Tıp Fakültesi

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Resusitasyon

 

 

Back | Up | Next

   
Home
Tarihçe & Teoriler
Fizyoloji
Farmakoloji
Hava Yolu Kontrolu
Monitörizasyon
Premedikasyon
Anestezi Sistemleri
Anestezi Uygulaması
Resusitasyon
Perioperatif Hipertansiyon
Normovolemik Hemodilüsyon
Postoperatif Bulantı - Kusma ve Tedavi Yaklaşımları
Yoğun Bakım
Ağrı
 

 

Requires a Java Enabled Browser.
 

 
 

Doç. Dr. Dilek Özcengiz

KARDİYAK ARREST


Kardiyak arrest, kardiyak fonksiyonların durması veya büyük arterlerde nabız alınamaması; solunum ve bilinç kaybı ile karakterize ani ve beklenmedik şekilde gelişen bir tablodur. Bu tanım hastalıkların terminal döneminde olup, ölümü beklenen hastalara uygulanamaz.

ÖLÜMÜ KİM BELİRLER?

Ölüm kararı vermek, hekimlerin yasal sorumlulukları çerçevesindedir. Ölüm, beynin tüm işlevlerinin geri dönüşümsüz olarak durmasıdır. Bu tanım oldukça kullanışlıdır. Çünkü serebral işlevler tam olarak durduğu zaman spontan solunum ve dolaşım olmaz.

KARDİYAK ARREST ETYOLOJİSİ

Kalp hastalıkları
Hipovolemi
Hipoksi veya hiperkarbi
Bayılmalar
Ani hipotansiyon
Hava embolisi
Elektrik çarpması
Suda boğulmalar
Metabolik ve elektrolit bozuklukları
Hipotermi
Anestezikler
Zehirlenmeler
Kan katekolamin düzeylerindeki aşırı yükselmeler
Bazı girişimler

KARDİYAK ARRESTİN FİZYOPATOLOJİK SINIFLANDIRILMASI :

  • Kardiyak debinin düşmesi

  • Koroner perfüzyonun azalması

  • Azalmış miyokard fonksiyonu

  • Kardiyak disritmiler

Bu etkenlerden her hangi biri kardiyak işlevleri azaltır ve kardiyak arreste neden olur. Biyokimyasal, toksik ve anatomik etkenler yukarıda sayılan nedenlere eşlik ederek, predispozan zemin hazırlayabilir.

Örnekler :
Koroner aterom, anatomik darlığa neden olarak koroner perfüzyonu azaltır. 

Emboli, spazm ve hipotansiyon koroner perfüzyonu azaltarak infarkta yol açar.

Elektrolit denge bozuklukları, hipoksi, bazı ajanlar (digoksin, Anestezikler, trisiklik antidepresanlar), elektrik şoku gibi etkenler kardiyak arreste neden olabilir.

Kardiyak arresti önlemenin yolu nedenin anlaşılmasına bağlıdır.

1. AZALMIŞ KARDİYAK DEBİ NEDENLERİ

  • Hipovolemi  : Düzeltilmeli
  • Kanama :Kan transfüzyonu
  • Sıvı ve elektrolit kaybı : Sıvı ve elektrolit
  • Perikard tamponatı : Sıvı boşaltılmalı
  • Pulmoner emboli: Embolektomi

2 . AZALMIŞ KORONER PERFÜZYON NEDENLERİ

  • Aterom: Hipotansiyondan kaçın
  • Emboli :Hipotansiyon tedavisi
  • Spazm :Koroner vazodilatörler

3. AZALMIŞ MİYOKARD FONKSİYONU

  • İnfarktüs: Medikal tedavi
  • Hipoksi: Oksijenasyon ve ventilasyon
  • Asidoz ve elektrolit problemleri :Asit - baz dengesinin düzeltilmesi
  • Kardiyo-depresanlar :Dolaşımın desteklenmesi (Digoksin, adrenalin)

4. KARDİYAK DİSRİTMİLER

  • Miyokard iskemisi : oksijen ve ilaçlar
  • Kalp bloku : Pacemaker
  • Asid-baz ve elektrolit bozuklukları: Düzeltilmeli
  • Hipoksi : oksijen ve ventilasyon
  • Etkin kardiyak fonksiyon kardiyak kas liflerinin düzenli kasılmasına, depolarizasyonun ve İletim sisteminin organize olmasına bağlıdır.

KARDİYAK ARRESTTE TANI

Tanım büyük ölçüde tanıyı da içermektedir.

  • Büyük arterlerde nabız alınamaz. Bu amaçla A. Carotis interna ve eksterna, A. Femoralis, A. Aksillaris palpe edilir.
  • Solunum durmuştur. Kardiyak arresti izleyen 1- 3 dakika içinde solunum merkezinin perfüze olamamasına bağlı olarak solunum durur. Ancak solunum arrestine bağlı olarak kardiyak arrest gelişeceği de hatırda tutulmalıdır.
  • Bilinç : Kardiyak arresti izleyen 15 - 30 saniye içinde serebral perfüzyon bozulur ve bilinç kaybolur. Pupiller dilate olur.

KARDİYOPULMONER - SEREBRAL RESÜSİTASYON : 

Birbirinden kesin çizgilerle ayrılmamakla birlikte belli bir sistematik yaklaşım sunduğu için 3 aşamada gerçekleştirilir.

  • TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
  • İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
  • UZUN SÜRELİ YAŞAM DESTEĞİ (RESÜSİTASYON SONRASI YAŞAM DESTEĞİ)
 

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ:

A. (Airway) Havayolu açıklığı sağlanması

B. (Breathing) Solunum desteği

C. (Circulation) Dolaşım desteği

ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) 1993 yılında nedeni ne olursa olsun CPR’ ın temel yaşam desteği fazına yeni bir yaklaşım sunmuş ve bu kabul görmüştür.  Klasik CPR’dan temel olarak önemli farklılıkları olmayan yeni görüş aşağıdaki şekilde sistematize edilmiştir.

TEK KURTARICI İLE RESÜSİTASYON

Hastanın ve kurtarıcının güvenliğinden emin olunmalıdır. Hasta yanıt veriyor mu ? Omuzlarından hafifçe sarsılarak (iyi misin?) sorusu yöneltilir.

Eğer arreste  tanık olunmuş ve hasta monitörize ise prekordiyal darbe uygulanabilir.

Prekordiyal darbenin uygulaması

  • Hasta monitörize olmalı
  • Ventriküler fibrilasyon veya periferde nabız oluşturmayan ventriküler taşikardi
  • Darbe 30 cm’den ve tek kez uygulanmalıdır.
  • Çocuklarda ve bebeklerde uygulanmaz .
  • Hipoksik ve asidotik kalpte etkin değildir.

A. Yanıt alınırsa pozisyon korunur.

  • Genel durumu ve gereksinimleri değerlendirilir.
  • Düzenli olarak gözlenir.

3 -B. Yanıt alınamaz ise :

  • Yardım istenir
  • Havayolu, baş ekstansiyona alınarak ve çene kaldırılarak açılır.
  • Bu sırada eğer olanak varsa hastanın bulunduğu pozisyon korunmalıdır. Eğer müdahale etmek güçse sırtüstü pozisyona getirilir.
  • Kurtarıcı elini hastanın alnına yerleştirir, baş parmağı ve işaret parmağı ile hastanın burnunu kapatır, boş olan elin işaret parmağı çeneyi kaldırarak, havayolunu açık tutmak için kullanılır. Boyun travması varsa baş hareketlerine özellikle dikkat etmek gerekir.

4 - Havayolu açık tutularak, solunumun olup olmadığı kontrol edilir. Ancak bu gözlem süresi 10 saniye ile sınırlı olmalıdır.

5 - A. Solunum varsa solunum kurtarıcı tarafından izlenir ve hasta dinlenme pozisyonuna alınır.

5 - B. Solunum yoksa : Yardım istenir ve sahip olunan koşullar ile solunuma başlanır.

  • Eğer hasta sırtüstü pozisyonda değilse bu pozisyona getirilir.
  • Ağız içindeki görünen ve ulaşılabilen yabancı cisim, kusmuk, diş vb temizlenir.
  • Havayolu açıklığı yukarıda anlatılan şekilde sağlandıktan sonra kurtarıcı derin nefes alarak ekspiryum havasını 2 kez burnunu kapattığı hastanın ağzından verir.
  • Bu sırada göğsün ekspanse olması ve havanın solunum yollarına ulaşması göğüs hareketleri izlenerek kontrol edilir.
    Eğer etkin solunuma ulaşılamaz ise tekrar havayolu obstrüksiyonu kontrol edilir ve 2 solunum daha yaptırılır.

6 - Dolaşım bulguları olup olmadığı değerlendirilir.

  • Hastada yutkunma, solunum veya her hangi bir hareket olup olmadığı 10 saniyeyi geçmeyecek şekilde kontrol edilir.
  • Karotis nabazanı palpe edilir.
  • Nabız olmadığına karar verildiği anda göğüs kompresyonuna başlanır. Sol el sternum gövdesinin ½ alt kısmına, diğer el de bunun üzerine yerleştirilerek, sternuma 4-5 cm vertebraya yaklaşacak şekilde basınç uygulanır. Her kompresyon ve gevşetme hareketlerinin süreleri eşit olmalıdır. Kompresyon ve gevşetme hareketleri dakikada 100 kez tekrarlanmalıdır.
  • 15 kompresyon uygulayan kurtarıcı, döner ve 2 kez hastayı solutur. 15 : 2 ( kompresyon / ventilasyon) sürdürülür.
  • Resüsitasyon yaşam belirtileri alınana dek, daha kaliteli destek gelene veya kurtarıcı ümidini yitirene dek sürdürülmelidir.

İKİ KİŞİ İLE RESÜSİTASYON

  • Arrest tanısı konur konmaz bir kişi yardım için arayışa geçer. Bir kişi yapay solunumu sürdürürken, diğeri kardiyak masaj uygular.
  • Kompresyon / ventilasyon oranı 5 : 1 olmalıdır.
  • CPR’ a başlarken iki yapay solunum uygulandıktan sonra diğer kişi kardiyak masaja başlar. 5 : 1 oranının uygulanmasına dikkat edilmelidir.
  • Havayolununun açık olmasına dikkat edilmelidir. Solunumlar sırasında göğüs hareketleri kontrol edilmelidir.
  • Eğer mümkünse kurtarıcılar zaman kaybetmeden yer değiştirmeli ve masaj yapan kişinin dinlenmesi sağlanmalıdır.
TEMEL YAŞAM DESTEĞİNDE ÖNEMLİ NOKTALAR :

VENTİLASYON

  • Her ventilasyon 1.5 - 2 saniye sürmelidir.  Çünkü çok küçük dirençler bile ventilasyonda azalmaya yol açabilir.
  • Ventilasyon ne kadar hızlı olursa direnç o kadar fazla olur ve akciğerlere ulaşan hava volümü azalır.
  • Erişkinlerde tidal volüm 400-500 ml olursa göğüste solunum hareketi gözlenebilir
  • Yeni bir ventilasyon için akciğerlerdeki havanın tamamen boşalması beklenmelidir. Bu süre 2 - 4 saniyedir.
  • Ekspirasyonun kesin bir süresi yoktur, önemli olan ekspiryum havasının tamamen atılmasıdır.

KARDİYAK MASAJ ( GÖĞÜS KOMPRESYONU)

Kardiyak masaj ile ventilasyonun birlikte sürdürülmesi temel ilkedir. Kanın oksijenize olması ve dokulara iletilmesi CPR’ın esasını oluşturur. Erişkinlerde sternumun 4 -5 cm vertebralara doğru hareket edeceği basınç yeterlidir. Göğse kompresyon kontrollü ve vertikal uygulanmalıdır. Saldırgan yaklaşımlar büyük tehlikelere neden olabilir. Kompresyon için kesin bir rakam söylemek doğru değildir. Sayı ventilasyon için harcanan zamana bağlıdır. Kompresyon ile basıncın kaldırıldığı gevşetme fazı birbirine eşit olmalıdır.
İleri yaşam desteği uygulanmadan kazazedenin kardiyak fonksiyonlarının dönmesi çok büyük şanstır. Bu nedenle nabızları kontrol etmek için harcanacak süre asla 10 saniyeden uzun olmamalıdır. Eğer fonksiyonlar dönerse solunum veya diğer hareketler ile fark edilebilecektir. Pupil dilatasyonu kardiyak arrest sırasında veya sonrasında önemli karar vermek gerektiğinde güvenilir bir parametre olarak değerlendirilmemelidir.

GÖĞÜS KOMPRESYONUNUN MEKANİZMASI

Kardiyak masaj veya eksternal kardiyak kompresyon sözcükleri kalbin sıkıştırılması ile dolaşımın sağlanmasını çağrıştırmaktadır. Bu, kardiyak pompa teorisidir ve 1970’li yılların ortalarına kadar kabul görmüştür. Ancak, EKG’ de kalp kapaklarının işlev görmediği ve bir öksürük ile kalp atımlarının başlamasının teori ile çeliştiği gösterildi. Alternatif olarak torasik pompa teorisi ortaya atıldı. Torasik pompa teorisine göre göğüs kompresyonu sırasında artan intratorasik basınç, kanı toraks dışına, ileriye doğru atar. Çünkü torasik venler kollabe olmasına rağmen arterler hala kollabe olmamıştır. Bu teori bazındaki değişiklik ile birlikte masajın hızı tartışma yaratmıştır. Dakikada 40 - 120 arasındaki masajın etkinliği konusunda görüş birliği vardır. Optimal bir kompresyon ile serebral perfüzyonun ancak % 30’ una ulaşılabilir.

2. İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

  • Solunum desteği ve göğüs kompresyonu sürdürülür.
  • Özel girişimler uygulanır.
  • Defibrilasyon
  • EKG monitörizasyonu, disritmilerin tanı ve tedavisi
  • İntravenöz damar yolu açılması
  • Ventilasyonun % 100 oksijen ile sürdürülmesi
  • Endotrakeal entübasyon ve diğer havayolu açıklığı yöntemleri
  • Resüsitasyon sonrası bakım
  • Nedene yönelik tedavi

DEFIBRILASYON

  • Miyokarda uygulanan elektrik akımı ile ventriküler fibrilasyonu sinüs ritmine döndürmek amacı ile uygulanır.
  • Defibrilasyonun etkinliği: Ventriküler fibrilasyon süresine, miyokardın durumuna, asit - baz ve elektrolit dengesine, daha önce uygulanan defibrilasyon süresine ve sayısına, defibrilatör kaşıklarının yerine ve büyüklüğüne ve cilt ile kaşıkların etkileşimine bağlıdır.
  • Bir defibrilasyon eşiği vardır. Eğer akım yetersiz olursa defibrilasyon etkisiz kalır, yüksek enerji düzeyleri ise disritmiler veya miyokard hasarına neden olur. Vücut boyutu ile gerekli enerji arasında yakın ilişki vardır. Örneğin bebekler ve çocuklarda 2 joul/ kg’ dan az enerji yeterli iken erişkinde yetersizdir.
  • Peşpeşe 3 kez defibrilasyon uygulanabilir. Ancak 1.5 dakikadan uzun sürede olmaması gerekir.
  • Kaşıkların yeri : Sağda, sternumun üst kısmına hemen klavikulanın altına; solda ise anterior aksiller çizgiye, apeks hizasına yerleştirilir.
    Kaşıkların boyutu : Erişkinde 10 cm / Büyük çocukta: 8 cm / Bebek ve küçük çocuklarda 4.5 cm
  • Defibrilasyona 200 J ile başlanır. Eğer başarılı olunamaz ise maksimum 2 kez daha denenir ve 360 j kadar çıkılabilir.
  • EKG : Tanı ; asistol ve fibrilasyon, disritmilerin tanınması ve sinüs ritminin sağlanması amacıyla gereklidir.
HAVAYOLU AÇIKLIĞI VE VENTİLASYONUN KONTROLÜ

Yapay solunum yöntemleri

  • Ağızdan - ağıza : Ekspire edilen hava % 16 oksijen içerir. Hiperventilasyon ile % 17-18’ e çıkabilir.
  • Maske ile ağıza: oksijen ( 8 l / dakika)
  • Ventilasyondan beklenen, alveoler oksijen basıncının 80 mm Hg olmasıdır.
  • O2’ nin önemi : CPR sırasında % 100 oksijen ile ventilasyon yaşamsal önem taşır. Mümkün olan en kısa zamanda % 100 oksijen uygulanmasına başlamak gerekir.
  • Ancak oksijen kaynağı yoksa ventilasyonu başlatmakta gecikmemek gerekir. % 100 oksijen ile ventilasyon beynin ve miyokardın oksijenizasyonunu düzeltir. CPR’ ın başarısı % 100 oksijen uygulanmasına bağlıdır. Hipoksi, metabolik asidozu artırır. Asidoz uygulanan ajanların ve defibrilasyonun etkinliğini azaltır.
HAVA YOLU AÇIKLIĞI SAĞLAMA YÖNTEMLERİ

Orofaringeal airway: Uygun boyutta ve doğru yerleştime yöntemi ile iyi bir havayolu açıklığı sağlayabilir. Ancak dilin ve airwayin havayolunu kapatmamasına dikkat etmek gerekir.

Endotrakeal entübasyon: CPR sırasında ilk seçenek olmamalıdır. Harcanacak zaman 30 saniyeyi geçmemelidir. Bu konuda deneyimli bir kişi gelene dek diğer yöntemler sürdürülür. Kontaminasyonu engellemesi, ventilasyonu koalylaştırması ve bazı ilaçlar için uygulama yolu oluşturması avantajlarıdır.

Laringeal maske : Yerleştirilmesinin kolay olması büyük avantaj sağlar. Ancak gastrik distansiyona neden olması ve aspirasyon riski taşıması  kullanımını sınırlamaktadır.

Cerrahi havayolları : Havayolu obstrüksiyonu olan ve ventilasyonu engelleyen olgularda uygulanabilir.

İLAÇ TEDAVİSİ

UYGULAMA YOLLARI

  • Eğer hastada intravenöz yol açılmamış ise acil olarak antekübital venlerden biri kanüle edilir. İlaç uygulamalarından sonra hattın serum fizyolojik ile yıkanması unutulmamalıdır. Santral yol gerekiyorsa girişim mutlaka deneyimli birisi tarafından yapılmalıdır.
  • Adrenalin, lidokain ve atropin intratrakeal olarak uygulanabilir. İlaçlar, intravenöz dozlarının iki katı olarak ve 10 ml serum fizyolojik içinde uygulanmalıdır. Sodyum bikarbonat doku hasarına neden olacağı için bu yoldan uygulanmaz.
  • İntrakardiyak yol, toraks açık değilse kullanılmamalıdır.

İLAÇLAR

ADRENALIN  1:10,000

  • Uygulanacak ilk ajandır.
  • İntravenöz veya endotrakeal tüpten uygulanabilir. İntrakardiyak yoldan ve sürekli infüzyon şeklinde uygulanmaz.
  • Doz : 0.5-1 mg ‘dir. 1: 10.000 lik solüsyondan 1 - 10 ml uygulanır.
  • Etki süresi kısadır. Her 5 dakikada bir tekrarlanır.
  • Etki mekanizması :
    • Spontan kontraksiyonları uyarır.
    • Miyokardın kasılma gücünü artırır.
    • Periferik damarlarda göllenmiş kanın kalbe dönüşüne yardım eder.
    • Defibrilasyonu kolaylaştırır.
    • Eğer pH < 7.2 ise etkisini göstermez.

ANTİARİTMİK TEDAVİ

Ajan seçimi tartışmalıdır. Fakat başlangıçta lidokain ile bretylium arasında tercih yapmak gerekir. Bu tercih hekime veya varsa hastane protokolüne bağlıdır.

Prokainamid, resüsitasyondan sonraki ventriküler ektopi ataklarında uygulanmalıdır.

Amiodaron, bir non-adrenerjik kardiyotonik ajandır. Diğer ajanlara direnç gösteren tekrarlayan ventriküler aritmilerde bilinen en etkin ilaçtır. Ancak etkisinin geç başlaması ve çok uzun sürmesi nedeniyle ilk kuşak ajan olarak tercih edilmez. Digoksin ve warfarin ile etkileşir.  Akut kardiyak arrest tedavisinde uygulanmaz. Doz : 5 mg/kg IV olarak 20-120 dakikadan uzun sürede, % 5 Dekstroz  içinde uygulanır. 6 - 12 satte tekrarlanabilir.

LİDOKAİN  % 2 (20 mg/ml)

Ventriküler refrakter periyottaki heterojeniteyi azaltır. Otomatisiteyi azaltır. Ventriküler fibrilasyon eşiğini yükseltir. Bolus uygulama sırasında kardiyak debi ve kan basıncına etkisi yok denecek kadar azdır.

Endikasyonları : Prematüre atımlarda kullanılır. Bu prematüre atımlar > 6 / dakika veya multiform ise uygulanır.

Uygulama yöntemi : Başlangıçta bolus olarak 1 mg/kg ek bolus 0.5 mg/kg dozda 8 dakikalık aralıklarla ( toplam doz 3 mg/kg) uygulanır. Kardiyak arrestte yalnız bolus olarak uygulanır.

BRETİLYUM TOSİLAT : (50 mg/ml)

Başlangıçta katekolamin salınımına neden olarak, kan basıncı ve kalp hızında artışa yol açar. Daha sonra ise adrenerjik blok postural hipotansiyona sebep olur. Bu nedenle hastalar supin pozisyonda tutulmalıdır.

Ventriküler fibrilasyon eşiğini yükseltir. Defibrilasyonu kolaylaştırır. Lidokainden daha iyi bir ajan olmadığı ve ilk kuşak ilaçlar arasında tercih edilmemesi gerektiği bazı araştırmacılar tarafından öne sürülmüştür.

Endikasyonları :

  • Eğer fibrilasyon lidokain veya defibrilasyon ile düzelmemiş ise
  • Ventriküler fibrilasyon lidokaine rağmen tekrarlıyorsa
  • Lidokain ve prokainamid ile kontrol altına alınamayan taşikardi varsa

Doz: 5 mg/kg dozda 50 ml içersinde 5-10 dakidan daha uzun sürede defibrilasyonu takiben uygulanır. Eğer ventriküler fibrilasyon daha kötüye gidiyorsa doz 10 mg/kg ‘ a yükseltilerek, her 15 - 30 dakikada total doz 30 mg/ kg’ ı geçmeyecek şekilde uygulanır. İnfüzyon olarak 1-2 mg/dakika 24 saatten uzun sürede uygulanır.

ATROPIN SÜLFAT

Atropin sülfat bir parasempatolitik ajandır. Kardiyak vvagal tonüsü azaltır, sinüs düğümünün uyarı hızını artırır ve atriyoventriküler iletimi kolaylaştırır.

Endikasyonları :

  • Asistolik kardiyak arrestte: Vagolitik etkisinden yararlanmak amacı ile arrest tedavisine başlanırken uygulanmalıdır. Doz 1 mg İV’dir. Eğer asitoli devam ederse 5 dakikada bir tekrarlanmalıdır.
  • Periferik perfüzyonu bozan bradikardide endikedir. Doz 0.5 mg İV, toplam 2 mg’ı aşmayacak şekilde 5 dakikalık aralıklarla uygulanır. Taşikardi,  akut miyokard iskemisini daha da kötüleştireceği için dikkatle uygulanmalıdır.
PROKAİNAMİD :

Lidokain gibi ventriküler ektopik atımları baskılamak amacı ile kullanılır. Kan basıncında düşmeye neden olacağı için arrestin akut döneminden çok resüsitasyon sonrası tekrarlayan ataklarda tercih edilmesi uygundur.
Doz : 50 mg İV  5 dakikalık aralıklarla maksimum 1 gramı aşmayacak dozlarda uygulanır.

ISOPRATERONOL 5 mg/500 ml ( 10 ?g/ml )

Kardiyak arrestte endike değildir. Tek endikasyonu hemodinamik olarak önemli olan bradikardilerin acil tedavisinde, pacemaker takılana kadar zaman kazanmaktır.
Doz : Kalp hızı ( 60 atım/ dakika)  ve ritm gözlenerek 1 ml ‘ den az  (10 mg/min) dozlarda uygulanır.

KALSİYUM (Ca) (%10 CaCl2)

Kalsiyum kardiyak arrestin prognozunda iyileşme sağlamaz.

Endikasyonları :

  • Hipokalemi
  • Hipokalsemi
  • Elektromekanik dissosiasyon

Doz : 2-4 mg/kg

  • Ca, asla bikarbonat ile birlikte ugulanmamalıdır.
  • Sinüs ritmindeki veya dijitalize hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. İskemiden sonra, sellüler toksisitenin ortak yolu Ca’ un aşırı birikimidir
  • Ca, periferik vasküler direnci artırmaz.
  • Koroner spazmı, miyokardın irritabilitesini artırır.
  • Sistolde arreste neden olur (stone heart)
  • Spontan dolaşımı düzenlemekte adrenalin kadar etkin olmaz.

DİĞER İLAÇLAR (AKUT FAZDA KULLANILMAYANLAR)

KALSİYUM ANTAGONİSTLERİ
  • Koroner kan akımını artırır
  • oksijen tüketimini azaltır.
  • Atriyoventriküler iletimi etkiler
  • Refraktör periyodu uzatır.
  • Supraventriküler taşikardileri düzeltir.
  • Ventriküler disritmileri tedavi etmezler.
  • İletim bloklarında ve digital toksikasyonlarında uygulanmaları tehlikelidir
DİÜRETİKLER :

Frusemid (Lasiks) :

Henle kulpunun proksimal ve distal tübüllerinde Na reabsorbsiyonunu bloke eder.
Etkisi 5 dakika içinde başlar ve saatlerce sürer.
Doz : 0.5-1 mg/kg İV.

Ozmotik diüretikler (Mannitol) :

Artmış intrakranial basınç tedavisinde uygulanır. Sıvı, elektrolit problemlerine ve geri çekilme ödemine neden olur.

KORTİKOSTEROİDLER :

Serebral ödem tedavisinde deksametazon 12-20 mg/ 6 saat İV olarak ilk 48 saatte  uygulanır.

Etkileri :

  • Lizozomal membranlarda stabilizasyon
  • Histamin ve bradikinin salınımını engeller .
  • Laktat akkümülasyonunu önler.

KARDİYAK ARREST SIRASINDA ASİT - BAZ DENGESİNDEKİ BOZUKLUKLAR

Metabolik asidoz (Laktik asidoz) : Oksijen sunumundaki azalma sonucu aneorobik metabolizma gelişimine bağlı olarak ortaya çıkar.

Kombine solunumsal asidoz ve alkaloz : Ventilasyon yetersiz olduğu zaman solunumsal asidoz ortaya çıkar. CPR’ nin ilk 10 dakikasında kan laktatında çok hafif bir yükselme ve alkalemi gözlenir. CPR’da asit-baz dengesini korumanın temel ilkesi alveoler ventilasyonun sağlanmasıdır. Solunumsal asidoz hiperventilasyon ile kolayca düzeltilebilir.

SODYUM BİKARBONAT ( % 8.4 ) :

  • Defibrilasyonu kolaylaştırıcı etkisi yoktur.
  • Oksihemoglobin eğrisini sola kaydırarak, hemoglobinin O2’ e affinitesini artırır.
  • Hiperozmolalite ve hipernatremiye neden olur.
  • CO2 üretimine neden olarak, serebral ve miyokardiyal fonksiyonları deprese eder.
  • Ekstrasellüler alkaloz oluşturarak, katekolaminlerin etkisini azaltır.

Bu etkilerinden dolayı CPR’ nin ilk 10 dakikasında sodyum bikarbonat uygulanması önerilmez. Uygulanmasına ideal olarak kan gazları değerlendirilmesi ile karar vermek gerekir, ancak CPR 10 dakikayı geçmiş ise başlangıç dozu olarak 1 mmol/kg uygulanır. Gerçek endikasyon, hiperkalemi ve asidoz olmasıdır.

ARİTMİLERİN TEDAVİSİNDE İLKELER

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

İLK DEFİBRİLASYON  200 joule

+

İKİNCİ DEFİBRİLASYON  200-300 joule

+

ÜÇÜNCÜ DEFİBRİLASYON 360 joule

+

İlk 3 defibrilasyon peşpeşe uygulanmalı ve 1.5 dakika dakikadan uzun sürmemeli

+

Eğer 4. Defibrilasyon gerekirse bir önceki ile aynı akım hızında olmalıdır.

  • Adrenaline 1-10000 (0.5-1.0 mg = 5-10 ml) 5 dakikalık aralıklarla uygulanmalıdır.
  • Lidokain İV 1 mg/kg uygula, atım kontrol edilir, gerekiyorsa defibrilasyon 360 joul’ de uygulanır. Lidokain 0.5 mg/kg dozda 8-10 dakikalık aralıklarla uygulanır.

+

Bretilyum 5 mg/kg i.v + Bikarbonat gerekiyorsa uygulanır.

ASİSTOL

     ASİSTOL

+

   CPR DEVAM

+

İV YOL AÇILIR, VENTİLASYONA BAŞLANIR.

+

Adrenaline 1-10000 10 ml (0.5-1 mg = 5-10 ml 1-10000)

+

Atropin 1 mg  HER 5 DAKİKADA TEKRARLA

+

BİKARBONAT YAP Eğer CPR> 10 dakika ise veya asidoz, hiperkalemi varsa

+

CaCl2 10 % ‘ luk  2-4 mg/kg

  • hiperkalemi
  • hipokalsemi
  • kalsiyum kanal bloker toksisitesi

ELEKTROMEKANİK DİSSOSİASYON

ACİL OLARAK

  • Hipotansiyon
  • Hiposi
  • Kardiyak tamponat tedavi et !

+

CPR DEVAM !

+

İV YOL AÇ - VENTİLE ET !

+

Adrenalin 0.5-1.0 mg

+

bikarbonat endikasyon varsa !

+

CaCl2  % 10  ( 2-4 mg/kg) veya  2 ml 10 % luk solüsyon Kompleks idiyoventriküler ritm veya hipokalsemi varsa

UZUN VADELİ YAŞAM DESTEĞİ = RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM = REANİMASYON

Bakım, arrest nedenine bağlıdır.
Değerlendirme : Bilinç, nörolojik defisitler ve solunum değerlendirilir.
Monitörizasyon : Nabız, kan basıncı, solunum, EKG, idrar debisi ve intravenöz sıvı tedavisinin etkinliği
Arrest nedeninin belirlenmelidir.
Laboratuvar : Kan gazları, kardiyak enzimler takip edilir.
Solunum desteği: oksijen uygulanır, gerekirse mekanik ventilasyon desteği sağlanır.
Amaç : Kan gazlarında aşağıdaki değerlerin sağlanmasıdır.
PaO2 =   100 mm Hg
PaCO2 =  35 mm Hg
pH = 7.3-7.5
Akciğer grafisi değerlendirilir.
Alta yatan nedene yönelik tedavi
Gereksinimlerin belirlenmesi : Pacemaker ve balon pompa için hasta değerlendirilir.
CPR’ dan sonra serebral hasarı azaltmak için özel bir yöntem henüz tanımlanamamıştır. Bu amaçla yapılabilecekler homeostazisin sağlanması, vücut ısısının normal sınırlarda tutulması, ozmolalitenin fizyolojik değerlerde olması ve konvülziyonların kontrol edilmesinden ibarettir.

YENİDOĞANDA CPR

Tüm doğumlarda % 25 oranında CPR gerekir.
Yüksek riskli doğumlar :
Zor doğumlar
Fetal distres
Mekonyum aspirasyonu
Anormal prezantasyonlar
Kord sarkması
Antepartum hemoraji
Forseps ve sezaryenle doğumlar
Maternal etkenler : Diyabet, madde bağımlılığı, derin sedasyon, preeklampsi ve diğer hastalıklar.
Fetal etkenler : Çoğul gebelik, preterm doğumlar (<37 weeks), postmaturite, düşük doğum ağırlığı ve fetal anomaliler
Resüsitasyon araçları :
Sıcak ve kuru havlu
Isıtıcılar
oksijen kaynağı
Dakika ve saniyeleri gösteren kronometre
Maske , şeffaf maskeler bebeğin rengini görmeye yardım eder.
Ambu : 500 ml’lik
Airwayler
Düz laringoskop bleydi
Endotrakeal tüpler 2.5, 3 ve 3.5 numaralı
Aspiratör ( 50-100 cmH2O) ve kateterler (  8 ve  10 numara)
İlaçlar: naloxone (400 ?/ml veya 20 ?/ml), K vitamini ve adrenalin

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ :

Bebek düz bir yere yatırılır. Hafifçe baş yukarı eğim verilir, ancak başın nötral pozisyonu korunur, oksijen verilir.

Solunum yüzeyel veya kalp hızı 100 atım/ dakikadan düşük ise maske ile ventilasyona yardım edilir.

Ventilasyonun hızı dakikada 30 - 40 olmalı ve havayolu basıncı 30 cm H2O’ dan küçük olarak uygulanmalıdır. İlk ventilasyonda iyi bir ekspansiyon sağlamak amacı ile daha yüksek basınçlaruygulanabilir. oksijen konsatrasyonu % 100 olmalıdır.  Eğer 2 dakikadan uzun süre ile ventilasyon gerekirse, gastrik içerik aspire edilir.

Trakeal entübasyon endikasyonları :

  • Maske ile ventilasyon zor ise
  • Süre uzuyorsa
  • Bradikardi devam ediyorsa
  • Göğüs kompresyonu gerekirse
  • Mekonyum aspirasyonu varsa

Tüp numaraları: 750 g ‘ ın altında (<26 hafta) 2.5 numara, 750 -2000 g (26-34 hafta )  3 numara, 2000 g’ ın üstünde (34 hafta +) 3.5 numara tüp gerekir.

Entübasyon 30 saniyeden uzun sürmemelidir.

Göğüs kompresyonu : Eğer kalp hızı 60-80 atım/ dakikadan düşük ise oksijen verilir, düzelmezse masaja başlanır.
İki parmak sternumun 1/2 alt kısmına yerleştirilir ve dakikada 100 - 120 kez sternum 2 cm vertebralara doğru yaklaşacak şekilde kopmresyon uygulanır. Kalp hızı > 100 atım/ dakika olana dek masaj sürdürülür. Masaj / vetilasyon oranı 3 / 1 olmalıdır. Solunum çabası elde edilemezse 30 dakikadan daha uzun süre CPR’ a devam edilmez.

İlaçlar :

  • Adrenalin : Eğer ilk 10 - 15 saniyede yanıt alınamazsa 0.1ml/kg dozda  1:10000’ lik  adrenalin uygulanır. Umblikal ven, intravenöz yol ve endotrakeal tüpten verilebilir.
  • Sodyum bikarbonat : Kardiyak masaja yanıt alınamaz ya da solunum çabası başlamaz ise 3 mMol/kg dozda 3 dakikadan uzun sürede umblikal venden uygulanabilir.
  • Glukoz : Uzun süreli CPR ‘da depolar tükeneceği için % 10 ‘ luk dekstrozdan  5ml/kg uygulanır.

KAYNAKLAR

http://www.nda.ox.ac.uk/rc-uk/pages/bls.htm#tof
http://gasbone.herston.uq.edu.au/teach/su602/docs/h46_0ls.html
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u04/u04_005.htm
Postgraduated educational issue resuscitation: BJA volume  79,  number 2; 1997.

 

Last Modified: 

 

05/09/06 10:39

Up | Tarihçe & Teoriler | Fizyoloji | Farmakoloji | Hava Yolu Kontrolu | Monitörizasyon | Premedikasyon | Anestezi Sistemleri | Anestezi Uygulaması | Resusitasyon | Perioperatif Hipertansiyon | Normovolemik Hemodilüsyon | Postoperatif Bulantı - Kusma ve Tedavi Yaklaşımları | Yoğun Bakım | Ağrı