Devamlı infraklaviküler blok

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Şekil 1. Brakial pleksus anatomisi

Devamlı infraklaviküler blok

ANATOMİ

Brakial pleksus alt servikal sinirlerin (C 5-6-7-8) anterior dallarının birleşmesi ve birinci torasik sinirin (T1) ön (anterior) dalının büyük bölümünden oluşur (Şekil 1). Dördüncü servikal (C4) ve ikinci torasik (T2) sinir pleksusa küçük dallar gönderir. Pleksus, subklavian arterle birlikte ön ve orta skalen kaslar arasında boyundan çıkar.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi: Üst ekstremitede uzun sürecek olan ameliyatlar (omuz eklemi, kol, önkol ve eldeki ameliyat ve maniplasyonlar).
Diagnostik: Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesi amacıyla.
Terapötik:
- Stellat ganglion bloku ile önlenemeyen akut bursit veya herpes zosterin neden olduğu ciddi ağrı geçirilebilir.
- Stellat ganglion blokunun kontraendike olduğu durumlarda sempatik sinirleri bloke etmek için uygulanabilir.
- Kol, el ve bilekte ağrılı rehabilitasyonlar.

İLAÇLAR

(Başlangıç dozu 35 - 45 ml, enfüzyon 6-8 ml/h)	Başlangıç (min)	Anestezi (hrs)	Analjezi (hrs)
% 3 2-chloroprocaine (+HCO3; + epi)	5-10	1.5	2.0
% 1.5 Mepivacaine (+HCO3; + epi)	5-15	2.5-4	3-6
% 1 - 2 Lidocaine (+ HCO3 + epi)	5-15	3-6	5-8
% 0,2 - 0.5 Ropivacaine	15-20	6-8	8-12
% 0, 25 - 0,5 Bupivakain	20-30	8-10	16-18

TEKNİK

Hastanın pozisyonu ve enjeksiyon noktasının belirlenmesi

Hasta sırtüstü yatırılır, blok yapılacak olan taraftaki kol vücutla 90 derecelik bir açı oluşturacak şekilde abduksiyona getirilir. Baş ters yöne döndürülür (Resim 1).

Kalvikülanın medyal başı ve korakoid çıkıntı belirlenir (Resim 2). Bu iki noktayı birleştiren bir hat çizilir. Enjeksiyon noktası klavikülanın orta noktasının 1 - 2 cm altındaki noktadır (Resim 3).

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog blok yapılacak tarafın ters tarafında hastanın yanında ayakta durur.
Enjeksiyon noktası olarak belirlenen noktada 2 - 3 ml solüsyonla lokal anestezi uygulanır (Resim 4).
Sol el parmakları subklavian fossaya yerleştirilir.Sinir stimülatörüne (başlangıç akımı 0,6 - 0,8 mA) bağlanan 10 cm uzunlukta, 22 - 25 numara iğne klavikülanın orta noktasının 2 cm altındaki enjeksiyon noktasından ciltle 45 derecelik bir açı yapacak şekilde girilerek çizilen hatta paralel olarak el veya ön kolda seyirme cevabı saptanana kadar yavaş yavaş ilerletilir (Resim 5).
Seyirme saptandığında akım 0, 3 mA düşürülür, cevap alınıyorsa 35 - 45 ml lokal anestetik enjekte edilir . 0, 3 mA üzerindeki akımlarda alınan cevaba göre yapılan uygulamalarda başarı şansı düşer. Eğer ilk stimülasyon deltoid kas (aksiller sinir) veya biseps kasında (muskulokutaneal sinir) gözlenirse iğne inferiora doğru yeniden yönlendirilmelidir.
Bundan sonra katater iğne ucunu 5 cm geçecek şekilde ilerletilir (Resim 6). Aynı anda katater ileri doğru itilirken iğne dikkatle geri çekilir (Resim 7).
İntravasküler bir yerleşim olmadığı saptanıp enjeksiyon portu katatere bağlandıktan sonra katater göğüse tesbit edilir (Resim 8). Katater 10 - 15 ml bolus lokal anestetik enjeksiyonu ile aktive edilir daha sonra 6 - 8 ml/h dozda enfüzyona başlanır (% 0,2 ropivakain) (Resim 9).


Resim 8. Enjeksiyon portu katatere bağlandıktan sonra katater göğüse tesbit edilir.	Resim 9. Brakial pleksus kılıfı içindeki kataterin 2 - 3 ml kontrast madde ile radyolojik görünümü.

ANALJEZİ

Bu blokla ön kol, el, parmaklar ve deltoidin insersiosunun altında kalan üst kolun dış bölgesindeki uzun süreli ameliyatlar yapılabilir (Resim 10).

Omuzdaki açık cerrahi girişimler, üst kolun iç bölgesi, ön kolun üst dış kısmı ve el bileğindeki ameliyatlar ile kolun üst kısmına turnike uygulanacak ise medial brakial kutaneal (T 1 - T 2) ve interkostobrakial sinirin (T 2) bloke edilmesi gerekir. Bunun için aksillada yarım daire şeklinde intradermal ve subkütan lokal infiltrasyon yapılmalıdır. Diğer bir yöntem ise kolun başladığı korakoakromial eklem hizasında kol etrafında tam bir daire şeklinde (ring blok) intradermal ve subkütan lokal enfiltrasyon uygulamasını içerir. Omuzdaki ameliyatlarda ise ek olarak süperfisial servikal pleksus da bloke edilmelidir. Bunun için trapezius kasının kenarı ile klaviküla boyunca uygulanan intradermal ve subkütan enjeksiyonla süperfisial servikal pleksus bloke edilmelidir.

KOMPLİKASYONLAR

Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)
Pnömotoraks:
Nörolojik komplikasyonlar:
Arterio-venöz fistül:

LİNKLER

Continuous infraclavicular brachial plexus block - NYSORA.com

Şekil 1.

Resim 1. Hasta sırtüstü yatırılır, blok yapılacak olan taraftaki kol vücutla 90 derecelik bir açı oluşturacak şekilde abduksiyona getirilir. Baş ters yöne döndürülür