Doç. Dr. Emre Toğrul (ÇÜTF Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı)

Topuk günlük yaşamda fiziksel bir dayanak noktası görevi yapan ve insan gelişiminde önemli yeri olan bir vücut bölümüdür. Mitolojide geçen aşil topuğu kavramı ile insanın yaralanabilirliği simgelenmiş, insan gelişiminde bir dayanak noktası olarak yüzyıllar içinde uygarlıkların yükünü taşımıştır. Uygarlık sonucu gelişen yaşam şartları ve ayakkabı değişimlerinden en fazla etkilenen vücut parçalarından biri topuktur. İlkel çağlarının zor koşullarındaki çıplak topuğun günümüz dünyasının şartlarında ve korumasında bile hala ağrılı olabilmesi anatomik yapıdaki özelliklerinden dolayıdır ^{1, 4, 7, 9}.

Topuk ağrısı kendine özgü belirtiler veren ve çok farklı etyolojik nedenlere bağlı olabilen bir yakınmadır. Ağrı lokalizasyonu tanıdaki en belirleyici faktördür. Ancak muayenede tüm alt ekstremite hatta lumbar vertebralar unutulmamalıdır. Ayak yapısı, yürüyüş paterni gözönüne alınmadan ve basarak çekilen iki yönlü ve oblik grafilerle değerlendirilmeden topuk ağrısının tanı ve tedavisi yapılmamalıdır ⁹.

Topuk ağrısını anatomik olarak dört lokalizasyonda incelemek gerekir. Bunlar posterior, plantar, lateral ve medialdir. Plantar ağrı genelikle bir bası ağrısıdır. Direkt bası topuk yastığını ve periostu innerve eden posterior tibial ve peroneal sinir dallarının uyarılması ile oluşur. Plantar topuk ağrısı nadiren dinlenmede olur. Genellikle topuğun medial yada lateral kenarında tam lokalize edilmeyen sızı şeklinde bir ağrıdır. Medial malleolden distale uzanan, topuğun iç tarafından yere temas eden kısımda yada üstünde bir ağrı şeklindedir. Medial plantar sinir üzerinde direkt bası ile oluşabilir. Ayrıca posterior tibial sinirin kalkaneal dalı ile oluşabilen ağrı medial topuğun yere basma noktasında hissedilir. Lateral topuk ağrısı hareket yada kontrakt ağrısı şeklinde olup lateral mallealden peroneal tüberküle uzanır. Çok nadir rastlanır. Posterior topuk yada topuk kordu ağrısı ise bu bölgeyi innerve eden posterior tibial sinir yoluyla iletilen bir ağrıdır. Hemen her zaman hareket ve germe ile oluşan bir ağrı şeklindedir ^9,14.

Topuk ağrısını oluşturan etkeni saptamadan yapılan, ağrıya yönelik palyatif tedavi başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Bu nedenle topuk ağrılarının ağrının yeri, etyolojik etken ve anatomik yapılara göre ayrı ayrı sınıflandırılması tanı koymada büyük kolaylık sağlamaktadır⁹.

TOPUK AĞRISI NEDENLERİNİN AĞRI YERİNE GÖRE SINIFLAMASI

A - Plantar topuk ağrısı yapan sebebler:

B - Medial topuk ağrısı yapan nedenler:

C - Posterior topuk ağrısı yapan nedenler:

D - Lateral topuk ağrısı yapan nedenler:

TOPUK AĞRISI NEDENLERİNİN ETYOLOJİK ETKENE GÖRE SINIFLAMASI

A - Atletik hastalıklar:

B - Artritler:

C - Metabolik Hastalıklar:

D - Enfeksiyonlar:

TOPUK AĞRISI NEDENLERİNİN DOKULARA GÖRE SINIFLAMASI

A - Cilt dokusu

B - Yağ dokusu (Fat pad)

C - Sinir dokusu:

D - Bursa

E - Tendon hastalıkları:

F - Fascia:

G - Kemik hastalıkları:

POSTERİOR TOPUK AĞRISI

Posteriordaki en önemli landmark posterior kalkaneal tuberositasdır. Superior ucuna aşil tendonu yapışmaktadır. Aşil ile bu kemik çıkıntı arasında retrokalkaneal bursa bulunur. Cilt ile aşil arasında da yine subkutaneal bir bursa yer alır. Plantar ağrıdan sonra ikinci sıklıktadır. Yüzeyel aşil bursiti retrokalkaneal bursit, Haglund sendromu, insersiyonel kalsifik aşil tendiniti posterior topuk ağrısı yapar. Kalkaneusun bu bölgedeki posterosuperior tuberositasına Haglund proçesi de denir. Özellikle dorsifleksiyonda bu bursa aşil ile kemik arasında bir tampon rolü oynar. Aşil kalkaneusun 2/3 inferioruna yapışır ve plantardan fascia olarak devam eder. Medial ve lateral ekspansiyonları ise plantar fasciaya karışır.

A) Yüzeyel Aşil Bursiti: En sık arka topuk ağrısı yapan nedendir. Genellikle ayakkabının üst kısmındaki topuk bölgesinde hassasiyet ve ağrı olur. Enflamasyon oluşması ve ciltte fissürleşme ile giden tabloya ‘pumb bump’ adı verilir. Zira bu tablo ayağa uymayan pump ayakkabı giyen kadınlarda daha sık görülür. Bu olgularda ayakkabı modifikasyonu, topuk yükseltme ve topuğu çevreleyen kısmın yumuşatılması gibi konservatif yöntemlere başvurulur. Kısıtlı sayıdaki olguda ise steroid enjeksiyonları yapılabilir ^2,3,5,14.

B) Retrokalkaneal Bursitis : Kalkaneus ve aşil tendonun arasındaki bursanın enflamasyonudur. Sıklıkla dorsifleksiyonda irrite olan bu bursanın aşırı kullanılmaya bağlı bir hastalığıdır. Haglund topuk adını alan ve kalkaneal superior procesin büyümesiyle karakterize bir tablo oluşabilir. İlk olarak 1928’de Haglund tarafından sert ve alçak topuklu ayakkabı ile golf oynayanlarda ‘’ kültürlü insan topuğu’’ olarak tarif edilmiştir. Kadın/erkek oranı 20/1’e dek çıkmaktadır. Etyolojikde sistemik hastalıklar (entesopatiler) ve aşil yapışma anormallikleri araştırılmalıdır. Patolojik incelemede posterosuperior kalkaneal procesin büyüdüğünü ve sklerotik olduğu görülür. Tedavide ayakkabı modifikasyonları önceliklidir. NSAİ ilaçlar ile tedavi en az 3 hafta uygulanmalıdır. Ancak steroid enjeksiyonu ve cerrahi eksizyonda tedaviye dirençli olgularda uygulanabilir. Ayakkabı modifikasyonlarında 2-2,5 cm topuk yükseltme, aşil yastığını uzatma ve ayakkabı dilinin uzatılarak stabil yürümeyi sağlama önerilebilir ^1,2,7,8,9,10.

C) Kalsifik tendinit : Sıklıkla entasopati yapan romatizmal hastalıklara ve Haglund topuğuna eşlik eder. Plantar fleksiyona ve dorsifleksiyonda topuk posteriorunda krepitasyon ve ağrı mevcuttur. Radyolojik olarakta kalsifikasyon konfirme edilir. Plantar fleksiyonda çekilen lateral grafilerle os trigonum impingement sendromu ayırd edilir. Açık arkalı ayakkabılar, topuğu yükseltme, kontrast banyolar, aşil germe egzersizleri, antienflamatuar ilaçlar ve steroid enjeksiyonları tedavideki seçeneklerdir. Nadiren kalsifik depositler eksizyonu yarar gösterir ^1,2,7,8,9,10.

PLANTAR TOPUK AĞRISI

Plantar topuk ağrısı sırasıyla plantar fasciitis, plantar fascial rüptür, kalkaneal plantar spur, fat pad atrofisi enflamasyonu ya da degenerasyonu, kalkaneus stres kırıkları ve bazı fat pad tümörleri nedeniyle oluşur. Topuk yastığının biyomekaniği gözönüne alındığında 70 kg luk bir insanın ortalama 23 cm’lik topuk yağ yastığı üzerine her adımda verdiği yük yürürken 5 kg/cm² ve koşarken 9.3 kg/cm² dir. Yaşlanma ile yağ yastığı dejenere olup atrofiye gider. Bundan bir takım semptomların ortaya çıkmasını sağlar.

A) Plantar Fasciit: Medial kalkaneal tuberositeden kaynaklanan ve ayağın medial anterior kısmında seyreden plantar fascianın enflamasyonu va kalınlaşmasıdır. Çoklukla bir fibröz aponevroz olan bu yapıda repetitif traksiyon stresi sonucu mikro yırtılmalar ve yapışma yerinde zorlanmalar olur. Hastalar çoğunlukla obes ve yakınmalar iki taraflıdır. Sabahları ilk birkaç adımla başlayan gün içinde azalan ve gün bitiminde ortaya çıkan tipik bir ağrı seyri vardır. Parmakların ucunda yürüme, parmak pasif dorsifleksiyonu veya plantar fasya üzerine basmakla ağrı tanıda yardımcı olur. Kalkaneal spur ağrının nedeni değil patolojinin sonucudur. Topuk ağrısı olanların %50 sinde kalkaneal spur görülebilir. Ancak topuk ağrısı olmayan populasyonun %16 sında yine kalkaneal spur görülebilmektedir. Ayrıca Du Vries ve Tanz spur origosunun fleksör digitorum brevisin başlangıç yeri olduğunu ve plantar fascia ile ilgisi olmadığını da göstermişlerdir. Bu nedenle tüm kalkaneal spurlar ağrı nedeni olarak değerlendirilmemeli ve şüpheli olgularda yapılacak bir sintigrafi de ortaya çıkacak enflame periostal dokudaki technetium uptake artışı ayırıcı tanı için kullanılmalıdır. Bu bölgedeki diğer bir ağrı sebebi de abduktor digiti quintiye giden lateral plantar sinir dalının medial kalkaneal spur altında sıkışmasıdır ki , tek tedavisi cerrahi serbestleştirmedir. Bu tabloda ağrı daha batıcı ve zaman zaman elektriklenme atakları şeklindedir. Plantar fasciit ve kalkaneal spur tanısında ayak grafileri, sintigrafi ve EMG yardımcıdır. Nonoperatif tedavide NSAİ ilaçlar, ortotik cihazlar ve steroid enjeksiyonları önerilir. Özel şok absorbe edici (UCBL cup) topuklar ve plastazot ortezi kullanılabilir. Plantar fasciitte polipropilen taban moldları kullanılarak topuk posteromediali yükseltilmek ve medial arkın yükünü azaltmak suretiyle rahatlama sağlanmaktadır. Cerrahi olarak spur eksizyonu çok nadiren (%2-%25 hastada) gerekir. Hastalığın doğal seyri konusunda cesaretlendirilen hastalar tedaviye daha çabuk ve iyi yanıt vermektedirler ^{1,3,4,5,6, 9,12}.

B) Fat Pad Dejenerasyonu, Atrofisi veya Enflamasyonu: Fat pad atrofisi ve dejenerasyonu genellikle sert ve düzgün olmayan yüzeylerde kalkaneodynia şikayeti olan yaşlı populasyona özgüdür. Bu hastalarda yumuşak, düzleşmiş ve kalkaneusun kolaylıkla palpe edildiği bir topuk mevcuttur. Plantar fascia hassas değildir ve ağrı tam topuk altında ve ortadadır. En uygun tedavi şok absorban materyalden yapılmış bir topuk desteği ve topuğun yükseltilerek yükün ön ayağa kaydırılmasıdır. Fat pad enflamasyonun atrofiden farkı topuğun incelmemesidir. Aşırı kullanma ve aktivite sonrası oluşan ve dinlenmekle geçen bir ağrıdır. Genellikle travma sonrası fat padin alttaki kemikten ayrılması ile oluşabilir. Seperasyonun onarımı 6 ay gibi bir sürede oluşur. Bu nedenle bu dönemde semirijit plastik topuk kapları kullanılarak topuk yağ yastığı stabilize edilir. Steroid enjeksiyonları her iki tabloda da kontrendikedir. Fat paddeki piezojenik papüller ve glomus tümörleride ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Özellikle subkutan yağ dokusunun dermisteki defektlerden hernisyonu patolojinin fat pad kanlanma bozukluğuna bağlı olduğunu düşündürür ^{7,10,12,13,14}.

C) Entezopatiler:Topuğun artritik hastalıkları genellikle entezopatik posterior plantar ağrı yapar. Topuk ağrısı bazen romatizmal hastalıklarda ilk ve tek bulgu olabilir. Romatoid artritte topuk ağrısı spur oluşumu ile karakterizedir ve genellikle bilateraldir. Tüm seropozitif artritlerde olduğu gibi ciltteki incelme tabloyu ağırlaştırır. Psöriasis, ankilozan spondilit ve Reiters sendromunda aşilin kalkaneal ekspansiyonlarında entesopatik gerilme ağrısı mevcuttur. Gut, pseudogut ve diyabet gibi hastalıklar da plantar topuk ağrısı yapabilir. Ağrı spur formasyonundan çok plantar fasciiti taklit eder. Palyatif tedavi sistemik hastalığın tedavisi ile birlikte yürütülür ^10,12.

MEDİAL TOPUK AĞRISI

A)Tarsal tunnel sendromu : Posterior tibial sinir ve dallarının fleksör retinakulum altında sıkışması sonucu oluşan bir nöropatidir. Post travmatik yapışıklıklar, kemik çıkıntıları, kronik inflamasyon, selim tümörler etyolojik etkenlerdendir. Arka ayak varusu ve ön ayak pronasyonu tarsal tunnel sendromuna sebep olan en önemli mekanik etkendir. Ayak medialinde iç malleolden ön ayağa dek yayılan ağrı, yanma ve karıncalanma mevcuttur. Medial malleolün bir parmak inferiorunda ve Licinate ligament altında hassasiyet vardır. Tinnel testi pozitiftir ve tibial sinir innervasyon sahasında iki nokta duyarlılığı azalmıştır. %25 proksimal ağrı yayılımı vardır. EMG tanı koyduran bir yöntemdir. İzole topuk ağrısı genellikle tarsal tunnel sendromundan uzaklaştırır. En seçkin tedavi yöntemi tibial sinir ve dallarının dekompresyonudur. Ayak bileğinin medial kenarında oluşan batıcı ve yüklenmeyle başlayıp adım atarkende devam eden ağrıda ise kalkaneal dal nörodinisi düşünülebilir. Ağrının diğer bir özelliği ise distale değil topuk medialinden topuk yağ yastığına yayılmasıdır. Tedavide medial ark destekleri ve cerrahi serbestleştirme en uygun yöntemlerdir ^{4, 7,10,14}.

B) Tibialis Posterior Tendiniti : Hastalar genellikle 4. ve 5. dekattaki planovalgus ayak yapısına sahip kişilerdir. Ayakta aşırı valgus zorlamasına sebep olan repetitif hareketler sonucu tibialis posterior tendon gerilmesi veya kopması sonucu oluşur. Hastanın yürüme kapasitesini düşüren ağrı topuk medialinde ve tibialis posterior boyuncadır. Medial ark desteği, NSAİ ilaçlar, kısa bacak ateli ile dinlendirme veya peritendinöz steroid enjeksiyonu tedavi seçenekleridir. Tendon içine yapılan enjeksiyonlar rüptür riskini arttırır ¹⁰.

C) Kronik Fleksör Hallucis Longus Tendiniti: Topuk medialinden başlayıp plantar fasciaya doğru yayılan bir ağrı mevcuttur. Plantar fasciit ile karışır. Her ikiside pasif başparmak dorsifleksiyonu ile ağrı oluşturur. Ağrının resistif başparmak fleksiyonunda geçmesi plantar fasciit, artması FHL tendiniti için patognomoniktir. Yararlı tedavi yöntemleri arasında dinlenme, NSAİ tedavisi, kontrast banyoları, ultrasound ve iontoforez sayılabilir ¹⁰.

LATERAL TOPUK AĞRISI

Sıklıkla peroneal tendonların kalkaneus kırığı gibi bir travma ile distorsiyonu sonucu oluşur. Ayrıca peroneal tendonlar traselerini terkedip lukse olabilir. Topuk lateralinde ağrı ve hassasiyetin yanısıra palpe edilebilen peroneal tuberkülün olması tanı koydurur. Tedavide steroid enjeksiyonu ve cerrahi yerleştirme yapılır ¹⁰.

SONUÇ:

Topuk ağrısı etyolojisinde farklı hastalıkların ve dokuların bulunduğu bir yakınmadır. Tanıda ağrı lokalizasyonu en belirleyici faktörlerden biridir. Ağrı nedeni tam ortaya koyulmadan yapılan tedaviler yararlı olamamasının yanısıra tabloyu ağırlaştırabilir. Çoğunlukla yanlış ayakkabı kullanımına bağlanan ve kalkaneal spur tanısıyla yeterli tetkik edilmeden eksik tedavi edilen bu yakınma, iyi irdelendiğinde sistemik bir hastalığın ilk belirtisi yada cerrahi girişim gerektiren bir tablo olarak karşımıza çıkabilmektedir. Topuk ağrısını basit bir yakınma olarak değerlendirmeden nedene yönelik tüm tetkiklerin yapılması, çok fazla tedavi seçeneği arasından uygun modalitenin saptanması kısa sürede rahatlık sağlamanın en emin yoludur.

KAYNAKLAR

1 - Bateman JE : The Adult heel,Disorders of the foot,Jahss MH (ed):WB Saunders Co, 1982;764-775.

2 - Brahms MA : Common Foot problems-heel tuberosities, heel bursitis. J Bone Joint Surg 1967; 49A:1663.

3 - Campbell JW, Inman VT : Treatment of plantar fasciitis and calcaneal spurs with the UCBL shoe insert. Clin Orthop 1974; 103:57-61.

4 - DuVries HL : Surgery of the foot, 3^rd ed, St. Louis: CV Mosby Co,1973; 131-433.

5 - DuViries HL : Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-542.

6 - Furey JG: Plantar Fasciitis. J Bone Joint Surg 1975; 57A:672-673.

7 - Giannestras NJ :Medical and Surgical Management. Foot Disorders:Philedelphia: Lee and Febiger, 1978; 565-573.

8 - Heneghan MA, Pavlov H : The Haglund painful heel syndrome:Experimental investigation of cause and therapeutic implications. Clin Ortop 1984; 228-234.

9 - Jahhs MH: Disorders of the foot and ankle, medical and surgical management, 2 ^rd ed, WB Saunders company, Ph Vol-2,1992,1372-1416.

10 - Johnson RP, Collier BD, Carrera GF: The os trigonum syndrome, use of bone scan in the diagnosis. J Trauma 1984; 24:761.

11 - Keck SW, Kelly PJ : Bursitis of the posterior part of the heel. J Bone Joint Surg 1965 ; 47:267-273.

12 - Mann RA, DuViries HL : Acquired nontraumatic deformities of the foot: DuViries‘ Surgery of the foot ,4 ^rd ed, Mann RA (ed)CV Mosby Co, 1978; 287-290.

13 - Quigley JT: A Glomus tumor of the heel pad. . J Bone Joint Surg 1979;61A:443-444

Tanz SS: Heel pain. Clin Orthop 1934; 169-177.