Doç. Dr. Dilek Özcengiz

Bebeklerdeki anatomik ve fizyolojik farklılıklar anestezi uygulamasını etkiler. Çocuk ile erişkin arasındaki fiziksel farklılıklar 10-12 yaşlarında kaybolmaya başlar. Adolesan döneme dek çocuklarda farklılıklar önemini sürdürmeye devam eder.

FİZYOLOJİ

Doğumda alveoller erişkinin % 10’ u kadardır.
Akciğerler 6- 8 yaşına dek büyümelerini sürdürür.
Havayolları dardır. Bu nedenle direnç yüksek ve kompliyans düşüktür.
Solunum diafragmatiktir.
Kostalar horizontaldir.
 Solunum hızı yüksektir.
Solunum için O2 tüketimi fazladır.
Metabolik hız erişkinin 2 katı kadardır.
Alveolar dakika ventilasyonunun yüksek olması, volatiller ile indüksiyon ve derlenmenin hızlı olmasına neden olur.
HİPOKSİ HIZLA ORTAYA ÇIKAR :
Normal PaO2  70 mmHg’ dır.
Tidal volüm 7 ml/kg
Ölü boşluk = Tidal volüm x 0.3 ml
Solunum hızı yenidoğanda  32 solunum/dakikadır.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM :
Kardiyak debi :  200 ml/kg/dakika
Ventriküller küçük ve kompliyans düşüktür
Kardiyak debi kalp hızı artışlarına bağımlıdır.
Yaşlara göre kalp hızı değişiklikleri (atım/ dakika ) :

Yenidoğan 140
2 yaş 110
6 yaş 100
12 yaş 80

Hipoksi ve vagal uyarı bradikardiye neden olur.
Asistolde arrest gelişebilir.
Kardiyak hastalık olmaksızın ventriküler fibrilasyon yaygın değildir.
   Arterial kan basınçları (mm Hg)
          Yenidoğan    80/50
          1 ay    90/60
          12-16 yaş   120/70
     Kan volümü :
          Doğumda :                    80-90 ml/kg
          Infant ve küçük çocuk : 80 ml/kg
          Erişkin:         70 ml/kg
     Hemoglobin:
        Doğumda : yaklaşık   18 g
        4 -6  ayda düşerek    12 g ‘a ulaşır.
        Daha sonra puberteye kadar yükselir.
Kan transfüzyonları ısıtılarak ve volüm yükünü engellemek amacı ile infüzyon pompaları ile yapılmalıdır.

MONİTÖRİZASYON
Ağırlık ölçümü ve spançların tartılması
Aspirasyonlar küçük volümlerde olmalı ve kayıplar iyi gözlenebilmeli
Arterial kanülasyon :
Düzenli olarak kan gazı takibi gerektiği zaman uygulanmalıdır. Hava embolisi olasılığı nedeniyle, arter hattı sürekli yıkanmalı ve aralıklı yıkamalardan kaçınılmalıdır. Sıvı volümü kontrol edilmelidir.

RENAL FONKSİYON
Yenidoğanın böbrekleri idrarı konsantre ve dilüe etme yeteneğine sınırlı ölçüde sahiptir, bu doğumdaki düşük glomerüler filtrasyon hızı nedeniyledir. Bu olay,  3-4 günde büyük ölçüde normale doğru yol alır. Böbrekler 1. ayda yaklaşık % 70 oranında matür hale gelir ve renal fonksiyonlar yeterli düzeye ulaşır. İmmatür renal tübüler hücreler aldosterona optimal yanıt veremezler yenidoğanlar Na tutamazlar. Yenidoğanlar zorunlu Na kaybedicilerdir.
Yenidoğan sıvı ve elektrolit dengesi: Sıvılar mutlaka Na içermelidir.

SIVI TEDAVİSİ :
İlk bir haftadan sonra 100 ml/kg/gün
İlk hafta : 50 ml/kg/gün

SOLÜSYONLAR :
Bütün solüsyonlar hipoglisemiyi önlemek için glukoz içermelidir.
Yenidoğan ve ilk 1 yıl : ¼’  lük serum fizyolojik
 Bir yıldan sonra : ½ ‘ lük serum fizyolojik

HİDRASYONUN KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ :
Cilt turgoru
Fontanel basıncı
İdrar volümü ve ozmolalitesi
Kapiller venöz doluş
Hemoglobin, hematokrit.
Elektrolitler

CERRAHİ KAYIPLAR :
İdame sıvısı % 10 artırılır. Sıvı, protein ve elektrolit kayıpları yerine konulur. Eğer hipertermi varsa veya çevre ısısı yüksek ise idame sıvısı artırılır.

Alan kaybı
İntraabdominal cerrahi   6-10 ml/kg/saat
İntratorasik cerrahi    4-7 ml/kg/saat
Yüzeyel girişimler     1-2 ml/kg/saat

Cerrahi süresi ve yerine göre belirlenerek sıvı tedavisi: Kısa süreli hafif 3.alan kaybı olan operasyonlar % 5 dekstoz ringer laktat (15-20 ml/kg sınırlı) Uzun süreli 3.alan kaybı orta derecede % 5 dekstroz 0.25 serumda + ringer laktat 3. alan için massif 3.alan kaybı kayıpların 1/3-1/4 ünü düzeltmek için % 5 Albumin

Günlük sıvı gereksinimi

İlk 10 kg   4 ml/kg/saat  > 20 kg 1ml/kg/saat
2. 10 kg   2 ml/kg/saat,

Kan kayıpları :

Kan volumü infantlarda 100 ml/kg, büyük çocukta 100 ml/kg'dır.
Normovolemik hemodilasyon genelde kabul edilir. Fakat kan kaybı hesaplanan kan volumünün % 20'sini geçerse, transfüzyon düşünülmeli. Tedrici kan kayıpları, tahmini kan kaybının 2-3 katı Ringer laktat solusyonu ile karşılanır. Her mililitre kan kaybına 3-4 katı kristaloid volüm önerilir. Eritrosit süspansiyonu (1 ml/kg) Hct'de yaklaşık % 1.5 yükselmeye neden olur.

İLAÇ UYGULAMALARI :

Tüm ilaçlar sulandırılmalı ancak, aşırı sıvı volümünden kaçınmak amacı ile aşırı sulandırmadan kaçınmak gerekir. Enjektörlerin 1 ml’ lik olması tercih edilir.

ISI REGÜLASYONU :

Yüzey alanı ne kadar büyük ise ısı kaybı da o kadar büyüktür.
Isı kaybını engellemek için çevre ısısı yükseltilmelidir.
3 aydan küçük bebekler titreyemezler.
Isı kayıpları kahverengi yağ dokusundan karşılanır..

Hipoterminin sonuçları :

Solunum depresyonu
Kardiyak debide düşme
İlaçların, özellikle kas gevşeticilerin etki süreleri uzar.
Karaciğer fonksiyonları deprese olur ve sitrat toksikasyonu ortaya çıkar.
Hipoventilasyon, regürjitasyon ve aspirasyon riski artar.
Isı kaybını engellemek için :
Çocuk ve bebeklerin üstleri örtülmeli
Bacaklar sarılmalı
Isı blanketi kullanılmalı
Cerrahiden önce radiant ısısıcılar ile çevre ısıtılmalı
Sterilizasyon ve yıkama sıvıları ıstılmalı ya da sıkılan spançlar ile uygulanmalı
Gazlar nemlendirilmeli ve ısıtılmalı
Kanlar ısıtılarak uygulanmalıdır.
Malign hipertermiye 3 yaşın altındaki çocuklarda ender olarak rastlanır.

Monitörizasyon:

Vücut ısısı izlenmelidir. (Rektal, nazal veya özafageal)
Tek kullanımlık problar tercih edilmelidir.
Eğer ısı blanketi kullanılıyorsa cilt yanıklarına karşı dikkatli olunmalıdır.

FARMAKOLOJİ :

Santral  sinir sistemi :
Doğumda : Nöronlar tamamlanmıştır. Miyelinizasyon tam gelişmemiştir. Vücut yağ dokusunun büyük kısmını santral sinir sistemi içerir. Bu nedenle yağda eriyebilen ajanlar santral sinir sistemine erişkinlerden çok daha çabuk ulaşır. Yenidoğanlarda kan-beyin bariyeri çok geçirgendir.  Barbitüratlara ve opioidlerin uygulanması sırasında dikkatli olmak gerekir.

KARACİĞER :

Karaciğer doğumda immatürdür. İlaçların bağlanması azalır ve aktif formları artar.
Diazepamlar ve K vitamini bilirubini serbestleştirerek, kernikterus riskini artırır.
Glukuronidasyondan sorumlu enzim sistemleri tam olarak gelişmemiştir. Bu nedenle opioidlerin metabolizması yavaşlar.

İNHALASYON AJANLARI :

Fonksiyonel rezidüel kapasiteye oranla yüksek alveoler ventilasyon, volatil Anesteziklerin hızla serebral konsantrasyonlarının yükselmesine neden olur. Solunum kontrollü olursa anestezi daha da hızlı derinleşir
İndüksiyon ve derlenme hızlıdır.
Kontrollü ventilasyon sırasında kardiyovasküler depresyon riski vardır.

ANESTEZİ UYGULAMASI

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME :

Elektif cerrahi girişimlerde üst solunum yolu enfeksiyonları anestezi uygulaması kontrendikedir.
Ateşin nedeni araştırılmalıdır
Hastanın ağırlığı bilinmelidir.
Venöz girişim yapılabilecek damarlar araştırılmalıdır.
Hidrasyon durumu  ve dolaşım değerlendirilmelidir.

PREMEDİKASYON : 

İlk 6 ayda gerekli değildir. Çocuklarda anestezi uygulamasından 2 saat öncesine kadar berrak sıvıların verilmesinde sakınca yoktur. Sedasyon anestezi uygulamasını kolaylaştırır.

Sedasyon ve analjezi : papaveratum 0.3 mg/kg. morfin  0.2 mg/kg.

Sedasyon  : trimeprazine 3 mg/kg.

Antisiyalog : hiyosin  15 mg/kg, sedasyon ve antiemetik etki de sağlar. Atropin, akut kardiyak reflekslere bağlı disritmileri önlemek amacı ile uygulanacak en etkin ajandır. İV 20 ?g / kg uygulanır. Ateşi olan çocuklarda kaçınmak gerekir.

İNDÜKSİYON :

Anestezi indüksiyonu inhalasyon veya intravenöz teknikle sağlanabilir. O2’ i en az % 30 oranında uygulamak zorunludur. Prekordiyal steteskop veya pulse oksimetre ile monitörizasyon sağlanmalıdır.
Eğer indüksiyon intravenöz yol ile sağlanacak ise 25 - 27 numaralı kanüller kullanılmalıdır. İndüksiyon 6 ay ile 2 yaş arasındaki çocuklarda zor olabilir. Tekrarlayan uygulamalarda intramusküler ketamin rahat bir indüksiyon sağlar. Rendall Baker maskesi inhalasyon yolu ile indüksiyonda ölü boşluğu azaltmak amacıyla geliştirilmiştir. Maske tutulurken, boyundaki yumuşak dokulara baskı uygulanmamalıdır.

Pediatrik solunum devreleri :  İdeal  solunum devresi minimal ölü boşluk ve solunuma minimal rezistans sağlar, hafif olmalıdır.

1.  Jackson- Rees (Maplesan D) popüler bir solunum devresidir. Çocuğun solunum dakika hacminin 2.5-3 katına eşit taze gaz akımı spotan ventilasyon sırasında geri solumayı engeller.

2.  Coaxial (Bain) Devresi: Jackson Rees devresinin bir modifikasyonudur. Disposable inspirasyon ve ekspirasyon gaz iletimleri ekspiratuar tüp içinden inspiratuar tüp geçirilerek ortak eksenli olarak düzenlenmiştir. Bu düzenleme sıcak ekshalasyon ve ısınmamış inspirasyon gazları oranında ısı değişimine izin verir. Bu hava yollarında ısı kaybını azaltır. Bu devre her yaştaki hasta için seçilebilir.

Bain'de önerilen taze gaz akımları

 İnfants < 10 kg   2 L/dak
 Çocuk 10-50 kg   3-5 L/dak
 > 50 kg     70 ml/kg/dak.

3. Magill  sistemi: Jackson -Reess sistemine avantajı, ekshale edilen gaz kaçak valvi olmasıdır. Bu yüksek taze gaz akımı gereksinimini ortadan kaldırır ve spontan solunum sırasında geri solumayı engeller.

4. CO2 absorbsiyonu: Çocuk devreleri düşük rezistanslı valvler ve küçültülmüş kanisterler içerir. Bebeklerin çoğunda endotrakeal entübasyon gerekir.
Tüp boyutu = Yaş +  4
Tüpten gaz kaçağı minimal olmalıdır. Tüpe havayolu direnci erişkine göre çok daha fazladır. Bu nedenle kontrole solunum esastır. Küçük bebekler burunlarından solunum yaparlar. Sekresyonlar, büyük tonsiller ve adenoidler  solunum güçlüğüne neden olur. Orofarengeal havayolu uygulanması doğru bir yaklaşım olur.
Endotrakeal entübasyon : Baş büyüktür. Boyun kısadır. Dil büyüktür. Larinks  C.3-4 hizasındadır. (Erişkinde  C.5-6). Epiglot büyük ve U şeklindedir. Trakea kısadır. Tüpün ana bronşlardan birisine kayması çok kolaydır. Trakeanın en dar yeri subgtottik bölgedir. Kaflı tüpler 8 yaş altında kullanılmaz.

Monitörizasyon : En önemlisi anesteziyologun gözlemleridir. Oksimetre Kapnograf Prekordiyal veya özafageal Isı probu Arterial kan basıncı, steteskoptan daha az öneme sahiptir.

ÖZEL SORUNLAR :

Maske ile ventilasyon sırasında mideye hava girişine dikkat etmek gerekir
Uyanık entübasyon gastrik içeriğin aspirasyon riskini azaltır ve hasta spontan soluyabilir. .
Deneyim gereklidir
Bradikardi genellikle hipoksi belitisidir.

LARİNGEAL SPAZM

Pediatrik anestezide oldukça sık rastlanan bir komplikasyondur. İnhalasyon Anestezikleri riski artırır.
İndüksiyonda, Endotrakeal entübasyon sırasında, Ekstübasyonu takiben oratya çıkar.
Önlenmesi : Antisiyalog ajanların kullanımı. Faringeal sekresyonların aspirasyonu. Solunum yolu enfeksiyonlarında anestezi uygulamasından kaçınarak, uygun boyutta endotrakeal tüpler kullanarak
Ekstübasyon, çocuk ya tamamen uyanık iken veya derin anestezi altında yapılmalıdır.

Tedavi : Derin anestezi. % 100 O2 ile ventilasyon. Bradikardi ortaya çıkarsa hasta tekrar entübe edilmelidir.

İntravenöz Opioid dozları (Infantta)
   N2O ile birlikte   Tek başına
Morfin   0.05 - 0.1 mg/kg   1 mg/kg
Fentanil  3-5 ?g/kg    20-50 ?g/kg
Sufentanil  1-2 ?g/kg    10-15 ?g/kg
Alfentanil  20-50 ?g/kg     -
Kas gevşeticiler: İnfant süksinil koline dirençli ve nondepolarizanlara sensitiftir.

NEONATAL ANESTEZİ

Neonatal dönem yaşamın ilk 30 günü olarak tanımlanır. Pulmoner sistemdeki major geçiş yaşamın ilk saatlerinde, dolaşım sistemindeki major geçiş ise ilk 48-72 saatte ortaya çıkar.

KARDİYOPULMONER SİSTEMİN FETAL TİPTEN YENİDOĞANA  GEÇİŞİ

Fetal sirkülasyon 3 şantla karakterizedir.

Plasenta
Foramen ovale
Duktus arteriosus.

Oksijenize kan plasentayı umblikal kord yoluyla terkeder. Akciğerlerin ekspansiyonu ve umblikal kordun klempe edilmesinden sonra, pulmoner vasküler rezistansta düşme ile birlikte dramatik dolaşım değişiklikleri ortaya çıkar.

Yenidoğanda akciğer ekspansiyonu ile başlayan dolaşım değişiklikleri

Pulmoner kan akımı artar
Foramen ovale kapanır (Sol atriyal basınç > Sağ atriyal basınç)
Duktus arteriosus kapanır.
Pulmoner vasküler rezistans 3-4 gün sonra yenidoğan düzeylerine düşer.
Foramen ovale anatomik olarak 2-3 aya kadar sürer, ancak fonksiyonel olarak doğumdan sonra ilk 24 saatte kapanır. Erişkinlerin % 20' sinde foramen ovale vardır, eğer sağ atriyum basıncı, soldan büyük olursa potent hale gelir.

Pulmoner sistemin geçişi:
Geçişin oluşması için ilk olay, ventilasyonun başlamasıdır. Bu sıvı-dolu alveolleri hava-dolu hale geçirecektir. Başlangıçta negatif intratorasik basınç 40-60 cm H2O olabilir.
10-20 dakikada, yenidoğan hemen hemen normal fonksiyonel rezidüel kapasiteye erişir ve kan gazları stabilize olur.

Yenidoğanın Arterial Kan Gazı Değerleri

Yaş   PaO2 (mmHg)    PaCO2 (mmHg)  pH
10 dakika  50   48   7.20
1 saat   70   35   7.35
1 hafta   75   35   7.40

Persistent pulmoner hipertansiyon (persistent fetal sirkülasyon): Hipoksemi ve asidoz pulmoner hipertansiyonun sebat etmesine veya tekrarlamasına neden olabilir. Sonuç olarak foramen ovale ve duktus arteriosus aracılığı ile sağdan-sola bir şant ortaya çıkar.

Pulmoner hipertansiyon 3 nedenle devam eder

İntrauterin mekanyum apsirasyonu
Yenidoğanın respiratuar yetmezliği
Konjenital diafragmatik herni
Asidoz, hipoksi ve hiperkarbi yenidoğanda pulmoner hipertansiyona yol açar ve dolaşımı fetal tipe döndürür.
 

PULMONER SİSTEMİN FİZYOLOJİK VE ANATOMİK FARKLILIKLARI

Yenidoğan ve erişkinde ventilasyonun karşılaştırılması
     Yenidoğan   Erişkin
O2 tüketimi ml/kg/dak.        7-9          3
Tidal volüm (ml/kg)               7        7
Solunum hızı/dk     30-50    12-16
FRC ml/kg                 27-30      30
Alveoler vent. (ml/kg/dak)              100-150      60

Havayolu obstrüksiyonu nefes tutma, öksürük veya apne yüksek O2 tüketimi nedeniyle hızla destürasyona yol açar.
Yüksek solunum hızı alveloer ventilasyonda artışla sonuçlanır.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN MATURASYONU

Ventriküler komplians sınırlıdır, kardiyak debideki artış, kalp hızındaki artışa bağlıdır. Kalp hızındaki azalmalar, kardiyak debide düşmeye neden olur. Hipoksemi ve vagal stimülasyon bradikardinin temel nedenidir. Sempatik sinir sistemi immatürdür, kardiyak debi yalnızca % 30-40 artabilir. Baroreseptörler gelişmemiştir, hipotansiyona yanıt kalp hızında azalmadır.

YENİDOĞAN ANESTEZİSİ

Premedikasyon: Bir antikolinerjik ajan sekresyonları azaltmak için kullanılır. Süksinilkolinden   önce iv uygulanabilir.  Sedatiflerin ve opioidlerin uygulaması gereksizdir.
Endotrakeal entübasyon: Kısa süreli ve noninvaziv operasyonlarda entübasyon ve kontrollü ventilasyon zorunlu değildir. Uyanık entübasyon uygulaması intrakranial basınç artışı ve intraserebral hemorajilere yol açacağı için rutin uygulanmamalıdır. Ekstübasyon, yenidoğan tam uyanık ve tüpe reaksiyon gösterirken uygulanmalıdır.
Yenidoğan anesteziye gereksinim duyar mı? Yaştan bağımsız olarak anestezi gerekir çünkü algılama ve ağrıya reaksiyon vardır.
Yenidoğanda anestezik ajanların dozu: Anestezi gereksinimi büyük çocuklara oranla daha azdır.

Yenidoğan MAC değerleri
      Halotan (MAC)
 Prematür    % 0.6
 Miyadında yenidoğan   % 0.89
 Yenidoğan 2-4 hafta   % 1.12

Daha düşük MAC gereksinim nedenleri

İmmatür santral sinir sistemi
Anneden geçen yüksek progesteron düzeyleri
Yüksek endorfin seviyeleri (Santral sinir sistemine girer ve immatür kas-beyin bariyerini geçer)

Anestezinin idamesi : Anestezi yöntemi, cerrahi işleme ve yenidoğanın genel durumuna  göre seçilmelidir.

Anestezi Seçimini etkileyen faktörler

Sistolik kan basıncı < 40 mmHg (Bolus iv sıvı 10 ml/kg, O2 ile kontrole ventilasyon  ve  nondepolarizan kas gevşetici).

Eğer hemodinamik bulgular değişken ise : Fentanil 1 - 2  ?g/kg iv ve opioidlere bağlı bradikardiyi engelleyecek bir kas gevşetici ajan ( örn. pankuronyum)

Yenidoğanda anesteziklerin alınımı ve dağılımı hızlı olduğu için : İndüksiyon, erişkine göre çok daha hızlıdır.

Hızlı indüksiyon nedenleri

FRC'ye oranla büyük alveoler ventilasyon
Damardan zengin dokulara giden kardiyak debi oranı yüksektir.
Düşük kan-gaz çözünürlüğü
Düşük MAC gereksinimi

YENİDOĞANDA CERRAHİ GİRİŞİMLER

Yenidoğanda iki büyük problem vardır. Respiratuar distres sendromu ve konjenital anomaliler (özellikle  kardiyak). Konjenital diafragma hernisi: 1/4000 oranında rastlanır. Mortalite % 50'dir. Abdominal içerik akciğerlere baskı yapar ve bu da hipoplastik akciğerle sonuçlanır.

Antenatal tanıda % 30 polihidroamnios bulunur. Ultrasanografi intrauterin tanı için uygulanabilir.
Klinik durum, herninin derecesine ve solunumu etkilemesine bağlıdır.
Acil destekleyici tedavi, trakeal entübasyon ve midenin dekompresyonudur.
Yüksek hava yolu basınçları yüksek pnömotoraks riski taşır.
İlgili konjenital anomaliler (sıklıkla kardiyak) gözlenmelidir.

Diafragmatik Herni Bulguları
Skaphoid abdomen
Etkilenmiş bölgede solunum sesleri yokluğu
Arteriyal hipoksemi
Radyografik bulgu

Diafragmatik Hernide Anestezi

Ketamin (0.5 -1.0 mg/kg), fentanil (1-3 ?g/kg) ıv
N2O’dan kaçınmak gerekir.
Herni redüksiyonundan sonra akciğerlerin ekspansiyonu için hafif ventilasyon (< 30 cm H2O)
Ani hipoksemi ortaya çıkarsa karşı tarafta pnömotorakstan şüphelenilmelidir.
Postoperatif  ventilasyon desteği gerekir.

Omfalosel ve gastroşizis :

Omfalosel, bir membran ile kaplıdır. Bu enfeksiyonlara ve ekstrasellüler sıvı kaybına karşı koruyucudur. Etkilenen yenidoğanlarda diğer (% 20) konjenital anomaliler bulunur. Özellikle kardiyak defektler sıktır.

Gastroşizis: Membran yoktur. Bu nedenle enfeksiyon, hipotermi ve sıvı kaybı muhtemeldir. Birlikte konjenital anomali sık görülmez.

Antenatal tanı: Maternal serumda yüksek -fetoprotein düzeyleri tanıyı düşündürür. Abdominal duvar ve nöral tüpün kapanması amniotik sıvıya fetoprotein salınımını azaltır. Tanı ultrasonografi ile doğrulanır. Tanı bilindiği zaman sezaryen düşünülür.

Omfalosel-Gastroşizis'te dikkat edilecek özellikler
Sıvı kaybı (Dengeli tuz solusyonları), CVP ve idrar debisi izlenmelidir.
Enfeksiyon kontrolü
N2O' den kaçın
Kas gevşekliği
Hipertansiyon (Renal kan akımındaki mekanik azalmaya yanıt olarak renin salınır.)
Bacaklarda ödem
Postoperatif mekanik ventilasyon desteği

Transözafageal fistül:

Canlı doğumlarda 1: 3000 oranında görülür. Olguların % 85' inde distal trakeadan özofagusa fistül ve kör proksimal özofageal poş vardır.  Hastaların  % 50'sinde kongenital (öz. kardiyak) anomali vardır ve prematürite ile birlikte respiratuar distres sendromu görülebilir.

Transözofaeal fistülde bulgular
Polihidramnios
Nazogastrik tüp geçirmekte zorluk
Siyanoz ve oral sıvılar ile solunumda bozulma
Aspirasyon pnömonisi

Anestezi uygulaması : Başlangıçta akciğerleri aspirasyondan korumak için gastrostomi açılabilir ve bu cerrahiden önce yenidoğanın genel durumunu düzeltmekte yardımcı olur.
Gastrostomi tüpü havaya açık bırakılır.
Uyanık veya uyuyarak entübasyon
Trakeal tüp pozisyonu fistülin distalinde olmalı (Solunum sesleri dinlenir, gastrostomi tüpünden hava kabarcığı gelmesi durur).
Ani kompliyans veya O2 satürasyon değişikliğinde tüpün fistül içine migrasyonu düşünülür.
Postoperatif  ventilasyon desteği gerekir.

İntestinal obstrüksiyon :

Üst gastrointestinal traktüs obstrüksiyonu genellikle yaşamın ilk 24 saatinde ortaya çıkar. Üst gastrointestinal obstrüksiyonda perioperatif önemli noktalar

Kusma ve elektrolit kaybı (Na+)
Uyanık entübasyon (Hipertansiyon intrakranial basınç artışına yol açacaksa topikal anestezi ile).
Yeterli kas gevşekliği sağlanmalıdır.
Barsaklarda minimal gaz varsa, N2O uygulanabilir.
Postoperatif solunum desteği gerekebilir.
Alt gastrointestinal traktus obstrüksiyonu doğumdan 2-7 gün sonra ortaya çıkar.

Alt gastrointestinal obstrüksiyonda dikkat edilecek noktalar

Gastrointestinal traktüse sıvı kaybı vardır. Na  130 mEq/ l ve idrar debisi yeterli olana dek anestezi uygulaması ertelenmelidir.
Hasta kusuyorsa, uyanık entübasyon düşünülür.
N2O’ dan kaçınılır.
Yeterli kas gevşekliği sağlanmalıdır.
Postoperatif solunum desteği gerekebilir.

1. AYDAKİ CERRAHİ GİRİŞİMLER

Nekrotizan enterokolit
Peritonit
Sepsis
Asidoz
Hipovolemi: Dengeli tuz solüsyonları veya tam kan ile düzeltilmelidir.
Minimal anestezi (Ketamin 0.5-1.0 mg/kg, N2O’ dan kaçınmak gerekir.
İnvaziv monitörizasyon (Kan basıncı, CVP, kan gazları)
Postoperatif solunum desteği sağlanmalıdır.

Yenidoğanda inguinal herni onarımı:

Bebekteki herni inkarsere olabilir veya obstrüksiyona uğrar, acil cerrahi gerektirir. Major problem postoperatif apnedir.  Postoperatif apne 18 saat monitörize edilir. Konseptüel yaş 50 haftadan küçük ise hastane bakımı koşulsuz gereklidir.

Pilor stenozu :

Medikal acil girişim gerektirir. Cerrahi tedavi sıvı ve elektrolit dengesi düzeltildikten sonra düşünülür.

Cerrahi uygunluk kriterleri
Normal cilt turgoru
Na > 130 mEq/ l
K > 3 mEq / l
Cl > 85 mEq/l
İdrar debisi >  1-2 ml/kg/saat

Anestezi uygulaması : En büyük problem aspirasyondur.
Orogastrik tüp (Mide boşaltılır, 5-7 ml sodyum bikarbonat tüpten verilir.)
Uyanık veya uyuyarak entübasyon
Kas gevşekliği
Hasta uyanıkken ekstübasyon

Patent duktus arteriosus (PDA)  ligasyonu:

Konjenital kalp yetmezliği ve respiratuar distres sendromu olan küçük premetür infantta gerekir. Fentanil (20-25 mcg/kg) iv ve pankuronyum yeterli analjezi sağlar postoperatif solunum desteği gerekir. Santral venöz kateter yerleştirilmesi, trakeal entübasyon ve hareketsiz bir hasta gerekir.

RESPİRATUAR DİSTRESS SENDROMU HİKAYESİNİN ÖNEMİ : Respiratuar distres sendrom öyküsü olan hastalarda azalmış akciğer kompliansı ve reaktif havayolu ile karakterize pulmoner disfonksiyonun kronik formu (Bronkopulmoner displazi) gelişebilir. Bu değişiklikler anestezi indüksiyonunu ve ekstübasyon zamanlarını karmaşık hale getirirler.

ANİ İNFANT ÖLÜMÜ SENDROMU : Bu sendrom 1-2 aylık bebek ölümlerindeki en sık nedendir. Nedeni bilinmemektedir, fakat prematüreler ve bronkopulmoner displazi, riski artırabilir.

KAYNAKLAR

1. http://gasbone.herston.uq.edu.au/teach/su602/docs/b8paedan.html
2. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen and  Robert K. Stoelting : Clinical Anesthesia (Third Edition) Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0 (seven volumes), revised edition 1997.
3. Robert K. Stoelting, M Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice (Second Edition) Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0 (seven volumes), revised edition 1997
4. William N. Kelley, MD: Internal Medicine (Third Edition) Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0 (seven volumes), revised edition 1997.