Doç. Dr. Anış Arıboğan

Ürolojik nedenlerle opere olacak hastaların anestezi uygulaması öncesinde değerlendirilmeleri son derece önemlidir. Çünkü bu tip cerrahi endikasyonu bulunan hastalar genelde genç ve sağlıklı olsalarda sıklıkla ileri yaşta, aterosklerotik kalp hastalığı, hipertansiyon, böbrek yetmezliği ve parapleji gibi komplike problemleri olan hasta grubuna anesetzi uygulaması gerekmektedir.

Burada preoperatif değerlendirme özellikle spesifik preanestezik yaklaşımlar gerektiren iki önemli gruba ait özellikler ele alınacaktır:

1. Paraplejik ve “quatriplejik” hastalar

2. Geriatrik hastalar

Paraplejik ve “quadriplejik” Hastalar :

Bu hastalarda ;

1.Tam spinal kord kesisine bifazik yanıt vardır. Periferal nöral aktivitenin total yokluğu ile seyreden spinal şok 1-3 hafta kadar sürer. Bu olgularda visseral ve somatik duyunun tam kaybı ve lezyonun altında terleme olmaması, lezyonun üzerinde hipoestezi alanının olması, derin tendon reflekslerinin yokluğu, üriner ve fekal retansiyon ile seyreden paralitik ileus ve postural hipotansiyon tablonun belirleyeci bulgularıdır.

2.Refleks Otonomizm spinal şok periyodunu takiben gelişir.Cilt, tendon, kas, ligament,eklem ve iç organlardan yükselen impulslar spinal korda ulaşır, bunlar supraspinal inhibitör etkilerle daha fazla etkilenmez. Kord, kompleks efferent yanıtlarla reaksiyon verir. Buna ait klinik bulgular;

a.Klinik olarak kas rijidite ve spastisitesi olarak görülen motor hiperrefleksi

b.Ağrı, mesane distansiyonu ve cerrahi stimulasyon ile başlayan fleksör yanıtlar

c.Ekstensör reflekslerin geç dönmesi

d.Otonomik hiperrefleksi ’dir.

3.Otonomik hiperrefleksi

a.Bu olgularda spinal kordun transvers lezyonları sempatik çıkışı terkedip beyin sapı ve hipotalamustan fonksiyonel olarak ayrıldığından sempatik entegrasyon kaybolur. Barsak veya mesane distansiyonu gibi stimulasyon yanıtında görülen kontrol edilmeyen sempatik boşalım, sistoskopi veya diğer transuretral işlemlere gidecek paraplejiklerde yaşamı tehdit edici olabilir.

b.Lezyon ne kadar yukarıda ise kontrol edilemeyen daha fazla modüle edilmemiş damarlanma ile halen kompanse etmek için daha az innerve edilen damarlanma vardır. Bu sendrom T7 ’ nin altındaki lezyonlarda seyrek görülürken servikal ve yüksek torasik lezyonlarda sıktır.

c. Otonomik hiperrefleksinin göstergeleri şunlardır :

• Kontrol edilmezse ciddi başağrısı, bilinç kaybı, konvülziyon veya serebral hemorajiye neden olabilecek hipertansiyon
• Bradikardi, ventriküler aritmi ve kardiak arrest (hipertansiyon durumunda tam vagal refleks nedeniyle)
• Yüz ve boyunda flushing, müköz membranların konjesyonu ve lezyonun altında terleme ve pilomotor ereksiyon
• Bulantı ve endişe

4. Paraplejik hastalarda üriner retansiyon, enfeksiyon veya taş nedeniyle tekrarlayan cerrahi girişim gerekebilir. Dekübitis ülserleri ve enfeksiyon gibi esas yaralanmanın diğer komplikasyonları için plastik cerrahi girişimlerine gerek duyulabilir.

Medikal tablo anemi, sepsis, hipoproteinemi, elektrolit imbalansı, adrenokortikal yetersizlik, hipovolemi, emosyonel instabilite ve bazen ilaç bağımlılığı gibi durumlarla komplike olabilir.

Bu tür olguların anestezi uygulamalarında;

a.Otonomik labilite preoperatif olarak araştırılmalıdır. Hastalar, mesane kateteri obstrüksiyonu, mesane taşı veya sistit nedeniyle olan başağrısı ve terleme bildirebilirler.

b.Spinal ve epidural anestezi tercih edilirse afferent visseral yolların bloke edilmesi ile refleks kas spazmı ve otonomik hiperrefleksi önlenebilir. T10 seviyesine yapılan saddle blok mesaneden gelen afferentleri bloke etmek için yeterlidir. Ancak blok seviyesini test etmek zordur. Bu olgularda uygun pozisyon verilmesi anestezi seviyesini sınırlar, uygun doz seçimi de olabilecek ciddi hipotansiyonu önler.

c.Genel anestezi uygulaması özellik gösterir. Bu hastalarda;

1. İndüksiyon sırasında sıklıkla kan basıncında düşme görülür, bunu operasyonun başlaması ile birlikte ani hipertansiyon izleyebilir. Kan basıncı kontrolu için anestezinin derinleştirilmesine veya ganglion bloker ilaçlar, vazodilatörler veya adrenerjik-bloker ilaçların kullanımına gerek duyulabilir.
2. Kas spazmları kontraktür olmaması durumunda non-depolarizan nöromüsküler blokerlerin uygulanımı ile elimine edilebilir. Denerve kaslardan aşırı potasyum salınımı nedeniyle süksinilkolin kullanılmamalıdır. Süksinilkolin uygulanımına bağlı ilk yaralanmadan 18 ay sonra bildirilmiş ventriküler fibrilasyon vardır.
3. Entübasyon gerekiyorsa, hasta uyanıkken topikal anestezi uygulandıktan sonra veya bir non-depolarizan ajanla hafif derinlikte genel anestezi altında yapılmalıdır.

d.Paraplejik ve quadriplejikler cerrahi işlem lezyon seviyesinin altında ise anesteziye ihtiyaç duymazlar. Bunun yanında daha önce anestezisiz gerçekleştirilen operasyon sırasında otonomik hiperrefleksinin olmaması kütle reaksiyonunun görülmeyeceğini garanti etmez.

e.Otonomik yetersizlik nedeniyle oluşan hipotansiyon ve osteoporotik kemik kırıklarından kaçınmak için dikkatli transfer ve pozisyon gerekmektedir. Dekübitis ülserleri bu populasyonda yaygındır ve operasyon masasındaki 2 saatlik sürekli bası nedeniyle bile oluşabilir. Bası yaralarının insidansı quadriplejik hastalarda paraplejiklere göre iki kat daha fazladır. Bu nedenle tüm bası noktaları dikkatlice yastıkla desteklenmeli, perioperatif dönemde pozisyonda değişmeler yapılmalıdır.

f.Paraplejik ve quadriplejik hastalarda vücut ısı regülasyonu yetersizdir. Ameliyathane gibi intravenöz ve irrigasyon solusyonlarının da ısıtılması hipotermiyi önlemeye yardımcı olur.

g.Solunum kaslarında bozukluk ve kifoskolyoz, özellikle quadriplejiklerde, vital kapasite ve ekspiratuar rezerv volümde düşmeye neden olur. Kontrollü veya asiste ventilasyon oksijenasyonun idamesini sağlar ve atelektazinin önlenmesine yardım eder. Postoperatif göğüs fizyoterapisi ve postural drenaj yararlıdır.

Geriatrik Hastalar:

1.Yaşlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği,kardiak iskemi,amfizem,serebrovasküler yetmezlik ve genel debilite yüksek insidansta olduğundan minör cerrahi işlemler bile daha komplikedir.

2.Preanestezik değerlendirme postoperatif demans, konfüzyon veya letarjiyi değerlendirmek amacıyla hastanın temel mental durumunu içermelidir.

3.Respiratuar depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için premedikasyon dozu ayarlanmalıdır.Yaşlı hastalarda anestezik gereksinimi daha az olduğundan anestezik dozajları da düzenlenmelidir.

4.Bu yaş grubundaki hastaların vasküler tonusu düşüktür ve kan basıncındaki düşmeyi kompanse edemeyebilirler. Vazodilatör anestezikler verilmeden önce sıvı yüklemesi yapılmalıdır; vazopressörlere de gerek olabilir. Subaraknoid blok uygulamasından önce fenilefrin infüzyonunun hazırlanması tavsiye edilmektedir.

5.Dişlerin yokluğu ve yüz kaslarının tonusundaki azalma maskenin iyi oturmasını zorlaştırır ancak entübasyonu kolaylaştırır.Gastroözefageal sfinkter yetmezliği veya özefageal reflu ile olan hiartal herni pulmoner aspirasyona predispozisyon yaratır.

6.Elektrokoter kalp pili fonksiyonunu değiştirebilir. Çoğunlukla, elektrocerrahi durumlarında pil ritmi dikkatle izlenmelidir.

ÜROLOJİK ANESTEZİ SIRASINDA ÖNEMLİ NOKTALAR

A.Cerrahi Pozisyon verilmesi:

• Pozisyon verme yavaşça ve kan basıncı monitörizasyonunun yapılabildiği durumlarda gerçekleştirilmelidir. Özellikle kardiovasküler riski olan hastalarda volüm yükleme ve vazopressörler gerekli olabilir.
• Böbrek ve üst üreteral cerrahide, sıklıkla böbrek yastığının yükseltildiği ve masanın fleksiyona getirildiği, lateral dekübitüs pozisyon kullanılır.

  • Lateral pozisyonda ventilasyon perfüzyon oranı bozulabilir, perfüzyon daha çok asılı akciğere, ventilasyon da tercihen üstteki akciğere gider. Daha fazla tidal volüm bu bozukluğu kısmen giderebilir.

  • Sol yan pozisyon (sağ taraf aşağıda), vena cava basısı ile abdominal organlar ve alt ekstremitelerden venöz dönüşün sınırlanmasına neden olabilir. Bu durum düşük kardiyak output ve hipotansiyon ile sonuçlanabilir.

• Transuretral cerrahide kullanılan litotomi pozisyonu ve perineal prostatektomi için kullanılan aşırı litotomi pozisyonu özel önem arzeder.

  • Ventilasyon diafragmanın kısıtlanması nedeniyle sınırlanmıştır. Bu etki obes ve kronik akciğer hastalığı olan hastalarda daha fazladır.Operasyon ne kadar uzun sürer ve bacaklar ne kadar fazla fleksiyona gelirse atelektazi ve hipoksi eğilimi o kadar artar.

  • Hastayı bu pozisyonda tutmak, önemli volümdeki kanın (1500 ml kadar) ve interstisyel sıvının kalbe dönmesini sağlayarak sol ventrikül yetmezliğine neden olsa da bu çoğu zaman kan basıncının idamesine yardım eder.Operasyonun tamamlanmasından sonra hastanın tekrar supin pozisyona getirilmesi, kanın alt ekstremitede göllenmesi ve buna bağlı kan basıncında düşmeyi engellemek amacıyla yavaşça yapılmalıdır.

  • Hipotansiyon arasıra rejyonel veya genel anesteziye bağlı zayıf vasküler tonusa sekonder olabilir. Bu nedenle anestezi altında hasta pozisyonunu değiştirmek tehlikelidir. Gerekiyorsa pozisyon değişimi, hafif anestezi altında uygun sıvı ve kanın yerine konulması ve gerekli olduğunda vazopressör desteğinin kullanılması ile yapılmalıdır.

  • Yara ve kalp arasında gravitasyonel gradiente yol açan aşırı litotomi pozisyonu nadiren hava embolisine neden olabilir.

  • Litotomi pozisyonu kalçada dejeneratif eklem hastalığı olanlarda uygulanmamalıdır.

• Bası nekrozu abrasyonu azaltmak için yumuşak hareket, göllenmiş temizleme solusyonunun temizlenmesi ve ağırlık dağılımı ile önlenebilir.Supin pozisyondaki hastada yastıkla desteklenmesi gereken kemik çıkıntıları sakrum, skapula, dirsek, topuk ve oksiputu içermelidir.Litotomi pozisyonunda fibuler baş herzaman korunmalıdır.Lateral pozisyonda iliak crest, büyük trochanter, fibuler baş, lateral malleolus,deltoid tüberkülü, alt göğüs kafesi ve kulak desteklenmelidir.

• Brakial pleksus gerilmemelidir.Humerus 90 dereceden daha fazla abduksiyona getirildiğinde, posteriora yer değiştirdiğinde veya dış rotasyon yapıldığında ve Trendelenburg pozisyonunda omuz bağı kullanıldığında risk özellikle artar.Aşırı litotomi pozisyonda gerekli omuz bağı klavikulaya değil, akromiyona yerleştirilmelidir. Baş hiçbir zaman abdükte kolun karşı tarafına döndürülmemelidir.Her iki kol supin pozisyonda abdüksiyonda ise baş orta hatta kalmalıdır.Masa Trendelenburg pozisyonda iken kollar abdüksiyona geleceğinden kilitlenebilir kol tahtası tercih edilir.Kollar tahtaya dikkatlice sarılmadıysa yine de abdüksiyona kayabilir. Dekübitis pozisyonunda yatan hastada üst ekstremite humerusun ekstansiyonunu önleyecek şekilde askıya alınmalıdır.

B. Cerrahi sırasında tanısal amaçlı boya kullanımı

1.Sistoskopi veya açık prostatektomi sırasında üreterin tanınabilmesi amacıyla %0.8’lik (5ml) indigo carmine boyası idrarı renklendirmek için verilebilir. İndigo carmine’in sistemik vasküler rezistans ve kan basıncında yükselmeye neden olan alfa-sempatomimetik etkisi vardır.Hipertansiyon ve kardiak iskemisi olan hastalarda tedbirli olarak verilmelidir.

2.Aynı amaçlar için kullanılan %1’lik (1ml) metilen mavisi hipotansiyona neden olur.

ENDOSKOPİK İŞLEMLER

A.Sistoskopi

1.Tanım. Cerrahi sistoskop, hematüri, tıkanıklık ve tümör durumları, taşın basketle alınması, stentin endoskopik yerleştirimi ve tedavinin takibi için kullanılabilir. Retrograt pyelografi ve diğer boya çalışmaları işlemin bir parçası olabilir.

2.Önemli Noktalar:

1. Anestezik gereksinimi minimaldir ve basit sistoskopi sedatize edilmiş uyanık hastada topikal anestezi ile yapılabilir.Anksiyeteli hastada mesane enstrumentasyonu sırasındaki hareket perforasyona neden olabileceğinden maske ile genel anestezi uygulanabilir.

2. Genç erkeklerde sık görülen persistan ereksiyon sistoskopun manipulasyonuna engel olur ve hemen her zaman anestezinin tiopental, ketamin veya bir inhalasyon ajanı ile derinleştirilmesine yanıt verir.

3. Su veya irrigasyon solusyonu mesaneyi şişirmek için kullanılabilir.

4. Sistemik emilimi normalde görülmediğinden radyografik boyalara karşı allerjik reaksiyon seyrektir.

5. Enfekte üriner traktusun enstrümentasyonuna bağlı bakteriyemi olasıdır, ancak profilaktik antibiyotiklerin kullanımına bağlı olarak septik şok komplikasyonu zorunlu olarak elimine edilmiştir.

B.Prostatın Transüretral Rezeksiyonu

1. Tanım. Prostatın transüretral rezeksiyonu (TUR-P) bir tel lupa yüksek frekenslı akım

uygulanması ile yapılır.Obstrüktif doku direkt endoskopik vizyon altında başarılı kesilerle alınır.Hemostaz koagülan akımla damarları kapayarak sağlanır.

2.Önemli Noktalar:

1. Mesaneyi şişirmek için optik olarak belirgin, iletken olmayan, nonhemolitik,nontoksik solüsyonlar gereklidir. Saf su veya %1.5’lik glisin veya %3.2’lik cytal (mannitol ve sorbitol karışımı) bu ihtiyacı karşılar.

2. TURP’nin komplikasyonları :

   1. Kan kaybı değişkendir ve miktarını belirlemek güçtür.Ortalama kayıp rezeksiyon zamanına göre yaklaşık 4ml/dk veya rezeke edilen dokuya göre 8.3ml/gm olarak bildirilmiştir, ancak her hastadaki kaybı önceden bilebilmek mümkün değildir.

   2. Prostatik yatağın rezeksiyonu sırasında irrigasyon sıvısının venöz absorbsiyonu görülebilir; açık venöz sinüsler dolaşımla direkt bağlantı sağlarlar. Sıvı absorbsiyonunu asıl belirleyen irrigasyon kabının yüksekliği ve açık sinüslerin görülme süresidir.Absorbsiyon hiç olmayabilir veya 4 litreye ulaşabilir,ancak yeni bir rezektoskopla fazla problem oluşturmaz. İntravasküler volümde artma ve dilüsyonel hiponatremi görülebilir.Erken bulgular hipertansiyon ve taşikardiyi içerir; santral venöz basınç (CVP) kardiak dekompansasyon oluştuğunda yükselebilir.Uyanık hasta dispne ve bulantıdan yakınabilir. Hipoksi ve/veya hiponatremi; korku, dezoryantasyon, konvülziyon ve koma ile sonuçlanabilir.

   3. Perforasyonla irrigasyon sıvısının ekstravazasyonu prostatik yataktaki derin disseksiyon ile oluşabilir. Periprostatik sahada perforasyon olduğunda uyanık hasta suprapubik dolgunluk, abdominal spazm, ve ağrı hisseder. Perforasyondan hemen sonra genellikle hipertansiyon ve taşikardi görülür, bunu ani ve ciddi hipotansiyon izleyebilir.

   4. Bakteriyemi

   5. Hipotermi . Lokal vazokonsrtiksiyon oluşturmak için kullanılan soğuk irrigasyon solusyonları sistemik soğumaya neden olabilir; ısısı vücut ısısına düşürülen solüsyonlar daha az etkiye sahiptir. Tipik olarak 1.5°C/st ’ lik ısı düşüşleri rapor edilmiştir.

   6. Koagülopati. TURP sonrası, özellikle prostat kanserlerinde prostatik trombojenik maddelerin salınımı ile tetiklenen dissemine intravasküler koagülasyona bağlı ciddi postoperatif kanama görülebilir. Görülebilir hematüri ürokinaz salınımına bağlı olarak izlenebilir. Ayrıca 60’ın üzerindeki BUN değerleri de artmış platelet disfonksiyonu ve postoperatif hemoraji riski ile ilişkilidir.

3.Anestezi sırasında kan kaybı ve irrigasyon sıvısının absorbsiyonunu hesaplamak için ürolog ile sıkı iletişim gereklidir. Uyanık hasta yukarıda bahsedilen problemlerin erken uyarısını sağlamaktadır.

a.Spinal anestezinin avantajları:

(1) Mesane büyük kapasite ile atoniktir; bu nedenle infüzyon basıncı düşük olabilir, ve rezeksiyonu kolaylaştıracak şekilde boşalım daha az sıklıktadır.

(2) Postoperatif mesane spazmı önlenir, bu pıhtıların daha iyi kontraksiyonunu sağlamak için hareketsiz bir periyoda izin verir. Bu nedenle spinal anestezi hasta konforunu arttırır ve kanamayı en aza indirir.

(3) Uyanık hasta komplikasyonların erken uyarısını sağlayabilir.

1. Genel anestezinin major dezavantajı kanamayı predispoze eden öksürüktür. Endotrakeal tüpe reaksiyon, iyi zamanlanmış ekstübasyon ve tedbirli narkotik veya iv lidokain kullanımı ile en aza indirilebilir.
2. Zorunlu tuzsuz sıvı kullanımı nedeniyle baştan ,eğer hipovolemi yoksa, 50ml/st ’ten normal salin veya Ringer laktat (%5 Dekstroz değil) iv olarak verilmelidir. Serum sodyumu (Na?) düşük olduğunda (£ 128mEq/L) , mümkünse, işlem ertelenmelidir. CVP monitöründe hipervolemi, pozisyon ve diğer nedenlere bağlı olarak gözle görülür bir artış olur. Sınırda kardiyak fonksiyonu olan hastalarda pulmoner arter monitörizasyonu gereklidir.
3. İrrigasyon sıvısına bağlı belirgin venöz absorbsiyondan şüpheleniliyorsa cerrahtan kanama kontrolünü yapıp hızla rezeksiyonu sonlandırması istenmelidir. Serum elektrolitleri için kan örneği gönderilmelidir; serum sodyumunda 120 mEq/L’nin altına inen akut bir değişim ile semptomlar görülmeye başladığında durum ciddidir.Neden hipervolemi ise ,hiponatremi genellikle sıvı kısıtlaması ve diüretiklerle (furosemid, 10- 20 mg iv) düzeltilebilir. Hiponatremi ciddi ise hipertonik (%3) salin solüsyonu verilmelidir. Düzeltme aşağıdaki gibi hesaplanmalıdır:

Na? defisiti (mEq) = ( 140 – serum Na?) ? 0.6 x vücut ağırlığı (kg)

e. Mesane perforasyonu veya diğer komplikasyonlarda açık cerrahi müdahale olasılığı beklenebilir.

4. Hemoliz görüldüğünde, dolaşım desteklenmeli, idrar çıkışı 1 ml/kg/st veya daha fazla olacak şekilde idame ettirilmeli ve gerektiği kadar kan transfüzyonu yapılmalıdır. Tüketim koagülopatisi için iv heparin gerekebilir ; bir hematolog ile konsültasyon uygundur. TURP nedenli fibrinolizisin bugünkü tedavisinde aminokaproik asit’in (Amicar) 5 gm başlangıç dozu (po veya iv) ve bunu izleyen dönemde kanama kontrol altına alınıncaya kadar 1gm/st’ ten uygulaması yer almaktadır. Hızlı iv uygulaması hipotansiyon, bradikardi ve aritmiye neden olabilir. Bu tedaviye nadiren gerek duyulmaktadır.

C.Mesanenin transüretral rezeksiyonu

1. Tanım. Süperfisiyal mesane tümörlerinin tedavisinde endoskopik rezeksiyon ve elektrikle yakma yöntemi kullanılır.
2. Önemli noktalar: Kan kaybı, hipotermi ve bakteriyemi görülebilir. TURP’ un aksine büyük şişmiş bir mesane ince ve kolay perfore olacağından atonik mesaneye eğilim vardır. Perforasyon mesane tümörlerinin fulgurasyonu veya hasta hareketi ile görülebilir. Peritoneal kaviteye girildiğinde bulantı ve kusma kadar omuzlarda rahatsızlık da görülebilir. Yüksek grade’li malignensilerin varlığında perforasyon peritona ekilim riski taşır. Ek olarak mesanenin ön kubbesindeki tümörlere distansiyon ile ulaşmak zordur.
3. Anestezi sırasında öksürme veya perforasyon riskini arttırıcı etkilerden sakınılarak genel anestezi spinale tercih edilir. Zorlamaları önlemek için anestezi yeterince derin olmalıdır.

D.Perkütanöz Ultrasonik Litotripsi

1.Tanım. Renal pelvisi genişletmek ve netleştirmek için işlemde sistoskopi ile üreteral kateter yerleştirilmesi gerekmektedir Hasta C-kollu masada prone pozisyonuna çevrilir ve taş bir perkütanöz ultrasound probu ile kırılır. Taş parçacıklarını ve kanı hızla akıtmak için irrigasyon solusyonu kullanılır.Uygulanan cerrahi tekniklere göre avantajı, kan kaybı ve morbiditede azalmadır.

2.Önemli noktalar: İrrigasyon solusyonunu drene etmek için üretere geçen bir Foley katetere gerek vardır. Bildirilen komplikasyonlar arasında metabolik asidoz, hipotermi, pnömotoraks, üriner obstrüksiyon,intravasküler koagülasyon, retroperitoneal kanama ve irrigasyon sıvısının retroperitoneal sahaya ekstravazasyonuna neden olan kaza ile renal pelvisin rüptürü yer almaktadır.

3.Anestezi sırasında; En sık olarak genel anestezi kullanılmaktadır, bunun yanında, T8 veya yukarısına epidural anestezi uygulanabilir. Otonomik hiperrefleksinin görülebilme olasılığına karşın yüksek spinal kord lezyonlu hastalarda lokal anestezi ve sedasyon yeterli olabilir. Oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir.Verilen ve alınan irrigasyon sıvısı dengeli olmalıdır; 2 litreden fazla eksiklik ekstravazasyon habercisidir, bu, irrigasyon solusyonunun yapısına bağlı olarak sepsis ve hiponatremiye neden olabilir. Hemotokritteki düşme retroperitoneal kanama ile ilgili fikir verir ve bu nedenle renal anjiografi ve cerrahi eksplorasyon gerekebilir.

AÇIK İŞLEMLER

A .Sistektomi ve İleal veya Kolonik Loop

1. Tanım. Kütanöz üretereileostomi ve ileal veya kolon oluğu olarak ta bilinir, bu işlem pelvik malign tümörler, nörojenik mesane veya renal fonksiyon bozukluğu ile birlikte olan enfeksiyonun tedavisinde supravezikal üriner yol değişimini sağlar.

2. Önemli Noktalar: Hastalar sıklıkla düşkündür ve sıvı çoğunlukla hazırlanan barsaktan kaybedilir. Cerrahi işlem genellikle uzundur ve major kan kaybı ve “üçüncü–saha” ile geniş alandadır, çıkan idrarın çoğu işlem sırasında kaybolur. Diğer komplikasyonlar barsak distansiyonu ve normoterminin idamesinin zorluğunu içerir. 

3. Anestezi sırasında;

   1. Gece boyunca iv infüzyona rağmen volüm tüketimini hesaba katmalıdır (1-3litre). Sıvı kaybını yerine koyduktan sonra operasyon boyunca idame için 7-10ml/kg/st ölçüsü esas alınmalıdır. Sahaya olan idrar outputunun varlığı uygun volüm durumunun diğer bir indikatörüdür. Volüm durumu açık değilse arteriyel, santral venöz ve pulmoner arter basıncı monitörizasyonu kullanılabilir.
   2. Kan kaybı 0-15 litre (tipik olarak 2-4 litre) arasında değişir ve işlemin başında görülür. Radyasyon tedavisi almış hastalarda sıklıkla daha fazladır.
   3. Bilinen yöntemlerle vücut ısısının idamesi vazokonstrüksiyonu önler ve buna düşük idrar outputu eşlik eder.
   4. İşlemin başında idrar çıkışı sağlanmalı ve üreterlerin implantasyonu sırasında da yeterli çıkış gerçekleştirilmelidir. Olmazsa sıvı tedavisi tekrar değerlendirilmeli , mannitol veya furosemid kullanımı düşünülmelidir.
   5. Azot protoksid kullanılmayan teknikte işlem sonunda zayıf barsak peristaltizmi olur, bu ise kapamayı ve postoperatif ventilasyonu kolaylaştırır.
   6. Belirgin kardiak veya respiratuar riski olan hastalar dışında , çok dikkatli yönetim ile yoğun bakım ünitelerine gerek kalmayabilir

B. Açık Renal Cerrahi.

Renal damarların açılması gerektiği durumlarda transabdominal yol seçilmeli ise de, yan insizyonla böbreğe retroperitoneal giriş geleneksel cerrahi yaklaşımdır. Yukarı kısımda insizyonu gergin tutmak için böbrek yastığı kullanılabilir. Dikkatli pozisyon verilmezse üst ekstremiteler nörovasküler yaralanma açısından risk altındadır. Derecelendirilerek pozisyon verme kardiovasküler stabiliteyi sağlar, inferior vena cava kompresyonuna bağlı hipotansiyon önlenir.

C. Renal Transplantasyon

1. Yaşayan donörün anestezisinde, uygun böbrek kan akımını idame ettirecek özel dikkat gerektiren genel endotrakeal anesteziye gerek duyulur. Bu hastalarda Foley kateter nadiren kullanılır. İdrar outputu preoperatif gece boyunca 100 ml/st iv kristalloid ve 12.5 gm mannitol ile 2 litre veya daha fazla %0.45 D/W’in intraoperatif olarak verilmesi ile sağlanır. Pozisyon verme sırasında (gövdenin fleksiyonu ve böbrek yastığının yükseltilmesi) hipotansiyonu engellemek için monitörü sıkı takip etmelidir. Gerektiğinde nondepolarizan kas gevşetici kullanılabilir. Kalan böbrek ekskretuar rezervdeki azalmaya rağmen normal renal fonksiyonu genellikle sürdürür.
2. Beyin ölümü bildirilmiş organ donörlerinde anestezi %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyonu, sıvı tatbikini ve kolay çıkarım için kas gevşeticiyi gerektirir. Kadavra ağrıya yanıtsız olduğundan analjeziye gerek yoktur. Böbrek ve diğer organların çıkarımı tamamlanıncaya kadar homeostaz ve kan basıncı regülasyonu sürdürülür; bundan sonra anestezist odayı terkedebilir.
3. Transplant alıcısı; genç ve hemodializ veya kronik hastalık, anemi ve hipertansiyon açısından iyi durumda olmalıdır.

1. Tekrarlanmış hemodializ ve ven delinmeleri yüzünden vasküler girişim sınırlı olmalıdır. Arteriovenöz shunt veya fistüllü eksremite iv giriş ve kan basıncı ölçümü için kullanılmamalıdır.
2. Dialize alınmamış alıcıda metabolik asidoz, hipertansiyon, kalp yetmezliği, perikardial effüzyon, plevral effüzyon ve pulmoner ödem sıktır.
3. Ciddi hipertansiyon ve rekürren enfeksiyon için böbrek transplantasyonu öncesinde abdomenden bilateral nefrektomi yapılabilir. Bazen üreterin uçuca anastomozuna izin vermek için ünilateral nefrektomi yapılır.
4. Hematokrit %30’un altında ise işlem sırasında genellikle paketlenmiş veya dondurulup yıkanmış eritrosit tercih edilir; Çalışmalar transfüzyonun transplante böbreğin ömrünü uzattığını göstermiştir. Ancak hepatit ve diğer enfeksiyonların bulaşma riski bulunmaktadır.
5. Hemodializ genellikle transplantasyondan önce yapılır. Normal kanama zamanı, 10 mg/dl’nin altında serum kreatinin konsantrasyonu,60 mg/dl’nin altında BUN, 4.0 ve 5.0 mEq/L arasında serum potasyum değeri görülmelidir.Dializ sonrası vücut ağırlığında 2 kilogram veya daha fazla azalma ile birlikte hemotokritte artma varsa göze çarpan sıvı değişimi ve hipovolemi olasılığı düşünülür. Bu nedenle transplant anastomozunun yararı için volümun genişletilmesi gerekebilir.
6. Hastayı hazırlamak için genellikle zaman vardır, ancak aniden bulunan kadavra böbreği için ön hazırlık yapmak gereklidir. 5.8 mEq/L veya üstündeki K? değerleri glukoz–insülin solüsyonu veya rektal olarak uygulanan reçine ile düzeltilebilir. Metabolik asidozu kısmen düzeltmek için sıklıkla sodyum bikarbonat kullanılır (serum HCO3?’u 20 mEq/L oluncaya kadar). Sodyum bikarbonat nedeniyle olan sodyum yükü konjestif kalp yetmezliğini presipite edip kötüleştirebilir.
7. Rutin monitörizasyon yeterliyse enfeksiyon riskini azaltmak için santral venöz kateterden kaçınılmalıdır.
8. Transplantasyon için genel veya rejyonel anestezi kullanılabilir. Pıhtılaşma anormallikleri rejyonel anestezi kullanımı için kontrendikasyon olabilir.

(1)Anestezi azot protoksit-narkotik-gevşetici tekniğini ve kan basıncı kontrolü için inhalasyon ajanı kullanımını içerir. (Bu durumda enfluran sonrası renal zararlanma için teorik risk olduğundan izofluran kullanımına yönelinmiştir.) Pressör gereği olduğunda dopamin, norepinefrin veye fenilefrinden daha iyi seçenektir.

(2) Süksinilkolin serum K?’unu 0.5-1.0 mEq/L arttırır;hiperkalemi varlığında böbrekten elimine olmayan nondepolarizan kas gevşeticiler daha iyi seçeneklerdir.

i.Başarılı transplantasyon sonrası genellikle belirgin diürez vardır (500-700ml). İskemi zamanı 45 dakikanın üzerinde ise oligüri periyodu görülebilir; diürezi kolaylaştırmak için agressif sıvı tedavisi ve mannitol veya furosemid endikedir.

j.Operasyonda metil-prednizolon ile (Solu-Medrol) immunosupressif tedaviye başlanır. Siklosporin iv olarak uygulanabilir veya uygulanmaz.Iv verildiğinde siklosporin pressör etkisiyle vazokonstriksiyon ve hiperkalemiye neden olur; bu nedenle yavaş verilmelidir ( 2mg/kg iv 2 saatin üzerinde).

k.Yaşayan donör böbreğinin alındıktan sonraki perfüzyon solüsyonunda Ringer laktat, mannitol ve heparin yer alır. Kadavra böbreğini alımdan sonra perfüze etmek için ise yüksek ozmolaliteli ve yüksek potasyum solüsyonu olan Collin’s solüsyonu kullanılır. Daha sonra alkolle denatüre edilmiş 200000 ünite/L penisilin G içeren plazma protein fraksiyonu transplantı in vitro olarak perfüze etmek için kullanılır.Penisilin allerjisi olan hastalarda greftin perfüzyonu başladığında kızarma ve wheezing gelişebilirse de muhtemelen önceden yüksek doz steroid uygulanması nedeniyle anaflaktik reaksiyonlar sık değildir.

4.Kronik böbrek yetmezliği olan diabetik hastalarda pankreatik ve renal transplantasyon birlikte olabilir.Sık kan glukoz takibini kolaylaştırmak için arteriyel kateter yararlıdır. Bu operasyon tek başına renal transplantasyondan uzundur ve sıvı değişimleri genellikle daha fazladır.

D. “Shunt” ve Fistül İşlemlerinde Anestezi

Hastaların hemodializ için yapılmış arteriovenöz fistül veya ön kol veya alt bacağa kalıcı olarak implante edilmiş sentetik kanülleri olabilir. Böyle hastalar genellikle ilişkili sıvı ve elektrolit anormalliği ile ciddi üremiktirler. Bu işlemler rejyonel veya genel anestezi altında yapılabilir.Dializ için ayrılmış ekstremiteler iv kateter veya kan basıncı ölçümü için kullanılmamalıdır.

EKSTRAKORPOREAL ŞOK DALGASI İLE LİTOTRİPSİ’ DE (ESWL) ANESTEZİ.

ESWL doku-taş yüzeylerine titreşimler gönderip şok dalgalarını odaklayarak üst üriner traktus taşlarını parçalar. İşlemde hasta, büyük bir gazı alınmış suyla dolu banyoya daldırılır, bu, elekrottan hasta cildine iletime aracılık eder . Banyoda suya daldırılmış ve tavandan çerçeveye bağlanmış bir hastaya anestezi uygulamanın çeşitli fiziksel zorlukları vardır.

Kontrendikasyonu olan veya rejyonel uygulamayı kabul etmeyen, tamamıyla koopere olmayan hastalarda ve dikkatsiz bir dural delinmeyi takiben komplikasyon endişesi varsa genel endotrakeal anestezi tavsiye edilir. ESWL’nin kontrendikasyonları, 135 kg’ ın üzerinde vücut ağırlığı, 130 cm ’nin altında boy, koagülopati, kontrol edilemeyen disritmi, ciddi skolyoz ve hamileliktir.

A.Hazırlık

1. Litotripsi asıl ameliyathaneden ayrı bir yerdedir, acil durumda birden fazla sürekli anesteziste gerek duyulur. ESWL’den önce sistoskopi ve stent yerleştirilmesi sıklıkla yapılsa da sistoskopi kolaylığından transfer hazırlıkları yapılmalıdır.
2. ESWL ünitelerinde anestezi malzemesi herhangi ameliyathane anestezisindeki gibi tamamıyla hazır olmalıdır.
3. Transfer sırasında karışıklık olmasın diye iv kateter ve monitör kabloları birlikte tutulmalıdır. Hastanın koluna ulaşılamadığından ve gürültü oskültasyonu zorlaştırdığından otomatik kan basıncı monitörü kullanılır.
4. Şok dalgası kardiyak repolarizasyon sırasında oluştuğu zaman ekstrasistol oluşumundan kaçınmak için ESWL makinası hastanın kalbi ile tetiklenir. EKG probu ıslandığında veya. çok eski EKG monitörü kullanıldığında problemlerle karşılaşılabilir. Bu karışıklık cildi plastik elektrod kılıfı ile sıyırarak ve elektrodları transparan yapışık bir kılıfla kaplayarak en aza indirilir. Problar omuz ve ekstremite yerine gövdeye yerleştirildiğinde daha az sorun olmaktadır.
5. Elektriksel olarak oluşturulan şok dalgası belli monitör üniteleri ile karışmaktadır. Karışıklık süpresyon devreleri ve kare- dalga üretimi içeren yeni üniteler, eski ünitelere göre daha iyi görünmektedirler.
6. Şok akımı tarafından oluşturulan gürültü nedeniyle özefageal veya prekordial steteskop kullanımı pratik değildir. Genel anestazi sırasında sıkı gözetim, pulse oksimetre ve kapnograf önerilmektedir.
7. Çoğu hastada indüksiyon sonrası Foley kateteri yerleştirilir.
8. Fluroskopi anestezisti radyosyona maruz bırakır; uygun korunma için kurşun önlük önerilmektedir. X-ışınları su altında oluşturulur ve görüntüyü kuvvetlendirmeyi amaçlamaktadır.

B.İndüksiyon

1.Epidural Anestezi

1. Genellikle %1.5’ lik lidokain kullanılır. 20 ml ’lik lidokaine 0.1 ml 1: 1000 epinefrini ilavesi tercih edilebilir.
2. Havaya “ rezistans kaybı ” tekniği kullanılıyorsa hava , hava–su yüzeyleri oluşturarak paravertebral alanlar ve komşu sinirlerin yolları boyunca yayılabilir. Şok dalgaları bu yüzeyleri odaklarsa travma teorik olarak spinal kord ve sinirlerde sonlanabilir. Bu nedenle “asılı damla” veya saline rezistans kaybı epidural alan lokalizasyonunda daha iyi metodlardır.
3. Kateter giriş bölgesine iki tabakalı buhar geçirgen transparan kılıf uygulanır.Kateter sonraki stent çıkarılması, sistoskopi veya kontrlateral ESWL ’ de anestezi yöntemi olmak üzere bir gecelik bırakılabilir. Epidural katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski düşüktür.
4. T4 ’ ün altındaki duyu seviyeleri yetersizdir ve işlem sırasında lokal anestezik dozları gerekebilir. Hastalar ek olarak iv narkotik veya diazepama ihtiyaç duyabilirler.
5. Hastalar işlem sırasında kusma ve bradikardiye karşı pron pozisyonuna getirilir. 0.4-1.0 mg atropin bir tedavi seçeneğidir. Düşük doz droperidol de yararlı olabilir.

2.Genel Anestezi

1. Hastalara Trendelenburg pozisyonuna getirilebilecek yüzeyde indüksiyon yapmak uygundur. Maske anestezisi hasta pozisyonu nedeniyle pratik değildir ve bu hasta banyoda iken anestezinin ulaşımını sınırlar.
2. Diğer transferler gibi hasta çerçeveye asıldığında endotrakeal tüpün yeri tekrar kontrol edilmelidir.
3. Nöromüsküler blokaj gerekmez, spontan solunum tercih edilir.
4. Yüksek frekanslı ventilasyon başarıyla uygulanmıştır ve bunun belirgin avantajları olabilir. Solunum ve taş hareketinin azalması şok dalgası gereksinimini %15-25 azaltabilir.

C. Pozisyon Verme

1. Hastalar çerçeveye asıldıklarında uygun olarak yastıkla desteklenmelidir. Kayışlar, hastanın pozisyonu sırasında yükselmesini engeller. Şişebilir “su kanatları” kolları fluroskopiden uzakta, kısmen suyun üzerinde tutar. Kolların başın üzerinde tutulması brakial pleksus yaralanması ile sonuçlanabilir.
2. Hasta banyoya indirildiğinde fluroskopi kolları böğürün üzerinde çevrilir. Asılı çerçeve üç eksende hareket edebilir, böylece taşlar 2-D fluroskopi elektrodunun ikinci odağında yer alabilir. Tüm hatlardan emin olmak ve çerçeve hareket ettiğinde ayrılmaları önlemek için dikkatli olunmalıdır. Banyodan acil transfer gereken durumlar için sedye yakında olmalıdır.

D. Özel Durumlar

1. Hastalar sıcak su nedeniyle oluşan sistemik vasküler rezistansta düşme nedeniyle banyodan transferden hemen sonra hipotansif olabilirler. Bu yanıt dalma sırasında oluşturulan hidrostatik basınç nedeniyle artmış venöz dönüşe bağlı olarak hafifleyebilir. Aslında santral kan akımı yaklaşık 700 ml artarak kardiak outputu arttırmaktadır. Hasta sudan çıkarıldığında bu etkinin kaybı da hipotansiyona neden olabilir; bu nedenle fenilefrin infüzyonu kullanılabilir.
2. Hasta ve su banyosunun her ikisinin ısı monitörizasyonu gereklidir. İçeriye akan suyun sıcaklığı artarsa bu durum hipertermi ( > 40° C !!) ile sonuçlanabilir ve artmış kardiak output nedeniyle anestezik ihtiyacını arttırabilir.
3. Şok dalgaları yakın yerleşimli iki elektrodun sualtında kıvılcım boşalımı ile gerçekleşmektedir. Yapan her 700 boşalımda bir değişmelidir; değişim sırasında stimulasyon olmadığından hipotansiyon görülebilir.
4. Tam tedavi için 50-100 atımlık 1000-2000 titreşim gerekmektedir ve bu 30-90 dakikayı almaktadır.
5. Anestezi nedeniyle kan basıncındaki belirgin düşmeyi önlemek için hidrasyon yeterli olmalıdır, ancak overhidrasyon boyama çalışmaları ile karışabilir. Taşlar ayrıldıktan sonra fazla idrar volümü istenmektedir.
6. Hematüri görüldüğünde diürezi ve taş fragmanlarının atılımını kolaylaştırmak için genellikle furosemid (20 mg iv ) uygulanır.
7. Taşın görüntülenmesi için iodin içeren kontrastlı materyel (50ml Renografin-60 veya %60 Conray) kullanılması gerekebilir. Allerjik reaksiyon durumları için difenhidramin ve epinefrin hazır bulundurulmalıdır.
8. Çoğu hastaya işleme başlamadan proflaktik antibiyotik verilmektedir.
9. Hasta asılı olduğu çerçeveden sedyeye alınana kadar genel anestezi sonlandırılmamalıdır.
10. Derlenme odasına transfer asansöre binmeyi gerektiriyorsa, hastanın gitmeden önce bilincinin dönmesine izin verilmeli ve cerrah ve anestezist eşliğinde transport sağlanmalıdır.