iki küçük lobül içerir. Karaciğer, beş ligamen ile diyafragma, batın duvarı, mide ve duodenuma bağlanır (falsiform, koroner, hepatorenal, sağ ve sol triangular bağlar). Bu bağların hepsi kan damarları, lenfatikler ve bir sinir pleksusu içerir.

Karaciğer, toplam kardiak outputun %25'ini alır. Bunun %65-80'i portal ven ve %20-35'i hepatik arter yoluyladır. Doku oksijenasyonunu daha çok satüre hepatik arter kanı sağlar. Bu damarlar, hepatis portadan karaciğere girip loblara dağılırlar, venöz dönüş ise hepatik venler yoluyla vena kava inferioradır. Vena kava inferior (VCI) üç bölümde incelenebilir: 1)Suprahepatik VCI, 2)İnfrahepatik VCI, ve 3)İntrahepatik VCI.

Hepatik arteriyel kan akımı, portal akımdaki değişikliklere bağlı olarak değişen arteryel tonus ile kontrol edilir. Örneğin portal akımdaki bir azalma, hepatik arteryel kan akımında artış ile birliktedir. Bu kompansatuar mekanizma nöral, miyojenik, metabolik faktörlerden etkilenir. Portal venöz kan akımı, splanknik organların arteriyolleri tarafından da kontrol edilir. İntrahepatik portal akım, postsinüsoidal sfinkterlerin alfa agonistlere yanıt veren tonusu ile kontrol altındadır.

Karaciğer büyük bir kan reservuarıdır ve kalbe venöz dönüş, hepatik venlerdeki alfa sempatik sinir fibrillerinden etkilenir.

2. KARACİĞERİN FONKSİYONLARI

Karaciğerin başlıca fonksiyonları arasında şunlar sayılabilir:

1. Normovoleminin devamı için kan volümünün regülasyonu,
2. Safra, metal ve boya sekresyonu,
3. Karbonhidrat, yağ, protein, mineral ve vitamin metabolizması,
4. Detoksifikasyon,
5. Hemopoez
6. Alyuvarların yıkımı

Bunlardan anesteziyi ilgilendirenler ise şunlardır:

1. Karbonhidrat ve protein metabolizması,
2. Hemopoez,
3. İlaçların biyotransformasyonu

Karaciğer hastalarında glukoz intoleransı ve insülin rezistansının varlığı bilinmektedir. Hem hipersekresyon, hem de insülin klirensindeki azalma nedeniyle kanda dolaşan insülin düzeyi artmıştır. Bununla birlikte, akut fulminan hepatitte, glukojen deposunun tükenmesi, glikogenezin azalması ve diğer hormonal faktörlerin de işe karışması nedeniyle ciddi hipoglisemi oluşabilir.

Gama globülin hariç tüm plazma proteinleri karaciğerde üretilmektedir. Bunların içinde en önemlisi, albumindir. Plazma düzeyini, 3.5-5 g/dl arasında tutabilmek için her gün yaklaşık 10-15 g albumin üretilir. 25 mmHg olan normal plazma onkotik basıncı, başlıca albumin tarafından sağlanır. İlerlemiş karaciğer hastalarında albumin düzeyindeki ciddi azalmalar (<2 g), intravasküler ve ekstravasküler volüm değişikliklerine ve dolayısıyla kullanılan ilaçların (örneğin kas gevşeticilerin) distrübisyon volümünde artışa neden olabilir. Bu da başlangıç dozunun beklenenden yüksek olmasına yol açar. Ayrıca, serum albumin düzeyinin azalması ile proteine bağlanamayan ilaç miktarı da (serbest fraksiyon) artar. Bu da ilacın gücünü ve etki süresini arttırır. Örneğin normal insanlarda thiopentalin 0.75'i proteinlere bağlanırken karaciğer hastalarında bu rakam, 0.50'dir.

Öte yandan, ciddi karaciğer hastalarında renal klirensin de azaldığı ve plazma yarı ömrünün uzadığı da gösterilmiştir. Bu nedenle yüksek proteine bağlanma özelliği gösteren ilaçların bu gibi durumlarda başlangıç doz gereksinimi artarken idame dozlarında azalma olduğu unutulmamalıdır.

Karaciğer hastalarında albumine bağlanma azalırken öte yandan globüline bağlanmada artış olur, bu da pankuronyumun ve d-tübokürarin'in etkinliğini azaltır.

Karaciğer; protrombin, fibrinojen, V., VII., IX., ve X. faktörlerin yapımından sorumludur. Bunlardan VII, IX. ve X. faktörlerin yapımında K vitamini gerekliliği vardır. Ciddi hepatosellüler hastalıklarda; malabsorbsiyon, hepatik sentezin bozulması ve aktive olmuş koagülasyon faktörlerinin hepatik klirensinin yetersizliği nedeniyle koagülopatiye sık rastlanır. Fibrinojen ve VIII. faktör dışında tüm koagülasyon faktörleri azalır. Fibrinojen düzeyi sıklıkla normalin üzerinde ise de anormal yapılanma nedeni ile disfibrinojenemi görülür, ancak bunun klinik anlamı pek açık değildir.

Faktör VIIIR: Ag ve VIIIR:vW vasküler endotelyumda, VII:c ise karaciğerde yapıldığı için VIII. faktörün azalması pek beklenmez. Bunun yanısıra, Fitzgerald faktörü, alfa-1-antitripsin, alfa-2-makroglobulin, antitrombin-III ve plazminojen düzeyleri de azalır. Olguların 0.70'inde trombositopeni olur ve sıklıkla trombosit fonksiyonlarında azalma ile birliktedir. Antiplazmin yapımının azalması ve doku plazminojen aktivatörleri klirensinin yetersizliği, fibrinolitik aktivitenin artmasına neden olur. Olguların 1/3'ünde fibrin yıkım ürünleri pozitiftir. Euglobulin lyzis zamanı sıklıkla kısalmıştır.

Preoperatif koagülasyonun derecesi ile intraoperatif kan ve kan ürünleri gereksinimi arasında ilişki vardır, operasyon öncesinde koagülasyon tablosu bozuk olan karaciğer hastaları, cerrahi girişim süresince daha çok kan ürünü gereksinimi duyarlar.

Karaciğer, ilaç biyotransformasyonunun gerçekleştiği ana organ olmasına rağmen karaciğer hastalığının ilaçların dispozisyonu üzerine etkisi sabit değildir ve önceden bilinemez. Çünkü karaciğer hastalığı, ilaçların hepatik metabolizması yanısıra absorbsiyonlarını, doku dağılımlarını ve proteine bağlanmalarını da değiştirir. Bu nedenle bu olgularda ilaçların titrasyonunu dikkatlice yapılması zodunludur.

İlaç biyotransformasyonu, karaciğerin önemli fonksiyonları arasında yer alır. Lipidde eriyebilen ilaçlar, karaciğer hücrelerindeki düz endoplazmik retikulumlarda, suda eriyebilen bir şekle dönüşür. Pek çok ilaç, konjugasyon veya konjugasyon + oksidasyon kombinasyonu ile biyotransformasyona uğrar. Glukuronid konjugasyonundan 'hepatik mikrozomal glukuronil transferaz' sorumlu iken oksidasyonun sorumluluğunu da 'sitokrom P-450' sistemi taşır. Örneğin morfin başlıca glukuronik asit ile konjuge olurken barbitüratlar önce okside olur sonra glukuronik asit ile bağlanır. Süksinilkolin ve prokain gibi ester bileşikleri, karaciğerde hidrolize olurlar. Karaciğerdeki ilaç metabolizmasında redüksiyon daha az rastlanan bir yoldur.

İlaç biyotransformasyonu iki yönü ile anesteziyi ilgilendirir. Bunlardan biri mikrozomal enzimlerin indüksiyona duyarlılık göstermeleri ve ilaç biyotransformasyonunu hızlandırmalarıdır. İnhalasyon anesteziklerinin ve barbitüratların enzim indüksiyonuna neden oldukları gösterilmiştir. İkinci konu ise, ciddi karaciğer hastalıklarında karaciğer kan akımının azalması ile ilaçların biyotransformasyon hızlarının azalması ve pek çok ilacın yarı ömürlerinin uzamasıdır. Ciddi karaciğer hastalıklarında meperidin, lidokain ve diazepamın yarı ömürlerinin uzadığı ve thiopentalin etki süresinin arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle metabolizmadaki ve proteine bağlanmadaki azalmanın yanısıra enzim indüksiyonunun biyotransformasyon hızını artıracağına dikkat edilmeli ve karaciğer hastalarında ardarda verilen dozlar ile kullanılan herhangi bir ilacın etkisinin birikebileceği unutulmamalıdır.

Anestezi ve karaciğer fonksiyon testleri: Anestezi genelde karaciğer fonksiyon testlerinde intraoperatif ve postoperatif değişiklikler oluşturur. Bir çalışmada cerrahi girişim uygulanan 34 hastanın 18'inde anormal bromsulfatalein retansiyonu bulunmuştur. Bu retansiyon, anestezinin tipi ve süresi ile ilişkili olmayıp cerrahinin yeri ile ilişkilidir. En büyük postoperatif retansiyon, portokaval şant cerrahisi geçirenlerde olmaktadır. Kolesistektomilerde halotan kullanılması, İV anestezi ve metoksiflurana göre daha büyük değişiklikler oluşturmaktadır. Tekrarlayan anestezi ve operasyonlar da karaciğer fonksiyon testlerindeki değişikliklerin miktarını artırabilir. Bir çalışmada 7 gün içinde ikinci kez halotan anestezisi alan olgularda transaminaz değişikliklerinin birinci kez halotan anestezisi alanlara göre 10 kez daha fazla olduğu gösterilmiştir. Halotan hepatiti ve halotan hepatotoksisitesi hala tartışma konusu olup açıklık kazanmamıştır. Daha da öteye şu an, halojenize anesteziklerin karaciğer hastalığı olanlarda hepatosellüler hasarın ciddiyetini arttırdığını gösteren kesin deliller yoktur.

3. KARACİĞER HASTALARINDA FİZYOPATOLOJİ

Karaciğer nakli adayları, sıklıkla pek çok organ sistemi yetersizliğine sahip iseler de hastalıkları, üç grup hepatik disfonksiyondan birine sokulabilir:

1. Neoplazmı olan olguların karaciğer fonksiyonları ile diğer organ fonksiyonları nispeten normaldir.
2. Postnekrotik siroz hastalarının ise karaciğer hastalıkları çok ciddidir. Bunlar, son evreye gelmiş bir karaciğer hastalığının karakteristik bulgularını gösterirler ve pek çok organlarında yetersizlik gelişmiştir.
3. Kolestatik hastalığı olanlar ise bu iki uç grup arasında yer alırlar ve karaciğer fonksiyonları, hepatosellüler hastalığı olanlardan daha iyidir.

3.1. Santral Sinir Sistemi: İlerlemiş karaciğer hastalıklarında hepatik ansefalopati sık görülür. Ansefalopati sıklıkla kan üre düzeyi, merkaptanlar, kısa zincirli yağ asitleri, yalancı nörotransmitterler ve gama aminobutirik asit artışı ile birliktedir. Bu ansefalopati 4 evre halinde görülebilir:

1. devre: hafif stupor,
2. devre: ciddi mental konfüzyon
3. devre somnolans ve stupor,
4. devre: derin koma ve yanıtsızlık

Diüretik tedavi, gastrointestinal kanama, enfeksiyon ve ilerlemiş karaciğer hasarı gibi pek çok faktör ansefalopatiyi kötüleştirebilir: Akut fulminan hepatit olgularının % 50'sinde beyin ödemi vardır. Kronik karaciğer hastalarında değişen derecelerde kortikal atrofi ve EEG'de nonspesifik değişiklikler görülür. Ciddi bir koagülopati, intrakranyal kanamaya zemin hazırlar.

3.2. Kardiyovasküler Durum: Ciddi karaciğer hastalarında, hiperdinamik bir sirkülatuar durum, yüksek plazma hacmi, yüksek kardiak output ve düşük vasküler rezistans ile karakterize bir kardiovasküler sistem gözlenir. ( plazma hacmi, CO ve SVR) Düşük sistemik rezistans, karaciğer tarafından üretilen ve detoksifiye edilemeyen glukagon, vazoaktif intestinal polipeptid ya da ferritin gibi vazodilatatör ajanların ekstremitelerde oluşturduğu vazodilatasyonun sonucudur. Pulmoner arteriovenöz fistüller ile mediastinal ve paraözofageal pulmoner venöz ilişkilerin gelişmesini aşırı miktarda arteriovenöz şantlar takip eder. A-V şantlar ve azalmış O2 tüketimi, mixed venöz oksijen satürasyonunu artırır. Yüksek kardiak outputun devamı, normal arteryel ve venöz doluş basınçları ile sağlanır. Baroreseptör stimülasyonuna sempatik yanıt bozulmuştur ve bu olgular norepinefrine dirençlidir. Pek çok hastanın ventriküler fonksiyonları dinlenirken iyi olmakla birlikte, ilave stresleri ve afterloaddaki artışları tolere edebilmeleri zordur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonları normal sınırlar içinde veya üzerindedir. Laennec sirozu, Wilson hastalığı ve hemokromatozisi olanlarda ventrikül performansı sıklıkla bozulmuştur. Hiperdinamik duruma bağlı olarak sıklıkla mitral regürjitasyon bulunabilir. Koroner arter hastalığına ise nispeten az rastlanır. Pulmoner emboli, artmış plazma volümü ve vazokonstrüktör ajanların deşarjı nedeni ile pulmoner hipertansiyon görülebilir. Varlığı bilinmeyen kardiyomiyopati ve miyokardial iskeminin transplantasyon esnasında infarktüs, perikardit ve perikardiyal efüzyona neden oldukları görülmüştür.

3.3. Pulmoner Sistem: Arteryel oksijen basıncı ve Hb'nin oksijen satürasyonu, ventilasyon-perfüzyon bozukluğu ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon nedeni ile sıklıkla azalmıştır. ( PO2 ve SpO2) Keza, intrapulmoner sağ-sol şantın artmış, oksijen-Hb disosiasyon körvünün de kaymış olması arteryel desatürasyona katkıda bulunur.

Kötü beslenme, atelektazi ve diyafragmanın asit ve plevral efüzyon nedeniyle sıkıştırması yüzünden ventilasyon sıklıkla yetersizdir. Tidal volüm, vital kapasite ve fonksiyonel residüel kapasite azalmış, kompansatuar taşipne nedeni ile respiratuar alkaloz gelişmiştir.( TV, VK ve FRK) Bu nedenle ciddi bir hipoksemisi olan hastaların karaciğer nakli adayı olarak kabul edilmesi mümkün değildir. Bazan ciddi hepatosellüler disfonksiyonu olan hastalarda, muhtemelen endotoksinlerin hepatik klirensinin azalmasına bağlı olarak erişkin respiratuar distress sendromu gelişebilir. Böyle bir durum, başarılı bir transplantasyondan sonra bile dramatik bir bozulmaya yol açar.

3.4. Renal Sistem: Ciddi karaciğer yetersizliklerinde, "Hepatorenal sendrom", "Akut Renal Yetersizlik" veya "Glomerülonefrit" sıklıkla görülür. Renal bulgular arasında sodyum retansiyonu, azalmış su klirensi ve konsantrasyon kapasitesinde azalma sayılabilir. Böbrek fonkskiyon bozukluğu; hiperaldosteronizm, artmış sempatik tonus, artmış antidiüretik aktivite, artmış konjuge bilirubin düzeyi, renal prostoglandin aktivitesinde, renin-anjiotensin sisteminde veya kinin-kallikrein sisteminde değişikliklerle birliktedir. Başarılı bir transplantasyondan sonra hepato-renal sendrom düzelir. Genelde hepato-renal sendromu olan hastalarda düşük idrar sodyum konsantrasyonu (<10 mEq/L) yüksek idrar/plazma kreatinin oranı (>30 ) ve yüksek idras osmolalitesi (>100 + plazma osmolalitesi), laboratuar bulguları arasındadır.

Yetersiz intravasküler volüm ve cyclosporin kullanımına bağlı olarak gelişen nefrotoksisite ve böbrek fonksiyonlarını bozan nedenler arasındadır.

3.5. Sıvı ve Asit-Baz Dengesi: Genelde, kan volümünde %10-20 kadar bir artış vardır. Ancak asit ve diüretik tedavisi nedeni ile intravasküler volüm azalmış olabilir. Artmış antidiüretik aktivite ve bozulmuş renal su atılımı nedeni ile hiponatremi sık rastlanan bir durumdur. Hiponatreminin operasyon öncesinde düzeltilmesi zordur ve hemodinamik monitorizasyonsuz yapılarsa intravasküler kan volümünü alt üst edebilir. Diüretik tedavi, yetersiz potasyum alımı, kusma ve diyare ile devamlı kayıp nedeni ile kronik bir hipokalemi vardır. Operasyon öncesinde hipokaleminin düzeltilmesindeki zorluklar ve yeni karaciğerin reperfüzyonundan sonra hiperkalemi riski olması nedeni ile hipokaleminin akut olarak düzeltilmesinden kaçınılması doğru olur. Orta derecede veya ciddi renal fonksiyon bozukluğu olanlarda hiperkalemi sıklıkla görülür.

Komplike olmayan sirozlarda metabolik alkaloz, sıklıkla hiperaldosteronizm, kusma ve diyare ile birliktedir ve sıklıkla respiratuar alkalozu gölgeler. Aksine, akut fulminan hepatit, hızla ilerleyen karaciğer yetersizliği ve tanımlanamayan enfeksiyon varlığında metabolik asidoz görülür.

4. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Preoperatif değerlendirme iki aşamada olur. İlk ziyarette, anestezist tarafından cerrahiye bir kontrendikasyon olup olmadığı araştırılır ve fiziksel durum değerlendirilir. Yapılacak işlem hastaya izah edilir, özellikle operasyondan sonraki yoğun bakım, ventilatör tedavisi, serumlar, drenler ve ağrı tedavisi konusunda bilgi verilir. İkinci ziyarette ise hepatolojist, cerrah, anestezist ve dahiliyeden oluşan bir ekip hastayı değerlendirir.

4.1. Genel Fizik Durumun Değerlendirilmesi: Kötü beslenme, ansefalopati ve asit nedeniyle alıcının fizik durumu genellikle bozuktur. Bu nedenle fiziksel performanstlarına göre bu hastalar 4 gruba ayrılabilirler:

• Hastaneye yatırılması gerekmeyenler
• Hastaneye yatırılması gerekenler
• Karaciğer hastalığının durumu nedeni ile yoğun bakım tedavisi gerektirenler
• Akut fulminan hepatiti olan anhepatik veya hemen hemen anhepatik hastalar.

Her ne kadar hastanın preoperatif fizik durumu ile postoperatif çıkışı arasındaki ilişki açık değilse de hastanın fizik durumunun mümkün olduğunca düzeltilmesinde fayda vardır.

4.2. Santral Sinir Sistemi: Hepatik ansefalopatiyi taklit eden bir organik hastalığın varlığını dışlamak için EEG, uyarılmış potansiyel çalışmaları ve CT yapılması önerilmektedir. Serebral fonksiyondaki herhangi bir organik değişiklik mevcudiyeti, karaciğer nakli için kontrendikasyon oluşturur. Akut karaciğer yetersizliği olan olgularda kafaiçi basıncında artış olup olmadığı ekarte edilmelidir.

4.3. Kardiyovasküler Durum: Anamnez ve fizik muayene, preoperaatif değerlendirmenin en önemli iki parçasıdır. Düşkünlük, kaşektik yapı ve asit, aktiviteyi anlamlı şekilde kısıtlayacağından eksersiz toleransının tayin edilmesi zordur. Kardiyovasküler bir sorun ile ilgili anamnez varlığı, daha ileri tetkik gerektirir. Çünkü kardiyovasküler fonksiyonun optimal olmaması, multipl organ yetersizliğine, hepatik iskemiye ve ölüme yol açabilir.

Potansiyel kardiovasküler risk faktörleri arasında:

• aritmiler,
• hipertansiyon,
• hipotansiyon,
• kardiyomiyopati,
• iskemik kalp hastalığı ve
• perikardit yer alır. 

Ayrıca, alkolizm, Wilson, hemokromatöz veya hiperkolesterolemisi olan hastalarda miyokardiyal iskemiyi ekarte etmek için gerekli çalışmalar yapılmalıdır. Ekokardiyografi ile sol ventrikül duvar hareketi, kapak fonksiyonları ve perikardiyal efüzyon varlığı hakkında fikir edinilebilir. Koroner anjiografi, anlamlı bir koroner arter hastalığını ekarte etmek için gerekli olmayabilir.

4.3. Pulmoner Sistem: Pulmoner bir sorunu olan tüm olgulara pulmoner fonksiyon testleri uygulanmalıdır. Bir pulmoner hastalık, erken dönemde teşhis edilmeli, gaz alış-verişini düzeltmek için çaba sarfedilmelidir. Zira uzayan mekanik ventilasyon desteği ve pulmoner enfeksiyon varlığı, postoperatif hepatik komplikasyonlara neden olabilir. Asit ve plevral efüzyon, gaz değişimini ciddi bir şekilde bozmadıkça sıvı drenajının operasyonda yapılmak üzere ertelenmesi uygun olur. Herhangi bir pulmoner enfeksiyon varlığı, cerrahiye kontrendikasyon teşkil eder. Çünkü, immunosupresyon uygulanan hastalarda yaşamı dehdit eden postoperatif pnömoni riski vardır. Öte yandan erişkin respiratuar distress sendromu, karaciğerden kaynaklanıyor olsa bile cerrrahi için kontrendikasyon oluşturmaz.

4.4. Hepatik Sistem: Protrombin zamanı, bilirubin düzeyi, SGOT, SGPT ve amonyak düzeyi, hepatosellüler hastalığın derecesi hakkında bir fikir verebilir. Hepatit ve AIDS'e özgün serolojik testler, transplantasyon ekibinin kontaminasyonu açısından önemlidir. Hepatik damar ağında bir anormalliği olan (örnek: tromboze portal ven, anormal hepatik arter anatomisi) olgular veya daha önceki portal dekompresyon girişimleri yüksek cerrahi risk taşırlar.

4.5. Renal Sistem: Prerenal orijinli bir renal fonksiyon bozukluğunun düzeltilmesi, zorunludur. Ciddi azotemisi veya hiperkalemisi olan olguların preoperatif diyalizi gerekir. Primer renal hastalığı olanlarda aynı anda hem karaciğer ve hem de böbrek transplantasyonu mümkün olabilir.

4.6. Koagülasyon: Koagülasyonun derecesinin değerlendirilmesi için bir preoperatif koagülasyon tetkikinin yapılması gereklidir. Preoperatif plazmaforez, koagülasyonu düzeltebilirse de acil durumlarda vakit olmayabilir. Bu nedenle koagülasyonun operasyon süresince anestezi ekibi tarafından düzeltilmesi gerekli olabilir.

PREMEDİKASYON

Premedikasyon için zaman varsa, olası başlama zamanından bir saat kadar önce diazepam (10-15 mg) veya Lorazepam (2-3 mg) ve atropin, oral yolla verilebilir. Bu amaçla 4 mg/kg rektal fenobarbital de kullanılabilir. İM enjeksiyon için kontrendikasyon yoksa, narkotikler tek başlarına veya antikolinerjiklerle beraber verilebilir.

Hastanın midesinin boş olduğu şüpheli ise magnezyum trisilikat gibi bir antasit ve/veya H2 reseptör blokerleri kullanılabilir.

6. ANESTEZİ HAZIRLIĞI

Bir karaciğer transplantasyonu için gereken cihaz ve aletler şunlardır:

1. Anestezi cihazı ve sıkıştırılmış hava kaynağı,
2. Volüm ventilatörü,
3. Gaz nemlendiricisi,
4. Çok kanallı vital bulgular monitorü,
5. Kardiyak output kompüteri,
6. Miksed venöz oksimetri,
7. Pulse oksimetri,
8. Spektrometre
9. Tromboelastograf,
10. Kan pompası ve ısıtıcısı,
11. Hızlı infüzyon sistemi,
12. Ototransfüzyon sistemi,
13. Kardiyak defibrilatör ve
14. Isıtıcı blanketler.

Homeostazın devamının sağlanması için fizyolojinin sıkı takibi esastır. Bu nedenle kan-gaz basınçlarının, asit-baz durumunun, elektrolitlerin, serum iyonize kalsiyum, kan glukoz ve laktat düzeyinin hızla tespitine olanak sağlayan bir sistem kurulmalıdır.

7. POZİSYON VE MONİTORİZASYON

7.1. Pozisyon ve intravasküler kanülizasyon: Alıcı, yumuşak yastıklı ve ısıtıcı blanketli bir masaya kolları abdüksiyonda ve kol tahtaları üzerinde olmak üzere yatırılır. Venöz ve arteryel kateterizasyon için değişik öneriler vardır:

Bazı yazarlar 8 G, bazıları ise 12 G çaplı kanülleri tercih etmektedirler. Bunlardan biri bir antekubital vene, diğeri ise sol internal veya eksternal juguler vene konur. İlave bir üçüncü hat konulması prosedür esnasında ilaç enjeksiyonu açısından kolaylık sağlar.

Radyal arterlerden birine 20 G kanül konulması, kan basıncının monitorizasyonunu ve kan örneklerinin alınmasını mümkün kılar. Kan basıncı monitorizasyonu için ayrıca femoral artere bir kanül daha (18 G) konulabilir.

Sağ internal juguler vene bir oksimetrik pulmoner arter kateteri yerleştirilir. Sağ el işaret parmağına Pulse Oksimetrenin probu konur.

Damar yollarının açılmasından sonra bir idrar kateteri, rektal termistör, özofageal steteskop, nazogastrik sonda yerleştirilir. Üst eksremiteler ve baş, ısı kaybını önlemek için vinil örtülerle sarılır. Oksiputun yumuşak bir yastığa oturmasına ve vücudun herhangi bir noktasının basınç altında kalmamasına dikkat edilir. Operasyonun ikinci döneminde inferior vena kava klempe edileceğinden tüm venöz yolların diyafragmanın üst tarafında kalmasına dikkat edilmelidir. Akım hızını azaltacak ve direnç oluşturacak uzun ve ince tüplerin ve konnektörlerin kullanılmasından kaçınılması gerekir. Operasyon esnasında pek çok fizyolojik değişiklikler ile karşılaşılacağından çok miktarda parametrenin monitorize edilmesi gereklidir, aksi taktirde hastayı hayatta tutabilmek zorlaşacaktır.

7.2. Kardiyovasküler Monitorizasyon: Bir osiloskopta DI, DII ve V5'in direkt intraarteryel basınç değerleri ile santral venöz basınç değerinin izlenmesi gereklidir. Pulmoner arter kateteri ve bir kompüter yardımı ile kardiyak output ve pulmoner arter basınçlarının ölçülmesi mümnkün olur. Operasyon sahasından uzak kalması için EKG monitörünün elektrodları, her iki omuza, sol kalçaya ve göğsün arkasına yerleştirilir.

7.3. Ventilatuar Monitorizasyon: Bir infra-red analizör ile solunum sistemindeki CO2 düzeyi devamlı olarak monitörize edilmelidir. İstenen ventilasyon düzeyine erişildikten sonra ekspire edilen CO2 düzeyindeki değişiklikler, pulmoner kan akımındaki veya kan transfüzyonundan ya da bikarbonat tedavisinden kaynaklanan CO2 değişikliklerini yansıtır.

7.4. Temperatür Monitorizasyonu: İndüksiyondan sonra, nazoözofageal prob yerleştirilmeli ve 15 dakikada bir okunmalıdır.

7.5. Nöromüsküler Blok Monitorizasyonu: Ulnar sinir civarında deriye yerleştirilen bir stimülatör, releksan dozajının saptanmasında büyük yardımcı olur.

7.6. Biyokimyasal Monitorizasyon: İndüksiyondan itibaren her yarım veya bir saatte bir kan gazı tayini yapılmalı, oksijen ve CO2 basınçlarından başka hidrojen iyon konsantrasyonu, baz fazlası, elektrolitler, glukoz ve Ca++ miktarları da öğrenilmelidir.

7.7. Hematolojik Monitorizasyon: Kan kaybının hızına bağlı olmak üzere değişen aralıklarla Hb, Htc, lökosit, trombosit ve pıhtılaşma durumunun tayini için kan alınmalıdır.

ANESTEZİ UYGULAMASI

Masif asid ve yükselmiş intraperitoneal basınç nedeniyle anestezi indüksiyonu hızlı yapılır. 4-5 mg/kg tiopental sodyum, 1-2 mg/kg ketamin veya 0.3-0.4 mg/kg etomidat kullanılabilir. 1.5 mg/kg süksinil kolin hızlı entübasyona olanak sağlar. Anestezi idamesinde genellikle bir volatil ajan, sıklıkla izofloran ve bir opioid; tercihen fentanyl sitrat kombinasyonu kullanılabilir. Yapılan deneysel çalışmalar bu iki ajanın kombinasyonunun optimal hepatik oksijenasyonu sağladığı ve iskemiden korunduğunu göstermiştir. İntraoperatif dönemde kas gevşekliği non-depolarizan bir ajanla sağlanır. Kullanılacak kas gevşetici ajanın seçimi genellikle çok önemli değildir, çünkü hastalar rutin olarak extübe edilmeden yoğun bakım ünitelerine transport edilmektedirler. Bazı anestezistler bütün prosedür boyunca N2O'u kullanırlar ancak hava embolisi riskinden dolayı reperfüzyon döneminde kapatırlar. Bazıları da eğer venövenöz bypass kullanılmıyorsa ve GİS ödem fazla ise hiç kullanmazlar. Fulminant hepatik yetmezliği olan hastalarda intrakranial basınç yüksek olabileceğinden inhalasyon anesteziklerinin dikkatli kullanılması gerektiği de belirtilmektedir. Ameliyatın hem anestezi hem cerrahi yönünden önem taşıyan 3 fazı vardır: Hastanın uyumasından hastanın devaskülarizasyonuna kadar geçen safha preanhepatik safha olarak bilinir. Esas olarak portal venin oklüde edilmesi karaciğeri devaskülarize ederek anhepatik fazın başlangıcını gösterir. Bununla birlikte vasküler bağlantıların klemplenmesi 4 yere uygulanır;

• Portal ven
• Hepatik arter.
• Karaciğerin üzerinde inferior vena cava (suprahepatik klemp)
• Karaciğerin altında inferior vena cava (infrahepatik klemp).

Vasküler yapıların klemplenmesini takiben hasta karaciğer çıkarılır. Karaciğerin çıkarılmasından donör karaciğerin reperfüzyonunun başlamasına kadar geçen safha anhepatik safha olarak adlandırılır. Donör karaciğer intraabdominal kaviteye yerleştirilerek suprahepatik, infrahepatik ven ile hepatik arter anastamozları tamamlanır. Bu süre içerisinde donör karaciğer portal venden; soğuk, potasyumdan zengin ve taze hava kabarcıkları geçirilen kristaloid solüsyon ile perfüze edilerek korunur. Portal ven vena cava klempleri açıldığında anhepatik faz sona erer.

Portal ven ve hepatik arter klempleri açıldığında postanhepatik veya reperfüzyon fazı başlamış olur ve cerrahi sonuna kadar devam eder.

Preanhepatik fazda ana hedefler elektrolit ve asid baz dengesini, kogagülopatiyi düzeltmek, diürezi başlatmak ve anhepatik perioda hazırlıktır.

Hipokalemiye ek olarak, diüretik tedavi nedeniyle hastalar hipomagnezemik de olabilir. Eğer loop diüretikleri kullanılıyorsa hipokalemi daha belirgindir. Bu nedenle bir çok anestezist santral İV yol ile potasyum klorid yada potasyum fosfat ile replasman yaparlar.

Hipergliseminin önemli düzeylere ulaşmaması şaşırtıcıdır. Fakat glukoz düzeylerine transplant sırasında saat başı bakılmalıdır. Genel olarak kan glukoz düzeyleri uygulama sırasında yükselir.

Operasyon boyunca kan kaybını ölçebilmek oldukça zordur. Sıvı replasmanı santral doluş basınçları ve stroke volum, Hct, baz açığı ile idrar outputuna göre yapılır.

Hepatektomi sırasında kan kaybını azaltmak için koagülopatinin düzeltilmesi esastır. PT, PTT, fibrinojen düzeyi plateletler 1 saat ara ile ölçülmelidir. Uzamış PT ve PTT taze domuz plazma infüzyonları ile düzeltilir. Fibrinojen açığı (<100 mg/dl) kriopresipitat kullanılarak tedavi edilir. Koagülasyon için standart testlerin yanısıra transplantasyon sırasında tromboelastograf da yapılmalıdır. Tromboelastograf ile platelet fonksiyonları ve fibrinolisis hakkında daha çok bilgi alınır.

Karaciğer transplantasyonu sırasında böbreklerin hasarlanma riski yüksektir. Hipotansiyonla birlikte sıvı kayıpları renal perfüzyon basıncını düşürür. inferior vena cava'nın klemplenmesiyle mean arteriyel basınç düşerken renal venöz basınçlar yükselir. Bu durumda düşük doz dopaminin renal yetmezliği önlediği ve idrar volümünü artırdığı bildirilmekle birlikte, bu konuda yapılan bir diğer çalışma da düşük doz dopamin uygulamasının hiç bir yararı olmadığı şeklindedir. Bununla birlikte hepatektomi sırasında ve tüm operasyon süresince 2-3 gr/kg/dk dopamin uygulanması sık yapılan bir uygulamadır.

Ek olarak, diürez aktif olarak da indüklenebilir. Vena cava'nın klemplenmesinden önce mannitol verilmesi diürezi başlatır ve serbest radikal süpürücüsü olarak avantajlara sahiptir. Loop diüretiklerinin karaciğer transplantasyonunda renal yetmezlik insidansını azalttığı tespit edilmemiştir. Fakat non-oligürik renal yetmezliği idare etmek, oligürik renal yetmezlikten genellikle daha kolay olduğundan bu ilaçlar diürezi indüklemek için sıklıkla kullanılırlar.

Disseksiyon fazının sonunda, hasta vena cava'nın klemplenmesine bağlı olarak kardiovasküler değişiklikler için hazırlanır. Venöz dönüşteki azalmaya bağlı olarak kardiak indeks dramatik olarak düşer (~%50). Arteriyel kan basıncı düşer, arteriyel basıncı yeterli düzeyde tutabilmek için İV sıvılar ve pozitif inotrop ilaçlar başlanır.

Birçok merkezde CVS değişikliklerine engel olmak için venö-venöz bypass kullanılmaktadır. Venö-venöz bypass devresi oluşturmak için cerrah femoral, portal ve aksiller venleri kanüle eder. Femoral ve portal ven kanülleri venö-venöz bypass pompasına bağlanır, kan buradan hastanın aksiller venine döner. Bu devre için sistemik antikoagülasyon gerekmez. Devredeki ortalama akım ~ 2.500 ml/dk'dır. Anhepatik periodda daha az İV sıvı ve vazopressör ihtiyacı olacağından anestezik yaklaşım venö-venöz bypass uygulanan vakalarda stabilizasyon daha kolaydır. Bypass uygulamasıyla ayrıca cerrahi alandan kan kaybı azalır, gastrointestinal fonksiyonlar daha erken normale döner. Renal perfüzyon basıncında azalma daha az olur.

Birçok major transplant merkezinde ise karaciğer transplantasyonu, morbidite ve mortalite de önemli bir değişiklik olmaksızın venö-venöz bypass uygulanmadan yapılır. Bu nedenle kullanımında avantaj ve dezavantajları gözden geçirilmelidir. Özellikle disseksiyon fazının sonunda, hastada vena cava'nın klemplenmesi ile venöz dönüşteki azalmaya bağlı olarak arteryel kan basıncı ve kardiak indeksdeki düşüş İV sıvılar ve pozitif inotrop ilaçlar ile kompanse edilemiyorsa venö-venöz bypass kullanımı avantaj sağlar. Buna karşılık by pass devresinin kullanımı ile cerrahi sürenin uzaması, hipotermi, kanüle edilen damarlarda ve brakial pleksusta hasarlanma, trombotik ve hava embolisi gibi komplikasyonlar dezavantajlarıdır.

Hipokalsemi ile birlikte sitrat toksisitesi karaciğerin sirkülasyonda olmadığı için asidi temizleyemediği anhepatik fazda belirgindir. Sitrat metabolizması aynı zamanda böbrek ve iskelet kasında da oluşur fakat anhepatik fazda hipokalsemiyi önlemek için bu ajanlarda yetersiz düzeydedir. Karaciğer transplantasyonu sırasında hipokalseminin klinik ve EKG değişiklikleri tam olarak ayırtedilemeyebilir. Belirgin hipokalsemi myokardial kontraktiliteyi azaltıp aritmilere neden olabileceğinden sık aralıklarla iyonize Ca düzeyine bakılmalıdır. İyonize Ca için normal değerler yetişkinlerde 4.5-5.4 mg/dl, 2.3-2.7 mEq/lt veya 1.1-1.4 mmol/lt'dir. Kalsiyum defisitlerinin replasmanı için Ca klorid kullanılır. Çünkü glukonat, sitrat gibi hasta karaciğer tarafından metabolize edilemez.Progresif metabolik asidoz anhepatik periodun bir karakteristiğidir. NaHCO3 tedavisi hipernatremi ve hiperosmolar duruma neden olabilir. Bu yüzden serum Na düzeylerine de sık olarak bakılmalıdır. Anhepatik period sonlanmadan 5 dk önce vasküler klempler açılmadan sirkülasyona girecek olan asid yükünü önlemek için proflaktik NaHCO3 uygulanır (50 mEq yetişkinde). Benzer olarak 200-500 mg CaCl2 de asidoz, hipokalsemi ve kardiak disfonksiyonu önlemek için uygulanır.

Damar klemplerinin açılmasından hemen sonraki period karaciğer transplantasyonu sırasındaki en stabil olmayan zamandır. Kaval klempler açılmadan hemen önce KC portal klemp açılarak 500-600 mL kan ile yıkanır. Venöz akım inkomplet infrahepatik vena cava anastomozundaki küçük bir defekten drene olur. Bu insitu flush 1 dk'dan daha az bir zamandır flushing'in amacı hepatik alanı koruyucu solusyon, hava ve debrislerden arındırmaktır. Flushing sırasında genellikle geçici bir hipotansiyon olur. Flushdan sonra portal klemp tekrar konur ve infrahepatik vena cavadaki defekt onarılır.

Daha sonra 3 venöz klemp açılır. Karaciğerin reperfüzyonundan sonra intravasküler volümde ani bir artış olur. Bu volüm birkaç nedenden dolayı problem yaratabilir.

• Myokardda ani bir gerilme olabilir, bu da aritmi yapabilir.
• Volüm fazla miktarda K+ ihtiva edebilir (koruyucu solüsyondan, karaciğer veya periferden). Yapılan bir çalışmada reperfüzyon öncesi K+ düzeyi 3.7 mEq/lt iken reperfüzyondan hemen sonra bu değer 5.1 mEq/lt bulunmuştur. Ayrıca volüm asid yükü de ihtiva edebilir.
• Volüm soğuktur.

Bu ani mekanik ve elektrolit düzeyi değişiklikleri aritmilere neden olabilir. En sık bradiaritmiler rapor edilse de supraventriküler ve ventriküler aritmiler de nadiren görülür. Greftin reperfüzyonundan hemen sonra kardiak arrest de rapor edilmiştir. K+ düzeylerindeki yükselmelerde klasik EKG bulguları görülürse insulin + glukoz tedavisi endikedir. Hafif bir hipokalsemi ve baz açığı sıklıkla tedavi gerektirmez çünkü yeni KC asidi kısa bir sürede artar. Ancak derin hipokalsemi veya baz açıkları özellikle de hasta hipotansif ise müdahale gerektirir.

Reperfüzyon sırasındaki ani mekanik ve metabolik shiftler kardiak disfonksiyona neden olur. PCWP arttığı halde kardiak indeks artrırılamaz. Eğer olaya hipotansiyon da eşlik ediyorsa inotropik destek gerekebilir. Metabolik değişiklikler normale döndükten sonra hastaların büyük çoğunluğunda myokardiyal disfonksiyon düzelir.

Graft reperfüzyonu sırasında massif venöz hava embolisi oluşabilir. Donör karaciğerin yeterli flushing'i havanın girişine engel olur. Fakat vasküler klempler açıldıktan sonra venöz hava embolisi akut myokard enfarktüsünün ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Pulmoner tromboembolizmde vasküler klemlerin açılma döneminde katastrofik kardiak kollapsa neden olabilecek bir diğer nadir olaydır.

Graft reperfüzyonundan sonra 30 dk içinde hastaların birçoğu hemodinamik ve metabolik olarak stabil hale gelirler. Yeni KC asidi kısa sürede atabileceğinden sodyum bikarbonat ve kalsiyum klorid verilmesi artık gerekli olmayacaktır. Başarılı bir karaciğer graftı uniform bir renge sehiptir. Yeni karaciğer yeterli şekilde fonksiyon görmeye başlayınca idrar outputu artar. Bu gelişme özellikle hepatorenal sendromu olan hastalarda belirgindir. Transplantasyondan önce bu hastalar sıklıkla diüretik tedaviye cevap vermezler fakat hepatik reperfüzyondan sonra diürez indüklenebilir.

Transplante edilen karaciğerlerin küçük bir yüzdesi non-fonksiyone olabilir. Bu tür hastalara daha çok metabolik ve inotropik destek gerekir. Bu non-fonksiyon bir kaç saat içinde düzelebilir ya da retransplantasyon gerekebilir. Primer non-fonksiyonun nedeni bilinmemektedir, reperfüzyon hasarına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Karaciğer mikrosirkülasyonunun vazokonstriksiyonu da primer non-fonksiyona neden olabilir.

Karaciğerin korunmasında kullanılan Universitl of Wisconsin (UW) solusyonunun Colins solusyonuna göre dehe avantajlı olduğu gösterilmiştir. UW solusyonunda korunan organlardan primer non-fonksiyon daha az oluşmaktadır.

Graft reperfüzyonundan sonra en çok görülen problemlerden biri de fibrinolisisdir. Ciddi fibrinoliz pr. non-fonksiyonun varlığında ya da yokluğunda oluşabilir. Fibrinolitik mekanizma koagülasyona cevap olarak pıhtının ısısını kontrol eden inhibitör ve aktivatörlerin sistemidir.

Bir çalışmada ciddi fibrinolisisi olan hastalarda yüksek doku plazminojen aktivatör aktivitesi gösterilmiştir. Fibrinolisin tedavisinde epsilon-amino-kaproik asidin 1 gr'lık İV dozu yeterlidir.

Karaciğer transplantasyonu sırasında, kan ürünleri kullanmak hem grişinin maddi tutarını arttırmakda hem de hasta için ek risk oluşturmaktadır. Bu nedenle kan ürünlerinin kullanımını minimale indirmek için çaba sarfedilmelidir.

Transplantasyonun 3. fazında hepatik arter anostomozu bilier kanalın rekonstrüksiyonu tamamlanır. Normal safra kesesi olan alıcılarda standart rekonstrüktif prosedür koledoko-koledokostomi (donörünki alıcıya)'dirm. Fakat normal safra kesesi olmayan hastalarda Rox-en-Y koledokojejunostomi uygulanır.

Postorepatif olaylar

KC transplantasyonu uygulanan hastaların postoperatif bakımında 7 önemli nokta bulunmaktadır: Hipotermi, mekanik ventilasyon, hemoraji, hipertansiyon, nutrisyon, donör graftın primer non-fonksiyonu ve sepsis.

Hipotermi: Hastanın ısıtılması yoğun bakım ünitelerinde 3-8 saati almaktadır. Hipotermi ve ısıtılma sırasında hastalar kardiak aritmiler açısından risk altındadır ve titreme metabolik hızın artmasına neden olur.

Mekanik ventilasyon: Mekanik ventilasyon için gerekli süre 24-26 saattir. Hastaların yaklaşık %15'inde 72 saatin üzerinde mekanik ventilasyon ihtiyacı olmaktadır. Bunun nedeni değişken olmakla birlikte genellikle preoperatif malnutrisyon, postop emoraji ve donör graftın primer non-fonksiyonu sebep olmaktadır.

Hemoraji: Postop dönemde de kan transfüzyon ihtiyacı devam etmektedir. Postop hemorajinin neden olduğu regresyon ~ %15 hastada uygulanmaktadır. Reoperasyon sırasında genellikle spesifik bir kanama odağı bulunur fakat tetikleyici bir neden de birçok hastada oluşabilen hipokuagulobilitedir. Protrombin zamanı transplantasyondan sonra da birçok hastada yüksek olarak kalır, çünkü transplantasyondan sonra da platelet sayısı düşmektedir. Bu postop trombositopeninin nedeni resirkülasyon sırasında karaciğerdeki organ sekestrasyonu gibi görülmektedir. Transplantasyondan sonra tromboekstogram (TEG) koagülabilite için değerli bir monitördür.

Hipertansiyon: Transplantasyondan sonra hiperdinamik sirkülatuar durum normale dönmeye eğilimlidir. Bazı hastalarda postop dönemin hemen başlangıcında hipertansiyon gelişir ve bu hastalarda intrakranial hemorajiye neden olabilir.

Nutrisyon: Son dönem karaciğer hastalığı olan hastalar malnutrisyona eğilimlidir ve protein depoları tükenmiştir. Karaciğer transplantasyonunu takiben protein katabolizması oluşur ve bu transplantasyondan sonraki ilk ay içnide (-) nitrojen dengesine neden olur. Bu protein katabolizması üriner 3-metilhistidin düzeyinde artışa neden olur, bu da katabolize proteinlerin kas orijinli olduğunu göstermektedir.

Donör graftin primer non-fonksiyonu: Bu durumda mümkün olduğu kadar kısa sürede retransplantasyon yapılmalıdır. Ek organ sistemlerinde yetmezlik oluştuğu an şans azalmaktadır.

Sepsis: Yoğun bakım ünitelerinden çıktıktan sonra hastaların tekrar dönüş nedeni sepsistir. Selektif barsak dekontaminasyonu bakteriyel enfeksiyonları kısmen önlese de non-bakteriyel organizmalar halen problem yaratmaktadır.

PANKREAS TRANSPLANTASYONU VE ANESTEZİ

Her yıl Amerikada yaklaşık 20.000 yeni Tip I (juvenil, insüline bağımlı)diabet vakası bildirilmektedir. Bu hastalıkta inflamatuar proçes nedeniyle insülin üreten beta hücrelerin yıkımı söz konusudur. Diabet nedeniyle gelişen mikro anjiyopati renal yetersizlik ve körlüğe neden olabilir. Diabetik hastalarda insulin salınımında artış sağlamak amacıyla uygulanan pankreas transplantasyonu ilk kez 1960'lı yılların ortalarında uygulanmış ve 1989 yılında bu sayı 554'e ulaşmıştır. Bu konuda deneyimli merkezlerde yapılan transplantasyonun mortalitesi oldukça düşük (%1 ve daha az) olup 1 yıllık sörvi % 90'a ulaşmaktadır. Hastalarda normoglisemi veya insuline bağımlılıktan kurtulma oranı yaklaşık % 50-70 arasındadır. Bir çok vakada renal transplantasyon, pankreas transplantasyonu ile birlikte uygulanarak transplante edilen böbrekte diabetik nefropatinin rekürrensini önler. Önceleri sağlıklı bir pankreastan alınan adacık hücrelerin diabetik hastaya inoküle edilmesi ile insülin salınımında yeterli bir artış beklenmekle birlikte, bu hastalarda yeni hücrelere karşı gelişen immun cevap ve lizis sonucunda yeterli insülin salınımı elde edilememektedir. Bu nedenle diabetik hastalalarda total veya parsiyel pankreas transplantasyonu uygulanmaya başlamıştır. Transplante edilen pankreasta ana problem ekzokrin bezler tarafından salınan enzimlerin yeterli drenajının sağlanmaması üzerine gelişen otodigesyondur. Son zamanlarda bir çok merkezde pankreas transplantasyonunda ekzokrin drenajın duodenosistostomi yolu ile mesaneye açılması ile bu başarılabilmektedir. Mesaneye drenajın avantajı ekzokrin fonksiyonu monitörize ederek transplantın rejeksiyonu hakkında bilgi sahibi olunabilmesidir. Transplantasyon uygulanacak diabetik hastaların anestezi uygulamasında operasyon süresince mayilerin nötralize edilmesi ve kan şekerinin regülasyonu, sıvı ve elektrolit takibi, kan gazı ölçümleri yakından takip edilmelidir. Postoperatif hastalar nadiren yoğun bakım takibine ihtiyaç duyarlar. Bu dönemde asidozun ve plazma glikoz seviyesinin dikkatli takibi önerilir.