Prof. Dr. Geylan Işık

Hastanın preoperatif devrede anesteziyolog tarafından görülmesi 3 ana fonksiyonu içerir. 1) Hastayı anestezi hakkındaki bilgi sahibi yapmak ve böylece anksieteyi azaltmak. 2) Hastanın tıbbi öyküsü ile fizik ve mental bulgularını değerlendirmek. 3) Anestezi ve cerrahi riskinin değerlendirilmesi ve bazal fonksiyonların tesbit edilmesi.

Preoperatif tıbbi yaklaşımın en önemli gerekçesi perioperatif yaklaşımın planlanması ve optimal preoperatif morbiditenin azaltılmasıdır. Çünkü preoperatif morbidite ve mortalite önceden mevcut olan ciddi bir hastalığın varlığında artar. Bu nedenle preoperatif inceleme ve tedavi perioperatif morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Hastanın öyküsü ve fizik inceleme: Preoperatif değerlendirmede en önemli gerçek hastanın öyküsü ve fizik inceleme bulgularının laboratuar testlerinden çok daha önemli olduğu gerçeğidir. Sorulan sorulara alınan cevaplar ve fizik bulgular, anesteziklerin etkilediği sistemler (kardiyovasküler ve santral sinir sistemi) ve organlar (akciğer, böbrek, karaciğer) hakkında önemli bilgiler verir. Bu organlara ait bir problem ve hastalığın olup olmadığı araştırılmalı ve sorulmalıdır. Ayrıca hastanın allerjileri, önceki ilaç tedavileri ve alışkanlığı, sosyal ve aile öyküsü de bilinmelidir.

Eğer tüm sorulara negatif cevap alınırsa şu şekilde bir inceleme yapılmalıdır. 1) Son 2 - 3 haftada en zor yaptığınız şey nedir? 2) Son zamanlarda merdiven çıktınız mı? 3) Uyumak için kaç tane hap alıyorsunuz? 4) Geceleri hiç solunum sıkıntısı ile uyandınız mı? 5) Hiç göğüs ağrınız oldu mu? 6) Hiç tansiyonunuz yükseldi mi? 7) Romatizmal ateş, kalp krizi geçirdiniz mi? 8) Sigara içiyormusunuz?, kaç tane? 9) Her sabah öksürürmüsünüz? 10) Yakınlarda soğuk algınlığı geçirdiniz mi? 11) Pnömoni, bronşit nedeniyle hastahanede yattınız mı? 12) İçki içermisiniz?, ne kadar? 13) Hepatit geçirdiniz mi? 14) Böbrek hastalığı geçirdiniz mi? 15) Geceleyin idrar yapmağa kalkarmısınız?, kaç kez? 16) Hiç konvülsiyon geçirdiniz mi? 17) Hiç felç geçirdiniz mi? 18) Herhangi bir yerinizde ağrı var mı? 19) Hiç çift görmeniz oldu mu? 20 - Sık sık başınız ağrır mı? 21 - Herhangi bir ilaç alıyormusunuz? 22) Hamile misiniz?, hamile kaldınız mı? 23) Kolaylıkla kanarmısınız? 24) Dişlerinizi fırçalarken kanama olur mu? 25) Dişleriniz tam mı?, protez var mı? 26) Allerjiniz var mı?, daha önce ameliyat oldunuz mu?, hiç anestezi aldınız mı? 27) Ailede başka bir kimsede anestezi veya cerrahi sonrası bir problem oldu mu?

Tüm bu sorulara alınacak pozitif cevaplar karşısında daha derin sorular ve incelemeler yapılmalıdır. Bu incelemeden sonra kan basıncı ve nabız hızı ölçümleri her iki kolda ayrı ayrı yapılmalıdır. Bundan sonra dişler ve dil incelenmeli, karotis a. ve juguler v. pulsasyonları değerlendirilmelidir. Daha sonra akciğerler ve kalp sesleri dinlenmelidir. Normal sağlıklı bir kişide tüm bu inceleme ortalama 15 dakika alır.

Rutin cerrahi için hangi laboratuar testleri gereklidir?

Poliklinik hastaları, majör cerrahi geçirmeyecek (meme biyopsisi, herni, tonsillektomi, D+C) hastalar ve majör bir kan kaybı beklenmeyen sağlıklı hastalarda rutin laboratuar testleri şunlardır:

40 Yaşın altında: Hiç bir test + Hb veya Htc

40 - 60 yaş arasında: EKG + Hb veya Htc, Kan şekeri, BUN + Akciğer grafisi

60 yaşın üzerinde: Hb veya Htc, EKG, Kan şekeri, BUN, Akciğer grafisi

Diğer laboratuar testleri özellikle yatan hastalarda rutin testler olarak yapılmalıdır. Majör bir cerrahi geçirecek olan ve yatan hastalarda Hb, Htc, beyaz küre tetkiki, idrar, karaciğer, böbrek fonksiyon testleri ve koagülasyon testleri rutin olarak yapılmalıdır.

PSİKOLOJİK HAZIRLAMA VE PREMEDİKASYON

Anestezi uygulaması hastanın preoperatif devrede psikolojik olarak hazırlanması ve endüksiyon öncesi uygulanacak olan spesifik etkili ilaçların seçimi ile başlar. Geleneksel olarak bu iki yaklaşım, preoperatif medikasyon (premedikasyon) başlığı altında toplanır.

Premedikasyonun 2 komponenti vardır :

1- Psikolojik hazırlık : Bu, anesteziyoloğun yaptığı preoperatif vizitte hasta ve ailesi ile yapılan görüşmeyi içerir. Ameliyat öncesi endişe, korku ve anksietesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla rahatlatılabilir.

2- Farmakolojik hazırlık : Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi endüksiyonundan 1 - 2 saat önce uygulanır. Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiete derecesine, cerrahinin tipine göre (acil) olmalıdır.

PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI

Anksieteden kurtarma Sedasyon Analjezi Amnezi Antisiyalog etki Gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi " " volümünün azaltılması Allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi İkinci derecede önemli amaçlar Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması. Anestezi endüksiyonunda kolaylık sağlanması. Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması. Preoperatif analjezi. Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi

DEPRESAN PREMEDİKASYONUN ENDİKE OLDUĞU DURUMLAR

Kardiyak cerrahi, Kanser cerrahisi, Yatan hastalar, Rejyonal anestezi, İntrakraniyal patolojiler

DEPRESAN PREMEDİKASYONUN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR

1 Yaşın altındaki hastalar, Yaşlı hastalar, Poliklinik hastaları, Bilinç seviyesinde azalma olan hastalar, Ciddi kronik akciğer hastalığı olanlar, Hipovolemisi olan hastalar.

PREMEDİKASYONDA UYGULANAN İLAÇLAR 

Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle intramusküler (im) yolla, bazen de 30 - 60 ml su ile birlikte oral yolla verilirler.

• BARBİTÜRATLAR

Sekobarbital (Sekonal) ve pentobarbital (Nembutal) gibi barbitüratlar premedikasyonda kullanılırlar.

Avantajları

1. Sedasyon,
2. CO2'e karşı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum depresyonu,
3. Minimal kardiyovasküler depresyon,
4. Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da kullanılabilmeleridir.

Dezavantajları

1. Analjezik etkilerinin olmaması,
2. Oryantasyon bazukluğu (özellikle ağrısı olan hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar) ve
3. Antagonistinin olmamasıdır.

Kontrendikasyonları

1. Akut intermitant porfiria. Hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar.
2. Hipovolemi
3. Karaciğer yetmezliği
4. Endokrin bozukluklar

• NARKOTİKLER

Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler morfin ve dolantindir. Fentanilin etkisinin başlangıcı ve etki süresinin uygun olmaması nedeniyle premedikasyonda kullanımı önerilmez.

Avantajları

1. Endüksiyonda kolaylık ve rahatlık,
2. Anestetik gereksiniminde azalma,
3. Pre ve postoperatif analjezi sağlaması,
4. Kontrollü ventilasyonda kolaylık sağlaması ve
5. Naloksanla revers edilebilmesidir.

Narkotiklerin sağladığı bu avantajların çoğu geçerli sayılmaz, örneğin; potent ve çabuk etkili bir intravenöz (iv) ajan narkotiğe gerek olmadan çabuk ve rahat bir endüksiyon sağlayabilir. Morfinin sağladığı inhalasyon ajanlarına gereksinimin azalması ise klinik olarak önemsizdir. Postoperatif analjezi en iyi olarak ameliyat sonuna yakın uygulanan iv ajanlarla sağlanır.

Dezavantajları: Fazla değildir. Miyokardda önemli bir depresyon oluşturmazlar.

1. Periferik damarların düz kaslarında gevşeme oluşturarak (vazodilatasyon) ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar.
2. Solunum depresyonu oluşturmaları. Barbitüratların tersine solunum merkezinin CO2'e cevabını azaltarak solunum merkezini deprese ederler.
3. Bulantı ve kusmaya neden olmaları. Medüller kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek bulantı - kusma oluştururlar.
4. Sfinkter spazmına neden olmaları. GİS'de düz adale spazmı (koledokodüedönal sfinkterde) oluşturabilir, bu nedenle narkotik verilecek hastada safra yolları hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Premedikasyonu takiben sağ üst kadranda ortaya çıkan ağrıda bu yan etkiden şüphelenilmelidir.

Kontrendikasyonları

1. Hipovolemisi olan hastalar
2. Kafa içi basınç artışı olan hastalar
3. Kronik obstriktif akciğer hastalığı olanlar ve status astmatikus
4. Karaciğer yetmezliği
5. Endokrin yetmezliği (Adrenal yetmezlik ve hipotiroidi)
6. MAO enzim inhibitörü alan hastalar
7. Akut kolesistit
8. Prostat hipertrofisi
9. Glokom

• BENZODİAZEPİNLER

Benzodiazepinler anksietenin geçirilmesinde spesifik ajanlardır. Premedikasyonda en sık kullanılanları diazem, lorazepam ve midazolamdır. Etkilerini beyindeki spesifik reseptörleri etkileyerek oluştururlar.

Avantajları

1. Selektif anksiolitik etki oluştururlar.
2. İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar.
3. Özellikle lorazepam, anterograd amnezik etki de gösterir.
4. Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon Anexate (spesifik benzodiazepin antagonisti) ve Neostigmin tarafından reverse edilebilir.

Dezavantajları

1. Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon sağlamaları. Bu özellikle lorazepamın 50 mg / kg'ın üstünde alınması halinde önemlidir (total doz 4 mg'ı geçmemelidir). Yaşlı hastalar veya ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar diazemin depresan etkisine karşı nadiren hassasiyet gösterirler.
2. Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu absorbsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. Tersine olarak lorazepamın im ve oral absorbsiyonu aynı derecede eşittir. Midazolamın im uygulama ile absorbsiyonu çabuktur ve 30 dakikada maksimum etki seviyesine ulaşır. Etkisi 60 dakika sonra azalmaya başlar. Bu nedenle midozolam premedikasyonda ideal bir seçim olabilir. Özellikle premedikasyon ile endüksiyon arasında kısa bir zaman dilimi varsa (maksimum 30 dk)
3. Diazem cimetidine ile birlikte premedikasyonda kullanılırsa plazmadan atılımı gecikir.

• BUTİROFENONLAR

Premedikasyonda en sık kullanılan butirofenon dehidrobenzperidoldür (DHB).

Avantajları

1. Kardiyovasküler stabilite
2. Otonom reflekslerin depresyonu
3. Motor aktivite depresyonu
4. Antiemetik etki
5. Hipotermik etki

Dezavantajları

1. Disfori : Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Disforik hastalar bir ölüm korkusu tarif ederler ve önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler.
2. Ekstrapiramidal semptomlar : Reseptör blokajı yapması normal hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden olabilir.
3. Uzun süren hipotansiyon : Orta derecede bir adrenerjik antogonisttir bu nedenle intravasküler sıvı volümü azalmış olan hastalarda kullanılmamalıdır.
4. Uzamış refleks depresyon : Genel anesteziden uyanmayı geciktirir ve postoperatif sersemliği artırır. Droperidolün en önemli kullanımı antiemetik olarak uygulanmasıdır. İdeal uygulaması yüksek kusma riski olan hastalardır (göz cerrahisi, şişmanlarda, kusmaları olanlarda). Böylece erken postopratif devredeki bulantı-kusmayı önler. Örneğin umblikal kordon klemplenmesini takiben 2,5 mg dozda uygulanan DHB spinal anestezi altında C/S uygulanan annelerde bulantı ve kusmayı önemli derece önler.

• ANTİHİSTAMİNİKLER

Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya trankilizan olarak sınıflandırılabilir. Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar. Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu dolantinin solunum depresif etkisini artırmaz ancak sedatif etkisini artırır. Difenhidraminin (0,5 - 1 mg P-or / im) cimetidin (4 - 6 mg / kg oral) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı iyi bir proflaksi sağlar. H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2-reseptör antogonistinin (cimetidin) kombinasyonu sonucu periferik reseptörler işgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin salınıma bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir. Bu ilaçlara Prednison da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez) eklenebilir.

• ANTİKOLİNERJİKLER

Atropin, skopolamin ve glikoprolot premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir. Bu ilaçlar asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe ederler. Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid membranları geçebilirler (örn. kan-beyin bariyeri, plasenta, Gİ.yol). Bunun tersine glikoprolat sadece periferik kolinerjik reseptörlere etkilidir. Quarterner amonyum yapısında olması lipid bariyerlerden önemli oranda geçmesini engeller. Premedikasyonda kullanılan dozlarda antikolinerjikler farklı cevaplar oluştururlar. Skopolamin santral sinir sistemini önemli derecede etkiler ve potent bir antisiyolog etkiye sahiptir. Bunun tersine atropin santral sinir sistemini minimal etkiler ancak kardiak vagolitik etkisi skopolaminden daha fazladır. Glikoprolat ise santral sinir sistemini hiç etkilemez, kardiovasküler ve visuel etkileri de minimaldir. Ancak, antisiyalog olarak atropinden daha potent ve daha uzun etkilidir.

Santral sinir sistemi etkileri : Skopolamin > Atropin > Glikoprolat

Kardiyovasküler sistem etkileri : Atropin > Glikoprolat > Skopolamin

Antisiyolog etki : Glikoprolat > Skopolamin > Atropin

Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin uygulanması gerekli değildir. Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler : 1) Antisiyalog etki oluşturmak. 2) Sedatif ve amnezik etki sağlanması. 3) Refleks bradikardinin önlenmesi. 4) Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltmak olarak açıklanabilir.

1 - Antisiyalog etki : Sekresyonların azaltılmasında en tatmin edici, yararlı durum bir trakeal tüp yerleştirildiğinde ortaya çıkar. Antisiyolog etki özellikle intraoral cerrahi veya topikal anestezi uygulandığında önemlidir. Artan sekresyon cerrahiyi güçleştireceği gibi lokal anesteziğin dilüe olmasına neden olarak yeterli blokajın oluşumunu da önler. Rejyonal anestezi planan bir hastada antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik uygulanması gereksizdir. Glikoprolat ve skopolamin atropinden daha potent bir antisiyolog etkiye sahiptirler. Kuru bir ağız ve boğazın uyanık bir hastada yaratacağı rahatsızlık önemli bir durumdur. Bununla birlikte anksiete, sıvı ihtiyacı ve diğer ajanların premedikasyonda kullanılması antikolinerjiklerin yokluğunda bile kuru bir ağıza neden olabilir.

2 - Sedatif ve amnejik etkinin sağlanması : Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid bariyerleri geçerler. Bu ilaçların santral sinir sistemindeki etkileri (sedasyon ve amnezi) santral sinir sistemini penetre etmelerinin sonucudur. Skopolaminin amnezik etkisi atropinden 8 - 9 kez daha fazladır. Premedikasyonda morfin önerilen hastalarda morfinin skopolaminle kombine edilmesi atropinle verilmesinden çok daha iyi bir etki sağlar. Glikoprolat uygulamasını takiben sedatif amnezik etki oluşmaz nedeni de bu ilacın quarterner amonyum yapısı nedeniyle kan-beyin bariyerini geçememesidir.

3 - Refleks bradikardinin önlenmesi : Tipik premedikasyonda uygulanan zaman (30 - 45 dk önce) ve dozlarda antikolinerjiklerin refleks bradikardinin önlenmesinde etkisi yok gibidir. Eğer refleks bradikardiyi önlemek için bir antikolinerjik seçilmiş ise en uygun ajanlar atropin veya glikoprolatdır ve kısa bir süre önce yapılmalıdır, gerçekten de glikoprolat veya atropinin pentothalle endüksiyondan 3 dk önce iv uygulanması ile süksinilkolinin tekrarlanan dozlarına karşı ortaya çıkan kalp hızındaki yavaşlamayı önler. Vagal cevaplar çocuklarda daha aktif olabilir. Bu nedenle atropin sıklıkla endüksiyondan hemen önce iv olarak uygulanmalıdır.

4 - Gastrik H + iyonu sekresyonunun azaltılması : Bir antikolinerjiğin gastrik sıvı pH ' sını yükseltmesi tartışmalıdır. Anestezi endüksiyonundan 1 - 1,5 saat önce im uygulanan atropin veya glikoprolatın gastrik sıvı pH'sında artma veya gastrik sıvı volümünde önemli bir azalma oluşturmadığı görülmüştür. Antikolinerjik olmayan hastalarla karşılaştırıldığında pH daki yükselme veya volümdeki azalma önemli bulunmamıştır. Örneğin hastaların % 60'ında atropin (0,4 mg) veya glikoprolat (0,2 mg) uygulansın veya uygulanmasın endüksiyonun hemen akabinde pH 2,5'un altında bulunmuştur. Glikoprolatın dozunun artırılması (0,3 mg) bu bulguyu değiştirmemiştir. Ayrıca glikoprolat+cimetidinin tek başına cimetidinden daha etkin olmadığı da gösterilmiştir.

Yan etkileri : Antikolinerjiklerin yan etkileri şu şekilde sıralanabilir. 1) Santral sinir sistemi toksisitesi (santral antikolinerjik sendrom). 2) Aşağı ösefagial sfinkterde gevşeme. 3) Kalp hızı değişiklikleri. 4) Midriazis ve siklopleji. 5) Vücut ısısının artması. 6) Hava yolu sekresyonlarının kuruması. 7) Fizyolojik ölü mesafede artma.

1. Santral sinir sistemi toksisitesi (Santral antikolinerjik sendrom): Rahatsızlık, ajitasyon, anesteziden sonra uzayan somnolens ve bazı vakalarda konvülsiyonlar ve koma ile karakterizedir. Santral sinir sistemi toksisitesi en fazla skopolaminle daha az oranda da atropin ile görülür. Yine de premedikasyondaki dozlarla görülme sıklığı azdır. Yaşlı hastalar hem skopolamin hem de atropinle santral sinir sistemi toksisitesine özellikle yatkındırlar.
2. Glikoprolattan sonra bir santral antikolinerjik sendrom beklenmez nedeni de bu ilacın kan - beyin bariyerini geçmemesidir. Atropin veya skopolaminin oluşturduğu santral antikolinerjik sendrom l - 2 mg iv neostigmin ile etkin bir şekilde reverse edilebilir. Neostigmin ile birlikte uygulanan glikoprolat fizostigminin istenmeyen periferik muskarinik etkilerini (bradikardi, salivasyon) önler.
3. Aşağı (Alt) ösefagial sfinkterde gevşeme: Aşağı ösefagial sfinkter 2 - 5 cm lik bir zonda gastroösefagial intralüminal basıncı artırarak gastrik reflüyü önler. Antikolinerjik bir ajanın iv uygulanımı sonucu aşağı ösefagial sfinkter gevşer. Premedikasyonda im uygulama da aynı şekilde bir etki oluşturacaktır. Bu durumda premedikasyonda iv veya im yolla uygulanan bir antikolinerjik gastroösefagial reflü riskini artırır. Bu bilgi antikolinerjiklerin teorikte kalan bir tehlikesidir. Çünkü premedikasyonda bu ajanların uygulandığı hastalarda aspirasyon pnömonisi insidansında artma olduğu gösterilmemiştir.
4. Kalp hızı değişikleri: İntramusküler antikolinerjik uygulamasından sonra kalp hızı artabilir. İstenmeyen bir taşikardiye karşı skopolamin ve glikoprolat atropinden daha iyi bir seçenektirler. Çünkü bu ilaçların kardiak etkileri çok daha azdır. Yine de premedikasyonda im atropinden sonra en sıklıkla gözlenen cevap kalp hızındaki yavaşlamadır. Bu durumun atropinin yeterli kan konsantrasyonuna ulaşmasından önce oluşturduğu santral vagal stimülasyona bağlı olarak geliştiğine inanılır. Gebe bir hastaya atropin uygulanması fetal kalp hızının atımdan atıma değişikliğinin baybolmasına neden olabilir, böylece de fötal hipoksinin erken tanınması güçleşir. Glikoprolat bu etkiyi çok daha az oluşturuyor gibi görünmektedir bu da placentayı kolayca geçememesi nedeniyledir.
5. Midriasis ve siklopleji: Atropin ve skopolamin midriasis ve siklopleji oluşturabilir ki böyle hastalar postoperatif devrede görme bozukluğu belirtirler. Skopolaminin midriatik etkisi atropinden daha fazladır. Midriasis gözün ön kamerasından aquöz humörün drenajına engel olmasına karşın glokomlu bir hastanın premedikasyonunda myotik göz damlaları ile birlikte atropin veya glikoprolat güvenle kullanılabilir.
6. Vücut ısısının yükselmesi: Bir antikolinerjik ajanın vücut ısısını yükseltmesinin nedeni ter bezlerini suprese etmesine bağlıdır, ki bu bezler sempatik sinir sisteminin kolinerjik lifleri tarafından inerve edilir. Terlemenin bu mekanizma ile önlenmesi özellikle çocuklarda ve önceden ateşi olanlarda vücut ısısının yükselmesine neden olur.
7. Hava yolu sekresyonlarının kuruması: Antikolinerjikler, kuru bir ağızın oluşturduğu rahatsızlığın yanında, mukusun koyulaşmasına ve kurumasına neden olarak siliyaların sekresyonları atmasını da zorlaştırırlar.
8. Fizyolojik ölü mesafede artma: Atropin veya skopolamin fizyolojik ölü mesafeyi % 20 - 25 oranında artırır. Bu durum dakika ventilasyonunun artırılması ile kompanse edilir ve PaCO2 basıncı artmaz. Dakika ventilasyonundaki bu artışın beraberinde uygulanan narkotik ajanın oluşturduğu solunum depresyonunu antagonize edebileceği düşünülmemelidir. Tek başına antikolinerjik CO2'e ventilatuar cevabı değiştirmez.

• HİSTAMİN H2 RESEPTÖR ANTOGONİSTLERİ

Histamin H2 reseptör antogonistleri (simetidin, ranitidin) histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler. Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik pH nın artmasına neden olur. Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir, pH nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur. Endüksiyondan 1 - l,5 saat önce oral 300 mg simetidin uygulanması hastaların % 80 inde gastrik sıvı PH sının 2,5'un üstüne çıkmasını sağlar. H2 reseptör antogonistlerinin premedikasyonda rutin uygulanması önerilmiştir. Simetidinin kronik kullanımında santral sinir sistemi depresyonu ve sitokrom P-448 ve P-450 enzimlerini inhibe ettiği ve bu enzimlerle metabolize olan bir çok ilacın eliminasyonunu bozduğu gösterilmiştir. Ranitidinin santral sinir sistemi depresan etkisi ve karaciğer mikrozomal enzimleri üzerindeki inhibitör etkisi simetidinden daha azdır. H2 reseptör antogonistleri kusma ve regurgitasyonda etkisizdir. Simetidinin etki süresi 3 saat Ranitidinin ise 9 saattir.

• ANTİASİDLER

Endüksiyondan l5 - 30 dakika önce uygulanan antiasitler hemen hemen % l00 e yakın oranda gastrik sıvı pH sını 2,5 'un üzerine çıkarırlar. İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir. (yüksek PH içermesine rağmen) Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodium citrate) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmaz H2 reseptör antogonistleri ile karşılaştırıldığında antiasitin gastrik pH yı efektif bir şekilde artırdığı görülür. Bu nedenle acil cerrahide antiasit uygulaması H2 reseptör antagonistlerinden daha mantikidir (C/S). Antiasitlerin mahsuru gastrik volümü de artırması ve mide boşalmasını geciktirmesidir. Aspirasyon pnömonisinin ciddiyeti hem volüm (0,4 ml/kg dan daha fazla) hemde pH'ya (2,5 altında) bağlıdır.

Metoclopramide (Metpamid)

Metoclopramide üst gastrointestinal sistem motilitesini artırır, böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin boşalmasını çabuklaştırır. Etkinin başlangıcı oral yolla 30 - 60 dk im, iv uygulamada ise l - 3 dakikada oluşur. Özellikle gastrik sıvı volümünün azaltılması amacıyla diabetli hastalar, gebeler ve yakın bir zamanda yemek yiyenlerde kullanılmalıdır. Metpamidin postoperatif bulantı ve kusmayı önlediği iddia edilir. Buna karşın cerrahinin bitiminden 5 dk önce iv uygulanan metpamid postoperatif ilk 24 saatte kusma insidansını azaltmaz. Çünkü metpamid gastrointestinal motiliteyi artırmasına rağmen GIS'in cerrahi sonrası aktivitesi yine de azdır. Metpamidin yan etkileri santral sinir sistemine geçişi ve dopaminerjik reseptör blokajı oluşturması ile ilişiklidir ve ekstrapiramidal semptomlarla karakterizedir. Son olarak metpamidin gastrik pH üzerinde hiç etkisi yoktur.

PREMEDİKASYONDA KULLANILAN AJANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Premedikasyonda kullanılan ajanların değerini ölçen kesin bir yöntem yoktur. Yine de premedikasyonun önemli bir amacı anksietenin giderilmesidir, bu subjektif cevabı öIçen geçerli bir metod da yoktur. Sedasyon daha objektif bir ölçümdür. Ancak uyku halinin oluşması anksietenin giderildiğini göstermez. Hastanın emosyonel durumundaki değişiklikler ve hastanın premedikasyondan ne beklediği ilaç veya ilaç kombinasyonlarının değerlendirimesinde önemli bir rol oynar.

Erişkinde elektif cerrahi öncesi önerilen yaklaşım :

1. Hasta cerrahiden bir gün önce anesteziyolog tarafından görülmelidir.
2. Cerrahiden önceki gece uykusuzluk önlenmelidir (hipnotik verilmelidir -flurozepam-)
3. Anestezi endüksiyonundan 1 - 2 saat önce oral yolla diazem veya lorazepam verilmelidir.
4. Eğer hastanın ağrısı varsa 3. madde yerine im morfin uygulanmalıdır.
5. Eğer sedasyon ve amnezi isteniyorsa endüksiyondan l - 2 saat önce im skopolamin uygulanmalıdır. Eğer istenmiyorsa antikolinerjik uygulanmamalı veya 8. madde uygulanmalıdır.
6. Simetidin (oral) endüksiyondan 1 - 2 saat önce verilmelidir.
7. Metoclopramide (oral) endüksiyondan l - 2 saat önce verilmelidir (rutin değildir)
8. Eğer antisiyalog etki isteniyorsa hasta operasyon odasına alınmaya hazır olduğunda glikoprolat im uygulanmalıdır.

Premedikasyon, anesteziyoloğun hasta ile konuşması, planladığı anestezik girişimi anlatması, hastanın sorduğu ve ilgilendiği konuları açıklaması ile başlar. Bu görüşmeden sonra ilacın seçimi ve dozları tayin edilir. İlaçların uygulanma zamanının belirlenmesi ilaç seçimi kadar önemlidir.

Preoperatif medikasyonla anksietenin azaltılması ve sedasyon en iyi olarak endüksiyondan l - 2 saat önceki uygulamalarla sağlanır. Bu amaçla bir benzodiazepinin oral uygulanması idealdir. Oral simetidin de bu devrede verilmelidir. Metpamidin oral uygulanması ile gastrik sıvı volümünün azaltılması da bu aşamada önemlidir. Oral uygulanan ilaçlarla çok az miktarda (30 - 60 ml) su alınmalıdır.

Eğer analjezi önemli bir sorun ise benzodiazepin yerine im morfin uygulanmalıdır. Genel anestezi uygulanması gereken acil cerrahide, hastanın yakın bir zamanda yemek yemiş olması halinde cimetidin ve metpamid im olarak uygulanmalıdır. Simetidine bir alternatif yolda im nonpartiküler bir antiasittir uygulamasıdır. Skopolaminin im uygulanması da oral ilaçlar veya im morfinle aynı zamanda olmalıdır.

Eğer iyi bir sedasyon ve amnezik etki oluşturması isteniyorsa. Morfin ve skopolamin kombinasyonu trankilize ve sedasyon halinde bir hasta oluşturmak için ideal bir premedikasyondur.

Antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik seçilmiş ise en uygun uygulama hastanın operasyon odasına götürülmeden önce yapılmasıdır. Endüksiyondan l - 2 saat önce antikolinerjik hastanın kuru bir ağız ve boğazla uzun ve rahatsız bir dönem geçirmesine neden olur. Antisiyalog etki amacıyla birinci derecede tercih edilmesi gereken antikolinerjik glikoprilattır, santral sinir sistemi etkisi de yoktur. Rutin antiemetik tedavi gereksizdir, hastaların çoğu bu tip bir proflaksiye gerek göstermez. Antiemetiklerin en uygun uygulama zamanı im olarak operasyonunun bitiminden l5-20 dk önce yapılmasıdır.

Son olarak ameliyattan önceki geceki uykusuzluğun önlenmesi de önemlidir. Bu amaçla flurozepam veya temazepam etkin ajanlardır.

Premedikasyonda kullanılan ilaçlar ve dozları (mg)

• Barbitüratlar: Sekobarbital 50-100 Oral, im, Pentobarbital 50-l50 Oral, im
• Narkotikler: Morfin 5-15 im, Dolantin 50-100 im
• Benzodiazepinler: Diazem 5-10 Oral Lorazepam 2-4 Oral, im
• Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv
• Antihistamimirikler: Difenhidramine 25-75 Oral, im Prometazin 25-50 im
• Antikolinerjikler: Atropin 0,3-0,6 im, Skopolamin 0,3-0,6 im, Glitoprolat 0,1-0,3 im
• H2 antogonist: Cimetidin 300 Oral, im, iv Ranitidin l50 mg.
• Antiasit: Partiküllü 15-30 ml Oral, Partikülsüz l5-30 ml Oral
• Metpamid 5-l0 Oral, im, iv.

ENDÜKSİYON ÖNCESİ DEVRE

Bu bölüm hastanın ameliyat odasına girmesinden endüksiyona kadar olan devreyi kapsamaktadır. Bu devrede en sık görülen komplikasyonlar ve hatalar : Solunum sistemindeki devamlılığın bozulması (disconection), gaz akımında kaza ile oluşan değişiklikler, gaz basıncı problemi, intravenöz sistemde bozukluk, ayrılma ve laringoskop arızalarıdır. Bu hataların oluşmasında çok değişik faktörler rol oynar. Bu nedenle anesteziyolog bir pilot gibi operasyon odasını, anestezi makinesini ve tüm anestetik araç-gereçi kontrol etmelidir. Anesteziyolog, 02 - N2O gaz silindirlerini kontrol etmeli, anestezi makinesinin kontrolünün ve temizlik-bakımının yapılıp yapılmadığını, intravenöz (iv) sıvı yolunu, hastanın pozisyonun doğru olup olmadığını araştırmalıdır.

POZİSYON KOMPLİKASYONLARI

Anestezi altında hangi pozisyonda olduğunu bilmeyen bir hasta periferik nöropati ve basınç nekrozundan korunmalıdır. Hasar genellikle sinirlerin uzun anatomik yolunda ve sıklıkla yüzeyel seyrettiği yerlerde oluşur.

Sırt üstü (Supine) pozisyon : Postoperatif sinir komplikasyonlarının ortalama % 50'si sırt üstü pozisyonda oluşur. En sıklıkla ulnar sinir ve brakiyal pleksus hasarı görülür. Muhtemelen ulnar sinirin dirseğin median yüzünde yüzeyel olarak seyretmesi esas nedendir. Bu yaralanmadan, dirseğin sarılması ve uygun pozisyon verilmesi ile korunabilinir (dirseğin masanın kenarına değmemesi gibi). Eğer omuz ekstansiyona alınırsa brakial pleksus yaralanması söz konusudur. Anlamak için pektoralis majör kası palpe edilir. Eğer adale gevşekse brakial pleksus rahat demektir. Bu pozisyonda siperin yaptığı baskı sonucu radial sinirde de hasar oluşabilir.

Yüz üstü (prone) pozisyon : Baskı nedeniyle bu pozisyonda ciddi komplikasyonlar oluşabilir. 1 - Göz yüzün çevrilmesi sonucu baskıya maruz kalabilir. Göze baskı olmaması için kemik orbitanın palpe edilmesi gerekir. Eğer orbitanın tamamı palpe edilebiliyorsa ve obstrüksiyon yoksa göz baskıdan korunuyor demektir. 2 - Bu pozisyonda gerilme veya baskı sonucu brakial pleksusta zedelenebilir. Özellikle ulnar sinir (dirseğın masasının kenarına teması sonucu) zedelenebilir. Masanın fleksiyonu bu tehlikeyi daha da artırır. 3 - Ayağın üst yüzünün masanın sert metal kenarına gelmesi sonucu tendon ve sinir zedelenmeleri oluşabilir. Buna engel olmak için bir uygun bir yastık yerleştirilmelidir. 4 - Uylukta femoral kuteneal sinirin baskı altında kalması meralji parestetika sendromuna neden olabilir.

Lateral dekübitus pozisyonu : Bu pozisyonda yastık ve destekler başın altına, dizler ve dirsekler arasına yerleştirilmelidir. 1 - Eğer baş yanlış desteklenirse omuzun basıya maruz kalmasına bağlı olarak ekstremitelerin nörovasküler fonksiyonunda bozulma oluşabilir. 2 - Dizler ve dirsekler arasına konan yastıklar üstteki ekstremitenin ağırlığının dağılmasını ve azalmasını sağlar. Safhen sinir dizde ve femoral sinirde uyluğun aşırı meyli ile zedelenebilir. Ana peroneal sinir uzun süre bu pozisyonda kalmaya bağlı olarak zedelenebilir. (fibulanın baş kısmı etrafında yüzeyelleşerek uzanır.) Bu nöropatilerden korunmak için pozisyon verileceğinde bacaklar birlikte yükseltilmeli ve fleksiyona getirilmelidir. Uyluklar 90 dereceden daha fazla fleksiyona getirilmemelidir.