Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ

TRANSSFENOİDAL HİPOFİZEKTOMİLERDE ANESTEZİ

Transfenoidal yaklaşım, yaygın olarak pituiter tümörlerin cerrahisinde kullanılan bir yaklaşımdır, fakat aynı zamanda  BOS ile ilgili  cerrahilerde, kraniofaringeoma ve sfenoid sinüsün lezyonlarında kullanılır.

Avantajları;

-         Frontal lob ve olfaktor aparata  daha az hasar,

-          Eksternal skarın olmaması,

-         Mikroadenomun direkt vizüalizasyonu,

-         Normal pitüiter dokuya minimal hasar,

-         Geçici veya kalıcı düşük oranda görülen Diabetes İnsipidus,

-         Daha az kan kaybı,

-         Kısa süreli hospitalizasyon,

Dezavantajları;

-         BOS akımı potansiyeli,

-         Menenjit riski,

-         Optik aparatın direkt vizüalizasyonunun olmaması,   

-         Kan kaybı kontrolünün daha az olması,

-         Nöroojik defisit riski

Pituiter gland, kraniyumun tabanında pituiter fossanın içerisine yerleşmiştir (sella tursika). Pituiter tümörler  tüm intrakranyal tümörlerin %8-10’nu oluşturur. Sitoplazmik boyasının ele alındığı  eski histolojik sınıflamaya göre; kromofobik, asdofilik ve bazofilik olarak sınıflanır. Ancak sekrete ettiği hormona göre sınıflama onun yerini almıştır. Anterior pituiter bölgedeki tümörler (adenohipofiz) embriyolojik olarak Rathke poşundan köken alırlar. 

Patoloji

Pituiter  tümörlerin pituiter fossa içerisinde yerleşir ve 10 mm’den küçük olanlar mikroadnom olarak isimlendirilir.  Geniş tümörler sella kemiğini aşındırabilir,  lateralde kavernöz sinüse girebilir, üstte (suprasellar yayılım) optik kyazmayı, hipotalamusu ve üçüncü ventrikülü  komprese edebilir. Pituiter tümörlerin yaklaşık %10’u  lokal olarak invazedir, nadiren metastaz yaparlar.  Prolaktin ve GH salgılayanlar gland içerisinde genellikle laterale lokalize olurken,  ACTH sekrete edenler santrale lokalize olurlar.

 Tablo I- Pituiter tümörlerin sınıflaması
 

            Anterior pitüiter hormonlar

ACTH, Growth hormon, prolaktin, TSH, LH, MSH, FSH mikroadenomlarla salınabilir.

• Cushing Hastalığı; ACTH salgılayan  pitüiter tümör

-         Trunkal obesite, postservikal yağ birikimi, osteoporoz,

-         Hipertansiyon ve glukoz intoleransı,

-         Adrenal hiperplazi,

-         CRF asetikolin ve seratoninle stimüle , noradrenalin ile suprese olur,

-         Kortizol sekresyonu 16 μg/gün,

-         Normal diürnal varyasyon ( sabah 4-8 arası 25  μg/dL , akşam 4-8 arası <10 μg/dL) kaybolmuştur, ACTH yüksektir, MR’da sellar adenom tespit edilir .

• Cushing Sendromu ;  ACTH bağımlı( ACTH uygulanması, ektopik ACTH) veya bağımsız olabilir ( adrenal adenom, Ca, egzojen kortizol uygulanması)

• Ektopik ACTH; Akciğer out cell Ca’da tümör ACTH ve CRF (kortikotropin salgılayıcı faktör) üretir.  Plazam kortizolü >50 μg/dL’dir. 

• Akromegali ;

GH salgılanmasına bağlıdır.

a-Semptomlar

-         Kemik ve yumuşak doku genişlemesi,

-         Glukoz intoleransı,

-         Kiyazmayı içeren bir tümörse görme kaybı,

-         Boğuk ses çıkarma ,

-         Dispne (yumuşak doku büyümesi),

-         Kardiyomiyopati  (lenfositik infiltrasyon gözlenir. Tedavi edilmezse en yaygın ölüm nedenidir),

-         Karpal tünel ve servikal kompresyon,

-         Lumbal spinal stenoz,

b- GH yüksekliği (2-5 ng/mL normal değeri  ) >10 ng/mL’nin üzerindedir. Aynı zamanda somatomedin C yüksektir. Karaciğerde üretilir, yalnızca GH’a cevap verir. Yüksek seviyeler yalnızca akromegalide vardır. 

            c- Hipoglisemi en potent sekresyon stimülanıdır, somatostatin ise suprese eder.

            d- Havayolu; KBB konsültasyonu cerrahi öncesinde yapılmalıdır. Mandibula yumuşak damak, tonsiller, epiglot, aritenoidler,  dil, dudak, burun hipertrofiktir. Maske ventilasyonu zor olabilir, postoperatif stridor gelişebilir. Glottis dar olabilir, vokal kord paralizisi olabilir. Entübasyon çoğu zaman başarılıdır, ancak uzun bleyd ve dar endotrakeal tüp hazır bulunmalıdır.  Nadiren fiberoptik entübasyona gereksinim duyulur.

•  Prolaktin sekrete eden tümör 

            Semptomlar ; İnfertilite nedeniyle dikkat gerektirir. Amenore, galaktore, ovulasyonsuz siklus, libido azalması, jinekomasti, osteoporoz diğer semptomlardır.

            Prolaktin sekresyonu primer olarak inhibitör faktörlerle regüle edilir (dopamin). Prolaktin sekresyonu pitüiter stalk seksiyonunda, fenotiyazinlerle ve alfa metil dopa ile artar. Normal seviyesi 15-25 ng/mL’dir.  

Tanı; Prolaktin seviyesi 25 ng/mL’nin üzerindedir. Prolaktin >200 ng/mL’nin ise nöroradyolojik prosedürler adenomu göstermese dahi, %80 adenom vardır. >2000 ng/mL ise kavernöz sinüs invazyonunu gösterir. EEG ve EP monitörizasyonunu gerektirir.

Amenore; Prolaktin seviyesi >30 ng/mL

Libido kaybı ; Prolaktin seviyesi >300 ng/mL

Non-fonksiyonel pitüiter olaylar

Adenomlar, kraniofaringeoma, menenjiomlar, anevrizmalar büyük olabilir ve perisellar yapıları etkileyebilir.

Posterior pitüiter adenomlar

ADH; hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nukleuslarından salınır. Azalmış kan volümü, artmış serum osmolaritesi, ağrı ve opiyoidler ADH sekresyonunu artırır. Serum osmolaritesinin düşmesi, artmış kan volümü, fenitoin, alkol alımı ADH sekresyonunu azaltır. ADH varlığında toplayıcı tübüllerde  cAMP seviyesi artar, su permabilitesi artar ve su reabzorbe edilir.

• Diabetes İnsipidus

Preoperatif  oluşabilir. İntraoperatif gelişmişse postoperatif devrede geçici veya kalıcı olabilir. Poliüri (3-15 L/gün), polidipsi, serum hiperosmolaritesi (>320 mOsm), dilüe idrar, idrar osmolaritesi 50-150 mOsm/kg olması bulguları arasındadır. Tuz içeren solüsyonlar uygulanacaksa, ciddi hipernatremi ve hiperosmolarite gelişir. Glukoz içeren sıvılar uygulanırsa, hiperglisemi ve osmotik diürez gelişir.  

Total vücut  sıvı defisitinin hesaplanması;

70 kg’lık  hastanın serum Na ‘u 160 mEq olsun.

Normal Serum Na’u 140 mEq/L

Total vücut sıvısı;  vücut ağırlığının %60’ı = 42 L

Normal vücut Na’u: 42x140= 5880 mEq Na

5880/160= 36.7 L

Su defisiti= 42-36.7 = 5.3 L

 İlaç tedavisi; Yeterli volüm alamayan ve anestetize olgularda  DDAVP intranazal olarak 12 saatte verilir. Lizin vazopressin 5-10 Ü s.c 4 saate bir  uygulanır .

Pitüiter tümörlerin kliniği

            Bu tür tümörler ya aşırı hormon üretimine sekonder veya yakın yapıların kompresyonuna bağlı belirti verirler. Büyüyen tümörün en yaygın belirtisi   sellaya bası nedeniyle, başağrısı (bitemporal veya bifrontal)  ve optik kiyazmaya bası sonucu superior temporal quadrantanopsiden bitemporal hemianopsiye kadar görme bozukluklarıdır.  Kraniyal sinir felçleri (genellikle III ve IV,VI ) kavernöz sinüs içerisine lateral ekspansiyonla gelişebilir.  Korneal anestezi kavernöz sinüs invazyonunu veya kompresyonunu düşündürür. Anormal ısı regülasyonu gibi hipotalamik semptomlar görülebilir, Dİ gelişebilir. Epilepsi nadirdir.  Geniş tümörler pituiter dokunun fonksiyonunu engelleyebilir ve pan-hipopituitarizm ile sonuçlanabilir.

Pan-hipopitüitarizm

Mikroadenom bulunan olguların çoğunluğu klinik olarak normaldir ve pan-hipopitüitarizm sergilemezler. Bazı merkezlerde anestezi indüksiyonu öncesinde hidrokortizon 50-100 mg i.v verilir ve ardından postoperatif hastanın gereksinim olmayana kadar 10 mg/saat infüzyon uygulanır. Tiroid replasmanı oral levotroksin sodyumla yapılabilir.  

• Tanı

            İlgili hormonun plazma konsantrasyonu RIA yöntemi ile ölçülebilir. X-Ray sella tursikanın genişlemesini veya incelmesini gösterir. Yüksek rezolüsyonlu CT 0.4 mm gibi  küçük tümörleri  tanıyabilir. MRI tanı için diğer bir seçimdir ve pituiter tümörü nitelendirir. T1 ağırlıklı skan düşük dansiteli lokal lezyonlar gibi mikroadenomları ve isodens yer işgal eden geniş tümörleri gösterir.

•  Monitörizasyon

            Çoğu hastada standart monitörizasyon kullanılır. İntravenöz yol için genellikle sol kol tercih edilir, akut kan kaybını karşılamak için en azından 18 G kateter kullanılır. Arteriyel line rutin değildir, hastanın medikal durumunu incelemek için gerektiğinde kullanılır. EEG/EP, kavernöz sinüse veya perisellar yayılım varsa gereklidir. Vizüel EP’ler çoğu merkezde monitörize edilmez, mikroadenomlu olgularda endike değildir.Venöz hava embolisi için end-tidal gaz monitörizasyonu gerekebilir. Santral venöz yolun açılması, tümörün büyüklüğü, lokalizasyonu ve hastanın kliniğine bağlıdır. Sıvı alımı ve idrar outputu yakından izlenmelidir.  

• Anestezi

            Bu  cerrahi yaklaşım havayolunun kontrolünü gerektirir, zaman zaman kardiyovasküler instabilite gelişir ve cerrahinin bitimine kadar derin anestezi gerektirir. Burada amaç  hemodinamik kontrolü sağlamak,   operasyonun bitiminde nazofarinkse kanama durumunda yeterli havayolu sürdürecek bir  uyanıklığı sağlamak  olmalıdır.

            Erken dönemde vizyon, oküler hareketler, pupil genişliği ve motor fonksiyonları değerlendirecek şekilde seçilmelidir. Anestezide birçok teknik kullanılır, ancak biri diğerine üstün değildir.  En basit anestezi tekniği nitroz oksit ve izofluran ve fentanil kullanımıdır. Son zamanlardaki gelişmeler, desfluran ve total intravenöz anestesiyi  içerir. Bu tür operasyonlarda,  potansiyel rezidüel kas gevşeticiyi antagonize etmenin zorluğundan dolayı, uzun etkili kas gevşeticilerin yeri yoktur.

• Postoperatif bakım

-         Dikkatli sıvı ve elektrolit  düzenlemesi,

-         Cushing hastalığı ve uzamış adrenal yetmezliğinde steroid,.

-         Önceden adrenelektomi geçiren olgularda (Nelson sendromu) mineralokortikoid,

-         Derin ven trombozu ve pulmoner emboli nadir değildir, proflaksi gerekebilir.