Y. Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç (ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı)

Ciddi yanıklar, özel, yoğun ve uzun süre tedavi gerektiren travmalardandır. Yanık hasarı, hastaları hem fiziksel hem de psikolojik olarak etkiler ve ciddi bir ağrıya neden olur. Haftalar veya aylarca hospitalize edilen hastalar her gün ağrıyla karşılaşmak durumundadırlar. Bu dönemde hastalar yalnızca yanık hasarı ağrısına bağlı değil aynı zamanda tedavi sürecindeki bir çok terapötik uygulamalara bağlı ağrıdan da yakınırlar. Yanık ağrısı hafiften şiddetli seviyelere varan değişkenlik gösterir. Bu nedenle hastaların analjezi gereksiniminleri de farklılık gösterir. Ağrının kontrol altına alınamaması hastanın iyileşmesini etkileyeceğinden optimal ağrı kontrolu sağlanmalıdır. Analjezi uygulamasındaki gelişmelere karşın birçok yanık ünitesinde efektif ağrı kontrolü sorun olmaya devam etmektedir.

Epidemiyoloji ve Klinik Bakış

ABD'de her yıl 2 milyondan fazla yanık kazası olmaktadır. Termal yanıklar en sık görülenlerdir. Bunu elektriksel ve kimyasal yanıklar izler ve bu yaralanmaların % 3-5'i hospitalizasyon gerektirecek ciddiyettedir^(19,20). Yanığın ciddiyeti, yaranın derinliğine, genişliğine ve lokalizasyonuna bağlıdır. Yanığın derinliği 3 derece ile sınıflandırılmıştır.

Birinci derece epidermisin süperfisiyel tabakasını içerir ve 1 hafta içinde skar bırakmadan iyileşir, eritem ve hafif - orta derece arasında ağrı ile karakterizedir.

İkinci derece yanıklar derin epidermis ve dermisin çeşitli tabakalarını içerir ve genelde 1-3 haftada iyileşir. İkinci derece yanıkların süperfisiyel olanları çok ağrılıdır. Çünkü sinir uçları stimülasyona karşı açıkta kalmıştır. Derin ikinci derece yanıklarda da ağrı vardır, ancak çoğu sinir ucu hasarlandığı için yoğunluğu daha azdır.

Üçüncü derece yanıklar bütün epidermis ve dermisin destrüksiyonunu içerir. Rezidüel epidermal hücre kalmadığı için yaralar ancak deri grefti ile veya uzun süreli yara kontraksiyonu ile iyileşebilir. Bütün sinir uçları yok olduğu için üçüncü derece yanıklar genelde ağrısızdır. Ancak başlangıçta ağrı hissedilir. Çünkü alanın etrafında süperfisiyel yanık alanları mevcuttur.

Yanık olguları üç fazda incelenir. Bunlar akut, subakut ve rehabilitatif fazlardır. İki-üç günde sonlanan, akut (resusitasyon) evrede öncelikle hipovolemi kontrol altına alınır. Bu dönemde sağlıklı dokuların yanısıra yanık gelişen dokulara maksimal perfüzyon ve oksijen sunumu sağlamak ana amaçtır. Buna ek olarak solunumun yeterliliği ve enfeksiyonun kontrolünde dikkatli olunmalıdır⁽³⁰⁾.

Subakut evre yara kapanmasına kadar geçen süredir. Bu evrede yara bakımı odak noktadır ve çeşitli hemşirelik uygulamaları, cerrahi debridman, deri grefti ve fizyoterapi gibi girişimler yapılır. Bütün yaralar kapandıktan sonra hasta rehabilitatif evreye geçer. Bu dönemde amaç fonksiyonel rehabilitasyon, skar kontrolu ve kontraktür oluşumunun önlenmesi üzerine odaklanmıştır. Bu nedenle bir seri cerrahi rekonstrüksiyonlar gerekebilir. Bu evre hospitalizasyonun son aşamasını kapsar ve birkaç yılda sonlanır^(20,72).

Yanık Ağrısının Unsurları

Yanık ağrısı tek başına bir antite değildir. Hastaların ciddi ve uzamış bir ağrı deneyimine neden olan çeşitli komponentleri kapsar^{(10,27,42,59)}. Yanık ağrısının ilk komponenti hasarın kendisiyle ilgilidir ve yara cidarı ile onu çevreleyen alanlarda hissedilir. Donör alanlarda da (greft alınan normal cilt alanları) süperfisiyel ikinci derece yanıkları taklit ettiğinden benzer bir ağrı olabilir.

İkinci komponent tedavi sürecindeki multipl terapötik işlemlerle ilgilidir. Bu ağrılı işlemler, günde birkaç kez uygulanan sargı değiştirme , debridman, topikal antimikrobiyal ajanlar, hidroterapi ve fizyoterapiyi kapsar. Tedavi ile ilgili ağrının diğer nedenleri atel içindeki extremitelerin immobilizasyonu, cerrahi debridman, greftleme ve donör alanların bakımıdır.

Son olarak yanık ağrısının üçüncü komponenti doku rejenerasyonu ve iyileşme işlemi ile ilgilidir. Yeni rejenere cilt tomurcukları genellikle kaşıntı ve karıncalanma duyularıyla beraberdir. Bu da ağrı kadar rahatsız edicidir^(12,27).

Ağrı Yoğunluğu

Yanık ağrısı hastalar tarafından deneyimlerinin en kötüsü olarak tanımlanır⁽⁹⁾. Ancak yanık hastalarının sürekli şiddetli seviyede ağrı çektiklerine inanmak hatalı olur. Dahası en ciddi ağrı, yanığın kendisinden değil çeşitli terapötik işlemlere bağlı aralıklı travmadan dolayı oluşur. Çalışmalarda; yanık hastasında günün farklı zamanlarında istirahette iken ağrının kısmen hafif olduğu, bunun tersine terapötik işlemler uygulandığında (sargı değişimi gibi) ağrının anlamlı düzeyde arttığı ve yoğunluğunun çok ileri seviyelere ulaşabildiği bildirilmiştir^(59,63). Benzer sonuçlar çocuklarda da gözlenmiştir⁽⁵⁾. Özet olarak yanık ağrısı en iyi şekilde hastaların nisbeten düşük yoğunlukta ve terapötik işlemlere bağlı ciddi ağrı epizotların eşlik ettiği bir durum olarak tarif edilebilir.

Ağrı Zamanı

Yanık ağrısı genellikle yaralanmadan hemen sonra birkaç dakika içinde başlar. Ancak, bazı hastalar birkaç dakikadan birkaç saat’e kadar sürebilen ağrısız bir süre geçirebilirler^(9,10). Wall, bir yaralanma sonrası ağrının bir süre inhibe edildiğini, adaptasyon ve survey yönünden daha büyük biyolojik öncelikleri olan diğer fizyolojik ve davranışsal cevaplara öncelik verildiğini bu nedenle ağrının geç ortaya çıkabileceğini bildirmiştir⁽⁶⁶⁾.

Başlangıçta ağrı minimal olabilir veya olmayabilir. Çünkü sinir uçları hasarlanmıştır. Hospitalizasyonun süresine bağlı olarak ağrı haftalar veya aylarca devam edebilir. Hasta günlük bir ağrıdan şikayetçidir ve diğer ağrı tipleri gibi (postperatif ağrı v.s.) zamanla azalmaz. Tedavinin orta veya geç evrelerinde aynı seviyede veya daha fazla ağrıdan şikayet edilebilir. Çünkü bu dönemde yeni ağrı kaynakları ortaya çıkmaktadır. İyileşme ilerledikçe veya cilt greftleri uygulanınca hastalar yara yerinde daha az ağrı duyabilirler, ancak bu dönemde de sinir rejenerasyonu ile ilgili veya donör alan ağrısı şikayetleri ortaya çıkar^(68,70).

Sonuç olarak, hospitalizasyonun sonuna doğru ağrı minimal seviyelere kadar iner. Ancak, daha önce belirtildiği gibi bir kısım hastada bir kaç yıla kadar sürebilen yara yerinde post-yanık nöraljisi gelişebilir^(68,70).

Ağrı algılaması, medikal, demografik, kişisel, durumsal ve fizyolojik faktörlerden etkilenebilir. Yanık hastalarında ağrının derecesini değiştirebilen kaynaklar tam olarak anlaşılamamıştır. Ayrıca bu konudaki yayınlar çok az bilimsel veri sağlamaktadır^(12,27).

Medikal faktörler: Yaygın inanışın aksine, yanık ağrısı hastaların deneyimlerindeki ağrının şiddetiyle mutlaka doğru orantılı değildir. Ağrı veya ağrı davranışlarını ölçen çalışmalarda, ağrı ile yanığın genişliği, derinliği veya lokalizasyonu gibi çeşitli kavramlar arasında anlamlı bir korelasyon gösterilmemiştir^(10,42).

Yanık olgularında sargı değişimi gibi terapötik işlemler sırasında ağrı yoğunluğunun, yanık yüzeyi genişliği ile ilişkili olduğu ve yanık alanı geniş olan çocukların sargı değişimi sırasında daha fazla ağrı duydukları bildirilmiştir^(5,63). Bununla birlikte "üçüncü derece yanıklar ağrıya neden olmaz" şeklindeki inanışın aksine çocukların ağrı skorları ile üçüncü derece yanıkların yüzdesi arasında da anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir⁽⁵⁾. Üçüncü derecedeki yanıklarda sinir ucu harap olmasına rağmen bu alanlar sıklıkla ağrıya yol açan süperfisiyel yanık alanları ile çevrili olduğu için ağrı oluşmaktadır⁽²⁷⁾.

Klinik olarak süperfisiyel ikinci derece yanıklar en azından yara oluşumundan sonraki bir kaç gün içinde en ağrılı yanık tipi olarak bilinir. Tersine derin yanıklar daha uzun hospitalizasyon, ağrı duyarlılığının artmasına neden olan multipl manipülasyon ve sık cerrahi müdahele gerektirir^(5,27,31).

Sosyodemografik ve kişisel öykü farklılıkları: Yanık hastalarında, ağrı derecesi ve ağrı davranış insidansı, yaş, cins, etnik köken, eğitim, meslek veya sosyoekonomik duruma göre değişkenlik gösterir^(10,42,59). Atchison ve arkadaşları çocuk yanıklarında, yaş ve ağrının şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardı⁽⁵⁾. Günümüzde yenidoğan ve çocukların erişkinler kadar ağrı hissettikleri kabul edilmektedir⁽⁴⁴⁾. Çalışmalar, erişkin ve çocuklarda yanık ağrısı seviyelerinin benzer olduğunu göstermiştir^(59,63). Ancak ağrıyı ifade eden davranışların iki grup arasında farklılıklar oluşturduğu ve bu davranışların (haykırma, çığlık, vs.) çocuklarda daha yüksek olduğu iddia edilmektedir⁽⁴²⁾. İlaç bağımlılığı, alkolizm veya psikiyatrik bozukluk öyküsü gibi diğer faktörler, erişkinlerdeki yanık ağrı derecesini veya ağrı davranış insidansını anlamlı olarak etkilememektedir^(42,59).

Anksiyete ve ağrı beklentisi: Wall tarafından ağrı ve anksiyete; doku hasarı ile tetiklenen aynı fenomenin iki ayrılmaz reaksiyonu veya safhası olarak tarif edilmiştir⁽⁶⁶⁾.

Hastalar efektif aneljezik medikasyon olmadan terapötik işlemler sırasında önemli bir ağrı deneyimi geçirmiş olabilirler ve bu hastalar tedavi hakkında endişelidir. Ağrı beklentisi, terapötik işlemler sırasında duyulan ağrı miktarını arttırır ve sonuçta karşılıklı olarak anksiyete ve ağrının birbirini arttırdığı kısır bir döngü oluşur^{(31,32,70,71)}.

Yanık hastalarında ağrı seviyeleri ile anksiyete arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalarda yanık hastalarında anksiyete ve ağrının ilişkili olduğu doğrulanmıştır. Buna göre hastalar endişelendikçe istirahatte daha fazla ağrı duydukları fakat şaşırtıcı olarak terapötik işlemler sırasında yüksek anksiyete seviyelerine yüksek ağrı skorlarının eşlik etmediği gözlenmiştir^(31,70,71).

Diğer psikolojik faktörler: Ciddi yanıklar yalnızca fiziksel değil aynı zamanda psikolojik olarak çok kötü bir deneyimdir. Yaranın kendisi de korku verici olup hospitalizasyon sırasında çaresizlik, ağrı, bağımlılık, şekil bozukluğu, deformite ve ölüm korkusu hastanın karşılaştığı problemlerdir. Bir çok yanık hastası hospitalizasyon sonrasında çeşitli psikolojik olayları yaşar. Bu olaylar travmaya psikolojik adaptasyon işleminin bir formu olarak(üzüntü, depresyon, uyku düzensizliği, öfke, asabiyet, anksiyete, endişe) veya psikiyatrik bozukluğa eşlik ederek (delirium, oryantasyon bozukluğu, majör depresyon, posttravmatik stres bozukluğu) ortaya çıkabilir. Daha önceden var olan bir psikopatoloji, durumu daha da kötüleştirebilir^(70,71).

Yanık hasarlarının oluşturduğu, anksiyete veya depresyon gibi negatif emosyonel durumlar, hastanın duyduğu ağrıyı direkt olarak arttırabilir⁽⁹⁾.

Ağrıyı Meydana Getiren Mekanizmalar

Yanık hasarlarında birkaç nöral ve kimyasal mekanizma ağrıyı oluşturmaktadır. Yanıktan hemen sonra duyulan ağrı, sinir uçlarının harabiyetine bağlıdır. Tamamen harap olan sinir uçları rejenere olup stimulasyona yanıt verene kadar sessiz kalır. Buna karşılık sağlam veya kısmen hasarlı sinir uçları impuls oluşturmaya devam eder^{(47,48, 74)}.

Yanık hasarından kısa süre sonra histamin, bradikinin ve prostoglandinler gibi kimyasal sübstansların salınımını içeren inflamatuar bir yanıt meydana gelir. Bu sübstanslar yanık hasarının olduğu noktada ve etrafında ağrıya neden olan nosiseptörleri uyarır. Buna ilaveten periferal ve santral mekanizmalar yanıklı bölgenin etrafını saran alanlarda ağrının hissedilmesine neden olur^{(47,48, 58,74)}.

İnsan ve hayvanlarla yapılan laboratuar çalışmaları yanık hasarının olduğu nokta ve çevresinde hiperaljeziye oluştuğunu göstermiştir^(14,15,51). Hiperaljezi; ağrı eşiğinin düşmesi ve spontan ağrı ile karekterizedir. Bu, afferent uyarıların geçişinde bir kolaylığa yol açan santral sinir sistemindeki değişikliklerden (Örn. spinal kord hipereksitabilitesi) ve hasarlı bölgede A tipi afferent nosiseptör liflerin uyarılmasından oluşmaktadır^{(15,40,49,66,74)}. Yanık hasarının oluştuğu bölge manipüle edilirse (hareket ettirilmesi, debridman, deri grefti) yine daha önce tanımlanmış olan nöral ve kimyasal mekanizmalar tetiklenir. Terapötik işlemler sırasındaki bu ağrı doğal olarak dinlenme durumundaki ağrıdan daha fazladır ve zaman içerisinde artış gösterir.

Bundan sonraki çalışmalarda endojen opioid substansların (beta endorfinler) yanık hasarından sonra bazı hastalarda kişiden kişiye ve hatta günden güne farklılıklara neden olan ağrı persepsiyonunu modüle ettiği belirtilmiştir^(49,51,63). Son zamanlarda diğer klinik gözlemciler özellikle derin veya geniş hasar var ise, yanık ağrısının bazı komponentlerinin nöropatik ağrıya benzer tarzda olabileceğini öne sürmüşlerdir^(5,35). Bu yanık hasarından sonra birkaç gün veya birkaç hafta sonra gelişebilir ve sıklıkla kronik bir ağrı sendromu olarak kalabilir. Nöropati benzeri ağrı, doku hasarında ortaya çıkan ağrıdan ayrılmalı ve farklı bir şekilde tedavi edilmelidir^(5,59,60).

İyileşen yaralarda kronik sorunlar altta yatan sinir yapılarının hasarına bağlıdır. Parestezik ve/veya ağrılı duyular; sinir ucu rejenerasyon anomalilerine veya skarlı dokunun reinnervasyonundaki eksikliklere bağlı olarak kalıcı olabilir^(30,31,32).

Lokal Tedavi

Hastanın ağrı duymasına neden olan yanık yaralarının tedavisinde değişik bakım ve cerrahi teknikler kullanılır. Yanık oluşmasını takiben kısa süre içerisinde yaranın soğutulması ağrıyı azaltabilir⁽¹⁷⁾. Bunu takiben yanık yarasının sarılması (kapalı metod) bir miktar ağrının azalmasına neden olurken günde bir kaç kez değiştirilmesi gereken sargılar, değişim sırasında büyük bir rahatsızlığa neden olur. Bazı yanık merkezlerinde yaralar ilk olarak kuru ılık havaya maruz bırakılarak (açık metod) tedavi edilir. Bu metod ile tedavi edilen yanıkların genellikle kapalı metoda göre daha çok ağrılı olduğuna inanılmaktadır⁽¹⁹⁾. Erken cerrahi debridman ve deri grefti de yanıklı hasta da ağrıyı azaltabilir. Bu yaklaşım, debilite ve ağrıya neden olan yatakbaşı debridman dönemini önler ve hipertrofik skarlanmayı minimalize ederek uzun dönemde fonksiyonda iyileşmeye neden olur⁽²⁰⁾.

Yanık hastaların analjezi tedavisinde sorunlar ve eksiklikler

Farmakoterapi yanıklı hastaların ağrı tedavisinde önemli bir yer alır. Yanık hastalarında analjezi ihtiyacının belirlenmesi önemlidir. Bu bağlamda verilen ağrı kontrol metodunun kullanım ve seçimi primer olarak hekimin kişisel eğilim ve deneyimine bağlıdır. Bir çok klinik uygulamada ağrı seviyesinin değerlendirmesi yetersiz olduğundan, yeterli analjezi sağlanamayabilir. Tedavi ile elde edilen analjezi derecesi veya ağrı şiddeti, tıbbi personel veya hastalar arasında farklı değerlendirilebilir⁽¹¹⁾. Bu nedenle, analjezi ihtiyacı bir çok vakada tam olarak tahmin edilemez.

Opioidlere alışma korkusu yanıklı hastalarda tedavinin iyi bir şekilde yapılamamasına neden olabilir. Bu nedenle opiodler yetersiz dozlarda reçete edilmekte^(5,10) veya yeterli dozlarda reçete edilseler bile günlük alınması gereken dozun yarısı bile alınamamaktadır^(45,46).

Reçete etme alışkanlığını etkileyebilen bir diğer faktör, hastada fizyolojik olarak bağımlılığa neden olabilen opioidlere tolerans gelişmesi inancıdır. Kanser ağrıları üzerine yapılan çalışmalar tolerans gelişiminin hastalar arasında büyük değişkenlik gösterdiğini ve ağrı kontrolü için ilave doz arttırımına gereksinim olmadığını göstermektedir^(24,25).

Opioidlerin uzun süreli kullanımları genellikle fizyolojik bağımlılıkla eşdeğer olmayan fiziksel bağlılığa neden olur^(32,34). Bunun da ötesinde fiziksel bağlılık yanık hastalarında zamanla doz azaltılarak yoksunluk semptomları önlenebildiği için önemli bir problem değildir.

Yanık hastalarında ilaç metabolizmasının bozuk olduğu düşüncesi hekimin yüksek doz opioid kullanımı konusunda endişe duymasına neden olabilir. Her ne kadar bu düşünce yanık hastalarında erken postinjurik fazda haklı bulunabilirse de tedavinin ileri dönemlerinde morfin, meperidin, sufentanil ve metadonun farmakokinetik özellikleri göz önüne alındığında doğru bir yaklaşım olmadığı anlaşılabilir^(6,8,22,29).

Yanık hastalarında yeterli bir tedavi yapılmamasının bir diğer nedeni yüksek doz opioid kullanımının neden olacağı solunum depresyonu korkusudur. Tüm opioidler solunum depresyonu yapabilir⁽²⁸⁾. Bununla birlikte şiddetli ağrı mevcudiyetinde, ağrı solunum sistemini stimule ederek opioidlerin solunum depresan etkilerine zıt doğal bir antidot gibi etki gösterdiğinden bu problem nadiren görülür⁽³⁵⁾. Bu yüzden ilaç hastanın ihtiyaçlarına göre dikkatli bir şekilde titre edilirse solunum depresan etki belirgin bir derecede azaltılır ve yanıklı hastaya effektif dozların uygulanması sağlanmış olur. Eğer ciddi solunum depresyonu olursa spesifik bir opioid antagonisti olan naloksan ile revers edilebilir.

Yanıklı hastaların ağrı tedavisinde temel kavramlar

Ağrının fiziksel yan etkilerinin göz önüne alındığında şiddetli, persistan ağrı Melzack'ın belirttiği gibi uyuma ve yemek yemeyi engelleyerek iyileşmeyi önler⁽⁴⁷⁾. Bu amaçla morfin bir çok erişkin ve çocuk yanıklarında sık olarak tercih edilmektedir. Morfin orta ve şiddetli ağrıların tedavisinde etkilidir. Meperidin de yanık ağrılarında uzun süreli olmamak üzere (santral sinir sistemi stimulasyonu ile nörotoksik reaksiyonlara neden olabilen normeperidinin birikimine yol açar) kullanılabilir⁽³⁸⁾. Metadon, uzun etki süreli bir opioiddir ve sıklıkla uzun süreli analjezi elde etmek için kullanılır. Buna karşılık sentetik opioidler (örn. alfentanil, fentanil) hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresine sahiptirler, tedavide yararlı olabilir. Sentetik agonist-antagonist ajanlar yararlı olmakla birlikte önceden pür agonist almış olan hastalarda yoksunluk sendromuna neden olabilir. Son olarak zayıf etkili opioidler (kodein) ve nonopioid ajanlar (asetaminofen) yanıklı hastaların tedavisinde geç dönemde kullanılabilen ajanlardır. Opioidler yanık hastalarında tercihen intravenöz veya oral yol ile kullanılırlar^(26,27,51).

Yalnızca kötü absorbe edildiği için değil aynı zamanda ağrılı olması nedeniyle intramuskuler yolun uzun süre kullanımının pratik olmadığı belirtilmektedir^(1,27,51,52). İntravenöz yol (İV) hızlı etki ve rahat titre edilebilen bir yoldur. Fakat bu yolun uzun süre kullanılması daha hızlı tolerans gelişimine neden olacağı için mümkün olan en kısa zamanda oral yola geçilmelidir⁽²⁶⁾.

Hangi tür ve hangi yol kullanılırsa kullanılsın farmakolojik ağrı tedavisini optimalize etmek için bir takım ana prensipler öne sürülmüştür^(1,60). Bu prensipler yanıklı hastalar için de uygulanabilir.

Yanık ağrısı tek bir işaret değil aynı zamanda ayrı ayrı tedavi edilmesi gereken iki major komponentten ibarettir. Her bir ağrı kendine ait bir yapıda olup bu yüzden farklı ve etkili tedavi uygulamaları gerektirir.

Analjezi ihtiyacındaki geniş varyasyonlar yanık hastalarında farklı doz uygulamalarını gerektirir. Yanık ağrısı kişiden kişiye farklılık gösterip zaman içerisinde dalgalanmalar gösterebilir. Doz gereksinimi hastadan hastaya ve hastanın değişen durumuna göre düzenlenmelidir.

Analjezinin yeterliliğini ve ağrıyı değerlendirmek için sistematik uygulamalar yapılmalıdır. Herhangi bir tedavi tipinde analjezi uygulamasının etkinliği hem etki hem de yan etkiler açısından birlikte değerlendirilmelidir. Bu amaçla basit sınıflama skalaları ağrının herhangi bir tipi için tedaviye imkan tanıyan bilgileri gösterebilir.

Tedavinin her fazında korku, anksiyete ve depresyonun rolü dikkatli bir biçimde değerlendirilmelidir. Bir çok yanık hastası tedavi sırasında bir takım psikolojik streslere maruz kalır ve ağrı da bu faktörleri etkileyebilir veya bu faktörlerden etkilenebilir. Bu hastalarda dikkatli psikolojik değerlendirmeyle analjezik tedaviye anksiyolitik ve/veya antidepresan ilavesi akıllı bir yaklaşım olur^(2,4,64).

İstirahat sırasında ağrı farmakoterapisi

Daha önce belirtildiği gibi erken postinjurik fazda analjezi gereksinimi bazı yanık hastalarında azalabilir veya gerekmeyebilir. Bununla birlikte bazı hastalar hızlı ve etkili bir analjeziye ihtiyaç duyarlar. Resussitasyonun erken fazında sık fakat küçük dozlarda narkotik opioidler önerilir. Hastanın ajitasyonu bir ağrı yanıtı olarak yorumlanabileceğinden korku ve anksiyetenin bu dönemde dikkatli değerlendirilmesi gerekir⁽⁶⁴⁾. Anksiyolitik tedavi analjezi ihtiyacını azaltırken hasta ile iletişim ve bilgi aktarımı ajitasyonu belirgin bir biçimde kontrol edebilir^{(2,3,4,59,60)}.

Hasta kontrollü analjezi (HKA) yanık hastalarında güvenle kullanılabilecek bir tekniktir⁽¹³⁾. Son zamanlarda erişkin ve çocuk yanıklarında ağrı kontrolü için morfin, fentanil, alfentanil veya metadonun devamlı infüzyonunu gösteren çalışmalar mevcuttur^{(8,16,52,62, 65)}. Çalışmalarda HKA’nin aralıklı İV. uygulamaya göre daha iyi kalitede bir analjezi oluşturduğu bildirilmiştir⁽¹³⁾. Terapötik işlemler sırasında duyulan şiddetli ağrının kontrolü için HKA’nin tek başına yeterliliği konusunda şüpheler olmasına rağmen HKA’nin yeterli düzeyde analjezi oluşturduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur^(61,65).

Ağızdan ilaç alabilen hastalarda, uzun etki süreli (MS Contin, Metadon) oral opioidler yanıklı hastaların istirahatleri sırasında stabil bir analjezi sağlamak için kullanılabilir^(26,27,51). Bu amaçla kullanılan sürekli salınan morfin formları güvenli ve etkin bir şekilde kullanılabilir^(26,27,51).

Spinal veya epidural invaziv girişimler enfeksiyon riski nedeniyle önerilmemektedir. Sepsis, koagülopati veya hipotansiyon varlığında ağrı kontrolü için kullanılmamalıdırlar^(1,26). Rejyonel analjezinin periferal yanıkların tedavisinde kullanılabileceğini bildiren fazla sayıda çalışma yoktur^(57,73). Bununla birlikte bu tekniklerin terapötik yararı seçilecek hastanın dikkatli değerlendirilmesini gerektirir. Eğer yanık vücudun alt kısmını içeriyor ve omurilik sağlam ise devamlı epidural teknik ile saatler, hatta günler boyunca yeterli seviyede analjezi elde edilebilir. Epidural teknik aynı bölgedeki deri grefti uygulamalarına da imkan tanır^(1,41,57,58).

Yanık hastalarında analjezi oluşturmak için kullanılan tekniklerden biri de topikal anestezik kullanımıdır. Bu teknik kısmen daha az çalışılmış bir konudur. Brofeldt ve arkadaşları topikal % 5’lik lidokain’in, Jellish ve arkadaşları % 2’lik lidokain’in, Pedesen ve arkadaşları lignokain-prilokain (EMLA) krem’in, Owen ve Dye % 2’lik lidokain jeli uygulamasının, Freund ve Marvin, el yanıklarında sargı değişimi sırasında % 1’lik lidokain spreyin, iyi derecede bir analjezi oluşturduğunu göstermişlerdir^{(7,27,36,53,57)}. Sistemik etkilerinin olmaması nedeniyle renal veya hepatik patolojisi olan hastalarda bu yöntem avantajlı olabilir.

Opioidlerin yüksek dozlarda kullanımına karşın ağrının kontrol altına alınamadığı yanık olgularında nöropatik ağrı hatırlanmalıdır⁽¹⁴⁾. Bu tür olgularda ağrı kontrolü için trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar ve / veya membran stabilizan ajanlar kullanılabilir^(23,60). Johnson ve arkadaşları, nöropatik ağrıya etkili olduğu bilinen lidokainin düşük dozlarının yanık ağrısının giderilmesinde effektif olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir⁽³⁷⁾.

Ağrı orta şiddette ve sık tekrarlamıyorsa zayıf opioidler (örn. Kodein), nonopioidler (Asetaminofen) veya kombine analjezikler (Kodein+Asetaminofen) kullanılabilir^(48,50). Bu ajanlar tedavinin son safhasında tüm yaralar iyileştiğinde ağrı mevcudiyetinde kullanılabilir. Kariya ve arkadaşları yanık olgularında oral klonidin uygulamasının yeterli düzeyde analjezi ve sedasyon oluşturduğunu bildirmişlerdir⁽³⁹⁾.

Sonuç olarak, hemen hemen her yanık hastasında genellikle korku ve anksiyete gelişebildiği için benzodiazepin gibi anksiyolitikler ve /veya hipnotiklerin analjezik tedaviye ilave edilmesi faydalı olacaktır^(2,54,56). Uzun süre hastanede yatan veya depresyon gelişen yanık hastalarında antidepresan ilaçlar gerekli olabilir. Antidepresan ilaçlar yalnızca bu hastaların ruhsal durumunu değil aynı zamanda ağrıyı ortadan kaldırarak uyku ve yemek yeme durumunu da düzeltir^(70,71).

Terapötik uygulamalar nedeniyle ortaya çıkan ağrıda farmakoterapi

Yanık hastalarında tedavi uygulamaları sırasında ortaya çıkan ağrının ortadan kaldırılması için bir çok uygulama bildirilmişse de bu konuda en iyi metodun hangisi olduğu konusunda net bir bilgi yoktur.

Bu ağrının tedavisinde orta etkili opioidlerin, non-opioid analjeziklerin ve psikotropların kullanılabileceği bildirilmekle birlikte, hiçbir medikal tedavinin uygulanmadığı hasta grubu da bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda benzer seviyedeki ağrı düzeyleri için çocukların analjezik kullanımlarının erişkinlerden dört kat az olduğu gösterilmiştir^(5,51).

Yapılan terapötik uygulamalar yoğun ağrı oluşturduğu için ağrı tedavisi dikkatli ve hassas bir yaklaşım gerektirir. Tipik olarak hem erişkin hem de çocuklarda yanık pansuman ve debridmanında ağrı kontrolü için morfin veya fentanil gibi güçlü opioidler gerekir^(26,51,52). Doz ayarlaması her hasta için ayrı düzenlenmeli, analjezi seviyesi sık olarak değerlendirilerek gereken doz ilaveleri yapılmalıdır. Tedavi uygulamaları bittiğinde hastayı uzun süre sedatize halde bırakmayan analjezi sağlamak temel fikirdir. Böylece kısa etki süreli fentanil gibi ajanlar bazı avantajlara sahip olabilirken bu avantaj uzun süreli prosedürlerde sık doz tekrarı gerektireceğinden uygulama zorluğu yaratabilir. Bu nedenle uzun süreli tedavi uygulamalarında morfin daha kolay ve ucuz olması nedeniyle fentanil’e tercih edilebilir. Hemen hemen tüm çocuklar uygulama yolu olarak oral yolu tercih ettiği için perkoset (Oksikodon+Asetaminofen) gibi oral preparatlar sargı değişimi için sıklıkla kullanılmaktadır. Bununla birlikte bir çok araştırmacı sargı değişimi sırasında ağrının kontrolü için bu tedavinin yetersiz olduğunu bildirmişlerdir^(5,44,51,52). Eğer ağrı şiddetli ise ve etkinin hızlı elde edilmesi isteniyorsa ilaç parenteral verilmelidir.

Ağrının kontrol edilmemesi anksiyeteyi artırır. Bu nedenle ağrının optimal kontrolü anksiyeteyi minimalize etmek için gereklidir^(1,9,63,70). Böylece anksiyetenin kontrolü için sürekli benzodiazepin kullanımını önlenmiş olur. Yüksek dozlarda opioid kullanıma karşın ağrının ortadan kaldırılamadığı hastalarda benzodiazepinler yararlı olabilir.

Yoğun sargı değişimi ve debridman gerektiren hastalarda analjezi uygulaması için anestezik ajanların kullanımı hatırlanmalıdır⁽⁴³⁾. Nitröz oksit gibi inhalasyon ajanların kullanılması erişkin ve çocuklarda sargı değişimi sırasında yeterli bir analjezi sağlar. Bununla birlikte yanıklı hastalarda bu görüşe karşı olan ve bu ajanların potansiyel toksisiteye neden olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ketamin yanık hastalarında sıklıkla kullanılan bir diğer popüler anestezik ajandır. Bir çok çalışmada subanestezik dozlarda ketaminin yanık sargılarının değişimi ve yara debridmanı için yeterli düzeyde analjezi oluşturduğu bildirilmiştir^(67,69). Ketaminin; İV., İM ve oral uygulanabilme, operasyondan önce ve operasyondan sonra uzun süre aç kalmama ve subanestezik dozlarda kullanıldığında solunumu deprese etmeme gibi avantajları vardır^(21,33). Buna karşılık hızlı tolerans gelişimi, uzun derlenme dönemi ve hallusinasyona neden olma gibi yan etkileri bildirilmiştir^(8,21,45).

Bir çok avantajı nedeniyle yanık hastalarında ağrılı uygulamalar için sedasyon sağlamada propofol daha uygun bir ajan olabilir. Propofol dikkatli bir şekilde titre edilerek sedasyon veya total iv. anestezi amacıyla kullanılabilir. Diğer intravenöz ajanlarla kıyaslandığında propofol ile bolus veya kısa süreli infüzyonlardan sonra derlenme daha hızlıdır⁽²⁾. Çalışmalarda propofol uygulanan hastaların yalnızca 1/3’ünde indüksiyon sonrasında solunum depresyonu geliştiği bildirilmiştir. Bunun ilacın verilen dozu ve hızı ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür.

Son olarak hastanın uyanık veya sedatize durumda ağrıyı tolere edemediği çok ciddi vakalarda yara debridmanı veya sargı değişimi için genel anestezi tek seçenek olabilir. Genel anestezinin istenmeyen etkileri göz önüne alınacak olursa yanık hastalarının sık olarak anestezi alması arzu edilmez^{(41,45,51,52)}. Buna ilaveten sık tekrarlayan genel anestezi uygulamalarında hastaların preoperatif ve postoperatif dönemlerde aç kalması gerektiğinden uygulama sonrası yanık hastalarında nütrisyonal destek sağlanmalıdır.

Diğer tedavi metodları

Yanıklı hastalarda ağrıyı etkileyebilen korku, depresyon ve anksiyete gibi belirtiler sıktır. Bu yüzden psikolojik girişimler yanık ağrısının tedavisinde yararlı olabilir. Yanık hastalarında kullanılan psikolojik teknikler ile değişik derecelerde başarı elde edilmiştir^{(18,45, 46,55,56)}. Bu uygulamalar yalnız veya kombine kullanılan; relaksasyon eğitimi (nefes alma ekzersizleri, progresif kas relaksasyonları), biyofeedbek, desensitizasyon, grup veya bireysel psikoterapi teknikleridir. Yanık ağrısının şiddeti göz önüne alınırsa psikolojik tekniklerin tek başlarına tam bir analjezi sağlamaları olası değildir. Özellikle hastanın tedavisinin erken döneminde bu uygulamaların yapılmasının ağrı-anksiyete-ağrı siklusu gelişimini önleyebildiği bildirilmiştir^{( 27,51,52,54,55)}. Her ne kadar belirtilen uygulamaların üzerinde yeni çalışmaların yapılması gerektiği bildirilmişse de yanık ağrısı ve anksiyetesini kontrol etmek için davranış ve stres azaltma tekniklerinin kullanılması yararlı olabilir.

KAYNAKLAR

1 - Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR): Acute pain management: operative or medical procedures and trauma, part 2. Clinical Pharmacy 1992;11: 391 – 413

2 - Aitkenhead A R: Analgesia and sedation in intesive care. British Journal of Anaesthesia 1989;63: 196 – 206.

3 - American Pain Society (APS) Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain. American Pain Society 1992, Skokie, Illinois

4 - Andreasen N J C, Noyes R, Hartford C E, Brodland G, Proctor S: Management of emotional reactions in seriously burned adults. New England Journal of Medicine 1972; 286: 65 –69.

5 - Atchison N E, Osgood P F, Carr D B, Szylfelbein S K:Pain During burn dressing change in children: relationship to burn area, depth and analgesic regimens. Pain 1991; 47: 41 - 45

6 - Bloedow D C, Goodfellow L A, Marvin J, Heimback D: Meperidine disposition in burned patients. Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology 1986; 54; 87-99.

7 - Brofeldt B T, Cornwell P, Doherty D, Batra K, Gunther R A: Topical lidocaine in the treatment of partial-thickness burns. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1989; 10: 63-68.

8 - Cederholm I, Bengtsson M, Bjorkman S, Choonara I, Rane A: Long-term high dose morphine, ketamine, and midazolam infusion in a child with burns. British Journal of Clinical Pharmacology 1990; 30: 901-905.

9 - Charlton J E, Klein R, Gagliardi G, Heimbach DM: Factors affecting pain in burned patients a preliminary report. Postgraduate Medical Journal 1983; 59: 604-607.

10 - Choiniere M, Melzack R, Rondeau J, Girard N, Paquin M J:The pain of burns: characteristics and correlates. Journal of Trauma 1989; 29: 1531-1539.

11 - Choiniere M, Melzack R, Girard N, Rondeau J, Paquin M J: Comparisons between patients and nurses assessment of pain and medication efficacy in severe burn injuries. Pain 1990; 40: 13-152.

12 - Choiniere M, Melzack R, Papillon J: Pain and paraesthesia in patients with healed burns : an exploratory study. Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 437-444.

13 - Choiniere M, Grenier R, Paquette C: Patient - controlled analgesia: a double-blind study in burned patients. Anaesthesia 47: 1992; 467-472.

14 - Coderre T, Melzack R: Increased pain sensitivity following heat injury involves a central mechanism. Behavioural Brain Research 1985; 15: 259-262.

15 - Coderre T, Melzack:Cutaneous hyperalgesia: contributions of the peripheral and central nervous systems to the increase in pain sensitivitiy after injury. Brain Research 1987; 404: 95-106.

16 - Concilus R, Denson D D, Knarr D, Warden G, Raj P:Continuous intravenous infusion of methadone for control of burn pain. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1989; 10: 406-409.

17 - Davies J W L Prompt cooling of burned areas: a review of benefits and the effector mechanisms. Burns 1982; 9: 1.

18 - Davis ST, Sheely-Adolphson P:Burn management. Psychosocial interventions: pharmacologic and psychologic modalities. Nurs Clin North Am 1997; 32(2):331-42.

19 - Demling R H : Burns. New England Journal of Medicine 1985; 313: 1389-1398.

20 - Demling R H, Lalonde C: Burn trauma. Thıeme, New York, 1989.

21 - Demling R H, Ellerbee S, Jarrett F: Ketamine anesthesia for tangential excision of burn eschar: a burn unit procedure. Journal of Trauma 1978; 18: 269-270.

22 - Denson D D, Concilus R R, Warden G, Raj P: Pharmacokinetics of continuous intravenous infusion of methadone in the early post-burn period. Journal of Clinical Pharmacology 1990; 30: 70-75.

23 - Foertsch CE, O'Hara MW, Stoddard FJ, Kealey GP:Treatment-resistant pain and distress during pediatric burn-dressing changes. J Burn Care Rehabil 1998; 19(3):219-24.

24 - Foley K M:Controversies in cancer pain: medical perspectives. Cancer 1989; 63: 2257-2265.

25 - Foley K M: Clinical tolerance to opioids. In: Basbaum A I, Besson J M (eds) Towards a new pharmacology of pain. John Wiley. Chichester, 1991; p 181-203.

26 - Foley K M, Inturrisi C E: Analgesic drug therapy in cancer pain: principles and practice. Medical Clinies of North America 1987; 71: 207-233.

27 - Freund P R, Marvin J A Postburn pain. In: Bonica J J (ed) The management of pain 2^nd edn. Lea and Febiger, Philadelphia. 1990; p 481-489

28 - Gibbons J, Honari SR, Sharar SR, Patterson DR, Dimick PL, Heimbach DM: Opiate-induced respiratory depression in young pediatric burn patients. J Burn Care Rehabil 1998; 19(3):225-9.

29 - Gregoretti S, Vinik H R: Sufentanyl pharmacokinetics in burned patients undergoing skin grafting. Anesthesia and Analgesia 1986; 65: S64.

30 - Gueugniaud PY: Management of severe burns during the 1^st 72 hours. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16(4):354-69.

31 - Hedderich R, Ness TJ :Analgesia for trauma and burns.Crit Care Clin 1999, 15(1):167-84

32 - Hermanson A, Johnson C E, Lindblom U Sensibility after injury. Clinical Physiology 1986; 6: 507-521.

33 - Humphries Y, Melson M, Gore D: Superiority of oral ketamine as an analgesic and sedative for wound care procedures in the pediatric patient with burns. J Burn Care Rehabil 1997; 18: 34-6

34 - Jaffe J H Drug addiction and drug abuse. In: Gilman A G, Goodman L S, Rall T W et al (eds) The pharmacological basis of therapcuties, 7^th edn. McMillan, New York 1985; p 535-584

35 - Jaffe J H, Martin W R Opioids analgesics and antagonists. In: Gilman A G, Goodman L S, Rall T W et al (eds) The pharmacologial basis of therapeutics, 7^th edn. McMillan New York 1985; p 491-531

36 - Jellish WS, Gamelli RL, Furry PA, McGill VL, Fluder EM: Effect of topical local anesthetic application to skin harvest sites for pain management in burn patients undergoing skin-grafting procedures. Ann Surg 1999; 229(1):115-20

37 - Jonsson A, Cassuto J, Hanson B Inhibition of burn pain by intravenous lignocacine infusion. Lancet 1991; 338: 151-152.

38 - Kaiko R F, Foley K M, Grabınski P Y et al: Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Annals of Neurology 1983; 13: 180-185.

39 - Kariya N, Shindoh M, Nishi S, Yukioka H, Asada A: Oral clonidine for sedation and analgesia in a burn patient. J Clin Anesth 1998; 10(6):514-7.

40 - Katz J, Vaccarino A, Coderre T J, Melzack R: Injury prior to neurectomy alters the pattern of autotomy in rats. Anesthesiology 1991; 75: 876-883.

41 - Kinsella J, Booth M G: Pain relief in burns: James Laing Memorial Essay Burns 1990; 17: 391-395,1991.

42 - Klein R M, Charlton J E: Behavioural observation and analysis of pain behavior in critically burned patients. Pain 1980; 9: 27-40.

43 - MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF: Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology 1998; 89(3):749-70.

44 - McGrath P: Pain in children. Guilford Press, New York 1990; p 223-228.

45 - Martyn J A J: Clinical pharmacology and therapeutics in burns. In: Martyn J A J (ed) Acute management of the burned patient. W B Saunders, Philadelphia, 1990; p 180-200.

46 - Marvin J A, Heimbach D M: Pain management. In: Fisher S V, Helm P A (eds) Comprehensive rehabilitation of burns. Williams and Wilkins, Baltimore 1984; p 311-329.

47 - Melzack R: The tragedy of needless suffering. Scientific American 1990; 262: 27-33.

48 - Melzack R, Wall P D: The challenge of pain. Basic Bools, New York,1982.

49 - Meyer R A, Campbell J N: Myelinated nociceptive afferents account for the hyperalgesia that follows a burn to the hand. Science 213: 1527-1529,1981.

50 - Meyer WJ, Nicholas RJ, Cortiella J, Villarreal C, Marvin JA, Blakeney PE, Herndon DN: Acetaminophen in the management of background pain in children postburn. J Pain Symptom Manage 1997; 13:50-5.

51 - Osgood P F, Szyfelbein S K: Management of burn pain in children Pediatric Clinics of North America 1989; 36: 1001-1013.

52 - Osgood P F, Szyfelbein S K: Management of pain. In: Martyn J AJ (ed) Acute management of the burned patient. W B Saunders, Philadelphia, 1990; p 201-216.

53 - Owen T D, Dye D: The value of topica lignocaine gel in pain relief on skin graft donor sites. British Journal of Plastic Surgery 1990; 43: 480-482.

54 - Patterson DR, Adcock RJ, Bombardier CH: Factors predicting hypnotic analgesia in clinical burn pain. Int J Clin Exp Hypn 1997; 45(4):377-95.

55 - Patterson D R: Practial applications of psychological techniques in controlling burn pain. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1992; 13: 13-18.

56 - Patterson DR, Ptacek JT, Carrougher GJ, Sharar SR: Lorazepam as an adjunct to opioid analgesics in the treatment of burn pain. Pain 1997; 72(3):367-74.

57 - Pedesen JL, Crawford ME, Dahl JB, Brennum J, Kehlet H: Effect of preemptive nerve block on inflamation and hyperalgesia after termal injury. Anesthesiology 1996; 84(5):1020-6.

58 - Pedersen JL, Kehlet H:Secondary hyperalgesia to heat stimuli after burn injury in man. Pain 1998;76(3):377-84.

59 - Perry S, Heidrich G, Ramos E:Assessment of pain by burned patients. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1981; 2: 322-326.

60 - Ready L B, Edwards W T: Management of acute pain: a practial guide. IASP Publications, Seattle, 1992; p 26-33.

61 - Rovers J, Knighton J, Neligan P, Peters W:Patient-controlled analgesia in burn patients: a critical review of the literature and case report. Hosp Pharm 1994; 29(2):106, 108-11.

62 - Sim KM, Hwang NC Chan YW,Seah CS: Use of patient-controlled analgesia with alfentanil for burns dressing procedures: a preliminary report of five patients. Burns. 1996; 22:238-41.

63 - Szyfelbein S K, Osgood P F, Carr D B The assesment of pain and plasma &-endorphin immunoactivity in burned children. Pain 1985; 22: 173-182.

64 - Taal LA, Faber AW:Burn injuries, pain and distress: exploring the role of stress

symptomatology. Burns 1997; 23(4):288-90.

65 - Viggiano M, Badetti C, Roux F, Mendizabal H, Bernini V, Manelli JC: Controlled analgesia in a burn patient: fentanyl sparing effect of clonidine. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17(1):19-26.

66 - Wall P D: On the relationship of injury to pain. Pain 1979; 6: 253-264.

67 - Wall P D: The prevention of post-operative pain. Pain 1988; 33: 289-290.

68 - Wall PD, Melzack R:Textbook of pain. Choiniere M: Pain of burns. Churchill Livingstone Newyork, 1993; P523-37.

69 - Warncke T, Stubhaug A, Jorum E:Ketamine, an NMDA receptor antagonist, suppresses spatial and temporal properties of burn-induced secondary hyperalgesia in man: a double-blind, cross-over comparison with morphine and placebo. Pain 1997; 72(1-2):99-106.

70 - Watkins P N, Cook E L, May R, Ehleben C M:Psychological stages in adaptation following burn injury: a method for facilitating psychologial recovery of burn victims. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1988; 9: 376-384.

71 - Watkins P N, Cook E L, May R, Still J M:The role of the psychiatrist in the team treatment of the adult patient with burns. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1992; 13: 19-27.

72 - Waymack J P, Pruitt B A : Burn wound care. In: Tompkins R K (ed) Advances in surgery, vol 23. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990; p 261-289.

73 - Wilson G R, Tomlinson P: Pain relief in burns- how we do it. Burns 1988; 14: 331-332.

74 - Woolf C J : Recent advances in the pathophysiology of acute pain. British Journal of Anaesthesia 1989; 63: 139-146.