Prof. Dr. Dilek Özcengiz

SEPTİK ŞOK

Şok, etkin doku perfüzyonunu sağlayacak dolaşımın yetersizliği sonucu hücresel işlev bozukluğu ve akut organ yetmezliği olarak tanımlanır. Etkin doku perfüzyonu acil olarak düzenlenmezse hücresel işlev bozukluğu ve organ yetmezliği geridönüşümsüz olabilir. Şokun kesin nedeni düşük kardiyak debinin yetersiz doku perfüzyonuna yol açmasıdır. Şokun diğer nedenleri ise, kan akımındaki düzensiz dağılım sebebiyle etki doku perfüzyonunda yetersizlik veya oksijen kullanımındaki hücresel defekttir. Bu durumda  dokuya ulaşan makro dolaşım yeterli olabilir, ancak doku perfüzyonu yetersizdir. Çünkü 1- Mikrodolaşımdaki işlev bozukluğu nedeniyle substratların sağlanması yetersizdir. 2- Subsellüler anormallikler nedeniyle substratların kullanımı yetersizdir.

Bir enfeksiyon nedeniyle sistemik inflamatuvar yanıtın ortaya çıkmasına bağlı olarak şok tablosu gelişirse buna septik şok denir. Sepsisin dört safhası vardır.

 Tablo 1. Sepsinin Safhaları

PATOGENEZ

Ciddi sepsisin abartılmış inflamatuvar yanıtı pro-inflamatuvar sitokinler tarafından sürdürülür. Bu sitokinler, enfeksiyon veya endotoksinlere yanıtta monositler tarafından üretilen tümör nekroz faktör alfa (TNF-alfa) ve İnterlökin-1 (IL-1)’dır.  Bu pro-inflamatuvar sitokinler, pan-endotelyal dağılmaya ve mikrovasküler hasara neden olur.

TNF VE IL-1’ in hipotansiyonda sinerjistik rol oynadığı hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. Ancak durum bu kadar basit de değildir. Salınan daha birçok sitokinler de işin içine girmekte ve kaskad çok karmaşık bir hal almaktadır. Bu mekanizmalar nedeniyle sitokinleri bağlayan ya da inhibe eden bazı maddeler kullanılmıştır. Sonuçların bazı çalışmalarda başarılı, bazılarında ise başarısız olduğu öne sürülmüştür.  IL-1 reseptör antagonistleri ve TNF monoklonal antikorlarla yapılan Faz 3 çalışmalarında mortalite azalmamıştır. TNF reseptörlerinin çözünürlüğünün artması ise mortaliteyi artırmıştır. Çünkü endotoksin mononükleer hücrelerdeki reseptörlerle etkileşerek gücünü göstermekte ve pro-inflamatuar sitokinleri tetiklemektedir. Antiendotoksin çalışmalar da mortaliteyi azaltmamıştır.

Yüksek doz kortikosteroidler, nitrik oksid sentaz inhibisyonu yoluyla inflamatuvar sitokinlerin kopyalanmasını azaltarak ve nükleer faktör-KB’yi düşürereksistemik enflamasyonu azaltabileceği gösterilmiştir. 

Septik şok klasik olarak pro-inflamatuvar yanıtla ilişkili olmasına rağmen, hem pro-inflamatuvar yanıt hem de anti-inflamatuvar yanıt bu tablonun patogenezinde rol oynar. Kompansatuvar anti-inflamatuvar yanıt (CARS=Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome) , pro-inflamatuvar yanıtın başlangıcını izler ve sepsise bağlı ölümde rol oynar.

CARS’ta sitokin reseptör antgonistleri ve eriyebilir sitokin reseptörleri gibi inflamatuvar mediyatörlerin etkilerini nötralize etme kapasitesi olan moleküller inflamatuvar yanıtı zayıflatır. CARS’ın başlaması ile birlikte pro-inflamatuvar sitokinlerden antiinflamatuvar-sitokinlere doğru bir kayma görülür. Anti-inflamatuvar-sitokinler IL-10, IL-4, prostaglandin E2, IL-1 ve TNF-alfa’nın eriyebilir inhibitörleridir. Lemfosit apoptozisi de CARS’ın bir diğer yüzüdür. Bu tablo bir immün baskılanma durumu oluşturur. CARS güçlü bir anti-inflamatuvar yanıt olduğu için, sepsiste uygulanan anti-inflamatuvar tedaviler derin bir immünsüpresyon ile karşılaşır ve bu nedenle de etkisiz olur. İmmünstimülasyon için uygulanan granülosit koloni-stimüle edici faktör CARS’li hastalarda etkisiz olmaktadır.

Ciddi sepsiste ölüm riskinin en önemli belirleyicilerinden biri de genetik etkenlerdir. Altered gene expression inflamasyonda ve hücresel disfonksiyonda önemli bir rol oynar . Genler sitokin kaskadı, endotelyal adhesyon molekülleri ve nitrik oksid senteZ inhibitörleri üzerinde etkilidir. Sıcak şok proteinleri hücre ölümünün veya apoptozisin genetik programlanmasında muhtemelen en önemli rolü oynar. Akut organ disfonksiyonunun gelişimindeki olaylarda hızlandırılmış apoptozis en önemli gerekçedir.  Genler tarafından belirlenen tek nükleotidlerin polimorfizmi immün yanıtın belirgin olarak yetersizleşmesi ile sonuçlanır. TNF2 alleli TNF-alfa’nın üretiminde bir polimorfizm yükselticidir. Polimorfizmin eşlik ettiği septik hastalarda ölüm riski yüksektir.  

KLİNİK

Sepsisteki hastalarda tipik olarak ateş, taşikardi, takipne ve lökosit sayısında artış gibi sistemik inflamasyon bulguları vardır. Ciddi sepsiste kardiyovasküler, respiratuvar, renal, metabolik ve hematolojik işlev bozuklukları tabloya eşlik eder.

Kardiyovasküler bulgular miyokard depresyonu, taşikardi ve hipotansiyondur. Hipotansiyon (OAB < 65 mm Hg) doku hipoperfüzyonunun göstergesidir. Hipotansiyon olmaması muhtemel bir subklinik hipoperfüzyon olasılığını ekarte ettirmez. Septik şokun damgası yeterli volüm resüsitasyonuna rağmen hemodinamik desteği sürdürmek için vazoaktif ajanlara gereksinim olmasıdır.

Respiratuvar sistem disfonksiyonları akut akciğer hasarı ve/veya akut respiratuvar distres sendromu sonucu akut solunum yetmezliği şeklinde ortaya çıkabilir.

Sepsise bağlı renal disfonksiyonlar tipik olarak oligürik renal yetmezlik olabilir.Tablo tam bir akut böbrek yetmezliği durumuna dönüşebilir.

Santral sinir sistemi disfonksiyonları mental durumu hafiften komaya kadar değiştiren ensefalopati şeklinde ortaya çıkar. Ensefalopati de kardiyovasküler, solunumsal ve renal yetmezlik gibi mortalitenin belirleyicisi değildir.  Sepsiste karaciğer disfonksiyonları kolestazis ile ortaya çıkabilir ve inflamatuvar mediyatörlerin neden olduğu safra kanaliküllerinin işlev bozukluğu sonucu hafif hiperbilirübinemi vardır. Transaminazlarda hafif bir yükselme görülebilir; massif yükselme şok karaciğeri  ( iskemik hepatit) bulgusudur.

Hem hiperglisemi hem de hipoglisemi görülebilir. Endojen klatekolaminler insülin salınımını inhibe eder ve hem de glukoneogenez artar; bu da daha önce diabet olmaksızın glisemik kontrolde yetersizlikle sonuçlanır.

Hematolojik bulgular, immünolojik trombositlerin harap olması ve tüketim koagülopatisidir. Koagülopati tüm ciddi sepsisli hastalarda mevcuttur. Sepsisin tedavisinin ilk 24 saatinde hematolojik işlev bozukluğunun artması yüksek organ yetmezliği ve ölüm riski için belirleyicidir. Dissemine intravasküler koagülasyon gelişmesi yüksek mortaliteye işaret eder. 

SEPTİK ŞOK

Septik şokun hemodinamik profili tüm şok etyolojileri içinde en karmaşık olanıdır. Septik şokta hem şokun diğer etyolojilerinden farklı bir tablo hem de tümüne benzer bir tablo gözlenir. Septik şok bir tür kardiyojenik şoktur (derin bir miyokardiyal depresyon vardır), hipovolemik şoktur ( şiddetli kapiller kaçaktan dolayı kardiyak doluş azalır) ve distrübütif şoktur (normal veya yüksek kardiyak debiye karşın doku hipoperfüzyonu bulunur). Burada septik şokun hemodinamik profilini 3 bölümde gözden geçireceğiz.  

1- MİYOKARD DİSFONKSİYONU:

Ciddi sepsiste ejeksiyon fraksiyonunda biventriküler depresyon vardır. Ventriküler dilatasyon ortaya çıkar, en-sistolik ve end-diyastolik volümler yükselir bu nedenle de düşük ejeksiyon fraksiyonuna rağmen strok volüm korunur. Hastada tam bir volüm resüsitasyonu (yeterli kardiyak dolma basıncı) sağlandığı sürece biventriküler dilatasyon ve taşikardi normal veya yüksek kardiyak debiyi sürdürür. Miyokard depresyonuna neden olan en önemli mediyatörler TNF-alfa, IL-1 ve nitrik oksiddir. Diğer mekanizmalarda olaya dahil olur. Septik şokta koronoer kan akımı normal veya artmıştır. Bu nedenle de daha önceden bir kononer arter hastalığı yoksa, arterial hipotansiyon koroner perfüzyon basıncını sağlayacak düzeydeyse septik şokta azalmış ejeksiyon fraksiyonun etyolojisinde miyokard iskemisi rol oynamaz. Septik şoktaki hastaların yaklaşık %10’unda miyokard depresyonu o kadar şiddetli olur ki, şok profiline hakim hale gelir. Bu tablo yeterli sıvı verilerek yeterli preload sağlanmasına rağmen hipodinamik düşük kardiyak debi durumu olarak klinikte ortaya çıkar. Ciddi sepsis ve septik şoktaki hastaların %44’ünde daha önceden miyokard depresyonu bulgusu olmaksızın sistolik fonksiyonlarda depresyon ortaya çıktığı gösterilmiştir. Miyokard depresyonu ile beyin natriüretik peptid düzeyleri arasında korelasyon vardır.  

2-HİPOVOLEMİ

Pro-inflamatuvar yanıt mikrovasküler hasar ve ciddi kapiller kaçakla ilişkili olduğu için, septik şoktaki hastalarda özellikle resüsitasyonun başlangıç safhasında preload belirgin şekilde düşer. Sepsiste ortaya çıkan venodilatasyon yetersiz kardiyak doluşu daha da artırır. Septik şoktaki hastalar hiperdinamik duruma ( yüksek kardiyak debi) ancak dolma basıncını düzenleyecek sıvı resüsitasyonundan sonra ulaşabilirler.

Septik şok tipik bir hiperdinamik şok profili olarak değerlendirilmesine rağmen, miyokard depresyonu ve düşük preload kombinasyonu yeterli sıvı tedavisi yapılmadan önceki erken safhada düşük kardiyak debi profiline yol açar. Dolma basıncı sağlandıktan ve kapiller kaçağın üstesinden gelindikten sonra hastalığın daha sonraki döneminde ortaya çıkan hipovoleminin nedeni venodilatasyondur.   

3- AKIMIN MALDİSTRİBÜSYONU (DİSTRİBÜTİF ŞOK/ PERİFERİK VASKÜLER DİSFONKSİYON)            

Septik şokta normal veya yüksek kardiyak debi ile de hipoperfüzyon anormallikleri kötüleşerek devam edebilir. Distribütif şok, hipoperfüzyona bağlı olarak global veya rejyonal dokulara kan akımının kötü dağılımını ifade eder. Distribütif şok makrovasküler ve mikrovasküler düzeyde kan akımının kötü dağılımının sonucudur.       

MAKROVASKÜLER ETKİLER           

Bir organ sisteminde etkin doku perfüzyonunu sürdürmek için gerekli otoregülasyon 50 – 150 mm Hg sistemik kan basıncı ile sağlanır. Septik şokta kan akımının organlara dağılımı şantlar nedeniyle heterojendir. Bu durum vital organlara yeterli perfüzyonun sağlanması için bazı organlarda hipoperfüzyonla sonuçlanır.  Erken ve önemli bulgu veren major şant splanknik hipoperfüzyondur. Göreceli hipoperfüzyon gastrointestinal sistemde hasarlanma ile ciddi sepsiste sistemik inflamasyonu daha da artırır.           

MİKROSİRKÜLATUAR VE MİTOKONDRİAL İŞLEV BOZUKLUĞU           

Mikrosirkülatuvar ve mitokondriyal disfonksiyon her bir hücrenin ya oksijeni almasında ya da kullanmasındaki yetersizliktir.

1- MİKROSİRKÜLATUAR DİSFONKSİYON           

Septik şokun damgası, düşük sistemik vasküler direncin neden olduğu vazodilatasyondur. Sistemik damarlarda vasküler direncin asıl belirleyicisi arterioler düzey olduğu için, vasküler direncin major belirleyicisi arterioler tonüstür. Relakzasyon faktörü olduğu bilinen nitrik oksid, sepsise bağlı vazodilatasyonun major etkenidir. Bir diğer etken de vazopressindir, bunu daha ileride tartışacağız.

Kan akımının global dağılımını makrosirkülasyon regüle etmekle birlikte, kan akımını dokuya sunan ise mikrosirkülasyondur. Mikrosirkülasyon, doku kan akımı düzenlemekte aktif rol oynar. Sepsisin patofizyolojik mekanizmalarının çoğu arteriol, kapiiler ve postkapiiler venülden oluşan mikrosirkülatuar birimde oluşur. Pro-inflamatuvar sitokinler yaygın endotelyal hasara yol açar. Bu hasar nötrofil aktivasyonu   ( integrin ve selektinler gibi endotelial adhezyon moleküllerinin araclığıyla olur ) ve lökositlerin hasarlı alanda lokalizasyonu ile ilişkilidir. Panendotelyal hasar mikrovasküler permeabilitede artışa, sıvının interstisiyel alana ekstravaze olmasına, doku ödemine yol açar; bu sırada dokuya pro-inflamatuvar hücreler akar. Bu sıralama sepsisteki akut organ disfonksiyonunu açıklamakta öne sürülen bir hipotezdir. Lökosit adezyonu ve yuvarlanması mikrodamarlarda artıkların oluşmasına ve mikrosirkülatuar kan akımına engel olur.  Endotelyal hasar doku faktörleri aracılığıyla koagülasyon kaskadını tetikler, fibrin yığılmasına yol açar ve oluşan mikrotrombüsler mikrosirkülatuar akımı daha da bozar. Tıkanan damarların çevresindeki alanlarda prekapiller şantlar oluşur ve hücresel hipoperfüzyona neden olur.

Reolojik anormallikler ( kırmızı hücrelerde deformite) mikrosikülatuar akımdaki yetersizliğe katkıda bulunur. Tüm bu komponentler mikrosirkülatuar yetmezliğe katkıda bulunur, bu olaylar insan septik şokunda gösterilmiştir. Mikrosirkülatuar yetersizliğin akut organ yetmezliğinde rol oynadığı şüphesi bulunmakla birlikte neyin rol oynadığı açık değildir.  

2-MİTOKONDRİAL DİSFONKSİYON           

Septik şokta oksijenin kullanımında yetersizlik olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Bu fenomenin farkındalığı (sitopatik hipoksi) hastaların klinik bakımında önemlidir.  Oksijenin hücresel düzeyde kullanımındaki yetersizlik klinikte yüksek mikst venöz oksijen satürasyonu (SvO 2 ) olarak ortaya çıkar. Ancak bu ölçüm güven verici değildir; çünkü oksijen sunumu yeterli olmasına rağmen hücresel solunum belirgin şekilde yetersiz olabilir. Sitopatik hipoksi akut organ disfonksiyonunun önemli bir belirleyicisi olabilir; fakat henüz mekanizmayı aydınlatacak boyutta değildir.
 

 SEPTİK ŞOK YÖNETİMİ

 GENEL İLKELER

Septik şokla yoğun bakıma getirilen hastalarda mümkün olan en kısa zamanda hızlı bir rsüsitasyon ve etkin hemodinamik destek sağlanmalıdır.Hayvan çalışmalarında agressif hemodinamik destek ve uygun antibiyotik tedavisinin sinerjistik olduğu gösterilmiştir; tek başına birisi görece olarak yetersizdir. Yeterli hemodinamik desteğin sağlanmasının mortaliteyi azaltıcı olduğu gösterilmiştir.  

Tablo 2. Sepsiste Hemodinamik Destek İçin Kullanılan Vazoaktif Ajanlar

 İnvaziv hemodinamik monitörizasyon yapılması kardiyovasküler destek için temel bilgileri sağlayabilir. Şok durumnda noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu yeterli değildir; hem sürekli kan basıncı monitörizasyonu hem de kan gazı ölçümleri için invaziv arter monitörizasyonu gereklidir. Pulmoner arter (PA) kateteri kardiyak doluş basınçları, kardiyak indeks ve sistemik vasküler direnç gibi parametreleri ölçmek için kullanılabilir. PA kateterinden elde edilecek bilgiler vazoaktif ajanların titre edilmesi için gerekli olabilir. PA kateterinin endikasyonları tartışmalıdır . Sıvı tedavisine refrakter ve vazopressör gerektiren hipotansif hastalarda önerilmektedir.

Oksijen sunumu ile tüketimi arasındaki ilişkinin SVO2 vya santral venöz oksimetre (ScvO2) monitörize edilmesi septik şokun erken resüsitasyon safhasında önemlidir. en azından hemodinamik desteğin sağlanmasını izleyen ilk 6 saatte süreyle SVO2 veya ScvO2 monitörize edilmesi uluslararası rehberde önerilmiştir.  

Hiperdinamik sepsisin tesis edilmesinde SVO2 veya ScvO2 normal veya yüksek olabilir; bunun nedeninin sitopatik hipoksi olduğu hatırlanmalı ve tedavinin değişmesi gerekli görülmemelidir.

Enfeksiyon kaynağının erken dönemde kontrol altına alınması zorunludur. Erken dönemde uygun antibiyotik başlanmasının sağkalımı artırdığı gösterilmiştir. Sıklıkla mikroorganizma tanımlanmadığı için antibiyotik tedavisine ampirik olarak başlanmak zorunda kalınır. Ampirik antibiyotik tedavisinin hem gram negatif hem de pozitifleri içerecek şekilde geniş spektrumlu olması önerilir. Uygun antibiyotik seçiminin yapılmaması mortaliteyi ciddi şekilde yükseltmektedir.  

HEMODİNAMİK DESTEK            

Hemodinamik destek tedavinin temel hedefi etkin doku perfüzyonunu sağlamaktır. Geleneksel öneri, ortalama arter basıncının (OAB) 65 mm Hg üzerinde sürdürülmesini sağlamaktır. Bu değerin üzerinde doku perfüzyonu için gereken otoregülasyon sürdürülebilir. OAB’nin 65 mm Hg ve üzerinde tutulmalıdır, bu değerlerlerde doku hipoperfüzyonunu önleme olasılığı vardır. Kontrol altına alınamamış essansiyel hipertansif vasküler hastalığı bulunanlarda 65 mm Hg ve üzerinde OAB’larda yetersiz olabilir.

Septik şokta hemodinamik desteğin temel komponentleri :1- Volüm resüsitasyonu 2- Vazoaktif ajanların uygulanması 3-Yeterli oksijen sunumunun sağlanmasıdır.

1- Volüm Resüsitasyonu : Septik şok tedavisinin temel taşı agressif sıvı tedavisidir. Kolloidlerin, kristaloidlere üstün olduğunu gösteren bir kanıt gösterilememiştir. Başlangıçta 2 litre kristaloid sıvı verilmesi iyi bir yaklaşımdır. Eğer bu tedaviyle yeterli OAB sağlanamazsa, PA kateteri ile doluş basıncının invaziv yoldan ölçülerek tedaviyi sürdürmek yerinde bir yaklaşımdır. Pulmoner kapiller köşe basıncının 12-15 mm Hg arasında tutulması gereklidir. Ancak bu değerler hastadan hastaya değişebilir. Bir diğer strateji de, başlangıçta bir kardiyak doluş basıncı belirlenerek, kardiyak indeksteki düşme-yükselmelere bakılarak bolus uygulamaların sürdürülmesidir.  Aşırı yüksek doluş basınçları kapiller kaçışı tetikleyebileceği bu nedenle pulmoner kapiller kaçağa ve oksijen transferinde sorunlara yol açacağı için önerilmez. Özellikle akut alciğer hasarlanmalarında bu daha da önemli hale gelir. PA kateteri yerleştirilmediği durumlarda pulmoner ödem bulguları gelişmesini önlemek için tekrarlayan bolus sıvı volümleri tercih edilmelidir.

2- Vazoaktif Ajanlar : Septik şoklu hastalarda kan basıncını etkin olarak korumak için norepinefrin, dopamin, epinefrin, fenilefrin ve vazopressin uygulanır. Birçok hekim başlangıç tedavisi olarak dopamin veya norepinefrini tercih ederler. Hem dopamin hem de norepinefrin hem kan basıncını hem de kardiyak indeksi yükseltirler; kardiyak indeksteki artış dopaminle daha fazladır. Dopamin ile kalp hızında artışa neden olur. Hedeflenen OAB’na ulaşmakta norepinefrin çok etkindir. Norepinefrin ile vazokonstriksiyon ve buna bağlı yan etkiler çok nadirdir. Çok güçlü veriler olmamasına karşın septik şokta seçilecek ilk ajanlar dopamin veya norepinefrindir. Fenilefrin gibi pür vazokonstriktör bir ajanın seçimi taşikardiye neden olmayacak ancak ciddi vazokonstriksiyona yol açacaktır. Bu da zaten mevcut periferik vasküler direnci daha da artıracaktır ve  düşük olan kardiyak indeksi daha da düşürecektir.  Fenilefrin, beta stimülatör etkisi olmadığı için, katekolaminlere bağlı aritmilerde (ventriküler veya atriyal) nadiren kullanılır.

Vazopressin. Antidiüretik etkisi yanında vazokonstriktör etkiye de sahiptir. Vasküler düz kaslardaki V1 reseptörlerini etkileyerek vazokonstriksiyon yapar. Normalde endojen vazopressin düzeyleri çok düşüktür, normal bir bireyde esas olarak vazokonstriktör etkisi yoktur. Ancak septik şokun başlangıcında vazopressin düzeyleri çok artar. Uzamış septik şokta göreceli olarak vazopressin eksikliği gelişir. Vazopressin eksikliği ile ilgili olarak öne sürülen farklı hipotezler vardır. Pitüiter depoların tükenmesi sonucu vazopressin eksikliği oluşabilir veya nitrik oksidin etkisiyle pitüiter vazopressin üretimi azalır. Egzojen olarak vazopressin verilmesi dramatik olarak hemodinamik tabloyu değiştirir, hızla kan basıncı yükselir. Vazopressin, diğer vazoaktif ajanların etkilerini potansiyalize eder.  Vazopressin uygulanması, septik şokta yüksek doz vazoaktif ajan kullanıldığı halde yanıt alınamayan hastalarda önerilmektedir. Uygulanacak doz fizyolojik sınırda ( 0.01-0.04 U/dk) dozda olmalıdır; yüksek dozları ciddi ve zararlı vazokonstriksiyona neden olur. Vazopressin, bilinen koroner arter hastalığı varlığında güvenli değildir. Septik şokta mortalite ve iyileşme üzerine etkileri bilinmemektedir.

Septik şoktaki hastalarda inotrpik destek gerekebilir. Eğer septik miyokardiyal depresyon şiddetliyse veya daha önceden miyokardiyal disfonksiyon mevcutsa bir inotrop (tercihen dobutamin) gerekebilir. İnotropik tedavi PA kateteri eşliğinde yapılmalıdır; inotropik destek kardiyak indeksin 3.0 L/dk/m2 olan hastalarda yapılmalıdır.

3- Oksijen Sunumu ve Hedefe Yönelik Hemodinamik Tedavi: Eski çalışmalarda yüksek risk taşıyan cerrahi hastalara perioperatif  “normalden yüksek oksijen” verilmesi önerilirdi. Normalden yüksek veya supranormal oksijen uygulamak sıvı resüsitasyon ve inotropik ajanlar kullanarak hedeflenen düzeyde oksijen sunumunu sağlamak ve sürdürmektir.  Çalışmalarda yüksek düzeyde oksijen sunmanın ne yoğun bakımdaki kritik hastalarda ne de medikal tedavi ve cerrahinin birlikte uygulandığı hastalarda prognozu iyileştirmediği gösterilmiştir. Ayrıca septik şokta hedeflenen özel bir oksijen düzeyi de belirlenememiştir.

Kern ve Shoemaker 2002 yılında bir meta-analiz yayınladılar; hastalığın ciddiyet skorlarını ve tedavinin erken ya da geç başlamasını ölçüt alarak sınıflama yaptılar. Buldukları sonuç yüksek skora sahip ama tedavinin erken başlandığı hastalarda prognozun iyi olduğuydu. Buradaki bir sonuç da doğru hastalarda hedefe yönelik hemodinamik tedavinin etkin olduğu yolundaydı.

Rivers ve arkaşları tarafından 263 ciddi sepsis olgusunda yapılan çalışma sepsiste son yılların büyük dönüm notası oldu. Bu çalışmada hipotansiyonu olan veya serum laktat düzeyi 4 mmol/L veya daha yüksek olan hastalarda ilk 6 saatte erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) yapıldı. Resüsitasyon OAB, santral venöz basınç ve idrar debisi ile takip edildi. Bu çalışmada ayrıca  ScvO2 ileri resüsitasyon gereksinmesi için değerlendirilmiştir. Doluş basınçlarının düzeltilmesinden sonra ScvO2’ nin % 70 altındaki değerlerinde oksijen sunumu ile tüketimi arasındaki dengede bozukluk olduğu yani global doku hipoksisi olduğu varsayıldı. ScvO2, SvO2’nin acil koşullarda değerlendirilmesi zor olduğu için tercih edilmiştir. Uygun santral venöz basınca ulaşıldığı halde eğer ScvO2 < % 70 ise EHTY protokolü tekrar uygulandı. Eğer hematokrit değerleri < % 30’un altında ise bu değerlerin üzerine ulaşılacak şekilde eritrosit havuzu uygulanmıştır. Eğer hala Eğer ScvO2< % 70 ise inotropik tedaviye başlanmıştır. Bu çalışma sonunda EHYT alan hastalarda akut faz ölümlerinin (ani kardiyovasküler kollaps)  azaldığı ve 28 günlük mortalitenin % 16 oranında düştüğü bildirilmiştir. Rivers’in çalışması ile önceki çalışmalar arasında önemli fark vardır. İlki; absolut oksijen sunumu yerine, oksijen sunum/tüketim dengesi monitörize edilerek EHYT hedeflenmiştir. İkinci ve önemli fark ise EHYT tanı konduktan sonraki ilk bir saatte, acil serviste yapılmıştır. EHYT de kullanılan hangi tedavinin etkin olduğunu bu çalışma sonunda söylemek mümkün değildir.

Bir diğer çalışmada serum laktat düzeylerinin ciddi sepsisin mortalitesinde önemli olmadığı görüşünün öne sürülmesidir. Bu çalışmalar sonucunda mortaliteyi etkileyen en önemli etkenin uygun tedaviye en kısa zamanda başlanmasıdır. EHYT, tüm uluslararası yoğun bakım örgütleri tarafından ve sepsise bağlı ölümleri düşürme kampanyasında uygulanmaktadır. Bu tedavi protokolü şekil 2’de gösterilmiştir.

DİĞER DESTEK TEDAVİLER

KORTİKOSTEROİDLER

Yüksek doz (30 mg/kg metilprednizolon) steroid verilmesinin septik şokta yararlı olduğu gösterilememiştir. Hatta sekonder enfeksiyonlar için bir risk oluşturmaktadır. Stres dozlarda steroid verilmesinin yararlı olacağı yolunda görüşler vardır. Septik şoktaki hastalarda serum kortizol düzeyleri belirgin şekilde yükselmiş olmasına rağmen, görece bir adrenal yetmezlikten söz edilebilir. Bunu kanıtı da adrenokortikotropik hormona (ACTH), adrenal yanıtın yetersizliğidir.

Vazopressör uygulanmasına rağmen refrakter hipotansiyonu olan ve yüksek doz vazopressör uygulaması ile OAB kabul edilebilir düzeylere yükseltilebilen septik şoklu hastalarda göreceli adrenal yetmezlik olduğu düşünülmelidir. Bu hastalarda ACTH stimülasyon testi yapılana kadar deksametazon uygulanmalıdır. Deksametazon serum kortizol testini etkilemez. Hastalar ACTH ya normal yanıt verene dek hidrokortizon veya fludrokortizon tedavisi sürdürülmelidir. Eğer hastalar ACTH’ya yanıt vermezlerse düşük doz steroid tedavisi 7 gün sürdürülmelidir.  

Yoğun İnsülİn tedavİsİ 

Kan glukoz düzeyinin 80- 100 mg/dL düzeylerinde tutulduğu hastalarda geleneksel kabule göre mortalite daha düşüktür. Yoğun insülin tedavisi sepsise bağlı multi organ disfonksiyon sendromunun insidansını da azaltmaktadır. Bu tedavinin mekanizması çok açık olmamakla birlikte insülin tedavisi fagositozu ve bakteri öldürmesini artırmaktadır. İnsülin tedavisi sıkı bir kan şekeri kontrolü eşliğinde yapılmalıdır.

AKTİF C PROTEİN

Sepsiste tüketim koagülopatisi, subklinik ( d dimer düzeylerinde artış ve protein C düzeylerinde düşme) formdan, prupura fulminans gibi yaygın olmayan dramatik açık  formlara kadar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir. Subklinik koagülopati septik şoklu tüm hastalarda bulunur. Dissemine intravasküler koagülasyon çok yaygın olmamakla birlikte yüksek mortaliteye sahiptir. Pro-inflamatuvar yanıtın tetiklenmesine ek olarak, endotoksinler monositleri ve doku makrofajlarını tetikler. Pro-inflamatuvar sitokinler ( TNF alfa ve IL-6)  doğrudan endotelyal hücre hasarı yaparlar. Doku faktörü de etkisini endotelyal hücrelerde gösterir. Doku faktörü sepsise bağlı koagülopatide anahtar mediyatördür, koagülasyon kaskadını tetikler. Endotelyal hasar, plazminojen aktivatör inhibitör-1 salınımına neden olur, bu bir fibrinoliz inhibitörüdür ve organizmada fibrinoliz eksikliğine ve trombin üretiminin artışına neden olur.Mikrovasküler tromboz üretilir, bu durum sepsiste ortaya çıkan multi organ disfonksiyonunun en önemli nedenidir. Trombin üretiminin tek başına endotel hasarında potent bir mediyatör olduğu bilinmektedir. Endojeb aktif protein C sepsisteki koagülopatiyi düzenler. Protein C, K vitaminine bağlı faktörler tarafından karaciğerde sentezlenir; endotelyüzeyindeki trombomodulin ile inaktif formdan aktif forma dönüştürülür. Aktif protein C, koagülasyon kaskadının inaktive faktörleri tarafından üretilen trombini azaltır, fibrinoliz inhibitörleri tarafından inaktive edilen endojen fibrinolizi kolaylaştırır ve pro-inflamatuvar sitokinlerin üretimini azaltarak inflamatuvar yanıtı etkiler. Sepsiste, endotel hücrelerdeki aktif protein C yetersizdir. APACHE II’nin 25’in üzerinde olduğu hastalarda aktif protein C kullanılması önerilmektedir. Protein C antikoagülan, profibrinolitik ve antiinflamatuvar etkileri ile sepsiste etkili olmaktadır. Vazopressöt gereksinmesini bilinmeyen bir mekanizma ile azaltmaktadır. Bu belki de TNF ye bağlı niktrik oksid sentetaz inhibitörlerinin  uyarılmasının inhibisyonu ile olmaktadır. APACHE > 25, multi organ disfonksiyonu, septik şok ve sepsise bağlı ARDS varlığında aktif protein C önerilmektedir ve kesin kontrendikasyonu yoktur.

ÖZET

Septik şok hala yüksek mortalite riski taşıyan ve ileri tedavi teknikleri gerektiren bir yaygın bir durumdur. Septik şok hem pro-inflamatuvar hem de anti-inflamatuvar yanıtlarla karakterizedir. Septik şokun hemodinamik profili çok kommplekstir ve tüm şok türleri tabloya eşlik eder. Son yıllardaki gelişmelerle sepsisin mortalitesinin azaltılması hedeflenmektedir. Gelecekteki tedavilerle sepsis kontol edileir bir patoloji olacaktır.

Kaynaklar

Stephen Trzeciak, MD; Joseph E. Parrillo, MD, FCCM 10th Critical Care Refresher Course.  

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.