VENTİLATÖR SEÇİMİ VE KULLANIMI

Ventilatör seçimi / Ventilatör özellikleri

Ventilasyon modları / Endikasyonları / Mod Ayarlanması

• Bir ventilatör nasıl seçilir?

Uygun tip ventilatör seçiminde öncelikle hastaya uygulayacağımız ventilasyonun türünün belirlenmesi gerekir. Buna göre:

a. Negatif veya Pozitif basınçlı ventilasyon  

b. Normal veya yüksek frekanslı  ventilasyon kararının verilmesi ve uygun ventilatörün devreye sokulması gerekmektedir.

• NEGATİF BASINÇLI VENTİLATÖRLER’in özelliği nedir ve nezaman kullanılır?

Bu amaçla kullanılan negatif basınçlı ventilatörler respiratuar kasların fonksiyonlarını taklit etmekte ve hastanın fizyolojik mekanizmalara göre solunumuna izin verilmektedirler. Negatif basınçlı ventilatörlerin klasik örneği “Iron Lung (Demir Akciğer)” dir (Şekil 8-1). Çoğu tank ventilatörler kontrollü ventilasyon sağlarlar ve  hastanın spontan solunum eforuna izin vermezler. Tidal volüm ancak akciğerlerin kompliyans ve rezistans özelliklerinin izin verdiği kadarıyla toraks bölgesi üzerine uygulanan negatif basınç miktarına bağlı olarak saptanabilir.

Negatif basınçlı ventilatörler nörolojik nedenlerden dolayı, hipoventilasyonu olan normal akciğere sahip hastalarda, yeterli gaz değişimini sürdürmek için iyi bir seçim olabilir. KOAH hastalarının gece ventilasyonu içinde son derece faydalı bir uygulamadır.  

Şekil 8-1: “Iron Lung (Demir Akciğer)” örneği

Avantajları:

Bu  ventilatörler sağlamlık, kullanım kolaylığı ve güvenlik açısından avantajlara sahiptir. Bu yöntemde hastayı ventile etmek için yapay solunum yollarına da ihtiyaç duyulmaz. Hastalar konuşabilir, rahatlıkla beslenebilir.

Dezavantajları:

Tank ventilatörlerin büyük ve hantal oluşu, bronşial drenaj ve intravenöz tedavindeki zorluklar dezavantajlardır. Bazı hastalarda toraksla birlikte  abdominal bölgeye de negatif  basınç uygulanması, karın içi organların kanlanmasında azalmayla sonuçlanır. Bu durumda kalbe venöz dönüş azalır ve CO düşer. Bir de aşırı sekresyon veya epiglottik refleksin depresyonu durumunda havayolu açıklığının korunması zorlaşacaktır.

"Chest cuirass" tipi ventilatörler bu problemlerin bir kısmını kompanse edebilirler. “Cuirass” hastanın göğsüne yerleştirilen ve abdomenin üst kısımlarıyla da temas eden, göğsü kabuk gibi saran sert plastik giysidir. Bununla göğüs duvarı arasında bir boşluk vardır (Şekil 8-2). Bu dizayn, negatif basıncın yalnızca torasik bölgede meydana gelmesini sağlar. Bazı modeller, hastanın burun deliklerindeki akım veya basınca duyarlı olarak fonksiyon gören asiste modlara da sahiptir. Hastanın inspiratuar eforu sırasında hava akımındaki küçük değişiklikler ventilatör tarafında saptanır ve asiste solunum uygulanır.Cuirass tipi ventilatörler akciğerleri normal olan ancak nörolojik nedenlerden dolayı respiratuar yetmezliği olan hastalarda hala kullanılmaktadır.  

Şekil 8-2: “Cuirass ventilatör örneği 

• POZİTİF BASINÇLI VENTİLATÖRLER nasıl seçilir?

Üst solunum yolunda pozitif basınç oluşturarak inspirasyonu sağlayan ventilatörlerdir. Bunlar ventilatör seçiminde büyük çoğunluğu oluştururlar ve temelde 2 tiptirler:

1. Volüm ayarlı ventilatörler. Bunlar genellikle akım jeneratörleriyle çalışırlar.

2. Basınç ayarlı ventilatörler.

Volum ayarlı ventilatörler akım jeneratörleri tarafından oluşturulan sabit veya değişken akım modeleri ile hasta akciğerindeki değişikliklerden bağımsız olarak sabit tidal volüm sağlayabilme gibi bir avantaja sahiptirler. Bu tip ventilatörler genellikle volüm yada zaman siklusludurlar. Volüm kontrollü ventilatörlerle ventilasyon, oksijenasyon ve kompliyans, basınç sikluslu ventilatörlerle karşılaştırıldığında çok daha iyi sağlanmaktadır. Akım jeneratörlü ventilatörler genelde elektrik enerjisi ile çalışırlar, son derece kompleks yapıdadırlar ve kapsamlı alarm sistemlerine sahiptirler. Son zamanlarda kompüterize ventilatörlerin gelişimiyle bunlar akımla birlikte basınç jeneratörlerini de içerir hale getirilmişlerdir. Asiste -  kontrollü ventilasyon, SIMV, PEEP veya CPAP yanında PSV, PCV ve MMV gibi birçok ventilasyon modunu da sağlayabilme yetisine sahiptirler. Sabit akım, sinüs dalgası, assendan ve desendan ramp gibi değişik akım paternlerini de sağlayabilirler.

Basınç jeneratörler tarafından oluşturulan basınç sikluslu ventilasyonda her solunumda hastaya ulaşan volüm miktarı akciğer özelliklerine ve inspiratuar efora bağlıdır. Bu nedenle hastaya verilen volüm her solukta değişmektedir. Uzun süreli kullanımlarda bu özelliğin önemle unutulmaması gerekir. Bu ventilatörlere örnek olarak Mark 7 verilebilir. Bu tip ventilatörlerde PEEP, IMV,SIMV gibi alternatif modlar yoktur. İnspire edilen oksijen konsantrasyonu ayarlanamaz ve alarm sistemleri içermez.

Basınç sikluslu ventilasyon sağlayan basınç jeneratörlerin avantajları küçük ve taşınabilir olmaları, elektrik enerjisi gerektirmemeleri olarak sıralanabilir. Bu ventilatörler özellikle ventilasyon desteğine ihtiyaç gösteren hastaların transportunda, acil durumlarda, anesteziden uyanmanın geç olduğu postoperatif hastaların kısa süreli ventilasyonunda uygun ventilatörlerdir.

• YÜKSEK FREKANSLI VENTİLATÖRLER’in özelliği nelerdir?

Bu tip ventilasyonun bronkoplevral fistül gibi havayolu bütünlüğü bozulan hastalarda veya laringoskopi, bronkoskopi gibi işlemler sırasında faydalı olabildiğini bildirilmektedir. HFV'un erişkinde kullanımı sınırlıdır ve deneysel çalışmalar devam etmektedir. Bu ventilasyon modu özellikle infantlarda kullanılmaktadır.

MOD SEÇİMİ VE VENTİLASYON MODLARI:

• Ventilasyon modu nedir?

Ventilasyon modu ventilatörlerin nasıl davrandığını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Tarihsel gelişim içinde inspirasyonun başlamasını sağlayan yöntemler "mod" olarak tanımlanmışlardır.

• Pozitif basınçlı ventilasyon pratik uygulamaya nasıl sokulur amacıyla uygulanan ventilasyon modları nelerdir?

Ventilasyon modu seçilirken ilk planlanması gereken total veya parsiyel solunum desteğidir.

Total ventilasyon desteğinde kullanılan başlıca modlar IPPV (ZEEP, NEEP ve PEEP), IMV veya SIMV ve PCV’dur. Bu modlar hastada yeterli alveoler ventilasyonu sağlamak üzere programlanır. Parsiyel ventilasyon desteğinde ise hastanın spontan eforunu korumak ve desteklemek üzere herhangi bir mod uygulanabilir.

ARY, total ventilasyon desteği için primer endikasyondur. Bu süre içinde solunum işi tamamen ventilatör tarafından gerçekleştirilir. Hastanın sistemik bulguları kontrol altına alındıktan ve oksijenasyon problemi ortadan kalktıktan sonra parsiyel ventilasyon uygulaması denenmelidir.

• Pozitif basınçlı ventilasyon amacıyla uygulanan ventilasyon modları nelerdir?

Burada pozitif basınçlı ventilasyon sırasında uygulanan belli başlı modları klinik kullanımları ve karşılaşılan problemler açısından tekrar değerlendirmek doğru olacaktır:

1. KONTROLLÜ VENTİLASYON (CMV veya IPPV )

2. ASİSTE VENTİLASYON veya ASİSTE-KONTROLLÜ VENTİLASYON

3. ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON  (INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION) =  IMV

4. Senkronize aralIklI zorunlu ventilasyon (SyncronIzed INTERMITTANT  MANDATORY VENTILATION ) =SIMV

5. BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON =PCV TERS ORANTILI VENTİLASYON (INVERSE RATIO VENTILATION) = IRV

6. BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON (PRESSURE SUPPORT VENTILATION) = PSV

7. ZORUNLU DAKİKA VOLÜMLÜ VENTİLASYON (MANDATORY MINUTE VENTILATION) = MMV

8. AIRWAY RELEASE VENTILATION =APRV

9. PEEP ve CPAP

10. YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION (HFPPV)

11. YÜKSEK FREKANSLI JET VENTİLASYON (HFJV)

12. YÜKSEK FREKANSLI OSİLASYON (HFO)

• KONTROLLÜ VENTİLASYON (CMV) nasıl seçilir?

Kontrollü ventilasyon kullanımı hastanın solunum eforunun olmadığı durumlarda en uygun seçimdir. Burada hastaya kullanıcı tarafından belirlenen solunum hızı ve tidal volümde pozitif basınçlı solunum uygulanır (Şekil 8-3).  

Şekil 8-3:Kontrollü mekanik ventilasyon

İlaçlara bağlı (örn.anestezi altında), serebral fonksiyon bozukluğu, spinal kord veya periferik sinir hasarlanması, veya motor sinir paralizi nedeniyle istemli olarak ventilasyon yapamayan hastalarda CMV endikedir. Tetanus,status epileptikus gibi önlenemeyen nöbetlerin veya devamlı kontraksiyonların meydana geldiği durumlarda da sedasyon ve paralizi sağlanarak CMV uygulaması, uygun olabilir. Kafa travmalı veya nörocerrahi sonrası intrakranial basıncı yüksek hastalarda da kontrollü mekanik ventilasyonla hiperventilasyon sağlanarak ICP azaltılabilir.

Spontan solunumu olan bir hastada paralizi ve sedasyon sağlanmadıkça CMV uygulaması güçtür. Aksi takdirde karşımıza “hastanın ventilatörle uyumsuzluğu, savaşması” gibi hiç istenmeyen bir durum çıkacak ve mekanik solutma yarardan çok hastaya zarar verecektir.

Spontan eforun korunması düşünülen durumlarda kontrollü ventilasyon uygulamasının en emniyetli şekli IMV dir. Burada uygun frekans ve tidal volüm programlanırken hastanın spontan solumasına da izin verilir.

• ASİSTE VENTİLASYON  (ASV) veya ASİSTE KONTROLLÜ VENTİLASYON  nasıl seçilir?

Eğer hastanın solunum eforu var fakat yetersiz ise bu mod kullanılabilir. Hastanın soluk alma gayreti sırasında meydana gelen basınç değişikliği ventilatör tarafından saptanır. Burada tetikleme mekanizması söz konusudur yani ventilatör belli bir negatif basınca duyarlı kılınır. Ventilatör basınç değişikliğini tespit edildiğinde inspiratuar siklusu başlatır (Şekil 8-4). Bu modda tidal volüm ventilatör tarafından, solunum hızı hasta tarafından belirlenir. ASV’da ventilatörün hastanın, inspirasyon işinin % 30- 50’sini üstendiği bilinmektedir. Ancak eğer hastanın spontan ventilasyonu aktif veya ayarlanmış akım hızı ile hastanın solunumu uyumsuz ise “hızlı makina siklusu” oluşacaktır. Bu durum ancak makinanın hastanın eforuna daha az duyarlı hale getirilmesi, yani makinanın vereceği solunumu tetiklemek için gerekli basıncın daha negatif hale getirilmesiyle düzeltilebilir. Aksi durumda ventilatör hastanın eforuna duyarsız ise duyarlılık artırılmalıdır.

Pratikte etkin bir asiste ventilasyon sağlamak zordur, ventilatörün çok iyi ayarlanması ve dikkatle izlenmesi gerekir.

• ASİSTE veya ASİSTE - KONTROLLÜ VENTİLASYON uygulaması nasıldır?

Asiste ventilasyon uygulanan hastalarda inspirasyon eforu yeterli olmazsa hipoventilasyon riski artar. Bunu önlemek için uygun solunum hızı ve tidal volüm ayarlaması ile  “minumum dakika ventilasyonu” garanti edilebilir. Bu mod asiste - kontrollü ventilasyondur. Burada kontrollü solunum hızı hastanın solunum eforundan daha az tutulmalıdır. Asiste ve asiste kontrollü ventilasyonda en önemli problem duyarlılıktır. Hastanın solunum eforuna göre makina düşük değerlere (aşırı hassas) ayarlanırsa hiperventilasyon riski artacaktır. Bu durumda respiratuar alkaloz ve oto-PEEP kaçınılmazdır. Söz konusu istenmeyen etkilerin önlenmesinde asiste modlarda hastanın ventilatörle uyumu ve solunum sayısının sınırlanmasında sedatif ve narkotik uygulaması son derece etkin bir yoldur.

Şekil 8-4:Asiste-kontrollü  ventilasyon

• ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON  (INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION = IMV) nasıl seçilir?

IMV’nun CMV’dan farkı bu modda spontan solunuma izin verilmesidir. Başlangıçta spontan ve kontrollü  solunumun bir kombinasyonu olarak tanımlanmıştır. Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya, spontan solunumlardan bağımsız olarak belirli aralıklarla önceden ayarlanmış belirli basınç veya volümde gaz verilerek solunum yaptırılır (Şekil 8-5). Bu kontrollü solunumlar arasında hasta ventilatör tarafından sağlanan ısıtılmış, nemlendirilmiş ve O2'den zengin gazı spontan olarak solur.

Spontan eforu olan hastada IMV hastanın ventilatörle mücadele etmesini önler, sedasyon ve paralizi gereksinimini azaltır, CPAP/PEEP ile rahatlıkla kombine edilebilir. Özellikle mekanik ventilasyon sonlandırılmasında tercih edilen bir moddur. Mekanik solunum sayısı mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır. Uygulama sırasında CMV'a göre hemodinamik etkiler ve barotravma riski daha azdır, Ventialsyon / Perfüzyon bozuklukları ve respiratuar alkaloz daha az görülür.

  Şekil 8-5:Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (Spontan solunum CPAP ile destekleniyor).

• Senkronize aralIklI zorunlu ventilasyon (SyncronIzed INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION=SIMV) nasıl kullanılır?

SIMV, spontan ve asiste ventilasyonun bir kombinasyonudur (Şekil 8-6). Bu modda da hasta pozitif basınçlı ventilasyonlar arasında spontan solur. Önceden belirlenen bir zaman aralığı geçtikten sonra makina hastanın inspiratuar eforuna duyarlı hale gelir (basınç tetiklemeli). Bu intervalde oluşan ve ventilatörün duyarlı olduğu değerde oluşan ilk inspiratuar efor zorunlu mekanik solunumunu (basınç veya volüm kontrollü) tetikler. Eğer makinanın duyarlı olduğu zaman aralığında inspiratuar efor oluşmazsa ventilatör IMV moduna geçer. Bu mod devamlı akım sistemiyle kullanılmaz çünkü, mekanik solunumu tetiklemek için gerekli havayolu basınç değişikliği devamlı akım sistemiyle saptanamaz yada çok güçtür.

SIMV hastanın solunum işinin arttığı durumlarda endikedir, sıklıkla mekanik ventilasyonun sonlandırılması periyodunda kullanılır. Bu aşamada zorunlu solunum frekansı azaltılırken hastanın solunum işinin daha büyük kısmını üstlenmesine izin verilir.

  Şekil 8-6: Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon

• BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON (PCV) nasıl uygulanır?

PCV’da inspiryum süresince havayollarına sabit bir basınç uygulanır ve genellikle, kullanıcı tarafından önceden ayarlanan hız ve inspirasyon zamanı nedeniyle zaman tetiklemeli bir kontrollü moddur (Şekil 8-7). Bu mod hastanın spontan solunumuna izin verildiğinde ve duyarlılık ayarlandığında asist ventilasyon da sağlayabilir.

PCV basınç limitli olduğundan, belirlenen basınç seviyesine göre tidal volümün miktarı, dağılımı hasta akciğerinin  kompliyansı, rezistansı, basınç limiti (PIP), inspirasyon zamanı ve oto PEEP seviyeleriyle değişir. Bu nedenle PCV sırasında basınç ve ekshale edilen tidal volümün  dikkatle monitörize edilmesi gerekir.

PCV için primer endikasyon, konvansiyonel “IPPV + PEEP” uygulamalarının effektif olmadığı, ARDS'li hastalarda respiratuar destek sağlamaktır. Bu endikasyon

FiO2 : 1.0, PIP > 50 cmH2O, PEEP >15 cmH2O iken konvansiyonel modlarda düşük PaO2 değerleriyle seyreden akciğer kompliyansı yetersiz solunum yetmezliği olguları olarak ifade edilebilir.

Klinik kullanımda PCV’da yapılacak siklus ayarı (İ/E) normal veya ters orantılı olabilir. Günümüzde PCV özellikle “I/E ters orantılı” (IRV)biçimde tercih edilmektedir. Basınç kontrollü ters orantılı ventilasyon” (PCIRV) sırasında oksijenasyon ve gaz değişiminin iyileştiği, PIP ve PEEP değerlerinin azaldığı, ortalama havayolu basıncının arttığı ve VE'u azaldığı gösterilmiştir. Ancak bu mod hasta için son derece rahatsız edicidir, sedasyon ve paralizi ile kontrollü ventilasyon önerilmektedir.

PCV sırasında başlıca yan etkiler venöz dönüşte ve kardiyak debide azalma ile barotravma riskidir. PCV sırasında bir problemde özellikle PCIRV sırasında intrensik (oto) PEEP gelişme riskidir. Bu durumda  alveolar basıncın artacağı unutulmamalıdır. “Oto- PEEP” ventilatörde  yükselmiş “baseline basıncı” olarak saptanamaz,  ölçüm için spesifik yöntemler kullanılmalıdır ve yeteri kadar önem verilmezse ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Şekil 8-7:Basınç kontrollü ventilasyon

• TERS ORANTILI VENTİLASYON (INVERSE RATIO VENTILATION ( IRV) nasıl uygulanır?

Bu teknikte inspiryum / ekspiryum (İ / E) oranı fizyolojik 1 / 2 oranından daha büyük oranlara artırılabilir (2/1 - 4/1 gibi). Amaç; daha iyi alveolar ventilasyon ile daha iyi oksijenasyon sağlarken “Pik havayolu basıncı”nı da düşürebilmektir. Bir önemli nokta da IRV eğer volüm kontrollü olarak kullanılacaksa akım hızı düşürülerek yada inspirasyon sonunda bir duraklama periyodu eklenerek inspirasyon zamanının uzatılabileceğidir

Şekil 8-8:Ters orantılı ventilasyon

• BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON (PRESSURE SUPPORT VENTILATION = PSV) ne demektir?

PSV daima hastanın inspiratuar eforuyla basınç tetiklemeli olarak çalışan bir asiste ventilasyon modudur. PSV’da inspiryum süresince havayollarına sabit bir basınç uygulanır. Bu modda kullanıcı inspirasyon için istenilen basınç limitini ayarlar (Şekil 8-7). Hastaya ulaşan tidal volüm ;kompliyans, rezistans, PIP ve hasta eforunun derecesiyle değişir. PSV kullanımı sırasında önemli bir nokta bu modun aslında akım sikluslu olduğudur yani inspiryum belirli akım hızına ulaşıldığında sonlanmaktadır.

Yeni bir ventilasyon modu olan PSV’nin kullanım endikasyonları şu şekilde sıralanabilir:

1) Endotrakeal tüple spontan soluyan yada CPAP uygulanan hastada, istemli valv sisteminin yaratacağı işi hafifletmek veya endotrakeal tüp yada ventilatörün rezistansını yenmek için kullanılabilir.

2) IMV ve SIMV ile birlikte, spontan solunum sırasında ventilatöre ait rezistansı yenmek için kullanılabilir.

3) Özellikle mekanik ventilasyonu sonlandırma aşamasında hastanın her solunumunu desteklemek için asiste mod olarak kullanılabilir. Bu endikasyonda hastanın solunum ritminden ve akciğer koşullarından emin olmak gerekir.

Buna göre endotrakeal tüple spontan soluyan veya IMV, SIMV, CPAP uygulanan bir hastada PSV kullanıldığı zaman respiratuar kasların iş yükünü azaltmak için uygun basınç desteğinin (PSVmax) ayarlanması gerekir. Bu değer genelde 10-12 ml/kg VT sağlamak için gerekli basınç seviyesidir. Bazen PSVmax için 40 cmH2O gibi yüksek bir seviyeye de ulaşabilir. PSV sırasında yan etkiler basınç uygulamasına bağlı olarak PCV’na benzemektedir.

Şekil 8-9:basınç destekli ventilasyon

• ZORUNLU DAKİKA VOLÜMLÜ VENTİLASYON (MANDATORY MINUTE VENTILATION = MMV) nasıl uygulanır?

Bu modda kullanıcı ventilatörde dakika ventilasyonunu ayarlar. Hastanın VE'unu tamamlayamadığı durumda ventilatör devreye girerek, hastaya önceden saptanmış dakika ventilasyonunu sağlar. Bu destek ventilatörün özelliğine bağlı olarak basınç yada volüm kontrollü solunum şeklinde sağlanır. MMV genellikle mekanik ventilasyonun sonlandırılması periyodunda kullanılır.

• AIRWAY RELEASE VENTILATION (APRV) nasıl uygulanır?

APRV, halen yalnız “IRISA” ventilatörler de mevcuttur. PCIRV’ye benzer dalga formu oluşturur. APRV, PCIRV'dan daha düşük PIP gerektirir fakat daha yüksek “ortalama havayolu basıncı” oluşturur. Arteriyel kan gazı sonuçları ve hemodinamik veriler açısından iki mod arasında önemli fark yoktur. APRV henüz rutin klinik uygulama değildir.

1987 yıllında Dr.Christine Stock ve John B. Down tarafından geliştirilmiştir. Temelde "sürekli pozitif havayolu basıncı" (Continue Positive Airway pressure = CPAP) ile spontan solunum uygulamasından uyarlanmıştır. APRV sırasında havayollarına uygulanan  pozitif basınç periyodik olarak daha düşük bir basınca serbestleştirilmekte ve bu noktada akciğerin pasif olarak deflasyonuna izin verilmektedir. Gevşeme (Release) zamanı 1 - 2 saniyeden daha uzun değildir. APRV daha düşük havayolu basınçlarında oksijenasyonu iyileştirmeye yardım etmek için alternatif bir mod olabilir (Şekil 8-10).

Şekil 8-10: APRV örneği

• PEEP VE CPAP endikasyonları nelerdir?

Günümüzde mekanik ventilasyon sırasında veya spontan soluyan hastalarda oksijenasyonun iyileştirilmesinde PEEP ve CPAP kullanımı rutin bir yöntemdir. PEEP ve CPAP uygulamasında temel amaç, normal pH’da, kardiyak fonksiyonlar korunurken inspire edilen O2'ni % 40’ın altına düşürerek PaO2için > 60 mmHg değerini sağlamak ve doku oksijenasyonunu iyileştirmek olarak özetlenebilir.

Günümüzde özellikle postoperatif atelektazinin önlenmesinde ve ARDS'nin erken dönemlerinde CPAP uygulaması ilk tercih edilen solunum desteğidir. Maske ile uygulanan CPAP sürekli veya periyodik olarak yapılabilir. Ancak sürekli pozitif basınç uygulamasının rahatsızlık hissine, mide distansiyonu ve regürjitasyona sebep olabileceği unutulmamalıdır.

Modern anlamda PEEP uygulaması ARDS konusundaki araştırmalarla ağırlık kazanmıştır. Bugün refrakter hipoksemi, artmış intrapulmoner şant, azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve kompliyansa sahip ciddi solunum yetmezliği olgularında PEEP ile oksijenasyonun iyileştiği bir gerçektir.

PEEP ve CPAP uygulaması çeşitli terimlerle ifade edilmektedir: Örneğin; spontan solunum sırasında inspirasyon ve ekspirasyonda pozitif havayolu basıncı kullanılmasına “sürekli pozitif basınçlı solunum (continue positive pressure breating=CPPB)” veya “CPAP” denilmektedir. Bu terimler inspirasyon ve ekspirasyon sonunda havayolunda pozitif basınç olduğunu ifade eder. Spontan solunum sırasında, atmosferik veya subatmosferik spontan pik inspiratuar basınçdan sonra PEEP uygulanmasına spontan PEEP (sPEEP) ve ekspiratuar pozitif havayolu basıncı (expiratory positive airway pressure=EPAP) adı verilir. Spontan solunum  modları ile mekanik ventilasyon modları kombine edilecek olursa “IMV/CPAP, IMV/sPEEP” gibi ifade edilmektedir. Mekanik ventilasyon sırasında örneğin asiste veya kontrollü mod ile PEEP kullanılması halinde, PEEP'li intermittent pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV/PEEP) veya sürekli pozitif basınçlı ventilasyon (CPPV) terimleri de kullanılabilir (Şekil 30-A-B-C).

Özellikle akut diffüz akciğer patolojisi olan hastalarda uygulanan PEEP akciğer kompliyansını düzeltmek, FRC'yi arttırmak, gaz dağılımının eşit olmasını sağlamak, atelektazileri açmak, alveol ve kapillerler arasındaki O2 gradyentini yükseltmek, arteriyel oksijenasyonu düzenlemek ve alveolar - interstisyel sıvıyı perialveolar kapillere çekmek gibi önemli avantajlara sahiptir.

Mekanik ventilasyon sırasında PEEP endikasyonları şu şekilde özetlenebilir:

1. FiO2> 0.80 olduğu halde PaO2<60 mmHg olması

2. FiO2 :1.0 iken P(A-a)O2>300 olması

3. Refraktör hipoksemi mevcudiyeti (FiO2'nin %20 artırılmasına rağmen PaO2'deki artış < 10 mmHg)

4. Qs/Qt>% 30

5. Düşük FRC ile tekrarlayan atelektazi.

6. Azalmış akciğer kompliyansı.

CPAP ve PEEP için spesifik klinik endikasyonlar da şu şekilde sıralanabilir:

1. ARDS

2. Hiyalen membran hastalığı.

3. Çocuk ve erişkinde kardiyojenik pulmoner ödem.

4. Postoperatif atelektazilerin tedavisi.

5. Bilateral diffüz pnömoni.

Bugün PEEP veya CPAP kullanılması ile FiO2'nin azaltılması sağlanırken yüksek O2 düzeylerine bağlı komplikasyonlarında önlendiği bir gerçektir. Ancak pnömotoraks olgularında PEEP ve CPAP kesin kontrendikedir. Yine bronkoplevral fistül veya diğer tip barotravmalı hastalarda PEEP ve CPAP dikkatle kullanılmalıdır. İntrakranial basıncı yüksek hastalarda PEEP ve CPAP intrakranial basıncı arttıracakları için  kullanımları tartışmalıdır. Ancak özellikle şiddetli hipoksemik hastalarda PEEP kullanımını kaçınılmazdır. Bu durumda intrakranial basınç monitörize edilerek PEEP uygulanabilir. Kompliyansın veya FRC’nin arttığı amfizem gibi hipoksemik hastalarda da PEEP tedavisi uygun değildir. Hipovolemi de PEEP ve CPAP için rölatif kontrendikasyon oluşturur. Hipovolemi başta olmak üzere tüm şok olgularında  PEEP uygulaması kardiyak debideki düşüşü arttırır. Bu durumda PEEP uygulaması volüm genişleticiler ve inotropik ajanlarla desteklenmelidir.Tek taraflı taraflı akciğer hastalıklarının da PEEP ve CPAP için rölatif kontrendikasyon oluşturduğu unutulmamalıdır.

• PEEP uygulaması tehlikeli midir? Organizma üzerine yan etkileri var mıdır?

Organizmada PEEP kullanımına ilişkin başlıca yan etkiler kısaca şöyle sıralanabilir:

1) Kardiyovasküler depresyona sebep olur: Kardiyak debi düşer. Doku oksijen sunumu azalır. Çünkü PEEP intratorasik basıncı arttırarak veya sürekli yüksek tutarak;

1. Transmural basıncı etkiler

2. Sağ ventrikül fonksiyonunu etkiler

3. Sağdan sola interventriküler septum şifti oluşur.

4. Sol ventriküler fonksiyonunu etkiler

5. Endokardiyal kan akımı azalır.

6. Kalp üzerine etkili nöral ve humoral etkiler belirginleşir.

2) Akciğer hasarlanması, barotravmaya sebep olur: PEEP basınç etkisi ile;

1. Alveolar hasarlanma yapar,

2. Subkutanöz amfizeme sebep olur,

3. Pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperikardiuma neden olabilir.

3) Renal fonksiyonları deprese eder: Çünkü özellikle kardiyak debideki azalma ile

1. İdrar üretimini azalır,

2. Renal perfüzyon azalır daha önemlisi renal kan dağılımı değişir,

3. Atrial natriüretik peptid düzeyi düşer.

4) İntraplevral basınç artışı ve kalbe dönen kan volümünün azalması ile serebral perfüzyon basıncı düşer ve intrakranial basınçartışına sebep olur.

• Optimal PEEP ne demektir?

Doku oksijen sunumunun, fonksiyonel rezidüel kapasitenin ve kompliyans arttığı, şantın azaldığı ancak venöz dönüş, kardiyak debi azalması ve barotravma gibi yan etkilerin minimum olduğu maksimum  PEEP düzeyidir. Optimum PEEP'i saptamak için birtakım kriterler mevcuttur fakat en önemli kriter PaO2'dir. Ortalama PEEP değeri 5-10 cmH2O ve maksimun PEEP değeri >20 cmH20 olarak kabul edilirken optimal PEEP genellikle “10-15 cmH2O” basınç değerine eşittir. Optimum değerin üzerindeki basınç değerleri alveollerin aşırı distansiyonuna, ölü mesafenin artmasına ve kompliyansın azalmasına öncülük eder.

• YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFV nasıl uygulanır?

Bu yöntemin temel özelliği, mekanik ventilasyon sırasında yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu sağlanırken hemodinami üzerine olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi basınç  değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim IPPV uygulamalarına aza indirilecektir. Yine barotravma etkisinin görülmemesi, spontan solunumla kombine edilebilmesi, sedatif ve kas gevşetici gerekmemesi, bu yöntemin avantajlarıdır. Burada FRC'nin artışıyla PEEP etkisi de oluşturulabilmektedir.

HFV için 3 Mod vardır :

1. HFPPV:  60-100 soluk/dakikalık frekanslar kullanılır. Yüksek frekans uygulayabilen klasik pozitif basınçlı ventilatörlerle de uygulanabilir.

2. HFJV : 100-600 soluk/dakikalık frekanslar uygulanır. O2 veya O2+hava karışımı krikotiroid seviyeden, trakeaya sokulan dar kanülle veya endotrakeal tüpün ucuna bağlanarak direk trakeaya verilir.

3. HFO : Havayolu içiresinde gazın ileri geri hareketini sağlayan bir alet yardımıyla uygulanır. 1400-4000soluk/dakikalık titreşimler verilerek ekpansiyonun ve gaz değişiminin sağlandığı bildirilmektedir.

HFV; düşük havayolu basıncı gerektiren durumlarda, direkt laringoskopi bronkoskopi sırasında solunumu sağlamak için veya hastanın hareket etmemesi gereken durumlarda (örneğin şok dalgası ile litotripsi uygulaması esnasında) kullanılabilir. Yine HFJV bronkoplevral fistül gibi gaz kaçağının olduğu, barotravma riskinin bulunduğu olgularda da güvenle kullanılmaktadır. Trakeobronşial aspirasyonda hipoksiyi önlemek için de önerilmektedir

Ancak özellikle çocuklarda HFV sırasında solunum gazları ısıtılmadan verilirse hipotermi geliştiği bildirilmektedir. Yine nemlendirme yetersiz ise havayolu travmaları meydana gelebilmektedir. HFV’da dakika ventilasyonu fazla ise hipotansiyon da gelişebilir. Havayolu darlığı olanda ekshalasyonun iyi olmaması yüksek seviyede PEEP ile sonuçlanabilir. Yine perkütan kateterin yanlış yerleştirilirmesi halinde pnömonediastinum ve pnömotoraks gelişebilme ihtimali de vardır.

Kaynaklar:

Shapiro BA, cane RD: The IMV-AMV controversy:A plea for clarification and redirection Crit Care Med 12:472,1984.

Perruzi WT: Full and partial ventilatory support: The significance of ventilator mode (editorial).Respir Care 35:174,1990.

Collins VJ:Principles of Anesthesiology 3rd Ed,Lea&Febiger,USA1993,p618.

Hunter AR:The classification of respirators.Anaesthesia 16:231,1961.

Holtakers TR, Loosborck LM, Gracey DR: The use of the chest cuirass in respiratory failure of neurologic orgin. Resp Care 27:271,1982.

MacIntyre NR, leatherman NE: Ventilatory muscle loads and the frequency-tidal volume pattern during inspiratory perssure-assited(pressure supported)ventilation.Am Rev Resp Dis 141:327,1990.Man GCW, Jones RL, McDonald GF,et al: Primary alveoler hypoventilation managed by negative-pressure ventilators.Chest 76:219,1979.

Sperman CB:Appropriate ventialtor selection:In Kacmarek RM, Stoller JK:Current Respiratory Care. BC Decker Inc, Philadelphia,1988,p123.

Downs JB, et al: Intermittent mandatory ventilation :A new approach to weaning patients from mechanical ventilation. Chest 64:331,1973.

Hodgkin JE, Bowser MA, Burton GG: Respiratory weaning Crit Care Med 2:96,1974.

Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD: Effect of tidal volume and positive end expiratory pressure on compliance during mechanical ventilation. Chest 73:158,1978.

Rossi a, Gottfried SB, Zocchi L, et al:Measurement of static compliance of the total respiratory system in patients with acute respiratory failure during mechanical ventilation. The effect of intrinsic positive end-expiratory pressure. Am Rev Resp Dis 131:672,1985.

Rau JJ, Shelledy DC:The effect of varing inspiratory flow waveforms on peak and mean airway pressure with time-cycled volume ventilator:A bench of study. Resp Care 36:347,1991.

Primiamo FP, Chatburn RL, Lough MD:Mean airway pressure:Theoretical considerations.crit Care Med 10:378,1982.

Kacmareck RM:Pints of view:presure support Respir Care 34:136,1989.

Marini JJ, capps JS, Culver BH:the inspiratory work of breathing during assited mechanical ventilation.Chest 87:612,1985.

Tokioka H, Saito S, Kosaka F: Effect of pressure support ventilation on breathing patterns and respiratory work.Intensive Care Med 15:491,1989.

Shapiro BA, Cane RD, Harrison RA,et al: Changes in intrapulmonary shunting with administration of 100 percent oxygen.Chest 77:138,1980.

Perel A, Stock MC:Handbook of mechanical ventilatory support 1st Ed Williams and Wilkins Philadelphia,1992,p.81.