ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Devamlı kaudal blok
Sakrum, beş sakral vertebranın füzyonu ile oluşan büyük bir üçgen şeklindedir. İki iliak kemik arasına bir yama gibi girer. Dış yüzeyi konvekstir ve orta hatta kemik bir çıkıntı yer alır (Şekil 1). Orta hattın lateral ve paralelinde her iki tarafta sakral sinirlerin çıktığı 1 cm çapında 4 sakral foramen yer alır.
Sakral hiatus kaudal kanalın giriş yoludur ve sakrumun apeksinde yer alır (Şekil 1). Hiatus dördüncü sakral vertebranın füzyonunun eksik kalması nedeniyle oluşmuştur ve üçgen biçimindedir. Sakral hiatusun iki kenarında beşinci sakral vertebranın birer çıkıntısı olan sakral boynuzlar (sakral kornu) bulunur. Üçgenin alt kenarını koksiksin üst yüzü oluşturur.
Sakral kanal içinde cauda equina, filum terminale ve dura bulunur. Dura genellikle ikinci sakral foramen seviyesinde sonlanır, ancak bazen üç veya dördüncü sakral foramene ulaşabilir.
Kaudal blokla bir, iki, üç ve dördüncü lomber sinirler (L1-2-3-4) ile onikinci torasik sinirin (T12) bir dalının katılımından oluşan lomber pleksus, dört ve beşinci lomber sinirler (L4-5) ile bir, iki ve üçüncü sakral sinirlerin (S1-2-3) oluşturduğu sakral pleksus ve dört ve beşinci sakral sinirler (S4-5) ile koksigeal sinirin oluşturduğu koksigeal pleksus etkilenir. Lomber ve sakral pleksuslar birlikte lumbosakral pleksus olarak tanımlanır.
ENDİKASYONLARI
-
Cerrahi:
Anorektal ve genital cerrahi
-
Vajinal doğum.
-
Diagnostik: Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarını organik hastalıklardan ayırt etmek amacıyla uygulanır.
-
Terapötik:
-
Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisi (emboli, travmatik yaralanmalar, tromboflebit, donmalar, ilaç tedavisi örn. ergo zehirlenmesi vb.).
-
Postoperatif ağrı tedavisi. Özellikle çocuklarda tercih edilen bir yöntemdir.
-
İLAÇLAR
-
Lidokain: % 1 - 1,5 (20 - 40 ml).
-
Bupivakain: % 0,15 - 0,25 (20 - 40 ml).
TEKNİK
-
Hastanın pozisyonu
Yüzüstü (prone) pozisyon
Bu pozisyonda iliak kemiklerin altına gelecek şekilde geniş bir yastık yerleştirilerek sakrum yükseltilir ve masayla 35 derecelik bir açı oluşturacak şekilde arkaya doğru eğilir. Bunun için masanın böbrek yastığı yükseltilebilir ve masaya fleksiyon verilir (Şekil 2a). Hastadan bacaklarını abdüksiyona getirmesi ve topuklarını dışa doğru döndürmesi istenir. Bu manevra, gluteal kasların gevşemesini sağlar ve hastanın bunları kasmasını zorlaştırır (Şekil 2b).
Diz - dirsek pozisyonu
Doğum vakalarında diz - göğüs pozisyonu veya modifiye Sim`s (yan) pozisyonu seçilmelidir.
-
Enjeksiyon noktasının belirlenmesi
İlk olarak koksiks palpe edildikten sonra palpasyona baş yönünde ciltte bir çukurluk (depresyon) hissedilene kadar devam edilerek sakral hiatus lokalize edilir (Şekil 3). Erişkinde koksiksin ucu ile sakral hiatus arasındaki uzaklık yaklaşık olarak kişinin işaret parmağının ucu ile proksimal interfalangial eklemi arasındaki uzaklık kadardır.
-
Girişim
- Sakral hiatus belirlendikten sonra bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog sağ elini kullanıyor ise hastanın sol tarafında ve ayakta durur ve 1 - 2 ml lokal anestetikle intradermal enfiltrasyon yapılır.
- Yol gösterici bir iğne ile cilt kabarcığından girilerek spinal iğnenin geçebileceği genişlikte bir yol açılır. Bu spinal iğnenin bir cilt plağını veya cilt bakterilerini kaudal kanal içine taşımasını önler.
- Spinal iğne (22 no) sağ elin baş ve orta parmağı ile gövdesinden tutulur, işaret parmağı mandrenin baş kısmı üzerine konur. İşaret parmağı mandrenin yerinden çıkmasını önler. Bundan sonra iğne açıklığı yukarı gelecek şekilde 70 - 80 derecelik bir açıyla cilt kabarcığından girilir ve sakruma temas edinceye kadar ilerletilir
- Sakruma temas eden iğne geri çekilir ve ciltle 20 - 45 derecelik bir açı ile yeniden ilerletilerek sakrokoksigeal ligament içinden geçirilir ve kaudal kanal içinde yaklaşık 4 cm ilerletilir.
-
Boş bir enjektör iğneye tesbit edilerek aspirasyon testi uygulanır, kan ve spinal sıvı aspirasyonu değerlendirilir. Bundan sonra iğne 180 derece döndürülerek aspirasyon tekrarlanır. Eğer spinal sıvı aspire edilirse spinal blok uygulanır. Eğer kan aspire edilirse kaudal girişime son verilmeli ve spinal - epidural blok veya genel anestezi uygulanmalıdır.
-
Eğer ne kan ne de spinal sıvı saptanmaz ise iğnenin lokalizasyonunu test etmek amacıyla 5 ml hava hızla enjekte edilir. Eğer iğne sakrumun arka kısmına yerleştirilmiş ise verilen hava sakrumla cilt arasındaki dokuda kabarıklık ve krepitasyona neden olur. Doku içindeki hava palpe edilebilir. Böyle bir durumda, iğne çıkarılarak girişim tekrarlanmalıdır. Eğer iğne kaudal kanalda ise hava enjeksiyonu ile hasta bacaklarında tuhaf bir karıncalanma hissi duyabilir. Hasta, enjeksiyondan önce buna karşı uyarılmalıdır.
-
Bu testler sonunda iğnenin kaudal kanalda olduğu anlaşılınca 18 numara katater işaretli nokta (20 cm) iğnenin baş kısmına gelinceye kadar kaudal kanal içinde yaklaşık 12 - 15 cm (beşinci lomber vertebra hizasına kadar) ilerletilir. katater bir kez iğne ucunu geçtikten sonra geri çekilmemelidir. Geri çekilen katateri iğne ucu yırtabilir veya kesebilir. Kaudal kanala yerleştirilen kataterin uzunluğu (ucundan iğnenin baş kısmına kadar kadar) 20 cm olmalıdır.
-
Bundan sonraki aşama Tuohy iğnesinin kataterin üzerinden çıkarılması aşamasıdır. Bunun için iğne baş kısmından, yine sol el baş ve işaret parmağı ile tutulurken dışarıda kalan katater iğnenin 2,5 cm distalinde sağ el baş ve işaret parmağı ile tutulur. Bundan sonra sağ el kataterin işaretlenen noktasında sabit tutulurken iğne, sol el ile sağ elin baş ve işaret parmağına temas edinceye kadar geri çekilir. Bu manevra iğne ciltten tamamen dışarı çıkarılıncaya kadar iki veya üç kez tekrarlanır.
-
Tuohy iğnesinin ciltten çıkarılmasını takiben katater ciltten çıktığı noktada sol el baş ve işaret parmakları ile fikse edilir.
-
Kataterin altına ciltten çıktığı noktada bir gazlı bez yerleştirilir, test dozu olarak 3 - 5 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir. Katater bir flasterle cilde tesbit edilerek ucu kapatılır.
-
Enjeksiyonu takiben 5 dakika geçmesi beklenir. Bu arada kan basıncı, kalp hızı, solunum ve bilinç bir sistemik toksik reaksiyon belirtisine karşı dikkatle izlenir. Test dozu ile geniş bir alanda analjezi oluştuğu saptanırsa, bunun duranın delinmesi sonunda oluşan spinal bloka bağlı olduğu bilinmeli ve kaudal girişime son verilmelidir. Spinal blok destek gerektiğinde genel anestezi ile desteklenmelidir.
-
Eğer hiç analjezi oluşmaz veya perianal bölge ya da koksiksin üstündeki doku ile sınırlı çok küçük bir bölgede anestezi ya da hipoestezi oluşur, kan basıncı, kalp hızı ve bilinçte bir değişiklik gözlenmez ise iğnenin doğru bir yerleşim gösterdiği, ne dura ne de bir kan damarını delmediği anlaşılır. Bundan sonra, hastanın boyutlarına göre 12 -20 ml lokal anestetik solüsyon katater yolu ile kaudal kanala enjekte edilir.
-
Tekrarlanan dozlar başlangıç dozuna (volümüne) yakın veya aynı olmalıdır. Tekrarlanan dozlar ağrı duyulmadan önce yapılmalıdır. Aksi takdirde yeterli bir analjezinin yeniden sağlanması zor olabilir.
ANALJEZİ
Analjezi yaklaşık olarak onuncu torasik dermatomdan ayak ucuna kadar yayılır. Ancak kalça, uyluk ve bacakların özellikle ön yüzünde sıklıkla inkomplet bir cerrahi analjezi oluşur.
KOMPLİKASYONLAR
Bunlara ek olarak oluşabilecek olan komplikasyonlar aşağıda anlatılmıştır.
-
İğnenin sakrum ön yüzüne yerleştirilmesi: Çok ender olarak iğne, sakrumun ön kısmına, rektum içine, fetusun başına veya her üçüne birden girebilir. Bu nedenle iğne veya katater yerleştirildikten hemen sonra, büyük miktarda lokal anestetik uygulanmadan önce rutin bir rektal muayene yapılmalıdır. Bu aşamada iğne veya kataterin fark edilerek geri çekilmesi önemli bir komplikasyon (enfeksiyon veya bebeğin ölümü gibi) oluşmasını önler.
-
Hava embolisi: Bu komplikasyon, diz-göğüs pozisyonundaki hastada iğne bir kan damarı içinde bulunduğu sırada mandreninin çıkarılması sonucu oluşabilir. Göğüste ağrı, öksürük, siyanoz ve kardiak arrest gelişebilir. Tedavide hasta sol yan pozisyona getirilir ve oksijen uygulanır. Eğer kardiak arrest oluşur ise kapalı kalp masajı uygulanır. Moore, 15,000`den fazla devamlı kaudal blokta yalnızca bir olguda hava embolisi görmüş ve bu hasta da pozisyon ve oksijen uygulamasına yanıt vermiştir.
LİNKLER
Şekil 1.
Şekil 2.
Şekil 3.
Şekil 4.