Doç. Dr. Tayfun Güler

Anestezi uygulaması sırasında anestezinin güvenliğini arttırmak ve hastanın fizyolojik parametreleri hakkında bilgi sahibi olmak için monitörizasyon uygulanması gereklidir (Tablo 1). İstenmeyen sorunların tespiti ve tedavi amacıyla uygulanan girişimlerinin etkinliğinin denetlenmesi ancak monitörizasyon ile mümkün olmaktadır.

1.KARDİYOVASKÜLER SİSTEM 

ELEKTROKARDİYOGRAM

EKG, vücut yüzeyindeki voltajı ölçer ve kardiyak kontraksiyona ilişkin elektromekanik olayları yansıtır. Bir EKG paterni bazı kardiyak problemlerin tanısı ve tedavisi konusunda önemli bilgiler verebilirken sürekli bir EKG takibi de kalp kasındaki elektriksel değişikliklerin erken tanınmasına yardımcı olacaktır. Standart 3 derivasyonlu EKG, sağ kol (RA), sol kol (LA) ve sol bacaktan (LL) kaydedilir. Standart ekstremite derivasyonları DI (LA-RA), DII (LL-RA) ve DIII (LL-LA) olarak bilinir.

Akut injürisi olan olgularda, postoperatif dönemde, 12 derivasyonlu EKG takipleri uygun iken, progressif kardiyak hastalığı veya aritmileri olan olgularda bir derivasyonun sürekli izlenmesi doğru olacaktır. Akut miyokard infarktüslü hastaların takibinde yaşam tehdit edici aritmi gelişme riski oldukça fazla olduğundan sürekli EKG izlenmesi zorunludur. Ayrıca hipovolemik ve hipoksik olgularda,disritmiler, T dalgası değişiklikleri ve bradikardi olasılığı varolduğundan EKG takibi yararlı olacaktır.

ARTERYEL KAN BASINCI

Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteryel kan basıncının büyüklüğü, doğrudan kardiyak output (CO) ve sistemik vasküler rezistans (SVR)a bağlıdır. Bu ilişki, Ohm yasası (voltaj = akım x rezistans) ile açıklanabilir. Burada kan basıncı, voltaj; CO, akım ve SVR, rezistans'tır. AKB'ndaki bir artış, CO, SVR veya her ikisinde birden oluşan bir artışı gösterir. Her ne kadar ölçülmesi en kolay kardiyovasküler değişkenlerden birisi ise de kardiyovasküler sistemin durumu hakkında sadece dolaylı bilgi verebilir. Ortalama arter basıncı (OAB), organ perfüzyonunun (diyastolik kan basıncının daha önemli olduğu kalp dışında) değerlendirilmesinde belki de daha önemli bir değişkendir. OAB, arteryel traseden doğrudan ölçülebileceği gibi aşağıdaki formüller ile de hesaplanabilir:

OAB = ( SAB [ 2 X DAB ] ) / 3 veya OAB = DAB (SAB - DAB) / 3

Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu

Sfigmomanometri yöntemleri

Kan basıncının sfigmomanometrik ölçümü için Riva-Rocci oklüziv kafı ilk kez 1896'da tanımlanmış ve 1903'te Harvey Cushing tarafından nöroşirurji operasyonlarında kullanılmıştır. Bir sfigmomanometre; bir dış kaf içinde yer alan elastik bir keseden oluşur. Ekstremiteye sarılmış bu kese suprasistolik bir basınca ulaşıncaya kadar hava ile şişirilir ve sonra yavaş yavaş söndürülür. Doğru bir AKB ölçümü için bazı koşullar yerine getirilmelidir: (1) Kaf genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. (2) Kese, kalibre edilmiş bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmış olmalıdır. (3) Kafın çok sıkı veya gevşek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir.

Palpasyon yöntemi

Kan basıncının en kolay ölçüm yöntemlerinden biri, bir nabızı lokalize etmek, kafı bu nabız kayboluncaya kadar şişirmek ve daha sonra nabız yeniden palpe edilinceye kadar kafı söndürmektir. Bu yöntemde pulsasyonun bir Doppler cihazı veya pulse oksimetre ile saptanması şeklinde modifikasyonlar yapılabilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda kaf basıncının sistolik basıncın altına düşmesi ile ekstremitede flushing oluşması gözlenebilir. Ne yazık ki bu yöntemle sadece sistolik kan basıncı ölçülebilir.

Korotkoff sesleri

AKB'nın ölçümünde kullanılan en yaygın yöntem, Korotkoff seslerinin oskültasyonudur. Bir distal arter üzerine yerleştirilen stetoskop ile kaf söndürülürken arteryel kanın boş damar yatağı içine birden akarken oluşturduğu seslerin duyulduğu basınç değeri, sistolik basınçtan biraz düşüktür. Seslerin kalitesinde bir azalmanın oluştuğu ve kaybolmaya başladığı basınç değeri de diyastolik basınçtan biraz daha düşüktür. Bu teknikte bazı hata kaynakları vardır. Örneğin aterosklerozis, arterin tamamen oklüze edilmesini engelleyerek (lead-pipe sendromu) sistolik kan basıncının daha yüksek okunmasına yol açabilir. Hipovolemik şok gibi hipotansif durumlarda ve vazopressör kullanıldığında ekstremitenin hipoperfüzyonu, daha düşük kan basıncı ölçülmesine neden olabilir.

Osilometri

Osilotonometri, 1931'de Von Recklinghausen tarafından tanımlanmıştır. Sistem, ikili kaftan oluşur. Proksimal kaf, arteryel akımda oklüzyon oluştururken distal kaf, arteryel pulsasyonu ölçer. Proksimal kaf, SAB'nın altına düşene kadar söndüğünde distal kaf, pulsasyonu almaya başlar ve proksimal kaf, OAB'na kadar söndüğünde maksimal osilasyon elde edilir. Ancak bu yöntemle, DAB'nın saptanması kolay olmaz. Piyasada pek çok otomatik osilometrik kan basıncı monitörleri bulunmaktadır. Bu cihazlar, tek bir kaf içermeleri ile osilotonometrelerden ayırılırlar. Bir solenoid valf, kafın deflesyonunu kontrol eder, osilasyonun amplitüdünün kayıt edilebilmesi için kaf volümünü belirli anlarda sabit tutar. Kaf basıncı, suprasistolik bir değerden doğru sönmeye başlarken çeşitli kaf basınçlarında ve en azından iki kardiyak siklüs süresince osilasyonlar ölçülür. Farklı kaf basınçlarındaki bu osilasyonlar, bir kompüter tarafından analiz edilir. Osilasyonda hızlı bir artışın olduğu nokta SAB, osilasyonda hızlı bir düşüşün olduğu nokta ise DAB'dır. OAB ise, maksimal osilasyonun alındığı basınç değeridir. Kan basıncının bu yöntemle tayini, hem erişkinlerde hem de yenidoğanlarda doğrudan kan basıncı ölçümü ile yakın ilişki gösterir. Buna karşılık, atrial fibrilasyonda olduğu gibi iregüler veya sinüs bradikardisinde olduğu gibi yavaş olduğu durumlarda ölçüm süreci uzayacaktır. Bu cihazlar, çok ciddi hipovolemi veya vazokonstriksiyon olmadıkça hipotansiyon durumlarında bile doğru ölçüm yaparlar.

Pletismografi

Penaz prensibi, parmaktaki arter duvarında oluşan arteryel basınç dalgasının ölçümünden ibarettir. Finapres (Ohmeda) cihazı, bir parmak basınç kafı ve infrared fotopletismograf'tan oluşur. Bir servomekanizma, kaf distalindeki infrared absorbansı sabit kılacak şekilde parmak kafındaki basıncı ayarlar. Bu kaf basıncının oluşturduğu basınç trasesi, arteryel basınç trasesi ile paralellik gösterir. Dijital sinir hasarı veya iskemik hasar oluşturabilmesi nedeniyle kullanımı hakkında endişeler mevcuttur. Buna karşılık, çok uzun süreler, herhangi bir komplikasyon görülmeksizin de kullanılmıştır. Orta dereceli periferik vazokonstriksiyon durumunda doğruluğu tartışılmakta, ciddi vazokonstriksiyon ve ciddi periferik damar hastalıklarında kullanımı mümkün olmamaktadır.

Doppler

Doppler prensibi, şişirilmiş bir manşon ile sıkıştırılmış arterin duvar hareketlerinin tespitinde kullanılabilir. Dopler ölçümünün pediatrik olgularda intra-arteryel ölçümler ile yakın bir ilişki gösterdiği ancak biraz düşük kan basıncı değerleri verdiği bildirilmiştir. Bu tekniğin avantajı, çocuklarda ve düşük kan akımı olan erişkinlerde uygun olmasıdır. Dezavantajı ise ortalama ve diastolik arter basınçlarının kolaylıkla elde edilememesi; hareket, elektrokoter ve Doppler probunun dislokasyonu gibi nedenlerden ötürü yanlış sonuçlar verebilmesidir.

Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonunun avantaj ve dezavantajları

Noninvaziv kan basıncı ölçüm teknikleri; uygulanması kolay, kolaylıkla otomatize edilebilen, genellikle doğru ve enfeksiyon riski ihmal edilebilir düzeyde olan yöntemlerdir. Bununla birlikte, hala pek çok risk taşımaktadırlar. Uzun süreli veya çok sık kaf inflasyonu, doku iskemisi veya sinir hasarı ile sonuçlanabilir. Otomatik bir kan basıncı ölçüm cihazı ile ulnar çukurda sıkışması sonucu bir ulnar sinir paralizisi bildirilmiştir. Daha önce bahsedilen nedenlerden ötürü, yanlış veya gecikmeli okumalar da mümkün olabilmektedir. Yavaş veya atımdan atıma değişen kalp atım hızları ile periferik arterlerindeki rijidite nedeniyle özellikle kardiyak cerrahi hastalar, bu tür hatalara daha çok meyillidirler. Bu tür olgularda gecikmiş veya hatalı ölçümler nedeniyle uygun olmayan tedavi uygulanması mümkün olabilir. Erişkin ve çocuklarda yukarıdaki noninvaziv ölçümleri invaziv ölçümlerle karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Çocuklarda otomatik osilotonometrik basınç ölçümünü, direkt arteryel ölçümlerle karşılaştırılmış, ölçümlerin %4-9'unda 10 mmHg'dan daha büyük farklılıklar olduğunu saptanmıştır. Osilometrik cihazların yüksek kan basınçlarında daha düşük, düşük kan basınçlarında ise daha yüksek basınçlar okuduğu gösterilmiştir. Obezite, hipertansiyon, hipotermi ve şok durumlarında da iki yöntem arasında farklılıklar bulunduğu bildirilmiştir. Yine, nonpulsatil kardiyopulmoner bypass (CPB) sırasında bu tür noninvaziv yöntemlerin pratik olmayacağı unutulmamalıdır.

İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu

Klinik olarak kan basıncının noninvaziv olarak ölçülmesini mümkün kılan pek çok yöntem olmasına karşılık tüm bu yöntemler, oklüziv bir kafın altından geçen akımın saptanması esasına dayanır. Ayrıca, Penaz fotopletismografisi hariç bu noninvaziv yöntemlerin hiç birisi, bir arteryel trase yaratamaz. Bu nedenlerden ötürü, uzun yıllardan beri intra-arteryel monitörizasyon, noninvaziv tekniklerle kıyaslandığında "altın standart" olarak kalmıştır. Kardiyovasküler hastalığı olan olgularda cerrahi girişim sırasında; intravasküler volüm değişiklikleri, anestezik ajanların etkileri ve cerrahi manüplasyon nedeniyle arteryel kan basıncında büyük dalgalanmaların olması nadir değildir. Bu durumlarda kan basıncının ve dalga şeklinin atımdan atıma izlenmesi avantaj sağlar. Ayrıca seri arteryel kan gazı analizlerini de mümkün kılar. Arteryel trasenin zlenmesi, bazan seri kan basıncı ölçümlerinden daha kıymetli bilgiler verebilir. Örneğin arteryel trasenin çıkışının eğimi, P/dt ile yakın ilişki gösterir ve böylelikle miyokardiyal kontraktilite hakkında sınırlı da olsa bir fikir verebilir. Ancak bu, pesifik bir özellik değildir çünkü, SVR artışı da miyokard kontraktilitesinde değişiklik olmadığı halde bu eğimi değiştirebilir.
an basıncının direkt ölçümü, aritmilerle (örneğin PVCs) birlikte görülen kan basıncı değişikliklerinin anlık gözlenmesine de lanak verir. Yine nabız basıncının büyüklüğü, kan volümü ve atım hacminin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ayrıca,
abız basıncı daraldığında ve kan basıncı solunum ile büyük değişmeler gösterdiğinde hipovolemiden kuşkulanmak mümkün olabilir.

Genel prensipler

Arteryel basınç, ideal olarak assendan aortada ölçülür. Periferden ölçülen basınçlar, arteryel sistemde iletilirken giderek daha çok biçim kaybettiği için çok sık olarak santral aortik basınçtan farklılık gösterir . Dikrotik çentik gibi yüksek frekanslı komponentler, giderek kaybolur, sistolik pik artar, diyastolik çukur azalır, ve transmisyonda gecikme oluşur. Bu durum, periferde arteryel kompliansın, arteryel ağaçta rezonans ve yansımanın azalmasının bir sonucudur. Bu etki en çok dorsalis
pedis arterinde görülür. Bu arterde SAB, santral aortaya göre 10-20 mmHg daha yüksek, DAB ise 20 mmHg daha düşüktür. Bu tür değişikliklere karşın OAB, normal koşullarda santral aortik basınca eşittir. Buna karşılık CPB'tan sonra bu özellik de kaybolur. Kan basıncı, arteryel (veya venöz) ağaçtaki kalp odacıklarında oluşan kuvvetin yansımasıdır. Bu kuvvetlerin ölçümü, mekanik enerjiyi elektriksel sinyallere dönüştüren bir cihaza iletilmelerini gerektirir. İntravasküler basınç ölçümü için
kullanılacak bir sistemin; bir intravasküler kateter, sıvı ile dolu bir tüp ve bağlantılar, bir elektromekanik transduser, bir elektronik analizör, bir elektronik depolama ve gösterme sistemi içermesi gerekmektedir.

Bir basınç ölçüm sisteminin komponentleri

İntravasküler kateterler

İntravasküler kateterler, sistemik arteryel basınç monitörizasyonunda kullanılan kısa, ince kateterlerden, santral sirkülasyonda kullanılan çok lümenli uzun kateterlere kadar değişkenlik gösterir. Arteryel basınç ölçümleri için dinamik yanıt karakterlerinin optimal olması nedeniyle ince lümenli (20G veya daha ince) kateterler önerilmektedir.

Bağlantı sistemleri

Bağlantı sistemleri genellikle, basınç hatları, üç yollu musluklar ve sürekli yıkama sistemlerini içerir. Bu da arteryel trasenin biçimini kaybetmesinin majör nedenidir. Basınç hattının uzunluğunun artması ve ufak bir hava kabarcığı içermesi natürel
frekansı azaltırken damping katsayısını arttırmaktadır. Çoğu sistemin sistolik arter basıncını olduğundan fazla okuduğunu kabul etmek gerekir.

Transduserler

Transduserlerin fonksiyonu, mekanik kuvvetleri elektrik akımına veya voltaja çevirmektir. Yıllardır bu amaca pek çok mekanizma ile varılmaktadır, ancak günümüzde kullanılan transduserlerin çoğu, rezistans tiplidir. Pek çok modern
bir-kullanımlık transduser, bir silikon diyafram içerir. Modern transduserler, sık tekrarlayan kalibrasyon ve sıfır ayarının
neden olduğu zorluklardan arındırılmıştır. Pratikte majör sorun, sistemin hastaya göre nispeten uyumsuz sıfırlanmasıdır.

Analiz ve ekran sistemleri

Bu tür modern ekipmanlar, kazanç ve basınç sinyallerinin gösterilmesi, SAB, DAB ve OAB gibi sayısal değerlerin hesaplanması, alarm fonksiyonları, veri depolama, hafıza fonksiyonu, yazdırma fonksiyonu gibi pek çok görev üstlenen bir
kompüter sistemi içermektedir. Venöz basınçlar sıklıkla solunumdan etkilendiği ve ölçümlerde ekspiryum sonu tercih edildiği için pek çok cihazda ekspiryum sonunu tanıma özelliği bulunmaktadır.

Yıkama sistemleri

Arteryel kateter, heparinize bir solüsyon ile (1-3 ml/saat) sürekli olarak yıkanmalıdır. Bu infüzyon, trombüs oluşumunu engeller ve kateterden daha uzun süre yararlanılmasını mümkün kılar. Operasyon odasında kateter, ayrıca ufak volümlü (2-3 ml) heparin solüsyonu (1Ü heparin/1 ml SF) ile aralıklı olarak yıkanmalıdır. Daha büyük volümlerden, santral arteryel embolizasyon veya serebral vasküler sorun oluşturabileceğinden ötürü kaçınılmalıdır.

KATETERİN LOKALİZASYONU

Arteryel kanülasyonun lokalizasyonunu etkileyen faktörler arasında cerrahinin yeri, hastanın pozisyonu ve cerrahi manüplasyonlar ile arteryel akımın değişebilecek olması, ekstremitede geçirilmiş cerrahi öyküsü veya iskemi varlığı sayılabilir. Lokalizasyonu etkileyen bir diğer faktör ise, proksimal arteryel cut-down varlığıdır. Bu durum, stenoz veya vasküler tromboz nedeniyle basınç dalgasının dampine ve hatalı olarak düşük basınç okunmasına neden olabilir.

Radyal ve ulnar arterler

Kanülasyonunun kolay olması, cerrahi sırasında ulaşılabilir olması, kolateral dolaşımın genellikle yeterli olması ve kontrolünün kolay olması nedeniyle sürekli kan basıncı monitörizasyonu için radyal arter, en sık olarak kullanılan arterdir.
Kanülasyondan önce proksimalde bir oklüzyon olmadığından ve kolateral dolaşımın yeterli olduğundan emin olunması önerilmektedir. İnsanlarda elin kan akımının % 90'ını ulnar arter sağlamaktadır. Radyal ve ulnar arterler, bir palmar kemer oluşturarak radyal arter oklüzyonu varlığında elin kolateral dolaşımını sağlarlar. Bu kolateral dolaşım yeterli ise radyal arterin kateterize kaldığı sürece elin kan dolaşımının yeterli olacağı gösterilmiştir. Pek çok klinisyen, radyal arteri kanüle etmeden önce Allen testini uygulamaktadır. Allen testini uygulamak için radyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek eksersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kolateral dolaşım varlığında bu süre 5 sn. civarındadır. Buna karşılık bu sürenin 15 saniyeyi aşması durumunda o radyal arterin kanüle edilip edilmeyeceği ise tartışmalıdır. Elin hiperekstansiyona getirilmesi veya parmakların gergin bir şekilde birbirinden ayrılmış olması halinde normal bir kolateral dolaşım varlığına rağmen el, yine de soluk kalarak testin yanlış sonuçlanmasına neden olabilir. Bir Doppler cihazı veya pulse oksimetre kullanılarak Allen testi modifiye edilebilir.
Allen testi ile elin dolaşımının radyal artere bağlı olduğu kararına varılırsa, kanülasyon için başka bir yer de yoksa ulnar arter seçilebilir. Bir diğer radyal arter kateterizasyon tekniği de santral aortik basıncın ölçülmesi amacıyla uzun bir kateterin perkütan yerleştirilmesidir. Bu yöntemin avantajları ise, "pulse countur" yöntemi ile atım hacminin atım-atım hesaplanabilmesi ve CPB sonrasında olduğu gibi düşük akım durumlarında radyal artere göre daha doğru değerler alınabilmesidir. Brakiyal arterde eski bir cutdown yeri görülüyorsa o taraftaki radyal arterin kanüle edilmemesi önerilmektedir. Brakiyal arterde akut tromboz veya residüel stenoz, kan basıncının hatalı olarak düşük okunmasına yol açacaktır. Arter seçiminde önemi olan diğer faktörler ise elin daha önceki operasyonları, nondominant elin seçimi, anestezistin ve cerrahın tercihinden ibarettir. CPB sırasında ve sonrasında radyal arter ve santral aortik basınçlar arasında uyumsuzluk olması nadir değildir. Bu fenomenin nedenleri yeterli olarak açıklanamamışsa da hastaların %17-40'ında geçici olarak gözlenmektedir. Palpe edilen aortik basıncın radyal arterden daha yüksek olması durumunda geçici olarak santral aortik basıncın monitörize edilmesi uygun olabilir. Alternatif olarak bir femoral arteryel kateter yerleştirilebilir.

Brakiyal ve aksiller arterler

Brakiyal arter, antekubital fossada, bicipital tendonun medyalinde ve medyan sinire çok yakın olarak seyreder. Brakiyal arterin perkütan kateterizasyonu ile gözlenen komplikasyonlar, kardiyak kateterizasyon için bu arterin kateterizasyonunu takiben gözlenen komplikasyonlardan çok daha azdır. Brakiyal arter basınç trasesi, femoral arterdekine benzer; sistolik basınç artışı radyal arterden biraz daha azdır. Bu arterin kanülasyonu ile basınç izlenmesinin güvenli olduğu geniş iki seride bildirilmiştir. Son zamanlarda CPB öncesinde ve sonrasında brakiyal arter basıncının radyal artere göre santral aortik basıncı daha doğru olarak yansıttığı gösterilmiştir. Aksiller arter, deltoid ve pektoral kasların bileşkesinde Seldinger tekniği ile kanüle edilebilir. Bu teknik, yoğun bakım olgularının uzun süreli kateterizasyonu ve periferik vasküler hastalığı olanlar için önerilmektedir. 15-20 cm.lik kateterin ucu aortik arkus içinde olacağı için yıkama sırasında serebral emboli tehlikesini azaltmak amacıyla sol aksiller arterin kullanılması önerilmektedir. Lateral dekübitüs pozisyonu ve kolun addüksiyonu aksiller kateterin kink yapmasına ve basınç trasesinin dampine neden olabilir.

Femoral arter

Yukarıda tanımlanan herhangi bir teknik ile femoral arterin kanüle edilmesi mümkündür. Bu arter, genellikle diğer arterler kanüle veya palpe edilemediği zaman tercih edilir. İskemik komplikasyon oranının yüksek oluşu, diagnostik anjiografik ve kardiyak kateterizasyon için uygulanan girişimlerden sonra psödoanevrizma oluşumu nedeniyle bu arterin kanülasyonu önerilmemektedir. Buna karşılık monitörizasyon için kullanılan kateterlerin diagnostik kateterlerden daha ince olması, bu tür komplikasyonların oranını düşürmektedir. Torasik aortik cerrahi uygulanacak olgularda bir üst ekstremite arterinin kateterizasyonu yanısıra femoral arterin kanülasyonu da gerekli olabilir. Bu operasyonlarda spinal kord ve viseral organların kan akımını korumak amacıyla "distal aortik perfüzyon" (parsiyel CPB, sol kalp bypassı ve bir heparinize şant kullanılarak) uygulanabilir. Bu durumda distal perfüzyon basıncını optimize etmek için distal aortik basıncı ölçmek (femoral arter veya dorsalis pedis'te) gerekli olacaktır. Aortik koarktasyonun onarımında femoral ve radyal arterin aynı anda monitörize edilmesi, onarımı takiben cerrahi girişimin yeterliliğinin denetlenmesi olanağını verir. Periferik vasküler hastalığı olanlarda arteryel monitörizasyon için femoral arter iyi bir seçim değildir. Aortik obstrüksiyon, femoral arterdeki basıncı azaltabileceği gibi, femoral arterin kendisi de aterom plaklarına sahip olabilir, bu da emboli ve distal iskemi riski oluşturur.

Dorsalis pedis arteri

Ayağı besleyen iki ana arter, dorsalis pedis ve posterior tibial arterdir. Bu iki arter, elde olduğu gibi bir arteryel ark oluştururlar. Dorsalis pedis, diğer arterler kanüle edilemediğinde seçilebilecek nispeten daha küçük çaplı bir arterdir. Başarısız kanülasyon insidensi % 20 kadardır, tromboz oluşumu oranı ise % 8 civarındadır. Bu arter kanüle edilmeden önce dorsalis pedis ve posterior tibial artere kompresyon uygulanarak ve başparmağın rengi gözlenerek modifiye bir Allen testi uygulanabilir. SAB, radyal arter veya brakiyal arterden 10-20 mmHg yüksek, DAB ise 15-20 mmHg daha düşüktür. Dorsalis pedis ve posterior tibial arter, radyal arter kanülasyonuna uygun birer alternatiftir, ancak olguların % 5-12'sinde palpabl değildir. Bu damarların kanülasyonu, karotis oklüzyonu veya serebrovasküler hastalığı olanlarda önerilmemektedir.

Endikasyonlar

İnvaziv arteryel monitörizasyon için endikasyonlar tablo 2'de sunulmuştur.
 

KONTRENDİKASYONLAR

Lokal enfeksiyon

Arteryel kateterin sellülit veya pürülan bir dokudan geçerek konulması, kateter sepsisi ile sonuçlanır. Arteryel kanülasyon yerinde enfeksiyon bulguları saptandığında kateter çıkarılmalıdır. Kateterin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında sıkı aseptik tekniklerin uygulanması gereklidir.

Koagülopati

Radyal ve dorsalis pedis arterleri gibi periferik arterlerin kanülasyonu sırasında koagülopati varlığı, hematom oluşturabilir. Ayrıca aksiller ve femoral arter kanülasyon girişimleri, bu olgularda vasküler ve nörolojik komplikasyonlara da neden
olabilecek hematom formasyonu oluşumu ile sonuçlanabilir. Bu nedenle antikoagülan tedavi alan olgularda arteryel kanülasyon gerekiyorsa daha periferik arterlerin kanülasyonu önerilmektedir.

Proksimal obstrüksiyon

Anatomik faktörler, intra-arteryel basınç ölçümlerinde, santral aortik basıncın önemli ölçüde yanlış okunmasına neden olabilirler. "Torasik outlet sendromu" ve "aort arkus damarlarının konjenital anomalileri", üst ekstremitelerin kan akımını, "aort koarktasyonu" ise alt ekstremitelerin kan akımını azaltabilir. Daha önce arteryel cutdown yapılmış bir arterde stenoz gelişmiş olabileceğinden burada ölçülecek basınç, santral aortik basınçtan daha düşük olacaktır.

Raynaud sendromu

Raynaud sendromu veya Buerger hastalığı (Tromboanjitis obliterans) olan hastalarda radyal veya brakiyal arter kanülasyonu kontrendikedir. Bu özellikle perioperatif dönemde daha önemlidir çünkü Raynaud sendromlu hastalarda hipotermi, vazospastik bir atağın başlıca tetikleyicisidir. Bu ve benzeri hastalıklarda intra-arteryel monitörizasyon endike ise femoral veya aksiller arter gibi geniş çaplı arterlerin kanülasyonu önerilmektedir.

Cerrahi girişim

Pek çok cerrahi manevra, intra-arteryel monitörizasyonu etkileyebilir. Lateral dekübitus pozisyonu, eğer aksiller yastık uygun biçimde konulmamışsa altta kalan kolun kanlanmasını azaltabilir. Desendan torasik aort anevrizması onarımında sağ radyal, brakiyal veya aksiller arter kanüle edilmelidir, çünkü cerrahi girişim sırasında sol subklavyen arterde oklüzyon gelişebilir.

TEKNİKLER

Direkt kanülasyon

Arteryel kateterizasyonun başarı yüzdesini arttırmak için uygun teknik kullanılması gereklidir. Bilek, altına bir rulo konulduktan sonra tamamen dorsofleksiyona getirilir ve bir kol tahtası üzerine tespit edilir. Arteri, 2-3 cm. boyunca kalemle
çizerek işaretlemek ve rahat bir şekilde oturmak yararlı olabilir. Arter üzerinde lokal anestezik ile bir infiltrasyon yapıldıktan sonra 18G bir iğne ile ufak bir cilt insizyonu yapılır. Arkasına enjektör takılmış 20G'luk kısa bir teflon kateterli iğne ile cilt, 30 derecelik bir açı verilerek geçilir. İğne arterin trasesi boyunca ilerletilir. Artere girildiğinde iğne ile cilt arasındaki açı 10 dereceye indirilir ve iğnenin haznesindeki kan gözlenerek kateter, iğnenin üzerinden arterin içine ittirilir. Bu sırada arterin arka uvarı delinmemelidir. Eğer iğnenin arkasından kan damlaması durmuşsa arterin arka duvarının delindiği düşünülmelidir. Bu durumda iğne kateterin içinden çıkarılır, kan yeniden görülünceye dek kateter, yavaşça geri çekilir, kan yeniden damlamaya başladığında ise kateter, arterin içine yavaşça ilerletilir. Kateterin yerleştirilmesinden sonra dorsofleksiyon pozisyonu sonlandırılır, aksi taktirde bileğin uzun süre bu pozisyonda kalması halinde gerilmeye bağlı olarak medyan sinir hasarı oluşabilir.

Transfiksasyon

Tanımlanmış dört arteryel kanülasyon tekniğinden birisidir. Bu teknikte arter, içerisinden bir intraket geçirilmek suretiyle tespit edilir. Daha sonra iğne kateterin içinden tamamen çıkarılır. Kateter yavaşça geri çekilirken pulsatil kan akımının görüldüğü an kateter arterin içindedir ve daha sonra kateter, arterin içerisine ilerletilir.

Seldinger tekniği

Arter, bir iğne ile lokalize edilir. İğnenin içinden bir kılavuz tel (guide wire) geçirildikten sonra iğne çıkarılır. Kılavuz telin üzerinden kateter, arter içerisine ilerletilir.

Doppler-yardımlı teknik

Arter, bir Doppler akım probu ile lokalize edilir. Perkütanöz kateter, Doppler sinyallerine göre yönlendirilir. Özellikle ufak çocuklarda ve bebeklerde yararlı olabilir.

Cerrahi cutdown

Arter üzerine cilde bir insizyon yapılır, çevreleyen dokular, arter duvarından diseke edilir. Kan kaybını önlemek için arter etrafından proksimal ve lateral ipekler geçirilir. Doğrudan görerek arter, iğne üzerinden kateter ile kanüle edilir. Alternatif olarak, girişi kolaylaştırmak için arter duvarına ufak bir insizyon da yapılabilir.

KOMPLİKASYONLAR

Enfeksiyon

İnvaziv monitörizasyon yöntemlerinin tümünde kateterden kaynaklanan infeksiyon, potansiyel bir komplikasyondur. Bu enfeksiyonun nedenleri arasında; enfekte cilt bölgesinden girilmiş olması, girişim sırasında kötü asepsi yöntemleri kullanılmış
olması, kateterden kaynaklanan sepsis, uzun süreli kateterizasyon nedeniyle cilt florasının kolonizasyonu yer alır. Kötü imalat nedeniyle kateterin yerleştirilmesinden önce enfekte olması da bu nedenler arasındadır. Diğer faktörler, nondisposable domlar, dekstrozlu yıkama solüsyonları ve kateterizasyonun süresidir. Enfeksiyon saptandığında kateter çıkarılmalıdır. Kateter bir yabancı cisim olduğundan antibiyotik kullanımı ile sterilize edilmesi mümkün değildir. Kateter enfeksiyonu sonucu oluşan lenfanjit ve sellülit ise sistemik antibiyotik kullanımı gerektirir.

Hemoraji

Bir intraarteryel kateter kullanımı, uzatma hattının veya kateterin diskonneksiyonu sonucu hemoraji riski taşır. Bu amaçla kilitli (Luer lock) konneksiyonların ve düşük basınçta alarm veren monitörlerin kullanılması ile bu komplikasyonun önüne geçilebilir.

Tromboz ve distal iskemi

Kanülasyonu takiben radyal arterin trombozu geniş ölçüde çalışılmıştır. Tromboz insidensini arttıran faktörler arasında kanülasyon süresinin uzunluğu, geniş kateter kullanımı, arter çapının küçük olması yer alır. Kanülasyon tekniği, tromboz insidensini etkilemezken aspirin profilaksisi başarılı olabilir. Proksimal veya distal oklüzyon oluştuğunda oluşan trombüsün de çıkarılabilmesi için kateterin sürekli aspire edilerek çıkarılması önerilmektedir. Radyal arter trombozu ile elin iskemisi arasındaki ilişki kesin değildir. Yine anormal Allen testi ile radyal arter kanülasyonunu takiben ele ait komplikasyonlar gelişmesi arasındaki ilişki de iyi değildir. Çok fazla miktarda radyal arter kanülasyonu uygulanmasına rağmen ele ait komplikasyonlar çok nadiren bildirilmektedir. Generalize aterosklerozu olan olgularda distal iskemi insidensinin daha fazla olması beklenebilir. Aksiller, brakiyel, radyal veya ulnar arter kanülasyonu yapılmış olgularda el, düzenli aralıklarla muayene edilmelidir. Tromboz oluşumu, kateter çıkarıldıktan bir kaç gün sonra da görülebileceği için bu muayene postoperatif period süresince sürdürülmelidir. Rekanalizasyon, ortalama 13 günde oluşurken bu süre içinde kolateral dolaşım her zaman yeterli olmayabilir. Elin iskemisine ait herhangi bir bulgu agressiv olarak araştırılmalı ve morbiditeyi azaltmak için süratle tedavi edilmelidir. Tedavi planında bir vasküler cerrah, el cerrahı veya plastik cerrahtan konsültasyon istenmesi yer almalıdır. Tedavi genellikle konservatiftir. Bununla birlikte fibrinolitik ajanlar (streptokinaz), stellate ganglion blokajı ve cerrahi müdahelelerin de yeri olabilir.

Cilt nekrozu

Radyal arter kanülasyonunu takiben sekiz hastada elin volar yüzünde proksimal full-thickness cilt nekrozu bildirilmiştir. Cilt nekrozu olasılıkla oluşan radyal arter trombozunun kutanöz branşlara kadar ilerlemesinden kaynaklanmaktadır.

Embolizasyon

Hava veya partiküllerin kateter içine kuvvetle enjeksiyonu, distale veya proksimale emboliye neden olabilir. Serebral embolizasyon, daha sık olarak aksiller veya temporal arterden kaynaklanır, ancak brakiyal ve radyal arterlerden de kaynaklanması mümkündür. Aort arkındaki akımın yönü ve anatomisi yüzünden sağ koldan serebral sirkülasyona emboli ulaşma olasılığı, sol kola nazaran daha yüksektir. Serebral embolizasyon riskini arttıran diğer faktörler ise yıkama solüsyonunun volümü ve enjeksiyon hızıdır.

Hematom ve nörolojik hasar

Özellikle koagülopatisi olanlarda olmak üzere herhangi bir arteryel girişimi takiben hematom oluşumu mümkündür. Eğer geniş bir hematom gelişirse oluşacak basınç arterin kompresyonuna ve distalde iskemiye yol açabilir. Aynı şekilde hematomun bir siniri komprese etmesi de nöropati ile sonuçlanabilir. Nöropati olasılığı özellikle; arter ve sinir bir fibröz kılıf içinde uzanıyorsa (brakiyal pleksusta olduğu gibi) veya doku kompartmanı sınırlı ise (kolda olduğu gibi) söz konusudur. Hematom formasyonu, arteryel zedelenmeyi takiben direkt bası ve koagülopatinin düzeltilmesi ile önlenebilir. Büyük hematom formasyonu veya nörolojik disfonksiyon gelişirse cerrahi konsültasyon istenmeli, konservatif önlemler etkisiz kaldığında eksplorasyon ve drenaj uygulanmalıdır. Arteryel kateterizasyon girişimi sırasında direkt sinir zedelenmesinin oluşması da mümkündür. Medyan sinirin brakiyal artere, aksiller arterin de brakiyal pleksusa yakın seyretmesi bu olasılığı arttırmaktadır.

Geç vasküler komplikasyonlar

Arter duvarının inkomplet yırtılması, psödoanevrizma formasyonu ile sonuçlanabilir. Psödoanevrizmanın duvarı fibröz dokudan oluştuğu için genişlemeye devam eder. Eğer psödoanevrizma bir ven içine ruptüre olursa veya hem bir ven, hem de bir arter aynı anda zedelenirse bir arterio- venöz fistül gelişebilir. Santral venöz kanülasyonu takiben sol karotid arter ve sol internal juguler ven arasında arterio-venöz fistül oluştuğu bildirilmiştir. Bu tür lezyonların tedavisi cerrahidir.

Yanlış basınç ölçümü

İntra-arteryel basınç monitörizasyonu büyük avantajlarına karşın her zaman gerçek basınç değerlerini vermeyebilir. Monitörizasyon sistemi yanlış sıfırlanmış veya kalibre edilmiş olabilir ya da transduserin seviyesi uygun olmayabilir. Kateter kink yaptığında ya da kısmen tromboze olduğunda dalga formunda damp gelişebilir. Vazokonstrikte veya hipovolemik şoktaki olgularda brakiyal ve radyal arter basınçları, gerçek aort basıncından anlamlı derecede daha düşük olabilir. Hatalı ölçümün bir diğer olası nedeni ölçüm yapılan arterin proksimalinde arteryel stenoz (torasik outlet sendromu ve subklavyen stenozda olduğu gibi) bulunmasıdır. Daha önce tanınmamış Raynaud sendromu da hatalı basınç ölçümüne neden olabilir.

SANTRAL VENÖZ BASINÇ

Santral venöz basınç, sağ atrium basıncıdır. Hemoraji, aksidental ve cerrahi travma sonrasında, sepsiste ve kan volümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı tedavisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir (Tablo 3).
Kateterin yerleştirilmesi nispeten kolaydır. Sternum seviyesinin yaklaşık 10 cm altındaki bir nokta sıfır noktası olarak kabul edilmeli ve ölçüm sırasında bu sıfır noktası sürekli kontrol edilmelidir. Sağlıklı insanlarda inspiryum ve ekspiryum sırasında CVP'nin normal değerleri -2 ve 4 cmH2O'dur. Akut hastalıklarda genellikle 10-12 cmH2O,üst sınır olarak kabul edilir. Bununla birlikte mekanik ventilasyon ve PEEP uygulanan kritik olgularda kan basıncının normal sınırlar arasında tutulabilmesi için sıvı tedavisi sırasında CVP'nin 20-25 cmH2O'ya kadar yükselmesine izin verilebilir. CVP değeri, 15-18 cmH2O'yu aştığında bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi, sıvı tedavisinin takibinde daha güvenilir bir yöntem olacaktır.
Basitçe CVP'nin kan volümü ve sağ kalp fonksiyonundan etkilendiği kabul edilebilir. Hipovolemik hastalarda büyük miktarlarda sıvı transfüzyonu CVP'de sadece ufak oynamalara neden olurken overtransfüzyon sonucu kan volümünün artması CVP'de anlamlı bir yükselmeye neden olacaktır. Yine kardiyak problemi olanlarda da sıvı tedavisi CVP'de büyük artışlara yol açabilir. Ancak yine de CVP'ye bakarak kan volümü hakkında fikir yürütmek doğru olmayacaktır. Çünkü CVP'yi etkileyen başka pek çok faktör bulunmaktadır.
Sağ kalp yetersizliği olan olgularda klasik olarak boyun venlerindeki distansiyon, klasik olarak CVP'deki artışın göstergesidir. Pek çok durumda sağ kalp yetersizliği, sol kalp yetersizliği'ne (sol atrial, end-diyastolik ve pulmoner arter basınçlarında artış) sekonder olarak gelişir. Eğer pulmoner arter basıncı, 40 mmHg'nın altında ise sağ kalp fonksiyonunu sürdürebilir. Ancak bu sınır aşılırsa sağ ventrikül yetersizliği başlar ve CVP yükselir. Daha seyrek olarak, pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vasküler rezistansın arttığı pulmoner emboli ve respiratuar yetersizlik gibi durumlarda sol kalp yetersizliği olmadan da sağ kalp yetersizliği gelişebilir.
Sağ atrium dalga formu üç yukarı doğru defleksiyon (A,C ve V dalgaları) ve iki aşağı doğru defleksiyon (X ve Y inişleri) içerir. A dalgası atrial kontraksiyon tarafından oluşturulur ve EKG'de P dalgasından sonra ve birinci kalp sesinden hemen önce oluşur. Kısa bir süre sonra ardından gelen C dalgası, triküspit kapakçıkların kapanması ve RA içine doğru bombeleşmesi sonucu oluşur. RV'ün kontraksiyonu sürerken triküspit kapakçığı, RV'e doğru çekilir ve X inişi oluşur. Sistol sonunda triküspit kapakçık açılmadan hemen önce atriumun hızlı sistolik doluşu ile V dalgası oluşur. Triküspit kapakçık açıldığında miyokard gevşer, ventrikül içine kan dolmaya başlar ve Y dalgası oluşur.
RA dalga formu, patolojik kardiyak durumların tanısında da yararlı olabilir. Örneğin iregüler ritm başlaması ve A dalgasının kaybı, atrial flutter veya fibrilasyonu gösterir. Nodal ritm anestezi sırasında sıklıkla görülür ve kardiyak outputta %5-20 oranında düşüşe yol açabilir. Komplet kalp bloğunda ve ventriküler aritmilerde, RA'un boşalmasına rezistansın arttığı triküspit stenozu, RV hipertrofisi, pulmoner stenoz veya pulmoner hipertansiyon gibi durumlarda dev A dalgaları görülebilir.
Ciddi bir triküspit regürjitasyonu varsa erken sistolik veya holosistolik dev V dalgaları veya C-V dalgaları oluşur. Geniş V dalgaları, iskemi veya RV yetersizliğine bağlı olarak ventrikülün nonkomplian olduğu durumlarda sistolün geç döneminde de görülebilir.
Etkileyen faktörler ve sınırları bilindiğinde CVP, faydalı bir monitördür. CVP, hastanın kan volümünü, venöz tonüsünü ve sağ ventrikül performansını yansıtır. Ayrıca santral venöz obstrüksiyondan veya intratorasik basınç değişikliklerinden de (PEEP gibi) etkilenir. Anlık değerlerden çok seri ölçümleri daha değerlidir. Volüm infüzyonuna CVP'nin yanıtı, sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde yararlı bir testtir. CVP, sol kalbin doluş basınçları hakkında doğrudan fikir vermez, ancak sol ventrikül (LV) fonksiyonları iyi olan olgularda sol kalbin doluş basınçlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Koroner arter hastalığı (KAH) olup da ejeksiyon fraksiyonu 0.4'ten büyük olan olgularda volüm değişiklikleri sırasında CVP ve sol kalp doluş basınçları arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.

KANÜLASYONUN YERİ

Santral venöz kanülasyon için en sık tercih edilen santral venler; (1) İnternal juguler venler, (2) Eksternal juguler venler, (3) Subklavyen venler, (4) Antekubital venler, (5) Femoral venlerdir.

İnternal juguler ven

IJV'nin kanülasyonu ilk kez 1969'da English tarafından tanımlanmış ve o zamandan bu yana anesteziyolojistler arasında giderek popularite kazanmıştır. Bu tekniğin avantajları arasında; 1. Anatomik yapılarla arasındaki ilişkinin sabit olması
nedeniyle yüksek başarı oranı, 2. Sağ atriuma kısa-düz bir yol oluşturması nedeniyle kateterin ucunun hemen daima ya RA'da ya da superior vena kava'da (SVC) olduğunun garantilenmesi, 3.Ameliyat masasının başından kolaylıkla ulaşılabilir olması, 4.Subklavien ven kateterizasyonuna kıyasla daha az komplikasyona neden olması sayılabilir. IJV, sternokleidomastoid (SCM) kasının lateral demetinin medyal sınırı altında lokalizedir. Karotid arter, IJV'nin medyalinde ve derinindedir. Sağ IJV, (1) SVC'ya daha düz bir trase ile ulaştığı, (2)sağ akciğerin kupulası sola kıyasla daha aşağıda bulunduğu ve (3) torasik duktus solda olduğu için tercih edilmelidir.

Eksternal juguler ven

Santral sirkülasyona ulaşmak için bir diğer yol eksternal juguler ven (EJV) olmakla beraber, kıvrımlı trasesi nedeniyle başarı oranı düşük bir vendir. Ayrıca EJV, subklavyen vene boşalmak üzere fasyayı perfore ettiği seviyede genellikle bir valv içerir. Buna rağmen J wire kullanılan bir çalışmada %90 başarı oranı bildirilmiştir. Bu tekniğin başlıca avantajı, boyunda derindeki dokuların içine körlemesine iğne ilerletilmesi zorunluluğunun olmamasıdır.

Subklavyen ven

Subklavyen venin supraklaviküler veya infraklaviküler yaklaşımla kanüle edilmesi uzun zamandan beri, santral venöz kateterizasyon amacıyla kullanılmaktadır. Başarı oranı, EJV'den daha yüksek, IJV'den ise daha düşüktür. IJV'e göre subklavyen ven kanülasyonu, daha fazla komplikasyona neden olur. Bununla birlikte karotid arter cerrahisinde CVP monitörizasyonu endike olduğunda kanülasyon için kullanılabilir. Ayrıca parenteral nütrisyon veya uzun süreli CVP kanülasyonu gerekli olduğunda hasta tarafından daha iyi tolere edilebildiği için tercih edilebilir.

Antekubital venler

Santral venöz monitörizasyon için bir başka giriş yolu da bazilik ve sefalik venlerdir. Bu yolun avantajları, komplikasyon şansının düşük olması ve intraoperatif dönemde kolaylıkla ulaşılabilirliğidir. Majör dezavantajı ise kateterin yerleştirilmesinde sık olarak güçlükle karşılaşılmasıdır. Kateterin körlemesine ilerletilmesinin %59-75 oranında santral venöz kanülasyon ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Bu yaklaşımda kateterin ucunun lokalize edilebilmesi için göğüs filminin çekilmesi özellikle önemlidir. Başarısız kanülasyon, sık olarak kateterin omuzdan dönmemesi veya aynı taraftaki IJV'e girmesinden kaynaklanır. Başın kanülasyon tarafına döndürülmesi, kateterin ilerletilmesini kolaylaştırabilir.

Femoral venler

Femoral ven, erişkinlerde intraoperatif monitörizasyon amacıyla nadiren kanüle edilir. Ancak bu damarın kanüle edilmesi teknik olarak kolay, başarı şansı ise yüksektir. Eski literatürlerde bu yolun kullanılması ile kateter sepsisi ve tromboflebit oranının yüksek olduğu bildirilmekte ise de tek kullanımlık kateter kitleri ve kateter teknolojisinin geliştirilmesi ile bu tezin geçerliliği ortadan kalkmıştır. SVC obstrüksiyonu olan hastalarda CVP monitörizasyonu gerekiyorsa gerçek bir CVP ölçümü sağlamak amacıyla femoral venin kullanılması gerekir. Ancak, kateter uzunluğunun, inferior vena kavanın mediastinel bölümüne ulaşacak
kadar olması önemlidir.

PULMONER ARTERYEL VE KAPİLLER BASINÇLAR

Balonlu, akımla yönlenen pulmoner arter kateterleri (PAC), sol ventrikülün doluş basınçlarını (LVEDP) değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları (PAP) ve wedge basıncı ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Bu özellikle akut kalp yetersizliğini sıvı volümü ile ilgili problemlerden ayırt etmek gerektiğinde yararlı olur. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü, veya diğer kardiyak problemlerde, şokta, travmada veya sıvı hacmi ve sirkülatuar durum hakkında şüphe olduğunda sıklıkla kullanılan bir izlem yöntemidir. Örneğin akut miyokard infarktüsünde beklenen hemodinamik patern; hipotansiyon, düşük kardiyak output, artmış intravasküler doluş basıncı (örneğin PCWP) genellikle azalmış ventriküler kontraktilite, ve komplianstır. PAP ve PCWP'ın izlenmesi, bu gibi durumlarda hastalığın progresi ve uygulanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesinde oldukça yararlı olacaktır.
Normal koşullarda sol atrium basıncı (LAP) ile sağ atrium basıncı (RAP) arasındaki fark 1-2 mmHg kadardır. Ancak valvüler lezyonların varlığında LAP, RAP'ın oldukça üzerine çıkabilir. Aynı şekilde kalbin sadece bir yanını ilgilendiren durumlarda ya da pulmoner vasküler rezistansı yükselten solunum yetersizliklerinde yine bu fark açılır. Öte yandan PCWP da CVP'yi etkileyen pek çok faktörden etkilenir: volüm, ventriküler fonksiyon, intratorasik basınçlar, abdominal distansiyon ve vazopressörler. Pulmoner arteryel hipotansiyon, hipovolemik şokta sıklıkla görülürken pulmoner arteryel hipertansiyon da; hipovolemik ve travmatik şoktan sonra, konjenital intraatrial ve intraventriküler defektlerde, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında, ve primer pulmoner hipertansiyonda görülür.
Anlamlı bir mitral valv stenozu ya da KOAH'da görüldüğü gibi pulmoner venöz rezistansta artış olmadığı sürece PCWP, LAP ve LVEDP ile çok yakın bir korelasyon gösterir. Mitral stenozda ise PCWP zaten yüksek olacağından yeterli bir sol ventrikül doluş basıncı gibi algılanmasından kaçınılmalıdır. Mitral ve aort valv replasmanı sırasında ve sonrasında sol ventrikül doluş basınçları intraoperatif olarak yerleştirilen bir sol atrial kateter yoluyla direkt olarak ölçülebilir. PCWP, kan volümünün değerlendirilmesinde güvenilir bir basınç değildir. Sık olarak yoğun bakım koşullarında CVP veya PCWP'ın 8-12 mmHg arasında tutulması makuldür. PCWP, 20 mmHg'nın üzerine çıktığında sıvı infüzyonunun hızlı yapıldığı, sol
ventrikülün yeterince pompalayamadığı ya da intratorasik basıncın yüksek olduğu düşünülmelidir.

Teknikler

Bir PAC'nin yerleştirilmesinde CVP kateterizasyonu için yukarıda bahsedilen prensipler geçerlidir. Sağ atrium ile arasındaki düz trase nedeniyle sağ IJV, en kolay yaklaşım yoludur. PAC'lerinin subklavyen ven yoluyla konulması, kardiyotorasik cerrahi sırasında sternal retraksiyon uygulanırken kink yapması ile sonuçlanabilir.

Pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi

PAC'nin damar introduserinin içinden PA'e ilerletilmesi, kateterin distal ucundan alınan basınç dalgasının gözlenmesi veya fluoroskopik yönlendirme ile mümkün olabilir. Perioperatif PAC yerleştirilmesinde en sık kullanılan yöntem basınç dalgasının monitörizasyonudur. Kateterin ucu bir damar introduserinin içinden 15-20 cm ilerletildikten sonra kateterin kan akımı ile ilerlemesini kolaylaştırmak amacıyla balonu şişirilir. Normal intrakardiyak basınçlar, tablo 4'te gösterilmiştir.

Kateterin ucu, triküspit valvi geçip sağ ventriküle girene dek sağ atrium trasesi gözlenecektir. Sağ ventrikülde sistolik basınçta ani bir artış olurken diastolik basınçta yalnızca önemsiz bir değişiklik olacaktır. Özellikle ventriküler olmak üzere aritmiler bu sırada daha sık olarak gözlenir ve PAC'nin pulmoner valve doğru ilerletilmesi ile de kaybolur. Sağ ventriküldeki kateter, pulmoner artere doğru hızla ilerletilmelidir. Hafif ters Trandelenburg pozisyonu ve hastanın sağ lateral pozisyona getirilmesi kateterin yerleştirilmesi sırasında görülebilecek aritmileri azaltabilir.

KARDİYAK OUTPUT MONİTÖRİZASYONU

Kardiyak output (CO), kalbin bir dakikada periferik sirkülasyona pompaladığı kan miktarıdır. Bu ölçüm, dokuların otoregülasyonundan etkilendiği için sadece kalbin değil dolaşım sisteminin durumunu yansıtır. CO, stroke volüm ve kalp hızının çarpımına eşittir. Preload, afterload,kalp hızı ve kontraktilite, hep birlikte CO'u belirler. CO ölçümünün kardiyak hastalarda özel bir önemi vardır. Kardiyak output ölçümü için kullanılabilecek teknikler şunlardır:
1. İndikatör dilüsyon teknikleri:  Termodilüsyon yöntemleri: Aralıklı veya sürekli yöntemler Boya dilüsyon yöntemleri
2. Fick yöntemi
3. Doppler teknikleri
4. Pulse countur yöntemi
5.Torasik impedans yöntemi

İndikatör dilüsyon teknikleri:

Termodilüsyon yöntemi

Aralıklı termodilüsyon yöntemi: Klinikte şu an CO ölçümünde seçkin yöntem, bir PAC yardımıyla termodilüsyon yönteminin kullanılmasıdır. Bu teknikte bir inert indikatör kullanarak kan örneği almadan sık aralıklar ile CO ölçümü mümkündür. Sağ atriuma soğuk mayi enjekte edilir, PAC'deki termistör tarafından bu indikatörün sıcaklığındaki değişiklik saptanır. Bir termal indikatör kullanıldığında CO'u hesaplamak için modifiye Stewart-Hamilton denklemi kullanılır. Bu formülün çözümü, temperatür-zaman körvünün altında kalan alan ile de ilişki kuran bir analog kompüter tarafından yapılır. CO, körvün altında kalan bu alanın büyüklüğü ile ters orantılıdır. Termodilüsyon kateteri, pediyatrik kardiyak olgularda da kullanılabilir. İntrakardiyak şantı olan pediyatrik olgularda ise kullanımı güvenilir olmayabilir. Örneğin; bir ventriküler septal defekti ve sağdan sola şantı olan bir çocukta bu yöntemle CO, hatalı olarak düşük ölçülebilir.

Sürekli termodilüsyon yöntemi: Bir termal sinyal kullanarak CO'u sürekli ölçebilmek için pek çok çaba sarfedilmiştir. İlk denemeler, intravasküler ısıtıcı cihazlar üzerine yoğunlaşmıştır. Kanın ısıtılmasının soğutulmasından daha riskli olması nedeniyle hala gelişmekte olan bir yöntemdir.

Boya dilüsyon yöntemi: Termodilüsyon yönteminin keşfinden önce CO ölçümünde en popüler teknik, indosiyanin yeşilinin kullanılması ile uygulanan indikatör dilüsyon yöntemiydi. İndosiyanin yeşili, nontoksik ve karaciğer tarafından hızla sirkülasyondan uzaklaştırılan bir boyadır. Klinikte bir santral ven içine 5 mg indosiyanin yeşili enjekte edilir ve bir arteryel kateterden sürekli kan örneği alınır. Kan, bir densitometre bulunan küvetten geçirilir ve indikatör konsantrasyonunda zamanla oluşan değişiklik ölçülür. Bir kompüter, boya konsantrasyon körvünün altında kalan alanı ölçer ve CO değerini hesaplar. CO tayini bittikten sonra kan yeniden hastaya verilebilir.

Fick yöntemi: Bu yöntemde CO, şu formül ile hesaplanır: Q = VO2 / [(CaO2 - CvO2) x 10 ] Bu formülde; Q = kardiyak output, VO2 = oksijen tüketimi, CaO2 = arteryel oksijen içeriği ve CvO2 = miks venöz oksijen içeriğidir. Fick prensibi yalnızca akciğerlerin oksijen alımı, dokuların oksijen tüketimine eşit olduğunda geçerli olacağından oksijen tüketimi ve arteriovenöz oksijen farkı stabil bir durumda ölçülmelidir. Bu yöntemin doğruluğunun yüksek olduğu hem hayvan hem de insan çalışmalarında gösterilmiştir. Bu yöntemin sınırlı kalmasında en büyük neden, sabit bir hemodinamik ve respiratuar durum sağlanmasına gereksinim duyulmasıdır.

Doppler teknikleri:

a. Pulmoner arter kateteri tekniği: Bir ultrasonik transduser taşıyan yeni bir PAC geliştirilmiştir. PA duvarına sürekli temasını sağlamak için katetere özel bir körv verilmiştir. Doppler prensibini kullanarak ana PA'deki kan akımının hızından anlık SV hesaplanır. Bu yöntemin termodilüsyon yöntemi ile olan korelasyonu iyidir.
b. Transtrakeal teknik: Ekipman, distal ucunda 5 mm'lik bir ultrasonik transduser içeren endotrakeal tüpten ibarettir. CO'un hesaplanmasında transözofageal Doppler tekniğine benzerlik gösterir. Asendan aortadaki kan akımını ölçmesi ve trakea ile asendan aorta arasındaki anatomik ilişkinin daha sabit olması nedeniyle transözofageal yaklaşıma nazaran daha avantajlıdır. Dezavantajları arasında ise ultrasonik probun pozisyonlandırılması sırasında ventilasyonun tehlikeye düşmesi ve probun solunum yollarını zedeleyebilme tehlikesi yer alır.
c. Transözofageal ve suprasternal teknikler: Doppler ultrasound sistemi, ya suprasternal çukura (asendan aorta) veya özofagus içine (desendan aorta) yerleştirilir. Bu damarlardaki CO; sistolik hız-zaman körvü, aortun enine kesitinin alanı ve kalp hızının integrali ile ters orantılıdır. Diğer CO sistemleri ile aortik ultrasound teknikleri iyi korelasyon göstermektedir. Ekokardiyografi, ayrıca kalp kapakçıklarından akımın ölçülmesi yoluyla da CO'un tayininde kullanılabilir. Transözofageal ekokardiyografi kullanarak mitral veya pulmoner valvden geçen akımın hız-zaman integrali ile kapak alanı ve bir sabitenin çarpılması ile CO tayin edilebilir.

Pulse Countur: Bir diğer CO ölçüm yöntemi, aortik pulse countur analizidir. Bu yöntem, radyal veya brakiyal arterden ilerletilmiş bir santral aortik kateter gerektirir. Stroke volümün anlık ölçülmesine olanak tanıyan bir yöntemdir. Tartışmalı bir yöntem olduğundan popülaritesini yitirmiştir.

Torasik impedans: Torasik elektriksel impedansı ölçmek için boyun civarına ve ksifoid proses civarına konulan elektrodlar ile düşük amplitüdlü ve yüksek frekanslı alternan akım verilmesi ve aynı anda sens edilmesi gerekir. Torasik impedansta ventilasyon ve pulsatil kan akımı ile değişiklikler oluşur. SV ölçümü için sadece kardiyak orijinli pulsatil komponent (dZ/dT) analiz edilir.

HEMODİNAMİK VERİLERİN ANALİZİ VE YORUMLANMASI

Hemodinamik monitörizasyon, hastanın klinik değerlendirilmesine yardım edecek parametrelerin hesaplanmasına da yardımcı olur. Bu parametrelerin hesaplanmasında kullanılacak formüller ve normal değerleri tabloda verilmiştir. Bu parametreler; SVR, PVR, SV, LVSW ve RVSW'ten ibarettir. Bu değerler daha sonra ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla Starling körvlerinin oluşturulmasında da kullanılabilir ve bu hesaplamaların hasta başında operasyon odasında veya yoğun bakımda hızla yapılabilmesi de mümkündür. Farklı ağırlıklardaki hastaların karşılaştırılmasının yapılabilmesi için bu hemodinamik parametrelerin vücut yüzey alanına bölünmesiyle normalize edilmesi gereklidir.

Sistemik ve pulmoner vasküler rezistans

SVR, sol ventrikülün afterload'unun hesaplanmasında kullanılır. Yüksek SVR, sol ventrikül duvar gerilimini arttırır. Bu durum, oksijen gereksinimini de arttıracağından önemlidir. Sistemik hipertansiyon, aort stenozu veya regürjitasyonu gibi nedenlerle oluşan LV genişlemesi de duvar gerilimini arttırır. Klinikte SVR; hastanın inotrop, vazodilatatör ve vazokonstriktör ajanlara yanıtını değerlendirmek için kullanılır. Pulmoner vasküler rezistans, RV afterload'unun ölçümüdür. PAP arttığında akciğerin III. zonu da artar. Bu pulmoner vasküler yapıyı gerer ve PVR düşer. RV afterload'unun hesaplanmasında sistolik PAP daha uygun olabilir.

2.PULMONER SİSTEM

Anestezi uygulaması sırasında pulmoner sistemin monitörizasyonu için tablo-6'daki monitörizasyon yöntemlerinden yararlanılabilir.

Rutin klinik değerlendirme

Respirasyon fonksiyonun değerlendirilmesi için kullanılan yöntemlerin çoğu basit uygulamalardır. Spontan soluyan olgularda solunum frekansının sayılması en sık yapılan ölçümdür. Solunum hızındaki bir artış pulmoner enfeksiyonun, pulmoner embolinin, ve respiratuar distess sendromunun ilk belirtilerinden biridir. Postoperatif dönemde dakikada 24'ün üzerindeki bir solunum hızı, respiratuar disfonksiyonun önemli bir göstergesi olabilir. Tidal volümün klinik değerlendirmesi ise genellikle yetersiz kalır. Bununla birlikte zorlu vital kapasite, pik ekspiratuar akım hızı, ve pik inspiratuar basıncın değerlendirilmesi özellikle havayolu obstrüksiyonu olan olgular ile kas zayıflığı gözlenen olgularda önemlidir.
Hastaların ventilatuar parametreleri ve/veya solunum eforundaki değişiklikler akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerin ilk habercisi olabilir. Örneğin akut respiratuar distress sendromunda ilk bir kaç saat içinde havayolu basıncı ve solunum hızında tedrici bir artış ve tidal volümde bir azalma görülür. Yakın takip edilen bir hastada bu tür değişikliklerin saptanması, daha ileri tetkikler ve tedavi için bir uyarıcı faktör olacaktır. İnspire edilen gaz ve sistemi nemlendiren suyun sıcaklığı da monitörize edilebilir. Seri akciğer radyografileri de yine pulmoner fonksiyonun değerlendirilmesinde önemli rol oynayabilir. Ciddi respiratuar problemlere EKG değişikliklerinin de eşlik etmesi mümkündür. Örneğin trakeal aspirasyon sırasında hipoksiye bağlı olarak bradikardi görülmesi, ya da yetersiz sedasyon veya kan karbondioksit düzeyinin yükselmesine bağlı olarak taşikardi görülmesi sıktır.Yine santral venöz basınçtaki değişikliklerin kardiyovasküler sistemden başka solunum sistemindeki problemlerden kaynaklanan değişiklikler gösterebileceği de unutulmamalıdır.

Yoğun bakım olgularında ve anestezi uygulanan olgularda ventilasyonun monitörizasyonu; akciğerlere giren ve akciğerleri terkeden gazların ve sonuçta dokulardaki ve kandaki gazların konsantrasyonundaki değişikliklerin ölçümünü içerir. Aslında monitörizasyonun başlıca amacı, tedaviyi optimize etmek, yanlışlıkları önlemektir. Mekanik olarak ventile edilen olgularda respiratuar monitörizasyon; (a)gazların kompozisyon ve basınçlarındaki değişiklikler, (b)gazın hastaya ulaştırılmasını sağlayan sistemdeki kaçaklar, (c)havayolu basıncındaki aşırı yükselmeler ve (d)dakika ventilasyonundaki beklenmeyen değişiklikler hakkında fikir verir. Pek çok olguda respirasyonun monitörizasyonu, kardiyovasküler monitörizasyona kıyasla çok daha az komplikedir ve arteryel kan gazı, inspire edilen oksijen konsantrasyonu, ventilasyon basınçları ve parametrelerinin
aralıklı ölçümlerinden ibarettir.

Arteryel kan gazları-pH

Arteryel kan gazları ve pH, kritik olguların pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesinde oldukça yararlı bir izlem yöntemidir (Tablo 7). Respiratuar hastalığı olanlarda, taşipne, dispne ve akut respiratuar distress sendromu (ARDS), travma,acil durumlar,majör cerrahi girişimler, kontrollü veya asiste ventilasyon ya da oksijen tedavisi uygulanan olgularda, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında, preoperatif değerlendirmelerde, sigara kullananlarda mental konfüzyonu olan olgularda, ilaç entoksikasyonlarında ve anestezi sonrasında açığa çıkan respiratuar problemlerde hastaların değerlendirmesinde yararlı olacak bir laboratuar tetkikidir.
Akciğerle ilgili problemlerin ilk bulgusu, kan gazında anormallikler (arteryel oksijen basıncının 70 mmHg'nın arteryel oksijen satürasyonunun % 90'nın altına düşmesi, PaCO2'nin 45 mmHg'nın üstüne çıkması gibi) olabilir. Oda havasını soluyan olgularda PaO2 değerinin 60mmHg'nın altına, maske ile oksijen solutulan olgularda ise 55 mmHg'nın altına düşmesi durumunda solunum yetersizliğinden söz edilir. Bu durumda maske veya nazal kateterle ile oksijen uygulaması ve göğüs terapisi başlatılır. Bu önlemlere rağmen PaO2 değeri düzelmiyorsa 50 mmHg'nın altına düşmeden önce endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonu doğmuştur. Buna karşın kronik respiratuar yetersizliği olan olgular, bu kadar düşük değerleri tolere edebilirler.
Kan gazlarının invaziv ölçümünde kullanılan teknikler aralıklı ve sürekli ölçümleri içerir. Aralıklı ölçümler için PO2, PCO2 ve pH ölçebilen elektrodları bulunan kan gazı analizörleri; oksijen satürasyonunu ölçmek için spektrofotometrik oksimetreler, kanın taşıdığı oksijen miktarını doğrudan ölçmek için oksijen içeriği analizörleri kullanılabilir.

Tablo 7. Oda havasını soluyan olgularda normal kan gazı değerleri

a. Kan gazı analizörleri:

Kan gazlarının değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan cihazlardır. Bu cihazlar, PO2, PCO2 ve pH'yı doğrudan ölçebilen elektrodlar (Clark elektrodu) içerirler. 0.15 ml kadar küçük hacimdeki örneklerden hızlı ölçüm yapabilme kapasitesine sahip cihazlardır. Otomatik olarak yapılan ve 2-3 dakika süren kalibrasyonları dışında her an kullanıma hazır cihazlardır. Bu cihazla yapılan ölçümlerde; örnek alınması, örneğin saklanması ve analizi sırasında hata oluşma ihtimali vardır. Elektrodların temperatürleri sabittir. Vücut sıcaklığındaki her 1 derecelik değişiklik pH'da 0.015 unit, PO2'de %7 ve PCO2'de %4.5 değişiklik oluşturur. Bu nedenle vücut sıcaklığındaki değişikliklerin analizöre girilmesi gereklidir. İyi bir analiz için örnek alınması, saklanması ve analizi sırasında bazı noktalara dikkat edilmesi uygun olur. Arteryel kan örneğinin heparin ile yıkanmış bir enjektöre alınması gereklidir. Ancak heparin miktarının fazla olması durumunda heparin asit özellik taşıdığı için 1 ml kan ile karıştırlan heparin miktarının 1 mg artması durumunda pH, 0.003 unit, PCO2 ise 0.1 torr (mmHg) artacaktır. Enjektördeki ve iğnedeki ölü boşluğu doldurmak amacıyla enjektöre çekilecek heparin miktarı bu nedenle en fazla 1000 ünite olmalıdır. Kan örneği negatif basınç oluşturmadan yavaş çekilmelidir.Oluşan hava kabarcıkları hemen çıkarıldığı taktirde sorun oluşturmazsa da bunun ihmal edilmesi durumunda CO2 bu kabarcıkların içine gireceğinden PCO2 düzeyi düşecektir.
İdeal olan kan örneğinin hemen analiz edilmesidir. Aksi taktirde kan hücrelerinin metabolizması devam edeceğinden PO2 ve pH azalacak, PCO2 düzeyi ise yükselecektir. Bu değişikliklerin hızı daha çok lökosit sayısına bağlı olmakla beraber yaklaşık olarak pH için 0.001 U/dakika, PCO2 için 0.1 torr/dakikadır. Kan örneği buzlu su içinde saklanırsa metabolizmanın bu etkisi azaltılabilir. Yenidoğanlarda kan gazı analizi için kapiller kan örneği alınması durumunda örneğe hava maruziyetinin önlenmesi mümkün değildir.Örneklemeden önce iyi bir ısıtma sağlanması arteryel değerlere daha yakın değerler elde edilmesini sağlayacaktır. Yine örnekteki hava kabarcıkları, örneğin hacminin küçük olması nedeniyle daha büyük yanılgılar
oluşturabilecektir.

b.Oksimetreler

Oksijenasyonun sürekli monitörizasyonunda güvenilecek ilk geçerli yöntem in vivo oksimetri kullanılmasıdır. Pulse oksimetreler, biri kırmızı, diğeri infrared olmak üzere iki LED kaynağı kullanır. LED'ler ardışık olarak hızla pulsasyon verir.
Satüre ve ansatüre hemoglobinin bu ışınları farklı kırmaları sonucu, kırılmış ışık miktarları arasındaki farklılık, bir mikroprosesör tarafından SaO2 hesaplanması için kullanılır. Oksimetreler, yoğun bakımda oksijen tedavisinin takibinde, ventilatör tedavisinin sonlandırılması sürecinde, spontan soluyan veya mekanik olarak solutulan olgularda hipokseminin önlenmesi amacıyla kullanılmaktadır.

c.Fiberoptik sistemler

PAC'lerine fiberoptik fibrillerin konulması ile reflektans spektrofotometri yöntemini kullanarak SvO2'nin sürekli izlenmesi mümkün hale gelmiştir. Kateter, ışık yayan bir diod'u ve PA'den dönen ışığı algılayan bir sensörü olan bir cihaza konnekte edilir. SvO2, satüre ve desatüre Hb'nin değişik dalga boyundaki ışıkları absorbe edişlerindeki farklılıktan hesaplanır. Fick eşitliği uygulandığında sabit oksijen tüketimi ve arteryel oksijen içeriği koşuluyla SvO2'deki değişiklikler CO'taki değişiklikleri yansıtır.
Bu kateterin kullanılmasındaki başlıca avantaj, oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki dengenin sürekli monitörize edilebilme kolaylığı sağlamasıdır. SvO2'nin sürekli monitörizasyonu sırasında damar duvarı ya da pıhtı formasyonu nedeniyle ışık yoğunluğunun azalması, artefakt oluşturabilir. Hematokritin değişmesi de bazı sistemlerde SvO2'nin okunmasında hata oluşturabilir. SvO2, vücudun total O2 gereksinimi ile O2 sunumu arasındaki dengeyi yansıtır. Normal PvO2 değeri, 40 mmHg'dır (% 75). Kan akımındaki rejyonel farklılıklar nedeniyle normal bir PvO2, her organ için yeterli bir perfüzyonun göstergesi olmayabilir. PvO2'yu azaltan faktörler ararsında; O2 sunumunun azalması, arteryel oksijen içeriğinin azalması, arteryel O2 basıncının azalması, azalmış Hb, artmış doku gereksinimi, hipermetabolik durumlar, ateş, endokrinopatiler sayılabilir. Soldan sağa şantı olan olgularda, sepsiste ve siyanid intoksikasyonunda olduğu gibi sellüler respirasyonun bozulduğu durumlarda PvO2 yükselebilir. Buna karşılık, hipotermi ve titreme ile olduğu gibi doku O2 tüketimi arttığında kapiller kandan daha çok oksijen alınacağı için PvO2 düşecektir.

Oksijen transportu değişkenleri

Kardiyak fonksiyonu en iyi yansıtan hemodinamik değişken kardiyak output olsa da sirkülasyonun asıl fonksiyonu doku perfüzyonunu sağlamaktır. Bugün, dokuya sunulan oksijen miktarını direkt olarak ölçmek mümkün değildir. Bu nedenle oksijen sunumu ve tüketimindeki değişiklikler ile bu miktar değerlendirilmeye çalışılır. Azalmış VO2, oksidatif işlemlerin yavaşladığı anlamına gelir. Bu durum genellikle akciğerlerden oksijen transportunun yetersizliği, sistemik kan akımının kötü dağılımı nedeniyle doku perfüzyonunun bozulması, spesifik bazı hastalıklarda (hipotirodi, malnütrisyon, vitamin eksiklikleri, kansere ilaçlarının kullanımı, hipotermi ve hastalıkların terminal dönemlerinde) metabolik hızın azalması sonucu görülür.
Artmış VO2 ise, sepsis, hipertermi, posttravmatik dönemler, yanıklar, hipertiroidi, metabolizmayı aktive eden ilaçlar, epinefrin, nedeniyle doku metabolizmasının arttığı durumlarda görülür. Herhangi bir anda VO2'nin ölçülmesinden daha çok, bir terapötik müdahele öncesinde, sırasında ve sonrasında VO2'nin ölçülmesi, doku perfüzyonundaki değişikliklerin izlenebilmesi yönünden yararlı olacaktır.
Doku onarımı ve normal fonksiyonların restorasyonu sırasında metabolik gereksinim artacağından VO2 değerinin normalden yüksek olması, her zaman perfüzyonun yeterli olduğu anlamına gelmeyebilir. Majör travma, sepsis, ve yanıklarda doku onarımı için kullanılan oksijen miktarı bazan erişkinler için normalde gerekenin 2 katına ulaşabilir. Eğer tedaviden önce VO2 değeri normalden yüksek ise fakat tedavi ile yükselmiyorsa, ya doku perfüzyonu zaten yeterlidir ya da VO2 suboptimal ve tedavi yetersizdir. Tedaviden önce ve tedavi sırasında VO2'nun düşük olması tedavinin etkin olmadığını gösterir. Eğer VO2 tedaviden önce düşük, ama tedavi ile yükseliyorsa ya hastanın durumu düzelmektedir ya da uygulanan ajan doku perfüzyonunu düzeltmektedir.

 Tablo 8. Oksijen taşınması ile ilgili hesaplanan parametreler

Solutulan gazların monitörizasyonu

Monitörize edilen gazlar içerisinde en önemli ikisi, oksijen ve karbon dioksittir.

a. İnspire edilen oksijen (FiO2): FiO2, pek çok yöntem ile tayin edilebilir. Kullanılan yöntemler arasında paramagnetik ve polarografik teknikler ve fuel cell bulunmaktadır. Yine FiO2'nin kitlesel spektrometri ile ölçülebilmesi de mümkündür. FiO2'nin ölçülmesi ile hipoksemi önlenebilir, oksijen tedavisi optimize edilebilir, aşırı oksijen uygulamasından kaçınılabilir.

b. End-ekspiratuar karbondioksit konsantrasyonu: End-tidal karbondioksit (PETCO2), PACO2 (alveolar CO2 parsiyel basıncı) ve dolayısıyla PaCO2 ile yakın bir ilişki gösterir. Normalde PETCO2 ile PaCO2 arasındaki fark 5 mmHg'dır. Bu ilişki akciğer hastalığı olanlarda bozulmakta ise de ventilasyonun yeterliliğinin denetlenmesinde uygun bir monitörizasyon yöntemidir. Buna karşın PETCO2'de oluşacak ani değişikliklerin sadece solunum sisteminden değil kardiyovasküler sistemden de kaynaklanabileceğini unutmamak gerekir. Örneğin kardiyak nedenli ya da pulmoner emboliye bağlı olarak oluşacak kardiyak outputtaki ani bir düşüş, fizyolojik ölü boşluk oranını arttıracağı için PETCO2'de ani bir düşüşe de neden
olacaktır. PaCO2 ile PvCO2 arasında da yakın bir ilişki bulunmaktadır: PaCO2 = 0.8 PvCO2. Bu ilişki kardiyak outputa ve kısmen CO2 üretimine bağlıdır.
Hastanın ekspiryum havasındaki CO2 miktarı, infrared spektroskopi ile sürekli olarak ölçülebilir. Böyle bir infrared CO2 analizörü, bir infrared radyasyon kaynağı, bir gaz örneği içeren hazne ve bir detektörden oluşur. İnfrared ışının dalga boyu 1 mikrometre'den daha uzundur. Monitörize edilecek gaz karışımının bu ışını absorbe ettiği miktarı, referans gaz karışımı ile karşılaştırılarak ölçüm tamamlanır ve bir trase (kapnogram) şeklinde ekrana gönderilir. Kapnografi sadece respiratuar fonksiyonun değerlendirilmesi ile sınırlı kalmayıp diğer klinik bulguların yorumlanmasında da yararlı olabilir. Ekspire edilen CO2 miktarı; CO2 tüketimindeki, CO2 transport ve eliminasyonundaki değişikliklerle ve eksojen CO2 uygulanması (iv. sodyum bikarbonat tedavisi gibi) ile değişiklik gösterebilir. Sürekli PETCO2 ölçümü, (a) Spontan soluyan olgularda, hipoventilasyon, hiperventilasyon ve apne durumlarının saptanmasında, (b) istenilen PaCO2 düzeyinin elde edilmesi için ventilatör ayarlarının yapılmasında, (c) solunum devresindeki diskonneksiyon, kaçak veya obstrüksiyon durumlarının veya ventilatör disfonksiyonunun saptanmasında kullanılabilir.

3.RENAL FONKSİYON

Renal fonksiyonun monitörize edilmesinin başlıca amacı, ekstrasellüler sıvı volümünün ve kardiyak outputun (dolayısıyla renal kan akmının) değerlendirilmesidir.

İdrar outputu

İdrar outputu oldukça ekonomik yöntemlerle izlenebilir. Mesane genellikle bir Foley kateteri ile kateterize edilir, çıkan idrar steril, kapalı bir sistemde toplanır, ve saatlik olarak kaydedilir. Hospitalize olgularda oligüri ve anürinin en sık görülen nedenlerinden biri kateter tıkanması olduğundan kateter, düzenli aralıklar ile aseptik koşullarda irige edilmelidir. Bir üretral idrar kateteri ile saatlik idrar takibinin yapılması genellikle kan volümü yeterli olan ve renal bir problemi olmayan hastalarda böbrek pefüzyonunun denetlenmesi için yeterli bir izlem yöntemidir. Akut bir injürinin resüsitasyonunda, azalmış idrar çıkışı, böbrek perfüzyonunun bozulduğu veya akut renal yetersizliğin başladığı anlamına gelecektir. Bununla birlikte idrar çıkışı, şok durumlarında bile yeterli olabileceğinden her zaman yeterli bir gösterge olmayabilir.

Plazma ve idrar osmolalitesi, osmolar ve serbest sıvı klirensleri

Böbreklerin idrarı konsantre edebilme yeteneği en duyarlı ve en önemli fonksiyonudur. Bu kapasitesi genellikle idrar çıkış hızı ve yoğunluğu ile değerlendirilirken daha doğru olan idrar/plazma osmolalitesi (Uosm/Posm) veya osmolar ve serbest su klirensleri ile değerlendirilmelidir. Uosm/Posm oranının 1.7'nin üzerinde olması, konsantrasyon yeteneğinin iyi olduğu lehine iken oligüri varlığında osmolar klirens düşük olduğunda bile bu oran hala normal olabilir. Bu nedenle böbreklerin fonksiyonunun osmolar klirens ile değerlendirilmesi daha doğru olur. Osmolar klirens, plazmadan temizlenen solüt hızı olup normal değeri 120 ml/saat'tir, akut renal yetersizlikte anlamlı ölçüde azalır. Serbest su klirensi ise idrar çıkışı ile daha yakın ilişkilidir, bu nedenle postoperatif akut renal yetersizliğin (ABY) gelişiminde önemli ölçüde hassas bir izlem yöntemidir. Bu klirens normalde negatif yönde 25-100 ml/saattir, ABY'nde bu değer, önce pozitifleşir, sonra hızla sıfıra yaklaşır. Örneğin idrar osmolalitesi 330 Mosm/L, idrar outputu 100 ml/saat, osmolar klirensi nispeten normal (100 ml/saat) lan bir hastanın serbest su klirensinin yüksek (10 ml/saat) olması yüksek output'lu renal yetersizlik lehinedir.

Osmolar klirens (Cosm) = Uosm/Posm x V;
Serbest su klirensi (CH2O) = V - Cosm

Kolloid osmotik basınç

Plazma ve interstisel sıvı, bir kapiller bazal membran ile birbirinden ayrılmış iki aköz solüsyondur. Bu membran, semipermeabl yapıda olup su ve elektrolitler için geçirgen plazma proteinleri gibi yüksek moleküler ağırlıklı bileşikler için bu geçiş
sınırlıdır. Benzer şekilde hücre membranı da intrasellüler ve ekstrasellüler sıvıyı birbirinden ayırır. Sıvılar, bu membarnların ayırdığı iki kompartman arasında sadece konsantrasyon farkını eşitlemek üzere geçiş gösterirler ki bu olaya "osmos" denilir. Kolloid osmotik basınç ya da onkotik basınç, makromoleküllerin membrana uyguladığı basınçtır. Membran dışına sıvı geçişini önleyen onkotik basıncı, solüsyondaki makromoleküllerin sayısı belirler. Normalde hidrostatik basınç yüksek olduğunda arteryel yatağın kapiller ucunda plazma suyu, damar dışına kaçar. Venöz uçta ise venöz kolloid onkotik basınç interstisiel suyun basıncından daha yüksek olduğu için su, intravasküler yatağa geri döner. Bir dakikada sağlıklı bir erişkinde 3000 ml/dk suyun vasküler yatağı terkettiği düşünülmektedir. Aksine aynı sürede başlıca albümin olmak üzere plazma proteinlerinin %1'i vasküler yatağı terkeder, ancak lemfatikler aracılığı ile tamamına yakın bir kısmı tekrar damar yatağına geri döner. Herhangi bir anda plazma suyunun % 68'inin damar yatağının dışında olduğu kabul edilir. Bir hemorajiden sonra bu osmotik kuvvetlerin yardımıyla plazma volümü kapiller düzeydeki sıvı geçişleri ile arttırılmaya çalışılır.
Kapillerlerin arteryel ucundaki hidrostatik basınç yaklaşık 25-35 mmHg, dokuda 0-2 mmHg, kapillerlerin venöz ucunda 10-15 mmHg iken onkotik basınç; 24-28 mmHg, interstisiel alanda ise 15-20 mmHg'dır. Normalde bu kuvvetler, kompartmanlar arasındaki net su geçişini belirler. Basınçlar arasındaki fark sıfıra yakın veya biraz negatif olduğunda su dokulara doğru yönlenir, lemfatikler yoluyla da tekrar intravasküler alana geri döner. Torasik duktus yoluyla her gün gün yaklaşık 2-4 L civarında lenf, sirkülasyona kazandırılır. Normalde plazma onkotik basıncı 25±2 mmHg'dır. Aksidental veya cerrahi travmadan sonra, büyük miktarda sıvı infüzyonundan sonra, nütrisyonel yetersizlik durumlarında bu basınç azalır. Kolloid infüzyonundan sonra ise artabilir.

4. NÖROMUSKÜLER FONKSİYON

Anestezi uygulaması sırasında sık olarak kullanılan nöromusküler bloker ajanların etkilerinin izlenmesi bazı olgularda gerekli olmaktadır. Bu amaçla bir periferik sinir stimülatörü kullanılır. Stimülatörün uyarıcı elektrotları ulnar sinir trasesi üzerine
yerleştirilmiş paletlere tespit edilir. Supramaksimal düzeyde uygulanan elektriksel uyarılara başparmağın verdiği yanıtlar görsel olarak, taktil (dokunma) yöntemlerle, mekanomiyografik kayıtlarla ya da akselerasyon yöntemi ile değerlendirilir. Böyle bir monitörizasyon ile, kas gevşekliğinin düzeyi, kas gevşekliğinin tipi (depolarizan, nondepolarizan), idame dozunun zamanı, operasyonun bitiminde kas gevşekliğinin zamanı ve yeterliliğinin değerlendirilmesi mümkün olur.

5.TEMPERATÜR MONİTÖRİZASYONU

Vücut sıcaklığı, rutinde kan basıncı, nabız ve solunum hızı ile birlikte ölçülen bir parametredir. Genellikle rektal ölçümü tercih edilir, anlamlı sıcaklık yükselmelerinin beklendiği olgularda oral ölçülmesi uygundur. Santral vücut sıcaklığı; timpanik membrandan ya da özofagustan yapılan ölçümlerde daha iyi değerlendirilir. Pulmoner arteryel temperatür de santral vücut sıcaklığını yansıtacağından bu amaçla pulmoner arter termodilüsyon kateterleri de kullanılabilir. Temperatür yükselmeleri; sıklıkla enfeksiyon, doku nekrozu, geç devre karsinomatözler, Hodgkin hastalığı, lökemiler, hipertiroidi, ve diğer hipermetabolik durumlarda gözlenir.
Temperatürde ufak yükselmeler; aksidental veya cerrahi travmadan sonra, özellikle hematomlarda, yabancı cisim, fistül, üriner ekstravazasyon, pulmoner emboli, üriner veya bronşiyal sekresyonların stazında görülebilir. Rektal sıcaklık ile başparmak sıcaklığı arasında büyük farklılık olması, periferik akımın azaldığını, bu farkın azalması ise periferik akımın arttığını gösterir. Septik şoklu olgularda ve hipotiroidili, malnütrisyonlu ve soğuğa maruz kalmış olgularda olduğu gibi metabolizmanın azaldığı durumlarda hipotermi görülebilir.
Anestezi uygulaması sırasında hipotermi oluşturabilecek nedenler tablo 9'da, başlıca fizyolojik sonuçları ise tablo 10'da sunulmuştur.

6. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

Elektroansefalogram

Elektroansefalografi, sıklıkla SSS defisiti olan kritik olguların özellikle semikomatöz veya komatöz olduklarında tanı amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Ayrıca beyin ölümünün değerlendirilmesinde de kullanılır. Daha az olarak komatöz durumların kötüleşme sürecinde elelktriksel aktivitedeki değişiklikleri izlemek için seri EEG çekimleri yapılmaktadır. Sürekli EEG monitörizasyonu, anestezi uygulaması ve karotid arter cerrahisi sırasında kullanılması da çok sık değildir.

İntrakranyal basınç

Subdural mesafeye yerleştirilen bir Richmond apereyi ile veya lateral ventriküle yerleştirilen bir kanül yardımıyla intrakranyal basıncın sürekli ölçümü mümkündür. Her ikisi de kalvaryumun lateral bölgesinde lokal anestezi altında açılan ufak burr hole yoluyla yerleştirilir. Genellikle nondominant hemisfer seçilir. Richmond vidası genellikle duranın altına yerleştirilir ve bir basınç transduseri, kayıt ve gösterge cihazına bağlanır. İntraventriküler kanül ise daha doğru basınç değerleri verir. Bu yöntemle kültür veya kimyasal analiz amacıyla ya da intrakranyal hipertansiyon durumlarında drenaj için BOS alınması da mümkün olur. Serebral ödem, intrakranyal basıncı süratle arttırır. Bu da başağrısı, billinç kaybı, koma ve beyin ölümüne neden olabilir. Artmış intraserebral basınç sıklıkla; kapalı kafa travmaları, intrakranyal operasyonlar, subaraknoid kanamalar veya diğer serebrovasküler olaylar, Reye sendromu, beyin tümörleri, menenjit ve ansefalitten sonra görülür.  

7. KANIN MONİTÖRİZASYONU

Hematokrit

Kan örneğindeki kırmızı hücrelerin plazmaya oranı olan hematokrit (Hct), travma ve cerrahiden sonraki kan kaybını hesaplamada sık kullanılan bir parametredir. Genelde, Hct değerleri, kanama ve büyük miktarda sıvı replasmanı sonucunda düşer, transfüzyon ve dehidratasyon ile artar. Hct rutinde; hastanın gelişinde, acil durumlarda, travma, kanama, kanama şüphesi, dehidratasyon, ateş, sıvı kayıpları, overtransfüzyon veya overhidrasyon şüphesi olduğunda, hemoliz veya tatlı suda boğulmaya bağlı eritrosit yıkımı sözkonusu olduğunda, envenomation, tüketim koagülopatilerinde (dissemine intravasküler koagülopatiler dahil), postoperatif dönemde (özellikle intraperitoneal kanama şüphesi olduğunda), akut hastalıklarda,
sirkülatuar şok ve sepsiste, ölçülür. Kan örneği, bir periferik ven ya da arterden alınır. 4 veya daha fazla heparinize hematokrit tüpüne enjekte edilir. 4 dakika süreyle bir mikrosantrifüjde çevrilir. Alternatif olarak, 0.1 ml heparin içeren bir enjektöre 4 ml kan çekilir ve hızla bir Wintrobe tüpüne boşaltılır. 30 dakika süreyle 2000 G'de çevrilir.
Kırmızı kan hücrelerinin azalması, kan kaybında oluşan kompansatuar mekanizmanın (ekstrasellüler sahadan plazmaya sıvı göçü) bir sonucudur. Bu kompansasyon, zaman alan bir süreçtir. Eğer bir hasta süratle kan kaybetmişse, ilk başta kan hücreleri ve plazma kaybı eşit oranda olacağından Hct'te düşme olmayabilir. Gönüllülerde 500 ml'lik bir kan kaybının yaklaşık 17-18 saatte interstisiel sıvı göçü ile kompanse edilebildiği gösterilmiştir. Bu nedenle travmatik şokun erken döneminde kan kaybından şüphelenildiğinde 4 saatlik aralar ile Hct izlenmesi daha uygun olacaktır.Postoperatif dönemde ve posttravmatik olgularda seri Hct takibinde azalma saptanıyorsa intraabdominal kanamadan şüphelenilmelidir. Hct, bir kan örneğindeki kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonunun statik bir ölçümü olduğundan alyuvarların sayısındaki değişiklikler kadar plazma suyunun değişikliklerinden de etkilenecektir. Ancak, yine de iv. sıvı uygulanması, plazmadan interstisiel alana sıvı göçü, alyuvar transfüzyonu ile oluşacak Hct değişikliklerini birbirinden ayırd etmek güçtür. Bu nedenle;büyük miktarlarda kristaloid ve kolloid verilen olgularda Hct değişikliklerinin yorumlanması güç olabilir. Her ne kadar kanamanın erken dönemlerinde Hct takibi değerli bir izlem yöntemi ise de kan volümünün durumu hakkında fikir vermesi mümkün değildir.

Kan ve plazma volümü

Sıklıkla kan volümü; kan basıncı, kalp hızı, CVP, wedge basınç, idrar outputu ve Hct değerlerinin ortak yorumlanması ile değerlendirilmektedir. Çok kritik olmayan olgularda bu yaklaşım geçerli olabilecekken kritik olgularda doğru sonuçlar vermez.
Bu nedenle özellikle unstabil olgular ile hemodinamik durumu bilinmeyen olgularda kan volümünün direkt olarak ölçümü zorunlu olur. Kan volümü ölçümü için endikasyonlar; aksidental travma sonrası kan kaybı şüphesi, postoperatif durumlar, şok, kritik olgularda kan volümü konusunda kuşku olması, dehidratasyon, overhidrasyon, ovetransfüzyon kuşkusu, kan replasmanı titrasyonunun dikkatle yapılmasının gerekli olduğu olgular. Kan volümü ölçümü, oldukça basit bir temele dayanır. Bilinen miktarda bir indikatör, plazma ya da kan ile karıştırıldıktan sonra iv olarak enjekte edilir ve konsantrasyonu ya da radyoaktivitesi belirli zaman aralıkları ile alınan kan örneklerinde tayin edilir. İndikatörün konsantrasyonu, dilüsyon volümü ile ters orantılıdır.
Dilüsyon volümü ise şu formülle hesaplanır: C1 x V1 = C2 x V2.
C1 ve V1, enjekte edilen indikatörün konsantrasyonu ve volümü, C2 ve V2 ise örnekleme yapıldığı anda, indikatörün konsantrasyon ve volümüdür. Sonuçlar, plazma miktarı, venöz hematokrit miktarı ve total vücut hematokrit için düzeltilerek total kan hacmi hesaplanır. İlk önceleri kan volümünün hesaplanmasında Evans mavisi gibi bir boyanın fotometrik değerlendirilmesi kullanılmıştır. Şimdilerde ise iodine etiketli isotopik insan serum albumininin radyoassay yöntemi ile değerlendirilmesi tercih edilmektedir. Erkeklerde normal kan volümü, 2.74 L/m2 veya 7.5 ml/kg, kadınlarda ise 2.37 L/m2 veya 7 ml/kg'dır.

Serum elektrolitleri ve biyokimyası

Akut hastalıklarda, kazalarda ve diğer acillerde serum Na, K, Cl- , kan glukozu, laktat, kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin değerleri rutin olarak alınır. Serum elektrolit seviyeleri; alkaloz ile birlikte görülen hipokalemi ve asidoz ile seyreden hiperkalemiden kaynaklanan disritmilerin, hipergliseminin, stres, travma ve kafa travmalarının, insülin tedavisi, insülinoma veya nutrisyonel yetersizlikte kaynaklanan hipogliseminin, düşük kardiyak output, hipovolemi veya kardiyak şoka bağlı laktik asideminin , renal yetersizliğe bağlı BUN ve kreatinin artışının olduğu olgularda özellikle önemlidir.
Metabolik veya nütrisyonel hastalıklara ya da düşük perfüzyona bağlı anaerobik metabolizmanın olduğu durumlarda kan laktat ve laktat/pirüvat oranının tayini de önem kazanmaktadır. Kan laktat düzeyi ile sürvi arasında yakın bir ilişki olduğu bilinmektedir. Dokuların perfüzyonunun azaldığı durumlarda anaerobik metabolizmanın artması ile intrasellüler laktat ve diğer iyonların artması nedeniyle kan laktat düzeyinin takibi sellüler perfüzyonun takibinde yararlı olabilir. Bununla beraber, pek çok postoperatif ve posttravmatik durumda hastalar hipoperfüzyondan değil solunum yetersizliğinden kaybedilirler

KAYNAKLAR

• KLİNİK ANESTEZİ. Zeynep Esener. Logos Yayıncılık, 1991.
• HANDBOOK OF CLINICAL ANESTHESIA. Paul G.Barash, Bruce F.Cullen, Robert K. Stoelting. J.B.Lippincott Company. 1991.
• A SYNOPSIS OF ANAESTHESIA. R.S. Atkinson, G.B. Rushman, J. Alfred Lee. 10th Edition. Wright. 1987, p:101-386.
• CLINICAL ANESTHESIOLOGY. G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail. First Edition. Prentice-Hall International Inc. 1992.