Alt ekstremite blokları

Son yıllarda çocuklarda cerrahi anestezi veya ağrı tedavisi amacıyla sinir ve pleksus bloku uygulamaları poliklinik hastalarını da içine alacak artmış, bilinçli hastalarda veya genel anestezi ile kombine olarak rutin bir anestezi yöntemi haline gelmiştir.

ANATOMİ

Alt ekstremiteler iki temel pleksusla inerve edilir: Lomber ve sakral pleksuslar.

Lomber Pleksus

Lomber sinirler intervertebral foramenlerden çıktıktan sonra anterior ve posterior olmak üzere iki ana dala ayrılır. Posterior dal, sırtın alt kısmının cilt ve kaslarını inerve eder.

İlk dört lomber sinirin anterior dalları (L1 - 4) psoas majör kası gövdesi içinde fasial planda "psoas kompartmanı" olarak adlandırılan alanda yeniden birleşerek lomber pleksusu oluşturur. Lomber pleksus alt ekstremitenin anterior bölümünü inerve eden 4 dalı içerir: genitofemoral (L1-2), lateral femoral kuteneal (L 2-3), femoral (L 2-3-4) ve obturator (L2-3-4) sinirler. Psoas ve iliak adaleler aynı aponöroz tarafından kuşatılmıştır, fasia iliaka kılıfı. Uygun volümdeki lokal anestetiğn bu fasianın iç yüzeyine enjeksiyonu ile iliaka kılıfı tarafından kuşatılan pleksus bloke olur. Fasia iliaka kompartman bloku tekniğinin arkasındaki anatomik kavram budur.

Femoral sinir lomber pleksusun ana dalıdır. Psoas majör kasından psoas ve iliak kasları ayıran aralık (oluk) içinde ortaya çıkar, inguinal ligamentin arkasına geçer ve femoral damarların lateralinde femoral üçgene (Scarpa's triangle) girer. Femoral sinir perivasküler kılıfa girmez (aksillada brakial pleksusun perivasküler kılıfa girmesinin tersine). Femoral sinirin ana dalı pür sensoryal bir sinir olan saphen sinirdir. Adduktor kanalda (Hunter's canal) femoral arterin lateralinde vastus medialis kasını inerve eden motor dalla birlikte seyreder. Bu yakın ilişkiye bağlı olarak vastus medialisin stimülasyonundan sonra yapılan lokal anestetik enjeksiyonu saphen sinir bloku oluşturur. Bundan sonra saphen sinir femoral sinirlerin anterorundan sartorius kasının arkasına geçer, tibianın medial kenarı boyunca aşağıya inerek medial malleus seviyesinde terminal dallara ayrılır. Saphen sinir bacak ve ayağın medial kısmının cildini inerve eder.

Sakral Pleksus ve Siyatik Sinir

Sakral pleksus beşinci lomber sinir (L5) ile ilk dört sakral sinirin (S1 - 4) birleşmesinden oluşur. Pelvik kavitenin posterior duvarının arkasında, piriformis kasının anterior yüzünde seyreder ve perkütan olarak ulaşılamaz. Bacağın üst kısmının posterior yüzünü ve dizin altında ise hemen hemen tüm bacağı (saphen sinir tarafından inerve edilen medial alanın dışında kalan) inerve eder. Alt ekstremiteyi inerve eden iki ana dalı vardır. Bunlar: posterior femoral kutaneal sinir ve syatik sinirlerdir. Syatik sinir vücudumuzdaki en geniş miks sinirdir. Aynı kılıfla kuşatılmış iki ayrı sinirden oluşur: common peroneal sinir ve tibial sinir. Syatik sinir pelvisi büyük skiatik foramen içinden geçerek terkeder, femurun majör torakanteri ve tüberositaz iskii arasından uyluğa girer, bundan sonra içinde negatif basınç bulunan ve direnç kaybı yöntemi ile belirlenebilen gluteal boşluk içindeki gerçek aponörotik kanalda seyreder. Kalça ekleminde eksternal obturator kas tarafından ikiye ayrılır. Uylukta adduktor magnus ile femurun alt kenarı boyunca uzanır, popliteal fossaya yönelerek iki dala ayrılır. Tibial sinir syatik sinirin genel yönünde devam eder ve bacağın arka yüzü ile ayağın plantar yüzünü inerve eder. Common perineal sinir ise bacağın lateral kısmı ve ayağın dorsalini inerve eder.

ENDİKASYONLARI

Lomber Pleksus Komponentlerinin Bloku

Femoral Sinir Bloku: Pediatrik hastalarda alt ekstremite bloklarında en sık uygulanan yöntem femoral sinir blokudur.

Lomber Pleksus Bloku: Pediatrik hastalarda endikasyonu kısıtlıdır. Ancak femoral blok kontrendike ise (enjeksiyon yerinde enfeksiyon, vb...) uygulanabilir. Tek taraflı kalça ve uyluk cerrahisinde epidural anesteziye bir alternatif olarak bir katater ile uzun süreli analjezi oluşturmak için uygulanabilir.

Saphen Sinir Bloku: Esas olarak diz altı veya ayaktaki girişimlerde syatik sinir blokuna ek olarak uygulanır. Çok düşük dozda lokal anestetik yeterli olduğu için sistemik toksisite riskini artırmaz.

Diğer sinirlerin bloku: Lomber pleksus sinirlerin diğer blokları çocuklarda çok az kullanılır. Lateral kutaneal sinir bloku adale biyopsisi ve uyluğun lateral yüzündeki yumuşak doku cerrahisinde uygulanabilir. Ancak anesteziyologların çoğunluğu böyle bir durumda bir fasia iliaka kompartman bloğu veya three-in-one block uygulamasını tercih eder. Obturator sinir blokunun spesifik bir anestezik endikasyonu yoktur. Spatisite öyküsü olan çocuklarda rehabilitasyonu kolaylaştırmak için uygulanabilir, ancak etkisi kısa sürelidir ve güvenilir değildir. Bu nedenle anesteziyologların çoğu kontinü lomber pleksus bloku veya kontinü epidural anesteziyi tercih eder.

Sakral Pleksus Sinir Blokları

Syatik Sinir Bloku: Ayak (özellikle clubfoot) ve bacaktaki cerrahi girişimlerde uygulanır. Bacağın medial cildinin anestezisi için sıklıkla ek olarak saphen veya femoral sinir bloku gereklidir. Tekniğin kolaylığı ve distal yerleşim nedeniyle syatik sinir bloku öncelikle popliteal yaklaşımla uygulanmalıdır. Proksimal yaklaşım yalnızca diz cerrahisi planlanan veya posterior femoral kutaneal dal ile birlikte bloke edileceğinde (proksimal yaklaşımla syatik sinir bloku, hemen daima sinirin komplet blokuna yol açar) seçilmelidir.

Kontrendikasyonlar

Ekipman

Miks sinir trunkusları ve pleksuslar en iyi elektriksel stimülasyonuyla lokalize edilir. Adale seyirme cevabı 0, - 0,8 mA arasındaki bir akımla > % 95 oranda tesbit edilir. Yeterli uzunluktaki kınlı, kısa eğik veya pinpoint uçlu iğneler tercih edilmelidir. Uygun spiralli metalik telli kataterler kullanılmalıdır.

Kompartman bloklarında fasial düzeyi iyi anlayabilmek için kısa eğik uçlu bir iğne (pediatrik Tuohy iğnesi) kullanmak gerekir. Tuohy iğnesi kataterin fasial düzeyin iç yüzeyine yerleştirilmesine olanak sağlar.

Lokal anestetiğin seçimi

Amid tipi lokal anestetikler en sık kullanılan ajanlardır. Hastanın ağırlığına göre uygun solüsyon ve dozlar tablo 1'de gösterilmiştir. Etki süresini uzatmak için ek ajanlar kullanılabilir. Bu amaçla bir kontrendikasyon yok ise en sıklıkla 1:200,000 - 1:400,000 konsantrasyonlarda epinefrin kullanılır. İki ana avantaj sağlar: 1) vasküler absorbsiyonu azaltır, 2) EKG de istenmeyen bir intravasküler enjeksiyonun tanınmasını kolaylaştırır. En az 0,5 mikrogram/kg dozda epinefrinin intravenöz uygulanması 20 sn içinde EKG'de ST segmentindeki yükselme, T dalgası ve kalp hızındaki değişikliklerle tesbit edilir.

Alfa 2 agonist olan klonidin de lokal anestetiklere sıklıkla eklenen diğer bir ajandır. Klonidin 1 - 1,5 mikrogram/kg dozda lokal anestetiklere eklenerek belirgin bir hemodinamik etki göstermeksizin blok süresini uzatır. Bu doz 1 - 3 saat süren bir sedasyon oluşturarak rahat bir girişim olanağı yaratır.

Sodyum bikarbonat eklenmesi lokal anestetiğin non iyonize şeklini artırır ancak klinikte etki süresinde belirgin bir uzama sağlamaz.

Komplikasyonların önlenmesi ve korunma

Çocuklar genellikle iğneden korkar, bu nedenle blok uygulamsı için ağır bir sedasyon veya genel anestezi gerekir. Bir kontrendikasyon yok (genel durumun kötü olması, dolu mide, vb..) ise yüzeyel bir genel anestezigüvenle uygulanabilir. Güvenli bir blok ve komplikasyonların erken tanısında enjeksiyon tekniği anahtar rol oynar. Tüm blok girişimlerinde lokal anestetik enjeksiyonundan önce bir aspirasyon testi ve bir test dozu (bir kontrendikasyon yok ise 0,5 - 1 mikrogram/kg dozda epinefrin ile) yapılmalıdır. Lokal anestetik enjeksiyonu yavaş ve bir direnç olmaksızın uygulanmalıdır.

TEKNİK

Lomber pleksus bloklarında amaç bir lokal anestetiğin psoas kompartmanı içine enjeksiyonudur. Çocuk sağlam taraf üstüne yarı prone pozisyonunda yatırılır. Enjeksiyon için iki nokta kullanılabilir (Resim 1): 1) Beşinci lomber vertebranın (L5) spinöz çıkıntısı ile spina iliaka posterioru birleştiren hattın orta noktası (Chayen tekniği) veya 2) İki iliak kresti birleştiren hatla spina iliaka posteriordan geçen omurgaya paralel majör aksisin kesiştiği noktanın 1 cm medialindeki nokta (Winnie tekniği). Her iki teknikte de kuadriseps adale seyirmesi saptanana kadar iğne cilde dik bir açıyla girilmelidir. Ultrason kullanılarak yapılan Psoas Kompartman Bloku (Resim 1a).

Uzun süreli bir analjezi istendiğinde katater psoas kompartmanı içine ilerletilebilir, 30 kg'ın üstündeki çocuklarda % 0,125 bupivakain veya % 0,2 ropivakainin 5 ml/h dozda kontinü uygulanması tatmin edici bir analjezi sağlar. Blokun spinal veya epidural bir yayılım gösterip göstermediği belirlenmelidir. Bu komplikasyonlar uygun olmayan iğnelerle sık görülür. Yine de bu potansiyel yan etki bu teknik seçildiğinde ve 20 ml'den daha yüksek volümde lokal anestetik uygulandığında göz ardı edilmemelidir (Tablo 2). İğnenin intraperitoneal alana girmesine bağlı olarak da bazı komplikasyonlar gelişebilir. Direkt lomber pleksus bloku tek taraflı kalça, femur, uyluk veya diz cerrahisi gibi majör girişimlerle sınırlandırılmalıdır.

TABLO 2: Tek doz alt ekstremite bloklarında kullanılan lokal anestetik dozları

Femoral sinir bloku alt ekstremite blokları içinde en basit olanıdır. Çocuk sırtüstü yatırılır, blok iğnesi cilde dik bir açıyla inguinal ligamentin 0,5 - 1 cm altı ve femoral arterin 0,5 - 1 cm lateralinden girilerek kuadriseps adale seyirmesi saptanana kadar ilerletilir (Resim 2). Bu teknik femur gövdesi kırığı olan veya femoral sinirin inervasyon alanında elektif bir cerrahi uygulanacak olan çocuklarda etkin bir intra ve postoperatif anestezi sağlar. Uzun süreli bir blok için kolaylıkla sinir boyunca yerleştirilen katater yardımı ile kontinü veya gereksinime göre lokal anestetik uygulanabilir. Kontinü uygulamada enfüzyon hızı ve doz tablo 3'de gösterilmiştir. Klinik enfeksiyonlar nadir olmasına karşın kataterin bakteriyel kontaminasyonu sıktır. Bu nedenle iyi bir bakım gerektirir, kontaminasyon saptandığında katater çıkarılarak oral antibiyotik verilmelidir.

TABLO 3: Alt ekstremite sinir bloklarında kontinü tekniklerde enfüzyon dozları

Teknikler	Proksimal bloklar	Popliteal syatik blok
Enfüzyon dozu	0.2 mL/Kg/h	0.1 mL/Kg/h
Bolus doz	0.2 mL/Kg	0.1 mL/Kg/h
Maximum bolus doz / saat	3	3

Bu teknikte amaç fasia iliakanın iç yüzeyinde enjekte edilen lokal anestetiğin psoas kompartmanından geçerek lomber pleksus sinirlerine yayılmasının sağlanmasıdır. Çocuk sırtüstü yatırılır, inguinal ligamentin ciltteki izdüşümü 3 eşit parçaya bölünerek işaretlenir. Lateraldeki parçanın medial parça ile birleşim yerinin 0,5 - 1 cm altı enjeksiyon yeri olarak işaretlenir. Bu noktadan kısa eğri uçlu bir iğne ile cilde dik açıyla girilir (Resim 2). Direnç kaybı yöntemi uygulanarak ilk olarak fasia lata geçilir sonra fasia iliakaya girilir ve aspirasyon testini takiben lokal anestetik enjekte edilir (Tablo 2). Anestezinin dağılımı femoral ve lateral kutaneal sinirlerin yayılımına uyar. Buna ek olarak vakaların % 80'inde obturator sinir de bloke edilir. Teknik kolay ve güvenlidir. Fasia iliakanın altına yerleştirilen katater continü veya intermitant uygulamaya olanak sağlar. Kontinü enfüzyonlarda % 0,125 bupivakain veya % 0,2 ropivakainin 5 - 10 ml/h dozda uygulanması tatmin edici bir analjezi sağlar. Daha yüksek doz veya konsantrasyonlar ciddi sistemik toksik reaksiyon riski taşır.

Saphen sinir pür sensoryal bir sinir olduğu için elektriksel stimülasyonla lokalize edilemez. Vastus medialis kasını inerve eden motor sinirle aynı fasial oluk içinde seyrettiği için bu motor siniri belirleyen sinir stimülasyonu kullanılabilir. Bunun için çocuk sırtüstü yatırılır. Köşe taşları; inguinal ligament, femoral arter ve sartorius adalesinin üst kenarıdır (Resim 3). Kısa eğri uçlu bir iğne ile sartoriusun üst kenarının hemen üstünde femoral arterin 0,5 cm lateralinden cilde dik açıyla girilir, vastus medialis adale seyirmesi saptanana kadar iğne ilerletilir. Bu noktada 0,1 - 0,2 ml/kg dozda lokal anestetik enjekte edilerek hem vastus medialis siniri hem de saphen sinir bloke edilir. Ultrason kullanılarak yapılan Saphen sinir Bloku (Resim 3a).

Syatik sinirin proksimal bloku için 4 ana teknik vardır.

1. Posterior yaklaşım

Çocuk sağlam taraf üzerinde lateral dekubitus pozisyonunda yatırılır. Köşe taşları: femurun majör trokanteri ve koksiksin ucudur (Resim 4). Enjeksiyon noktası bu iki noktayı birleştiren hattın orta noktasıdır. İğne ciltle dik açı yapacak şekilde girilir, medial ve ventral yönde tüberositaz iskiiye doğru, bacak veya ayakta seyirme cevabı alıncaya kadar ilerletilir.

2. Anterior yaklaşım

Lateral dekubitus pozisyonu verilemeyen çocuklarda uygulanır. Çocuk sırtüstü yatırılır. Bu blokta iki önemli köşe taşı vardır: inguinal ligament ve femurun majör trokanteri. Enjeksiyon noktasının belirlenmesi için iki hat çizilmelidir: 1) Majör trokanterden geçen inguinal ligamente paralel bir hat çizilir. 2) inguinal ligamentin ciltteki izdüşümü 3 eşit parçaya bölünerek işaretlenir. Medialdeki 1/3 parçanın lateraldeki 2/3 parça ile birleştiği noktadan vücudun majör aksisine paralel bir hat (bu noktadan ve inguinal ligamenten geçen her iki hatta dik bir hat çizilir) (Resim 5). Enjeksiyon noktası bu hattın inguinal ligamentle kesiştiği noktaya uyar. İğne cilde dik bir açıyla girilerek femurun medial kenarına doğru (minör trokantere doğru) ayakta seyirme cevabı alınana kadar ilerletilir. Bu teknik posterior yaklaşıma göre daha zordur, istemeden femoral damarların ponksiyonuna neden olunabilir.

3. Frontal iskial yaklaşım

Frontal yaklaşımda amaç syatik sinirin subgluteal alanda bloke edilmesidir. Çocuk sırtüstü ve bacaklar pelvise doğru fleksiyona getirilerek (genellikle yardım gerektirir) yatırılır (Resim 6). Bu pozisyon infantlarda kolaylıkla sağlanabilir. Enjeksiyon noktası majör trokanter ile tüberositaz iskii'yi birleştiren hattın orta noktasıdır. İğne cilde dik bir açıyla girilir, tüberositaz iskii'nin lateral kenarına yönlendirilir, ayak kaslarında seyirme saptanana kadar mediale ve başa doğru ilerletilir. Eğer iğne seyirme gözlenmeksizin tüberositaz iskii'ye temas ederse geri çekilerek biraz daha laterale doğru yeniden yönlendirilmelidir.

4. Lateral yaklaşım

Lateral yaklaşımda çocuk sırtüstü yatırılarak bacağı hafifçe mediale döndürülür. Bu blokta yalnız bir önemli nokta vardır: femurun majör trokanteri. İğne majör trokanterin lateral cilt izdüşümünün 1 - 2 cm altından horizontal olarak girilir, femurun alt kenarının hemen altından geçecek şekilde ilerletilir (Resim 7). Eğer kemiğe temas edilirse geri çekilerek hafifçe daha posteriora doğru yeniden yönlendirilir, ayakta seyirme cevabı gözlenene kadar ilerletilir. Son yıllarda bu teknik erişkinlerde de uygulanır olmuştur. Katater yerleştirmek olasıdır, ancak postoperatif devrede kataterin yerinde tutulabilmesi için alt ekstremitede tam bir hareketsizlik sağlanmalıdır.

Tüm bu proksimal yaklaşımlar aynı miktarda lokal anestetik gerektirir (Tablo 1). Kontinü blok amacıyla enfüzyon uygulamalarında gerekli dozlar da aynıdır (Tablo 3). Analjezinin dağılımı aynı şekilde syatik sinir alanına yayılır ancak aynı zamanda tüm çocuk hastalarda posterior femoral sinir bloku ile desteklenir (örn; uyluğun dorsal kısmı)

Popliteal fossada syatik sinir bloku

Popliteal syatik sinir bloku bacak ve ayak cerrahisi uygulanacak vakalarda iyi bir seçimdir. uygulanan Diğer bloklara göre aynı lokal anestetikle kayda değer olarak daha kaliteli ve uzun süreli bir analjezi elde edilir ve herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. Çocuk yüzüstü pozisyonda yatırılır. Köşe taşları popliteal fossanın kenarlarıdır. Lateralde biseps femoris kasının tendonu ve semimembranosus tendonu, medialde semitendinosus kası (Resim 8). Enjeksiyon noktası popliteal fossanın tepesinin yaklaşık 1 cm altında ve fossa üst açısını iki eşit parçaya bölen hattın 0,5 cm lateralindedir (orta hattan enjeksiyon popliteal arterin delinmesine yol açar). İğne ciltle 45-60° bir açıyla sefhale doğru girilir ve ayakta seyirme cevabı gözlenene kadar ilerletilir. Sinirler popliteal membranın altında uzanır, membranın delinmesi karakteristik "klik" sesi ile tanımlanabileceği gibi direnç kaybı yöntemi ile de membranın geçildiği saptanabilir. Uygun dozlar Tablo 1 ve Tablo 2' de belirtilmiştir. Kontinü uygulama için katater kolaylıkla yerleştirilebilir. Clubfoot cerrahisinde hem intra hem de postoperatif devrede uygun bir seçimdir.

Metatarsal blok ayak parmaklarındaki cerrahi girişimleri takiben etkin bir analjezi oluşturmak için uygulanan basit ve kolay bir tekniktir. Çocuk sırtüstü yatırılır. Standart bir iğne ile ayağın dorsumundan girilir ve metatars tabanının medial kenarı ile temas sağlanıncaya kadar ilerletilir (Resim 9). Bundan sonra iğne cilde doğru geri çekilirken 1 - 3 ml % 0,25 - 0,5% sade bupivakain veya ropivakain enjekte edilir. Aynı uygulama aynı metatarsın lateral kenarı boyunca da tekrar edilir.

Ayak parmakları cerrahisinde lokal anestetik dijital sinirleri içeren fibröz kılıf içine enjekte edilir. Bunun için çocuk sırtüstü yatarken anesteziyolog metatarsal kemiğin baş kısmını palpasyonla belirler. Bir intradermik iğne ile metatars başının cilt izdüşümünün ortasına doğru cilde dik bir açıyla girilir, kemiğe değinceye kadar ilerletilir. Sub periostal enjeksiyondan kaçınmak için iğne hafifçe geri çekilerek (rezistans kayboluncaya kadar) 1 - 3 ml lokal anestetik enjekte edilir. Tüm hastalarda 2 dakika içinde parmakta tam bir anestezi, iyi bir cerrahi ortam ve saatler süren postoperatif analjezi elde edilir.

Her iki tekniğin de klasik "ring" bloka göre bir çok avantajı vardır: Daha güvenilir, basit ve az ağrılı girişimlerdir.