ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

  

Resim1. Siyatik ve tibial sinirler

 

  

 

Ayak bileği bloku

  
       

Home
Up
İçindekiler & Linkler
Genel bilgiler
Endikasyonlar
Premedikasyon
Blok girişimlerine hazırlık
Periferik sinir stimülatörü
Blok yönetimi
Farmakoloji
Somatik bloklar
Santral bloklar
RİVA
Diğer bloklar
Nörolitik bloklar
Sempatik bloklar
Çocukta rejyonal blok

  

Anatomi

Siyatik sinir, L4 - S2. vertebralar arasındaki köklerden çıkar. Vücutta bulunan en uzun sinirdir. Peroneal ve posterior tibial olmak üzere iki dalı vardır ve bunlar başından itibaren iki ayrı demet halinde seyrederler (Resim1).

Peroneal sinir diz ardına geldikten sonra, lateralden fibula başı çevresini döner, yüzeyel ve derin olmak üzere iki uç dala ayrılır (Resim2). Yüzeyel dal esas olarak duyusaldır ve krurisin 2/3 ön-yan tarafının duyusu ile peroneus longus ve brevis kaslarının motor innervasyonunu yapar. Derin dal ise esas olarak motor işlevlidir, tibialis anterior ve ayak bileği ile parmakların dorsofleksiyonunu sağlayan diğer kasları innerve eder.

Ayak bileğindeki cilt incedir ve altındaki fasyaya gevşek olarak bağlıdır.
Ayak bileğindeki cilt ve fascia cruris arasında;
  • N.peroneus
  • N. suralis
  • N.saphenus olmak üzere 3 sensitif sinir bulunur.

Derin peroneal sinir

N.perenoeus communis'in dalı olan bu sinir ayak bileğinde retinaculum extenseorum altından geçer. Medial ve iateral dallara ayrılır. Lereral dalı ayak sırtında: M. Extensor digitorum brevis'in derininden geçer. Medial dalı ayak sırtında a.dorsalis pedis ile birlikte seyreder. 1. parmak aralığında 2 dala ayrılır.(N.digitalis dorsalis).

Yüzeyel peroneal sinir

Ayağa platin fleksiyon ve inversiyon yaptırıldığında cilt altında belli olan N.peroneus communis'ten fibula başı seviyelerinde ayrılan sinirin seyri kişilere göre büyük faklılıklar göstermekle birlikte genellikle fibula'nın dıştaki ucunun 12 cm proksimalin'de fascia cruris'i delerek cilt altına çıkar. Daha sonra N. Curaneus dorsalis medialis ve intermedius olmak üzare 2 uç dala ayrılır (Resim 4).

Tibial nerve

Siyatik sinirin diğer büyük dalıdır, lomber 5, sakral 1 ve 2 radikslerden lif alır. Bacak arkasında, orta hatta en distale erişir. Ayak tabanı, topuk, parmakların duyusunu sağlar ve ayağın plantar fleksiyonunu yapan kasları innerve eder.

N. ischiadicus'un en kalın dalı olan N. tibialis bacakta derin ve yüzeyel kaslar arasında a. tibialis posterior ile birlikte iç malleolun arkasına kadar uzanır (Resim 5).
Retinakulum flexsorum'um altındaki 3. kanaldan geçerken uç dalları olan N. planteris lateralis ve medialise ayrılır.

Sural sinir

N. tibialis'ten ayrılan n cutaneus sural medialis ve N. Peroneus commınis'in bir yan dalı olan N.Cutaneus sural lateralisin birleşmesi ile oluşan N.suralis tendo calcaneus'un dış yan kenarını takip ederek aşağı doğru ilerler ve malleolus lateralis'in arkasından geçerek ayak sırtının dış yan kısmında N.cutaneus dorsalis lateralis adını alarak ilerler (Resim 6).

Saphen sinir

N.femoralis'in en kalın ve en uzun dalı ve bacağın medial yüzü sensitif siniri olan N. Saphenus Bacağın alt 1/3ünde 2 terminal dala ayrılır. Bu terminal dallardan biri tibia'nın medial kenarı boyunca uzanarak ayak bileğinde sonlanır. Diğeri ise iç malleol'un ön tarafından geçerek ayak baş parmağı köküne kadar olan bölümde ve ayak sırtının medialinde deride dağılır. Burada N. peroneus superficials'in bir dalı ile birleşir.

Bu blokta esas olarak;

  • 2 derin sinir: Posterior Tibial ve Derin Peroneal

  • 3 Yüzeyel sinir: Yüzeyel peroneal, sural ve saphen sinirler bloke edilir. 

ENDİKASYONLARI

  • Cerrahi: Ayak ve parmaklardaki cerrahi girişimler

İLAÇLAR

(5 - 6 ml)

Başlangıç (min)

Anestezi (hrs)

Analjezi (hrs)
% 2 Lidocaine (+ HCO3) 10-20 2-5 3-8
% 0.5 Ropivacaine 15-30 4-8 5-12
% 0.75 Ropivacaine 10-15 5-10 6-24
% 0.5 Bupivacaine (or I-bupivacaine) 15-30 5-15 6-30

EKİPMAN

Ayak bileği bloku için 23 veya 25 no' lu iğne, 10 ml 3 enjektör, eldiven, periferik sinir stimülatörü, steril gazlı bez vb. içeren standart bir rejyonal anestezi seti yeterlidir (Resim 7).

TEKNİK

  • Hastanın pozisyonu

Hasta sırt üstü yatırılır, ayak masa ile horizontal düzeyde 90 derecelik bir açıda tutulur. Anesteziyolog blok tarafında ayakta durur (Resim 8).

  • Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

Derin peroneal sinir extensor hallucis longus kasının hemen lateralinde (extensor hallucis longus ve extensor digitorum longus arasında). Anterior tibial arter pulsasyonu (dorsalis pedis nabzı) burada hissedilebilir. Sinir arterin hemen lateralindedir. Bu nokta hastadan ayak ve parmaklarını dorsifleksiyona getirmesi istenerek kolaylıkla palpe edilebilir (Resim 9).

Posterior tibial sinir medial malleusun hemen arkasında ve distalinde bulunur. Posterior tibial arter pulsasyonu burada hissedilebilir. Sinir arterin hemen posteriorundadır. 

Yüzeyel peroneal, sural ve saphen sinirler sirküler bir hat boyunca subkütan dokuda dağılır. Aşil tendonunun lateral yanından lateral malleus ve ayağın anterior yüzüne geçerken aşil tendonunun medial yanından medial malleusa uzanırlar.

  • Girişim

  1. Ayak aseptik olarak temizlenir. Anesteziyolog 5 siniri bloke edebilmek için ayağın lateralinden medialine kadar her iki tarafa ulaşabilmek amacıyla ayak tabanına bakacak şekilde ayakta durur. 

  2. İntradermal cilt kabarcığı oluşturularak lokal anestezi (2 ml) sağlanır. İlk olarak 2 derin sinir bloke edilmelidir. Önce yüzeyel sinirlerin blokajı anatomiyi değiştirebilir.

  • Derin peroneal blok

İşaret parmağı extensor hallucis longusun hemen lateralindeki oluğa yerleştirilir. İğne cilt altına girildikten sonra kemiğe temas edinceye kadar ilerletilir. Bu noktada iğne 1 - 2 mm geri çekilerek 2 - 3 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 10).

Derin peroneal blok lokal anestetiğin kör bir enjeksiyonudur. Bu tek enjeksiyon yerine yelpaze "fan" tekniği önerilir, bu uygulama başarı şansını artırır. Bunun için iğne cilde kadar geri çekildikten sonra 30o laterale doğru yönlendirilerek yeniden kemiğe temas edinceye kadar ilerletilir. Bu noktada iğne 1 - 2 mm geri çekilerek 2 ml daha lokal anestetik enjekte edilir. Aynı uygulama bir kez de mediale doğru yönlendirilen iğne ile tekrar edilir (Resim 11 - 12).

Tüm bu girişim süresince işaret parmağının pozisyonu korunmalıdır.

Resim 11. 30o Laterale enjeksiyon Resim 12. 30o Mediale enjeksiyon
   

  • Posterior Tibial Blok

Posterior tibial sinir medial malleusun hemen arkasına lokal anestetik enjeksiyonu ile bloke edilir. Anesteziyolog ayağın medial yüzüne bakacak şekilde durur. İğne medial malleusun arkasındaki oluk içinden girilerek kemikle temas edinceye kadar ilerletilir. Bu noktada iğne 1 - 2 mm geri çekilerek 2 - 3 ml lokal anestetik enjekte edilir.

Bu blokta da derin peroneal blokta olduğu gibi yelpaze "fan" tekniği önerilir. İğne cilde kadar geri çekildikten sonra 30o lateral ve mediale ilave 2 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 13 - 14).

Resim 13. 30o Laterale enjeksiyon Resim 14. 30o Mediale enjeksiyon

  • Yüzeyel Peroneal, Sural ve Saphen Sinirlerin Blokajı

Üç sinirin tümünün blokajı lokal anestetiğin basit bie çember şeklinde subkütan olarak enjeksiyonu ile sağlanır.

  • Yüzeyel Peroneal Sinir Bloku:

İğne tibial sırttan girilerek lateral malleusa doğru ilerletilir. Subkütan kabarıklık enjeksiyonun doğru yapıldığını gösterir. 5 ml lokal anestetik yeterlidir (Resim 15).

 

Resim 15. Yüzeyel Peroneal Sinir ayağın lateral yüzü boyunca subkütan enjekte edilen lokal anestetik ile bloke edilir.
   

  • Saphen Sinir Bloku:

Saphen sinir bloku için 25 No' lu iğne ile medial malleus düzeyinden girilir ve arkada aşil tendonuna önde ise tibial sırta doğru subkütan lokal anestetik enjeksiyonu (enfiltrasyon) uygulanır. Bunun için iğnenin 2 veya 3 kez girilmesi gerekebilir. Bu blok için 5 ml lokal anestetik yeterlidir (Resim 16).

 

Resim 16. Saphen Sinir ayağın medial yüzü boyunca subkütan enjekte edilen lokal anestetik ile bloke edilir.
   

  • Sural Sinir Bloku:

Sural Sinir lateral malleusun hemen arkasında subkütan enjekte edilen lokal anestetik ile bloke edilir (Resim 17).

 

 

Resim 17. Sural Sinir lateral malleusun hemen arkasında subkütan enjekte edilen lokal anestetik ile bloke edilir.

Anestezinin Dağılımı

Ayak bileği bloku ile bileğin kendisi hariç ayağın tümünde tam bir anestezi oluşturulur (Resim 18).

KOMPLİKASYONLAR

  • Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)

  • Hematom: Tekrarlanan enjeksiyonlardan kaçınılmalı, Arterin delinmesi halinde 5 dakika süreyle artere basınç uygulanmalıdır.

  • Enfeksiyon: Teknik steril şartlarda uygulanmalıdır.

  • Sinir hasarı: Hastanın şiddetli ağrı duyduğu veya geri çekme reaksiyonu gösterdiği durumlarda kesinlikle lokal anestetik enjekte edilmemelidir.

LİNKLER

  

Resim 1.

Resim2. Peroneal sinir (S: Siyatik, PER C: common peroneal, PER S: superficial peroneal, PER D: derin peroneal, TA: tibialis anterior, M CUT ve L CUT: medial ve lateral deri dalları, DORS DIG CUT: dorsal digital deri dalı).

Resim 2.

Resim3. Ayak bileğindeki sinirlerin anatomik dağılımı

Resim 3.

Resim 4. Yüzeyel peroneal sinir

Resim 4.

Resim 5. Tibial nerve

Resim 5.

Resim 6. Sural sinir

Resim 6.

Resim 7. Ayak bileği bloku için gerekli ekipman

Resim 7.

Resim 8. Hastanın pozisyonu

Resim 8.

Resim 9. Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

Resim 9.

Resim 10. Derin peroneal siniri bloke etmek için iğne anterior tibialis ve extensor hallucis longus tendonları arasından girilir.

Resim 10.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resim 18. Anestezinin dağılımı

Resim 18. Anestezinin dağılımı

Resim 18. Anestezinin dağılımı

Resim 18. Anestezinin dağılımı

Resim 18.
         

Back | Up

  

Posterior siyatik blok | Anterior siyatik blok | Litotomik siyatik blok | Femoral sinir bloku | Devamlı femoral blok | Obturator sinir bloku | Genitofemoral blok | Üçü bir yerde  blok | Lateral popliteal blok | Posterior popliteal blok | Devamlı popliteal blok | Ayak bileği bloku