ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Epidural - kaudal blok genel bilgiler
Çocuk Cerrahisinde Epidural Blok
Pediatrik hasta grubunda epidural analjezinin bir çok yararlı etkileri vardır. Klinikte sıklıkla genel anesteziyi desteklemek ve postoperatif ağrı tedavisi için uygulanır. Epidural analjezi ile etkin bir postoperatif analjezi sağlanması erken ambulasyon, ventilatörden çabuk ayrılma vb. bir yarar sağlar. Tek doz ve kontinü epidural anestezi uygulamalarında iğne ve kataterin tam olarak doğru yerleştirilmesi cerrahi girişimin içerdiği dermatomların selektif olarak bloke edilmesinin yanında lokal anestetiğin daha düşük dozda kullanımı ve daha az yayılımını sağlayarak gereksiz alanda blok oluşumunu da önler.
ANATOMİ
Adultlarla karşılaştırıldığında çocuklarda önemli anatomik farklılıklar vardır. Örneğin; erişkinde yaklaşık olarak L1 vertebra seviyesinde bulunan konus medullaris yenidoğan ve infantlarda daha alt seviyede (yaklaşık olarak L3 düzeyinde) bulunur. Ancak 1 yaşındaki çocuklarda konus medullaris erişkindeki gibi L1 düzeyindedir. Çocuklarda sakrum erişkinlere göre daha dar ve düzdür. Doğumda sakral plaka beş sakral vertebra tarafından şekillendirilir, tam olarak kemikleşmemiştir ve 8 yaşına kadar birleşmeye devam eder. Sakral vertebral kemerin inkomplet birleşimi sakral hiatusu biçimlendirir. Sakral kanal çatısının gelişmeye devam etmesine bağlı olarak sakral hiatusda önemli varyasyonlar vardır. Çocuklarda erişkinlere göre sakral hiatus daha sefhalde (yukarıda) iken infantlarda dura daha kaudalde sonlanabilir. Bu infantta kaudal blok yapılırken kazara dura delinmesi riskini artırır. Çocuklarda erişkinlere göre epidural yağ dokusu da daha az yoğundur. Bu zayıf yağ dokusu lokal anestetiğin yayılımını artırırken aynı zamanda epidural kataterin kaudal epidural alandan lomber ve torasik seviyelere ilerletilmesine de engel olmaksızın izin verebilir.
Klinikte önemli noktalar
- Yenidoğanda interkristal hat L5 vertebranın ortasından geçer (erişkinde L4 veya L3 - L4 intervertebral aralıktan geçer) ve omurilik ilk bir yaş içinde L3 vertebra seviyesinde sonlanır (erişkinde L1 seviyesinde sonlanır).
- Genel bir kural olarak epidural aralık vücut ağırlığına göre 1 mm / kg ölçülerindedir. Ancak önemli bireysel değişiklikler gösterebilir.
Epidural - kaudal anestezi ve analjezide lokal anestetikler
Lokal anestetiğin konsantrasyon ve volümü blok seviyesinin ve yoğunluğunun belirlenmesinde önemli faktörlerdir. Klinikte:
- Pediatrik hastalarda lokal anestetiklerin yüksek konsantrasyonları örn; % 0.5 bupivacaine veya % 0.5 ropivacaine nadiren kullanılır.
- Bunun yerine daha dilüe lokal anestetiklerin yüksek volümleri daha sıklıkla kullanılır.
Opioidler lokal anestetiklerin analjezik etkilerini uzatır ancak özellikle pediatrik poliklinik hastalarında istenmeyen yan etkilere de neden olur. Klonidin ve alfa 2 agonist benzeri bir çok nonopioid adjuvan daha kabul edielebilir yan etki profiline sahip olmasına karşın bunların pediatrik hastalarda kullanımı ile ilgili bilgimiz kısıtlıdır.
Lokal anestetik seçimi
- Bir kaudal bloku izleyen lokal anestetik yayılımının tahmin edilmesinde vücut ağırlığı hastanın yaşına göre daha belirleyicidir.
- Kaudal uygulama için bupivakainin optimal konsantrasyonu: % 0.125-0.175 dir.
- Bupivakainin maksimum güvenlikli dozu: 2.5 - 4 mg/kg dır.
- Devamlı epidural enfüzyon için doz (bupivakain için): yenidoğanda 0.2 mg/kg/h daha büyük çocuklarda 0.4 mg/kg/h dır.
- Tek doz kaudal blokta 1 ml/kg dozda % 0.2 ropivacaine önerilir.
- İnfantlarda % 0.1 ropivacaine'in 0.2 mg/kg/h dozda, daha büyük çocuklarda ise 0.4 mg/kg/h dozda 48 saat süreyle devamlı enfüzyonunun etkin ve güvenli bir analjezi sağladığı gösterilmiştir.
Çocuklarda ensık kullanılan lokal anestetikler bupivacaine ve ropivacainedir. Lidokain kısa etki süresi nedeniyle sık kullanılmaz. Kaudal uygulama için bupivakainin optimal konsantrasyonu % 0.125 - 0.175 dir. Bu konsantrasyon % 0.25 konsantrasyona göre benzer bir postoperatif analjezi (4 - 8 saat) oluştururken daha az motor blok oluşturur. Bazı klinisyenler dozu 1 ml/kg dilüe solüsyon formülü ile belirlemeyi tercih eder. Böylece % 0.125 bupivakainin maksimum 30 ml'lik volümü ile T10 düzeyini aşmayan bir blok önerilir. Daha yüksek dozlar (1.25 ml/kg veya 1.5 ml/kg gibi) lokal anestetik toksisitesi riski olmaksızın daha yüksek bloklar oluşturmak için uygulanabilir. Lokal anestetik enfüzyonunun düşük dozlarda bile kümülatif toksisite oluşturabileceği düşünülmelidir.
Yeni ajanlar levo - ropivacaine ve levobupivacaine:
Ropivakainin törapötik indeksi bupivakainden daha yüksektir. Düşük konsantrasyonlarda ropivacaine daha eski olan bupivakaine göre daha az motor blok oluşturur, kardiak ve SSS toksisitesi de daha düşüktür. Ropivakain sistemik absorbsiyona bupivakainden daha yavaş uğrar. Bu özellikle uzun süreli lokal anestetik enfüzyonu uygulanan yetersiz hepatik fonksiyonu olan infantlarda önemlidir.
Levobupivacaine: Bupivakainin S (-) izomeridir, daha az miyokardial depresyon ve fatal aritmiye neden olur, aynı zamanda SSS toksisitesi de rasemik bupivakainden daha azdır. Çocuklarda % 0.25 levobupivacine'nin 0.8 ml/kg dozda kaudal enjeksiyonu penil ve kasık cerrahisinde analjezi sağlar. Levobupivacine'nin devamlı epidural enfüzyon için dozu rasemik bupivakain gibidir.
Lokal anestetik solüsyonlara adjuvanların eklenmesi
Adjuvanlar özellikle tek doz kaudal epidural bloklarda blok süresini uzatmak için kullanılabilir. Tek doz kaudal blok esas olarak günübirlik cerrahide uygulanır. Bu cerrahide bu teknikle ilgili majör problem analjezi süresinin sınırlı olması ve istenmeyen motor bloktur. Son araştırmalar bu sorunu değişik adjuvanların eklenmesi ile çözümlemeye odaklanmıştır.
Epinefrin: Tek doz kaudal blokta en sık kullanılan adjuvandır, 1:200,000 konsantrasyonda kullanılır.
Opioidler: Epidural opioidler analjeyi artırır ve uzatırlar. Ancak günübirlik uygulamada opioidler potansiyel respiratuar depresyon ve diğer istenmeyen yan etkileri (örn; bulantı, kusma, kaşıntı, üriner retansiyon) nedeniyle önerilmez. Bu nedenle çocuklarda kaudal epidural opioidlerin kullanımı spesifik klinik durumlarla sınırlandırılmalıdır. Fentanilin erişkinde epidural uygulaması iyi bilinmesine karşın çocuklarda tek doz kaudal bloktaki kullanımı hala tartışmalıdır. Bir çalışmada fentanilin bulantı ve kusma insidansını artırdığı bulunmuştur. Geniş ve çok ağrılı cerrahi girişimlerde veya postoperatif devrede üriner katater gerektiren hastalarda tek doz kaudal blokta fentanilin 2 µg/kg dozda tek doz kaudal blokta standart lokal anestetiklerle birlikte kullanımı önerilir. İyi monitörize edilmiş yenidoğan ve çocuklarda % 0.1 bupivakainle devamlı epidural enfüzyona 1 - 2 μg/ml dozda fentanil eklenmesi başarı ile kullanılabilir.
Klonidin: Klonidin bir alfa - 2 agonisttir, desending (inen) noradrenerjik medulla - spinal yolları stimüle ederek omurilik arka boynuzunda nosiseptif nörotransmitterlerin salınımını inhibe eder. Tek doz kaudal blokta klonidin eklenmesi (1 - 5 µg/kg) lokal anestetiklerin analjezik etkilerini artırır, etki süresini uzatır ve opioidlerin istenmeyen yan etkilerini oluşturmaz. Devamlı epidural enfüzyonlarda klonidin 0.1 µg/kg/h dozda iyi bir etki ile kullanılır. Daha yüksek dozlar sedasyon ve hemodinamik instabiliteye (hipotansiyon ve bradikardi şeklindeki) neden olacağı için kaçınılmalıdır. 2 µg/kg kadar düşük dozlar postoperatif sedasyon birliktedir. Buna ek olarak epidural klonidin end - tidal karbondioksit seviyesindeki artışa karşı ventilatuar cevabı da köreltir. Buna karşın respiratuar depresyon ana problem olarak görülmemektedir. Bir termde yenidoğanda 1 ml/kg % 0.2 ropivakain + 2 µg/kg klonidin ile apne rapor edilmiştir.
Ketamin: Tek doz kaudal blokta ketamin veya S-ketaminin eklenmesi lokal anestetiklerin analjezik etkisini uzatır. Ketaminin dezavantajı psikomimetik etkileridir. Ancak düşük dozlarda (0.25 - 0.5 mg/kg) önemli bir yan etki olmaksızın etkilidir. Ketamin 1 mg/kg dozda tek başına, lokal anestetik solüsyon eklenmeksizin etkin bir kaudal analjezik olarak kullanılabilir. Çocuklarda S (+) Ketamin (0.5 - 1 mg/kg) ve klonidin (1 - 2 µg/kg) kombinasyonunun inguinal herniotomiden sonra herhangi bir SSS yan etkisi ve motor yetersizlik oluşturmaksızın etkin ve uzamış bir analjezi (>20 saat) sağladığı saptanmıştır.
Midazolam: Epidural midazolam (50 µg/kg) tek başına uygulandığında motor zayıflık ve davranış değişiklikleri oluşturmaksızın postoperatif analjezi oluşturur. Bu omurilikte GABA reseptörlerini inhibe etmesine bağlıdır. Lokal anestetik solüsyonlar eklendiğinde midazolam analjezi süresini uzatabilir ancak bu etki her zaman gösterilemez. Midazolamın da aynı ketamin gibi nöroaksiyel kullanımı ve etkisi (nörotoksisite) tartışmalıdır ve prezervatif içermeyen solüsyonları her yerde bulunmaz.
Neostigmin: Tek başına epidural neostigmin (2 µg/kg) arka boynuzda muskarinik reseptörlerde asetilkolinin etkisini inhibe ederek postoperatif analjezi oluşturur. Bupivakain ile kombine edildiğinde önemli bir sinerjik etki gösterir. % 0.25 Bupivakaine neostigmin eklenmesi (2 μg/kg) hipospadias onarımından sonra analjeziyi 5 saatten 20 saate uzatır. Ancak kabul edilemeyecek yüksek bir oranda (% 20 - 30) kusmaya neden olur.
Epidural ve kaudal anestezi ile birlikteki komplikasyonlar
- Nörolojik yaralanma: Uygun teknik kullanılırsa tek doz veya devamlı epidural blokta majör komplikasyonlar nadirdir.
- Epidural hematom: Nadirdir.
- Enfeksiyon: Lomber epidural kataterlerle karşılaştırıldığında sakral hiatusun rektuma yakınlığı nedeniyle uzun süreli kaudal kataterlerde kısmen enfeksiyon kaygısı vardır. Buna karşın bunu destekleyen klinik bir gözlem ve bulgu yoktur.
- Duanın delinmesi ve post - dural baş ağrısı: İğnenin sakral kanal içinde çok fazla ilerletilmemesi halinde kaudal epidural analjezi uygulamasında sık görülmez. Post - dural baş ağrısında tedavi: yatak istirahati, oral ve intra venöz hidrasyon, asetaminofen gibi basit analjezikler, nonsteroid antienflamatuar analjezikler ve anti emetiklerle yapılır. Epidural kan yaması çocuklarda da etkindir bunun için yaklaşık 0.3 ml/kg kan enjekte edilir.
- Hemodinamik etkiler ve total spinal blok: Doğru teknikle pediatrik hastalarda kan basıncında önemli değişiklikler gözlenmez. Hipotansiyon total spinal blok veya intravasküler enjeksiyona bağlı lokal anestetik toksisitesi olarak algılanarak hemen değerlendirilmelidir.
- Lokal anestetik toksisitesi: Epidural kan damarları içine kazara yapılan enjeksiyonla oluşur. Bu durum dikkatli aspirasyon ve test dozu uygulaması ile önlenmelidir. Devamli uygulamalarda yenidoğan ve çok genç infantlar daha fazla lokal anestetik toksisitesi riski taşırlar. Bu risk dilüe solüsyonlar kullanılarak azaltılmalıdır.
- Diğer komplikasyonlar: Sedasyon ve yüksek blok, bulantı - kusma, kaşıntı, üriner retansiyon, respiratuar depresyon.
LİNKLER