Doç. Dr. Yasemin Güneş

Oftalmolojide intravitreal gazların kullanımı, mikroskopik intraoküler vitrektomi ve katarakt girişimleri, intraoküler lens implantasyonu gibi son gelişmeler oftalmik cerrahide özel anesteziyi gerektirir. Genel anestezide amaç sakin, hareketsiz bir göz, intraoküler basınçta (İOB) minimal değişiklik ve rahat bir postoperatif devre sağlamaktır.

Oftalmik cerrahide hastalar özel şartlar içerir. Bunlar :

1 - Kör veya kör olma olasılığı olan hastalar cerrahiden önce özellikle hassastırlar.

2 - Bu hastalara perioperatif girişimlerin, ameliyat öncesi en uygun şekilde açıklanması önemlidir. Bu, lokal anestezi uygulanacak yaşlı ve kör hastalar için özellikle önemlidir.

3 - Oftalmik hastaların sıklıkla diabet, koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığı gibi ciddi bir sistemik hastalığı vardır. Bu hastalıklar glukoz, K+, EKG ve kan gazlarının yakın monitörizasyonunu gerektirir. Hastaların bir çoğu dijital, diüretik, nitrogliserin, insülin veya steroidlere gereksinim gösterebilirler. Bu hastalarda Oftalmik girişim minör bir operasyon olabilir ancak, anestezi uygulaması için aynı şey söylenemez.

4 - Phospholine iodide, timolol, neosynephrine, epinephrine veya skopolamin gibi gözde kullanılan bir çok ilaç sistemik etkiler oluşturur.

5 - Özellikle intraoküler cerrahide İOB, cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve sonrasında kontrol edilmelidir. Çünkü, basınçtaki ani bir artış vitreus ve görme kaybına neden olabilir. Bu nedenle İOB'ı artırıcı öksürük vb. durumlar tolere edilemez.

6 - Okülokardiyak refleks beklenmeli ve gerekirse tedavi edilmelidir.

7 - Hava yolu açıklığı ameliyatın başında kesin olarak kontrol edilmelidir. Çünkü, ameliyat alanının steril olarak örtülmesinden sonra hareket alanı kısıtlanacaktır.

8 - Sakin bir ekstübasyon sağlanmalı, öksürük, ıkınma ve kusma önlenmelidir. Bu amaçla potent bir antiemetik preoperatif veya ekstübasyondan 20 dk önce verilmelidir.

İlaç tedavisi : Anestetik ajanlarla bir çok ilaç arasında etkileşme olması nedeniyle hastanın o sırada veya en son kullandığı ilaçların bilinmesi gereklidir. Bir kaç istisna dışında anestezi uygulanıncaya kadar bütün ilaç tedavilerinin sürdürülmesi gereklidir. Kesilmesi gereken ilaçlar anesteziyoloğun görüşü ile kesilmelidir. Bu konuda bir göz hekiminin bilmesi gereken ve kesilmesi gerekli olan iki ilaç, fosfolin iodid (ekotiyofat iodid) ve timolol maleat göz damlalarıdır.

Ekotiyofat iodid göz damlası antikolinesteraz etkisi nedeniyle kısa etkili, depolarizan kas gevşeticisi süksinilkolinin etkisini uzatarak uzun süreli apneye neden olur. Büyük miktarda proteinlere bağlandığından anesteziden 3 hafta önce kesilmelidir. Eğer hastanın bu ajanı kullandığı önceden bilinirse anestetist bu durumun üstesinden kolaylıkla gelebilir.

Timolol maleat göz damlası: ß-adrenerjik antagonist etkiye sahip bir ilaçtır. Sistemik absorbsiyonu kardiyovasküler ve solunumsal yan etkilere neden olur. En çok bronkospazm ve bradikardiye neden olur. Okulo-kardiyak refleksin uyarılması halinde derin bir bradikardiye neden olur. Ameliyattan bir gün önce kesilmelidir.

MORTALİTE VE ANESTEZİNİN SEÇİMİ

Oftalmik cerrahi hiç bir zaman hayat kurtarmaz ancak, hayatı tehdit edebilir (85 yaşında, hipertansiyonu, anjinası, hipokalemisi ve konjestif kalp yetmezliği olan bir katarakt hastası düşünülecek olursa). Oftalmik cerrahide alışılmış genel anestezi tekniklerinin yanında katarakt ekstraksiyonu, periferik iridektomi, kornea transplantı ve siklodializ gibi basit oftalmik girişimler kısa veya uzun etkili lokal anestetik enfiltrasyonu ve retrobulber blokla yapılabilir. Bu hastaların rahatı ve kooperasyonu için yardımcı sedasyon sağlanabilir.

Perioperatif mortalitede hastanın yaşı, fizyolojik durumu, cerrahi girişimin tipi ve anestezi riski gibi bir çok faktör etkilidir. Oftalmik cerrahide cerrahi girişimin riski minimaldir, o halde esas risk hastanın yaşı, fizyolojik durumu ve anestezi uygulamasıyla ilgilidir.

Oftalmik cerrahide mortalite oranı % 0,10 dur. Lokal ve genel anestezi grupları arasındaki mortalite oranı da eşittir. Genel ve lokal anestezi ile birlikte mortalitenin eşit olması bu iki anestezi tekniğinin de aynı oranda emniyetli olduğunu göstermez. Yaşlı hastalarda lokal anestezi daha emin bir yöntem olabilir. İki teknik arasında mortalite ve morbidite açısından çok az farklılık olduğu ve bu farkın da genel anestezi alan grupta bulantı ve kusma insidansının daha fazla olmasına bağlı olduğu gösterilmiştir.

İNTRAOKÜLER BASINÇ VE ARTIRAN FAKTÖRLER

İOB'ın normal değeri 16 ± 5 mmHgdır. Bu basınçta diürnal ritme (2 - 3 mmHg), solunuma (derin inspirasyon İOB 5 mmHg düşürür), kan basıncı osilasyonuna (1 - 2 mmHg), pozisyon değişikliklerine, pupil büyüklüğüne ve plazma osmotik basıncına bağlı olarak minör dalgalanmalar oluşur. Cerrahi sırasında İOP normal değere yakın olarak sürdürülmelidir.

İOB'ı artıran nedenler

1) Venöz basınç. 2) Arteriyel kan basıncı. 3) Ventilasyon. 4) Laringoskopi ve entübasyon. 5) Eksternal bası uygulanması. 6) Anestetik ajanlar ve anestezi sırasında kullanılan bazı ilaçlar

1) Venöz basınç : İOB'da en ciddi artış, aquöz humör akımının akut venöz konjesyon sonucu bloke edilmesiyle ortaya çıkar. Orta derecede bir öksürük İOB'ı 30 veya 40 mmHg artırır. Ikınma, zorlu solunum veya bir hava yolu obstrüksiyonu oftalmik venlerdeki venöz konjesyonu artırır ve böylece İOB artar.

2) Arteriyel kan basıncı : İOB üzerinde genellikle minimal etkilidir. Mean basıncın 90 mmHg'nın altına düşmesi ile İOB 'da düşmeye başlar. Kan basıncındaki ani bir yükselme İOB 'da da geçici bir artışa neden olur.

3) Ventilasyon : Hipoventilasyon veya hava yolu obstrüksiyonu, hiperkarbiye neden olarak koroidal arteriyollerin dilatasyonu sonucu İOB'ı artırır. Hipoksi intraoküler venlerin dilatasyonuna neden olarak İOB'ı artırır. Hiperventilasyon (hipokapne) İOB'ı düşürür.

4) Laringoskopi ve entübasyon : Endotrakeal entübasyon İOB'ı önemli derecede artırır. Laringoskopi ve Entübasyon sempatik stimülasyona neden olarak kan basıncını, İOB'ı ve kafa içi basıncını artırır. Bu etki hastanın entübasyon sırasında iyi bir anestezi derinliğine ulaşması veya entübasyondan 1 - 2 dk önce intravenöz (iv) lidokain (2 mg / kg) ya da fentanil verilmesi ile minimale indirilebilir.

5) Eksternal bası uygulanması : Anestezi maskesi, parmaklar, orbital tümörler, orbikülaris oküli kasının kontraksiyonu veya retrobulber kanama gibi eksternal basıya neden olan faktörler İOB'ı artırır.

6) İOB'ı etkileyen ajanlar :

Genel anestetikler; Halothan, enfluran, isofluran, N2O gibi inhalasyon ajanları anestezi derinliğine bağlı olarak İOB'ı düşür. Derin bir genel anestezi sırasında İOB, 10 - 12 mmHg ya düşer. İOB'daki düşme bir çok faktöre bağlıdır. Bu faktörler : kan basıncının düşmesi, ekstraoküler kasların gevşemesi, aqüöz humör outflowunun artması (pupil konstriksiyonuna bağlı olarak) ve genel anestezinin oluşturduğu santral depresyondur.

Barbitüratlar : İOB'ı düşürür.

Narkotik analjezikler : İOB'da önemli bir değişiklik oluşturmazlar.

Nörolept anestezi : Spontan ventilasyonda İOB'ı % 15, kontrollü solunumda % 20 düşürür.

Ketamin : Adale tonüsündeki artmaya bağlı olarak İOB'da orta derecede bir artma oluşturur. Eğer premedikasyonda diazem, morfin veya rohypnol ile kombine edilirse İOB'ı genel anestetikler kadar düşürür. Ketamin aynı zamanda nistagmus, diplopi ve sempatik aktivitede artmaya da neden olur. Ancak tüm bu bulgular anestezi tam olarak yerleştikten sonra normale döner.

Sistemik atropin : Düz kas gevşemesine bağlı olarak İOB'ı hafif düşürür. Geniş açılı glokom hastasının premedikasyonunda atropin, İOB'da artma oluşturmaksızın (0,6 mg) intramusküler olarak kullanılabilir, özellikle glokom tedavisi altındaki hastalarda. Atropinin neostigmin ile birlikte nondepolarizan kas gevşeticilerini geri çevirmek için kullanılması İOB'ta artışa neden olmaz.

Kas gevşeticiler : Süksinilkolin, enjeksiyonundan sonra 1 - 10 dk süren geçici bir artışa neden olur (10 mmHg). Depolarizan kas gevşeticileri ekstraoküler kasların yavaş tonik kasılmalarına neden olur. Süksinilkolinin bu etkisini önlemek için uygulanan yöntemlerin hiç birisi kesin ve tatmin edici değildir.

Nondepolarizan kas gevşeticileri : İOB'ı ya düşürür ya da etkilemezler. Bu ajanlar entübasyonun neden olduğu İOB artışını önlemezler. Yüzeyel anestezi altında, ancak paralize edilmiş bir hastada İOB yine de artar. Bu durumda en iyi yaklaşım iv lidokaindir. Lidokain, öksürük refleksini deprese edebilir ve entübasyona karşı kardiyovasküler cevabı kontrol eder. Veküronyum ve atrokuryum İOB'ı düşürürler.

Asetazolamid : Karbonikanhidraz enzim inhibitörüdür. Esas olarak glokomlu hastalarda İOB'ı düşürmek için kullanılır, sıklıkla preoperatif ve intraoperatif devrede de İOB'ı kontrol etmek amacıyla uygulanır. Karbonik anhidrazın inhibisyonu aqüöz humörün oluşumunu bozar. İntravenöz olarak 500 mg dozunda 5 dakika içinde verilir, 2 dakika içinde etkisi başlar, maksimum etki 20 - 30 dakikada ortaya çıkar. Asetazolamid Na ve K atılımında artmaya ve bir alkalen diüreze neden olur. Bu nedenle böbrek hastalığı, dehidratasyonu ve elektrolit dengesizliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hipertonik solüsyonlar / Mannitol : Plazma osmotik basıncını artırarak, aqüöz humörün yapımını azaltır ve İOB'ı düşürür. 15 - 30 dk içinde, maksimum 1 µg / kg dozunda uygulanması İOB'ı düşürür. Mannitol plazma volümünde geçici bir artış oluşturur ve K kaybı ile birlikte osmotik diüreze neden olur. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda hipertansiyon, hipokalemi veya böbrek yetmezliği oluşturabilir.

N2O ve İNTRAOKÜLER HAVA

İntravitreal olarak kullanılan sülfür hekzaflorür (SF6) gazı; renksiz, kokusuz, diffüzyon kaabiliyeti zayıf (büyük molekülünden dolayı) bir gazdır. Normal hava soluyan bir hastada intravitreal olarak bu gaz kullanıldığında gaz kabarcığı 30 saat içinde maksimum 2,1 kat ekspanse olur ve 7 - 10 gün içinde rezorbe edilir.

İnsanda ortalama vitreus volümü 4,5 cc dir. Bu volümün % 40'ından azı (1,8 cc) SF6 gazı ile yerine konursa İOB'da artma olmaz. Eğer vitreus volümünün % 50'den fazlası (2,5 cc den fazla) SF6 gazı ile yerine konursa, İOB 24 saat içinde 40 mmHg'nın üstüne çıkar. % 40 SF6 ve % 60 hava içeren dengeli bir karışımın kullanılması İOB'da değişikliğe neden olmaz, çünkü ekspansiyon minimal olur. Bu durumda vitreusun % 90'ı bu karışımla yerine konabilir. Pratikte genellikle vitreusun ancak % 30'u yerine konur.

N2O anestezisi sırasında : N2O'in kandaki eriyebilirliğinin N2'dan çok daha fazla olması, N2O'in hava içeren her hangi bir vücut boşluğuna hızla diffüze olmasına neden olur. N2O anestezisi sırasında, bir intravitreal hava enjeksiyonu ortalama 20 dakika içinde İOB'ı (14,4 den 30,3 mmHg ya) artırır. Bu durumun kan basıncındaki düşme ile birleşmesi retinal kan akımını azaltarak, retinal iskemiye neden olur. N2O kesildiğinde ise, İOB 20 - 30 dk içinde kontrol değerinin de altına düşer. İOB'daki bu dramatik düşüş, retinal onarıma zarar verebilir.

Bu nedenle, N2O intravitreal bir gaz enjeksiyonundan 10 - 15 dakika önce kesilmelidir. İntravitreal SF6 gaz habbeciği 7 - 10 gün süresince kalır, bu gazın kullanımını takibeden 10 gün içerisinde N2O'den kaçınmalıdır.

OKÜLOKARDİYAK REFLEKS VE ARİTMİLER

Okülokardiyak refleks, ekstra oküler kasların gerilmesi, oküler maniplasyon veya göz küresine elle bası yapılması nedeniyle oluşur. En sık göz adaleleri ile ilgili cerrahi sırasında (şaşılık), retina dekolmanının onarımında, enükleasyon ve cerrahi sırasında göz küresinin aşırı traksiyon veya rotasyon gerektirdiği durumlarda oluşur. Boş bir orbitadaki orbital cerrahide bile bildirilmiştir.

Okülokardiyak refleks; bradikardi, bigemine ventriküler ekstrasistoller, nodal ritmler, A-V blok ve kardiak arrest ile kendini belli eder. Bu aritmiler stimülus devam ettiği sürece devam eder. Okülokardiyak refleks trigeminovagal bir reflekstir. Afferent yol: Siliyer gangliyon yolu ile trigeminal sinirin oftalmik dalı ile alınır ve gasser gangliyonundan geçerek 4. ventriküldeki ana sensoryal nükleusta sonlanır. Efferent yol ise vagus siniridir. Göz kasları cerrahisinde görülme sıklığı % 32 - 90 arasında değişir. Bir çok faktör cerrahi sırasında bu refleksin ortaya çıkışında etkin rol oynar. Preoperatif anksiete, yüzeyel anestezi, hipoksi, hiperkarbi ve genç yaş ya da vagal tonüsü etkileyen ilaçlar okülokardiyak refleks olasılığını artırır.

Tedavide ilk aşama oftalmik hastalarda rutin EKG monitörizasyonu uygulanması ile başlar, aritmi ortaya çıkar çıkmaz cerrahi stimülusun durdurulması hem tanıyı koydurur hem de tedavinin ilk basamağı sağlanmış olur. Bundan sonraki aşamada, eğer yüzeyel ise anestezinin derinleştirilmesi ve yeterli ventilasyon sağlanmalıdır. Son aşama ise iv atropin 0,015 mg/kg (0,50 mg - 1 mg) uygulamasıdır.

Okülokardiyak refleksten korunmak ve refleksin tedavisi için atropinin kullanılması tartışmalıdır. Bradikardinin önlenmesinde atropin etkin bir ajandır. Bu amaçla glikoprolat ta atropin kadar etkili bir ilaçtır ve atropinden daha az taşikardi oluşturur. Ancak, etkisi yavaş başlar. İntravenöz atropin uygulaması özellikle halothan anestezisi ile birlikte kalıcı ventriküler aritmilere neden olabilir. Okülokardiyak refleksten korunmak için Retrobulber blok uygulaması güvenilir bir yöntem değildir ve kendine has riskleri vardır. Bu amaçla yapılan enjeksiyonun kendisi okülokardiyak reflekse, kardiak arreste veya retrobulber kanamaya neden olabilir.

Korunma

• Rutin EKG monitörizasyonu,
• Stimülasyondan önce antikolinerjik (atropin - glikoprolat) korunma ?
• Cerrah nazik ve yumuşak olmalı,
• Asidoz, hiperkarbiden kaçınmak ve anestezi derinliğinin yeterli olması,
• Retrobulber blok ?

Tedavi

1. Stimulus kesilmelidir.
2. Eğer devam ederse (ciddi bradikardi) : iv. atropin 0.007 mg/kg.
3. Eğer devam ederse: rektus kaslarının lokal anestetikle enfiltrasyonu.

OFTALMİK İLAÇLARIN SİSTEMİK ETKİLERİ

Perioperatif devrede verilen bir çok oftalmik ilacın bir veya daha fazla organ sisteminde sistemik etkileri vardır. Topikal olarak kullanılan oküler ilaçlar iv. verilmiş gibi etki yapar. İlaçların sistemik absorbsiyonu bir hastalık varlığında veya cerrahi sonrası artabilir.

Bu ilaçların sistemik etkilerinin ortaya çıkmasında predispozan faktörler; genç hastalarda yüksek doz verilmesi, koroner arter hastalığı, yaşlı hastalar ve ilaç etkileşimleridir. En sık kullanılan ilaçlar; fenilefrin, epinefrin, timolol, ekotiyofat iyodür, atropin, skopolamin, siklopentolat ve asetilkolindir.

Fenilefrin : Güvenli kullanım için üst sınır iv - 1,5 mg, subkütan - 10 mg dır. % 1,5 - % 2,5 solüsyonlarda kullanılır. % 5 üzerindeki konsantrasyonlarda midriatik etkisi çok az fark eder. Bu nedenle özellikle küçük çocuklar ve yaşlı hastalarda % 2,5 solüsyonu kullanılmalı ve uygulama saatte 1 damla ile sınırlandırılmalıdır.

Uyanık hastalarda fenilefrin uygulaması, hipertansiyon, taşikardi, bulantı - kusma ve oksibital baş ağrısına neden olabilir. Bu semptomlar ortalama 20 dakika devam eder. Hipertansiyon özellikle koroner arter hastaları, hipertansif hastalar, serebrovasküler hastalığı olan hastalarda ciddi tehlikeye neden olur.

Epinefrin : Epinefrin, primer olarak geniş açılı glokomda humör aquözün sekresyonunu azaltmak, ve İOB'ı düşürmek için % 2 solüsyonda topikal olarak kullanılır. Uygulamayı takiben hipertansiyon, çarpıntı, ve taşikardi görülebilir. Bu semptomlar 15 dakika içinde kendiliğinden geçer. Güvenlikli dozu : iv - 0,1 mg, subkütan - 0,5 mg dır. % 2 solüsyonun bir damlası 0,5 - 1 mg epinefrin içerir. Halothan anestezisi sırasında 0,7 mg dozunda uygulanması bir sakınca yaratmaz.

Timolol : Glokomun kronik tedavisinde kullanılan uzun etkili bir ß-adrenerjik blokördür. % 0,25 konsantrasyonda oftalmik solüsyon olarak kullanılır. Bu potent ß-blokörün kümülatif etkisi sistemik toksisite oluşturur. Baş ağrısı, yorgunluk, oryantasyon bozukluğu ve santral sinir sisteminde genel bir depresyon, kardiyovasküler sistemde depresyon; bradikardi, senkop ve konjestif kalp yetmezliği oluşabilir. Astması olan hastalarda alevlenmeye neden olur. Timolol, konjestif kalp yetmezliği olan hastalar, bradikardi, a-v blok ve astmı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Ekotiyofat iyodür : Glokom tedavisinde kullanılan uzun etkili bir antikolinesteraz ilaçtır. Etkisi 4 - 6 hafta sürer ve kesildikten sonra plazma kolinesteraz aktivitesinin % 50 oranında normale dönmesi için en az 3 hafta gerekir. 4 hafta sonra aktivite % 75'e ulaşır. Uzun süreli topikal uygulama kan kolinesteraz aktivitesini önemli derecede azaltır. Bu sistemik absorbsiyon süksinilkolin ile tehlikeli bir etkileşmeye yol açar. Süksinilkolin plazma kolinesterazı tarafından hidrolize edilerek inaktive edilir. Plazma kolinesterazının ekotiyofat tarafından inhibe edilmesi süksinilkolinin neden olduğu kas paralizisini uzatır. Ekotiyofat göz damlasının kullanılmasıyla 2 hafta içinde plazma kolinesteraz seviyesi % 80 azalır. Antikolinesteraz tedavisi alan hastalar, muskarinik etkilerin bloke edilmesi ve vagal cevabın önlenmesi için iv atropine gereksinim gösterirler. 4 hafta içinde Ekotiyofat kullanan bir hastada plazma kolinesterazı tarafından metabolize edilen ilaçlardan (süksinilkolin, prokain, kloroprokain) kaçınılmalıdır.

Atropin : % 1 oftalmik atropin solüsyonunun her bir damlası 0,2 - 0,5 mg atropin içerir. Topikal uygulamayı takiben sistemik reaksiyonlar, çocuklar ve yaşlı hastalarda görülür. Bu reaksiyonlar: taşikardi, flushing, susama, kuru ağız-cilt ve yaşlı hastalarda ajitasyonla kendini belli eder.

Skopolamin : Skopolamin göz damlasından sonra küçük çocuklar ve yaşlı hastalarda sistemik toksisite oluşabilir. % 0,5 skopolamin solüsyonunun bir damlası 0,2 mg skopolamin içerir. Uygulanmasını takiben santral sinir sistemi eksitasyonu ve oryantasyon bozukluğu oluşabilir. Bu aşırı yüksek doz etkisi fizostigmin ile tedavi edilebilir.

Siklopentolat : Siklopentolat, kısa etkili midriatik ve sikloplejiktir. % 1 - 2 solüsyonlarda, bir göz için 1 - 3 damla kullanılır. Nadiren geçici nörotoksik etki gösterir: halusinasyonlar, incoherans, ataksi ve nöbetlere neden olabilir.

Asetilkolin : Katarakt ameliyatında miyosis için intraoküler olarak enjekte edilebilir. Asetilkolin sistemik parasempatik bir etki ile negatif inotropik, kronotropik ve bronkospastik cevaba neden olabilir. Sonuçta hipotansiyon, bradikardi ve bronkospazm oluşur.

Diamox (Asetazolamid) : Bir karbonik anhidraz enzim inhibitörüdür ve aquöz yapımını % 50 azaltarak İOB 'ı düşürür. Diamoks, renal tübülleri etkileyerek bikarbonat, K kaybına ve hipokalemi sonucu bir metabolik asidoz oluşumuna neden olur.

ANESTEZİ İLE İLGİLİ GÖZ KOMPLİKASYONLARI

Göze ait komplikasyonların büyük bir kısmı direkt travmaya, anestetik gazların, soda-lime tozlarının ve sterilize edici solüsyonların irrite edici etkisine bağlıdır. Az bir kısmı ise göz kapaklarının açık kalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

Bu komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir.

1. En sık görülen komplikasyonlar : Konjüktivit ve keratit
2. Daha az sıklıkla oluşan komplikasyonlar : Santral retinal arter trombozu , Akut glokom ve supra orbital ağrıdır.

Körlüğe neden olan retinal arter trombozu, yalnızca daha önceden hastalığı olan hastalarda görülür. Şok ve ileri derecede hipotansiyon yardımcı nedenlerdir. Ameliyat sonrası körlük akut veya subakut anoksinin oluşturduğu genel sendromun bir parçası olarak görülebilir. Akut glokom, miyoplarda çok iyi bilinen bir ameliyat sonrası komplikasyondur. Fakat anestezi ile olan ilgisi belirgin değildir.