Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi,  17,  43-51 (2002).

 Dr. Altan A. ÖZCAN (*), Dr. Yasemin GÜNEŞ (**)

*  Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Yrd.Doç.Dr.

** Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD, Yrd.Doç.Dr.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ve Anesteziyoloji Anabilim Dalları- ADANA

OFTALMOLOJİDE  LOKAL ANESTEZİ UYGULAMALARI VE KOMPLİKASYONLARI 

ÖZET

Oftalmik cerrahi, akinezinin,  yeterli analjezinin ve  minimal kanamanın sağlanması, okülokardiyak refleks ve  intraoküler hipertansiyonun önlenmesini, öksürük ve bulantıdan kaçınılmasını gerektirir. Yetişkinlerde, çoğu  oftalmik cerrahi girişim lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Lokal anestezi özellikle 2 saat veya daha az süreli ön segment cerrahilerinde uygulanır. Lokal anestezi seçildiği zaman (katarakt cerrahisi, trabekülektomi, vitrektomi, şaşılık cerrahisi)  oftalmalog tarafından lokal veya rejyonel blokaj uygulanır.

Anesteziyologlar oftalmik cerrahi geçiren hastaların kontrolünü sağlamalarının yanısıra, son on yılda artan oranda rejyonel göz bloklarını yapmaktadırlar. Bu makalede, orbital anatominin spesifik bilgileri ile rejyonel göz blokları ve teknik özellikleri ile verilmiştir. Potansiyel oküler ve sistemik komplikasyonlar ve risk faktörleri tartışılmıştır. 

SUMMARY

The requiretment of opthalmic surgery include akinesia, profound analgesia, minimal bleeding, avoidance of oculocardiac reflex,  prevention of intraocular hypertension, devoid of  vomiting or coughing. Most opthalmic procedures may be performed in adults under either local or general anesthesia. .   Local anesthesia is especially popular for anterior segment surgery of 2 hours’ duration or less. When local anesthesia is elected, (cataract surgery, trabeculectomy,vitrectomy and strabismus surgery)  the ophtalmologist usually administers  the local or regional blockade.

In the last decade, anesthesiologists have become increasingly involved in administering regional eye blocks, while providing care for patients undergoing ophthalmic surgery. This article describes approaches to regional eye block, with special consideration given to relevant orbital anatomy and technical guidelines. Potential complications, ocular and systemic, with their risk factors, are reviewed.

GİRİŞ

1884’te Kohler’in kokaini bir lokal anestezik olarak keşfetmesinden itibaren göz operasyonları sıklıkla lokal anestezi altında yapılmaktadır (1). Lokal anestezi oftalmolojide ön­­-arka segment cerrahilerinde, göz yaşı kesesi hastalıklarında ve kapak cerrahisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Kataraktı bulunan ileri yaş gurubundaki hastalarda geçirilmiş miyokard enfarktüsü hikayesi ve koroner arter hastalığı insidansı yüksektir, bunun yanısıra  diabetes mellitus, hipertansiyon ve kardiak aritmilere de sık rastlanmaktadır (2). Bu gruptaki hastalar, genel anestezi altında opere edilecek olursa reenfarktüs sıklığı lokal anesteziye göre daha yüksek olabilir. Bu nedenle hastaların preoperatif, peroperatif ve postoperatif sıkı takip ve tedaviye gereksinimleri vardır.

Bugün dünyanın birçok yerinde göze uygulanan rejyonel blokların çoğu, oftalmik cerrahlar tarafından yapılmaktadır. Ancak, nadiren görülen, hayatı tehdit edici blok komplikasyonlarında ise, deneyimli anestezistlere gereksinim duyulmaktadır. Günümüzde anestezistler de, sinir blok teknikleri konusunda eğitilip birçok  merkezde oftalmik cerrahide lokal anestezi uygulamasında yer almaya başlamışlardır.

OFTALMOLOJİDE KULLANILAN LOKAL  ANESTEZİK  AJANLAR

Kokain 1884’te Knapp tarafından retrobulber anestezide kullanılan ilk lokal anesteziktir. Etidokain, mepivakain, lidokain, bupivakain ve son yıllarda klinik kullanıma giren ropivakain gibi ajanlar  tek başına ya da kombinasyonlar şeklinde okuler anestezide kullanılmaktadır (1).

Lidokain; Farklı konsantrasyonlarda değişik amaçlı kullanılabilir. %2-%4 konsantrasyonunda topikal mukozal anestezik, %0.5-%1 dozunda lokal infiltrasyon, %1-%2 konsantrasyonda sinir blokajı için kullanılır.  En önemli iki avantajı: etkinin çabuk başlaması (15dk veya daha kısa) ve orta derece etki süresidir (epinefrinsiz 0.5-1 saat; epinefrinli 2-4 saat).

Bupivakain; Amid gurubu lokal anestezik olup en önemli avantajı uzun süreli etkisidir.(4-12 saat) Dezavantajı ise yavaş etki etmesi (l5dk’dan fazla) ve kardiak toksisitedir (1).

Kloroprokain;  Bir ester bileşiğidir. Etkinin çabuk başlaması (15 dk’dan az), kısa etki süresi (30-45 dk) ve hızlı hidrolize bağlı sınırlı toksisite gibi avantajları mevcuttur.

Ropivakain;  Son yıllarda klinik kullanıma giren bir lokal anestetiktir(3-5). İntraoküler cerrahi öncesinde hyaluronidazla birlikte uygulanan %1’lik ropivakain, %0.75’lik bupivakaine göre, intraoküler basıncın daha düşük seyretmesine neden olmaktadır. Peribulber anestezide lidokain veya hyalüronidazla kombine uygulanan ropivakainin (1%), bupivakainden (%0.75) etkili olduğu bildirilmiştir.

Tablo I- Oftalmolojide kullanılan lokal anestezik ajanların özellikleri (1)

Ajan                    Konsantrasyon              Maksimum doz           Etki başlama süresi         Etki süresi

                                     (%)                                (mg)                            (dk)                                 (dk)

Prokain                    1-4                          500                         6-8                          30-45

Mepivakain              1-2                          400                         3-5                          90-120

Lidokain                  1-2                          400                         4-6                          30-60

Prilokain                  1-2                          600                         3-5                          60-90

Bupivakain               0.25-0.75                 175                         3-5                          4-12 saat

Etidokain                 0.5-1                       300                         3-5                          4-6 saat

Lokal Anestezik Seçimi

Lokal anestezik kullanan klinisyenin, farklı gruptan en az bir lokal anestetiği  bilmesi gerekir.

1.       Kısa etki süreli lokal anestezikler

a) Prokain

b) Kloroprokain

2.       Orta etki süreli anestezikler

a) Lidokain

b) Mepivakain

3.       Uzun etki süreli lokal anestezikler

                  a)Bupivakain

                  b)Etidokain

Lokal anestezikler ajanlar aromatik bir halka ile bir tersiyer amin grubunu birleştiren 2-3 karbonlu ara zincirden oluşmaktadır. Alkoller ve  aminler olmak üzere  iki gruba  ayrılırlar.  Alkoller zayıf etkilidir ve klinikte kullanılanlar sadece tek bir hidroksil grubu içerirler. Amin grubu lokal anestezikler ise, alkollere oranla daha güçlü, uzun etkili ve toksikdirler. Klinikte kullanılanların tümü sonuna “kain” eki almaktadır.

Amin grubu lokal anestezikler, amid ve ester grubu olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Ester grubu benzoik asit veya orto, meta, paraamino benzoik asit türevleridir. Kokain, benozokain, prokain, tetrakain bu gruba girer. Amid bağı, daha stabil olup, sterilizasyon ve pH değişikliklerinden etkilenmemektedir. Lidokain, prilokain, dibukain, mepivakain ve  bupivakain bu gruba girmektedir.    

Ameliyat süresine göre etki süresi en uygun anesteziğin seçilmesi mümkündür. Lokal anesteziğin etkisinin başlama süresi aşağıdaki faktörlere bağlıdır.

1.       Bloke edilecek sinire yakınlık

Ulaşım süresi kısalacağından sinire yakın verilen anesteziğin etkisi de çabuk başlayacaktır.

2.       Vazokonstrüktör kullanımı

Etkinin başlamasını geciktirir, etki süresini uzatır.

3.       İlacın yapısı

Amid ve ester yapısına bağlı olarak prokain ve kloroprokain’in etkisi erken, bupivakaininki geç başlar.

4.       Lokal anestetiğin konsantrasyonu

5.       Lokal anestetiğe bikarbonat,  hyalüronidaz veya epinefrin eklenmesi

Bikarbonat solüsyonun pH’sını ayarlamaktadır.

Hyalüronidaz, glukuronik asitle glukozamin arasındaki C1-C4 bağlarından hidrolize olur, bu da anesteziğin dokunun her tarafına difüzyonunu artırır. Retrobulber bloklarda, lokal anestetik solüsyonlara hyalüronidaz eklenmesinin akineziyi artırdığı, cerrahi anestezi başlangıcını hızlandırdığı ve ek enjeksiyon gereksinimini azalttığı gösterilmiştir.  %2’lik lidokain ve %1’lik ropivakain ile, değişik konsantrasyonlarda (15 IU ml ve 150 IU ml) hiyalüronidaz uygulanmış, oküler hareket skorlarının yüksek konsantrasyon (150 IU ml) uygulanlarda hiyalüronidaz verilmeyenlere oranla  daha düşük olduğu gözlenmiştir  (6).   

Epinefrin de, operatif ve postoperatif analjeziyi uzatmak ve anestezik reabsorbsiyonunda gecikme sağlamak için, anestezik solüsyonlara eklenmektedir.

ORBİTA ANATOMİSİ

Göz cerrahisinde rejyonal bloklar çok önemli yapıları içeren ve kapalı bir alan olan orbita içine bir enjektör girişimiyle yapıldığından, orbita anatomisinin bilinmesi çok önemlidir.

Orbita 40-50 mm derinliğindedir. Orbitanın iç duvarı sagittal plana paraleldir ve lateral duvarda medial duvara 45˚açıyla uzanır. Orbitanın volümü 30ml, glob volümü ise 7 ml’dir. Orbital kavitenin tepesinde anterior fossa ve frontal sinüs uzanır. Orbital tabanın altında maksiller sinüs uzanır. Medial duvar etmoid kemiğin lamina propyracca denilen kısmı ile etmoid sinüsten ayrılır. Lateral duvar temporal fossanın posterioru ile sınırlanır. Göz kapakları, fasiyal sinirle innerve olan orbiküler kaslarla hareket eder. Glob hareketleri 4 rektus ve 2 oblik kas tarafından sağlanır. Rektus kaslarının orjini orbital apekste superior orbital fissurin medialinde bulunan fibröz zinn halkasındadır. 4 rektus kası, tepesi orbital apekste tabanı glob ekvatorunda olan bir koni şeklindedir. Bu koni içinde optik sinir, arter, ven ve silier ganglion uzanır.

Orbitanın Sensorial İnnervasyonu

Gözün ve adneksiyal yapıların duyu siniri, trigeminal sinirin dalı olan nervus oftalmikus’dur. Üç dalı bulunmaktadır;

1-Nervus frontalis

2-Nervus lakrimalis

3-Nervus nasosiliaris

Nervus frontalisin supratroklear dalı üst kapaktan, supraorbital dalı konjonktiva ve üst kapak derisinden duyu taşır. Nervus lakrimalis üst kapak ve konjonktiva temporalinden lakrimal glandan duyu taşır. Nervus nasosiliaris kornea, iris, silier cisim, perilimbal bulber konjonktivadan, optik sinir kılıfından duyu taşır. Bu sinirin infratroklear dalı ise medial kantus, alt kapak konjonktivasından, lakrimal kese ve lakrimal kanaldan duyu taşır.

OFTALMOLOJİDE REJYONEL ANESTEZİ TİPLERİ

A-Retrobulber Blok (RBB)

Retrobulber anestezi ilk olarak 1884’te Knapp tarafından göz küresinin enüklüasyonunda kullanılmış ve anestezik solüsyon olarak kokain uygulanmıştır.

Retrobulber tekniğin en önemli avantajı hızlı analjezi ve akinezi oluşturmasıdır. Tek doz 3-4 ml lokal anestezik madde ekstraoküler kas konüsü içine verilmektedir. Retrobulber anestezide,  25-27 gauge’luk 38 mm uzunluktaki Atkinsons iğnesiyle, alt orbita kenarında medial kantüsden 3/2 uzaklıktan, lateraldan transkütanöz olarak girilir. İğne girerken işaret parmağının ucuyla glob yukarı doğru itilir ve hastanın gözünün primer pozisyonda olmasına dikkat edilir.  İğne orbita tabanına paralel ve globa teğet olarak 1.5 cm ilerletilir. Bu aşamadan sonra iğne yukarı ve medial olarak 1 cm daha ilerletilir. Aspirasyondan sonra 4 ml (2ml %0.5 bupivakain, 2 ml %4 lidokain) lokal anestezik  yavaşca verilir. Sonrasında orbital kompresyon balonu ile 30-50 mmHg basıncında 15 dakika beklenir.

Sağlanan anestezi ve akinezinin etkinliği: glob anestezisi, glob hareketleri, hastanın rahatlığı, cerrahın rahatlığı, kapak hareketleri ile değerlendirilir.

Retrobulber bloktan 10 dk sonra hastaların vizyonu  değerlendirildiğinde; %10’unda  persepsiyon (-), %8’inde persepsiyon (+), %42’sinde el hareketleri seviyesinde, %40’ında (1-5m) parmak sayar seviyede bulunmuştur. Görme keskinliği 120-140 dk sonra, oküler mobilitede  220-290 dk sonra normale döner. Retrobulber blokta korneal ve üveal anestezi, okulomotor akinezi, orta derecede pitoz görülebilmektedir. 

 Retrobulber tekniğin dezavantajları retrobulber hemoraji, optik sinir hasarı, sklera perforasyonu, okülokardiyak refleks stümülasyonu ve anestezik maddenin optik sinir kılıfı yoluyla santral sinir sistemine geçerek şuur kaybı, apne ve kardiyak arrest oluşturmasıdır (7-13).

Hamilton tarafından yapılan bir çalışmada (14), 5235 hastaya retrobulber lokal anestezi uygulanmış, görülen komplikasyonlar ve oranları aşağıda gösterilmiştir;

1-      Peribulber ekimoz                                33/1

2-      Vazovagal yanıt                                  200/1

3-      Titreme                                              400/1

4-      Beyin sapı anestezisi                            650/1

5-      Diğer SSS komplikasyonları                 875/1

6-      Retrobulber hemoraji                           1050/1

7-      Skleral perforasyon                             5235/1

8-      Optik atrofi                                         5235/1

9-    Kemosis                                            %80

l0-   Postoperatif  pitozis                            %5.8 

B- Peribulber blok (PBB)

Peribulber blok ilk kez Davis ve Mandel tarafından 1986’da rapor edilmiştir. Peribulber blok anestezisi için kullanılan iğneler, ucu künt ve 25-27 gauge 22 mm uzunluğunda iğnelerdir. Bu iğne ile, yine RBB’nin yapıldığı yerden girilir. Girişten sonra RBB’a göre daha fazla laterale ve daha az yukarı yönde iğne ilerletilir. Bu şekilde iğne ilerletilirse, iğne ucu lateral duvarla orbita tabanı arasına ve inter muskuler semptumun dışında, inferior ve lateral kasın yakınındadır.

Aspirasyondan sonra 7-8 ml’lik lokal anestezik yavaşca verilir. Daha sonra orbital kompresyon balonu 10-20 dk süre ile uygulanır. Bu balonun basıncı 30-50 mm Hg’dır. Böylece lokal anestezik daha iyi difüze olur. 10 dk sonra üst kapak fonksiyonu kontrol edilir. PBB ile,  ağrısız, güvenli, efektif anestezi sağlanır.

Peribulber yaklaşımın avantajları; retrobulber hemoraji, skleral perferasyon, optik sinir hasarı ve beyin sapı anestezisi riskinin düşük olmasıdır (15-19). Peribulber girişimde iğne ucu kas konusu dışında olduğu için hem kapak duyusu hem de orbiküler adelenin preseptal bölümü bloke olur. Pitozis blok sonrası birinci günde %74 oranında görülmüştür. 6 haftadan fazla süren pitozis nadirdir.

Dezavantajları ise; anestezinin yavaş başlaması (ortalama 15dk) ve daha fazla volümde lokal anesteziye ihtiyaç duyulmasıdır. Peribulber blokta, kapak ödemi ve kemozis gelişme riski daha yüksektir; bu iki faktör de cerrahi alanı kısıtlamaktadır.

C-Fasiyal Sinir ve Kapak Bloğu

Orbiküler kasın akinezisinin sağlanması,  hem intraokuler basıncı azalmakta, hem de teknik zorlukları ortadan kaldırarak intraoküler cerrahi girişimin güvenliğini artırmaktadır  (20). Orbiküler akinezi için fasiyal sinirin terminal dalları (Van Lint Blok), superior dalları (Atkinson Blok), ya da proksimal trunkus (O’Brien Blok) bloke edilmektedir (21).

Van Lint tekniğinde zigomatik kemik, arkusu ve lateral kontus işaretlenir. İğne ile zigomatik arkus üzerinden, lateral kantusun 2-3 cm altına girilir. Zigomatik kemiğe dokununca 2-3 cc lokal anestetik verilir.İğne laterale kantusun 1 cm arkasından geçerek laterale ve yukarıya doğru yöneltilir. Geri çekilirken 2-3 cc lokal anestetik enjekte edilir. Cilt altında iğne orbitanın alt kenarı boyunca yönlendirilir ve çekilirken 2-3 cc daha uygulanır (1).

O’Brien yönteminde mandibula kondili,kulak çentiği ve zigomatik arkus işaret noktalarıdır. İğne tragusun hemen önünden mandibula kondili hizasından dik olarak ilerletilir. Kondile temas edince hafifçe geri çekilerek 2-4 cc lokal anestezik verilir. Bu uygulama ile yeterli anestezi sağlanabilir. İğne bu bölgeden önce dik olarak, sonra zigomatik arkusun ön ve ortasına doğru yönlendirilerek 2-4 cc lokal  anetezik uygulanırsa, başarı oranı artabilir (1).      

D –Subtenon Anestezi

            Direkt subtenon yaklaşım son günlerde oftalmik cerrahi literatüründe dikkati çekmektedir(22,23). Subtenon anestezi yalnızca oftalmik cerrahlar tarafından uygulanmaktadır. Klasik retrobulber enjeksiyona göre, riski olmayan hızlı analjezi ve akinezi sağlayan bir metoddur. Subtenon  anestezi  kullanılarak  katarakt, glokom, keratoplasti ve vitrektomi operasyonları yapılabilmektedir. Bu teknikle anestezik madde silikon Greenbaum kanülü ile veya Visitec-5176 numaralı subtenon anestezi kanülü ile verilmektedir.

Teknik: steril şartlarda alt fornikse ikişer dakika ara ile üç kez birer damla proparakain damlatılır. Hasta yukarı ve dışa baktırılarak alt nazalde limbustan 3 mm geriden konjonktiva ve tenon forsebsle tutulur. Konjonktiva ve tenona 1 mm kesi yapılır. Bu insizyon yerinden uygun kanül tenon ile sklera arasında yaklaşık 30 mm ilerletilerek 1.5 ml %2 lik lidokain, %0.5 lik bupivakain karışımından 1.5 ml verilir.Yetersiz olursa 1.5 ml daha verilir. Meydana gelen kemozis sponj yardımı ile azaltılmaya çalışılır. Anestezi, enjeksiyondan hemen sonra oluşurken, akinezi için 5 dk beklemek gerekmektedir.

Subtenon anestezide retrobulber hemoraji, glob perforasyonu, optik sinir hasarı ve spinal anestezi görülmez. Subtenon anestezide glob anestezisi %100 sağlanırken, akinezi %56 oranında sağlanabilmektedir (22).

Subtenon anestezide vorteks ven hasarı riski vardır (23). Alt nazal kadranda vorteks venleri sklerayı daha geriden terkettiği için, alt nazal kadrandan yapılırsa vorteks ven hasarı riski daha azdır (22).

E-Subkonjonktival Anestezi

Subkonjonktival blok gözün ön segment intraoküler cerrahisi için retrobulber ve peribulber bloğa alternatif olarak geliştirilmiştir. Subkonjonktival anestezi pterjium eksizyonunda,  konjonktival tümörlerin eksizyonunda,  konjonktivadan eksizyonel biyopsi yapılmasında,  glokom ve katarakt cerrahisinde uygulanır. Glokom cerrahisinde, 0.5 ml lidokain 27 gauge’luk iğneyle süperior konjonktivada limbustan 5mm posteriordan  0.5 ml lidokain  yapılır. İlave olarak anestezi topikal anestezi ile desteklenir.

Subkonjonktival anestezi altında glokom operasyonun bir takım avantajları vardır. Düşük volümde anestezik kullanıldığından göz içi basınç artışına neden olmaz. Retrobulber ve peribulber enjeksiyondaki gibi  ciddi komplikasyonlar görülmez (24).

Katarakt operasyonunda limbal konjonktivaya yapılır.

Dezavantajları ise; yetersiz  iris anestezisi ve akinezisidir.

F-Topikal Anestezi

Oftalmolojide topikal anestezi glokom cerrahisinde, küçük kesili katarakt cerrahisinde, korneal refraktif cerrahide, tonometride, goniyoskopide, korneal yabancı cisim çıkarılmasında, retinanın kontakt lensle muayenesinde, kornea konjonktivayı ilgilendiren küçük cerrahi girişimlerde uygulanır. Bu amaçla oksibuprokain  %0.4 (benoksinat,novesin) proparakain (alkain), tetrakain, kokain ve lidokain kullanılır. Oksibuprokain benzoik asit esteridir. Uygulandıktan 60 sn sonra etkisi başlar; 20-30 dk içinde derinliği azalır ve bir saat içinde tamamen kaybolur.

PABA türevi anesteziklere karşı hassiyeti olan hastaların bir kısmında oksibuprakaine karşı çapraz reaksiyon oluşabilir. Anestezili göz, toz ve bakteriyel kontaminasyondan korunmalıdır. Topikal anesteziklerin kontrolsüz kullanımı düşük dozlarda dahi, kısa sürede kornea epiteline zarar verir. Uygulandıktan sonra oluşan batma ve yanma hissi kısa sürede kaybolur. Korneda travmatik penetrasyon mevcutsa, topikal anesteziğin içindeki prezervan maddeye bağlı olarak (benzalkonium) endotelde toksitite oluşur. Sıklıkla allerji ve idiosenkrazi oluşabilir (özellikle proparakaine karşı). Kokainle  sistemik etki sonucu,  letal toksisite oluşabilir. Direkt korneal etkiye bağlı olarak, göz yaşı filmi stabilitesini ve lakrimasyonu olumsuz yönde değiştirir. Katarakt ve glokom cerrahisinde prezervan madde içermeyen %4’lük lidokain sponja emdirilerek operasyondan 20 dakika önce fornikse yerleştirilir (25) . Ön kamarada,  prezervan madde içermeyen %1’lik lidokain hazırlanmalıdır. 

OFTALMİK REJYONEL ANESTEZİDE KOMPLİKASYONLAR

Blok iğneleri

Göz bloklarında komplikasyon gelişmesinde kullanılan iğne tipinin etkisi olmaktadır. Çok ince iğne hasta için daha az ağrıya neden olarak konfor sağlar, ancak dokuları geçerken rezistans değişikliği hissedilmeyebilir ve glob ya da optik sinir penetrasyonuna neden olabilir. Künt iğne ile rezistans artışı hissedilebileceğinden bu tip komplikasyonların daha az gelişebileceği düşünülebilir. Ancak künt iğne ile sivri iğne kullanımı  arasında glob penetrasyonu ve optik sinir yaralanmasına neden olması açısından istatiksel fark  bulunamamıştır.

Blok iğnesinin uzunluğu da önemlidir. Optik sinir penetrasyonu ve beyin sapı anestezisi genellikle 35mm ve daha uzun iğne kullanımıyla ilişkilidir.

Retrobulber hemoraji

Retrobulber injeksiyon sonrasında hemoraji insidansı %1 civarında tahmin edilmektedir. Hemoraji venöz veya arteryal olabilir.Venöz hemoraji yavaş yayılır ve uzun süre visuel problemlere neden olmayabilir. Bir çok retrobulber hemoraji minör seviyededir. Ciddi arteryal hemoraji hızla orbital şişliğe glob immobilitesiyle belirgin proptozise ve göz kapaklarında renk değişikliğine neden olur. Ayrıca artmış intraorbital basınca bağlı olarak santral retinal arterde kapanma, geç  optik atrofi ve visuel kayıp ortaya çıkabilir (26).

Retrobulber hemoraji meydana gelirse optik sinir ya da retina zararlanması açısından oftalmoskopik muayene yapılmalıdır. Göz içi basıncının (GİB) ölçülmesi hemorajinin şiddetinin ve göz sirkülasyonunun değerlendirilmesi açısından önemlidir. GİB yüksek ya da optik sinir soluk ise orbital  basıncı azaltmak için lateral   kantotomi yapılmalıdır. Ozmotik diüretik verilebilir ve  dekompresyon yapılır. Erken dönemde tedavi edilmezse, vasospazma, retinal, koroidal kan akımında azalmaya ve optik sinir basısına bağlı olarak kalıcı körlüğe yol açabilir. Masif kanama anında farkedilir ve tedavi edilirse, kalıcı görme kaybı önlenir.

Antikoagülan tedavi alan hastalarda  hemorajik komplikasyon riski artabilir. Antikoagülan tedavi alan hastalara uygulanacak prosedür hakkında yeterli bilgi yoktur. Yüksek tromboembolik komplikasyon riski olan hastalarda antikoagülan tedavi bırakılmamalıdır. Lokal anestezi planlanıyorsa, peribulber blok retrobulber bloğa tercih edilmelidir.

Glob penetrasyonu-perforasyonu

Retrobulber ve peribulber injeksiyonun her ikisinde de komplikasyon olarak  karşımıza çıkabilir. Ayrıca oküler infllamasyon tedavisi için perioküler steroid injeksiyonu, üst göz kapağına anestezik injeksiyonu ve subkonjonktival blok sırasında da meydana gelebilir. Özellikle yüksek miyopik hastalarda perforasyon riski yüksektir (15,16).

Oküler anestezik bloğa sekonder glob penetrasyonu insidansı %0,1’ den düşüktür. Glob penetrasyon riski yüksek miyopik gözlerde, retrobulber bloklarda, multiple injeksiyonlarda ve uzun sivri iğne kullanımı ile artmaktadır. Perforasyonda ani görme kaybı ve şiddetli ağrı oluşur. Klinik olarak hipotoni, vitreus hemorajisi gözlenir.

Vizüel komplikasyonlar

Lokal anestezik ajanlarla geçici vizüel blokaj,  görme keskinliğinde ciddi bozulma ve körlük gibi vizüel komplikasyonlar da gelişebilir. Bu komplikasyonlar genellikle glob penetrasyonu, optik sinir ya da santral retinal arter travmasına bağlı olarak gelişir. Ayrıca, injekte edilen solüsyonun bası etkisiyle santral retinal arterde oklüzyon ve vizüel kayıp gelişebilir. Bu komplikasyonlar genellikle retrobulber  injeksiyon sonrası ortaya çıksa da peribulber injeksiyonlar da ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Blokaj sonrası oluşan vizüel kayıp genellikle 45-75 dk içinde geri döner (26).

Musküler komplikasyonlar

Lokal anestezi uygulaması sonrasında iğne girişimine bağlı ya da anestezik solüsyonlara bağlı olarak pitozis, entropion, diplopi gibi musküler komplikasyonlar gelişebilir. Bu tür problemler daha çok inferior rektusun etkilenmesine bağlıdır. Hasta yukarı içe bakarken iğneyle kolayca kas konüsü içine girilebilir; bu esnada optik sinirin hasarlanma oranı yüksektir. Primer bakış pozisyonunda lokal anestezik yapılırsa, bu risk  azalır (26).

Beyin sapı anestezisi

Beyin sapı anestezisi retrobulber bloğun hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur. Tahmin edilen insidansı 350-500 hastada birdir(10-13). Peribulber blok sırasında da görülebilir (19).

Ajitasyon, konfüzyon, bilinçsizlik, solunum güçlüğü, apne, siyanoz, yutma güçlüğü, disfaji, işitme kaybı, hipotansiyon, bradikardi, kontralateral amorozis ve şiddetli  titreme gibi çeşitli semptomlarla birliktedir. Çoğu vakada semptomlar 2 dakika içinde ortaya çıkmakla beraber bazen daha geç olabilir. Temelde destekleyici tedavi uygulanır ve çoğu vakada başka problem yoksa cerrahi genellikle devam ettirilir. Zamanında farkına varılmamışsa ve uygun şekilde müdahale edilmemişse çeşitli  sekellerle sonuçlanabilir.

Respiratuar arrest, retrobulber blok komplikasyonu olan beyin sapı anestezisinde sıklıkla ortaya çıkabilir. Çoğu vakada, anestezik madde enjekte edilmesi sırasında,  serebrospinal sıvı ya da kan absorbe edilmemesine rağmen, beyin sapı anestezisi geliştiğini iddia edilmiştir. Bilinçsizlik, sıklıkla apneye eşlik eder. Kalp hızı ve kan basıncı değişken olabilir. Apne genellikle kendi kendini sınırlar ve birkaç dakika  sürer. Yeterli spontan solunumu geri  gelmeyen hastalarda ventilasyon desteği esastır.

Lokal anestezik ajanın beyne toksik konsantrasyonda geçişiyle ilgili iki mekanizma ileri sürülmüştür.

a-Yanlışlıkla yapılan intraarteryal enjeksiyon oftalmik artere doğru bir retrograd akım  ve internal karotid artere doğru antegrad  akımla talamusa ve diğer orta beyin yapılarına doğru anestezik madde geçişine neden olur. Bu yolla lokal anestezik ajanlar, çok yüksek seviyelerde beyne ulaşarak solunum arrestini de içeren santral semptomlara neden olurlar.

b-Çoğu vakada, subaraknoid aralığa direkt injeksiyonla beyne geçiş olur. Beyin sapı anestezisi rapor edilen injeksiyondan 2 dk ya da daha fazla sürede solunum arresti gelişen vakalarda bu durum lokal anesteziğin beyin sapı alanına BOS yoluyla geçişine bağlı  bulunmuştur. Oküler bloklar uygulanırken bu amaçla ventilasyon desteği konusunda eğitilmiş personelin hazır bulunması önem taşımaktadır.

Okülokardiyak refleks (OKR)

Okülokardiyak refleks genellikle genel anestezi altında göz cerrahisi yapılırken oluşan bir komplikasyondur. Göz cerrahisi sırasında, okülokardiyak reflekse bağlı kardiak aritmi insidansı %58-%82’dir. Çocuklarda strabismus cerrahisinde bu komplikasyon insidansı daha yükselir. Lokal anesteziklerle afferent yol bloke edildiğinden, genel anestezi sırasında okülokardiyak refleksi önlemek için, retrobulber ve peribulber blok kullanılmıştır. Ancak, nadir de olsa rejyonal anestezi altında yapılan göz cerrahisinde de okülokardiyak refleks görülebileceği unutulmamalıdır. Genel anestezi sırasında OKR insidansı %63.3 iken, lokal anestezi sırasında %14.4 oranında gözlenmiştir. Disritmi insidansı, genel anestezide %20 iken, lokal anestezide bu oran % 6.67 olarak saptanmıştır (27). Lokal anestezikler, enjeksiyonu takiben  orbital içerikleri sıkıştırarak okülokardiak arkı stimüle edebilir. Diğer bir olası  neden, vazovagal aktivitenin (hastalar blok için hazırlanırken, sıklıkla iv kateter girişimi ya da iğnenin görülmesi sırasında) yanlışlıkla okülokardiyak refleks olarak nitelendirilmesidir.  

KAYNAKLAR

1- Erdine S. Sinir blokları.  Periferik sinir fizyolojisi ve lokal anestetik ajanlar.  Oftalmolojide rejyonel anestezi.  Emre Matbaacılık  1993;49-80, 309-12.              

2- Fisher SJ, Cunningham RD. The medical profile of cataract patients. Geriatr Clin Nort Am. 1985; 1: 339-44.

3- Gioia L, Prandi E, Codenotti M, et al..Peribulbar anesthesia with either 0.75% ropivacaine or a 2% lidocaine and 0.5% bupivacaine mixture for vitreoretinal surgery: a double-blinded study. Anesth Analg 1999 Sep;89(3):739-42 .

4-Nicholson G, Sutton B, Hall GM.  Comparison of 1% ropivacaine with 0.75% bupivacaine and 2% lidocaine for peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84: 89-91.

5-Nicholson G, Sutton B, Hall GM. Ropivacaine for peribulbar anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999 24:337-40.

6- Mantovani C, Bryant AE, Nicholson G. Efficacy of varying concentrations of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia.Br J Anaesth 2001; 86: 876-8.         

7- Klein ML, Jampol LM, Condon PI, Rice TA, Serjeant GR. Central retinal artery oclusion following retrobulbar hemorrhage after retrobulbar anesthesia. Am J Ophthalmol 1982; 93: 573-577.

8- Sullivan KL, Brown GC, Forman AR, et al. Retrobulbar anesthetic and retinal vaskular obstruction. Ophthalmology 1978; 90: 373-377.

9– Antoszyk AN, Buckley EU. Contralateral decreased visual acuity and extraocular muscle palsies following retrobulbar anesthesia. Ophthalmology 1986; 93: 462-465.

10 – Meyers EF. Brain-stem anesthesia after retrobulbar block. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1278-1279.

11 – Ahn JC, Stanley JA. Subarachnoid injection as a complication of retrobulbar anesthesia Am J Ophthalmol 1987; 103: 225-230.

12- Wittpen JR, Rapoza P, Sterbberg P Jr, et al. Respiratory arrest following retrobulbar anesthesia. Ophthalmol 1986; 93: 867-870.

13 – Rosenblatt RM, May DR, Barsoumian K. Cardiopulmonary arrest following retrobulbar block. Am J Ophthalmol 1980; 90: 425-427.

14 – Hamilton RC, Gimbel HV, Strunin L. Regional anesthesia for 12000 cataract extraction and intraocular lens implantation procedures. Can J Anesth 1988; 35: 615-623.

15 – Kimble JA, Morris RE, Witherspoon CD, et al. Globe perforation from peribulbar injection. Arch Ophthalmol 1987; 105: 749.

16- Duke JS, Belmond JB, Benson WE, et al. Inadverent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia. Ophthalmol  1991; 98:519.

17 – Davis DB II, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg 1986; 12: 182-185.

18 – Bloombert LB. Administration of periocular anesthesia. J Cataract Refract Surg 1986; 12: 677-679.

19- Gomez RS, Andrade LOF, Rezende Costa JR. Brainstem anaesthesia after peribulbar anaesthesia. Can J Anaesth 1997; 44: 732-34. 

20 – Atkinson WS. Akinesia of the orbicularis. Am J Ophthalmol 1953; 36: 1255.

21-Hamilton RC. Tecniques of orbital regional anaesthesia. Br J Anaesth1995; 75:88-92.

22- Şencan S, Velioğlu H, Ayrancıoğlu N, Pekel H, Seylan MA, Öncü F.  Subtenon anestezinin diğer lokal anestezikler arasındaki yeri. T Oft Gaz  1999; 29: 23-27.

23- Stevens JD. A new lokal anesthesia technique for cataract extraction by one quadron subtenon’s infiltration. Br J Ophthalmol 1992; 76: 670-674.

24 – Peterson WC, Yanoff M. Subconjunctival anesthesia: an alternative to retrobulbar and peribulbar technique. Ophthalmic Surg 1991;22: 199-201.

25– Erakgün T, Kaşkaloğlu M. Topikal anestezi ile fako emülsifikasyon: ilk sonuçlarımız. MN Oftalmoloji 2000; 4: 327-329.

26- Rubin AP. Complications of local anesthesia for ophthalmic surgery. Br J Anaesth 1995;75: 93-96.

27-Grover VK, Bhardwaj N, Shobana N, Grewal SP. Oculocardiac reflex during retinal surgery using peribulbar block and nitrous narcotic anesthesia. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:207-12.