ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Çölyak ganglion (splaknik pleksus) bloku

ANATOMİ

Çölyak pleksus birinci lomber vertebranın üst kısmı hizasında bulunur ve sinir liflerinin oluşturduğu sık bir ağ örgüsü ile birbirine bağlanan iki (sağ ve sol) çölyak gangliondan oluşur. Pleksus, superior mezenterik arterin kaidesi ile çölyak arterin etrafını sarar. Çölyak pleksus, periton, mide ve bursa omentalisin arkasında, diafragma krurası ve abdominal aorta başlangıcının önünde ve surrenal bezler arasındaki areolar dokuda uzanır. Pleksus ve ganglionlar her iki tarafın büyük ve küçük splanknik sinirlerini ve sağ vagustan gelen bazı lifleri alır. Çölyak pleksus diafragma, karaciğer, dalak, mide, surrenal bez, böbrek, spermatik kord, abdominal aorta ve mezentere ikinci bir pleksus verir.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Yoktur.

• Diagnostik: Karın ağrılarının ayırıcı tanısında

  • Karın duvarı orjinli ağrılar interkostal sinir bloku ile

  • Visseral ağrılar ise çölyak pleksus bloku (splanknik blok) ile geçirilir.   

• Terapötik

  • Üst karın organlarının (pankreatit ağrısı, mide, pankreas, karaciğer, safra kesesi) kanser ağrıları

İLAÇLAR

• Lidokain: % 0,25 (50 ml)

• Bupivakain: % 0,25 (40 ml)

• Alkol: % 50 (50 ml).

• Fenol: % 6

TEKNİK

• Hastanın pozisyonu

Hasta yüzüstü (prone) pozisyonda yatırılır, kolları ile masayı kavraması istenir ve karnın altına kostalar ile iliak çıkıntılar arasına bir yastık yerleştirilir. Bacaklar topukdan kalçaya kadar bandajlanmalıdır. 

• Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

1. İliak krestler arasında (iki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren) düz bir hat çizilir. Bu hat dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer.

2. Bu aralıktan itibaren onikinci torasik ve birinci lomber vertebranın spinöz çıkıntıları belirlenir. Çölyak pleksus birinci lomber vertebra spinasının üst kenarı hizasında prevertebral aralıkta uzanır. 

3. Onikinci torasik ve birinci lomber vertebranın spinöz çıkıntıları işaretlenir. Her iki tarafta spinöz çıkıntılardan 6 - 8 cm uzakta birbirine ve orta hatta paralel iki hat çizilir (interkostal blok uygulamasında da aynı hatlar çizilir). Bu hatların her iki tarafta 12. kostanın alt kenarı ile kesiştiği noktalar işaretlenir.

4. Bu noktalar ile birinci lomber vertebra spinöz çıkıntısının üst kenarı bir hat ile birleştirilir. Böylece bir üçgen oluşturulur. Üçgenin kenarları çölyak pleksus blokajında iğnenin takip edeceği yolu gösterir. 

• Girişim

1. Hastanın sırtı aseptik olarak hazırlanır ve örtülür. Anesteziyolog blok uygulanacak olan tarafta ayakta durur.

2. 10 - 12,5 cm uzunluğunda, 20 numara iğne ile onikinci kostanın alt köşesinde işaretlenmiş olan noktadan ciltle 45 derecelik bir açı yapacak şekilde girilir ve çizilmiş olan üçgenin yan kenarı yönünde birinci lomber vertebra gövdesinin üst kısmına temas edinceye kadar yavaş yavaş ilerletilir. İğnenin derinliği not edilir.

3. İğne geri çekilerek iğne gövdesi ile cilt arasındaki açı hafifçe artırılır, (60 - 70 derece gibi) ve yeniden kemiğe değinceye kadar ilerletilir. Bu manevra iğnenin vertebra korpusunu yalayarak geçtiği hissedilene kadar her seferinde açı biraz daha artırılarak tekrarlanır. İğnenin korpusu yalayarak geçtiği hissedildikten sonra iğne 1,5 cm ilerletilir. İğne artık çölyak pleksusun içinde bulunduğu prevertebral areolar doku içinde uzanmaktadır. Normal hastalarda ciltten çölyak pleksusa kadar olan mesafe genellikle 9 - 10 cm arasındadır.

4. İğnenin baş kısmı serbest elin baş ve işaret parmakları ile tutulurken enjektör iğneye tesbit edilir ve aspirasyon testini takiben 25 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir. İğne doğru yerleştirildiğinde lokal anestetiğin enjeksiyonuna karşı bir direnç oluşmaz.

5. Diğer tarafta aynı yolla bloke edilir (çölyak pleksus blokunda yalnızca tek bir iğnenin yerleştirilmesi genellikle yeterlidir. Bunun için uygun bir volüm - 50 - 60 ml - enjekte edilmelidir. Etkinin çabuk başlaması ve tam bir blok için çölyak pleksus bilateral yaklaşımla bloke edilir). 

Çölyak pleksus bloku sırasında iğnenin böbrek veya diğer visseral yapıları delip delmediği sıklıkla sorulur. Ancak, bu organların delinmesi ile oluşan komplikasyonlar minimaldir veya tanımlanamaz. Moore, çölyak pleksus blokundan dolayı ne kendi uygulamasında ne de literatürde kanlı idrar, peritonit veya hemoperitoneum görmediğini bildirir.

ANALJEZİ

Pelvik visseral yapılar dışındaki (sigmoid kolon, rektum, mesane ve genital organlar) abdominal visseral yapılarda anestezi oluşur.

KOMPLİKASYONLAR

• Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)

• Pnömotoraks

• Subaraknoid enjeksiyon: İğnenin yanlış yerleştirilmesi ile subaraknoid aralığa girilebilir. Bu durumda iğne geri çekilir ve prevertebral bölgeye yerleştirilir. 

• Hipotansiyon: Blokun tamamlanmasının ardından genellikle kan basıncı önemli derecede düşer. Sistolik basınçtaki düşüş diastolik basınçtan daha fazladır. Bu düşüş hastaların % 80' ninde görülür ve tedavi edilmezse endişeye neden olur. Hipotansiyon vazokonstriktör ajanlarla kolaylıkla tedavi edilebilir. En tatmin edici yöntem drip fenilefrin uygulamasıdır.

KONTRENDİKASYONLAR

Oluşturduğu hipotansiyon nedeni ile;

• Genel durumu kötü olan hastalar.

• Şoktaki hastalarda çölyak gangliyon blokundan kaçınılmalıdır.  

LİNKLER

• Digestive Disease Library
• Services - Pacific Pain Physicians, Inc.
• Sympathetic trunk

Back | Up

Stellat ganglion bloku | Lomber sempatik blok | Çölyak ganglion bloku