Tıp Fakültesi

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Beyin Ölümü

 

 

Up | Next

   
Home
Tarihçe & Teoriler
Fizyoloji
Farmakoloji
Hava Yolu Kontrolu
Monitörizasyon
Premedikasyon
Anestezi Sistemleri
Anestezi Uygulaması
Resusitasyon
Perioperatif Hipertansiyon
Normovolemik Hemodilüsyon
Postoperatif Bulantı - Kusma ve Tedavi Yaklaşımları
Yoğun Bakım
Ağrı
 

 

Requires a Java Enabled Browser.
 

 
 

ARŞİV 2005;14:410-415

Y. Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ, Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ

BEYİN ÖLÜMÜ

 Ölüm geleneksel olarak,  kardiyak fonksiyonların ve solunumun kalıcı olarak durmasıdır. Ancak modern tıbbın gelişmesi ile birlikte solunum ve kardiyak desteğin sağlanabilmesi nedeniyle ölüm bir başka boyut kazanmış ve beyin ölümü kavramı kabul görmüştür. Beyin ölümü konusundaki ilk yayın 1959’da Mollaret ve Goulan tarafından yapılmış, beyin ölümünün bugünkü tanımına benzer şekilde ifadeler kullanılmıştır 1. Beyin ölümü günümüzde tüm beyin fonksiyonlarının irreversble kaybı ile karakterize intrakraniyal dolaşımın durduğu klinik durum olarak tanımlanmaktadır. Beyin ölümü kavramı, 1960’lı  yılların başında hız kazanan organ transplantasyonu nedeniyle daha fazla anlam kazanmıştır 2.

Bu yazının amacı beyin ölümü tanısında kullanılan kriter ve testleri vurgulamakla birlikte ülkeler arasındaki farklı uygulamaları bildirmektir.

TANIM

Beyin sapını da içine alan beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümsüz kaybı beyin ölümü olarak tanımlanmaktadır 3.

 FİZYOPATOLOJİ

Beyin ölümünde temel fizyopatolojik olay travma ya da serebrovasküler nedenlerden olabildiği gibi yaygın hipoksi sonucu meydana gelebilir. Tüm bu olaylar genelde beyin ödemi ile sonuçlanmaktadır. Beyin ödemi intrakraniyal basınç artışına neden olur. İntrakraniyal basınçtaki artış çok fazla olursa arteriyel kan basıncını aşacaktır. Böyle bir durumda artmış intrakraniyal basınç total beyin enfarktına neden olmaktadır. Sonuçta serebral kan akımı durduğunda beynin aseptik nekrozu gelişecektir 4,5.

 BEYİN ÖLÜMÜ TANISI İÇİN ÖN KOŞULLAR

1-Hasta derin komada olmalı ve komanın nedeni ayırt edilebilmedir 6.

2-Şiddetli elektrolit, asit baz ve endokrin bozukluklar gibi klinik tabloyu taklit edecek tıbbi durumlar olmamalıdır 6.

3-Hipotermi santral siniri sistemi fonksiyonunu suprese ettiğinden ve hatalı beyin ölümü tanısına neden olduğundan santral vücut ısısı 32 0C’in üzerinde olmalıdır 7.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA KULLANILAN TESTLER

1-Glaskow Koma Skalası (GKS) skoru 3 olmalıdır.

2-Ağrılı uyarana karşı ekstremite veya yüz kaslarında motor yanıt olmamalıdır.

3-Işığa direkt ve indirekt yanıtın olmadığı fikse ve dilate pupillerin varlığı. Pupillerin genişliği 4-9 mm arasında değişmektedir.

4-Okülosefalik refleks olmamalıdır. Bu reflese başın her iki tarafa orta hattan 90 derece hızla çevrilmesi ile bakılır. Normalde başın çevrildiği tarafın aksi yönüne göz deviasyonuyla sonuçlanır. Göz hareketinin olmaması bu refleksin olmadığını gösterir.

5-Okülovestibüler refleks olmamalıdır. Bu test, baş 30 derece elevasyondayken her iki timpanik zarın 50 ml buzlu su ile irrigasyonuyla gerçekleştirilir. Uygulayıcı injeksiyondan sonra 1 dk beklemelidir. Ve her iki taraf için de uyarılar arası en az 5 dakika süre geçmelidir. Normalde gözlerin soğuk kalorik uyarıya doğrı tonik deviasyonuyla sonuçlanır. Göz hareketinin olmaması bu refleksin de olmadığını gösterir.

6-Kornea refleksi olmamalıdır. Kornea köşesine ucunda pamuk bulunan bir çubukla yeterli uyarı oluşturarak yapılır.

7-Öğürme refleksi olmamalıdır. Posterior farinksin uyarılmasıyla yanıt alınmaz.

8-Öksürük refleksi olmamalıdır. Endotrakeal tüp içerisinde yapılan bronş aspirasyonuyla bu refleks alınmaz.

9-Apne testi sonucu pozitif olmalıdır. Hasta %100 oksijenle 10 dk olarak ventile edilirken PaCO2 40 mmHg olacak şekilde mekanik ventilasyon ayarlanır. İlk kan gaz örneği alındıktan sonra hasta ventilatörden ayrılarak hipoksiyi önlemek amacıyla O2 6 L/dk olacak şekilde trakeal kateter yardımıyla insüfle edilir. Hastanın ventilatörden ayrılmasından 10 dk sonra ikinci kan gazı örneği alınır ve hasta ventilatöre bağlanır. PaCO2 ‘deki artış 20 mmHg’nın üzerinde ise apne testi pozitif olarak yorumlanır. Apne testi sırasında hipotansiyon, kardiyak aritmi ve desatürasyon geliştiği halde PaCO2’deki artış 20 mmHg’nın altında ise apne testine son verilip destekleyici test uygulanmalıdır.

Aşağıda bulunan durumlar beyin ölümü tanısını ekarte ettirmez.

a) Derin tendon reflekslerinin alınması,

b) Yüzeyel reflekslerin alınması,

c) Babinski refleksi alınması ,

d) Solunum benzeri hareketler alınması, (omuz elevasyon ve adduksiyonu, önemli tidal volum

değişikliği olmaksızın interkostal genişleme)

e) Patolojik fleksiyon ve ekstensiyon cevabı dışındaki spontan ekstremite hareketleri 8,9,10.

 DESTEKLEYİCİ TESTLER

1-Elektrofizyolojik Ölçümler: Elektroensefalografi, sabit potansiyeller, sensoriyel uyarılmış potansiyellerin.

2-Serebral Kan Akımı Ölçümleri: Anjiografi, ekoensefalografi, transkranial doppler ultrasonografi, intrakraniyal basınç ve serbral perfüzyon basıncı ölçümü. 

3-Serebral Metabolizma Ölçümleri: Oksijenin serebral metabolik hızı, juguler venöz oksijen saturasyonu, pozitron emisyon tomografi.

4-Patomorfolojik ölçümler: Bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, beyin omurilik sıvısı sitolojisi.

5-Atropin testi:Beyin sapı fonksiyon bozukluğunu ve vagal tonusun yokluğunu göstermek için 2 mg atropin sülfat’ın intravenöz olarak verilmesinden sonra kalp atım hızında artış olmaması testin pozitif yani beyin sapı fonksiyonlarının bozulduğunu gösterir  8,9,10.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA ÜLKELER ARASINDAKİ FARKLAR

Wicdicks tarafından beyin ölümü tanısında ülkeler arasındaki farklı uygulamaları ortaya koymak amacıyla yapılan çalışma 80 ülkeyi kapsamaktadır. Bu çalışmaya göre beyin ölümü ile ilgili yasası bulunan  % 69,  protokolü bulunan  %80, destekleyici testin zorunlu olduğu %35, zorunlu olmadığı %58, herhangi bilgi olmayan %7, apne testi zorunluluğu olan %52, iki değerlendirme arasındaki süre belirlenmiş olan %53, belirlenmiş süre 24 saat içinde olan %48 ülke bulunmaktadır 11. Yine aynı araştırmada beyin ölümü tanısı için oluşturulan kuruldaki hekim sayısı 1 olan %44, 2 olan %34, 3 olan %13, 4 olan %3 ülke bulunmaktadır (Tablo 1) 11.

Türkiyede ise beyin ölümü ile ilgili 2238 numaralı yasa ve oluşturulmuş protokol yürürlüktedir. Bu düzenlemelere göre beyin ölümü tanısı anesteziyoloji, kardiyoloji, nöroloji ve nöroşirurji uzmanlarından oluşan 4 kişilik bir kurul tarafından konulabilmektedir. Beyin ölümü tanısı konan hastalarda daha önce tanısı konulmuş bir nedenle hasta irreversibl koma tablosuna girmişse en az 12 saat, etyolojisi bilinmeden gelişen tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmesi yasa gereğidir. Bununla birlikte apne testi ve destekleyici test de zorunludur 9.

Sonuç olarak özellikle transplantasyon cerrahisinde alınan başarılı sonuçlar nedeniyle organ donörü sağlanması açısından beyin ölümü tanısının oldukça önemli hale geldiği,  beyin ölümü tanısında kullanılan kriter ve testlerin uygulanmasında görüş birliği olmasına karşın ülkeler arasında yasal düzenlemeler, oluşturulan kurullar, gözlem süreleri gibi bazı uygulamalarda ülkeler arasında farklılıklar olduğu saptanmıştır.

 Kaynaklar: 

1-Mollaret P, Goulon M.  The depassed coma (preliminary memoir) Rev Neurol (Paris) 1959;101:3-15.

2-Mori K,Shingu K, Nakao S:Brain death.Anesthesia. Miller RD (Editor).Churchill Livingstone , printed in USA, 5th edition, 2000;2560-73.

3-Trunsky MH. Coma, persistent vegetative state and brain death.  Principles of critical care. Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (Editors). Mc Graw-Hill, New York, 2nd edition, 1999; 599-608.

4-Walker AE,Diamond EL, Moseley J:The neuropathological findings in irreversible coma: A critique of the respirator brain. J Neuropathol Exp Neurol 34:295,1975.

5-Ingvar DH:Brain death-total brain infarction. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 45:129,1971.

6-Conference of Medical Royal Colleges: Diagnosis of brain death:Statement issued by honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and Their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976.BMJ 2:1187, 1976.  

7-Jorgensen EO:Spinal man after brain death: The unilateral extension-pronation reflex of the upper limb as an indication of brain death. Acta Neurochir (Wien) 28:259,1973.

8-Günerli A, Küçükgüçlü  S.Beyin ölümü.Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. Şahinoğlu H (Editör). Ortadoğu Reklam, Tanıtım ve Yayıncılık, Ankara, 2.Baskı, 2003;881-890.

9-Organ ve Doku Nakli Yönetmeliği. (1.6.2000 tarihli resmi gazete). http://www.istabip .org.tr/yasa/doku.html

10-Özcengiz D,  Özbek H. Beyin Ölümü. Anestezi El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, Adana, 1.baskı, 1998;494-496.

11- Wijdicks EFM. Brain death worldwide; Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 2002; 58:9-10.

 

Tablo 1:Beyin ölümü tanısında ülkeler arasındaki farklılıklar (11).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O=Opsiyonel, Z=Zorunlu, pCO2:=Hedef pCO2:50 veya 60 mmHg olarak tanımlanan.

Last Modified: 

 

05/09/06 10:39

Up | Beyin Ölümü | Koagülasyon | Sepsis ve Tedavisi | Entoksikasyonlar | ARDS | ARDS Tedavisi | Embolizm