MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASININ SONLANDIRILMASI (WEANING)

• ”Weaning”: Ventilatör tedavisinin sonlandırılması nedir?

“Weaning” ventilatör tedavinin sonlandırılması işlemidir. Üç başlık altında değerlendirilir:

1. Mekanik ventilasyonun sonlandırılması

2. Yapay havayolunun sonlandırılması

3. Terapötik gaz ve aerosollerin sonlandırılması.

Bu aşamalardan en ağırlıklı olanı ventilatörden ayırmaktır.

• Ventilasyon desteğinin sonlandırılmasında temel prensipler nelerdir?

Ventilatör desteğinin sonlandırılmasında ilk kural hastanın primer patolojisinin ve sistemik bulgularının kontrol altına alınmasıdır. Bu durum başlıca kardiyovasküler stabilite, yeterli doku oksijenasyonu, pulmoner patolojinin kontrolü ve ve inspire edilen oksijen konsantrasyonunun %50 nin altına düşmesidir.

• Mekanik ventilasyon sonlandırılmadan düzeltilmesi gereken parametreler nelerdir?

Mekanik ventilasyon sonlandırılmadan önce düzenlenmesi gereken fizyolojik parametreler şu şekilde sıralanabilir:

1. Anemi

2. Kardiyak debi azlması

3. Sıvı dengesinin bozulması

4. Şok

5. Bilinç düzeyinin yetersiz olması

6. Renal yetmezlik

7. Sekresyon

8. Aritmi

9. Ateş

10. Enfeksiyon

11. Asid-baz denge bozuklukları

12. Elektrolit imbalansı

13. Hiperglisemi

14. Uyku bozuklukları

15. Enerji yetersizliği

16. Ateş ve titreme

• Ventilatör desteğinin sonlandırılması için solunum kriterleri nelerdir?

Ventilatör desteğinin sonlandırılmasında solunum mekaniğine ait başlıca parametreler şu şekilde sıralanabilir:

1. Ventilasyonun  Düzenli olması

2. Solunum eforunun artmaması

3. Solunum hızının <25 soluk/dakika olması

4. Tidal volümümün  >3-5 ml/kg veya >300 ml olması

5. MIP >30 cmH2O olması

6. Vital kapasite >10-15 ml/kg

7. FEV1>10-15 ml/kg

8. PIP>-20,-30 cmH2O

9. İstirahat dakika volümü <10 L/dak

• Mekanik ventilasyonun sonlandırılmasında oksijenasyona ait kriterler nelerdir?

Mekanik ventilasyonun sonlandıırlması aşamasında oksijenasyona ait kriterler şu şekilde sıralanabilir:

1. PA-PaO2<300-350 mmHg

2. Şant oranı <%10-20

3. VD/VT <0.5-0.6

4. Kardiyovasküler sisteme ait bulguların stabil olması

• Mekanik ventilasyonun sonlandırılması sırasında hasta nasıl izlenmelidir?

Respiratör desteği sonlandırılan hastada öncelikle bilinç düzeyi, konuşma ve işitme yeteneği değerlendirilir. Bu parametrelerde herhangi bir bozulma saptanırsa  yeniden mekanik ventilasyona geçilir.

Arteriyel kan basıncı 15-30 dakika aralıklarla değerlendirilir. Eğer anlaamlı bir düşüş veya yükselme izlenirse hasta tekrar ventilatöre bağlanır.

Kalp atım hızı ve ritmi monitörize edilir. Eğer kalp atım hızı dakikada 20 atımdan fazla yükselirse, kalp ritmi>110atım/dakika olursa veya aritmi gelişirse tekrar mekanik ventilasyona geçilir.

Solunum hızı >30 soluk/dakika hasta tekrar ventilatöre bağlanır.

Tidal volüm <300ml ise tekrar mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç vardır.

Arteriyel kan gazları değerlendirilir. Eğer oksijenasyon yetersiz ve PaCO2 fizyolojik sınırlarda değilse tekrar mekanik ventilasyon desteğine geçilir.

• Mekanik ventilasyon sonlandırılması  hangi protokole göre yapılmalıdır?

Hastanın hangi ventilasyon modları ile ventilatörden ayrılacağı tartışmalıdır. Burada kişisel tercih ve solunum işinin en aza indirilmesi esastır. Bugün “weaning” için tercih edilen ventilasyon modları  başlıca IMV,SIMV,PS ve MMV’dir. Her hangi bir ventilasyon modunda solunum işindeki artış başlıca aşağıadki klinik atblo ile karşımıza çıkar.

Solunum işi artarsa;

• Hasta aksesuar solunum kaslarını kullanmaya başlar.

• Solunum asenkrondur.

• Diaforez vardır.

• Hastada anksiyete gelişir.

• Takipne ortaya çıkar.

• Substernal ve interkostal kaslarda çekilme mevcuttur.

• Ventilatör-hasta uyumsuzluğu vardır.

• Mekanik ventilasyon uygulaması nasıl sonlandırılır?

1. Kontrollü mod sonlandırılarak spontan solunumu destekleyen alternatif modlara geçilir.

2. Bugün sıklıkla tercih edilen alternatif modlar IMV veya SIMV’dir.

3. IMV veya SIMV’de tetikleme gittikçe arttırılır. Bu hastanın spontan eforunun artması demektir.Bu modlarda öncelikle FiO2 değeri (FiO2<0.50), daha sonra PEEP seviyesi düşürülür (PEEP<3-5 cmH2O). Kontrollü solunum sayısı minimuma indirilir(frekans=6-8soluk/dakika) ve solunum eforu değerlendirilerek asiste modlara geçilir. Bugün bu amaçla ensık kullanılan mod basınç desteği yani “pressure support”tur. Burada uygun PS değeri pratik olarak tidal volümü en az 7 ml/kg yapan değer olarak hesaplanabilir. Ancak kontrollü modları garantiliyen emniyet sistemi içeren ventilatörle uygulanması daha doğru olacaktır. Hasta doğrudan MMV ye geçilerekte ventilatörden ayrılabilir. MMV ile PaCO2 düzeyini denetlemek daha kolaydır, hipoventilasyon riski de azdır. Ancak dakika volümünün sağlanması yeterli değildir. Uygun tidal volüm oluştuğundan emin olmak gerekir.

Geleneksel ventilasyon sonlandırılmasında ise ventilatör hastadan belli zaman aralıkları (5-10 dakika) ile ayrılır. Solunum eforu yapay havayoluna yerleştirilen “T parçası” ile desteklenir.Burada T parçanın bir ucuna inspire edilecek nemlendirilmiş oksijen çıkışına  adapte edilir. Diğer uç ise ekspiryum için açık bırakılır. Hastanın vital bulguları ve solunum eforu dikkatlice izlenirken ventilatörden ayırma süresi arttırılır ve spontan solunum eforu ve oksijenasyon sağlandığında mekanik ventilasyon sonlandırılır.

• “Weaning” aşamasında yapay havayolu nasıl ortadan kaldırılır?

Mekanik ventilasyon desteği çekildikten spontan soluyan hastaya endotrakeal tüp veya trakeostomi kanülünden CPAP uygulanmaya başlar. Bir süre sonra bu havayolu açıklığının da iptaline sıra gelir. Bu amaçla;

1. Spontan solunuma destek olan CPAP düzeyi (+5 cmH2O) kadar düşürülür.

2.  Hasta yarı-oturur veya oturur pozisyona getirilir.

4. Gelişmeler hastaya anlatılır.

5. Ağız ve nazofarinks dikkatle aspire edilir.

5. Endotrakeal tüp veya trakeostomi dikkatlice aspire edilirve kaf indirilir. Trakeostomi için trakeal buton kullanılarak veya trakeostomi açıklığı parsiyel- kapatılarak solunum eforu güçlendirilir.

6. Hasta öksürtülürken tüp veya kanül çıkarılır. Trakestomi kanülü çıkarıldıktan sonra açıklığın pansumanla kapatılması unutulmamalıdır.

7. Müdahale öncesi konsantrasyonda oksijen hastaya solutulur.

8. Solunum eforu ve EKG dikkatle izlenir.Her 30 dakikada bir kalp ritmi, arteriyel kan basıncı ve arteriyel kan gazları dikkatle değerlendirilir.

Yapay havayolu açıklığını ortadan kaldırıldıktan sonra özellikle stridor, sıkıntılı solunum ve dispne ile karekterize laringeal ödem  ve trakeal darlıklar dikkatle değerlendirilmelidir.

• Hastanın oda havasında spontan solunumunun yeterli olduğuna nasıl karar verilir?

Normalde oda havasında (FiO2:0.2) spontan solunumu sırasında PaO2>70mmHg olması yeterlidir. Ancak uygun oksiejn düzeyi ile birlikte PaCO2 değerinin de fizyolojik sınırlarda olması gerekir. Aksi durumda tidal volüm,solunum sayısı ve solunum eforunun tekrar değerlendirilmelidir.

Kaynaklar:

1.      Collins VJ:Principles of Anesthesiology 3rd Ed,Lea&Febiger,USA1993,p618.

2.      Pillbeam SP: Mechanical ventilation:Physiological and Clinical Application. 2nd Ed. St Louis,Mosby-Year book,Inc;1992,p.59.

3.      Kacmareck RM:Pints of view:presure support Respir Care 34:136,1989.

4.      Marini JJ, capps JS, Culver BH:the inspiratory work of breathing during assited mechanical ventilation.Chest 87:612,1985.

5.      Tokioka H, Saito S, Kosaka F: Effect of pressure support ventilation on breathing patterns and respiratory work.Intensive Care Med 15:491,1989.

6.      Shapiro BA, Cane RD, Harrison RA,et al: Changes in intrapulmonary shunting with administration of 100 percent oxygen.Chest 77:138,1980.

7.      Perel A, Stock MC:Handbook of mechanical ventilatory support 1st Ed Williams and Wilkins Philadelphia,1992,p.81.