ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Derin servikal pleksus bloku
ANATOMİ
Servikal pleksus ilk 4 servikal sinirin (C1-2-3-4) ön dallarından oluşur. Ancak yalnız 2.,3. ve 4. servikal sinirler bloke edilir. Birinci servikal spinal sinir yalnız motor lifler içerir. Her bir servikal sinir vertebral arterin arkasından geçerek intervertebral forameni terk eder ve transvers çıkıntının ön ve arka tüberkülleri arasındaki sulkusta uzanarak transvers çıkıntının ucuna ulaşır. Transvers çıkıntının tüberkülü cildin 1,5 - 3,5 cm altında bulunur. Sinirler sulkusu terkederken üst ve alt dallara ayrılır, bu dallar da birbirleri ile birleşerek bir seri lup oluşturur ve servikal pleksus adını alır. Pleksus üst 4 servikal vertebranın karşısında, levator skapula ve orta (middle) skalen kasın önünde uzanır, sternokleidomastoid kası tarafından sarılır. Her lup bir süperfisial ve derin dal verir. Süperfisial dallar sternokleidomastoidin arka kenarı boyunca uzanır, boyun ve omuz cildi ile yüzeyel dokuları inerve eder (Resim 1). Derin dallar ise ön boyun kaslarını, diğer derin dokuları ve diyafragmayı (frenik sinir) inerve eder.
ENDİKASYONLARI
-
Cerrahi: Boyun (karotid endarterektomi, tiroidektomi) ve oksipital bölgedeki ameliyatlar. Cerrahi amaçla servikal blok uygulamasında tiroid, trakea ve boynun derin kaslarının maniplasyonu veya baş ve boynun aşırı ekstansiyonu genellikle hastaları rahatsız eder. Hastalara midazolam / alfentanil ile hafif bir premedikasyon uygulaması girişim sırasındaki rahatsızlıkları ortadan kaldırır hasta ve hekimi rahatlatır. Ayrıca tam bir blok sağlanmış olsa bile sıklıkla ek bir sedasyon veya anestezi gerekir. Moore'a göre tercih edilmesi gereken en iyi yaklaşım azot protoksit + oksijen kombinasyonu uygulamasıdır. Bu kombinasyonla bilinç çok çabuk geri döner ve hasta bir kaç dakika içinde sorulara yanıt verebilecek bir duruma gelir. Böylece girişim sonunda hastanın sesi ve vokal kordlarda paralizi olasılığı değerlendirilebilir.
- Superfisial boyun girişimleri
- Thyroglossal ve brankial kist eksizyonları
- Boyundaki lenf nodu eksizyonları
- Perkütan karotid balon anjioplasti
- Karotid endarterektomi (Süperfisial servikal pleksus bloku ile birlikte)
-
Diagnostik: Nöraljinin lokalizasyonu ve ayırıcı tanısı için.
-
Terapötik: Oksipital baş ağrısı ve boyun ağrılarının tedavisinde uygulanır.
İLAÇLAR
|
Servikal pleksus blokunda lokal anestetiğin etki süresi daha kısadır. Bunun nedeni boyunun fazla vasküler yapısı nedeni ile verilen lokal anestetiğin hızla dolaşıma absorbe olmasıdır.
EKİPMAN
Derin servikal pleksus bloku için 23 veya 25 no' lu iğne, fleksibl tüp ve 20 ml enjektör içeren standart bir rejyonal anestezi seti yeterlidir (Resim 2).
TEKNİK
-
Hasta pozisyonu
Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar. Baş hafifçe ters tarafa çevrilir (Resim 3).
-
Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi
-
Temporal kemik mastoid çıkıntısı ve altıncı servikal vertebra (C6) transvers çıkıntısı (çıkıntının ön yüzündeki tüberkül - Chassaignac's tüberkülü -) işaretlenir (Resim 4).
-
İşaretlenen iki nokta düz bir çizgi ile birleştirilir. Servikal pleksusun kökleri bu hattın altında ve hafifçe anteriorundadır (Resim 5). Bu hat servikal transvers çıkıntıların yerleşimlerini belirtir.
-
Bundan sonraki aşamada C2 - C4 arası servikal transvers çıkıntılar belirlenir. C2 transvers çıkıntısı bu hattın üzerinde mastoid çıkıntının 2 - 3 cm altında bulunur (Resim 6). C3 ve C4 transvers çıkıntıları da yine aynı hat üzerinde 1,5 - 2 cm ara ile distale doğru yer alırlar (Resim 7).
-
Bu noktalar enjeksiyon noktaları olarak işaretlenir.
-
Girişim
-
Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anestezist blok tarafında hastanın başında yer alır.
-
Subkütan olarak 25 no'lu bir iğne ile lokal anestezi uygulamasından sonra C2 bloku için iğne cilde dik bir açıyla transvers çıkıntıya temas edinceye kadar ilerletilir (Resim 8). Tipik olarak ciltten 1 - 2 cm derinlikte transvers çıkıntı ile temas sağlanır. Bu noktada iğne hafifçe 1 mm geri çekilir ve negatif kan aspirasyon testinden sonra 3 - 5 ml lokal anestetik enjekte edilir.
-
C3 ve C4 servikal kökler de aynı yöntemle bloke edilir (Resim 9).
-
Enjeksiyon noktasında cilt diğer el ve parmaklar ile fikse edilmelidir.
 |
|
|
Resim 8. İğne cilde dik bir açıyla girilerek transvers çıkıntıya temas edinceye kadar ilerletilir. Resimde C2 bloku görülmektedir. |
Resim 9. İğne transvers çıkıntıya temas ettiğinde 1 - 2 mm geri çekilerek 3 - 5 ml lokal anestetik enjekte edilir. Burada C3 bloku görülmektedir. |
ANALJEZİ
Servikal pleksus bloku ile mandibülanın alt yüzü, kulağın 1/3 arka bölümü ile oksipital bölge, boyun ve ikinci kosta seviyesine kadar omuzları da içine alan bir cilt anestezisi oluşur (Resim 10). Boynun derin ve yüzeyel kaslarında mükemmel bir gevşeme sağlanır.
KOMPİKASYONLAR
- Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon): Boyun vücudun diğer bölgelerinden çok daha fazla vasküler bir yapıya sahiptir. Bu bölgeye verilen lokal anestetik solüsyon büyük oranda dolaşıma absorbe olarak yüksek bir kan seviyesi oluşturur. Bu nedenle diğer blok uygulamalarından çok daha yüksek oranda toksik reaksiyon görülür.
- Subaraknoid enjeksiyon: Anesteziyolog iğneyi hafifçe başa doğru girerse oluşur. Nadirdir.
- Frenik sinir blokajı: Sıklıkla oluşur. Diafragma hareketinde azalma ve hafif syanoz olabilir veya hiç bir semptom görülmeyebilir. Frenik sinir esas olarak dördüncü servikal sinirden (C4) doğar, üçüncü ve beşinci servikal sinirlerden (C3 - 5) de küçük dallar alır. Bu nedenle, üçüncü ve dördüncü servikal sinirlerin bloke edilmesi frenik sinirin aktivitesini azaltır. Tedavi genellikle gereksizdir, interkostal kaslar yeterli oksijenasyonu sağlarlar. Eğer hipoksi varsa oksijen verilmelidir. Blok sonunda düzelir.
- Rekürrent laringeal sinir bloku: % 2 - 3 arasında oluşur. Genellikle tek taraflıdır. Ses kısıklığı, afoni ve solunum güçlüğü ile karakterizedir. Genellikle sternokleidomastoid kasının posterior kenarı boyunca fazla derin enfiltrasyon uygulanması ile oluşur. Tedavi gereksizdir, blok sonunda düzelir.
- Vagus sinir bloku: Çok nadirdir, kalp hızında artma ve ses kaybına neden olur ancak bu bulgular diğer komplikasyonlarla da oluşabileceğinden tanısı zordur ve genellikle tek taraflıdır.
- Horner sendromu: Stellat ganglionun bloke edilmesine bağlıdır.
LİNK
Resim 1.
Resim 2.
Resim 3.
Resim 4.
Resim 5.
Resim 6.
Resim 7.
Resim 10.