ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Çocukta kaudal blok
KAUDAL BLOK TEKNİĞİ
Tek doz kaudal anestezi
Pediatrik hastalarda tek doz kaudal epidural blok perioperatif analjezi amacıyla çok fazla uygulanır. Tek doz enjeksiyon alt abdomen ve alt ekstremiteleri içeren ürolojik, genel ve ortopedik cerrahide etkin bir blok oluşturur.
-
Kaudal analjezide iğne seçimi
Kısa ve eğimli 22 numara (< 4 cm uzunluk) mandrenli iğneler sakrokoksigeal ligament delindiğinde daha iyi bir dokunsal his yansıtır. Teorik olarak mandrenli iğneler bir cilt plağının epidural aralık içine taşınmasını önler. Bu amaçla 22 numara anjioket kullanımı da savunulur. Anjioketle intravasküler ve interosseos bir yerleşim kolaylıkla tanımlanabilir.
-
Girişim
Kaudal epidural girişim için çocuklar ya dizleri göğüse doğru çekilmiş olarak lateral dekubitus (yan) pozisyona ya da kalçaları altına bir rulo konularak prone pozisyonuna getirilir (Resim 1).
Doğru pozisyonu takiben önemli noktalar kolaylıkla belirlenir. Kaudal epidural girişim için önemli anatomik noktalar. Spina iliaca posterior superior'lar (iki parmak) ve sakral hiatus (tek parmak) bir üçgen oluşturur. İlk olarak koksiks belirlendikten sonra orta hatta başa doğru palpasyona devam edilerek orta hattın yaklaşık 1 cm uzağında sakral kornular hissedilebilir (Resim 2).
Sakral hiatus sakral kornuların iki kemik çıkıntısı arasına baskı yapılarak hissedilir. Bu noktada steril koşullar altında iğne ciltle 70 derece açı yapacak şekilde girilir ve sakral hiatus içine doğru sakrokoksigeal ligamentin ponksiyonunu gösteren özel "pop" hssedilene kadar ilerletilir (Resim 3).
Bu ponksiyonu takiben iğnenin açısı 20 - 30 dereceye düşürülerek kaudal kanal içine 2 - 4 mm ilerletilir. Eğer bir anjioket kullanılıyorsa iğnenin plastik katateri kaudal epidural aralık içine kolayca ilerletilmelidir (Resim 4). Kolay pasaj doğru yerleşimi gösterir. Bu noktayı geçtikten sonra dural ponksiyon riski önemli derecede artacağından herhangi bir ilerleme önerilmez.
Klinikte önemli noktalar
- Spina iliaca posterior superior'lar ve sakral hiatus eşit kenarlı bir üçgen oluşturur.
- Sakral kornular hiatusun her iki tarafında yer alır (0.5 - 1.0 cm uzağında)
- Dural kese infantta 1 yaştan önce S4'e kadar uzar (erişkinde S2' de sonlanır).
-
İğne yerleşiminin doğrulanması
Klasik olarak “pop” olarak isimlendirilen sakrokoksigeal membranın delinme hissi genellikle doğru iğne yerleşimi için önemlidir. Subkütan şişme ve lokal anestetik enjeksiyonuna karşı bir direnç olmaması da doğru yerleşim için önemli işaretlerdir (Resim 5). Enjektör takılırken kanül sol el ile stabilize edilir ve doz aralıklarla enjekte edilir. Enjewksiyon sırasında EKG monitörize edilir ve kalp hızında 10 / dk veya T dalgası amplitüdünde % 20'lik bir artışa karşı izlenir. Subkütan bir enjeksiyona karşı sakrum üzerindeki cilt izlenmelidir.
Aspirasyon testinde kan veya BOS gelmemeli, epinefrinin test dozuna karşı negatif bir cevap alınmalıdır. Böylece iğnenin intravasküler ve intratekal alanda olmadığı tesbit edilir (Resim 6). Kazara bir epidural vene girilirse serbest kan akımı gözlenir. Bu durumda iğne geri çekilerek işlem yenilenmelidir. Diğer bir testte sinir stimülasyonu uygulamasıdır. Sinir stimülatörü kullanıldığında uygun iğne yerleşimi anal sfinkterde 1 - 10 mA akımla oluşan motor aktivite ile doğrulanır. Bu iğne yeri % 100 doğrulanmış olur. Lokal anestetik enjeksiyonu ile anal sfinkter gevşer. Fazla SF (serum fizyolojik) enjeksiyonu lokal anestetiği dilüe ederek yetersiz bloka neden olabilir.
Klinikte önemli noktalar
- Pratikte epinefrinle birlikte 1 ml/kg of % 0.25 bupivakain ile 4 saat süren motor blok insidansı düşük bir postoperatif analjezi sağlanır.
- Aşağıdaki additif ajanların eklenmesi yan etki
oluşturmaksızın analjeziyi uzatır.
- Klonidin 1 - 2 mcg/kg (minör cerrahide yaklaşık 8 saat süren postoperatif analjezi sağlar).
- Ketamin (S-ketamin) 0.5 mg/kg (minör cerrahide 12 saati aşan postoperatif analjezi sağlar).
Kaudal epidural yoluyla lomber veya torasik devamlı blok
Kontinü kaudal analjezi kısıtlı etki süresi ve segmental etkisi nedeniyle tek doz uygulamadan üstündür. Kaudak kataterler T10'un üzerindeki dermatomları içeren cerrahi için lomber veya torasik seviyeye ilerletilir. Bu teknikte dural ponksiyon veya omurilik hasarı riski direkt torasik epidural yaklaşıma göre düşüktür.
-
TEKNİK
Kontinü kaudal analjezi için iğne girişi tek doz uygulamasına çok benzerdir. Bir intravenöz katater (20 numara katater için 18 numara anjioket veya 19 numara katater için 16 numara anjioket) veya 18 numara Crawford iğne tek doz tekniğindeki gibi girilir. Anjioket iğnesi ile birlikte sakral kanal içinde 1 cm' den daha fazla ilerletilmemelidir. İğne geri çekildikten sonra plastik kanül tümüyle kaudal aralık içine itilir. Bu kataterin kanül içinden kolayca geçişini sağlar. Gerekli uzunluk epidural kataterin hasta sırtında sakralden istenen dermetoma kadar ölçülmesi ile işaretlenir. Bundan sonra katater dikkatle kaudal aralıktan istenen seviyeye kadar ilerletilir. Hastanın omurgasına basit fleksiyon veya ekstansiyon verilerek ya da aynı anda SF enjeksiyonları uygulanabilen özel stimülasyon katateri kullanılarak çok az dirençle karşılaşılır. Katater ucunun lokalizasyonu objektif testler uygulanarak belirlenir bkz. Çocuklarda Epidural Blok. Büyük çocuklarda artan dirence karşı mandrenli kataterlerin kullanımı başarı şansını artırır.
- Epidural - kaudal anestezi ve analjezide lokal anestetikler
- Epidural stimülasyon testi
- Epidural EKG testi
- Epidural ve kaudal anestezide komplikasyonlar
LİNKLER
Resim 1.
Resim 2.
Resim 3.
Resim 4.
Resim 5.
Resim 6.