ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Aksiller blok

Şekil 1.

ANATOMİ

Aksillada, brakial pleksusun dalları aksiller arterin ilk bölümünün lateralinde uzanır ve aksiller arterin ikinci bölümünde birbirleriyle birleşir. Aksiller arterin üçüncü bölümünde, dallar kolun üst kısmı, önkol ve eli inerve eden üç majör siniri oluşturur. Aksilla seviyesinde brakial pleksus aksiller arter, ven ve tek tek sinirleri içine alan bir kılıfla sarılır. Kılıf içinde muskülokutaneal sinir (lateral dal), radyal sinir (posterior dal), median sinir (lateral ve medial dallar) ve ulnar sinir (medial dal) seyreder (Resim 1). Radial sinir, aksiller arterin arkasında, median sinir önünde ve hafifçe üstünde, ulnar sinir ise önünde ve hafifçe altında uzanır. Muskulokütaneal sinir pektoralis minör kasının alt kenarında brakial pleksusun lateral kordundan çıkar. Korakobrakial kas içinden geçer ve oblik olarak seyrederek önkolun lateralinde lateral antibrakial kutaneal sinir adını alır. İnterkostobrakial sinir ikinci interkostal sinirden çıkar ve kolun arka ve medial kısmının üst yarısının cildini inerve eder. Bu iki sinir diğer sinirler gibi aksiller arterin üçüncü bölümüne yakın değildir. Bu nedenle bloke edilemeyebilirler. Medial brakial kuteneal sinir sekizinci servikal (C 8) ve birinci torasik sinirden doğar (T 1). Aksillada aksiller venin arkasında ve medialinde uzanır. Bu sinir genellikle median, radial ve ulnar sinirlerle birlikte bloke edilir.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Üst ekstremitedeki ameliyatlar (omuz eklemi, kol, önkol ve eldeki ameliyat ve maniplasyonlar).

• Diagnostik: Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesi amacıyla.

• Terapötik:

  • Stellat ganglion bloku ile önlenemeyen akut bursit veya herpes zosterin neden olduğu ciddi ağrı geçirilebilir.

  • Stellat ganglion blokunun kontraendike olduğu durumlarda sempatik sinirleri bloke etmek için uygulanabilir.

İLAÇLAR

EKİPMAN

Aksiller blok için 23 veya 25 no' lu iğne, 20 ml enjektör, eldiven, periferik sinir stimülatörü, steril gazlı bez vb. içeren standart bir rejyonal anestezi seti yeterlidir (Resim 1).

TEKNİK

• Video

  • Tek Doz Aksiller Blok (GATA Doç. Dr. M. Emin Orhan)

  • Kontinü Aksiller Blok (Doppler Ultrasonografi ile) (GATA Prof. Dr. E Güzeldemir, Prof. Dr. İ Somuncu)

  • Kontinü Aksiller Blok (DSA kontrolü ile) (GATA Prof. Dr. E Güzeldemir)

• Hastanın pozisyonu

Hasta sırt üstü yatırılır. Üst ekstremite vücutla 90 derecelik bir açı yapacak şekilde abdüksiyona getirilirken önkol da kola 90'lik bir açıda fleksiyona getirilir. Bundan sonra, üst ekstremite masa veya bir yastık üzerine yerleştirilir (Resim 2).

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

1. Aksiller arter pulsasyonu
2. Korakobrakial kas
3. Pektoralis majör kası

1. Hastaların bir çoğunda aksiller arter pulsasyonu rahatlıkla görülür, bu durumda arter kolaylıkla belirlenebilir. Aksiller arter işaret ve orta parmaklarla palpe edilir. Aksiller arter bir kez palpe edildikten sonra işaret ve orta parmaklar araında fikse edilerek humerusa doğru bastırılır (Resim 4).

2. Korakobrakial kasın hemen altında palpe edilen aksiller arter üzerindeki cilt noktası işaretlenir (Resim 5). Bu nokta aksiller kıvrımda bulunmalıdır. 

3. İşaretlenen noktanın 5 - 7,5 cm altında bir turnike yerleştirilerek sıkılır. Böylece, lokal anestetik solüsyonun perifere yayılması önlenmiş olur. Turnike blokun tamamlanmasından 5 - 10 dakika sonra çıkarılır.

• Girişim

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog blok tarafında, yüzü masanın başına dönük olacak şekilde ayakta durur.

2. İntradermal cilt kabarcığı oluşturularak lokal anestezi (2 ml) sağlanır (Resim 5).

A. Sinir Stimülatörü ile

3. Sinir stimülatörü bağlanan iğne 45 derecelik açıyla başa doğru ilerletilir. Stimülatör başlangıçta 1 mA akıma ayarlanmalıdır. İğne brakial pleksus stimülasyonu, arteriyel kan veya parestezi saptanana kadar yavaş yavaş ilerletilir (Resim 5a). Bu genellikle hastaların çoğunda 1 -2 cm derinlikte oluşur. Pleksus stimülasyonu veya parestezi saptandığında 35 - 40 ml lokal anestetik yavaşca enjekte edilir.

İlk girişte aksiller brakial pleksus stimülasyonunun saptanamaması durumunda aşağıdaki manevralar uygulanır.

1. Palpe eden el aynı pozisyonda tutulur ve parmaklar arasındaki cilt gerilir.
2. İğne cilde kadar geri çekilir ve bu kez 15 - 30 derecelik bir açıyla laterale doğru ilerletilir (Resim 5b).
3. İğne cilde kadar geri çekilir ve bu kez 15 - 30 derecelik bir açıyla mediale doğru ilerletilir(Resim 5c).

• Muskülokutaneal sinir Bloku

Aksiller Blokta Muskulokuaneal sinir her zaman bloke edilmez. Çünkü bu sinir pleksus kılıfını proksimalde terk eder. Ancak önkol ve bisepste tam (komplet) bir anestezi gerekli ise bu sinir bloke edilmelidir. Bunun için ayrı bir enjeksiyon gerekir. İğne arterin hemen üstünden girilir ve korokobrakial adaleye doğru ilerletilir. Biseps adalesine ait seyirme saptandığında 5 ml lokal anetetik enjekte edilir (Resim 5d).

B. Direnç kaybı yöntemi

3. Sol elin işaret veya orta parmağı ile aksiller arter palpe edilir ve arter cilt, cilt altı ile humerus arasında humerusa doğru bastırılarak fikse edilirken içinde 2 - 3 ml serum fizyolojik bulunan ve hafif bir basınç uygulanan enjektöre takılı 18 numara intraket 45 derecelik açıyla girilir ve arter yönünde ilerletilir (Resim 6). Nörovasküler kılıfın geçildiği negatif basıncın tesbit edilmesi ile anlaşılılır. 
4. Kılıf içine girildikten sonra eğer kontinü teknik uygulanacak ise kataterin rahat ilerleyebilmesi için 2 - 3 ml serum fizyolojik enjekte edilerek kılıf genişletilir. Tek doz uygulamada ise intraketin mandreni çıkarılır ve 40 - 50 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 7).
5. Eğer kontinü aksiller blok uygulanacak ise 20 numara katater mandreni çıkarılmış olan intraket içinden itilir (Resim 8). Bu sırada parestezi saptanması kataterin doğru yerleştirildiğini, katatere karşı direnç ise kılıf dışı yerleşimi gösterir. Bu durumda girişim yenilenmelidir.

6. Kataterin nörovasküler kılıf içine yerleştirilmesinden sonra intraket dikkatle çıkarılır (Resim 9) ve aspirasyon testini takiben 40 - 50 ml (% 1,5 lidokain, % 0, 25 bupivakain) lokal anestetik enjekte edilir (Resim 10).

Aksiller kılıf direnç kaybı yöntemi ile belirlenebilir. Aksiller arterin etrafındaki nörovasküler kılıf yüzeye yakındır ve Korakobrakial kas ile triseps kası arasındaki olukta kolaylıkla palpe edilebilir. Nörovasküler kılıf içine iğnenin girişi direnç kaybının saptanması ile belirlenir. 

C. Alternatif yöntemler:

1. Enfiltrasyon: Aksiller arterin her iki yanından girilerek humerustan cilde kadar olan bölgede, parestezinin belirlenmesine çalışmadan enfiltrasyon uygulanması.

2. Parestezinin saptanması. Hastadan, kol ve ele yayılan elektriksel şok benzeri bir duygu hissetmesi halinde haber vermesi istenir. Brakial pleksusun parestezisi, koldan parmak uçlarına doğru yayılan, keskin, yaygın, elektriksel şok hissi ile karakterizedir. Radial, ulnar ve median sinirlerin  stimüle edilmesi olası olduğu için, parestezi elin farklı kısımlarına yayılabilir. Ancak iyi bir blok temini için baş parmakla birlikte tüm parmaklarda parestezi belirlenmelidir.

3. Arterin delinmesi: Kanın aspirasyonu ve bundan sonra perivasküler enjeksiyon

Moore, aksiller blokta parestezinin saptanması ve arterin delinmesi yöntemini tercih eder. Enfiltrasyon tekniğini yalnızca bu yöntemlerin uygulanamaması halinde önerir. Yöntem seçilip uygulandıktan sonra turnike 5 - 10 dakika içinde çözülür.

• Enfiltrasyon yöntemi

1. Anesteziyolog, 18 - 22 nolu normal enjektör iğnesinin tesbit edildiği enjektörü sağ eline alır. İğne, arteri fikse eden sol el parmağının ucundaki cilt kabarcığından girilir. Bundan sonra artere doğru ilerletilirken 1 ml lokal anestetik solüsyon verilir.

2. Artere yaklaşıldığında iğnenin yönü hafifçe değiştirilerek arterin üst kısmına yakın bir şekilde geçmesi sağlanır ve humerusa değinceye kadar ilerletilir.

3. Bundan sonra iğne cilt altına geri çekilirken 5 - 6 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir. Bu manevra iki veya üç kez tekrar edilirken, arterin 1,3 - 2 cm üzerinde ilerletilmesi ile muskulokutaneal sinir de bloke edilir.

4. Bu manevra tamamlandıktan sonra iğne subkutan dokuya kadar geri çekilir ve palpe eden parmakla cilt kabarcığının yeri değiştirilir, iğne bu kez arterin alt kısmına yöneltilerek girişim tekrarlanır. Bu yöntemle arterin her iki yanında ciltten humerusa kadar anestezi oluşturulur.

• Parestezinin saptanması

1. Anesteziyolog, 18 - 22 nolu normal enjektör iğnesinin tesbit edildiği enjektörü sağ eline alır. İğne arteri fikse eden sol el parmağının ucundaki cilt kabarcığından girilir. Bundan sonra artere doğru ilerletilirken 1 ml lokal anestetik solüsyon verilir.
2. Artere yaklaşıldığında iğnenin yönü hafifçe değiştirilerek arterin bir yanına çok yakın bir şekilde geçmesi sağlanır ve bir parestezi saptanıncaya veya humerusa değinceye kadar ilerletilir. Parestezi saptanmadan humerusa değilirse iğne geri çekilir ve parestezi saptanıncaya kadar yeniden girilir. 
3. Parestezi duyulduğunda iğne fikse edilerek 10 - 20 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir.
4. Bundan sonra, arterin diğer yanından girilir, parestezi duyulduğunda, enjeksiyon tekrarlanır. Median ve ulnar sinire ait parestezi kolaylıkla saptanmasına karşın radial sinir aksiller arterin arkasında bulunduğu için bu sinire ait parestezi sıklıkla saptanamaz.

• Arterin delinmesi (Trans-arteriel teknik)

Aksiller yaklaşımla brakial pleksus bloku uygulandığında en sık yapılan hata iğnenin çok derine yerleştirilmesidir. Nörovasküler kılıf yüzeyeldir ve sıklıkla 2 cm`den daha derinde değildir.

Analjezinin Dağılımı

KOMPLİKASYONLAR

• Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)

• Hematom: Tekrarlanan enjeksiyonlardan kaçınılmalı, Arterin delinmesi halinde 5 dakika süreyle artere basınç uygulanmalıdır.

• Enfeksiyon: Teknik steril şartlarda uygulanmalıdır.

• Sinir hasarı: Hastanın şiddetli ağrı duyduğu veya geri çekme reaksiyonu gösterdiği durumlarda kesinlikle lokal anestetik enjekte edilmemelidir.

• Radial nabız kaybı: Radial nabız, kanama veya çok yüksek bir volümde lokal anestetik solüsyonun aksiller arterde geçici kompresyon oluşturmasına bağlı olarak alınmayabilir. Bu olgularda nabız 2 - 4 saat sonra geri döner ve kalıcı bir sekel oluşmaz. Moore 700 çocuktan ortalama 10`unda bu komplikasyonun oluştuğunu saptamıştır. 

Sorunlar ve Çözümleri

LİNKLER

• Illustrated Notes in Regional Anesthesia
• Continuous Axillary Block
• Axillary brachial plexus block - Trans-arterial technique - NYSORA
• GATA Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Şekil 2.

Resim 1.

Resim 2.

Resim 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 5a.

Resim 5b.

Resim 5c.

Resim 5d.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Resim 9.

Resim 10.

Back | Up

İnterskalen blok | İntersternokleidomastoid blok | Supraklaviküler Blok | İnfraklaviküler blok | Devamlı infraklaviküler blok | Aksiller blok