ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Devamlı spinal analjezi

(Spinal opioid uygulaması)

ENDİKASYONLAR

• Cerrahi: Subaraknoid aralığa yerleştirilen bir kateter yoluyla uygulanan kontinü spinal anestezi tekniğinde kateterin medulla spinalis ile ön - arka köklerde hasara neden olabilmesi ve yüksek enfeksiyon riski taşıması tekniğin anestezi uygulamasında kısıtlı bir uygulama alanı bulmasına neden olmuştur. Spinal anestezi endikasyonu olan ancak tek doz uygulaması ile yeterli bir analjezi süresi elde edilemeyen hastalarda kontinü spinal anestezi uygulanabilir ancak, bu gün tercih edilen yöntem kontinü epidural blok uygulamasıdır.

• Diagnostik: Yoktur.

• Terapötik: Lokal anestetik ilaçlarla kontinü spinal anestezi uygulaması yukardaki nedenler ve selektif (differansiyel) bir blok oluşturmadaki zorluk (sıklıkla otonom + motor bloktan kaçınılamaz) nedeniyle terapötik amaçla uygulanmaz. İntratekal olarak uygulanan opioidlerle kontinü spinal analjezi oluşturulması ise bu gün özellikle terminal dönemdeki kanser hastalarının ağrılarının tedavisinde tercih edilen bir yöntemdir. Özellikle lokalize kanser ağrılarının tedavisinde kalıcı port - pompa sistemleri yerleştirilerek uygulanan intratekal opioidler (morfin) arka kök düzeyinde yer alan opioid reseptörlerine bağlanarak segmental düzeyde bir analjezi oluştururlar. 

Bu uygulamada:

1. Otonom ve motor blok olmaksızın yalnızca sensoryal blok oluşur. 

2. Uygulanan opioid dozları aynı ilacın intramusküler veya epidural dozunun ortalama 1 / 10' i kadardır. Bu durum hasta açısından önemli avantajlar sağlar:

3. Tolerans gelişimi daha yavaş ve uzun sürede olur.

4. Sedasyon oluşmaz veya minimaldir. Böylece hastanın çevresi ile ilişkisinin kesilmemesi sağlanır.

SİSTEM

Kalıcı sistemler (port - pompa, vb.) çok çeşitlilik gösterir. Yandaki resimde kliniğimizde kullandığımız bir port sistemi ve kullanılan malzeme görülmektedir (Resim 1).

TEKNİK

• Hastanın pozisyonu ve enjeksiyon noktasının belirlenmesi:

Bu girişimde en sıklıkla yan (lateral dekubitus) pozisyon uygulanır. Genellikle bir yardımcı gerektirmez, hasta rahattır ve çok az efor harcar. Bu pozisyonda, hasta dizlerini karnına çekmiş, baş fleksiyona getirilmiş, üstteki kolu göğüs üzerinde alttaki kolu başının altında ya da elleri ile bacaklarını veya boynunu kavramış olarak sağ veya sol yanı üzerine yatırılır, başının altına bir yastık konur (Şekil 1, Resim 2). Bu durumda kolumna vertebralis masa ve oda zeminine paralel bir konumda bulunur. Bu, girişim sırasında iğnenin pozisyonunun saptanmasında önemlidir. Yan pozisyonda uygulanan spinal girişimde iğne, masa ve yere paralel olmalıdır.

Yan pozisyonda önemli noktalar:

1. Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin pozisyonu değişebilir (Şekil 1). Bu durum girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesi ve blok düzeyini etkiler. 

2. Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2 - 4 cm altına çekilebilir. Girişim sırasında, spinöz çıkıntılar palpe edilerek intervertebral aralık ve enjeksiyon noktası yeniden belirlenmelidir.

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

1. İliak krestler arasında (iki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren) düz bir hat çizilir. Bu hat dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer. (Resim 3). 

2. Bu aralığın saptanmasından sonra yukarıya ve aşağıya doğru üçüncü (L3 - L4) ve beşinci (L5 - S1) intervertebral aralıklar kolaylıkla bulunur.

• Girişim:

Uygulama 3 aşamalıdır.

1. Spinal ponksiyon ve kataterin subaraknoid aralığa yerleştirilmesi.

2. Port veya pompa sisteminin yerleştirileceği bir cep hazırlanması

3. Spinal girişim noktası ile cep arasında cilt altı tüneli hazırlanması

Bu teknikte kullanılan spinal iğne, kateter yerleştirilmesini mümkün kılan ucu bir tarafa doğru hafif eğimli ve açıklığı bu eğim yönünde olan Tuohy iğnesidir.

1. Spinal ponksiyon ve kataterin subaraknoid aralığa yerleştirilmesi.

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 4). Anesteziyolog girişim sırasında, uygun bir yüksekliğe ayarlanmış olan bir tabureye oturur ve uygulamayı bu pozisyonda yapar. Ayakta ve eğilerek yapılan girişimde iğneye hakim olmak ve lokalizasyonu ayarlamak zordur. Seçilen intervertebral aralıkta, enjeksiyon noktasında cit, cilt altı ve interspinöz ligament içine kadar olan alanda 3 - 5 ml lokal anestetikle lokal anestezi sağlanır (Resim 5).
2. Üst ve alttaki spinöz çıkıntılar arasında, cilt ve cilt altını içerecek şekilde 2 - 2,5 cm uzunluğunda vertikal bir ensizyon yapılır (Resim 6). Kanama kontrolü sağlanır.
3. Tuohy iğnesi mandreninin oturduğu çentik ile iğne ucu açıklığı aynı yöndedir. Bu, iğne ucunun pozisyonunu kontrol etme olanağı sağlar. Anesteziyolog, 18 numara Tuohy iğnesini işaret ve orta parmakları arasında tutarken başparmağı ile mandrene hafif bir basınç uygular. (Resim 7). Bu pozisyonda, iğneyi hazırlanmış olan girişim noktasından interspinöz ligament içine kadar ilerletir. Bu sırada mandrenin oturduğu çentik hastanın başına doğru olmalıdır. İnterspinöz ligament ciltten ortalama 3 - 5 cm derindedir.

4. İğne spinöz çıkıntı ile aynı düzlemde ve transvers çıkıntıya dik bir konumda olmalıdır. İğne bu düzlemde değilse veya hastanın sırtı masa ile vertikal düzlemde 90 derecelik bir açı oluşturmuyorsa spinal iğne doğru bir yol izlemez.

5. İğnenin interspinöz ligamentin ön kısmına veya ligamentum flavuma ulaştığı noktada iğne ucu açıklığı (çentik) tavana doğru çevrilir. Böylece iğne ucu ve eğimi dura liflerine paralel bir konuma getirilerek iğnenin durada kesi sonucu geniş bir delik açması önlenmiş olur.

6. Bundan sonra iğne yavaş yavaş epidural ve takiben subaraknoid aralık içine doğru ilerletilir. Subaraknoid aralığa girildiğinde mandrenin çıkarılması ile beyin omurilik sıvısının hızla boşaldığı gözlenmelidir (Resim 8).

7. Serbest sıvı akımı gözlendikten sonra mandren tekrar iğneye yerleştirilir. Eğer spinal sıvı yavaş damlıyorsa iğne ucu kısmen subaraknoid aralıktadır. Bu durumda iğne yavaş yavaş 0,15-0,3 cm daha ilerletilmelidir. Iğne ucunun tamamen  subaraknoid aralık içinde olduğundan emin olunmalıdır. Aksi takdirde kateterin yerleştirilmesi mümkün olmaz.

8. Bu aşamada, Tuohy iğnesi ucunun açıklığı (çentik) tekrar hastanın başına doğru çevrilir. Böylece kateter hastanın başına doğru ilerletilebilir.

9. Kateterin içindeki ince tel mandren 2 cm kadar geri çekilir  Sol elin dış yüzü hastanın sırtına dayanmış olarak baş parmak ve işaret parmağı ile iğne fikse edilirken sağ el ile mandren çıkarılır. Bundan sonra kateter iğne içinden itilir (Resim 9). 

Uçtaki eğime kadar kolay ilerletilen kateter burada takılır. Bu noktadan sonra kateter 1.5 cm daha ilerletilir. Bunun için bazen hafif bir kuvvet uygulamak gerekir (Tuohy iğnesinin ucu geçildikten sonra kateterin ilerletilmesinden hemen önce tel mandren geri çekilmez ise anesteziyoloğun bundan sonra kateter içindeki tel mandreni uzaklaştırması olası değildir. Böyle bir durumda girişim tekrarlanmalıdır. Kateter iğne ucunu bir kez geçtikten sonra geri çekilmeye çalışılmamalıdır. Aksi taktirde, iğne katateri kesebilir veya yırtabilir). Kateterin iğne ucunun ötesinde her seferinde ilerletildiği  uzunluk kadar mandren geri çekilmelidir. 

10. Kateterin ilk 1.5 cm`lik kısmının iğne ucundan subaraknoid aralık içine itilmesinden sonra artık sol el ile iğnenin tutulmasına gerek kalmaz (Resim 10). Sol el baş ve işaret parmağı serbest bırakılır. Kateter düzeltilir ve içindeki tel mandren 5 cm geri çekilir.

Bu gün kullanılan kateterlerde her 1 cm`lik mesafede bir çizgi, her 10 cm`de ise iki veya artan sayıda (üç, dört çizgi gibi) bu uzunluğu belirten işaretler vardır. Bu tip bir kateter kullanıldığında, ortalama 15 cm`lik uzunluğu gösteren işaret iğnenin baş kısmına gelinceye kadar kateter subaraknoid aralık içine itilir. Eğer iğne subaraknoid aralıkta ise kateter kolaylıkla itilir, hiç dirençle karşılaşılmaz. Eğer kateterin ilerletilmesinde bir zorluk söz konusu ise iğnenin eğimli ucu muhtemelen subaraknoid aralıkta değildir.

11. Bundan sonraki aşama Tuohy iğnesinin kateterin üzerinden çıkarılması aşamasıdır. Bu kritik bir manevrayı gerektirir. Bunun için iğne baş kısmından yine sol el baş ve işaret parmağı ile tutulurken dışarıda kalan kateter iğnenin 2,5 cm distalinde sağ el baş ve işaret parmağı ile tutulur. Bundan sonra sağ el kateterin işaretlenen noktasında sabit tutulurken iğne, sol el ile sağ elin baş ve işaret parmağına temas edinceye kadar geri çekilir. Bu manevra iğne tamamen dışarı çıkarılıncaya kadar iki veya üç kez tekrarlanır. 

12. Tuohy iğnesinin çıkarılmasını takiben kateter sol el baş ve işaret parmakları ile fikse edilir. Kateterin içeride kalan kısmının uzunluğu kontrol edilerek iğnenin geri çekilmesi sırasında kateterin subaraknoid aralıktan çıkıp çıkmadığı değerlendirilir.

13. Kateterin uç kısmına bir stopcock tesbit edilir ve bunun açılması ile spinal sıvı drenajı gözlenir. Spinal sıvı drenajı gözlenmiyor ise masaya Fowler's pozisyonu verilmelidir. Bu, spinal sıvı basıncını artırır ve eğer kateter subaraknoid aralıkta ise akım görülür. Eğer spinal sıvı gelmez ise bu kez boş bir enjektörle aspirasyon uygulanır. Yine de akım saptanmazsa kateter 2,5 cm kadar geri çekilir. Bu manevra, iğnenin geri çekilmesi sırasında kateterde oluşabilecek bir kıvrılmayı ortadan kaldırır. Tüm bu uygulamalara karşın hala spinal sıvı akımı gözlenmiyorsa kateter geri çekilmeli, girişim başka bir steril set ve kataterle tekrarlanmalıdır.   

14. Spinal sıvı saptandığında, kateterin ucu kapatılır.  

2. Port veya pompa sistemi için cep hazırlanması

1. Girişim noktası düzeyinde antero - lateral veya mid - aksiller hat üzerinde kalıcı sistemin (port, pompa, vb.)  yerleştirileceği bölge saptanır ve işaretlenir (Resim 11 - 11a). Bölge aseptik olarak temizlenir. Bu alanda subkütan dokuyu da içine alacak şekilde 5 - 10 ml lokal anestezik ile enfiltrasyon uygulanır.
2. Sagital planda 3 - 4 cm boyutunda bir cilt ensizyonu uygulanır (Resim 12).
3. Cilt altında bir klemp yardımı ile künt diseksiyonla sistemin büyüklüğüne uygun serbest bir alan açılması sağlanır (Resim 13 - 14).
4. Kanama kontrolü yapılır.
5. Port veya pompa sistemi cep içine yerleştirilerek tesbit edilmek üzere hazırlanır.

3. Spinal girişim noktası ile cep arasında cilt altı tüneli hazırlanması

1. Spinal girişim bölgesinde cilt altından cebin hazırlandığı yöne doğru lokal enfiltrasyon uygulanır (Resim 15 - 16). 

2. Buradan girilen bir tünel açıcı hazırlanmış olan cebe kadar cilt altından ilerletilir.

3. Tünel açıcının mandrenine tesbit edilen katater cilt altından geçirilerek cep alanına ulaştırılır (Resim 17 - 18). 

4. Kataterin cep alanına ulaşmasından sonra katater sisteme bağlanır ve sistem tesbit edilir (Resim 19 - 20). 

5. Cep alanındaki cilt ve cilt altı dokular uygun şekilde süture edilerek kapatılır (Resim 21).

6. 7. Atravmatik uygulama, enjeksiyon kolaylığı ve enfeksiyondan korunmak amacı ile sisteme kalıcı bir enjeksiyon katateri yerleştirilir  (Resim 22). 

7. Bundan sonra hasta sırtüstü döndürülür, baş ve omuzlar bir yastıkla yükseltilir.

Resim 21. Cep alanının kapatılması.	Resim 22. Kalıcı enjeksiyon katateri.

Morfin enjeksiyonu

Morfin hazırlanması: % 0,1 10 mg morfin (10 mg -1 ml - + 9 ml serum fizyolojikle sulandırılır).  Başlangıç dozu olarak 1 ml (1 mg) uygulanır. Tekrarlanan dozlar hasta ağrı duymadan düzenli aralıklarla uygulanmalıdır. Hasta  bir kez ağrı duyarsa yeniden aynı dozda ve düzeyde tatmin edici bir analjezi oluşturmak zor olabilir.  

ANALJEZİ

İlacın dağıldığı segmente uygun dermatom alanında analjezi oluşur.

KOMPLİKASYONLAR

• Tek doz spinal anestezi ile aynıdır. 

• Baş ağrısı sıklığı tek doz spinal bloka göre daha yüksektir. Nedeni, kateter yerleştirmek amacıyla daha geniş iğneler kullanılmasıdır.

• Kateter  subaraknoid aralık içinde 5 cm`den daha fazla ilerletilir ise:

  • Kateter kıvrılabilir, dönerek ters yönde ilerleyebilir, 

  • Bir sinir etrafında dolanır ve hareketi zorlaşır, 

  • Ciddi parestezi ortaya çıkabilir, 

  • Yüksek veya total spinal blok riskini artırır.

Resim 1.

Resim 2.

Şekil 1.

Resim 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Resim 9.

Resim 10.

Resim 11.

Resim 11a.

Resim 12.

Resim 15.

Resim 16.

Resim 17.

Resim 18.

Resim 19.

Resim 20.

Back | Up | Next

Spinal blok | Devamlı spinal analjezi | Epidural blok | Devamlı epidural blok | Kombine spinal epidural blok | Spinal - epidural blok komplikasyonları | Kaudal blok | Devamlı kaudal blok