Doç. Dr. Okan Balcıoğlu

Yanık ve Anestezi

İnsidans

İngiltere ve İrlanda’da her yıl 12000 kişi yanık nedeniyle hastaneye yatmakta, bunların 500 kadarı hayatını kaybetmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 5000’i çocuk olmak üzere ortalama 2 milyon kişi yanığa maruz kalmakta bunların 12,000’i hayatını kaybetmektedir.

Klinik

Yanık doku hasarının derinliğine bağlı olarak üç derece ile sınıflandırılır.

Birinci derece yanık güneş yanığı gibidir. Yalnız epidermisi içerir, eritemli ve ağrılıdır.

İkinci derece yanık epidermisin tamamı ve dermisi içine alır, 2 - 4 haftada düzelebilir.

Üçüncü derece yanık tüm tabakaları içerir kahverengi yada karbona bağlı siyahtır. İyileşme yoğun bakıma bağlıdır. Kan damarlarında trombozlar oluşur. Bu bölge, sinir sonlanmalarının harab olmasından dolayı ağrısızdır.

Cerrahlar için bu sınıflama ve yanığa maruz kalan doku derinliği tedavinin programlanmasında önemlidir. Anesteziyologlar için havayolu sağlanması ve sıvı tedavisindeki zorluklar nedeniyle yanığın yeri ve genişliği, doku derinliğinden çok daha önemlidir.

Ciddi yanık; erişkinde vücut yüzeyinin % 25’ini, çocukta % 20’sini kapsayan 2. Derece yanık veya vücut yüzeyinin % 10’unu kapsayan 3. Derece yanıklar olarak tanımlanır. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul edilir.

Yanık tedavisinde hastanın yaşı ve yanık yüzeyinin önemi kadar yapılan cerrahi müdahale ve anestezi uygulamaları da büyük değer taşır.

Fizyopatoloji

Kardiyovasküler değişiklikler

Büyük yanıklardan sonra kardiyak out-put (KO) erken dönemde hızla düşer. Kardiak out-puttaki düşüşün temel nedeni sıvı kaybıdır. Sıvı kaybının başlıca nedeni kapiller membran harabiyetine bağlı olarak yanık yüzeyinden ekstrasellüler sıvı ve plazma kaybıdır. Vücut yüzeyinin % 30’undan fazlası yanığa maruz kalanlarda tüm vücut yüzeyinden sıvı kaybı söz konusudur. Yanık sonucu intravasküler alandan interstisyuma protein kaybı olurken hücre içine sıvı geçişi intrasellüler ödeme neden olur ve hücre membran permeabilitesi değişir. İnterstisiel ve intrasellüler sıvı şifti kan volümünde büyük değişiklikler oluşturur ve intrasellüler ödem KO’ta düşmeye neden olur. Bu sıvı yer değişimi 8-12 saat arasında en fazladır. 24. Saatte yavaşlar ve ödem formunu alır. Bu nedenle ilk 12 saat hızla sıvı tedavisi uygulanmalı sonra yavaşlatılmalıdır.

Diğer bir mekanizma da termal hasara bağlı olarak endojen toksin salınımı ile ilgilidir. Düşük molekül ağırlıklı bu proteine miyokardiyal depresan faktör denir. Plazmaferezle bu madde temizlenebilir ve KO’un düzeltilmesine katkıda bulunulabilir. Eğer sıvı tedavisi yeterli ise KO 36 saatte düzelir. Ayrıca 5. ve 7. günler arasında KO endojen katekolamin artışına bağlı olarak 2 - 2,5 kat artar. Sepsis gelişirse KO’da artar.

Respiratuar değişiklikler

Yanıklarda; üst havayollarının fazla vasküler olması ve refleks olarak larenksin kapanması nedeniyle genellikle alt solunum yolları hasarı azdır. Buna rağmen aşırı sıcak, gaz, hidrokarbonlar ve parlayıcı gazlarla alt solunum yolu yanıkları oluşabilmektedir. Aldehit, hidroklorik asit, diğer halojenler, sülfirik asit, sülfür ve nitrojen oksitler solunum yollarında hasar oluştururlar. Genellikle trakeobronşitle sınırlı kalan hasarlanma adult respiratuar distress sendromuna (ARSD) ve akciğer ödemine neden olabilir. Resusitasyon fazında fazla sıvı verilmesi hava yolu ödemi, hipoksi ve ölüme neden olabilir. Solunumsal hasarlanmaya uğrayan, yüz ve ağız yanıkları olan, karbon atıkları (gaz, duman) soluyan, whezing veya stridoru olan hastaların en kısa zamanda entübasyonu gereklidir. Geç kalınması durumunda sınır taşları kaybolur ve normal entübasyon imkansız hale gelebilir.

Erken dönemde trakeostomiden kaçınılmalıdır. Mortaliteyi artırır, alternatif olarak iğne ile krikotroidotomi tavsiye edilmektedir. Eğer yanık göğüs duvarını içine alıyor ise toraks kompliansı, akciğer kompliansı ve fonksiyonel rezidüel kapasite azalır. Üst havayolları ölü mesafesi, PO2 (A-a) artar, ödem ve kardiyak out-puttaki azalmaya bağlı olarak oluşan hipoksi solunum işini artırır. Bu nedenle erken trakeal entübasyon, oksijen ve kontrollu mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.

Metabolik etkiler

Yanık olgularında strese bağlı olarak uzun süreli bir katekolamin artışı vardır. Bu olgularda oluşan insüline rezistans, glikoz intoleransı ve hepatik glikojenolizis fazla katekolamin atılımına bağlıdır. Serbest yağ asitleri artmıştır. Glikojen serbestleşir ve glikoneogenezis oluşur. Katabolik aktivite artışına bağlı olarak negatif azot dengesi gelişir. Beslenme desteği olmaz ise vücut yüzeyinin % 40’ından fazlası yanığa maruz kalanlarda ilk birkaç haftada % 30 kilo kaybı oluşmaktadır. Tiroid hormonları azalır. Glikokortikoidlerin diürnal özellikleri ortadan kalkar. Kortizol seviyesi, metabolik hız yanık sonrası günlere göre değişkenlik gösterir, ancak yanık yüzey alanı ve ısı üretimiyle bir ilgisi yoktur.

İmmün cevap

Yanık olgularında en sık görülen ölüm nedeni enfeksiyondur. Enfeksiyon koruyucu cilt tabakası harabiyetine bağlı olarak oluşur. Yanık dokusu ve skarlar bakteriler için çok iyi bir vasat oluşturur.. Yanıkta immün cevap baskılanmıştır fagositlerin fagositik, kemotaktik aktiviteleri ortadan kalkar. Serum kompleman, IgB hücreleri (spesifik antikor yapar) azalır. Vücut yüzeyinin % 20’sinden daha büyük alanını içeren yanıklarda T lenfosit fonksiyonları da bozulur.

ANESTEZİ UYGULAMASI

1 - Resussitasyon fazı ((24 - 48 saat)

• Hava yolu açıklığı sağlanması
• Akut sıvı tedavisi
• Kardiyovasküler sistem stabilizasyonu
• Analjezi

2 - Stabilizasyon fazı (90 gün ve üzeri)

• Homeostatik mekanizmaları yavaş yavaş onarılır.
• Yanık yüzeyi kaplanması tamamlanır.
• Katabolizma Anabolizmanın gerisindedir.

3 - Rekonstriktif faz

• Restorasyon, kontraktür açılması işlemlerini içerir.

RESUSİTASYON FAZI

Bu devrede anesteziyoloğun rolü çok büyüktür. Havayolu açıklığının sağlanması, sıvı tedavisi, perkütan venöz ve arteryel kateterizasyon ve karbonmonoksit entoksikasyonunun tedavisinde yer alır. Bu dönemde anestezi uygulaması ancak yaşamı tehdit eden, amputasyon, laparatomi, torakotomi veya kroniotomi gerektiren yanıklarda gerekebilir. Bu dönemde anestezi uygulamasında ketamin güvenli bir anestetik ajandır. Kas gevşetici olarak depolarizan ve non-depolarizan ilaç kombinasyonu kullanılabilir. Süksinilkolin ilk beş gün kullanılabilir sonraki günlerde dikkatli olunmalıdır. Kan gazlarına göre mekanik ventilasyon gerekebilir.

STABİLİZASYON FAZI

Bu dönemde hastanın resüsitasyonu tamamlanmış, kardiovasküler stabilizasyonu sağlanmış ancak, taşikardi halen devam etmektedir. Isı artışı da sürdüğünden sıvı uygulamasını fazla tutup idrar çıkışının yeterliliğini sağlamak gereklidir. Bu dönemdeki cerrahi uygulamalar debridman ve greftleme şeklindedir. Akciğer parankimine ait hasarlanmaların tedavisi sürdürülmelidir. Anestezi uygulamaları risk taşımaya devam eder. Sorunlar; kan kaybı, ısı kaybı, plasma K+ seviyesi, anestezik ilaçların farmakokinetiği ve beslenmedir.

Preoperatif hazırlık

Bu devredeki bir hastada sıklıkla birçok kez anestezi uygulanacaktır. Bu nedenle hastayla anestezist arasında iyi bir ilişki kurulmalı, hastaya herşey anlatılmalıdır. Elektrik çarpmalarında myokard hasarı, kimyasal yanıklarda karaciğer ve böbrek hasarı olacağı hatırlanmalı, toksik gaz ve duman yanıklarında solunum fonksiyon değişiklikleri olabileceği bilinmelidir. Tıbbi geçmişi, allerji, son medikasyonu önceki cerrahi uygulamalar ve anestezi gözden geçirilmelidir. Ağrı durumu, Hb, Hct değerlendirilmeli, hemoliz araştırılmalı, cerrahi öncesi kan değerleri mutlaka normal olmalıdır. Anemi varlığında Hb en az 12 g/dl olacak şekilde kan replasmanı yapılmalı, operasyon süresince bu değer korunmalıdır. Postoperatif sızıntılar olacağı düşünülerek kan isteği yapılmalıdır. Yanık olgularında eritropoesisin inhibe olduğu unutulmamalıdır. Olgular operasyon odasına alınmadan önce en son labratuvar değerleri yeniden incelenmeli, tam kan operasyon odasında hazır bulundurulmalıdır. Üre, elektrolitler, kan şekeri, normal değerlerde tutulmalı, idrar çıkışı 0,5 ml/kg’ın üzerinde olmalıdır. Pıhtılaşma faktörleri özellikle yanıktan 2 hafta sonra bozulabilir, monitorize edilmelidir. EKG kayıtları alınmalı, solunumsal hasarlanmalarda günlük akciğer grafileri ve kan gazları kaydedilmelidir. Septisemi ve akciğer infeksiyonu genellikle solunum yetmezliğiyle birliktedir. Bu olgularda mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.

Premedikasyon

Premedikasyonda sedasyon ve analjezi için opioid + diazepam kombinasyonu veya ağrı, sedasyon ve antiemetik etki için petidin + prometazin kombinasyonu kullanılabilir. Ayrıca tek başına prometazin de rahatlık sağlamak amacıyla kullanılabilir. Antisiyalog etki için atropin veya skopolamin de ilave edilebilir.

Operatif devre

Hasta yatağında uyutulmalı operasyon masasına alırken ağrı duymaması sağlanmalıdır. Entübasyon zorluğu olasılığına karşı trakeostomi için cerrah hazır olmalıdır. İyi bir damar yolu mutlaka sağlanmalı, kan kaybına karşı iki damar yolu açılmalıdır. Yüksek metabolik hız, taşıkardiyi azaltmak ve oksijen basıncını yükseltmek için preoksijenasyon tavsiye edilmektedir. İndüksiyonda her türlü anestezik ilaç kullanılabilir, ancak düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır. İntravenöz yol yoksa gaz anestezikle indüksiyon denenebilir.

Anestezi uygulamasında azotprotoksit, oksijen ve halotan tavsiye edilir. Kısa ve kanamanın olmayacağı düşünülen operasyonlarda maskeyle anestezi sağlanabilir. Uzun girişimlerde entübasyon yapılmalı ve yeterli anestezi derinliği sağlanmalıdır. Ani K+ yüksekliği oluşturabileceğinden süksinilkolinden kaçınılmalıdır. Diazepam ve MgSO4 verilmesi K+ artışını engeller ancak klasik olarak 5 gün - 4 ay arasındaki girişimlerde süksinilkolinden kaçınılmalıdır. Nondepolarizan ajanlar rahatlıkla kullanılabilir. Entübasyon anatominin değişmesi ve mukoza ödeminden dolayı kolay olmayabilir. Yanık olgularında normal olgulardan daha fazla nöromuskuler blokere gereksinim vardır. Bu, proteine bağlanma ve reseptör duyarlığındaki değişikliklerden dolayıdır. Kısa etkili nondepolarizan ajanlar (atrakuryum) bolus yada infüzyon şeklinde uygulanabilir. Kısa ve uzun etkili ajanların kombinasyonu (d-tübokürarin ve pankuronyum) nöromuskuler ihtiyacını azaltır. N2O' in analjezik etkisi fentanil ile artırılabilir. Kısa etkili alfentanil erken mobilizasyon ve beslenme için tercih edilebilir. Volatil anestezik eklenmesi ise opioid gereksinimin azaltır. Halotan ve diğer inhalasyon anestetikleri yanık olgularında rahatlıkla uygulanabilirler.

Monitörizasyon

Uygun olan herhangi bir kol veya bacağa basınç manşonu bağlanır, gerekirse operasyon sırasında yeri değiştirebilir. Eğer mümkün ise arteriyel kateterizasyon yapılmalıdır. EKG elektrodları perkütan konabilir yada benzen ile silindikten sonra uygulanır. Transözefajial elektrod varsa tercih edilir, ancak pahalı olduğu unutulmamalıdır. Nabız elle veya monitördende takip edilebilir. Periferik oksijen satürasyonunu ölçmek için uygun yer varsa oksimetre kullanılmalıdır. Arteryel ve santral ven kateteri enfeksiyon kaynağı olup septisemiye neden olabileceği hatırda tutulmalıdır. Hiperkoagülasyon olabileceğinden venler sık sık takip edilmelidir. Preoperatif yerleştirilen Swan Ganz arter kateterleri en kısa zamanda çıkartılmalıdır. Özefajial steteskop kullanılabilir. Kapiller dolaşım ve hastanın rengi not edilmelidir.

Hastanın ısısıda kontrol edilmelidir. Cildin homeostatik dengesi bozulduğundan hastaların ateşi biraz yüksektir. Hastalar iyi izole edilmezlerse operasyon masasında hızla hipotermik olabilirler. Evaporasyonla ısı kaybı çok fazladır. Hipotermi büyük bir problemdir. Bu nedenle operasyon odaları 25 oC'ye kadar ısıtılmalıdır. 31-33 oC arası nemlendirilmelidir. Opere edilmeyecek bölgeler mutlaka sarılmalı, özellikle çocuk ve neonatlar için blanketler kullanılmalıdır. İdrar sondası uygulaması infeksiyon odağı oluşmasına yol açabileceğinden kullanımı tartışmalıdır. Fakat sterilizasyona uyularak uygulanabilir.

Yanık olgularında kateter uygulamaları üriner enfeksiyon sıklığını artırmaktadır. Ciddi yanık veya fazla kan uygulanacaklarda noninvaziv kateterler seçilmelidir. İdrar miktarı; CO, nabız basıncı ve hidrasyon hakkında bilgi verecektir. Kan kayıplarını tahmin etmek çok zordur ve bu iş genellikle anestezistin tahminine bağlıdır. Hemostaz amacıyla pnömatik turnike kullanımı kan kaybını en aza indirecektir.

Hipotansif anestezi uygulaması da diğer bir yoldur. Trimetafan, Na nitroprussid yada nitrogliserin kullanılabilir. Subkutan fenilefrin kullanımı da kan kaybını azaltacaktır. Anestezi yöntemi olarak iyi ayarlanmış balans anestezi tekniği tercih edilecek yöntemdir.

Sık anestezi uygulamalarında kişinin beslenmesine özen gösterilmelidir. Enteral beslenme desteğine operasyondan bir iki saat öncesine kadar devam edilmelidir. TPN uygulanıyorsa, sürekli uygulanması önerilir. Enteral beslenme operasyon nedeniyle kesildiğinde, kan şekeri değişiklikleri olabileceği hatırlanarak kan şekeri operasyon süresince saat başı ölçülerek kontrol altında tutulmalıdır. Çocuklarda per ve postoperatif dönemlerde kan şekeri normal sınırlarda tutulacak şekilde glikoz infüzyon hızı ayarlanmalıdır.

Hasta pozisyonu da anestezi idamesini etkileyebilir. Bazen operasyon sırasında hastanın pozisyon değiştirmesi gerekebilir. Bu sırada tüp tespiti iyi yapılmalı, korneanın kuruması engellenmeli, göz kapanmıyorsa tarsorafiye öncelik verilmelidir. Debridman uygulanan olgular gözlem odasına alınmalı, ağız, burun ve orofarinks aspire edilmelidir.

Hastalarda solunum fonksiyonu tam düzeldikten sonra ekstübe edilmelidir. Opioid metabolizmasının hızlı olması ve opioidlere toleranslı olmaları nedeniyle opioid antagonistlerinin kullanımı gerekmeyebilir.

POSTOPERATİF BAKIM

Postoperatif hipoksi ve pulmoner şantı önlemek için maske ile O2 verilmelidir. Analjezi için opioid dozu ayarlanmalıdır. Erken beslenme önemlidir. Operasyon sonunda 25 mgr droperidol postoperatif bulantı-kusmayı engelleyecektir. Takibinde; kan kaybı hemodinamik değişiklikle izlenmeli, ısı, havadaki nem, O2 uygulaması (sıcak-nemli) devam edilmelidir. Hasta stabil ise i.v. hat teke indirilmelidir. İzotonik 1.5 ml/kg saat uygulanmalı, elektrolit ve kan değerleri takip edilmelidir. Kan değerleri ve idrara göre i.v. sıvı ayarlanır. Banyo uygulamaları ve debridmanlarda N2O-O2 % 50-50 karışımları enfloran ile kombine edilerek, veya ketamin 1-2 mg/kg i.v. hava yolu sorunu yaratmayacağı için kullanılabilir. Midazolam 0.05 mg/kg i.v. ya da propofol kullanılabilir.

REKONSTRÜKSİYON FAZI

Cilt bütünlüğü sağlanmış, yanık kapatılmıştır. Nabız, termoregülasyon ve beslenme stabildir. Kontraktür açılması ve deri grefti ile defektlerin kapatılması yapılmalıdır. Major problemler hava yolu ve iv. hat sağlanmasıdır. Konraktür nedeniyle ağız ve boyun hareketleri sınırlı olabilir. Direkt laringoskopi ile larinks değerlendirilmelidir. Postoperatif bulantı-kusma ve öksürük engellenmelidir. Bu amaçla peroperatif droperidol 25-50 mgr/kg veya klorpromazin 0.05 mg/kg dozda im olarak verilebilir. Tüpe lokal anestezik krem sürülmesi postoperatif öksürüğü engelleyebilir. Ekstübasyondan 2 dakika önce 1 mg/kg iv. lidokain iyi bir seçenek olabilir.