ARŞİV DERGİİSNDE KABUL EDİLDİ.

Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Y. Doç. Dr. H.Murat GÜNDÜZ

DEKSMEDETOMİDİN; FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ VE ANESTEZİ PRATİĞİNDEKİ YERİ 

ÖZET

Deksmedetomidin anestezi pratiğinde  popülarite kazanan yeni bir ilaçtır. α 2 reseptör agonisti olan bu ilaç koopere sedasyon, anksiyolizis ve solunum depresyonu olmadan analjezi sağlamaktadır.  Sempatik tonusun azalması ve periferik noradrenalin salınımını azalması ile α 2 agonistler çoğu cerrahi işlemde kritik dönemlerdeki hipertansif yanıtları azaltırlar. α 2 antagonistler anestezi ve cerrahi girişimler sırasında kan basıncını düşürür, kalp hızının azalmasını sağlar ve hemodinamik stabiliteye yol açarlar. Bu makalede deksmedetomidinin farmakolojik özellikleri ile birlikte değişik  anestezik  veya cerrahi yaklaşımlardaki  rolü tartışılacaktır.  

Farmakolojik özellikleri

Adrenerjik reseptörlerin farmakolojik tipleri arasında α 1 ve α 2 reseptörler bulunmaktadır ve  α 2 reseptörler tüm vücutta yerleşmişlerdir. (SSS, damar düz kası gibi efektif organlar ve özellikle sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilen dokular). Yapılan radyoligand bağlama çalışmalarında α2 adrenoseptörlerin  α_2A,  α_2B α_2C ve  α_2D subtipleri olduğu gösterilmiştir. 

   Tablo-1 α 2 agonist etkiye sahip ilaçlar

İlaç adı                                    T1/2(saat)          α 2/ α 1                       Agonist etki

Clonidin                                   9                           200                         Parsiyel

Mivazerol                                 4                           400                         Pür

Dexmedetomidine                     2                          1600                        Pür      

Sempatik sinir uçlarındaki α 2 adrenoseptörlerin presnaptik aktivasyonu noradrenalin salınımını engellemektedir.  SSS’deki postsnaptik aktivasyon ise sempatik aktivitenin inhibisyonuna, endotrakeal entübasyon ve cerrahi strese yanıtta  hemodinamik stabiliteye,   anestezik ve opioid ihtiyacında azalmaya, sedasyon, anksiyolizis ve analjeziye  neden olur. Ek olarak spinal korda bulunan α 2 adreneseptörlere agonistlerin bağlanmasıyla analjezi sağlanır.  SSS’deki  çoğu adrenoseptörlerin noradrenerjik yollar ile beyin sapında  özellikle de  beyinde predominant noradrenerjik nukleus olan lokus seruleus’da yüksek reseptör dansitesi vardır.

Medetomidinin farmakolojik olarak aktif d-izomeri olan deksmedetomidinin  moleküler ağırlığı 236.7  ve moleküler formülü C₁₃ H₁₈ N₂ HCL’dir (1,2).  pKA’ 7.1, pH’ı 4.5-7 arasında olan deksmedetomidin berrak, renksiz, izotonik bir solüsyondur.   Yaklaşık 6 dk.’lık  bir dağılım yarı ömrü ile hızlı bir dağılım fazı; ortalama 2 saatlik bir eliminasyon yarı ömrü vardır.  Radyoaktif  işaretlenmiş dozunun  %95’i idrarla ve %4’ü dışkıda metabolize edilmiş olarak elimine edilir. Major atılım metabolitleri glukoronoidlerdir. Deksmedetomidin %94 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Deksmedetomidinin invitro olarak  CYP2D6’yı inhibe ettiği gösterilmiştir, fakat bu inhibisyonun klinik önemi tam olarak değerlendirilememiştir.   Ayrıca sitokrom P450 sistemi ile metabolize olan  ilaçlarla çok az etkileşim göstermektedir (1).

Sağlıklı erkek gönüllülerde deksmedetomidinin biyoyararlanımı değerlendirilmiş olup  peroral, bukkal ve intramusküler  uygulama sonrasında  biyoyararlanım sırasıyla % 16 (%12-20), %82 (%73-92) ve  %104 (%96-112) olarak saptanmıştır (3).  İntramuskuler uygulamada maksimum konsantrasyona 1.6-1.7 saatte ulaşılmaktadır. Bu süre transdermal uygulamada 6 saattir ve biyoyararlanım %88’dir.

Deksmedetomidin’in sedatif etkilerinin primer olarak post-snaptik α 2 adrenoseptörler aracılığıyla gerçekleştiği ve inhibitör pertusis toksisine duyarlı G proteini üzerinde etki yaparak potasyum kanallarından iletiyi arttırdığı düşünülmektedir. α 2 selektivitesi düşük ve orta derecedeki dozların yavaş verilmesiyle görülmektedir.    

α 2 adrenoreseptörlerin noradrenerjik nörotransmisyonda azalmaya neden olarak, insanlarda ve hayvanlarda anestezik koruyucu etkiye sahip oldukları bildirilmiştir.  Abdominal histerektomide yüksek dozlarda deksmedetomidin (0.6  mg kg^-1 saat ^-1) uygulaması ile endotrakeal entübasyon sırasındaki sempatik aktivasyonun baskılandığı ve anestetik gereksiniminde azalma olduğu saptanmıştır (4).  α 2 adrenoreseptörler  volatil anestetikler ve  intravenöz anesteziklerin ihtiyacını azaltmakla birlikte analjezik ve opioid koruyucu etkiye de  sahiptirler (5). 

Deksmedetomidin’in serebral fizyoloji üzerine etkileri ve nöroanestezide kullanımı

α 2 adrenoreseptörler serebral vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterirler ve bu reseptörlerin aktivasyonu spesifik bir vazokonsrüktif yanıta neden olur.  Kortikal kan damarlarında presinaptik α 2 adrenoreseptörlerin aktivasyonu  norepinefrin salınımını azaltırken,  postsinaptik α 2 adrenoreseptörler  vasküler düz kastaki tonüsü artırabilir. Böylece,  deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak ( α 2 agonistlerle ilişkili kalsiyum akışında artma) vasküler düz kas konstrüksiyonunu tetikler,  hem de  indirekt  yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar ve serebral metabolik oranı azaltarak serebral kan akımını etkileyebilir. Serebral damarlarda oldukça yaygın bulunmalarına karşın  SKA’nın kontrolü ve serebrovasküler reaktivite üzerine  etkileri tam açık değildir.   

Köpeklerde lokal uygulanan deksmedetomidin doza bağımlı olarak pial arterlerde vazokonstrüksiyon oluşturmaktadır (6). Yine köpeklerde farklı dozlarda uygulanan (0.5, 1  ve 2 µg/ kg)   deksmedetomidinin doz ile ilişkisiz olarak izofluran ve sevoflurana bağlı serebral damarlardaki  dilatasyonu azalttığı gösterilmiştir (7). 

Yaşları  24-48 arasında değişen gönüllülerde  1 µg kg^-1 iv bolus uygulamayı takiben 0.2 ve 0.6 µg/kg /saat deksmedetomidin infüzyonu ile  SKA’da azalma saptanmıştır. İlacın kesilmesinden sonra serum konsantrasyonu azalmasına karşın SKA 30 dk  süresince düşmeye devam etmiştir. Gönüllülerde,   deksmedetomidin  1 µg/kg yükleme dozunda verildikten sonra 0.6 µg/kg/saat infüzyona geçilerek  PaCO₂  reaktivitesi ve otoregülasyon değerlendirilmiş, hafif derecede PaCO₂ yükselmesine karşın otoregülasyonun korunduğu gözlenmiştir (8).

İnsanlarda intrakraniyal cerrahide deksmedetomidin kullanımı ile ilgili az sayıda bilgi bulunmaktadır (9-11).  Beyin tümörü rezeksiyonu uygulanan olgularda sufentanil-sevofluran anestezisinde  7 olguya,  indüksiyon ve çivili başlık uygulaması öncesinde 1 g/kg bolus,  ardından  0.3 - 0.8 g/kg/saat deksmedetomidin infüzyonu uygulanmıştır. Kullanılan total sufentanil miktarı ve labetolol gereksinimi deksmedetomidin uygulanan grupta daha düşük saptanmıştır  (10).

Transsfenoidal pituiter tümör cerrahisinde deksmedetomidinin BOS basıncını etkilemediği bildirilmiştir (11). İntrakraniyal cerrahide 19 -70 yaş arasında, ASA I-II grubunda  78 olguda deksmedetomidin-remifentanil (0.6- 1.2 µg/kg/saat)  ve 0.25 µg/kg/dk) - N20/02 ve  propofol-remifentanil (3-10 mg kg^-1 saat^-1 ve  0.25 µg/kg/dk) -N20/02 anestezisinde perioperatif hemodinamik değişiklikler ve derlenme değerlendirilmiştir. Hemodinamik veriler ve beyin relaksasyonu  iki grupta benzer iken, ekstübasyon süresinin  propofol-remifentanil grubunda deksmedetomidin-remifentanil grubundan daha kısa olduğu (3.6 dk- 5.5 dk), buna karşın  propofol-remifentanil grubunda analjezik gereksinimi olan hasta sayısının  deksmedetomidin-remifentanil daha fazla (3- 11 olgu)  olduğu bildirilmiştir (12).

Deksmedetomidin  somatosensoriyal evok potansiyel monitörizasyonu için uygun bir ajan olarak görünmektedir (13,14). Uyanık kraniyotomilerde  0.1-0.3 µg/kg/saat dozlarda deksmedetomidin uygulanmasının intraoperatif fonksiyonel testlerin  uygulanabilirliğine izin verdiği gösterilmiştir (9).

Hayvan  çalışmaları deksmedetomidinin santral noradrenerjik geçişi inhibe ederek epilepsi eşiğini azalttığını göstermiştir (15). Epileptik odak rezeksiyonu planlanan 8 kraniyotomi olgusunda,  deksmedetomidin yeterli operatif koşulları sağladığı gösterilmiştir (16).  

         Deksmedetomidinin nöroprotektif etkisinin de olduğu ve bu etkiye yol açan α 2 adrenoreseptor  subtipinin α2A  olduğu belirtilmiştir (17). Fokal serebral iskemide, deksmedetomidin uygulamasının (9 µg/kg ) kortekste infarkt volümünü % 40 azalttığı, bunun yanısıra minimal  hiperglisemi ve hipotansiyon oluşturduğu gözlenmiştir (18). Yine yüksek doz deksmedetomidin verilen sıçanlarda (15 µg/ kg)   geçici oklüzyon  sonrası infarkt volümünde azalma (kortekste % 31, striatumda ise % 20 oranında) bildirilmiştir (19).  Ayrıca, dekmedetomidinin neonatal periyodda nöroprotektif etkiye sahip olduğu, korteks ve beyaz cevherde   eksitotoksik lezyonları önlediği bildirilmiştir (20).

         Kardiovasküler cerrahide deksmedetomidin   

         Deksmedetomidin analjezi oluşturması, santral ve periferik mekanizmalarla hemodinamik stresi azaltması ve sedasyon sağlaması  nedeniyle kardiyovasküler cerrahide de kullanım alanı bulmaktadır. Koroner arter cerrahisinde anestezi indüksiyonundan 30 dk önce 50 ng/kg/dk ve cerrahi bitimine kadar  7 ng/kg/dk deksmedetomidin infüzyonunun kan norepinefrin düzeyini (%90), intraoperatif hipertansiyon insidansını ve fentanil gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. Yüksek dozlarda (1 µg/kg ve üzeri) hipertansiyon ve taşikardiye karşı miyokardın enerji gereksinimini azaltmaktadır (21).

            Uyanık  karotid endarterektomide (CEA) primer sedatif ajan olarak 66 olguda  deksmedetomidin kullanılmış ve %42 oranında  sedasyon skorunun [ Observer Assessment of Alertness/Sedation (OAAS)]) kontrol grubundan daha yüksek olduğu saptanmıştır. Deksmedetomidin grubunda daha az metoprolol, labetolol gereksinimi olduğu, cerrahi sırasında ve sonrasında plazma noradrenalin seviyesinin daha düşük olduğu belirtilmiştir. Deksmedetomidin grubunda 6 olguda intra-arteriyel şant gerekirken kontrol grubunda sadece iki olguda gerekmiştir ve deksmedetomidinin serebrovasküler sirkülasyon üzerine etkisinin bu grup hasta üzerine daha fazla çalışma gerektirdiğini belirtmişlerdir         ( 22).

Çok merkezli bir çalışmada (295 olgu) , yoğun bakım ünitesinde koroner arter bypass cerrahisi sonrasında  sedasyon sağlamaları açısından deksmedetomidin ve propofol karşılaştırılmıştır. Sternum kapatılırken 1 µg/kg deksmedetomidin uygulanmış, ardından Ramsay sedasyon skalası asiste ventilasyon sırasında ≥3 veya ekstübasyon sırasında ≥2 olacak şekilde infüzyona (0.2 – 0.7 µg/kg) devam  edilmiştir. Ortalama sedasyon düzeyleri , ventilatörden ayrılma döneminde ve ekstübasyon sırasında benzer iken deksmedetomidin grubunda ventilatörde kalma süresi daha kısa saptanmıştır. Morfin kullanımı deksmedetomidin grubunda daha az olmuştur( %28-69). Ventriküler taşikardi deksmedetomidin ile sedatize olgularda gözlenmezken, propofol verilen olgularda %5 oranında ortaya çıkmıştır. Bu olgularda beta bloker, antimetik, diüretik ve nonsteroidal anti-inflamatuar ilaç gereksinimi de az olmuştur (23).  

Revaskülarizasyon sırasında esmolol tedavisine yanıt vermeyen intraoperatif taşikardi  durumunda deksmedetomidin ile kalp  atım sayısı azaltılabilmiştir (24).

Kardiak ve vasküler cerrahide  preoperatif, intraoperatif veya postoperatif (ilk 48 saat) klonidin, deksmedetomidin veya mivazerol  uygulanarak mortalite, miyokardiyal infarkt oranı, iskemi veya supraventriküler taşikardi değerlendirilmiştir. α 2 adrenerjik agonistler vasküler cerrahide mortalite ve miyokardiyal infarkt oranını, kardiyak cerrahide de iskemi ve buna bağlı mortaliteyi azaltmaktadırlar (25). Bütün bu olumlu sonuçlara rağmen kardiyak ve vasküler cerrahide bu ilaçların daha fazla incelenmesine gereksinim vardır.        

Kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi

Deksmedetomidin, serebral arterio-venöz malformasyonların embolizasyonunda  5 olguda uygulanmış ve  olguların oldukça sedatize olduğu buna karşın spontan solunumun korunduğu saptanmıştır. İnfüzyonun kesilmesinden 10 dk sonra olguların uyandığı  ancak kognitif  testlerde  bozulma olduğu ve  45. dakikada dahi kognitif fonksiyonlardaki bozulmanın devam ettiği gözlenmiştir (26).

Lokal/Rejyonal Anestezide Deksmedetomidin 

İntraoperatif sedasyonda deksmedetomidin  (n=11, 1 µg/kg yükleme, ardından 0.4-0.7 µg/kg/saat) ve propofol (n=10, 75 µg/kg/dk, idame 12.5-75 µg/kg/dk) karşılaştırılmıştır. Hemodinamik değişiklikler [kalp atım hızı(KAH), ortalama arter basıncı(OAB)], sedasyon düzeyi [Observer Assessment of Alertness/Sedation (OAAS)]), biospektral indeks (BİS), solunum  sayısı, O₂ satürasyonu, end-tidal karbondioksit (ETCO₂) , Digit seymbol Substitution Test (DSST)  ve Vizuel Analog skala (VAS)  değerlendirilmiştir.  İntra-operatif sedasyon seviyesi  BİS ile  70-80 olarak tanımlanmıştır. Sedasyon propofol ile daha hızlı sağlanırken, deksmedetomidinin etki başlangıcının propofole göre daha geç olduğu, ancak ilk 25 dakikadan sonra benzer şekilde sedasyon  sağlandığı  not edilmiştir. Sedasyonda 38 µg/kg/dk propofole eşdeğer deksmedetomidin  dozunun 0.7 µg/kg/s  olduğu tanımlanmıştır (27).

Memiş ve ark.(28) tarafından  yapılan bir çalışmada, intravenöz rejyonal anestezide(IVRA) lidokaine eklenen deksmedetomidin (0.5 µg/kg) tek başına lidokain uygulaması (40 mL %0.5’lik) ile  karşılaştırılmıştır. Sensoryal ve motor blok başlangıcı ve süresi, anestezi kalitesi intraoperatif ve postoperatif hemodinamik değişiklikler, intraoperatif ve postoperatif ağrı ve sedasyon değerlendirilmiştir. Lidokain-deksmedetomidin grubunda sensoryal ve motor blok başlama zamanında kısalma, uzamış sensoryal ve motor blok derlenme süresi,  turnike toleransında artma  ve daha iyi anestezi koşulları sağlanmıştır. İntra-postoperatif analjezik gereksinimi lidokain-deksmedetomidin grubunda daha az olmuştur. Postoperatif dönemde ilk analjezik kullanma zamanı da lidokain-deksmedetomidin  grubunda daha uzun süre gerektirmiştir.

Buna karşın IVRA’da bir başka çalışmada lidokaine eklenen deksmedetomidinin sensoryal ve motor blok başalama ve derlenme süresini etkilemediği, ancak daha iyi anestezi koşulları sağlandığı ve analjezik gereksiniminin kontrol grubuna oranla daha az olduğu gösterilmiştir(29).  

Oftalmik anestezi ve deksmedetomidin

Katarakt cerrahisinde  peribulber blok uygulamasından 45 dk önce intramuskuler deksmedetomidinin etkisi (1.0 µg/kg),  midazolam (20 µg/kg) ve  salin  ile karşılaştırılmıştır. Deksmedetomidin ile İOB azalmıştır.  Deksmedetomidin ve midazolam  benzer şekilde kısa etki süreli sedasyon sağlamıştır (30).  

Katarakt cerrahisinde  perioküler blok öncesinde i.m deksmedetomidin uygulamasının  intraoküler basınç (İOB), hemodinamik değişiklikler, sedasyon, anksiyolizis ve ağız kuruluğu üzerine etkisi  araştırılmıştır. Deksmedetomidin beş değişik dozda (0.25, 0.5, 0.75, 1.0 ve 1.5 µg/kg) bloktan 60 dk önce  i.m verilerek plasebo ile karşılaştırılmıştır. 1.0 µg/kg deksmedetomidin  ile %32  oranında intraoküler basınçta azalma saptanmış ve bu dozun katarakt cerrahisinde premedikasyon amacıyla önerilebileceği belirtilmiştir (31).

Deksmedetomidin (0.6 µg/kg) katarakt cerrahisinde anestezi  indüksiyonundan 10 dk önce uygulanarak İOB ve plazma noradrenalin konsantrasyonu salin uygulamasıyla karşılaştırılmıştır. Entübasyon sonrası kalp atımı %18 ve İOB %27 oranında salin grubundan daha düşük saptanmıştır. Tiyopental indüksiyon dobzunun az olmasının yanı sıra  izofluran ve veya fentanil gereksinimi de az olmuştur.  Deksmedetomidin ile premedike olgular anesteziden daha hızlı derlenmiştir (32) .

Kontrollü hipotansiyon ve deksmedetomidin

Deksmedetomidin kalp atım hızı ve ortalama arter basıncını azalttığı için kontrollü hipotansiyonda faydalı bir ajan olabilir. Refleks taşikardiye yol açamamsı ve sempatik sistem yanıtını bloke etmesi avantajlarıdır. Tobias ve ark. 14 yaşındaki bir olgunun spinal füzyon operasyonunda  kontrollü hipotansiyon amacıyla deksmedetomidin uygulamışlardır. Başlangıçta 0.2 µg/kg/saat başlayan infüzyon OAB 55-65 mmHg olacak şekilde 0.5-0.7 µg/kg/saat’e çıkarılmıştır. Deksmedetomidin infüzyonu ile kalp atım sayısı 90-100/atım/dk’dan  70-80 atım/dk’ya, OAB  75-80 mmHg’dan 55-60 mmHg’a düşmüştür (33).

Orta kulak cerrahisinde deksmedetomidin ve  nitrogliserin  (NTG) uygulaması kontrollü  hipotansiyonda karşılaştırılmıştır.  Deksmedetomidin grubunda 1µg/kg’ı takiben 0.7 µg/kg/s NTG grubunda ise 0.25-1 µg/kg/dk infüzyon uygulanmıştır.  Kontrollü hipotansiyonun 15 dk.’sı ve ekstübasyondan sonra ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı NTG grubunda deksmedetomidin grubundan daha yüksek seyretmiştir. Deksmedetomidin’in NTG’ye göre daha stabil hemodinami ve görüş alanı sağladığı, taşikardi ve rebaund hipertansiyon oluşturmaması nedeniyle kontrollü hipotansiyon sağlamada  daha uygun olduğu kanısına varılmıştır (34).            

Analjezi ve deksmedetomidin

Deksmedetomidin  analjezi oluşturan, santral ve periferik mekanizmalarla hemodinamik stresi azaltan etkileri nedeniyle postoperatif ağrı tedavisinde kullanılabilecek bir ajan gibi görülmektedir. α 2 adrenerjik agonistlerin opioid analjezisini potansiyalize ettikleri gösterilmiştir. Uzun süredir klinik kullanımda bulunan klonidin bu konuda üzerinde en fazla çalışılan ilaçtır, imidazolin sınıfından bir α 2 adrenerjik agonist olmakla beraber bir miktar α 1 agonist özelliği de vardır. Çok selektif α 2  agonist olan deksmedetomidinin analjezik etkisi  çoğu çalışmada araştırılmıştır.  a 2  agonistler morfinin analjezik etkisini potansiyalize ederler ve cerrahi sonrası analjezik kullanımını %10-15 oranında azaltırlar.   Bu etki sempatik sinir uçlarında ve spinal kordda adrenoseptörlerin stimülasyonu sonucu olabilir.  Deksmedetomidinin analjezik koruyucu etkisi pre-emptif anajezik etki veya rezidüel aditif etki ile açıklanabilir.

Kaya ve ark.(35) rokuronyuma bağlı  enjeksiyon ağrısının önlenmesinde deksmedetomidini lidokain ve salin ile karşılaştırmışlardır. Turnike bağlı olan koldan bu ilaçların uygulamasından sonra turnike açılarak rokuronyum dozunun 1/8’i  iv. olarak uygulanmış ve olguların ağrı skorları sorularak kaydedilmiştir.  Lidokain grubunda ağrı skoru salin grubu ve deksmedetomidin grubuna göre düşük saptanmıştır.  Deksmedetomidin grubunda salin grubu oranla düşük ağrı skorları elde edilmiş, ancak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Rokuronyum enjeksiyon ağrısını önlemede lidokainin etkili olduğu, buna karşın deksmedetomidinin belirgin etkisinin olmadığı kabul edilmiştir.

Arain ve ark. (36) tarafından elektif cerrahide cerrahinin bitiminden 30 dk . önce tek doz (0.08 mg/kg)  morfin ve deksmedetomidin (1µg/kg  bolus uygulamanın ardından 0.4  µg/kg/saat infüzyon) karşılaştırılmış, postanestetik bakım ünitesindeki ve 24 saat süresince ek morfin gereksinimi not edilmiştir. Derlenme döneminde deksmedetomidin grubunda  4.5 ± 6.8 mg, morfin grubunda  9.2 ± 5.2 mg morfin kullanımı olmuştur. Birinci saatte deksmedetomidin grubunda (6 & 15 olgu) daha az  morfin gereksinimi olmuştur. Bu olgularda KAH’da morfin grubundan daha düşük seyretmiştir.  

Abdominal cerrahide pre-anestetik uygulanan tek doz deksmedetomidinin (1 µg/kg) postoperatif ağrı skoru ve HKA’de morfin tüketimi üzerine araştırılmış, 6., 12. ve 24. saatlerdeki kümülatif morfin tüketiminin deksmedetomidin grubunda anlamlı olarak  düşük olduğu saptanmıştır. Bu azalma 24. saat için %28 olarak belirtilmiş, tek doz deksmedetomidinin derlenmeyi etkilemeksizin postoperatif morfin tüketimini azalttığı sonucuna varılmıştır (37).

Pediyatrik olgular ve deksmedetomidin

 Çocuklarda (1-7 yaş) MRI çekiminde deksmedetomidinin sedatif, hemodinamik ve respiratuar etkileri midazolam ile karşılaştırılmıştır. Deksmedetomidin grubunda yükleme dozunu takiben 0.5 µg/kg/saat infüzyon, midazolam grubunda  0.2 mg/kg yükleme dozunu takiben 6 µg/kg/dk infüzyon uygulanmıştır. MRI çekimi sırasındaki sedasyon düzeyinin deksmedetomidin grubunda midazolam grubundan daha iyi ve  daha kısa süreli olduğu, ek ilaç gereksiniminin  daha az  ve deksmedetomidinin hemodinamik veya respiratuar etkilere yol açmaksızın iyi bir sedasyon sağladığı belirtilmiştir (38).

Çocuklarda (1- 10 yaş) sevoflurana bağlı ajitasyonun engellenmesinde indüksiyondan 10 dk. sonra uygulanan 0.3 µg/kg deksmedetomidinin etkili olduğu ve postanestetik ajitasyon oranının  %37’den %10’a  düştüğü gösterilmiştir (39).

Bununla birlikte, pediyatrik yaş grubunda rutin kullanımı henüz yaygın değildir ve yeterince değerlendirilmesi için daha fazla bilgiye gereksinim vardır.   

Geriyatrik olgularda deksmedetomidin

Yaşlı olgularda, spesifik α 2 adrenoseptör agonisti olan deksmedetomidinin (0.5 µg/kg)  trakeal ekstübasyon sırasındaki kardiovasküler değişiklikler, ekstübasyon kalitesi ve uyanma süresi üzerine etkisini salin ile karşılaştırılmıştır. Kalp atım hızı, sistolik ve diyastolik kan basıncı  değerleri ekstübasyondan önce, ekstübasyon sırasında ve ekstübasyondan sonra kaydedilmiştir.   Trakeal ekstübasyon öncesi bolus olarak uygulanan deksmedetomidin ekstübasyon sırasında oluşan kardiyovasküler değişikleri azalttığı ve ekstübasyon kalitesini arttırdığı belirtilmiştir (40). 

Zor ekstübasyon ve deksmedetomidin

MI nedeniyle tekrarlayan ekstübasyon girişimleri olan bir olguda,    deksmedetomidin spontan solunumun  korunması ve sempatik blokaj nedeniyle kullanılmış, başarılı bir ekstübasyon gerçekleştirilmiştir (41).

Bulantı kusma ve deksmedetomidin

Pediyatrik olgulardaki siklik kusma sendromunda (CVS)  deksmedetomidinin etkisi araştırılmıştır. Deksmedetomidin,  CVS bulunan üç pediatrik olguda sedasyon, anksiyolizis, analjezi ve sempatik sinir sistemi yanıtını baskılayarak kusmayı engellemiştir (42).  

Minör jinekolojik cerrahide tek doz deksmedetomidin uygulaması derlenme döneminde VAS değerlerinde ve bulantı insidansında azalma sağlamıştır (43). Ünlügenç ve ark. (37) yapmış olduğu çalışmada preanestetik deksmedetomidin uygulaması + morfin-HKA uygulaması ile  tek başına morfin-HKA  arasında bulantı ve kusma açısından  bir fark olmadığı saptanmıştır. İntrakranial tümör cerrahisinde de  deksmedetomidin-remifentanil ve propofol-remifentanil karşılaştırıldığında, bulantı ve kusma insidansı  iki grupta benzer bulunmuştur (12). 

Sonuç

Sempatik sinir uçlarındaki etki ile  sempatik aktivitenin inhibisyonu, hemodinamik yanıtta azalma,   anestezik ve opioid koruyucu etki ile birlikte spontan solunumu etkilemeksizin sedasyon, anksiyolizis ve analjezi  oluşturması nedeniyle deksmedetomidin, günümüzde anestezi pratiğinde birçok alanda yaygın kullanım alanı bulmaktadır. Deksmedetomidin ile ilgili çalışmalar halen devam etmektedir.  

KAYNAKLAR

1. Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine.Drugs 2000;59:263–268.

2-Young CC, Prielipp RC. Sedative, analgesic, and neuromuscular blocking drugs. In: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, et al. (eds). Critical Care Medicine: Perioperative Management, 2nd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:147–167.

3-Anttila M, Penttila J, Helminen A, et al. Bioavailability of dexmedetomidine after extravascular doses in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2003 ;56:691-693.

4-Aho M, Lehtinen AM, Erkola O, et al. The effect of intravenously administered dexmedetomidine on perioperative hemodynamics and isoflurane requirements in patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesthesiology 1991;74: 997-1002.

5- Peden CJ, Cloote AH, Stratford N, et al. The effect of intravenous dexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil. Anaesthesia  2001; 56: 408-413.

6.Ishiyama T,  Dohi S, Iida H, et al. Mechanisms of dexmedetomidine-induced cerebrovascular effects in canine in vivo experiments. Anesth  Analg  1995; 81:1208-1215.

7-Ohata H, Iida H, Dohi S, et al. Intravenous Dexmedetomidine inhibits cerebrovascular dilation induced by isoflurane and sevoflurane in dogs. Anesth Analg 1999; 89: 370-377.

8- Lam AM,  Bhatia S,  Lee LA, et al.  Influence of dexmedetomidine on CO₂ reactivity and cerebral autoregulation in healthy volunteers. 2001ASA Meeting Abstract number A-341.

9- Ard J, Doyle W,  Bekker A. Awake Craniotomy with Dexmedetomidine in Pediatric Patients   (Case Report) J Neurosurg Anesthesiol  2003; 15: 263–266.

10- Sturaitis MK, Kroin JS, Swamidoss CP, et al.  Effects of intraoperative dexmedetomidine infusion on hemodynamic stability during brain tumor resection. 2002 ASA Meeting Abstract number A-310.

11- Talke P, Tong C, Lee HW, et al. Effect of dexmedetomidine on lumbar cerebrospinal fluid pressure in humans. Anesth Analg 1997; 85:358-364.

12- GüneşY,  Gündüz M, Özcengiz D, et al. Dexmedetomıdıne-remıfentanıl or propofol-remıfentanıl anesthesıa  ın patıents undergoıng ıntracranıal surgery. Neurosurg Q 2005;15:122–126.

13--Bloom M, Beric A, Bekker A. Dexmedetomidine infusion and  somatosensory evoked potentials. J Neurosurg Anesthesiol 2001; 13: 320–322.

14-Thornton C, Lucas MA, Newton DE, et al.  Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers. II. Auditory and somatosensory evoked responses. Br J Anaesth  1999; 83: 381–386.

15-Miyazaki Y, Adachi T, Kurata J, et al.  Dexmedetomidine reduces seizure threshold during enflurane anaesthesia in cats. Br J Anaesth. 1999; 82 : 935-937.

16-Sturaitis MK, Ford EW,   Palac SM,. et al. Effect of dexmedetomidine on operative conditions and electrocorticographic responses during asleep craniotomy for seizure focus resection.  2003 ASA Meeting Abstract number A- 290.

17-Ma D,  Hossain M,  Franks NP, et al. Role of the _2A-adrenoceptor subtype in the neuroprotective effect of dexmedetomidine.  2003 ASA Meeting Abstract number A-832.

18-Jolkkonen J, Puurunen K, Koistinaho J, et al. Neuroprotection by the alpha 2-adrenoceptor agonist, dexmedetomidine, in rat focal cerebral ischemia. Eur J Pharmacol 1999; 7:  372:31-36.

19-Kuhmonen J, Haapalinna A, Sivenius J. Effects of dexmedetomidine after transient and permanent occlusion of the middle cerebral artery in the rat. J Neural Transm  2001; 108:261-271.

20- Laudenbach V,  Mantz J, Evrard P, et al. Dexmedetomidine protects against neonatal excitototoxic brain injury. 2000 ASA Meeting Abstract number A732.

21-Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A, et al. Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting. Anesthesiology. 1997 ;86:331-345.

22-Bekker AY, Basile J, Gold M, et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, hemodynamic profile, and side effects. Neurosurg Anesthesiol. 2004 ;16:126-35.

23-Herr DL, Sum-Ping ST, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003; 17: 576-584

24-Ruesch S, Levy JH. Treatment of persistent tachycardia with dexmedetomidine during off-pump cardiac surgery. Anesth Analg. 2002 ;95:316-318.

 25-Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med. 2003;  114:742-52.

26- Bustillo MA, Lazar RM, Finck AD, et al. Dexmedetomidine may impair cognitive testing during endovascular embolization of cerebral arteriovenous malformations: a retrospective case report series. J Neurosurg Anesthesiol. 2002; 14:209-212.

27- Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation. Anesth Analg. 2002 ;95:461-466.

28- Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, et al. Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 2004 ;98:835-840.

29-Esmaoglu A, Mizrak A, Akin A, et al.  Addition of dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:447-51

30- Virkkila M, Ali-Melkkila T, Kanto J, et al. Dexmedetomidine as intramuscular premedication for day-case cataract surgery. A comparative study of dexmedetomidine, midazolam and placebo. Anaesthesia. 1994 ;49:853-8.

31- Virkkila M, Ali-Melkkila T, Kanto J, et al. Dexmedetomidine as intramuscular premedication in outpatient cataract surgery. A placebo-controlled dose-ranging study. Anaesthesia. 1993 ;48:482-487.

32- Jaakola ML, Ali-Melkkila T, Kanto J, et al. Dexmedetomidine reduces intraocular pressure, intubation responses and anaesthetic requirements in patients undergoing ophthalmic surgery. Br J Anaesth. 1992 ;68:570-575.

33- Tobias JD, Berkenbosch JW. Initial experience with dexmedetomidine in paediatric aged patients. Paediatr Anaesth 2002; 12: 171-175.

34- Ülger MH, Demirbilek  S, Köroğlu A, et al. Orta  Kulak Cerrahisinde Dexmedetomidin ile kontrollü hipotansiyon.  İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2004; 11: 237-241.

35- Kaya G, Memiş D, Turan A, et al. Rokuronyum enjeksiyon ağrısının önlenmesinde deksmedetomidin ile lidokainin karşılaştırılması  Türk Anest ve Rean Cem Mec  2004;32:344-348.

36-Arain SR, Ruehlow RM, Uhrich TD, et al. The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery. Anesth Analg. 2004; 98:153-8.
37- Ünlügenç H, Gündüz M, Güler T, et al. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine. Eur J Anaesthesiol. 2005 ;22:386-391.

38- Köroglu A, Demirbilek S, Teksan H, et al. Sedative, haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing magnetic resonance imaging examination: preliminary results. Br J Anaesth. 2005 ; 94:821-824.

39-Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, et al. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg. 2004 ;98:60-63.

40- Güler G,  Akın A, Tosun Z, et al.  Deksmedetomidinin Katarakt Cerrahisi Uygulanan Yaşlı Olgularda Ekstübasyon Sırasında Oluşan Kardiyovasküler Değişiklikler ve Ekstübasyon Kalitesi Üzerine Etkisi. Türk Anest ve Rean Cem Mec  2005; 33: 18-23.

41-Khasawinah TA, Ramirez A, Berkenbosch JW, et al. Preliminary experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome. Am J Ther. 2003; 10:303-307.

42-Kulkarni A, Price G, Saxena M, et al.  Difficult extubation: calming the sympathetic storm. Anaesth Intensive Care. 2004 ;32:413-416.

43-Aantaa R, Kanto J, Scheinin M, et al.  Dexmedetomidine, an alpha 2-adrenoceptor agonist, reduces anesthetic requirements for patients undergoing minor gynecologic surgery. Anesthesiology. 1990;73:230-235.