Yard. Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ

OBSTETRİK HASTADA NONOBSTETRİK CERRAHİ VE ANESTEZİK YAKLAŞIM

USA’da her yıl %2 oranında gebe kadın (yaklaşık 50.000) , gebelikle ilişkili olmayan akut apandist, adneksiyal veya servikal hastalık, meme kanseri veya travma nedeniyle  operasyon veya anesteziye maruz kalmaktadır (1-7).

Gebelikte nonobstetrik abdominal aciller

1-Medikal aciller 

Sickle cell, diabetik ketosiadoz, porfiri, glomerulonefrit, piyelonefrit, plörit ile beraber bazal pnömoni, kolesistit ve pankreatit, miyokardiyal enfark, ilaç kesilme sendromları

2-Cerrahi aciller

a-Jinekolojik

Ovaryan kist ,tümör ( rüptür, torsiyon, hemoraji, enfeksiyon), fallop tüpü torsiyonu, tubo-ovaryan abse, uterin miyom(dejenerasyon, enfeksiyon, torsiyon)

b-Nonjinekolojik

Akut apandist, akut kolesistit ve akut pankretatit ve komplikasyonları, intestinal obstrüksiyon, travma ve hemoraji, vasküler hasarlar ( rüptüre abdominal anevrizma), peptik ülser.

Gebelikteki fizyolojik değişiklikler

Gebelikte meydana gelen kardiyovasküler, solunumsal, metabolik, gastrointestinal, hematolojik fonksiyonlardaki değişmeler anestezi uygulaması sırasında son derece önem taşır(8).

Kardiyovasküler sistem değişiklikleri

Gebeliğin ilk 3 ayında erken dönemde kardiak debi ve kan volümü artmaya başlar (9). Gebeliğin 8. haftasının başında kardiyak debideki artış %40 dolayındadır. Bir çalışmada 8. gebelik haftasında kardiyak debide %57, atım hacminde %78 artış, sistemik vasküler rezistansta ise %90 azalma bildirilmiştir (10). Bu artış doğum sırasında postpartum dönemdeki dakikalar içerisinde  yüksektir. Kardiyak debi, postpartum dönemde de yaklaşık iki gün daha doğum öncesi yüksek seviyelerinde kalır ve yaklaşık 2 haftadan daha uzun sürede doğum öncesi değerlere yavaşca iner (6,11).

Sistolik kan basıncında relatif olarak minimal değişiklik varken diyastolik kan basıncında ikinci trimestrın erken dönemlerinde azalma gözlenir.  Bu basınç, gestasyonun 36. haftasından önce   gebelik öncesi değerlere dönmez.  Kalp atımı ise 15 atım/dk artmıştır.

Diyaframın elevasyonu sonucu, kalp toraks içerisinde yer değiştirir. EKG’de sol aks devisyonu  ve T dalgası değişiklikleri (III.derivasyonda  düzleşmiştir veya ters dönmüştür) saptanır. Bu miyokardiyal iskeminin kanıtı olarak görülmemelidir. Genellikle AVF ‘de Q dalgaları yoktur. Apikal atım 4. interkostal aralıkta yer alır.

Mürmür genellikle fizyolojiktir, ancak kardiyak bir  hastalığa sekonder olmadığının  ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Sistolik mürmürler genellikle ejeksiyon mürmürleri şeklindedir ve atım hacminin artışına bağlıdır(12). Kalp ritmi düzensiz olabilir, atriyal ve ventriküler prematüre atımların her ikisi de yaygındır(13). 

Supin hipotansif sendrom gebeliğe bağlı diğer bir kardiyovasküler değişikliktir. Büyüyen uterus supin pozisyonda aortayı veya inferior vena kavayı oklüze veya obsrükte edebilir. Bu anne supin pozisyonda iken kardiyak debinin düşmesine ve hipotansiyona neden olur. Venöz dönüş ve kardiyak debideki düşme yaklaşık olarak %25-30’dur (14) .  Böylelikle uterin kan akımı da azalır.  Aynı zamanda obstrüksiyonun altındaki artmış venöz basınç uterusun perfüzyon basıncını daha da azaltabilir.  Bu durum genellikle gestasyonun 20. haftasından sonra önemlidir. Gebenin sola yatırılması veya sağ kalçanın altının  desteklenmesiyle  önlenebilir(6).       

Respiratuar sistem değişiklikleri

 Respiratuar sistemde, göğüslerin büyümesini de içeren vücut ağırlığında artma ve ağız ve üst havayollarındaki yumuşak doku ödemi entübasyonu zorlaştırabilir. Respiratuar traktus boyunca kapiller genişlemeden dolayı, endotrakeal tüp, gastrik tüp, airwaylerin yerleştirilmesi sırasında travma oluşabilir. Bu nedenle küçük boyutta endotrakeal tüp tercih edilir ( ID 6 veya 7cm). Nazal entübasyon ve nazogastrik tüp yerleştirilmesinden kaçınmak gerekir. Bu değişiklikler preeklamtik kadınlarda daha belirgindir (6, 9) .

Respiratuar sistemdeki en önemli fizyolojik değişiklikden biri  fonksiyonel rezidüel kapasitedeki (FRC) azalmadır. FRC’deki azalma morbid obezlerde, perioperatif abdominal distansiyon ve  hastanın supin pozisyonda yatması durumunda daha da düşer.  Trendelenburg veya litotomi pozisyonlarında koalylıkla hipoksemi gelişebilir.  Oksijen sunumunun azalması, tüketimin artması, operasyon odasında oluşan apne veya havayolu obstrüksiyonu gibi durumlar gebede PO₂’nin hızla düşmesine neden olabilir. Bu nedenle tüm gebeler entübasyondan önce mutlaka preoksijenize edilmelidir. Bunun yanısıra yüksek inspire edilen oksijen maternal oksijen satürasyonunu daha az etkilerken, yüksek P0₂, fetal P0₂’de 2-10mmHg’lık artışa neden olabilir. Alveoler ventilasyon gebeliğin 4. ayında %25, terme yakın dönemde ise %45-70 oranında artmıştır. Bu da kronik respiratuar alkalozla sonuçlanır. Gebelerde pH hafif derecede alkolaza kaymıştır(7.44). Genellikle PC0₂ 28- 32 mmHg dolayındadır(6,10,14).  

Bunun yanısıra, gebelerde inhalasyon anestetiklerinin MAC değeri %25-40 oranında azalmıştır.

Gastrointestinal değişiklikler

Gebe kadında hormonal ve mekanik faktörlerden dolayı aspirasyon riski artmıştır. Alt ösofagiyal sfinkterin tonusunun azalması, gastrik ve pilorik anatominin distorsiyonu gastroösofagiyal reflüyü artırır. Gebeliğin erken dönemlerinde artmış gastrin seviyesi asit sekresyonunun artmasına neden olur. Ayrıca progesteron gastrik motiliteyi azaltır. Gebeliğin özellikle 18-20. haftalarından sonra aspirasyon olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, tüm gebelerde preoperatif aspirasyon proflaksisi(non-partiküler antasit, H₂ reseptör blokerleri veya metoklopramid) yapılmasi önerilmektedir.

Bilirubin seviyesi değişmez, fakat AST ve ALT , alkalen fosfataz ve kolesterol düzeyleri minimal yükselir. Bromsulfatein atılımı azalmıştır.

Endokrin değişiklikler

Bazal metabolik hız, protein bağlı iyodin ve tiroid büyüklüğü artmasına rağmen,    gebeler genellikle ötiroiddir. Endorfinler gebelik sırasında artar, özellikle doğuma yakın dönemde gebelerin narkotiklere gereksinimi değişebilir.

Gebelikte Langerhans adacıklarının B hücrelerinde hiperplazi vardır, daha çok insülin salgılanır, ayrıca gebeler glukoza daha çok sensitifdirler. Buna karşılık  hiperinsülinemiye rağmen, glukozun kullanımı  bozulmuştur, bu nedenle gebeler diyabetojenik kabul edilirler (15).      

Hemetolojik değişiklikler

            Gebelik sırasında önemli hematolojik değişiklikler oluşur. Eritrosit sayısı artmıştır, ancak plazma volümü daha çok arttığı için gebelikte anemi gelişir.   Kan volümü ilk trimestrda artmaya başlar, bu artış  doğuma yakın dönemde %30-45 oranındadır. Kan volümündeki bu artış gebenin doğum ( 500 ml )veya sezaryen sırasında (600-700 ml) kan kaybını kolay tolore etmesini sağlar.  Bu adaptasyonda, koagülasyon faktörlerindeki artış ve fibrinolizisdeki azalma da rol oynar (6). Gebelerde genelde bir hiperkoagülasyon vardır, fibrinojen faktör VII, VIII;X ve XII ve fibrin ürünleri artmıştır. Gebelikte bening bir lökositoz bulunur(14) . 

Genitoürüner sistem değişiklikleri

            Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı (%60) artmıştır. BUN ve serum kreatinini yaklaşık yarıya düşmüştür. Böylelikle relatif olarak normal bir BUN ve serum kreatinini  ciddi bir renal bozukluğun göstergesi olabilir.   Büyüyen uterus idrar akımını obsrükte edebilir veya impedansını etkileyebilir,   pelvisin dilate olmasına neden olabilir(6) Glukoz ve aminoaistler için renal tübüler eşik düştüğü için, orta derecede glukozüri ve proteinüri görülebilir(9).  

Anesteziye yanıtın değişmesi

Gebelerde inhalasyon anestetiklerinin MAC değeri %25-40 oranında azalırken, erken gebelik döneminde tiyopental gereksinimi de azalır. Sedatif dozlarda dahi şuur kaybı oluşabilir. Lokal anestetik gereksinimi azalmıştır. Plazma kolinesteraz düzeyi erken gebelik döneminden, doğumdan sonraki 7 güne kadar %25 oranında azalmıştır. Buna rağmen, süksinilkoline bağlı uzamış nöromuskuler blok yaygın değildir(14).   

Teratojenite ve anestezik ajanlar

Ciddi maternal hipotansiyon ve hipoksi, fetus için yüksek risk oluşturmasına rağmen, teratojenite ve abortus açısından daha sıklıkla anestezik ajanlar üzerinde durulmuştur. Klinik konsantrasyonlarda reverzibl olarak hücre motilitesi azalır, DNA sentezi uzar, hücre ayrılmasında inhibisyon meydana gelir(16-17). Bu teorik bilgilerin yanısıra teratojenite ile ilgili hücresel kanıtlar yoktur. Teratojenik malformasyonlar ölüm, yapısal anomaliler, büyüme gecikmesi ve fonksiyonel bozuklukları içerir (18) . Çoğu yapısal anomaliler organogenezis sırasında maruz kalmaya bağlıdır (son mensrüel periyodun ilk gününden yaklaşık 31-71 gün içerisinde) Fonksiyonel bozukluklar, genellikle  gebeliğin geç dönemindeki alıma bağlıdır (14).

Preoperatif vizit sırasında anesteziyolojist mutlaka anestezik ajanların fetus üzerine riskini değerlendirmelidir. Teratojenik etki için çeşitli faktörler bulunmaktadır;

1- Aajanın uygulanma zamanı

2- Ajana karşı kişinin sensitivitesi

3- Ajanın miktarı

4- Konjenital anomali gelişme riskinin zamanı.

Farklı organların bu periyod sırasında etkilenmeleri değişik gösterir. Değişik organlardaki maksimum sensitivite:

Beyin 18-38 gün

Kalp   18-40 gün

Gözler 24-40 gün

Kollar 24-36 gün

Gonadlar  37-50 gün

Organogenezis döneminde ajanlar spesifik defektler oluşturabilirken, gestasyonun bir başka döneminde zararlı olmayabilirler veya  düşük dozlarda teratojen olmayan bir ajan yüksek dozlarda teratojen olabilir. Ayrıca burada genotipik değişiklikler, medikal ve sosyal faktörlerin de  rol oynadığı unutulmamalıdır. Anestezik ajanlar ve teratojen olduğu bilinen bu ajanlar kullanılırken tüm bu potansiyel ilişkilerin gözden geçirilmesi gerekir.

                     İntravenöz ajanlardan, barbitüratlar, ketamin klinik dozlarda  kullanıldığı zaman teratojenik etkileri yoktur(19-20). Morfin, fentanil, sufentanil ve alfentanil yüksek dozlarda kullanılsa bile, anomali riskini artırmazlar ancak, büyümeyi  geciktirebilirler(19). Benzodiazepinler tartışmalıdır. İlk trimestrda kullanımda bebekte yarık damağa ve bazan beraberinde yarık dudağa neden olduğu bildirilmiştir (21). Tek doz benzodiazepin (örneğin midazolam) anestezi sırasında kullanımında fetusa riskli olduğuna dair bir kanıt yoktur. İnsanlarda klinik dozlarda kullanılan lokal anestetik ajanların teratojenik etkisi yoktur. Buna karşılık, maternal kokain bağımlılığında reprodüktif sorunlarla karşılaşılabilir,  anormal neonatal davranış, bazı vakalarda genitoüriner ve  gastrointestinal sistem anomalileri görülür (19). Kokain kullanımında plasenta dekolmanı riski de yüksektir.

                 Kas gevşeticilerin fetal kan konsantrasyonu anne kanının yalnızca %10-20’idir ve organogenezis sırasında uygulandıklarında geniş marja sahip ajanlardır. Tetanoz nedeniyle d- tubokurarin kullanılan bir olguda artrogripozis multiplex tanımlanmıştır. Ancak bu olguda annenin hipoksik olduğu ve daha birçok ilaç kullanıldığının  dikkate alınması gerekir.  

 İnhalasyon ajanlarından halotan, (% 0.8), izofluran (%1.05) ve enfluran ( % 1.65) 0.75 MAC değerinde teratojenik özellik göstermezler. Sevofluran ve desfluranla da  klinik konsantrasyonlarda toksisite gözlenmemiştir(14).

Gebeliğin erken döneminde nitrözoksit kullanımı ile ilgili farklı düşünceler vardır. Metionin sentetazın inhibisyonu ile, gelişen fetusun DNA sentezi etkilenebilir. N₂0 zamana ve doza bağımlı olarak kemik iliği fonksiyonunu bozabilir ve megaloblastik anemiye neden olabilir. MS aktivitesinin kaybolması için %10’dan daha az konsantrasyon gerekirken, teratojenik etki için %25’in üzerinde konsantrasyonlar gerekir. Teratojenik etki N₂0 ile artan adrenerjik aktiviteye ve uterin kan akımının azalmasına bağlanmıştır, ancak halojenli ajanlardan halotan ve izofluran  N₂0’e eklendiğinde MS aktivitesi deprese olmasına rağmen anomaliler ve rezorbsiyonlar önlenebilmektedir. Bu etki muhtemelen halotanın sempatolitik etkisi ve N₂0 ile  adrenerjik tonüsdeki artışın izofluran ile zayıflatılmasından ve uterin kan akımının korunmasından kaynaklanabilir. N₂0’in erken gebelik döneminde kullanımı ile ilgili çeşitli görüşler bulunmaktadır. Eğer folinik asit verilmemişse ilk ve ikinci trimestrda kullanılmaması önerilmektedir. 

1960 ve 1970’li yıllarda operasyon odasında çalışanlarda ve diş cerrahisi personelinde spontan abortus ve konjenital anomaliler üzerinde durulmuştur. Burada anestetik ajanlardan özellikle nitroz oksit suçlanmıştır. Spontan abortus riski 1.3 (kontrole göre %30 fazla), konjenital anomali riski 1.2 olarak saptanmıştır  (istatistiksel olarak sınırda anlamlı) (22-23).  Ameliyathane personeli, kronik  olarak düşük konsantrasyonda anestezik ajanlara maruz kalmaktadır. Burada, anestetik ajana  maruz kalma zamanı ve diğer faktörler  (pediatrik maske kullanımı, regional anestezinin uygulanıp uygulanmadığı, stres, radyasyona maruz kalma, maternal yaş, sigara içimi, önceki gebelik öyküsü ve diabet gibi ek bir hastalığın bulunması vs) rol oynamaktadır.

Gebelik sırasında cerrahi girişim intrauterin fetal gelişimi ters etkileyebilir, prematüre doğumu kolaylaştırabilir veya anomalilere neden olabilir. Fetusu kaybına  cerrahinin  mi yoksa anestezinin mi yol açtığı tartışmalıdır. Genel anestezi alan gebelerde konjenital anomali riskinde artış olmamasına karşın, ilk ve 2. trimestrda spontan abortus  riskinde  artış bildirilmiştir (24). Bu oran jinekolojik prosedürlerde %2, diğerlerinde 1.54 olarak saptanmıştır. Spinal anestezi  veya lokal anestezi ile alınanlarda  spontan abortus riskinde artış saptanmamıştır. Özellikle reprodüktif organları içeren cerrahinin önemli etkiye sahip olduğu savunulmaktadır, fakat genel anestezi de tek başına riski artırmaktadır. 5405 gebenin nonobstetrik cerrahi geçirdiği diğer bir çalışmada, 2252’i ilk trimestrda opere olmuştur. Bunlardan %54’ü genel anestezi almış ve %97’nde nitröz oksit kullanılmıştır. 4 ve 5.gestasyon haftasında olan annelerin infantlarında  nöral tüp defekti beklenenden fazla görülmüştür.    1500 gr’ın altında düşük doğum ağırlıklı bebek insidansında ve perinatal ölümde artış saptanmıştır. Anestezi tekniği ile ilgili bir risk artışı belirlenmemiştir (25)

            Hipoksi, hiperkarbi, stres, ısı değişiklikleri, karbonhidrat metabolizması  değişiklikleri teratojeniteye neden olabilir veya diğer ajanların etkisinin artışına neden olabilir. Kronik hipoksemi düşük doğum ağırlığına yol açar, ancak konjenital defektleri artırmaz. Maternal stres ve anksiyetenin  hayvanlarda teratojen olduğu bildirilmiştir. İyonize radyasyon insanlarda teratojendir, doza bağımlı olarak çocukluk çağında artmış Ca insidansı ile birliktedir. Konjenital anomali ve fetal ölümlere neden olur. 5-10 radın altındaki alımlarda insan ve hayvanlarda major anomali ve büyüme bozukluklarına neden olmaz (göğüs radyogramı ile 8 milirad, baryum enema ile  880 milrad fetal alım meydana geldiği tahmin edilmektedir)(26)

       Sonuç olarak; hipoksi, hiperkarbi ve hipotansiyon (uterin perfüzyonun azalması) gestasyonun herhangi bir döneminde malformasyonlara ve fetal ölüme neden olabilir. Kokain dışında anestetik ajanların teratojenik etkisi ise gösterilememiştir.

İnsanlarda teratojenik etmenler

1-Radyasyon

Atomik silahlar, radyoiyodin, terapatik kullanımları

2-Enfeksiyonlar

Sitomegalovirus, herper virus hominis, parvovirus B-19, rubella virus, sifiliz, toksoplazmozis, Venezualan equine ensefalit virus.

3-Maternal metabolik imbalans

Alkolizm, kretinizm, diabet, folik asit eksikliği, hipertermi, fenilketonüri, romatizmal hastalıklar ve konjenital kalp bloğu, virilizan tümörler,

4-İlaçlar ve kimyasallar

Aminopterin ve metilaminopterin, androjenik hormonlar, bisulfan, klorobifeniller, kokain, kumarin antikoagülanlar, siklofosfamid, dietilstilbesterol, enalapril, etretinat, iyodidler, lidyum, organik civa, metimazol, penisilamin, 13- cis- retinoik asit,  tetrasiklinler, talidomid, trimetadion, valproik asit. 

GEBE BİR OLGUDA ANESTETİK  DÜZENLEME

Preoperatif değerlendirme

Anestezik düzenlemede ilk aşama gebeliğin teşhisi olmalıdır. Bir şüphe varsa gebelik testinin tekrarlanması gerekir. En son adet tarihi anestezi raporuna mutlaka eklenmelidir. Eğer mümkünse, organogenezis sırasında (13.haftadan önce) anestezik ajanların etkisinden kaçınmak için elektif bir cerrahi ikinci veya üçüncü trimestra ertelenmelidir. Cerrahi girişimin ikinci trimestrda  yapılmasında preterm doğum insidansı   daha düşüktür (14). Bu dönemde risk olmasa bile oligohidramnios, büyümenin durması, ekstremite kısalığı ile seyreden bir vaka bildirilmiştir(27)

Yeterli premedikasyon annenin rahatlatılmasını sağlar  ve uterin perfüzyonu azaltabilecek endojen katekolaminlerin salımını engeller. Narkotikler ve barbitüratların erken gestasyonda kullanımları yararlı dahi olabilir. Antisiyaloglardan glikoprolat  ve atropinin fetal etkileri yoktur ve  glikoprolat CNS’e etki etmez .Aspirasyon proflaksisinde nonpartiküler bir antiasit, H₂ reseptör blokeri ve metoklopramid preoperatif dönemde verilmelidir. Parasetamolün erken absorsiyon çalışmalarında, ilk trimestrda gastrik boşalımı azalttığı gösterilmiştir. İndometasin supizotuarları  sıklıkla kullanılır.    

Proflaktik tokolitikler obstetrik cerrahlar tarafından önerilir. b agonistler ve magnezyun kullanılanlarda hemodinamik etkiler ve anestezik ajanlarla etkileşebileceği gözönüne alınmalıdır. Bel ağrısı gibi prematür doğumun belirtileri açısından hastanın bilgilendirilmesi gerekir.  Eğer bebek 20 haftadan büyük ise aortokaval kompresyondan kaçınmak için hasta sol yana yatırılmalıdır.

İntraoperatif değerlendirme

Kan basıncı, oksijenizasyon ( Fi0₂ ve SpO₂),  ventilasyon, PETCO₂  ve  ısı ölçülmelidir. Hipoglisemiden kaçınılmalıdır. 16 haftadan sonra eksternal Doppler ile fetal kalp atımı ve tokodinamometre ile uterin kontraktilite ölçülmelidir. Fetal deselerasyonlar hipoksiyi gösterebilir. Hipoksi  belki de birçok teratojenik etkinin  ve cerrahi sırasındaki fetal distresin nedenidir. Fi0₂’nin yükseltilmesi ve endotrakeal tüpün kontrolü ve değişimi gerekebilir. Deselerasyonlar uterin perfüzyonun yetersizliğini de gösterebilir, uterus sola devie edilmeli, sıvı veya vazopressör ajanlarla (efedrin gibi) maternal kan basıncı artırılmalıdır. Hipotansiyon gelişmişse, uterin perfüzyonu değerlendirmek için fetal monitorizasyon yapılmalıdır. Barbitüratlar, narkotikler ve diğer ajanlarla fetal kalp atımında değişiklikler olabilir. Bu etki hasta derlense dahi fetustan atılana kadar devam edebilir.

Maternal doku perfüzyonu sürdürüldüğü sürece hiçbir anestezi tekniğinin veya ilacın diğerine üstünlüğü yoktur (14).   Ana amaç hipotansiyon  ve hipoksiden kaçınılması olmalıdır. Plasental kan akımı hipotansiyon, mekanik ventilasyon, ağrı, artmış uterin aktivite ve vazokonsrüktör ajanların kullanımında azalır.

İdeali, hızlı desatürasyonu önlemek için hastanın 5 dakika kadar preoksijenize edilmesidir. Krikoid bası ile hızlı indüksiyon trakeal aspirasyon riskini minimale indirecektir. 2 mg/kg’ın altındaki ketamin dozları erken gestasyon döneminde  uterin tonüs artışını önler. İnhalasyon ajanları uterin tonüsü azaltır ve kontraksiyonları inhibe eder. 2 MAC halotan maternal kan basıncını düşürerek ve kardiyak debiyi azaltarak fetal asidoza yol açabilir. N₂0  MS aktivitesini ve uterin kan akımını azaltmaktadır, bu nedenle bazı merkezlerde ilk trimestrda kullanılmasından kaçınılmaktadır veya cerrahi öncesi folik asit tedavisi önerilmektedir. Eğer nondepolarizan ilaç kullanılacaksa, piridostigmin, neostigmin ve edrofonyum ile etki ortadan kaldırılmalıdır (bu ilaçlar plasentayı geçmez ve fetal bradikardiye neden olmazlar). Bununla birlikte teorik olarak Ach salınımını artırarak indirekt olarak uterin kan akımını artırabilirler. Yavaş yapılmalı ve glikoprolat gibi antikolinerjiklerle birlikte uygulanmalıdırlar. Özetle;  gebe bir olguda hızlı indüksiyon, yüksek oksijen konsantrasyonu ve narkotik, volatil, kas gevşetici kullanılmalıdır(28).

Rejyonal anestezi  özellikle de spinal anestezi uygulanacaksa,  fetusa minimal ilaç geçişi olacaktır, bu özellikle ilk trimestrda önemlidir. Sedatif ve narkotik eklenmezse, fetal kalp atımında  etkilenme olmaz.. Hipotansiyon uterusun sola deviasyonu ve sıvı ( blok öncesi 1-2 lt kristalloid) ile önlenebilir. Gebe ilk trimestrda olsa dahi, lokal anesteziklerin gereksiniminin  azaldığının unutulmaması gerekir. Pressör bir ajan gerekirse, uterin kan akımını etkilemediği için efedrin tercih edimelidir, fenilefrin de kullanılabilir.

Postoperatif bakım

En azından 24 saat fetal kalp atımı monitorize edilmeye devam edilmelidir.

   <16 haftadan  Gebeliklerde Anestezik Yaklaşım

1-     Mümkünse cerrahiyi ikinci trimestra kadar ertelenmeli,

2-     Obsterik cerrah ile birlikte preoperatif vizit yapılmalı,

3-     Aspirasyon proflaksisi için nonpartiküler antiasit uygulanmalı,

4-     Oksijenizasyon, normokarbi, normotansiyon ve normoglisemi sağlanmalı,

5-     Duruma göre regional anestezi kullanılmalı,

6-     Genel anestezi sırasında yüksek konsantrasyonda N₂0 ‘dan kaçınılmalı

7-     Fetal kalp tonüsünü cerrahi girişim öncesi ve sonrası değerlendirilmeli.

>16 haftadan  Gebeliklerde Anestezik Yaklaşım

1-     Preoperatif olarak hastayı değerlendirilmeli,

2-     Cerrahla tokolilitik kullanımı konusunda fikir birliğine varılmalı,

3-     Aspirasyon proflaksisi yapılmalı,

4-     Pre, intra ve postoperatif dönemde uterusun sola deviyasyonu sağlanmalı

5-     Oksijenizasyon, normokarbi, normotansiyon ve normoglisemi sağlanmalı,

6-     İntraoperatif fetal monitorizasyon kullanılmalı. 

GEBELİK VE TRAVMA

Gebe bir olguda, travma maternal ölümlerin  en önemli nedenlerindendir (29). Tüm gebelerin %6-8’i travma veya kazalara maruz kalmakta ve bunların %0.5’i yoğun bakım gerektirmektedir. Çoğunluğunu motorlu taşıt kazaları oluşturur (%55).

Travma sonrası fetal monitörizasyonun uzun süreli takibi gerekebilir. Ancak diğer tüm indikatörler normalse 4 saatten daha uzun monitörizasyona gerek yoktur (29). Operayon odasında veya yoğun bakımda fetal monitörizasyon gerçekleştirilmesi zordur. Maternal yaralanmalar ve cerrahi saha engelleyebilir.  Sıklıkla 18 haftadan sonra önerilmesine   rağmen, 22  haftaya kadar güvenilir olmayabilir.   

Kafa travması

Burada artmış intrakranyal basınç önemli bir faktördür. Gebelerde normalde plazma osmolaritesi düşüktür. (280 mOsm). Mannitolün tavşanlarda fetal plazma osmotik basıncını artırdığı ve fetal dehidratasyona neden olduğu gösterilmiştir. Klinikte gebe bir nörocerrahi hastasında 100gr mannitolün faydalı olabileceği gösterilmiştir (6). Hiperventilasyon tartışmalıdır. Gebelerde normal PC0₂ 32 mmHg’dır. Hiperventilasyonla daha da aşağıya çekilmesi gerekir. Oysaki aşırı hiperventilasyon uterin kan akımını azaltır ve fetal hipoksiye neden olabilir. O nedenle PC0₂’nin  24 mmHg’nın altına düşürülmemesi önerilir.    

A-Cerrahi Prosedürün Değerlendirilmesi

B- Anestezik Tekniğin Seçimi

KAYNAKLAR

1-Pederson H, Finster M. Anesthetic risk in the pregnant surgical patient. Anesthesiology1979; 51: 439.

2-Lonston –Poborny VK: Gynecologic surgery during pregnancy.  Clin Obstet Gynecol1994; 37: 294.

3-Fallon WF, Jr, Newman JS, Fallon GL. The surgical management of intra-abdominal inflamatory conditions during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75:15.   

4-Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993; 177:371-6.

5-Coleman MT, Trianfo VA, Rund DA. Nonobstetric emergencies in pregnacy :trauma and surgical conditions. Am J Obstet Gynecol  1997;177: 497-502.

6-Penning D. Trauma in pregnancy. Can J Anaesth 2001; 48:R1-R4.

7-Beilin Y. Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy. Mt Sinai J Med 1998; 65: 265-70.

8-Barron WM. The pregnant surgical patient: medical evaluation and management. Ann Intern Med 1984; 101: 683-91.

9-Karslı B. Gebelikte fizyolojik değişiklikler. In:Obstetrik analjezi ve anestezi “Güncel yaklaşımlar”Ege Anestezi ve yoğun bakım derneği sempozyum kitabı 2000; 1-5.

10-Capaless EL, Clapp JF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy . Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1449-53.

11-Lapinsky S, Kruczynski K, Slutsky A. Critical care in the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:427-55.

12- Cutforth R,MacDonald CB. Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart J 1966; 71:741.

13-Metcalfe J, Ueland k. Maternal cardiovascular adjustments to pregnancy, Prog Cardivas Dis 1974; 16:363.    

14- Cohen SE, Nonobsteric surgery during pregnancy. In Chesnut DH, Obstetric Anesthesia. Second edition Mosby .Inc St Louis, Missouri,1999 : 216-99

15- Brudnell JP, Beard R. Diabetes in pregnancy .Clin Endocrinol Metab 19721:673.

16- Sturrock JE, Nunn JF. Mitosis in mammalian cell during exposure to anesthetics. Anesthesiology 1975; 43:21-33.

17- Sturrock JE, Nunn JF.Effects of halothane  on DNA synthesis and the presynthetic phase (G1) in dividing fibroblasts. Anesthesiology 1976;45:413-20.

18-Wilson JG. Environment and Birth Defects. Ew York, Academic press,1973;1-82. 

19-Shepard TH. Catalog of teratogenic Agents  7^th ed. Baltimore, The Johns Hopkins University Press,1992.

20- Fijinaga M, Baden JM. Maternal and fetal effects of anesthesia. In Healy TEJ, Cohen PJ,editors.A Practice of Anesthesia. Sevenoaks, Kent, Edward Arnold ,1995:400-17.      

21- Saxen I, Saxen L. Association between maternal intake of diazepam and oral cleft Lancet 1975; 2:498.

22- Mazze RI, Lecky JH. The health of operating room personnel (editorial) Anesthesiology 1985; 62;226- 8.

23- Buring JE, Hennekens CH, Mayrent SL,et al. Health experiences of operating room personnel . Anesthesiology 1985;62: 325-30.

24-Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM,et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology 1986; 64:790-4.

25- Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy. A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178-85.   

26-Mole RH. Radiation effects on prenatal devolopment and their radiological signifiance. Br J Radiol 1979; 52; 89-101.

 27- Rojansky N, Reubinoff  BE, Shapira SC, et al. Safety of surgical intervention  during the second  trimestr of pregnancy. J Reprod Med 1994; 39: 821-4.

28- Charles P, Gibbs MD, Joy LH.  Anesthesia for the pregnant patient requiring nonobstetrical surgery.  ASA Refresher Course in Anesthesiology  1994; 22;127-140.

29- Connoly A, et al. Trauma and pregnancy ; Am J  Perinatol 1997; 14: 331.