Prof.Dr.Geylan Işık

AKUT AĞRI

Fizyopatolojik faktörler : Biyolojik olarak yararlıdır, doku hasarı tehditini ikaz eder. Periferik nosiseptif mekanizma İyi tanımlanır. Stress cevap değişkendir (karşı koyma-kaçma). Anksiete algılamayı artırır, İkincil bir fayda genellikle yoktur.

Tedavi yöntemleri: Periferik antienflamatuar ilaçlar yararlıdır. Periferik sinir blokları etkilidir Santral blokaj (lokal anestetik) etkilidir. Sistemik - spinal narkotikler etkilidir. Anksiolitikler ve psikolojik yöntemler yararlıdır.

POSTOPERATİF AĞRI

Fizyopatolojik faktörler : Genellikle biyolojik olarak yararlı değildir. Periferik nosiseptif mekanizma İyi tanımlanır : (cerrahi) doku hasarı Periferik sinir iletimi (A-delta ve C) Akut ağrının farklı bir tipidir. Stress cevap zarar vericidir. Ölüm korkusu, sakat kalmak, kontrol kaybı Ekonomik ve ailesel faktörler içerebilir Uyku bozukluğu yan etkileri artırır

Tedavi yöntemleri: Akut ağrı tedavi prensipleri geçerlidir.

Postoperatif ağrı genellikle tanısal bir önem göstermez, temel nedeni cerrahi travma sonucu oluşan doku hasarıdır. Bazı olgularda, ensizyona veya kapanmayan yaraya bağlı olarak sinirsel, vasküler veya diğer dokulara ait ek bir hasar oluşabilir. Böyle olgularda postoperatif ağrı tanısal önem kazanır. Eğer ağrı geçirilirse, doktor visseral distansiyon (genellikle mesane), kompartman sendromu, basınç nekrozu, enfeksiyon, iskemi veya sinir hasarının varlığını belirlemek için diğer belirti ve bulgulara güvenmek zorunda kalır. Rutin cerrahide değişik dokularda hasar oluşur. Cilt afferentleri aktive edilir, kas afferentleri ensizyon veya traksiyonla aktive edilir ve inatçı (kalıcı) refleks spazm nedeniyle kas ağrıları oluşur. Visserlerde distansiyon oluşabilir ve visseral afferentler cerrahi (diatermi veya traksiyon) tarafından aktive edilebilir. Bu durumda, postoperatif ağrı somatik ve visseral ağrının bir kombinasyonu olarak görülebilir. Bu nedenle postoperatif devredeki ağrı tedavisi, her iki komponenti de etkileyen ve ağrıya karşı cevabı artıran (anksiete veya depresyon) diğer nedenleri de tedavi eden teknikleri içermelidir.

Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensipler şu şekilde sıralanabilir.

1. Periferik antienflamatuar ilaç tedavisi
2. Periferik ağrı reseptörlerinin blokajı (topikal)
3. Periferik sinir blokları (lokal anestetiklerle)
4. Spinal blok (lokal anestetik)
5. Spinal analjezi (narkotik ve nonnarkotikler)
6. Santral analjezi (yüksek merkezler)
7. Bunların kombinasyonu.

Akut ağrının neden olduğu fizyolojik stress (sempatik cevap : mücadele veya kaçma) biyolojik olarak yararlıdır. Ancak postoperatif devredeki stress cevap tüm fizyolojik sistemlerde ters etkiler oluşturur. Postoperatif ağrının geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de morbiditesini azaltığı ve cerrahiden sonra daha erken iyileşmeyi sağladığı açıkca gösterilmiştir. Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önleyebilmek de olasıdır. Postoperatif ağrı akut ağrıdan farklı psikolojik faktörler içerir. Postoperatif devrede ; hastalar, akrabaları, cerrahlar ve hemşireler tarafından ağrı beklenir. Son yıllarda ağrı mekanizması, fizyopatolojisi ve ağrı iletimindeki yeni gelişmelerin yanında yeni analjezik ilaçlar ve komplike cihazların tedavi alanına verilmiş olmasına karşın cerrahi girişim geçiren hastaların çoğunda hala, eski alışkanlıklarda ya hiç ya da çok az değişiklik içeren tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Yatan, orta veya şiddetli derece ağrısı olan hastaların çoğunda yetersiz dozlarda opioid kullanıldığı bildirilmiştir. Eskiden ve bu gün postoperatif ağrı tedavisinde en sık kullanılan yöntem intramusküler opioid uygulamasıdır. Ağrı tedavisinde bu yöntemin yetersizliği çok önceden tanımlanmıştır. Hastanın analjezik gereksinimindeki değişiklikler ya çok yüksek, daha sıklıkla da tedavi değeri olmayan düşük dozların verilmesine neden olur. Opioidlerin kan seviyesindeki dalgalanmalar, kan seviyesi yüksek ise yan etkiler veya sedasyona, kan seviyesi düşük ise yetersiz analjeziye neden olur. Yetersiz analjezinin diğer bir nedeni de doz tekrarındaki gecikmedir, hastanın ağrısı bir kez başladıktan sonra başlangıçtaki etkinin tekrar sağlanması için gerekli dozun ayarlanması zordur.

TEDAVİ EDİLMEYEN AKUT AĞRININ OLUMSUZ ETKİLERİ

Akut ağrının fizyopatolojisi ; nöroendokrin, solunum ve renal fonksiyonda, gastrointestinal aktivitede, dolaşım ve otonom sinir sistemi aktivitesinde değişiklikleri içerir. Tedavi edilmeyen ciddi postoperatif ağrı : Solunum hareketini azaltır, öksürük ve balgam çıkarmaya engel olarak atalektazi ve postoperatif pulmoner komplikasyonlara neden olabilir. Ağrı nedeniyle mobilitenin azalması, erken mobilizasyonu zorlaştırır ve tromboembolik komplikasyon riskini artırır. Ciddi ağrı sempatik stimülasyon sonucu katekolamin salınımını artırır ve bunun sonucu sistemik vasküler direnç, kalp işi ve miyokardın oksijen tüketimi artar. Bu durum özellikle koroner arter hastalarında zararlıdır. Ağrının yetersiz tedavisi aritmiler, hipertansiyon ve miyokard iskemisine neden olabilir. Postoperatif devrede miyokard enfarktüsü riski erken dönemde geç devreye göre çok daha yüksektir. Artan sempatik aktivite alt ekstremitelerde kan akımını azaltarak derin ven trombozu riskini artırır. Gastrointestinal motilitenin azalması ve splanknik dolaşımın azalması ağrıya bağlı katekolamin salınımının neden olduğu zararlı etkileri artırır.

POSTOPERATİF AĞRININ PSİKOLOJİK YÖNÜ

Tüm majör cerrahi girişimlerde başlangıçta hastalarda ölüm korkusu söz konusudur. Daha sonra bu korku yerini anksiete ve postoperatif ağrı korkusuna terk eder. Postoperatif ağrı ile anksiete arasında lineer bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Anksietenin artması ve korku, ağrı seviyesinin ve analjezik gereksiniminin artmasına neden olur. Psikolojik faktörler, postoperatif ağrı cevabını (korku, anksiete, kontrol kaybı hissi, izole edilme ve normal sosyal hayattan uzaklaşma korkusu, ağrıya karşı öğrenilmiş ailesel veya kültürel cevaplar, kişisel deneyimler) artırır veya azaltabilir. Ağrının ifade edilme şeklinde büyük değişiklikler vardır. Bazı hastalar yüksek toleransları nedeniyle çok az veya hiç ağrı duymayabilirler.

POSTOPERATİF AĞRININ ÖNLENMESİ (PREEMPTİF ANALJEZİ)

Postoperatif ağrının önlenmesi cerrahi öncesi başlar, cerrahi süresince ve postoperatif devrede devam eder. Erken postoperatif devrede tatmin edici bir analjezi premedikasyonda opioid uygulanması ile elde edilebilir. Kas ve eklem gibi derin dokulardan C lifleri ile gelen afferent stimülasyon omurilikte refleks eksitabiliteye neden olur. Bu hipereksitabilite bir kez oluştuktan sonra suprese edilmesi için yüksek dozlarda opioid uygulanması gerekir. Ancak, proflaktik olarak uygulanan düşük dozda opioid bu santral hipereksitabiliteyi tamamen ortadan kaldırır. Cerrahi sırasında ağrılı impulslar tarafından tetiklenen omurilik aktivitesindeki artış teorik olarak genel anestezi ile kombine edilen rejyonal bloklarla önlenebilir ve opioidlerle değiştirilebilir. Premedikasyonda opioid ve rejyonal blok uygulanmayan pür genel anestezi alan hastalarda postoperatif analjezi ortalama 2 saatten daha kısa sürerken opioid premedikasyonunda bu süre 5, rejyonal blokla 8, her ikisinin birarada uygulanması halinde ise 9 saate uzar. Postoperatif ağrıda potent bir faktör olarak yumuşak doku travması ve enflamasyonun rolü giderek iyi tanımlanmıştır. Nonsteroid antienflamatuar ilaçların prostoglandinlerin salınımını inhibe ettiği, böylece ağrı reseptörünün uyarılmasını önlediği ve ağrı eşiğini yükseltiği bilinir. Prostoglandinler cerrahi öncesi ağrısı olan hastalarda olduğu gibi bazen doku travmasından önce salınmış ve hiperaljezik etkileri devam ediyor olabilir. Bu nedenle cerrahi travma öncesi, enflamatuar mediatörler salınmadan önce proflaktik olarak uygulanır. Bu amaçla ; preoperatif uygulanan indometasin, meclofenamate ve diclofenac cerrahiyi takiben oluşan değişik tipteki postoperatif ağrıyı azaltıcı etki gösterir. Ağrının önlenmesinde psikolojik yöntemlere de başvurulabilir. Postoperatif ağrı, opioid uygulanımı ve hospitalizasyon süresi üzerinde preoperatif bir visitin çok önemli etkileri vardır. Postoperatif ağrı deneyiminde anksieteyi azaltıcı uygulamaların proflaktik etkisi vardır. Hastanın iyi hazırlanması, derin solunum ve gevşeme teknikleri gibi psikolojik yöntemler anksiete ve analjezik gereksinimini azaltır. Akut ağrının etkin tedavisi kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önler. Bazı inatçı (kalıcı) postoperatif sendromların tedavisi özellikle zordur, bu nedenle proflaktik teknikler majör klinik uygulamalardır. Örneğin herpes zosterin akut fazında uygulanan sempatik bloklar postherpetik nöralji riskini azaltır. Amputasyonu takiben gelişen «fhantom limb» ağrısı (persistant postamputasyon ağrısı) cerrahi öncesi uygulanan rejyonal bloklarla çok kısa sürede (ortalama 3 gün) ortadan kalkarken, klasik yöntemlerle 6 ay - 1 yıl arasında sürebilir.

ÇOCUKLARDA POSTOPERATİF AĞRI

Postoperatif ağrının çocuklarda da erişkinlerdeki gibi etkin bir şekilde tedavi edilmediği görülmektedir. Yine erişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da sabit bir dozdaki opiod rutin olarak intramusküler yolla verilir ve bu da yetersiz analjezinin temel nedenidir. Daha önceleri yanlış bir inançla küçük çocukların ağrı hissetmediğine veya hissetseler bile hatırlamadıklarına inanılırdı. Bu, yetersiz postoperatif ağrı tedavisine neden olan bir faktördü. Diğer yardımcı faktörler : özellikle küçük çocuklar ve infantlarda ağrının belirtilmesindeki zorluk, opioidlerin yan etkileri hakkında aşırı endişe ve bir çok yeni ilacın çocuklar için uygun (rektal, oral, transdermal, nazal, transmukozal) formüllerinin olmamasıdır. Tedavi edilmeyen ağrının olumsuz etkileri çocuklarda da aynı erişkinde görülenlere benzer. Bunlara ek olarak, aileden ayrılma ve hastaneye yatırılmak çocuklarda psikolojik sıkıntıya neden olur. Bu duruma bir de tedavi edilmeyen ağrı eklenirse, çocuk psikolojik olarak perişan olabilir. Bu nedenle çocuklarda, yeterli, uygun preoperatif hazırlık, dikkatli ve etkin postoperatif analjezi uygulaması çok önemlidir. Ağrının değerlendirilmesi Eskiden yenidoğanın ne ağrıyı algıladığı ne de hatırlamadığı kabul edilirdi. Bazıları yenidoğanda ağrının iyi olduğunu bile düşünmüş ve bunun akciğerleri ekspanse etmeye yardım edeceğini savunmuştur. Ancak, bu inanış artık değişmiş, son yıllarda küçük çocuklarda ağrının algılanması ve davranışlara olan etkileri hakkında bir çok yayın bildirilmiştir. Deneysel ve klinik çalışmalar yenidoğanların intakt bir ağrı iletim sistemine (nosiseptif sisteme) sahip olduğu ve cerrahi travmaya karşı fizyolojik stress cevabının erişkinlerde görülene benzer olduğu gösterilmiştir. Yenidoğanda yeterli ağrı tedavisi için iki engel vardır : 1 ) Ağrının değerlendirilmesindeki zorluk. 2 ) Ağrının geçirilmesini sağlayan güvenilir yöntemlerin olmaması. Çocuğun yaşı küçüldükce ağrının değerlendirilmesi daha da zorlaşır. Konuşamayan küçük çocuklarda ağrının değerlendirilmesi majör bir sorundur. Bu çocuklarda değişik ağlama şekilleri, yüz ifadeleri ve davranış değişikliklerine yönelik çalışmalar yapılmış, ancak başarılı olmamıştır. Konuşamayan çocuklarda ağrının değerlendirilmesinde en sık kullanılan teknik sezgi ve klinik deneyimdir. Bu ise tümüyle subjektif ve yetersizdir. Okul öncesi çocuklarda bazı skorlama sistemleri kullanılabilir. Ancak bu uygulamada cevabın ağrıya mı ?, açlığa mı ? yoksa anksieteye mi ? bağlı olduğunu tesbit etmek zordur. Okul çağındaki çocuklarda ve adölesanlarda visüel analog skala (VAS) uygulanabilir.

Çocuklarda postoperatif ağrının tedavisi

Yenidoğan ve infantlarda (1 - 12 ay), postoperatif analjezi alanında genelde yeterli miktarda çalışma henüz yoktur. Bu hastalarda ağrı tedavisi için güvenilir yöntemler de yoktur. Bu yaş grubunda opioidlerden kaçınılır, çünkü ; büyük çocuklarla karşılaştırıldığında, yenidoğan ve infantta (yüksek plazma seviyesi ve uzun süren metabolizması nedeniyle) respiratuar komplikasyon riski çok daha yüksektir. Genellikle asetaminofen ve kodein kullanılır. Morfin veya meperidin düşük dozlarda kullanılabilir ancak, infantın respiratuar depresyon ve apneye karşı monitörize edilmesi şarttır. Prematüre infantlarda sorun çok daha komplekstir. Bu grupta postanestetik apne insidansı % 12 - 40 arasındadır ve normal yenidoğanlara göre çok daha büyük risk içerirler. Açıkcası, prematürelerde ağrı tedavisi için opioid kullanıldığında risk daha büyüktür. Prematüre infantların postoperatif devrede, ağrı tedavisine veya ağrının tedavi edilip edilmeyeceğine bile önem verilmeksizin çok iyi organize edilmiş olan yoğun bakım ünitelerinde gözlenmesi gerekir. Daha büyük çocuklarda, yaşı ile orantılı olarak, giderek artan oranda rejyonal blok teknikleri kullanılabilir. Son çalışmalar, infantlar ve çocuklarda, intraoperatif ve postoperatif ağrı tedavisinde rejyonal tekniklerin giderek kabul gördüğünü göstermektedir. Bu teknikler iyi bir perioperatif anesteziye ek olarak mükemmel bir postoperatif analjezi oluşturur. Morfin ve diğer opioidler veya lokal anestetiklerin kaudal kanala yerleştirilen bir katater yoluyla uygulanması uzun süreli postoperatif analjezi oluşturur.

POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ

Opioid analjezik ilaçlar

Opioid analjezik ilaçlar ağrı tedavisinde hala primer ilaçlardır. bu ajanlarla ilgili son çalışmalar iki yönde toplanmıştır : 1 ) Opioid reseptörleri hakkındaki bilginin artması ile ilgili olarak yeni ilaçların geliştirilmesi. 2 ) Eski ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamikleri hakkındaki bilgilerin artması ile ilgili olarak yeni ilaç uygulama sistemlerinin geliştirilmesi. Bir çok yeni opioid çok daha potent olmasına karşın henüz uygulama alanına girememiştir. Bunun nedeni analjezi ve solunum depresyonu arasındaki sınırın henüz gösterilememiş olmasıdır. Son yıllarda, alfentanil ve sufentanil gibi yeni agonistler, naltrekson, nalmefen gibi yeni antagonistler ve nalbufin, buprenorfin, butorfenol, meptazinol, dezosin gibi agonist - antagonist ilaçlar uygulama alanına girmiştir.

Pür agonist opioidler ; alfentanil ve sufentanil mü reseptörünü etkiler, analjezik etkileri kuvvetli ve doza bağlıdır. Her iki opioid de, yüksek lipofiliktir, etkileri çabuk başlar ve hızla elimine olur ve bu nedenle enfüzyon yoluyla kullanmak için uygun olan ilaçlardır. Ancak bu ajanlar postoperatif ağrı tedavisi için intravenöz yolla fazla kullanılmazlar. Bunun tersine, yüksek lipid eriyebilirliği ve yüksek reseptör afinitesi kombinasyonu bu ilaçları özellikle epidural uygulama için cazip kılar. Her iki ilaç, postoperatif ağrı tedavisinde tek başına veya lokal anestetikle kombine edilerek epidural yolla kullanılır.

Agonist - antagonist opioidler heterojen bir gruptur ve pür antagonistlerden önemli farklılık gösterirler. Bu ilaçlar mü reseptörlerini etkileyerek analjezi oluşturanlar ve kappa reseptörlerini etkileyenler olarak ayrılabilir. Mü reseptörünü etkileyen parsiyel agonistler (buprenorfin, meptazinol ve dezosin) morfin reseptörlerinde yüksek afinite, ancak düşük etkiye sahiptir. Bunlar, reseptörlere kuvvetli bağlanmaları nedeniyle morfin benzeri pür agonistleri yerinden ederek antagonist gibi etki gösterirler. Kappa agonist - antagonistleri de (pentazosin, nalbusin, nalbufin, butorfenol) mü reseptörlerinde kompetetif antagonist etki gösterir. Ancak analjezik etkilerini kappa reseptörlerinde gösterirler.

Bu ilaçlar değişik oranlarda agonist ve antagonist etkiye sahiptir. Bunlar, postoperatif ağrı ve travma, yanıklar, doğum ve renal kolikle birlikte olan ağrının tedavisinde kullanılır. Uygulama yolları ; oral, sublingual, nazal, intramusküler, intravenöz, PCA ve epiduraldir. Agonist - antagonist ilaçlar balans anestezi tekniğinin bir parçası olarak başarı ile kullanılır ancak, fentanille karşılaştırıldıklarında analjezik etkileri düşüktür. Pentazosin, butorfenol, nalbufin ve dezosin volatil anestetiklerin alveoler konsantrasyonlarını düşürmekte sınırlı bir etkiye sahiptir. Ancak, nalbufinle postoperatif solunum depresyonu fentanile göre çok daha azdır. Pulmoner fonksiyonu bozuk olan hastalarda bu ajan daha üstündür.Agonist - antagonist ilaçların en göze çarpan etkisi aşırı sedasyondur.

Püre angonistlerde, dozun artırılması genellikle analjezik etkinin ve solunum depresyonunun artmasına neden olur. Agonist - antagonist opioidlerle etkinliğin ölçülmesi zordur, bu ilaçlarla doz cevap ilişkisi lineer değildir. İlacın düşük konsantrasyonunda agonist etki öne çıkarken, yüksek konsantrasyonda antagonist etki öne çıkar. Bu nedenle ilaç yüksek dozlarda düşük etki gösterir.

Bu ilaçların solunum depresyonu riskini azalttığı hakkında bir çok yayın vardır. Solunum üzerinde, nalbufin, buprenorfin, dezosin ve meptazinol için bir tavan etki (ceiling effect) gösterilmiştir. Opioidin dozunun artırılması belirli bir noktadan sonra (solunum depresyonunun bir platoya eriştiğine inanılır) solunum depresyonunu artırmaz. Bazı agonist - antagonist opioidler solunum depresyonu için bir tavan etki nedeniyle daha güvenle olabilir, ancak bu tavan analjeziyi de etkiler. Genelde, bu ilaçların iyi bir yan etki profili vardır ; ciddi solunum depresyonu nadirdir, bulantı, kabızlık ve idrar retansiyonu morfine göre çok daha azdır. Ancak yine de bu ilaçlarla da ciddi solunum depresyonu bildiren yayınlar söz konusudur.

Agonist - antagonist ilaçlar arasında en fazla kullanılanı buprenorfindir, morfinden 25 - 50 kez daha güçlüdür. İntramusküler uygulamadan sonra 5 - 6 saatlik bir etki süresine sahiptir. Sublingual yolla mükemmel absorbe edilir, daha çok postoperatif ağrı ve kanser ağrılarının tedavisinde kullanılır. Hayvanlarda, solunum depresyonu için bir tavan etki gösterilmiş olmasına karşın, klinik dozlarla önemli derecede solunum depresyonu oluşabilir. Buprenorfinle gelişen solunum depresyonu naloksanla geri döndürülemez. bu ilaçla oluşan solunum depresyonunda solunum stimülanı doksapram daha etkindir.

Agonist - antagonist ilaçların antagonist etkileri rölatif olarak daha güçlü olabilir. Klinikte, mü agonist opioidlerle oluşan solunum depresyonunu geri çevirmek için nalbufin ve buprenorfin kullanılır. Bu ilaçların dikkati çeken yan etkisi sedasyondur ve eşit analjezik dozda morfinle oluşandan çok daha fazladır.

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar

Bu gruptaki ajanların çoğu oral, rektal veya parenteral uygulamaya uygundur. Bir çok parenteral nonsteroid antienflamatuar ilaç postoperatif ağrı tedavisinde kullanılmıştır. Bunlar içinde : lisin asetilsalisilat, indometasin, indoprofen, diklofenak, suprofen ve ketorolak sayılabilir. Ciddi postoperatif ağrıda intramusküler uygulanan ketorolak etkilidir. Analjezik etkisi morfinle karşılaştırılabilir. Yan etkileri orta derecededir, platelet fonksiyonunu inhibe eder ve gastrointestinal irritasyona neden olur. Son yayınlarda bu ajanın uzun süreli kullanımının akut böbrek yetmezliğine neden olabileceği bildirilmiştir. Bu ajan dışındakilerin erken postoperatif ağrı tedavisinde genellikle yeri yoktur. Cerrahi öncesi, premedikasyonda parenteral yolla (rektal vb.) uygulanmaları çok daha yararlıdır. Ancak geç dönemde şiddetli olmayan ağrılarda oral veya intramusküler olarak kullanılabilirler.

Uygulama yolları

İntramusküler (İM) uygulama : Postoperatif ağrı geleneksel olarak opioidlerin intermitant İM. enjeksiyonu ile tedavi edilir ve sıklıkla standart bir doz uygulanır. Bu standart uygulama gereksinimi karşılamaktan uzaktır ve kötü bir sonuç alınmasına neden olur. Çünkü ; ağrının niteliği ve analjezik gereksinimi ; cerrahinin tipine, cerrahi ensizyonun yerine ve kişiler arasındaki farmakokinetik farklılığa bağlıdır. Ağrının derecesinin yetersiz tanımlanması, solunum depresyonundan korkulması, düzensiz uygulama, serum seviyesinde dalgalanma yetersiz analjeziye yol açar. İntramusküler uygulama ağrılıdır ve hemşireye bağımlıdır. Bu dezavantajlarına karşın, postoperatif ağrı tedavisinde opioidlerin intermitant intramusküler uygulaması hala en çok kullanılan yöntemdir. Klasik intermitant İM opioid uygulaması ciddi bir hemşire bakımı ile gereksinmeye bağlanabilir ve hasta kontrollü analjezi (PCA) kadar etkili olabilir. Dozlar : Morfin : 0,1 - 0,2 mg / kg, etkisi 3 - 4 saat. Meperidin : 1 - 2 mg / kg, etkisi 2 - 4 saat. Pentazosin : 0,2 - 0,6 mg / kg.

İntravenöz (İV) uygulama : Erken postoperatif devrede çabuk bir analjezi oluşturulmak istenirse, opioidler sıklıkla küçük bolüs dozlarda İV olarak verilir. Analjeziklerin intravenöz uygulaması ile maksimum konsantrasyona, oral veya İM uygulamadan çok daha önce ulaşılır. Çünkü, bu uygulamada absorbsiyon işlemi elimine edilmiştir. Esas avantajı çabuk etki başlangıcı ve ağrının süratle giderilmesidir. Ancak, intermitant enjeksiyonlar plazma konsantrasyonunda büyük dalgalanmalar oluşturur. Plazma seviyesinin hızla düşmesi ile analjezik etki kısa sürebilir. Bu nedenle kontinü İV enfüzyon kullanılır. Çabuk etkili lipofilik opioidler (fentanil, alfentanil ve sufentanil) opioidlerin bu yolla uygulanmasında morfine tercih edilir. Bu uygulamada her zaman, solunum depresyonu riski ve arteriyel desatürasyonla birlikte apne peryotları olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle kontinü İV opioid uygulaması yalnızca yakın bir gözlemin sağlanabildiği yerlerde yapılmalıdır. Bu teknik, ek olarak gereksinilen bolüs dozlarla geliştirilmiş ve bu gün iyi bilinen hasta kontrollü analjezi (PCA) oluşturulmuştur. Etkin bir analjezi oluşturmak ve yan etkilerden kaçınmak için, opioidlerin plazma konsantrasyonu minimum effektif analjezik konsantrasyona (MEAC) olabildiğince yakın tutulmalıdır. Bu uygulama ile minimum effektif analjezik konsantrasyona çabuk ulaşıldığı gibi bu seviyenin uzun süre devam ettirilebilmesi de mümkündür. Titre edilen bir yükleme dozunu takiben idame enfüzyon tarafından oluşturulan analjezi, minimum effektif analjezik konsantrasyon sürdürüldüğü sürece devam eder. Ancak, analjezik cevapta kişisel farklılıklar nedeniyle dozaj düzenlemeleri gerekli olabilir. Minimum effektif analjezik konsantrasyondaki değişiklikler, endojen opioidlerin yapımı ve elimininasyonundaki kişisel farklılıklar ile reseptör cevabındaki kişisel farklılıklara bağlı olabilir. En sık kullanılan bazı opioidler için minimum effektif analjezik konsantrasyonlar aşağıda belirtilmiştir. Opioid MEAC (plazma. ng / ml) Morfin 16 Fentanil 1 Meperidin 455 Alfentanil 10 Önerilen yükleme dozları ; Morfin için 5 - 15 mg. Meperidin için 50 - 150 mg. Fentanil için 50 - 150 mg. İdame dozları ise ; Morfin için 1 - 6 mg / saat, Meperidin için 15 - 60 mg / saat, Fentanil için 30 - 130 mg / saat. Aşırı doz riski, analjezik cevabın ve solunum fonksiyonun dikkatli değerlendirilmesi ile önlenmelidir. Enfüzyon cihazı güvenilir olmalı ve personel yetersiz ve aşırı kan seviyelerine ait erken belirti ve bulguları tanıyacak şekilde eğitilmiş olmalıdır.

Hasta kontrollü analjezi (PCA) : Değişik opioidlerin minimum effektif analjezik konsantrasyonları bilinmesine karşın, hastalar arasında plazma konsantrasyonu zaman içinde önemli değişiklikler gösterir. Bir çok farmakokinetik faktör ilaçlara karşı cevapta değişiklik oluşturabilir. Bu faktörler : ilacın dozu, yaş, vücut ağırlığı, hastalık derecesi (renal, hepatik, kardiyak) ve genetik yapıdır. Klinik etkide ilaç dozunun belirlenmesi bu nedenle özellikle önemlidir.

Hasta kontrollü analjezi yirmi yıl önce tanıtılmış olmasına karşın bu yönteme ait cihazlar ve mikroişlemciler ancak son yıllarda geliştirilebilmiştir. İntratekal ve epidural opioidlerin yanısıra bu teknik, postoperatif ağrı tedavisindeki en önemli ve en son gelişmeyi içerir. Opioid uygulamasındaki diğer yöntemlerin tersine, hasta kontrollü analjezide, hasta yeterli analjeziyi sürdürmek için gerekli olan dozu kendisi belirler. Optimum plazma konsantrasyonu, hastanın subjektif gereksinimini tatmin ederken ağrıyı geçirmek için aşırı doz kullanımını önler, ancak beraberinde yan etkiler görülebilir. Başarı için her hastanın ayrı ayrı değerlendirilmesinin önemi büyüktür. Hasta kontrollü analjezi cihazları, bir düğmeye basmakla tetiklenen bir mikro işlemci kontrolündeki pompadan oluşur. Pompadaki bir zaman ayarlayıcı, önceden belirlenen bir süre (lockout interval) geçmeden ek bir bolus uygulamayı önler. Bir çok araştırıcı, hastaların kendi kendilerine uyguladıkları opioidlerin etkin dozda titre edildiğini ve yeterli bir analjezi oluşturduğunu bildirmiş, bu uygulamada total doz gereksiniminin İM uygulamaya göre çok daha az olduğunu göstermişlerdir.

Hasta kontrollü analjezi cihazları bir çok tip ve değişiklikler gösterir. İlk yapılan cihazlar gereksinme durumunda bir bolus doz uygularken, geliştirilen yeni cihazlar kontinü düşük doz enfüzyon + bolus doz uygulayabilir. Bu uygulamanın yalnız bolüs doz uygulamasına üstün olduğu gösterilmiştir. Hasta kontrollü analjezinin klasik İM ve İV uygulamaya göre çok daha iyi bir analjezi kalitesi sağladığı açıktır. Bu yöntemde ilacın seçimi daha az önemli gibi görünür. Optimal bir analjezi oluşturmak için (hastaların analjezik gereksinimlerindeki önemli farmakodinamik farklılıklar nedeniyle) bolus doz ve lockout intervali sık sık değiştirilebilir. Bu şekilde tüm opioidlerle optimal bir analjezi elde edilebilir. Tedavi öncesi cihaz ve kullanımı hakkında hasta ve hemşireye temel bilgiler verilmelidir. Hasta kontrollü analjezi, doğum ağrısının giderilmesinde, miyokard infarktüsünün neden olduğu akut ağrıda ve klinik araştırmalarda da kullanılabilir. Hasta kontrollü analjezinin önemli bir avantajı, ağrının algılanması ve analjezik uygulanması arasındaki geçikmeyi azaltabilmesidir. Gereksinme tekniği ; İM PCA, sublingual PCA, subkütan PCA, epidural PCA olarak diğer opioid uygulama yolları için kullanılmıştır. PCA, analjezik ve analjezi tekniklerinin araştırılmasında, analjezik gereksinimin objektif bir indeksini vermesi nedeniyle yararlı bir yöntemdir.

Hasta kontrollü analjezi (PCA) hastalar tarafından büyük ölçüde kabul görür. Yan etkilerin riskini artırmaz. Bu kısmen yüksek dozun yol açtığı sedasyon nedeniyledir, sedasyon tipik olarak solunum depresyonundan önce gelişir. Sedatize hasta kendi kendine ek doz uygulayamaz. Ancak, kullanan ve cihaz hatasına bağlı olarak bir çok ciddi solunum depresyonu olgusu bildirilmiştir. Cihazın bozulmasının masif over dozaj sonucu kardiak arrest ve ölüme neden olduğu da gösterilmiştir. Önemli bir nokta da, cihazın ziyaretçiler tarafından veya kasıtla aktive edilmesi sonucu gelişen ölüm veya öldürme olaylarıdır. Bu yöntemde esas olan cihazın hasta dışında hiç kimse tarafından kullanılmaması gerektiğidir. Bu, preoperatif devrede hastaya mutlaka öğretilmelidir. PCA, yaşlılarda, yüksek riskli hastalarda ve hipovolemisi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Çocuklarda ve psikiatrik hastalarda uygun dozun kendi kendilerine yapılması zor olabilir.

Oral yol : Erken postoperatif devrede opioidlerin bu yolla verilmesi uygun değildir. Bunun nedeni ; gastrik boşalmadaki gecikme ve ince barsaklarda emilimin olmamasıdır. Oral opioidler ilk olarak karaciğerden geçerken metabolize edildiği için biyoyararlanımları düşüktür. Yine de, bu ilaçlar poliklinik cerrahisinden sonra ve gastrointestinal fonksiyon geri döndükten sonra ağrı tedavisinde yararlı olabilir.

Oral yolla alınan, yavaş salınan (slow release) morfinin İM morfinden daha yüksek kan konsantrasyonuna ulaştığına inanılır, uygulamasının kolaylığı bir avantaj olarak görülür. Morfin tabletleri İM uygulama kadar tatmin edici bir analjezi oluşturur. Yan etkiler benzerdir. Ancak, etkin bir analjezi için oral morfin dozu İM dozun yaklaşık iki katı olmalıdır (çünkü absorbsiyondan sonra ilk metabolizasyon sonucu etkinliği azalır). Ancak, duyarlı hastalarda oral morfin tabletleri ile solunum depresyonu ve ölüm görülebilir. Doz : 30 mg tb, 2 x 1 / gün

Oral transmukozal yol : Bu yöntemde fentanilin uygun dozları ile hazırlanan lolipop, kesme şeker vb. uygulanır. Erişkinlerde, oral transmukozal fentanilin doza bağlı olarak analjezi ve sedasyonda artma oluşturduğu gösterilmiştir. Fentanil lolipopları çocukların premedikasyonunda da başarıyla kullanılabilir. Bu amaçla 15 - 20 mg / kg arasındaki dozlar tatmin edicidir. Ancak, yüzde kaşıntı ve bulantı gibi yan etkilerin görülme sıklığı yüksektir. Yüksek dozlarda, ciddi solunum depresyonu ve ileri derecede kaşıntı, bulantı ve kusma ortaya çıkar. Bu uygulama çocuklar tarafından kolaylıkla kabul edilir. Ancak, premedikasyon ve postoperatif ağrıdaki yerini kanıtlamak için ileri çalışmalar gereklidir.

Sublingual yol : Buprenorfin (doz 0,03 - 0,06 mg / kg) yüksek bir reseptör afinitesi olan ve ilaç reseptör kompleksinden yavaş ayrılan bu nedenle, düşük plazma konsantrasyonunda uzun bir etkiye izin veren potent, sentetik bir agonist - antagonist opioiddir. Sublingual buprenorfinin, İM morfin ve PCA yoluyla uygulanan İV meperidin kadar etkin bir analjezi oluşturduğu bildirilmiştir. Buna karşın daha fazla bulantı ve sedasyon oluşturmuş, ancak kolay uygulanımı nedeniyle diğer yollara üstün olduğu ileri sürülmüştür. Tabletin kazara yutulması toksisite oluşturmaz (karaciğerde metabolizasyonu sonucu) ve biyoyararlanımın azalmasına neden olur. Majör dezavantajı rölatif olarak yüksek derecede sedasyon ve bulantı oluşturmasıdır. Solunum depresyonu oluştuğunda, ciddi ve uzun sürebilir, naloksanla geri çevrilemez.

Rektal yol : Postoperatif ağrı tedavisinde nadiren kullanılır. Bu teknik İM enjeksiyonu istemeyen çocuklarda yararlıdır. İlacın emilimi bulantı, kusma ve gastrik boşalmanın gecikmesinden etkilenmez. Oral uygulamaya göre avantajı, portal sistem bypass yapıldığı için ilk geçiş etkisinin (karaciğerde metabolize olma) olmamasıdır. Morfin ve diklofenak, ibufren, naproksen gibi nonsteroid antienflamatuar ilaçlar postoperatif ağrı tedavisinde rektal yolla başarı ile kullanılır. Hidrojel suppozituar şeklindeki morfin uzun süre düşmeyen plazma konsantrasyonu oluşturur. Hidrojeller biyolojik olarak inert ve hidrofiliktir. Su ile karşılaştıklarında kendi volümlerinin 2 - 3 katı su çekerek sertleşir ve önceden bilinebilen miktarda ilaç salınımı oluşur. Oral nonsteroid antienflamatuar analjezikler ; dispepsi, gastrik erozyon veya kanamaya neden olabilir. Bu ajanların rektal formlarının kullanımı bu yan etkileri azaltabilir. Yine de, riskler tamamen ortadan kalkmaz, gastrik irritasyon yalnızca lokal bir etki değildir, plazma konsantrasyonu da önemli bir rol oynar.

Transdermal yol : Transdermal uygulama, ilaçların yavaş emilmesine ve serum ilaç konsantrasyonunun uzun bir süre düşmeden kalmasına izin verir. Genel bir kural olarak, eğer bir ilaç 10 mg / gün dozun altında tatmin edici terapötik bir potansiyele sahipse ve ciltte irrite edici bir etkisi yoksa transdermal uygulama için uygundur. Nitrogliserin, skopolamin, klonidin ve östradiol gibi ilaçlar için transdermal uygulama sistemleri geliştirilmiştir. Fentanil için, hız kontrollü transdermal ilaç uygulama sistemi geliştirilmiştir. Uygulandıktan 8 saat sonra sabit, değişmeyen kan konsantrasyonlarına ulaşılır. Konsantrasyon sistemin çıkarılmasından sonra, ciltte depolanan fentanilin emiliminin devam etmesinden dolayı yavaş yavaş düşer. Bu teknikle hastaların çoğunda önemli bir miktarda background analjezi (bir süre daha analjezi devam eder) oluşur. Tatmin edici postoperatif analjezi için (üst karın cerrahisinde) 100 mg / saat fentanil salınımının sürekli bir etki oluşturduğu gösterilmiştir. Avantajları ; uygulanmasının kolay olması ve hastaların çoğunda analjezinin bir süre daha devam etmesidir (background analjezi). Transdermal fentanil cerrahi altındaki hastalarda da etkin bir analjezi gösterir. Dezavantajları ; İV bir yükleme dozu gerektirmesi ve analjezi etkili olmadan önce ortalama 2 saat beklenmesidir. Serum fentanil konsantrasyonunda kişiden kişiye değişen farklılıklar olduğu bildirilmiştir. Ancak bu değişiklikler İV enfüzyonla beklenenden daha azdır. Diğer bir sorun ise dozun ampirik seçilmesidir ki, bu aşırı veya yetersiz dozaj nedeni olabilir.

İntranazal yol : Nazal yol İM enjeksiyondan daha az travmatik, rektal uygulamadan daha estetiktir ve özellikle büyük çocuklarca kabul edilebilir. Butorfanol ve sufentanil intranazal olarak orta ve şiddetli ağrıda uygulanır. Her iki ilaç bu yolla premedikasyonda da kullanılır. Son yıllarda, ketamin, midazolam ve nitrogliserin anesteziyolojide bu yolla kullanılmışlardır. İntranazal uygulamada sufentanil fentanile tercih edilir. Çünkü, yüksek potansiyelinden dolayı çok daha küçük volüm gerektirir. Sufentanilin 10 - 20 mg total doz veya 1,5 - 3 mg / kg dozlarda uygulanması ile çabuk başlayan, etkin bir preoperatif sedasyon oluşduğu gösterilmiştir. Ancak, çocuklarda yüksek dozların (4,5 mg / kg) intranazal uygulanması ile birlikte kusma, kompliansta önemli derece azalma, kas rijiditesi ve konvülsiyon görülür. Sufentanil ve alfentanil gibi kısa etkili opioidlerin intranazal uygulanımı, kapalı redüksiyon, diagnostik girişimler ve postoperatif analjezi oluşturmak için önerilir.

POSTOPERATİF ANALJEZİDE REJYONAL TEKNİKLER

Postoperatif ağrı tedavisinde parenteral opioidlerin kullanılması ile birlikte, sedasyon, solunum depresyonu, bulantı ve kusma, gastrointestinal fonksiyonun depresyonu gibi bir çok yan etkiler görülür. Opioidlerden sakınılarak, rejyonal tekniklerle mükemmel bir analjezi elde edilebilir. Poliklinik hastalarının minör cerrahi girişimlerinden sonra tek enjeksiyon teknikleri yararlı olabilir. Yatan ve büyük cerrahi girişim geçiren hastalarda ise bir kateter yoluyla devamlı teknikler tercih edilir.

Lokal anestetiklerle yara enfiltrasyonu

Ensizyon yerinde analjezi oluşturmanın en basit yöntemi yaranın enfiltrasyonudur, ancak sıklıkla ihmal edilir. Abdominal cerrahi sonrası postoperatif ağrının giderilmesi için yaranın bir kateter yardımı ile lokal anestetikle perfüzyonu 40 yıl önce bildirilmiştir. Cerrahi yara kenarlarının uzun etkili bir lokal anestetikle enfiltre edilmesi ve yara içine bir polietilen kateter yerleştirilmesini takiben lokal anestetik enfüzyonu uygulanması etkin bir analjezi oluşturur. Buradaki korku, yara içine uygulanan lokal anestetik enjeksiyonunun normal iyileşmeyi etkileyebileceği korkusudur. Ancak, ağrının bu teknikle tedavi edilmesinin, yara iyileşmesini geciktirdiğini veya enfeksiyona neden olduğunu destekleyen hiç bir delil yoktur. Son bir çalışmada topikal anestetik olarak lidokain aerosol kullanılan herni onarımlarında uzun süreli bir postoperatif analjezi oluştuğu, yara iyileşmesinin bu uygulamadan etkilenmediği bildirilmiştir. Tonsillektomi sonrası mukoza yüzeyine uygulanan topikal lokal anestetiklerle de etkin bir postoperatif analjezi sağlanır. Yara enfiltrasyonu için tercih edilmesi gereken lokal anestetik, vazokonstriktör içermeyen % 0,25 konsantrasyondaki bupivakaindir. Epinefrin içeren lokal anestetiklerden kaçınmalıdır, bunlar teorik olarak yara iyileşmesini geciktirebilir (kanlanmayı azaltarak).

Periferik sinir blokları

Bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anestetikle yapılan herhangi bir sinir bloku (brakial pleksus, siyatik, femoral) ile ortalama 12 saat süren etkin bir analjezi elde edilebilir. Dirsek, el ve ayak bileği blokları uygulaması kolay bloklardır. Herni onarımını takiben uygulanan ilioinguinal ve iliohipogastrik bloklar ile üst karın cerrahisi ve torakotomiyi takiben uygulanan interkostal blok da aynı derecede basit ve etkin bloklardır. Genelde, vücudun tüm bölgeleri için uygun bir blok tipi vardır. Uzun süreli analjezi gerektiren hastalarda kateter uygulanarak blok sürdürülebilir. Brakial pleksus, femoral sinir, lomber pleksus ve interkostal aralığa kateter yerleştirilebilir.

İnterkostal blok

Üst karın cerrahisi ve torasik cerrahiden sonra oluşan ağrıyı gidermek için en yaygın olarak kullanılan basit ve etkin bir bloktur. Tek doz % 0,5 bupivakain ile ortalama 3 - 18 saat süren bir analjezi elde edilir. Torasik epidural bloktan daha üstündür, uygulaması daha kolaydır ve epidural blokta oluşan ve iyi bilinen hipotansiyon, motor zayıflık veya idrar retansiyonu gibi komplikasyonları yoktur. Majör dezavantajı tekrarının gerekmesi ve pnömotoraks riskidir. Ancak bu komplikasyon riski çok düşüktür. Üst karın cerrahisi ve göğüs travmasını takiben bir kateter yolu ile kontinü interkostal analjezi başarı ile uygulanabilir. Bu yolla tek doz uygulamanın dezavantajları ortadan kaldırılır. Kateter yolu ile interkostal aralığa uygulanan lokal anestetik bir kaç segmenti bloke eder. Bu teknik kosta kırıklarının oluşturduğu ağrının tedavisinde de yararlıdır.

İnterplevral blok

İnterplevral blok, paryetal ve visseral plevra arasına perkütan olarak yerleştirilen bir kateter yoluyla lokal anestetik uygulanması tekniğidir. Bu yöntemde analjezi mekanizması tam açık değildir. lokal anestetik solüsyonun interplevral aralıktan paryetal plevra içine diffüse olduğuna ve interkostal kaslar içine girerek tek taraflı olarak multiple interkostal blok oluşturduğuna inanılır. Kateter, interplevral boşluktaki negatif basıncın bir enjektörde oluşturduğu direnç kaybı veya asılı damla yöntemi ile saptanmasını takiben yerleştirilir. İnterplevral blok, üst karın cerrahisi, renal cerrahi, meme cerrahisi ve torakotomiden sonra postoperatif ağrı tedavisinde uygulanabilir. Bupivakainin (adrenalinli veya adrenalinsiz) % 0,5 - 0,25 konsantrasyonlarda ve 20 - 30 ml volümde verilmesi ile ortalama 10 saat süren analjezi elde edilebilir. Bu teknikle analjezi oluşmasına karşın cerrahiye izin veren bir anestezi oluşmaz. Plevral boşluğu verilen lokal anestetik solüsyon frenik ve splanknik sinirleri de etkileyebilir. İnterplevral blok ile pankreas kanseri ağrıları giderilebilir.

Bu teknikte cevapsız kalan bir çok soru vardır. Hangi lokal anestetik en uygunudur ?. İlacın optimal konsantrasyonu ve volümü ne olmalıdır ?, Tüm lokal anestetikler interkostal aralıklara diffüze olurmu veya bazıları diafragma yoluyla periton boşluğuna yayılabilir mi ?. Akciğer içine diffüzyon oluyor mu ?, Perikard ve miyokarda diffüzyon var mı ?. Bu gün kabul edilen bir gerçek interplevral blokun torakotomi sonrası oluşan ağrıda en az etkili olduğudur. Göğüs tüpleri büyük miktarda lokal anestetiğin dışarı atılmasına neden olur. Komplikasyonları ; pnömotoraks, kateterin intrapulmoner yerleştirilmesi, intratorasik kanama ve kalıcı respiratuar sekeller, toksik reaksiyonlardır (somnolens, oryantasyon bozukluğu ve konvülsiyonlar). Yüksek plazma seviyelerinde (5 mg / ml) santral sinir sistemi toksisitesi oluşur. İnterplevral bloku takiben görülen tüm komplikasyonlar tehlikelidir. Özetle ; İnterplevral blok, kolosistektomi, renal cerrahi, tek taraflı meme cerrahisinden sonra postoperatif ağrı tedavisinde ve kosta kırıklarının ağrısını gidermek için uygulanabilir. Bir çok ciddi komplikasyon oluşturabilir ve henüz tam olarak bilinmeyen bir çok soru söz konusudur.

Epidural blok

Postoperatif ağrı tedavisinde uygun olan tüm teknikler içinde hiçbirisi kontinü epidural blok kadar çok yönlü, vücudun tümünü etkileyebilecek ölçüde değildir. Kontinü epidural blokla göğüsün üst kısmından topuğu kadar analjezi oluşturulabilir. Bu yöntemle hem anestezi hem de postoperatif devrede analjezi oluşturulabilir. Kateter yoluyla uygulanan epidural blokta, lokal anestetik veya opioidlerle ya da bunların bir kombinasyonu ile mükemmel bir postoperatif analjezi oluşturulur. Epidural blok; pulmoner fonksiyonu düzeltir, alt ekstremitede kan akımını artırarak tromboembolik komplikasyonların insidansını azaltır, cerrahiye nöroendokrin stres cevabı azaltır, miyokardın oksijen gereksinimini düşürür ve intestinal motiliteyi artırır. Majör bir torasik veya intraabdominal cerrahi girişim geçiren hastalar, ağrıları nedeniyle derin derin nefes almaktan ve öksürmekten kaçındıkları için pulmoner komplikasyonlara eğilimlidirler. Ağrının epidural blokla ortadan kaldırılması pulmoner fonksiyonun artması ve düzelmesini sağlar. Bu avantajına karşın, torasik veya intraabdominal cerrahi girişimden sonra etkin bir analjezi için kateterin orta torasik bölgede yerleştirilme zorunluluğu nedeniyle epidural teknik geniş bir uygulama olanağı bulamamıştır. Bu, kateterin lomber bölgeye yerleştirilmesinden çok daha doğrudur. Hastanın hipotansiyona karşı yakın takibi gereklidir.

Kaudal blok

Kaudal analjezi çocuklarda ve göbek altındaki cerrahi girişimlerde postoperatif analjezi için en sık kullanılan rejyonal blok tekniğidir. Genellikle uygulaması kolaydır, güvenilir ve etkin blok oluşturur.

TRANSKUTANEAL ELEKTRİKSEL SİNİR STİMÜLASYONU (TENS)

Bu teknik kronik ağrı tedavisinde iyi tanımlanmış olan kapı kontrol teorisine dayanır. TENS, noninvazif, nontoksik, sürekli ve kullanımı basit bir uygulamadır. Hiç bir yan etkisi yoktur. Postoperatif devrede opioid gereksinimini, ileus insidansını azalttığı bildirilmiştir. Elle taşınabilen iki elektrodu vardır. Elektrodlar plaka şeklindedir ve ağrılı bölge ortada kalacak şekilde (paravertebral veya tetik noktalarda) iki taraflı olarak yerleştirilir. TENS ile yüksek frekanslı (50 - 100 Hz), düşük şiddetli (10 - 20 amp), asimetrik ve bifazik impulslar verilir. Etki mekanizması elektroakupunktur benzer ve kapı kontrol teorisi ile açıklanır. Buna göre: TENS ile kalın liflerin sürekli uyarılması, spinal kapıyı kapatırken endorfin salınımını artırarak presinaptik inhibisyonla ağrıyı engeller. Bu açıklama kapı kontrol teorisine uyar. Gerçekten de kalın liflerin elektriksel stimülasyon eşiği ince liflerden çok daha daha düşüktür, kolay ve çabuk stimüle olur (örneğin, iskemik ağrılar ince C lifleri ile taşındığı için elektroakupunktur ve TENS etkili olmaz.). Tek kontraendikasyonu kalp pili olan hastalardır.

CRYOANALJEZİ

Periferik sinirlerin - 60 derecede sıvı nitrojenle dondurulması işlemidir. Dondurma ikinci derecede bir aksonal lezyon oluşturur, sinirde skar ve fonksiyon kaybı oluşmaksızın iyileşmeyi sağlar. Perkütan uygulama için cihazlar geliştirilmiş olmasına karşın genellikle cerrah tarafından direkt görerek uygulanır. En sıklıkla torakotomi sonrası ağrıyı gidermek için kullanılır. Analjezi haftadan aylara kadar sürebilir. İstenmeyen uzun süreli postoperatif meme başı anestezisi, cilt hasarı, göğüs duvarında kanama ve interkostal nevralji gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.

PSİKOLOJİK YÖNTEMLER

Biyofeedback, psikoterapi vb...

POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİ SERVİSİ ORGANİZASYONU

Postoperatif ağrı tedavisinin Algoloji bilim dalı içinde kurulan özel bir ekip ve serviste yapılması gerekir. Son yıllarda ABD' de bu tip servisler hizmete sokulmuştur. Bugün için akut ağrı da kronik ağrı kadar çözülmesi gereken bir sorundur.

KAYNAKLAR

1. Collins J V. : Principles of Anesthesiology. Third Edition, Lea & Febiger. Pennsylvania, 1993.

2. Raj P P. : Practical Management