POZİTİF BASINÇLI MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASININ SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ VE KOMPLİKASYONLARI

Pozitif basınçlı ventilasyonun organ ve sistemler üzerine istenmeyen etkileri

Oksijen toksisitesi

Enfeksiyon riski

• Mekanik ventilasyon özellikle pozitif basınçlı ventilasyon zararsız bir teknik midir?

Mekanik ventilasyonun effektif olarak uygulanabilmesi organ ve sistem fonksiyonlarına etkisinin anlaşılması ve komplikasyonlarının ortaya konulabilmesi ile mümkündür. Özellikle normal fizyolojinin aksine pozitif basınçla gerçekleştirilen ventilasyonun organlar üzerine olan olumsuz etkilerinin anlaşılması ve yan etkilerin minimale indirilmesi yapay solunum uygulamasının temel başlıklarından biridir.

• POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYONUN KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ  nelerdir?

Mekanik ventilasyonun primer kardiyovasküler komplikasyonu kalp debisindeki azalmadır. Bu normal spontan ventilasyon ile pozitif basınçlı ventilasyonun karşılaştırılması ile anlaşılabilir:

Spontan ventilasyon sırasında intratorasik basınçdaki düşüş akciğerlere hava girişini sağlarken, kalbe ve büyük torasik damarlara kanın akışını da hızlandırır. Periferik kanın sağ ventriküle dönüşüyle sağ ventriküler “preload”u  ve “atım volüm”ü artar.

Spontan ekshalasyon sırasında ise kan sağ kalpden pulmoner dolaşım aracılığıyla sol kalbe geçer. Böylece de sol ventrikül “preload”u ve” atım volüm”ü artar (Şekil-11-1). Ekshalasyon sırasında intratorasik basınç daha az negatif olduğundan, sağ ventriküle daha az kan, sağ kalp “debisi” azaldığı gibi, sol kalp “atım volümü” de azalır. Bu siklus her solunumda tekrarlanır.

Şekil 11-1:Spontan solunumda kardiyo-pulmoner etkilenim

Pozitif basınçlı ventilasyonda ise inspirasyon sırasında artan basınçlar toraksdaki büyük damarlara ve diğer yapılara yansır (Şekil 11-2.) Büyük damarlar komprese edilir ve santral venöz basınç artar. Sonuçta toraks içine daha az kan geri döner venöz dönüşteki azalma ventriküler “preload”ve “atım volum”ünde azalmaya neden olur. Aynı zamanda alveoller arasındaki  pulmoner kapiller damarlar gerilir ve daralır. Bu durum kanı sol kalbe iterken, sol ventrikül “stroke volum”ünde kısa süreli bir artış olur. Daha sonra düşük sağ kalp “debisi” nedeniyle sol ventriküler “atım volümü”de azalır. Bu özellikle hipovolemik hastalarda sistemik kan basıncında düşmeyle klinik tabloya yansır.

Yüksek PEEP seviyelerinde de pulmoner vasküler rezistans artarken, sağ kalp “atım volümü”de azalabilir. Bu durum sağ kalpte diastol sonu volüm miktarını arttırırken interventriküler septum da sola itilir. Sonuçta interventriküler septumun sola şifti sol ventrikül volümünde azalmaya neden olarak kardiyak debideki düşüşünü etkileyebilir, fakat bu etki venöz dönüşteki azalma kadar önemli değildir. Kardiyak debideki düşüşte, miyokard perfüzyondaki azalma ve miyokardiyal iskemide gözardı edilemez.

PPV ve PEEP uygulaması sırasında kardiyak debiyi azaltan başlıca faktörler şöyle özetlenebilir:

• Venöz dönüşte azalma.

• Afterload'da artma.

• Miyokardiyal iskemiden kaynaklanan kontraktilite azalması.

• Kontraktiliteyi azaltan humoral mediyatörlerin dolaşıma karışması.

• Sağ ventriküler volümde artış ve septal şifte bağlı sol ventrikül doluşunda azalma.

Şekil 11-2: Pozitif basınçlı ventilasyonda kardiyo-pulmıner etkilenim

Pozitif basınçlı ventilasyondan pulmoner vasküler sistemde etkilenmektedir. Örneğin artmış havayolu basıncı ile pulmoner kapillerler komprese olmaktadır ve pulmoner perfüzyon direkt olarak baskılanmaktadır (Şekil 11-3). Pulmoner perfüzyonun azalması ile vasküler rezistans da artmaktadır. Ancak PEEP kullanılmaması halinde ekspirasyon sırasında toraks kan akımını artmakta ve pulmoner perfüzyon nispeten dengelenebilmektedir.

Şiddetli hipokseminin pulmoner vasküler rezistansı arttırdığı da bir gerçektir. Bu da pulmoner vazokonstrüksiyon ve pulmoner hipertansiyonla sonuçlanmaktadır. Pratikte PEEP uygulaması ile kollabe alveoller açılarak ventilasyon/perfüzyon oranının olumlu yönde etkilendiği bilinse de akciğer volümü çok fazla artarsa aşırı distansiyon etkisi ile akciğer kompliyansı azalacak, pulmoner vasküler rezistans artışı kontrol edilemeyecektir.

Şekil 11-3: pozitif basınçlı ventilasyonda alveoler dolum

• MEKANİK VENTİLASYONUN INTRAKRANİAL BASINÇ VE SEREBRAL PERFÜZYONA ETKİLERİ nelerdir?

Serebral perfüzyon basıncı (CPP); “ortalama sistemik arter basınçdan, ICP'ın çıkarılmasıyla elde edilir. PPV sırasında PEEP uygulamasından bağımsız olarak CO ve ortalama arter basıncı düşeceğinden CPP’da azalma beklenir. Örneğin ortalama arter basıncı100mmHg’den 70mmHg’ya düştüğünde  ICP 15 mmHg ise, CPP 85mmHg’dan den 55mmHg’ya inecektir.

Mekanik ventilasyonda santral venöz basınç artarken serebral venöz dönüş de azalmaktadır. Bu da ICP artışı ve CPP’ da azalmayla sonuçlanacaktır. Sonuçta perfüzyon basıncındaki azalma serebral hipoksemi için temel teşkil ederken, ICP artışı da serebral ödem oluşumunu artıracaktır.  

• MEKANİK VENTİLASYONUN RENAL ETKİLERİ nelerdir?

Mekanik ventilasyonun renal etkileri  3 başlık altında değerlendirebilir:

1. Artmış intratorasik basıncın sebep olduğu hemodinamik değişikliklere renal cevap.

2. PPY'la ortaya çıkan humoral cevap: Atrial natriüretik peptid (ANP), Antidiüretik hormon (ADH) ve renin anjiotensin aldosteron değişiklikleri.

3. Değişen Ph, PaCO2 ve PaO2 düzeylerinin böbreklere etkisi.

Hemodinamik Değişiklikler ve Renal Cevap :

Azalan CO, renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon oranını azaltır. Bu durum idrar “output”unda azalmaya seebp olur. Ancak idrar yapımındaki azalma tamamen CO’a bağlı değildir. Çünkü CO artsada idrar “volümü” buna paralellik göstermeyebilir. Bir anlamda  nöronal / humoral faktör böbrekleri etkilemezse renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı arteriyel kan basıncı değişikliklerinden etkilenmeyebilir. Ancak ortalama arter basıncı <75 mmHg olursa renal kan akımı ve glomerüler kapiller basınç azalırken glomeruler akım oranı düşer/ idrar akımı azalır. Derin hipotansiyonda idrar akımı durabilir.

Mekanik ventilasyon sırasında böbrek içi kan dağılımını da  değişmektedir. Renal kan akımının iç korteks ve dış medullar dokuda (jukstamedullar nefronlar) artarken, dış korteksde azaldığı belirlenmiştir. Bu durumda  idrar çıkışı (ort.%40), kreatinin (%23) ve sodyum(%63) atılımı azalmaktadır. Bu durum artmış sodyum ve su retansiyonu ile sonuçlanmaktadır.

Mekanik Ventilasyonun ADH aktivitesi ve ANP üzerine Etkisi : Mekanik ventilasyon sırasında posterior hipofizden ADH salınımının artması idrar üretimi azalabilir. Yüksek ADH seviyeleri, daha az idrar çıkışı ve vücut sıvı volümünde artış ile sonuçlanmaktadır. Sol atriumda volüm reseptörleri ile oluşan nöronal aktivite de ADH üretiminde artma veya azalmaları stimüle etmektedir.Karotid cismi ve aort arkusu boyunca yerleşen baroreseptörlerde ADH seviyesini azaltıp artırabilir. Sonuçta pozitif basınçlı ventilasyonun, toraks içinde yarattığı basınç değişiklikleri, ADH salınımı artarken, oligoanüri meydana gelecektir.

IPPV ve PEEP atrial dolma basıncını azaltırken, bu atrial natriüretik peptid (ANP) sekresyonu da  azalmaktadır. ANP diüretik bir ajan gibi etki ederken, aldosteron ve renin sekresyonunu inhibe etmektedir. PPV uygulamasıyla ANP düzeyinin azalması da organizmada su ve sodyum retansiyonuna katkıda bulunacaktır.

Arteriyel kan gazları ve böbrek fonksiyonu: PaO2 ve PaCO2 değişiklikleri de böbreklerde PPV etkilerine katkıda bulunur. Respiratuar yetmezlikli hastalarda azalan PaO2 değerlerinin renal fonksiyon ve idrar akımında azalmayla sonuçlanacağı bilinmektedir. 40 mmHg'nın altındaki basınçlarda (şiddetli hipoksemi) renal fonksiyonlar dramatik olarak azalır. Benzer şekilde, 65 mmHg'nın üzerindeki PaCO2 değerlerinde renal fonksiyon azalır, ADH artar.

• Mekanik ventilasyonun dİğer vÜcut sistemlerinE etkisi var mıdır?

PPV ve PEEP uygulanan bazı hastalarda karaciğer hastalığı olmadığı halde, serum bilurubin seviyesinde yükselme (>2,5 mg/100ml) ile  karekterize karaciğer fonksiyon bozukluğu saptanabilir. Ayrıca portal venöz akımda azalma veya splanknik rezistasda artma karaciğerde iskemiye neden olabilmektedir.

PPV ile splanik rezistans artışı, splanknik venöz akımda azalma ve gastrik mukozal iskemiye katkıda bulunur. Bu yoğun bakım hastalarında görülen gastrik ülser ve gastrointestinal kanama insidansında artışa yolaçan faktörlerden biridir. Bu değişiklikler gastrik mukozal bariyerin permeabilite artışla da ilişkilidir.

Mekanik ventilasyon ve özellikle PEEP uygulaması, akciğerlerden “plazminojen aktivite eden faktör” salınımını da arttırmaktadır. Bu aktivasyon, plazminojenin fibrinolizis üzerien etkili plazmine dönüşmesinden sorumludur ve fibrinolitik aktivitede artış ile sonuçlanmaktadır.

•  MEKANİK VENTİLASYON VE METABOLİK ASİD-BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARI oluşur mu?

Mekanik ventilasyon sırasında  PH ve PaCO2 düzeylerinin fizyolojik sınırlarda tutulması amaçlanır.

Arteriyel kan gazında  PaCO2 normal düzeyde fakat PH artmış yada azalmışsa, metabolik bir hadise söz konusudur ve düzeltilmelidir:

Şiddetli metabolik asidosis da bikarbonat verilmesini gerektirir. Bikarbonat gereksinimi kan gazına göre şu şekilde hesaplanır: HCO3 = (Vücut ağırlığıXBE)/2

 Ancak bikarbonat sadece yeterli ventile olan hastalara uygulanmalııdr. Eğer hasta iyi ventile olmuyorsa, bikarbonat verilmesi plazma hidrojen iyonu ve CO2 üretimini arttıracak ve asidoz derinleşecektir.

Metabolik alkaloz çoğu durumda kendiliğinden düzelebilir. Ancak alkaloz şiddetli ise amonyum klorid veya potasyum klorid ile müdahale edilir.

• MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASINDA BAROTRAVMA gelişir mi?

Mekanik ventialsyon esnasında “barotravma” kelimesi akciğerde basınç veya volüm hasarına bağlı olarak meydana gelen patolojileri tanımlamak için kullanılır.

IPPV ve PEEP uygulanan hastalarda barotravma insidansı %15 kadar yükselebilmektedir. Barotravma akciğer dokusunun ruptürü, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperitoneum ve hücresel hasarlanma gibi komplikasyonlara yol açar.

Barotravmaya yolaçan başıca nedenler şunlardır:

• Yüksek pik hava yolu basıncı

• Büllöz akciğer hastalıkları

• Yüksek düzeyde PEEP (Yüksek tidal volümlerle birlikte)

• Gastrik asid aspirasyonu

• Nekrotizan pnömoniler

• ARDS

Periferik havayolları ve alveollerin mekanik ventilasyon sırasında hasarlanmasıyla solunum havası perivasküler boşluktan mediastinuma ulaşır ve pnömomediastinum gelişir. Hava mediastinumun plevral yüzeyi vasıtasıyla intraplevral boşluğa geçer ve pnömotoraksa da neden olabilir. Hava doku yüzeyine doğru hareket ederek subkutanöz amfizem de meydana gelebilir. Eğer hava retroperitoneuma doğru hareket ederse, bu kezde pnömomediastinumu takiben pnömoperitoneum meydana gelir. Diyafragma altındaki hava ventilasyonu etkilecektir.

Subkutanöz amfizem; genellikle boyun, yüz ve göğüs bölgesinde görülürken, ayaklar ve abdomen gibi distal bölgelerde de meydana gelebilir.

Pnömomediastinum, özefagus, büyük damarlar ve kalbi komprese edebilir ve göğüs radyografisinde gözlenebilir. Basının şiddetine ve komşu organlara etkisine göre müdahale edilir. Örneğin kalp tamponadı mevcutsa hava acilen drene edilmelidir.

Pnömotoraks bulunduğu taraftaki akciğerin kollapsına ve mediastinum şiftine neden olur. Pnömotoraks perküsyonla hipersonarite saptanması veya solunum seslerinin olmamasıyla tesbit edilir. Toraks tüpü ile drenaj gerekir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastada pnömotoraksı teşhis etmenin bir yoluda, PIP'deki progressiv değişiklikleri saptamaktır. Birkaç dakika ile birkaç saat gibi kısa zaman periyotları içinde meydana gelen basınç artışları pnömotaraks'ın habercisi olabilir. Fizik muayene ve göğüs filmi tanıyı destekler.

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, basit pnömotoraks tansiyon pnömotoraksa dönebileceğinden dolayı, çok dikkatli monitörizasyon gerekir. Tansiyon pnömotoraks yaşamı tehdit eden bir olay olup acillen tedavi gerektirir. Bu durumda hemen 14 numara intraket ile 2.-3. interkostal aralık/midklavikular hat hizasından girilir ve hastanın başı yükseltilerek drenaj sağlanır. Daha sonra toraks tüpü yerleştirilir.

Pozitif basınçlı ventilasyon hücresel düzeyde de akciğer sıvı retansiyonu, ödem,alveolar hemoraji/rüptür,interstisyel amfizem ve kompliyansda azalma ile karekterize hasarlanmaya yolaçmaktadır.

• MEKANİK VENTİLASYON SIRASINDA OKSİJEN TEDAVİSİNİN TEHLİKELERİ var mıdır?

Mekanik ventilasyon sırasında temel amaç yeterli ventilasyon sağlanırken gaz değişimi için gerekli oksijeni de alveollere ulaştırmaktır. Burada kullanılan oksijenin konsantrasyonu son derece önemlidir.Yüksek oksijen konsantrasyonlarında organizmada özellikle de akciğer dokusunda bizzat oksijen kullanımına bağlı yan etkiler kaçınılmazdır. Bunlar:

Absorbsiyon Atelektazisi;

Yüksek konsantrasyonda oksijen (FiO2>0.70) sıklıkla hipoventile olan akciğer ünitelerinde absorbsiyon atelektazisine neden olur. Bu durumda intrapulmoner şant artar. Özellikle düşük VT ayarlamalarında veya düşük basınç sikluslu ventilatörlerin kullanıldığı hastalarda problemin ciddiyeti artmaktadırr.

Oksijen Toksisitesi;

Yetişkinlerde uzun süre (>48 saat) FiO2 >0.60 değerlerde uygulandığında oksijen toksititesi riski artar. Yine yenidoğan ve prematüre infantlarda PaO2>80 mmHg değerleri, pulmoner oksijen toksisitesi için potansiyel bir tehlikedir. Bu hastalarda yüksek oksijen konsantrasyonu ve ventilasyon basınçlarının uzun süre uygulanması pulmoner doku ve göz komplikasyonları riskini arttıracaktır.

İnsanlarda en az 6 saat süreyle yüksek oksijen konsantrasyonlarının (FiO2 = 1.0) kullanılmasının pulmoner patolojileri başlattığı bilinmektedir. Bu patolojiler; trakeal mukus sekresyonunda azalma, makrofaj aktivitesinde azalma, vital kapasitede azalma, endotelyal hücre hasarı ve eş zamanlı olarak akciğer sıvısında artma, progressiv olarak meydana gelen absorbsiyon atelektazisi, sürfaktan üretiminde azalma, kompliyansda azalma, “P(A-a)O2” de artma, diffüzyon kapasitesinde azalma, pulmoner kapiller kan volümünde azalma, kapiller hasarlanma ve ARDS olarak sıralanabilir.

Oksijen toksisitesini önlemede düşük FiO2(<0.40) değerleri ile ventilasyon sağlanması gerekiyorsa PEEP/ CPAP gibi alternatiflerin eklenmesi önerilmektedir. ancak mekanik olarak ventile edilen hastalarda uzun zaman güvenle verilebilecek oksijen miktarı bilinmemektedir hatta hastaya göre değişiklik göstereceği de düşünülmektedir.

• MEKANİK VENTİLASYON SIRASINDA YAPAY HAVA AÇIKLIĞINA AİT KOMPLİKASYONLAR gelişir mi?

Pozitif basınçlı ventilasyonun gerçekleştirilmesi için endotrakeal tüp yerleştiirlmesi veya trakeostomi ile yapay havayolu açıklığı şarttır. Bu amaçla yüksek volüm düşük basınçlı endotrakeal tüplerin kullanılması trakeal komplikasyonları (Nekroz, trekeaözefajial fistül) azaltır. Entübasyon ve trakeostominin tecrübeli kişiler tarafından gerçekleştirilmesi de yapay havayollarına ait komplikasyon insidansını azaltacaktır.

Yapay havayolları enfeksiyondan korunmada organizmanın normal savunma mekanizmalarını bozar. Bu zaten hastane ortamında var olan enfeksiyon ajanlarının invazyonunu kolaylaştırır. Kötü beslenme, stress, immurosupressif ajanların kullanılması da enfeksiyon ihtimalini artırır. Bu nedenle havayolu açıklığı ve aspirasyonunun mukozal hasar ve enfeksiyon riskini azaltmak için  dikkatle ve steril olarak yapılması gerekmektedir.     

Üst havayollarına yerleştirilen tüpler normalde vücut tarafından sağlanan, filtrasyon, ısıtma ve nemlendirme mekanizmalarını da bozacaktır. Mekanik ventilasyon uygulaması sırasında bu ısıtma, nemlendirme ve filtrasyon işlevi yeterince yerine getirilmezse, mukozalarda kuruma, siliyer aktivitede azalma ve sekresyon yapımında bozulma ve havayollarında tıkanma, enfeksiyon, atelektazi kaçınılmaz olacaktır.

• MEKANİK VENTİLASYON SIRASINDA ENFEKSİYON RİSKİ var mıdır?

Mekanik ventilasyon uygulanan entübe hastalar, nazokomiyal enfeksiyonlar ve pnömoni açısında yüksek risk altındadırlar. Endotrakeal tüpler, intravenöz/ santral venöz hatlar, arteriyel kateterler ve pulmoner arter kateterleri, intrakraniyal basınç monitörizasyonu, üriner kateterizasyon gibi invaziv yaklaşımlar enfeksiyon riskini daha da artırımaktadır.Uzun süre hastanede kalma, yaşlılık,antibiyotik kullanımı, majör cerrahi ,kronik hastalıkların varlığı gibi predispozan faktörler de enfeksiyona yatkınlığı indüklemektedir.

Bugün mekanik ventilasyon sırasında nazokomiyal pnömoni insidansının yaklaşık %20,mortalite oranı %50-70 arasında bildirilmektedir. Nazokomiyal pnömoniyle ilişkili en yaygın mikroorganizmalar;gram pozitif aeroblar; P.aureoginosa, Klebsiella Pneumonia, E. koli, Gram pozitif aeroblar; S. aureus, streptokkoküs pneumonia, gram negatif anaeroblar:B. Fragilis, Candida olarak sıralanabilir.

 Kaynaklar:

1.      Pinsky MR:Heart-Lung interactions during positive-pressure ventilation.New Horizons 2: 443, 1994.

2.      Beach T, Millen E, Grenvik A: Hemodynamic response to discontinuance of mechanical ventilation. Crit Care Med 1:85,1973.

3.      Grace MP, Greenbaum DM: Cardiac performance in response to PEEP in patient with cardiac disfunction.Crit Care Med 20:358,1982.

4.      Rankin JS, Olsen CO, Arentzen CE, et al: The effects of airway pressure on cardiac function in intact dogs and man. Circulation 66:108,1982.

5.      Robotham JL, Rabson J, Permutt s,et al: Left ventricular hemodynamics during respiration. J Apply Physiol 47:1295,1979.

6.      Gerschman R, Gilbert DL, Nye SW,et al:Oxygen poisoning and x-radiation:A mechanism in common. Science 119:623,1954.

7.      Turrens JF, Freeman BA, Crapo JD: Hyperoxia increases H2O2 release by lung mitochondria and microsomes.Arch Biochem Biophys 217:411,1982.

8.      Balentine JB:pathology of oxygen toxicity.NewYork Academic Press,1982.

9.      Raj JU, Hazinski TA, Bland RD: Oxygen induced lung microvascular injury in neutropenic rabbits and lamps. J Appl Physiol 58:921,1985.

10.  Dreyfuss D,Saumon G:Barotrauma is volutrauma but which volume is the one responsible. Intensive Care Med 18:139,1992.

11.  Vogelhut MM,Downs JB,Prolonged endotracheal intubation Chest 76:110,1979.

12.  Demers RR,Saklad M: Mechanical aspiration: Are-appraisal of its hazard.Resp Care 20:661,1975.

13.  Heffner JE, Miller S, Sahn SA:Tracheostomy in the intensive care unit.Part 1: Indications, tecnique, management.Chest 90:269,1986.

14.  Berlauk JF:Prolonged endotracheal intubation vs tracheostomy.Crit Care Med 14:742,1986.

15.  Estes RJ, Meduri GU: The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intensive Care Med 21: 365,1995.

16.  Meduri GU, Estes RJ:The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:II. The lower respiratory tract.Intensive Care Med 21:452,1995.

17.  Torres A, Aznar R, Gatell JM,et al:Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.Am Rev Resp Dis 142:523,1990.

18.  Fagon JY, Chastre J, Domart Y, etal: Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Resp Dis. 139:877,1989.

19.  Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA,et al: Nosocomial infections and fatality in medical and surgical intensive care units patients. Arch Intern Med 148:1161,1988.

20.  Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al: Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.Am J Med 64:564,1978.

21.  Inglis TJJ, Sherratt MJ,Spoat LJ,et al: Gastroduodenal disfunction and bacterial colonization of the ventilated lung. Lancet 341:911,1993.

22.  Cross AS, Roup B: Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia . Am J Med 70:681,1981.

23.  Johanson WG, Pierece AK, Sanford JP,et al: Nosocomial respiratory infections with gram negative bacilli.The significance of colonization of the respiratory tract.Ann Intern Med 77:701,1972.

24.  Pillbeam SP:Mechanical ventialtion:Physiological and Clinical Applicationed 2nd.st Louis,Mosby-Year book,Inc;1992.

25.  -Barach AL, Hylan AB, Petty TL:Perspective in pressure breathing. Resp Care 20:627,1975.

26.  -Gandevia B:Teh breath of life:An essay on the earlist history of respiration.Respir Care 17:2,1972.

27.  Hubmayr TR, Abel MD, Rehder D: Physiology approach to mechanical ventilation.Crit Care Med 18:103,1990.

28.  Cahtburn RL:A new system for understanding mechanical ventilators. Respir Care 36:1123,1991.

29.  Banner MJ, gallagher TJ, Bluth LI:A newmicroprocessor device for mean airway pressure measurement. Crit Care Med 9:51,1981.