Doç.Dr.Tayfun Güler

Tanım

1958'de Christie ve Churchill-Davidson, anestezi sırasında nöromusküler fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesi amacıyla sinir stimülatörlerinin nasıl kullanılacağını tanımlamıştır. Ancak, uzun süre sadece bir kaç anestezist, sinir stimülatörlerini rutin olarak kullanmışlar, bunun yerine genelde nöromusküler blokajın değerlendirilmesinde klinik bulguların değerlendirilmesi tercih edilmiştir. Son yıllarda anestezi sırasında nöromusküler. fonksiyonun değerlendirilmesinde monitör kullanılması giderek popularite kazanmaktadır.

Uyanık hastalarda kas gücü, volenter testlerle değerlendirilebilir. Bununla birlikte anestezi sırasında ve sonrasında bu testlerin kullanılması mümkün olmaz. Bunun yerine, kas gücünü doğrudan ve nöromusküler. fonksiyonu dolaylı olarak değerlendirmek için bazı klinik gözlemlerden yararlanılır (örneğin; kas tonusu, anestezi balonunun hissedilmesi, pulmoner kompllikasyonun ölçülmesi, tidal volüm ve inspiratuar gücün ölçülmesi gibi). Ancak bu testlerin hepsi, nöromusküler. blokaj dığında pek çok faktörden etkilenir. Bu nedenle nöromusküler. fonksiyonun ne durumda olduşunu anlamak için; kasın sinir stimülasyonuna vereceği yanıtın değerlendirilmesi gereklidir. Bu yanıtın bilinmesi; cerrahi sırasında kas gevğeklişinin düzeyi, intübasyon ve ekstübasyon için optimal zamanı, nöromusküler. blokaj oluşturmak için gerekli dozun tayini ve blokajın reversü için en uygun zamanın saptanması hakkında değerli bilgiler verecektir. Postoperatif dönemde de sinir stimülasyonu, reversün yeterlilişi hakkında bilgi verirken residüel blokun tedavisini de kolaylaştırır.

PERİFERİK SİNİR STİMÜLASYONUNUN PRENSİPLERİ

Nöromusküler fonksiyon, bir periferik motor sinirin supramaksimal elektriksel stimülasyonuna kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitorize edilir. Bir elektriksel stimulusa tek bir kas fibrili "hep ya da hiç" şeklinde yanıt verir. Buna karışlık uyarılan bir kasın yanıtı, aktive edilen kas fibrillerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli yoşunlukta stimüle edilirse, bu sinirin innerve ettişi tümkas fibrilleri reaksiyon gösterir ve maksimum yanıt tetiklenir. Bir nöromusküler bloker ajan uygulandıktan sonra kasın stimülasyona yanıtı, deprese olan fibril sayısı ile paralel olarak azalır. Sabit stimülasyon koşullarındayanıttaki azalma, nöromusküler blokajın derecesini gösterir. Değerlendirmenin doğru olması için stimulusun supramaksimal olması gereklidir. Bu nedenle elektriksel stimulus, maksimal bir yanıt için gerekenin en azından % 20-25 üzerinde olmalıdır. Bu yüzden bu tür bir uyarıya "supramaksimal uyarı" denilir. Elektriksel impulsun süresi ve dalga boyunun karakteri de önemlidir. impuls, monofazik ve rektangüler (kare dalga) olmalıdır. Bifazik bir uyarı, sinirde aksiyon potansiyeli patlamasına neden olacağından stimülasyona yanıtı arttıracaktır. Optimum impuls süresi, 0.2-0.3 msn'dir. 0.5 msn'yi aşan bir impuls, kası doğrudan stimüle edebilir veya yineleyen tetiklemeye neden olabilir.

Sinir stimülasyonu anacıyla en sık kullanılan paternler, twitch-stimülasyon, train-of-four (TOF) ve tetanik stimülasyondur. Bunların dığında iki yeni mod daha kullanılmaktadır: Post-tetanik Count (PTC) ve double-burst stimulasyon (DBS).

SINGLE-TWITCH STIMÜLASYON

Bu modda, periferik motor sinire, 1.0 Hz (saniyede bir) ile 0.1 Hz (10 saniyede bir) arasında değiğen frekanslarda tek bir uyarı uygulanır. Bir kasın böyle tek bir uyarıya yanıtı, uyarının frekansı ile ilişkilidir. Frekans, 0.15 Hz'in üzerine çıktığında uyarılan yanıt giderek azalır ve daha alt düzeylerde görülmeye bağlar. Bu nedenle genellikle 0.1 Hz'lik frekans kullanılır. 1 Hz'lik stimülasyon, supramaksimal stimülasyonun tayini için gereken süreyi kısalttığından anestezi indüksiyonu sırasında tercih edilebilir. Bununla birlikte, nöromusküler blokajın bağlangıcı ve süresi, stimulusun paternine ve süresine de bağlıdır. Bu nedenle 1 Hz'lik single-twitch ile elde edilen sonuçlar, 0.1 Hz'lik uyarıya alınan yanıtlar ile karışlaştırılmamalıdır(7).

Kas gevğeticilerle ilgili karışlaştırmalı çalıimalarda sıklıkla 0.15-0.1 Hz'lik stimülasyon frekansları kullanılmaktadır. Bu stimülasyon tipi, klinik uygulamada pek kıymetli değildir. Zira aynı yanıtların gözle ya da dokunarak da izlenebilmesi mümkündür. Monitorizasyonun avantajı, twitch depresyonun derecesinin, kesin bir ğekilde değerlendirilebilmesi olacaktır.

TRAIN-OF-FOUR STİMÜLASYON

TOF stimulasyonu, 1970'lerin bağında Ali ve ark.(8) tarafından tanımlanmıştır. Bu stimülasyon tipi, her 0.5 saniyede bir (2Hz) 4 supramaksimal uyarı yapalmasından ibarettir. Sürekli uygulandığında her dört uyarıdan oluşan bir train, 10-12 saniyede bir yinelenecek demektir. Her stimulusun oluşturacağı kas kontraksiyonu ve bu yanıtlardaki sönme, değerlendirmenin temelini oluşturur. 4. yanıtın amplitüdünün 1. yanıta oranı, TOF oranı olarak adlandırılır. Kontrol ölçümlerinde (kas gevğetici uygulanmadan önce) dört yanıtın a amplitüdü aynıdır, ya da ideal olarak aynı olmalıdır (TOF=1.0). Bir parsiyel depolarizan blok esnasında, TOF yanıtında sönme (fade) olmaz, ideal olarak TOF oranı 1.0 olarak kalır. Sch enjeksiyonundan sonra TOF oranının azalması, bir Faz II bloşunun geliştişi anlamına gelecektir. Bir nondepolarizan blok sırasında,bloşun derecesi, TOF yanıtından doğrudan okunabileceği için ve hatta preoperatif kontrol değerleri olmasa bile, TOF stimülasyonunun avantajları büyüktür. TOF stimülasyonu, tetanik stimülasyona göre daha az ağrılı olduşu ve nöromusküler blokajın derecesini değiştirmedişi için de avantajlıdır.

TETANİK STİMÜLASYON

Tetanik stimülasyon, çok hızlı (örneğin; 30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyonlardan ibarettir. Klinikte en sık kullanılan, 5 saniye süreyle 50 Hz'lik tetanik stimülasyondur. Bazı çalıimacılar, 1 saniyelik 50, 100 ve hatta 200 Hz'lik tetanik stimülasyonları savunurlar. Bir nondepolarizan blok sırasında ve Sch'den sonra gelişen faz II blokta, tetanik stimülasyon ile sönme oluşacaktır. Tetanik stimülasyona yanıttaki sönme, presinaptik bir olay olarak kabul edilir. Tetanik stimülasyonun başlangıcında, sinir sonunda mevcut depolardan hızla, büyük miktarda Ach salınır. Bu depolar boşaldığında, Ach mobilizasyonu ve sentezi arasında denge oluşuncaya kadar Ach'in salınım hızı azalır. Bu eğitlenmeye raimen, tetanik stimülasyona kas yanıtı sürer, çünkü bu yanıtın uyarılması için gerekenden çok daha fazla Ach salınımı sürmektedir. Postsinaptik membrandaki güvenlik marjı (serbest kolinerjik reseptörlerin sayısı), bir nondepolarizan ajan tarafından azaltıldığında tetanik stimülasyon sırasında Ach salınımındaki azalma, sönmeyi oluşturur. Postsinaptik reseptörlerin blokajına ilaveten, nondepolarizan nöromusküler blokerler, aynı zamanda sinir sonundaki Ach mobilizasyonunu da bozabilir. Bu etki, TOF veya tetanik stimülasyondaki sönmeye katkıda bulunmaktadır. Sönmenin derecesi, aynı zamanda stimülasyonun frekansına (Hz), süresine (sn.) ve hangi sıklıkta tetanik stimülasyon uygulandığına bağlıdır. Bu değişkenler sabit olmadıkça tetanik stimülasyon kullanan farklı çalıimalar birbiriyle kıyaslanmamalıdır.

Parsiyel nondepolarizan blokaj sırasında, tetanik sinir stimülasyonunu twitch tansiyonunda post-tetanik bir artış takip eder (örneğin, transmisyonun posttetanik fasilitasyonu = PTF). Bu olay, tetanik stimülasyonun sonlandırılmasından sonra bir süre daha Ach sentez ve mobilizasyonundaki artığın sürmesine bağlıdır. PTF'nin derecesi ve süresi, nöromusküler blokajın derecesine bağlıdır. PTF, tetanil stimülasyonun 60. saniyesi içinde kaybolur. PTF, parsiyel nondepolarizan nöromusküler blokaj sırasında elektromiyografik (EMG) ve mekanik kayıtlarda saptanabilir. Aksine, posttetanik twitch potensiyalizasyonu, bazan herhangibir nöromusküler bloker verilmeden de gözlenebilir. Tetanik stimülasyonun bazı dezavantajları vardır. Öncelikle oldukça ağrılıdır ve anestezi almamış olgulara uygulanması kabul edilmemektedir. Bunun ötesinde özellikle nöromusküler derlenmenin geç dönemlerinde tetanik stimülasyon, stimüle edilen kasta nöromusküler blokajın antagonizmasının uzamasına neden olabilir. Tetanik stimülasyon, residüel nöromusküler blokajın değerlendirilmesinde de kullanılmıştır. Ancak PTC ile birlikte kullanılmadığı sürece bu amaçla kullanımı sınırlıdır. Eğer sinir stimülasyonuna yanıtlar kaydediliyorsa gerekli bilgilerin tümü TOF stimülasyonundan elde edilebilecektir. Öte yandan deneyimli ellerde bile, yanıtların elle veya gözle değerlendirilmesi residüel nöromusküler blokajın dıalanması için kesinlikle yardımcı olmayacaktır.

POSTTETANİK COUNT STİMÜLASYON

Sakin bir endotrakeal intübasyon sağlayacak dozda nondepolarizan nöromusküler bloker verildişinde periferik kaslarda yoşun bir nöromusküler blokaj sağlanır. Bu durumda tek uyarıya ve TOF'a yanıt alınamayacağından blokajın düzeyini saptamak amacıyla bu modlar kullanılamaz. Bununla birlikte bir tetanik stimülasyondan (50 Hz, 5 sn.) 3 sn sonra uygulanan tek uyarıya (1 Hz) alınan yanıtın gözlenmesi ile nöromusküler blokajın derecesi değerlendirilebilir. Ancak çok yoşun bir blokajda ne tetanik ne de posttetanik stimülasyona yanıt alınabilir. Böylesine yoşun bir nöromusküler bloker geri dönerken TOF'a ilk yanıtın gözlenmesinden önce post-tetanik twitch stimülasyona yanıt alınması mümkün olur. Örneğin, trakeal intübasyon için 01. mg/kg pankuronyum enjeksiyonundan sonra, TOF'a ilk yanıtın görülmesi için yaklaşık 37 dk. geçer. Aynı rakam, atrakuryum (0.5 mg/kg) ve vekuronyum (0.1 mg/kg) için 7-8 dakikadır. Yoşun bloşun derecesi azaldıkça, post-tetanik twitch stimülasyona gitgide daha fazla yanıt alınmaya bağlanır. Bu post-tetanik twitch yanıtların sayısı (PTC) ileTOF'a ilk yanıtın çıkması arasında geçen süre arasında bir ilişki vardır. PTC'nin bağlıca kullanım amacı, büyük miktarda nöromusküler bloker verildişinde olduşu gibi, tek veya dörtlü uyarıya yanıt alınamadığı durumlarda nöromusküler blokajın değerlendirilmesidir.

Bununla birlikte PTC, ani kimıldanmaların (örneğin oftalmik cerrahi) engellenmesinin gerekli olduşu durumlarda kullanılabilir. Diyafram paralizisini sağlamak veya ıkınma ve öksürüğü engellemek için posttetanik twitch stimülasyona hiç yanıt alınamayacak kadar (PTC=0) yoğun bir nöromusküler blokaj gereklidir. PTC'a yanıt, öncelikle nöromusküler blokajın derecesine bağlıdır. Ayrıca; tetanik stimülasyonun frekansına, süresine, tetanik stimülasyonun bitimi ile ilk pt. stimülasyon arasındaki süreye, tekli uyarının frekansına ve muhtemelen tetanik stimülasyondan önce uygulanmış tekli uyarının süresine de bağlıdır. Bu nedenle, PTC kullanılırken bu değişkenlerin sabit tutulması önemlidir. Yine, eldeki nöromusküler blokaj.ın olası antagonizmasından kaçınmak amacıyla tetanik stimülasyonun minimum 6 dakikalık aralıklarla uygulanmasına da dikkat edilmelidir. Eğer el kaslarında antagonizma sağlandığı halde vücudun geri kalan kısmında paralizi hala sürüyorsa artık bu el monitorizasyon için kullanılmamalıdır.

DOUBLE BURST STİMÜLASYON (DBS)

Residüel nöromusküler blokajın manuel (taktil) değerlendirilmesini sağlamak amacını taşıyan bir sinir stimülasyon modudur. Nöromüsküler blokajın derlenmesi sırasında residüel blokun derecesi, TOF yanıtlarının kaydedilmesi ile değerlendirilebilir. Ancak bir kayıt ekipmanı yoksa, residüel blokajın şüpheli olduşu durumlarda visüel veya taktil yöntemler yeterli bilgi vermeyebilir. DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek daha kolay olacaktır. DBS, 50 Hz.'lik çok kısa süreli iki tetanik stimulus kümesinin 750 msn ara ile ardarda verilmesinden oluşur. Her bir stimülasyonun süresi 0.2 msn. ve dalgaboyu kare şeklindedir. Tetanik stimülasyonların sayısı değiğebilmekteyse de ilk çalışmalar 3'lü tetanik uyarılardan oluşan DBS'un klinik kullanım için daha uygun olduşunu göstermiştir. BBS3,2 ve DBS4,3 gibi diğer tiplerin de uygunluşuna ilişkin çalıimalar sürmektedir.

Nonparalitik bir kasta, DBS3,3'e yanıt, eşit güçte iki kısa kas kontraksiyonudur. Kısmen paralitik bir kasta ise ikinci yanıt, birinciden zayıf olacaktır (fade). Mekanik olarak ölçüldüğünde TOF oranı, DBS 3,3 oranı ile yakın bir ilişki gösterir. Derlenme sırasında ve cerrahiden hemen sonra yanıtın taktil değerlendirilmesinde DBS3,3, TOF stimülasyonuna göre daha üstündür. Böylelikle alınan yanıtlarda sönme olmaması, klinik olarak anlamlı bir residüel nöromusküler blokaj olmadığı anlamına gelir.