ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Çocukta epidural blok

EPİDURAL BLOK TEKNİĞİ

Epidural analjezi tek doz veya kontinü (devamlı) enfüzyon tekniği ile uygulanabilir. Bu iğneler ve katater kaudal, lomber veya torasik seviyeden girilebilir. Aspirasyon testleri ve test dozları olası bir intravasküler veya intratekal iğne ve katater yerleşimini önler. 

İğne / katater yerleşiminin doğrulanması

• Aspirasyon testi ve test dozu

Lokal anestetik enjeksiyonundan önce aspirasyon testi yapılamalıdır. Ancak negatif aspirasyon testi iğne ve katater yerleşimin mutlak doğru olduğunu göstermez. Epinefrin test dozundan sonra spesifik EKG değişikliği (T dalgasında % 25'lik yükselme) intravasküler enjeksiyonu gösterir. EKG kaudal epidural enjeksiyon süresince devamlı monitörize edilmelidir. 

• Epidural stimülasyon testi

Yakın zamanda düşük akımlı elektriksel stimülasyonla insersiyon sırasında epidural kataterin pozisyonuna kılavuzluk edilebilmektedir. Bu yolla spinal sinir köklerinin stimülasyonu ile kataterin lokalizasyonu anlaşılabilir. Epidural stimülasyon test sonuçları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir (Tablo 1).

Tablo1. Electrical stimulation testi ile epidural katater pozisyonunun doğrulanması

Epidural stimülasyon testi için sinir stimülatörünün katot (-) ucu epidural katatere bir elektrot adaptörü yoluyla bağlanırken anot uç hastanın hastanın cildindeki elektroda bağlanır (Resim 1).

Epidural katater ucunun doğru yerleşimi için (sinir köklerinden 1 - 2 cm mesafede) motor cevabın  1 - 10 mA arasındaki akımlarda alınması gerekir. Eğer motor cevap çok düşük değerlerde (<1 mA) alınıyorsa katater subaraknoid veya subdural aralıkta ya da sinir köküne çok yakın bir konumda (<1cm) demektir.

Ağrı tedavisinde kronik omurilik stimülasyonu güvenilir ve etkin olmasına karşın bu epidural stimülasyon testinin güvenilirliği tam olarak bilinmemektedir. Ancak bu testte uygulanan kısa intermitant bir elektriksel stimülasyonun uzun süreli ağrı tedavisinde kullanılan kronik epidural stimülasyondan daha az risk taşıdığı düşünülebilir. Ayrıca kronik stimülasyonda hem tedavi için (4 to 30 mA) hem de girişim sırasında (2 to 40mA) çok daha yüksek akımlar kullanılır. Bilinen bir komplikasyon ve hastada rahatsızlık oluşturmamasına karşın yine de epidural stimülasyon testinin en kısa sürede ve 15mA altındaki akımlarla yapılması önerilir. Özellikle akım şiddeti sıfırdan yavaş yavaş dikkatle artırılmalı bir kez motor aktivite saptanınca akım çok düşük bile olsa (<1mA) hemen durdurulmalıdır.

• Epidural EKG testi

Epidural stimülasyon testinin bir dezavantajı nöromuskuler bloku olan veya epidural aralığa lokal anestetik verilen hastalarda uygulanamamasıdır. Bu sınırlama alternatif bir teknik olan EKG monitörizasyonu ile aşılabilir. Epidural EKG testi katater ucundan gelen EKG sinyali değerlendirilerek kataterin yerinin saptanmasına dayanır. Bunun için standart bir EKG (D II) kaydedilir. Bu amaçla; sağ kola  bir elektrot bağlanır (beyaz), cilt elektrotu hedeflenen spinal seviyede hastanın sırtına yerleştirilir, sol kol (siyah) ve sol bacak elektrotları standart yerlerine bağlanır (Resim 2).

Sağ kol elektrotu epidural kataterden gelen sinyali kaydetmek üzere elektrot adatörünün metal hubına (tekerleğine) (Johans ECG Adapter, Arrow International, Inc., Reading, USA) bağlanır. Epidural katater ucu lomber veya sakral bölgede ise kataterin kalpten uzaklığı nedeni ile QRS kompleksinin amplitüdü rölatif olarak küçük olacaktır. Katater ucunun torasik bölgeye ilerletilmesi halinde kataterin kalbe yakınlaşması nedeni ile EKG kaydı kardiak elektriksel impulslara daha paralel hale gelir ve QRS kompleksinin amplitüdü yükselir. Hedef seviye geçildiğinde amplitüd ciltten kaydedilen amplitüde eş değer olmalıdır. Bu değerlendirmeler ile kataterin sakral veya lomber seviyelerden torasik seviyeye ilerletilmesi kolaylıkla monitörize edilebilir. Ancak epidural stimülasyon testinin aksine EKG tekniği kataterin subaraknoid veya intravasküler alandaki yerleşimleri için uyarıcı değildir. Ayrıca bu teknik kısa bir mesafe için kullanılacak katater uygulamasında uygun değildir çünkü referans EKG karşılaştırma için çok fazla benzer olacaktır.

TEKNİK

Lomber epidural anestezi

Lomber epidural anestezi sıklıkla kontinü enfüzyon tekniği ile uygulanır tek doz uygulaması nadirdir. Primer endikasyonu alt ekstremite cerrahisi sırasında ve sonrasında ağrı kontrolüdür. Lomber epidural girişim özellikle küçük çocuklarda genel anestezi indüksiyonundan sonra yapılır. Bu yaklaşım kooperasyonu iyi olan çocuklar ve adölesanlarda uyanık olarak da yapılabilir. 

• Girişim

lLomber epidural iğne girişi için orta hat yaklaşımı tercih edilir. Epidural aralığın belirlenmesinde sıklıkla serum fizyolojik ile direnç kaybı tekniği kullanılır. Özellikle yenidoğan ve infantlarda venöz hava embolisi riski nedeni ile direnç kaybı tekniğinde hava kullanılmamalıdır. 

• Hastanın pozisyonu

Direkt lomber epidural girişim için çocuklar lateral dekubitus (yan) pozisyona getirilmelidir (Resim 3). Küçük çocuklarda epidural anestezi için önemli noktalar: İnterkristal hattın L5 den geçmesi dışında pozisyonla ilgili önemli noktalar erişkinlerdekine benzer. Bu çocukta L1 spinöz çıkıntısı okla işaretlenmiştir.

Girişim için genellikle 18 numara Tuohy iğnesi ve 20 numara katater kullanılır (Resim 4). Hasta sol lateral pozisyonda iken sol el işaret ve orta parmaklarından biri seçilen aralıkta iken iğne sağ el ile tutulur. (Resim 5). Pediatrik hastaların çoğunluğunda intervertebral aralık ve ligamentum flavum kolaylıkla belirlenmesine karşın ligamentum flavumun daha az dirençli olduğu ve bu seviyede tipik geçişin kolaylıkla hissedilebilemeyeceği bilinmelidir. Ayrıca ciltle epidural aralık arası mesafe yüzeysel olabilir. Bu mesafeyi belirlemek üzere oluşturulan formüller tablo 2'de gösterilmiştir (Tablo 2). Formüller yalnızca bir yol göstericidir ve epidural iğnenin açısına göre değişebilir.

Tablo 2: Cilt - epidural aralı arası derinliğin belirlenmesi için formüller

Lomber yolla torasik epidural analjezi (lomberden - torasike yaklaşım)

Bu uygulamada katater lomber yolla girilerek başa doğru torasik vertebral seviyeye ilerletilir (Resim 6 - 10).

Büyük çocuklarda kaudal aralıkta ilerletilen kataterdeki benzer problemlerle karşılaşılır. Kataterin ilerletilmesinde erişkinden daha büyük bir rezistansla karşılaşılır.

Pediatrik hastalarda lokal anestetik sızıntısının önlenmesi önemlidir. Çünkü sızıntı miktarı total ilaç miktarının önemli bir yüzdesini oluşturabilir. Giriş noktası bir çok yöntemle örn; "likid bandaj" la(Johnson and Johnson) kapatılır.Lomber epidural kataterin torasik seviyeye kolayca ilerletilmesini önleyen önemli bir direnç vardır.

Küçük çocuklarda epidural kataterler güvenli değildir, çok kolaylıkla yer değiştirebilirler. Burada kullanılan araç the Simms Portex ‘lockit’ tir. Küçük çocuklar ve infantlarda bitişik vertebralar arasında rölatif olarak küçük bir mesfe olmalıdır. Kataterin epidural aralıkta 3 cm bırakılması demek katater ucunun iğne giriş noktasından 3 segment yukarıda veya aşağıda olması demektir. Bu çocukta epidural aralık 2 cm derinde lokalize edilmiş, katater ciltten 5 cm ilerletilmiş (3 cm aralıkta) yaklaşık T10 düzeyine ulaşmıştır (3 segment yukarıda T12/L1 aralığı). 

Stimülasyon kullanılan kaudal bir yaklaşımda olumlu sonuçlar olmasına karşın epidural stimülasyon kılavuzluğunda lomber yolla başarılı bir torasik epidural katater yerleştirilmesine ait tek bir vaka bildirimi vardır. Bu uygulamada stimülasyon tekniği kullanımı ile ilgili yeni çalışmalara gereksinim vardır.

Klinikte önemli noktalar

• Blok için gerekli lokal anestetik volümün ölçümü için bir çok formül vardır. Çocuklarda kalp hızı ve kan basıncında çok ufak değişikliklerle birlikte sempatik blok iyi tolere edilir. Pratikte blok oluşturmak için uygun test dozunu takiben % 0.25 bupivakain 0.5 - 1.0 ml/kg bolus dozda uygulanır.
• Postoperatif analjezide en sıklıkla % 0.125 bupivakain + fentanil 2 mcg/ml kombinasyonu aşağıdaki dozlarda uygulanır.
  • Yaş > 3 Ay 0.20 - 0.35 ml/kg/hr (<0.4mg/kg/h bupivakain)
  • Yaş < 3 Ay 0.10 - 0.15 ml/kg/hr (<0.2 mg/kg/h bupivakain)
• Okul öncesi çocuklarda ve özellikle infantlarda ietkin bir bloka rağmen rritabilte ve ajitasyon görülebilir. En sık nedenleri iv hatlar, nazogastrik sonda, üriner katater vb..dir. Bu hastalarda tatmin edici bir sedasyon için:
  • İV bolus morfin 25 mcg/kg veya
  • Klonidin 0.5 mcg/ml epidural karışıma eklenebilir.
• Hasta kontrollü analjezi (Yaş > 7) enfüzyondan daha az motor blok oluşturur. Doz:
  • Enfüzyon 0.15 ml/kg/h
  • Bolus 0.07 ml/kg kilitlenme süresi 20 dakika

Torasik epidural analjezi

Ağır sedasyon veya genel anestezi altındaki hastalarda torasik epidural yaklaşımın güvenilirliği tartışmalıdır. Bilinçsiz hastalar potansiyel nörolojik komplikasyonlara karşı anesteziyoloğu uyaramaz. Epidural girişim sırasında direkt omurilik travması nadirdir ancak hasara yol açan komplikasyonlara neden olabilir. Son yayınlarda uyanık ve anestezi altındaki hastalarda iğnenin yol açtığı omurilik travma vakaları bildirilmiştir. Kataterin lomber ve kaudal epidural aralıklardan torasik seviyeye ilerletilmesi alternatif bir yol oluşturabilir (Bkz. yukarıda anlatılmıştır). Ancak lomber kurvatürün gelişimine paralel olarak (yaşın ilerlemesine paralel) kataterin torasik seviyeye ilerletilmesi zorlaşır.

Direkt torasik epidural katater yerleştirme girişimi ancak torasik ve abdominal cerrahiyi içeren büyük operasyonlarda ve bu konudaki profesyoneller tarafından uygulanmalıdır. Bu amaçla elektriksel stimülasyonun kullanılması iğnenin ilerletilmesinde güvenlik ve güvenilirliği artırır.

• Teknik

Pediatrik hastalarda torasik epidural girişim herhangi bir torasik intervertebral aralıkta orta hat veya paramedian yaklaşımla uygulanabilir. Çocuklarda sıklıkla orta hattan yaklaşım, erişkinde ise paramedian yaklaşım tercih edilir.

• Orta hattan yaklaşım

Alt torasik seviyeden giriş (T10 - T12) orta torasik seviyeden (T4 - T7) girişe göre daha kolaydır. Önemli bir anatomik nokta kürek kemiğidir. Kürek kemiğinin alt kenarı T7 düzeyindedir. Hasta lateral dekubitus pozisyonunda yatırıldıktan sonra hedef spinöz çıkıntı palpe edilir. 20 No'lu Tuohy epidural iğne başa doğru omurga ile 70 derecelik bir açı yapacak şekilde intervertebral aralıktan girilir. Supraspinöz ve interspinöz ligamentler arasından geçerken devamlı bir direnç hissedilmelidir. Pediatrik hastalarda ligamentun flavuma ulaşıldığında diğer ligamentlerden farklı bir direnç hissedilmeyebilir. Torasik epidural aralık serum fizyolojiye direnç kaybı ile tanımlanır. Ortahattan yaklaşımın avantajı lomber epidural girişime benzer olmasıdır. 

• Paramedyan yaklaşım

Paramedyan yaklaşım herhangi bir spinal aralıktan epidural girişime izin verir. Bu yaklaşım genellikle lateral dekubitus pozisyonda uygulanır. Sağ elini kullanan klinisyen sağ paramedyan yaklaşımı tercih edebilir. Bu çalışma alanını artırır ve iğnenin yerleştirilmesini kolaylaştırır. İğne önce en yakın spinal çıkıntıya doğru girilir ve ciltle dik açı yapacak şekilde lamina ile temas edene kadar yavaş yavaş ilerletilir. Laminanın derinliğinin kaydedilmesi epidural aralığın ciltten derinliğini değerlendirebilmek için önemlidir. Bundan sonra iğne intervertebral aralık yönünde başa doğru eğilmeden önce mediale yeniden yönlendirilir. Torasik epidural aralık yine serum fizyolojiye direnç kaybı ile tanımlanır. İğnenin 2 planda açılandırılması (medial ve başa doğru) nedeni ile bu tekniğin daha fazla beceri ve deneyim gerektirdiğine inanılır. 

LİNKLER

• PEDIATRIC EPIDURAL AND CAUDAL ANALGESIA AND ANESTHESIA IN CHILDREN - NYSORA.com

Resim 1.

Resim 2.

Resim 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Resim 9.

Resim 10.

Back | Up | Next

Alt ekstremite blokları | Epidural - kaudal genel bilgiler | Epidural blok | Kaudal blok