POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYONA AİT  BASINÇ KAVRAMLARI

Pozitif basınçlı ventilasyonda basınç kavramları

Pozitif basınçlı ventilasyonda kompliyans ve rezistans ölçümleri

• Pozitif basınçlı ventilasyon hakkında ilk olarak nelerin öğrenilmesi gerekir?

Pozitif basınçlı ventilasyonda spontan solunumun aksine üst havayollarına uygulanan pozitif basınç ile alveollere hava ulaştırılması amaçlanmaktadır. Buna göre öncelikle kullanılan basınçların bilinmesi ve dikkatlice monitörizasyonu gerekir. Bu basınçlardan başlıcaları şunlardır (Şekil 6 -1):

1. Baseline (temel) basınç

2. Peak (Pik) basınç

3. Plato basıncı

4. Ekshalasyon sonu basınç

Şekil 6 - 1: Pozitif basınçlı ventilasyonda basınç parametreleri

• “BASELINE” (Temel) BASINÇ nedir?

Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında tüm basınçlar bir temel basınca göre okunur. Normalde "manometre baseline"ı sıfırdır ve ekspirasyon yada inspirasyon öncesini gösterir. Havayolunda ek bir basınç yoktur yani basınç atmosferiktir. Ancak pratikte ventilatörler ekshalasyon sırasında sıfırdan yüksek bir basınç oluşturacak şekilde ayarlanabilir. Bu değer "ekspirium sonu pozitif basınç: Pozitif end- ekspiratuar pressure (PEEP)" olarak tanımlanır. Burada ekshalasyon sırasında bir ekspiratuar valv yardımıyla makinanın oluşturduğu soluklar arasında basıncın sıfır yada atmosferik basınca düşmesi önlenir. Böylece ekshalasyon sırasında akciğerlerde kalan volüm artar. Diğer bir deyişle fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) arttırılır.

PEAK” (Pik =Maksimum) BASINÇ nedir? 

Pozitif basınçlı ventilasyonda, inspirasyon sırasında manometre progressiv olarak pik basınca yükselir (Ppik). Bu inspiryum sonunda kaydedilen en yüksek basınçtır. Ppik; pik inspiratuar basınç (PIP) veya pik airway basıncı olarak da adlandırılır. Manometre yada göstergedeki basınç, havayolu rezistansını yenmek için gerekli basınç (PTA = iletici havayolunda kaybedilen basınç) ve alveolü şişirmek için gerekli basınç (PA)'ın toplamıdır. Yani inspirasyon sırasında herhangi bir noktada göstergedeki basınç; PTA ve PA'nın toplamına eşittir.

• PLATO BASINCI nedir?

Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. Ventilatör, plato basıncı oluşturacak şekilde ayarlandığında ekshalasyon bir saniye gibi kısa bir süre için ventilatör tarafından önlenir. Plato değeri, inspiryum sonunda solunumu tutmaya benzer. Solunumun durması sırasında alveol içindeki ve ağızdaki basınç eşittir yani gaz akımı yoktur. Fakat inspiratuar kasların gevşemesi ile akciğer dokusunun elastik recoil'i ekspanse olmuş akciğere bir güç olarak yansır. Bu bir pozitif basınç yaratır ve manometrede pozitif basınç olarak okunur. Plato basıncı bazen alveolar basınç veya intrapulmoner basınç olarak da kullanılır. Gerçekten iki değer bir birine yakın fakat hiçbir zaman birbirine eşit değildir. Pplato, alveol içindeki gaz volümüne göğüs ve akciğer recoil'inin etkisini yansıtır. Stabil plato basıncı ise manometredeki basıncı alveoler basınç ile havayolu basıncını eşitlememize izin verir.

• EKSHALASYON SONU BASINÇ nedir? 

Normalde ekspiriyum sonunda manometrede okunan değer sıfırdır. Ancak ekshalasyon için yeterli süre tanınmazsa akciğerlerde bir miktar hava hapsolacaktır. Bundan kaçınmak için inhalasyonun başlamasından önce ve ekshalasyonun sonunda basınç ölçülmelidir. Arzu edilen; “baseline” basıncın sıfır yada PEEP değerine eşit olmasıdır. Daha büyük değerlerde olması halinde hava tuzağı sözkonusudur. Bu "oto PEEP" yada "intrensik PEEP" olarak adlandırılır.

Şekil 6 - 2: Mekanik pozitif  basınçlı ventilasyon ve spontan solunumun birlikte gösterimi

• Ventilatör içi basınç” nedir? 

Respiratuar siklusun herhangi bir anında ventilatörün göstergesinde okunan basınçtır. Bu değer üst havayolu veya alveoler açılma basıncını yansıtır.

• Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında HAVAYOLU REZİSTANSI değerlendirilmeli midir? 

Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon sırasında PIP ve PA değerlerine dayanarak, havayolu rezistansını veya PTA'nı saptamak mümkündür (PTA = PIP - PA). Bu havayolları ve alveollere ne kadar basınç yansıdığını saptamamızı sağlar. Örneğin; PIP = 25 cmH2O, Pplato = 20 cmH2O ise havayolunda havayolu rezistansına bağlı kaybedilen basınç 25 - 20 = 5 cmH2O'dir. Burada bir örnek daha ele alınacak olursa; PIP = 40 cmH2O, Pplato = 25 cmH2O iken havayolu rezistansı 40 - 25 = 15 cmH2O'dur. Burada PTA yüksek bir değerdir ve Raw'daki artışı işaret eder. 

Bazı ventilatörler akım hızını da gösteren göstergelere sahiptir. Böylece havayolu rezistansı tahminen hesaplanabilir. Burada akım hızının sabit olduğu düşünülür. Örneğin akım hızı sabit ve 60 lt/dk (= 1 lt/sn) ise Raw'ı hesaplayabiliriz:

Raw=PIP-Pplato= (40-25) cmH2O   =15 cmH2O/lt/sn

Akım Hızı      1 lt/sn

Bugün yeni model mikroişlemci ventilatörlerle havayolu rezistansı doğrudan da monitörize edilebilmektedir.

• Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında AKCİĞER VE GöĞÜS DUVARI KOMPLiYANSLARI ölçümü  nasıl yapılır?

Pozitif basıçlı ventilasyon sırasında ölçülen komplians basınç karşısında olabilecek volüm değişikliğinin önemli bir ölçüsüdür. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, kompliyansın hesaplanmasında, statik veya akımın olmadığı durumlarda ölçülen plato basıncı değeri ve ekshale edilen volüm kullanılır. Bu amaçla ;

Cakciğer =  Ekshale edilen 

VT Pplato - EEP 

Eşitliği kullanılır ve statik kompliyans hesaplanabilir. Burada EEP, “baseline” basınçtır. Bunun plato basıncından çıkarılmasıyla ekshale edilen VT'ü oluşturmak için gerekli basınç değişikliği bulunur. tidal volümün (VT) buna bölünmesi ise statik kompliyansı verecektir.

Kaynaklar:

1. Perel A, Stock MC:Handbook of mechanical ventilatory support 1st Ed Williams and Wilkins,Philadelphia,1992,p. 117.