ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Devamlı epidural blok

ANATOMİ

Epidural blok, omurganın servikal, torasik veya lomber bölgesinde epidural aralık içine lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonu ile oluşur. ilacın etki yeri spinal sinirin intervertebral forameni terk ettiği noktadır. Lokal anestetik solüsyon bu noktada siniri çevreleyen dokuya penetre olabilecek kadar yüksek konsantrasyon ve volümde olmalıdır.

Epidural aralık bir tarafta duramater, diğer tarafta ligamentler ve vertebral kanalı çevreleyen periosteum arasında foramen magnumdan sakrokoksigeal membrana kadar uzanır. Duranın iki tabakası üstte foramen magnumda kafatasına yapışarak aralığın beyin ile ilişkisini keserken altta da ikinci sakral vertebra (S2) seviyesinde sakrokoksigeal membrana yapışır (Resim 1). Bu durum epidural aralığın vertebral kanal içinde kapalı bir boşluk olmasını sağlar.

Epidural aralığın içi zayıf bağ dokusu, kan damarları ve lenfatiklerle doludur. Ancak aralık içine enjekte edilen bir solüsyon bu anatomik yapılar arasından yukarı ve aşağıya doğru geçebilir. Arteriyel destek zayıf olmasına karşın çok fazla miktarda venöz pleksus vardır ve bunlar esas olarak epidural aralığın lateralinde yer alır.

ENDİKASYONLARI

Devamlı epidural blok, epidural blok endikasyonu olan, ancak tek doz uygulaması ile analjezi süresinin yetersiz kalacağı düşünülen durumlarda uygulanabilir.

• Cerrahi: Tek doz epidural blok uygulaması ile aynıdır (bkz. Epidural blok)

• Diagnostik: Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırt edilmesi amacıyla uygulanır.

• Terapötik:

  • Uzun süreli tedavi gerektiren alt ekstremitelerin vazospastik patolojilerinde

  • Akut pankreatit, mezenter arter trombozu ağrılarının tedavisinde,

  • Kanser ağrılarının tedavisinde, 

  • Postoperatif ağrı tedavisinde

  • Ağrısız doğum uygulaması amacıyla yapılabilir.

İLAÇLAR

• Lidokain: % 1 - 1,5 (5 - 20 ml).

• Bupivakain: % 0,25 - 0,50 (5 - 20 ml).

Devamlı epidural blok ağrı tedavisi amacıyla 36 saat veya daha uzun süre uygulandığında lokal anestetik ajana karşı taşiflaksi oluşabilir. Bu nedenle sempatik blok veya ağrı tedavisi amacıyla uygulanan devamlı epidural blokta başlangıçta lidokain veya bupivakainin en düşük konsantrasyonları kullanılmalıdır. Taşiflaksi geliştiğinde ya konsantrasyon artırılmalı ya da başka bir lokal anestetik ajana geçilmelidir. Kontinü epidural blok uygulamasında taşiflaksi olasılığı en az olan lokal anestetik bupivakaindir. Bu yöntemde tercih edilmesinin bir nedeni de bu özelliğidir.   

TEKNİK

• Video

  • Devamlı epidural blok (GATA Y. Doç. Dr. A Ergin)

Künt uçlu iğne (Crawford iğnesi) torasik epidural katater uygulamasında kullanılır (torasik bölgede vertebra spinöz çıkıntıları orta hattan yaklaşımı zorlaştıracak derecede eğimlidir). Lomber yaklaşımda eğri ve keskin uçlu Touhy iğnesi tercih edilir.

• Hastanın Pozisyonu

Yan pozisyon (lateral dekubitus)

En fazla tercih edilen pozisyondur. Hasta için kolaydır ve bir yardımcı gerektirmez. Hasta sağ veya sol yanına yatarak dizlerini midesine doğru çeker, baş küçük bir yastığın üstünde fleksiyonda tutulur, üstteki kol göğüs üzerinde uzanırken altta kalan kol vücutla dik bir açı yapacak şekilde başın altına konur. Omurga spinöz çıkıntıları masaya paralel konumda olmalı ve intervertebral aralıkların açılabilmesi için sırt fleksiyona getirilmelidir. Eğer hastayı bu pozisyonda tutmak için bir yardımcı yoksa o zaman, hastadan iki eli ile bacaklarını veya boynunu kavraması istenerek pozisyonun sabit kalması sağlanır (Şekil 1, Resim 2). 

• Yan pozisyonda önemli noktalar:

1. Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin pozisyonu değişebilir (Şekil 1). Bu durum girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesi ve blok düzeyini etkiler. 

2. Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2 - 4 cm altına çekilebilir. Girişim sırasında, spinöz çıkıntılar palpe edilerek intervertebral aralık ve enjeksiyon noktası yeniden belirlenmelidir.

Oturur pozisyon

Hasta, masanın kenarında bacaklar masadan aşağı sarkıtılmış, ayaklarının altına bir tabure konmuş, çene sternuma değecek şekilde baş fleksiyona getirilmiş ve kollar üst karın bölgesinde birbirine sarılmış olarak oturtulur (Şekil 2). Bir yardımcı hastanın masadan düşmesini önlemek ve pozisyonunun korunmasını sağlamak üzere hastanın yanında durmalıdır.

Oturur pozisyon intertorakanterik kırığı olan bu nedenle yan yatmakta zorlanan hastalarda tercih edilmelidir.

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

1. Öncelikle iki iliak kresti birleştiren düz bir hat çizilir. Bu hat, dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer (Resim 3). Bu noktadan itibaren başa doğru sayılarak istenilen intervertebral aralık kolaylıkla saptanabilir. Anatomik olarak epidural aralığın en geniş olduğu bölge ikinci lomber aralık seviyesidir (L2 - 3).

2. Epidural blokta T12 - L5 arasındaki aralıklar tercih edilmelidir. Çünkü lomber vertebraların spinöz çıkıntıları daha geniş bir açı oluşturur.

• Girişim

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 4). Anesteziyolog girişim sırasında, uygun bir yüksekliğe ayarlanmış olan bir tabureye oturur ve uygulamayı bu pozisyonda yapar. Ayakta ve eğilerek yapılan girişimde iğneye hakim olmak ve lokalizasyonu ayarlamak zordur. Seçilen intervertebral aralıkta enjeksiyon noktasında cit, cilt altı ve interspinöz ligament içine kadar olan alanda 3 - 5 ml lokal anestetikle lokal anestezi sağlanır (Resim 5).
2. Epidural iğnenin (16 - 18) kolayca geçebileceği bir yol açmak amacıyla tercihen ucu kapalı, yol gösterici kalın bir iğne (18 no) ile girilerek bir yol oluşturulur.  Bu uygulama bir cilt plağı veya cilt bakterilerinin spinal iğne tarafından subaraknoid aralığa taşınmasını önler.
3. Epidural iğne baş kısmında başparmak mandrene hafif bir bası yapacak ve iğne gövdesi işaret parmağı ile orta parmak arasında olacak şekilde tutularak yol göstericinin açtığı yoldan interspinöz ligamente kadar 3 - 4 cm) ilerletilir (Resim 6). İğnenin ilerletilmesi ve kademelerin geçilmesi sırasında istem dışı ani bir ilerlemeyi önlemek amacı ile yüzük parmağı ve küçük parmak hastanın sırtına temas ettirilerek iğnenin kontrol edilmesi sağlanır.

4. İğnenin epidural aralığa girdiği iki temel yöntemden biri kullanılarak saptanır. Bu yöntemler: 

   1. Epidural aralıktaki negatif basıncın saptanmasına dayanan negatif basınç yöntemi, 

   2. İğnenin ligamentum flavumu geçip epidural aralığa girmesi ile ortaya çıkan direnç kaybının saptanması (direnç kaybı yöntemi). Moore, direnç kaybı yöntemini tercih eder.

Negatif basınç yöntemi

5. Bu yöntemde, interspinöz ligamente kadar ilerletilen iğnenin mandreni çıkarılarak baş kısmına bir damla lokal anestetik solüsyon yerleştirilir. Bu teknik «asılı damla tekniği» olarak da bilinir. Bundan sonra iğne ligamentum flavum hissedilene kadar yavaş yavaş ilerletilir. Ligamentin geçilmesinden sonra iğnenin baş kısmındaki sıvı damlasının epidural aralıktaki negatif basıncın etkisiyle emildiği görülür. 

Direnç kaybı yöntemi

5. Bu yöntemde interspinöz ligamente kadar ilerletilen iğnenin mandreni çıkarılır ve 3-5 ml serum fizyolojik çekilmiş olan bir enjektör iğneye tesbit edilir. Sol elin baş ve işaret parmakları ile iğne baş kısmından tutulurken diğer parmaklar ve el sırtı hastanın sırtına dayanır. Sağ elin baş parmağı ile enjektör pistonuna hafif ancak kesintisiz bir basınç uygulanarak sol elin yardımı ile iğne ilerletilir (Resim 7). İğne ligamentum flavuma ulaştığında enjektörde hissedilen direnç artar, enjeksiyon çok zorlaşır. İğne, epidural aralığa girdiği anda enjektör içeriği hızla boşalır. Bu durumda pistona uygulanan basınca son verilir ve iğnenin ileri doğru ilerletilmesi durdurulur. 

6. Epidural aralığa girildikten sonra dikkatli bir aspirasyon testi yapılır. Eğer spinal sıvı veya kan gözlenmiyorsa uygulamaya devam edilir. Eğer kan saptanırsa, girişim bir üst veya bir alt aralıktan tekrarlanabilir. Yine kan gözlenirse bu durumda ya iğne subaraknoid aralığa ilerletilir tek doz veya devamlı spinal blok uygulanır ya da genel anesteziye geçilir.   

7. Eğer spinal sıvı saptanırsa, anesteziyolog spinal blok uygulayabilir, girişimi tekrarlayabilir veya genel anesteziye geçebilir. Böyle bir durumda girişimin aynı aralık veya başka bir aralıktan tekrarlanması halinde lokal anestetik solüsyon durada oluşan delikten subaraknoid aralığa geçerek total veya yüksek spinal blok oluşturabilir.

8. Ne kan ne de spinal sıvı gelmediği saptandıktan sonra rebound testi uygulanır.  Bu testte, 3 ml`lik bir enjektör içine 1 - 1,5 ml hava aspire edilir. Daha sonra enjektör iğneye tesbit edilerek hava hızla epidural aralığa verilir ve piston serbest bırakılır. Bu durumda: Eğer iğne epidural aralıkta ise enjektörde bir geri dolma gözlenmez. Eğer iğne epidural aralıkta değil bir ligament içinde ise 0,5 - 1 ml`lik bir geri doluş gözlenir.

9. İğne ucunun epidural aralıkta olduğu saptandıktan sonra uç açıklığının hastanın başına doğru olduğundan emin olmak için iğne kontrol edilir. 

10. Steril şartlarda açılan katater kontrol edilir. Mandreni çıkarılmış olan Tuohy iğnesi baş kısmından sol el baş ve işaret parmağı ile tutulurken elin dış yüzü hastanın sırtına dayanmış olarak sabit tutulur. Bundan sonra sağ elin baş ve işaret parmakları ile tutulan katater iğne içerisinden geçirilerek itilir (Resim 8). Katater iğne ucuna geldiğinde bir direnç hissedilir ve katater durur. Direnç Tuohy iğnesinin uç kısmındaki eğim nedeniyle oluşur. Katater uygun bir basınçla itilerek iğne ucundan 1,5 cm daha içeri ilerletilir. Kataterin iğne ucunu geçmesi için orta derecede bir basınç uygulamak gerekebilir. Katater bir kez iğne ucunu geçtikten sonra geri çekilmemelidir. Geri çekilen katateri iğne ucu yırtabilir veya kesebilir. Eğer yeniden yerleştirmek gerekli ise iğne ve katater çıkarılarak girişim bu noktadan tekrarlanır.    

11. Bu gün kullanılan kataterlerde her 1 cm`lik mesafede bir çizgi, her 10 cm`de ise iki veya artan sayıda (üç, dört çizgi gibi) bu uzunluğu belirten işaretler vardır. Bu tip bir katater kullanıldığında, ortalama 15 cm`lik uzunluğu gösteren işaret iğnenin baş kısmına gelinceye kadar katater epidural aralık içine itilir. Katater epidural aralık içinde maksimum 5 cm ilerletilir. Bu durumda büyük olasılıkla girişimin uygulandığı aralık veya bir üstündeki aralık seviyesinde kalır (Şekil 3). Kataterin epidural aralıkta 5 cm'den daha fazla ilerletilmesi halinde ise kendi etrafında veya geriye doğru kıvrılabilir. Bu nedenle kataterin aralık içinde 5 cm`den daha fazla ilerletilmesi doğru değildir.

12. Bundan sonraki aşama Tuohy iğnesinin kataterin üzerinden çıkarılması aşamasıdır. Bu kritik bir manevrayı gerektirir. Bunun için iğne baş kısmından yine sol el baş ve işaret parmağı ile tutulurken dışarıda kalan katater iğnenin 2,5 cm distalinde sağ el baş ve işaret parmağı ile tutulur. Bundan sonra sağ el kataterin işaretlenen noktasında sabit tutulurken iğne, sol el ile sağ elin baş ve işaret parmağına temas edinceye kadar geri çekilir. Bu manevra iğne tamamen dışarı çıkarılıncaya kadar iki veya üç kez tekrarlanır. 

13. Tuohy iğnesinin çıkarılmasını takiben katater sol el baş ve işaret parmakları ile fikse edilir. Kataterin içeride kalan kısmının uzunluğu kontrol edilerek iğnenin geri çekilmesi sırasında kataterin epidural aralıktan çıkıp çıkmadığı değerlendirilir.

14. Kataterden kan veya spinal sıvı gelip gelmediği aspirasyon testi ile araştırılır. Kataterden spinal sıvı veya kan geldiği saptanırsa katater geri çekilir ya bir üst veya alt aralıktan girişim tekrarlanır ya da genel anesteziye geçilir.

15. Aspirasyon sonunda ne kan ne de spinal sıvı saptanmaz ise test dozu olarak 2 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir ve kataterin ucu kapatılır (Resim 9). Beş dakikalık bir sürenin geçmesi beklenir. Bu arada kan basıncı, kalp hızı, solunum ve bilinç bir sistemik toksik reaksiyon olasılığına karşı dikkatle izlenir. Bu tip bir reaksiyon gözlenirse katater çekilerek yeniden girilir veya rejyonal teknikten vaz geçilerek genel anestezi uygulanır.

16. Normalde epidural aralığa uygulanan 2 ml`lik test dozu ile hiç bir bölgede analjezi oluşmaz. Ancak girişimin yapıldığı aralıktaki sinire yayılan çok küçük bir alanda hipoestezi veya anestezi görülebilir. Kan basıncı, nabız ve duyusal fonksiyon etkilenmez. Bu dozla yaygın bir anestezi, kan basıncı ve nabızda değişiklik, duyusal ve motor fonksiyonda etkilenme saptanır ise duranın delindiği, lokal anestetik solüsyonun subaraknoid aralığa geçerek spinal blok oluşturduğu anlaşılır. Bu durumda spinal blok veya genel anestezi uygulamasına geçilir.

17. Kataterin epidural aralıkta olduğu belirlenince çıktığı noktada steril gaz veya op - site ile tesbit edilir ve kalan kısım ise spinöz çıkıntıların sağ veya sol tarafında kalacak şekilde omuza kadar uzun bir flaster ya da op - site ile cilde tesbit edilir (Resim 10). 

18. Hastadan sırtüstü dönmesi istenir. Bu dönüş sırasında anesteziyolog elini kataterin ciltten çıktığı noktaya koyarak katateri korur. Masa optimal pozisyona getirilir.

19. Bundan sonra başlangıç dozu olarak 5 - 15 ml lokal anestetik solüsyon 1 ml/sn hızda enjekte edilir. Lokal anestetik solüsyonun uygulanmasından sonra enjektör çıkarılarak kataterin ucu kapatılır. Anestezi seviyesi bir klemp veya iğne testi ile sık aralarla değerlendirilir.  

Kontinü epidural blokta lokal anestetik solüsyonun 5 - 15 ml dozlarda tekrarlanması genellikle yeterlidir. Tekrarlanan dozlar, başlangıç volümüne (ml) yakın veya aynı olmalıdır. İstenen dermatomlarda analjezi oluşturmak ve epidural aralığı doldurmak için tatmin edici bir volüm zorunludur. Tekrarlanan dozun hasta ciddi ağrı hissetmeden önce uygulanması en doğrusudur. Aksi halde yeterli bir analjezinin yeniden sağlanması zor olabilir.  

Cerrahi girişimin bitmesinden sonra katater ağrısı tedavisi veya alt ekstremitelerde sempatik blok sağlamak amacıyla postoperatif olarak 1 - 3 gün süreyle yerinde bırakılabilir. Sterilizasyona dikkat edilerek yerleştirilmiş olan kataterin epidural aralıkta bırakılması önemli bir komplikasyona neden olmaz. 

ANALJEZİ

Aynı tek doz  uygulamasındaki gibidir.

KOMPLİKASYONLAR

Epidural blok komplikasyonları esas olarak spinal blokta görülenlerin aynıdır (bkz. spinal - epidural blok komplikasyonları). Ancak bu uygulamada tekrarlanan dozlardan sonra total spinal blok oluşabilir.

LİNKLER

• Combined Spinal - Epidural Anesthesia (CSE) - NYSORA.com
• World Anaesthesia Online Update in anesthesia
• Spinal Anaesthesia - A Practical Guide
• Obstetric Analgesia - Hypertextbook of Regional Anaesthesia for Obstetrics.

Resim 1.

Resim 2.

Şekil 1.

Şekil 2.

Resim 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Şekil 3.

Resim 9.

Resim 8.

Resim 8.

Back | Up | Next

Spinal blok | Devamlı spinal analjezi | Epidural blok | Devamlı epidural blok | Kombine spinal epidural blok | Spinal - epidural blok komplikasyonları | Kaudal blok | Devamlı kaudal blok