ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

El cerrahisinde rejyonal blok

Dr. Adnan Noyan

İstanbul El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi

EL CERRAHİSİNDE REJYONAL ANESTEZİ VE DOKU DOLAŞIMINA ETKİLERİ

El cerrahisinde uygulanacak anestezi yöntemi ne olmalıdır ve bunu hangi şartlar belirler şeklinde bir soru ile konumuza başlayabiliriz. Ya da bu soruyu "el cerrahisinde girişime uygun anestezi yöntemi mi yoksa anestezistin en iyi bildiği anestezi yöntemi mi seçilmelidir" şeklinde biraz daha karmaşık bir şekilde sorabiliriz. "Bir anestezist en iyi bildiği anestezi şeklini uygulamalıdır" şeklindeki yaklaşım sadece ağrıyı ortadan kaldırıcı etkisi olmayıp hastanın, tedavi edici etkisi de olan anestezi yöntemlerinden mahrum edilmesine yol açar.

Olay bir hasta örneğine indirgendiğinde; bir el yaralanmasında elin hangi tarafının yaralandığı bile uygulanacak anestezi tipi, verilecek ilaç ve miktarını etkilediği görülür.

Burada uzun bir deneyim aşamasından sonra çıkardığımız sonuçları açıklamak istedik. El cerrahisinde genel anestezi ve rejyonal anestezi arasındaki seçimi her ikisinin de olumlu ve olumsuz yönlerini inceledikten sonra rejyonal anestezi tarafına kullandık. Ekibimizde cerrahi ve fizik tedavi bölümlerine bu yöntemin kendileri ve hasta açısından yararlarını süreç içerisinde kendi deneyimlerimiz ile kanıtlarken onların da bu konudaki olumlu tavırları zorlukları aşmamızda bizim için güç kaynağı oldu.

Hastanın Rejyonal Anestezi ile Tanışması

El yaralanmasından dolayı acılar içinde kliniğimize gelen hastaya vakit kaybetmeden rejyonal anestezi uygulanmaktadır. Yapılan interskalen blok hem onu ağrının yol açacağı olumsuzluklardan koruyacak hem de yapılacak diğer girişimlerin ağrısız bir ortamda gerçekleşmesini sağlayacaktır. Ancak bu uygulama aşağıdaki şartlarda yapılmalıdır. 

1. Damar yolu açık olmalı

2. Ambu ve airway hazır olmalı

3. Monitorizasyon sağlanmalı ( pulse oksimetre )

4. Pentotal ve diazem hazır olmalı

Bu uygulama sırasında damarlanma açısından zengin olan bu bölgede verilen anestezik madde süratle kana karışabilmektedir. Eğer kullanılan lokal anestezik kartikain gibi toksik etkisi zayıf bir yapıda ise daha az sorunla karşılaşılır. Kısa etkili bu lokal anestetik ilk anda ağrıyı ortadan kaldırmağa yetecektir. Hastaya interskalen blok uygulaması yapıldıktan sonra mutlaka en az 5 dakika monitorizasyon altında tutulmalıdır. Oluşabilecek komplikasyonlara müdahale edilebilecek şekilde hazırlıklı olunmalıdır. Eğer hasta çocuk ise (5 -12 yaş) kendisiyle kurulabilecek iletişim çok önemlidir. İyi bir iletişim kurulan çocuklarda rektal yoldan verilen midazolam (0.4 mg/kg) sonrasında gerekli sedasyonu takiben bu uygulama yapılır (% 1 kartikain 15 ml). Bu yaş grubunun altındaki çocuklar rektal yoldan verilen midazolam 0.4 mg/kg ve ketamin 4 mg / kg ile hem sedatize edilir hem de analjezi sağlanmış olur.  

Hasta rahatladıktan sonra etraflı bir anamnez alınmalı, sistemik bir hastalık, geçirilmiş enfeksiyon, kullanılan ilaçlar ve allerji hikayesi sorgulanmalıdır. 

Bundan sonra bir cerrahi girişime karar verilir ise uygun rejyonal blok tipi ameliyathanede belirlenir.

Ameliyathane uygulamaları nasıl olmalıdır ?

Ameliyathaneye gelen hastada gerekli monitörizasyon ve damar yolu açılmasını takiben bazı şartlar göz önüne alınarak rejyonal anestezi uygulanmalıdır. Bu şartlar;

1. Ameliyat süresi

2. Ameliyat yeri

3. Yaralanma ve Ameliyatın Niteliği

• Ameliyat süresi

Uzun sürecek ameliyatlarda ilk sorun 30 - 35. dakikada ortaya çıkan turnike ağrısıdır (Noyan ve ark.). Turnike ağrısı T1 - T2 düzeyindeki blokla önlenebilir. Bu amaçla aşağıdaki dört uygulama yapılabilir.

1. Eğer postoperatif dönemde dolaşımı artırma (hiperdinamik dolaşım) ve ağrı tedavisi için devamlı anestezi uygulanacak ise aksiller bölgeye anjiokat (20G) yerleştirilir. 
2. Eğer hasta cerrahi sonrası evine gönderilecek ise uzun ve kısa etkili iki lokal anestetiğin kombinasyonu ile interskalen blok uygulanması uygundur (Örn; % 0.5 bupivakain 15 ml + % 2 kartikain 10 ml).
3. Uzun süreli operasyonlarda interskalen blok (% 0.5 bupivakain 15 ml ve % 2 kartikain 10 ml ) sonrasında aksiller bölgeye yerleştirilen bir anjiokat (20 G) yoluyla 40 ml/saat kartikain % 2 infüzyonuna başlanır.
4. Kısa süreli ve hemen turnike konulması gereken girişimlerde intravenöz olarak 3 mg midazolam ve aksiller kanülden 40 ml % 2 kartikain ve 100 mg ketamin kombinasyonu uygulaması ile turnike ağrısı önlenebilir.

İnterskalen Blok

Bu  tekniğin en önemli komplikasyonu damarlanma açısından en zengin bölgelerden biri olması nedeniyle sistemik toksik reaksiyondur. Bu durumda oluşabilecek konvülsiyonlar için hazırlıklı olmak gerekir. Tek taraflı frenik sinir blokajı sonucu diafragma paralizisi ve buna bağlı nefes alamama hissi gelişebilir. En iyi çözüm bu sıkıntıyı hastayı sedatize ederek ve oksijen desteği ile atlatmaktır. Yapılan lokal anestetik servikal epidural bölgeye yayılırsa bradikardi, hipotansiyon, solunum sıkıntısı gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Atropin gibi ajanlarla bile bir sonuç alınamayabilir. Eğer diğer kolda da motor fonksiyon kaybı olursa böyle bir sıkıntı söz konusudur. Pnömotoraks ise özellikle sol tarafta yapılan girişimlerde dikkate alınması gereken bir komplikasyondur. Hastada ortaya çıkabilecek solunum sıkıntısında mutlaka araştırılmalıdır.

Bu blok için hastanın başı blok yapılacak kolun ters tarafına  çevrilir. M. scalenus anterior ile M. scalenus medius arasındaki interskalen aralıkta giriş noktasında lokal anestezi uygulanır. Bu noktadan künt uçlu iğne ile 45 ° eğimle kaudal ve medial yönde girilir. Hastada omuz bölgesine doğru bir hassasiyet belirtisi olduğu zaman çok yavaş ve aspire ederek lokal anestetik verilir. Bu aralık tespit edilememişse hastaya derin nefes alıp tutması söylenirse bu aralığın belirginleştiği görülür. Lokal anestetik verildikçe hastanın omuz bölgesinden dirseğe doğru uzanan bir hassasiyet başlayacaktır.

• Ameliyat yeri

Her iki kolun yaralanmalarında tercih edilmesi yaklaşım servikal epidural blok uygulamasıdır. Eğer iki kolda ayrı ayrı aksiller blok uygulanırsa yüksek doz nedeniyle sistemik toksik reaksiyon olasılığı yüksektir. Bir kol için aksiller diğer kol için interskalen blok uygulaması ise her iki tekniğe bağlı çok sayıda komplikasyona yol açabilir.

Servikal epidural blok ile az miktarda lokal anestezik uygulanacak, turnike ağrısı olmayacak ve tam bir sempatik blok gerçekleşecektir. Ayrıca kolda kan akımını artıran en iyi yöntem servikal epidural anestezidir. Çünkü A.brachialis’in vasodilatasyonu ancak bu yöntem ile sağlanır.

Servikal Epidural Anestezi

Hastaya yapılacak uygulamanın önemi anlatıldıktan sonra hasta oturtulur, başını öne eğmesi ve ikinci bir uyarıya kadar hareket ettirmemesi istenir. Bir yardımcı hastaya destek olurken başını da sabit bir şekilde tutar. Cilt betadin ve alkol ile temizlendikten sonra C 7 - T 1 arasındaki noktada lokal anestezi uygulanır. Direnç kaybı yöntemi ile epidural aralığa girilir. Katater iğneden geçirilerek bölgeye yerleştirilir (Perifix 18 Braun). Bu uygulama sırasında kardiotoksik etkisi az olan ULTRACAİN (15 ml %2 lik kartikain) tercih ettiğimiz bir  lokal anesteziktir. Eğer sadece ağrı ve dolaşım tedavisi için kullanıyorsak 4 - 8 ml arasındaki hacimler hastanın yaş ve kilosu dikkate alınarak verilmelidir. Bu yöntem tecrübeli anestezistler tarafından gerekli durumlarda yapılması gereken bir uygulamadır. 

Eğer hasta tek elinden yaralanmışsa elin hangi tarafının yaralandığı önem taşır. Elin ulnar ve medial tarafı  örneğin 3 - 4 - 5. parmak yaralanmışsa aksiller blok, 1. - 2. parmak yaralanmışsa interskalen blok uygulamamız gerekir.

Aksiller Blok

Damar yolu, monitörizasyon gibi gerekli koşullar hazırlandıktan sonra hastanın kolu abduksiyona getirilir. Aksiller bölgenin betadin ve alkol ile cilt temizliğinden sonra aksiller arter işaret parmağı ile hissedilir. Bu nokta musculus coracobrachialisin anterolateralinde bir kılıf içerisinde uzanan damar- sinir- tendon paketinin üzerindedir. Bu kılıf arkada triceps kası, lateralde de humerus tarafından çevrilmiştir. Lokal anesteziyi takiben ucu küntleştirilmiş mandrenli anjiokat bu noktadan 30 derece eğimle ilerletilir. Kılıf üzerine gelindiği anda nabız pulsasyonu hissedilir. Ucu künt iğne kılıfı geçtiği anda direnç kaybı hissedilir, bundan sonra mandren üzerinden anjioket 1 - 3 cm ilerletilir. Daha sonra 40 ml kartikain yavaş yavaş anjioketten verilir. Bu sırada kolda ağrı oluşabilir. Lokal anestetiğin verilmesinden sonra kolda sıcaklık değişmeleri, karıncalanma hissi oluşur. Kol yavaş yavaş ağırlaşır. Motor fonksiyon kaybı ortaya çıkar. En son olarak da ağrı duyusu tam olarak bloke olur. Kolunu oynatamadığı halde ağrım var şeklinde şikayet eden hastalarda "nasıl olur ? kolunu hareket ettiremiyor mutlaka ağrısı geçmiştir" şeklindeki yaklaşım son derece yanlış bir davranıştır. Ağrı lifleri merkezde, motor lifler periferde yer aldığından sıklıkla ilk önce motor blok oluşur. Ağrı duyusunun kaybı için zamana ihtiyaç vardır. Musculocutoneus sinirin blokajı için distal tarafa basınç uygulaması, adduksiyon, turnike konulması gibi teknikler ile lokal anestetiğin yukarıya doğru yayılması sağlanır. Kullandığımız lokal anestetik % 2 kartikain (ultracain) 40 ml dir. Yüksek dozlarda bile herhangi bir toksik etkisinin olmaması nedeniyle ultracain bizim rutin kullandığımız lokal anestetiktir. Çocuk hastalarda (8 - 13 yaş) % 1 lik konsantrasyon 20 ml volüm uygulanır.

• Yaralanmanın ve Ameliyatın Niteliği

Hastanın yaralandığı bölge ve buna uygun yapılacak  ameliyatın niteliği de anestezi tekniği ve kullandığımız ilaçların seçimini etkiler. Doku perfüzyonunun bozulduğu, mikrodolaşımı etkileyen bir majör travmada uyguladığımız rejyonal anestezi ile bu olumsuzluk ortadan kaldırılabilir. Bu iki şekilde gerçekleşebilir. Birincisi, kullandığımız teknik ile hem damarlarda kanın akışkanlığı artırılır, damar genişlemesi sağlanır, hem de uzun süre ağrıya fırsat vermeyerek ağrının yol açacağı zararların önüne geçilir, ayrıca rejyonal anestezi sayesinde immün sistem de uyarılmış olur. İkincisi ise peroperatif devrede kullandığımız ilaçlarla bozulmuş doku perfüzyonunun etkilerini gidermeğe çalışabiliriz. Bu tür yaralanmalarda Interskalen blok (15 ml % 0.5 bupivakain + 10 ml % 2 kartikain) ve sürekli aksiller anestezi birlikte uygulanabilir. 

Sürekli Aksiller Anestezi

Daha önce yazdığımız teknik ile aksiller blok  yapıldıktan sonra ameliyat sırasında da % 2 kartikain 40 ml / saat dozda aksiller bölgeye yerleştirilen kanülden verilir. Böylece anestetik ilaç miktarının ameliyatın başlangıcındaki miktarla aynı kalması ve anestezinin devamı sağlanır. Biz bu uygulamayı Abbott pompa ile yapıyoruz. Ameliyattan sonra doz 10 ml / saat 'e düşürülerek anestezi 5 gün boyunca devam ettirilir.

El cerrahisi anestezistinin görevi burada bitmemektedir. Özellikle doku perfuzyonunun bozulduğu el yaralanmalarında, serbest doku nakli yapılan vakalarda hücre düzeyinde ortaya çıkan mediatörlerin zararlı etkilerini önlenmelidir. Bunu nasıl sağladığımızı açıklamadan önce hangi olayların geliştiğini izleyelim.

İKİNCİ BÖLÜM 

DOKU PERFUZYONUNA ANESTEZİNİN ETKİLERİ

Hücrenin fonksiyon görmesi ve hayatiyetinin devamı için mutlaka enerjiye ihtiyacı vardır. Normalde enerji mitokondrilerde oksijenin oksidatif fosforilizasyonu ile sağlanır. Oksijenin yokluğunda mitokondrilerde ATP yapımı bozulur. Enerji giderek tükenir ve hücrenin ihtiyaçlarını karşılayamaz hale gelir. Sonuçta hücre ölür. Mitokondrilerle çevre arasında okşijen alış verişi 4 ana etken tarafından gerçekleştirilir (7,12).

1 - Pulmoner ventilasyon 2 - Alveolar - kapiller değişim 3 - Kan akışı 4 - Difüzyon

Bu aşamalardan birinde bozulma söz konusu olursa mitokondrilerin oksijenle buluşması sıkıntıya gireceğinden hücre ölümü gerçekleşir. Mikrodolaşımın görevi elverişli kalp debisinin varlığında doku ve kan arasında gerekli madde alış verişini sağlayarak metabolik maddeler ve oksijenin değişiminde rol almaktır.

Mikrodolaşımı sağlayan damarların iç yüzü entotelyal hücrelerin döşediği intima, düz kas hücrelerinden oluşan media, kollagen ve elastik liflerin oluşturduğu adventisyadan meydana gelmiştir. Fonksiyonları açısından değerlendirildiğinde esas olarak 4 kısma ayrılır (16).  

İletici damarlar: Birkaç yüz mikrometre çapında olan bu damarların duvarlarında düz kas hücreleri vardır. Travma sonucu ya da herhangi bir sebeple rüptüre olduklarında dolaşım yetersizliği olur.

Rezistans damarlar: Vaskuler direnci belirleyen 10 - 50 mikron çapındaki damarlardır. Arteriol çapında ki değişikliklerle işlevleri orantılı olarak değişir.

Alışveriş damarları: Kapiller ince duvarlı endotelial tüplerdir. Doku ve kan arasında alış verişi sağlarlar. Kapillerde ki kan akışı prekapiller sfinkterler tarafından kontrol edilir. Lokal doku hipoksisi ilk etapta sfinkterlerde vasodilatasyona yol açarak vaskuler direnci düşürür. Daha sonra birçok kapiller damar açılarak gazların değişim alanı genişler. Kompansasyon mekanizmaları sonucunda hipoksik ortamda artan oksijen ekstraksiyonunu elektrolit, protein ve sıvı dengelerinin bozulması izler. Olaya hidrostatik ve onkotik basınç değişimlerinin katılmasıyla periferik dolaşım yetersizliği ortaya çıkar.

Kapitans damarlar: Büyük venler rezervuar görevi görürler. Bunların uğradığı değişiklikler venöz dönüşte büyük etkilenmelere yol açar.

Kapiller damar duvarı bazal membran ile çevrili tek sıralı endotelden meydana gelmiştir. Damar duvarı 0.5 mikron metre damar çapı işe 4-9 mikrometre kadardır. Burada iki oluşum vardır. Birincisi endotel hücreleri arasındaki porlardan oluşan hücreler arası yarık, ikincisi ise plazmalemmal veziküllerdir. Bunlar birleşerek vesiküler kanalı yaparlar.

Yağda eriyen maddeler ( oksijen ve karbondioksit ) hücre endotel yüzeyinden direkt diffüze olmalarına rağmen, suda eriyen maddeler (su, sodyum, klor, glukoz) endotel hücrelerinin lipid özellikte ki membranlarından geçemez. Bunlar hücreler arasındaki kapiller porlardan çok hızlı geçerler (16).

Kan dolaşımı bu sistemde sinirsel, hormonal ve lokal olarak serbestlenen mediyatörlerce kontrol edilir. Özellikle kanlanmanın yeniden sağlandığı dokularda lokal mekanizmaların etkileri büyüktür. Bu konuda olayı biraz daha açıklayabiliriz. Kan akımı lokal olarak iki yolla kontrol edilir. 1- Kısa 2 - Uzun süreli kontrol.

Kısa süreli kontrol: Herhangi bir sebeble metabolizmanın artması veya oksijen miktarının düşmesi gibi olaylar çeşitli koruyucu mekanizmaları devreye sokar. Bu kompansasyon mekanizmalarının faaliyetinin kontrolü için iki mekanizma ileri sürülmüştür. Vasodilatör ve oksijen ihtiyaç teorileri. Vasodilatör tedaviye göre metabolizma ne kadar yüksek ve oksijen miktarı ne kadar azsa  vasodilatör madde o kadar çok salgılanır. Bu da prekapiller sfinkterlere, arteriollere, metarteriollere etki ederek dilatasyona sebep olur Bu vasodilatör maddeler arasında ADENOZİN, LAKTİK ASİT, CO2, ADENOZİN FOSFAT BİLEŞİKLERİ, HİSTAMİN, POTASYUM ve HİDROJEN İYON larını sayabiliriz(11 ).

Oksijen ve beslenme ihtiyaç teorisine göre eğer dokunun oksijen ve diğer beslenme faktörlerine gereksinimi varsa kan damarlarında vasodilatasyon olur. Açık olan sfinkter sayısı dokunun beslenme ihtiyacına göre değişmektedir. Belirli sayıda açılıp kapanma olayına vasomosyon denilmektedir. Replante olan dokuda kanlanma sağlandığında gördüğümüz kızarma bu mekanizmanın sonucudur.

Uzun süreli kontrol: Doku damarlanmasındaki artıştır. Eger arteriyel basınç 60 mmHg de uzun süre kalırsa doku damarlarının fiziksel olarak boyutları büyür. Bazı durumlarda damar sayısı bile artabilir. Eger basınç uzun süre yüksek kalırsa mekanizma ters olarak işler. Yeni damarların oluşması olayına anjionez adı verilir. İskemik, hızlı büyüme gösteren dokulardan veya metabolik hızı yüksek dokulardan serbestleşen faktörlerin varlığında oluşur. Endotelyal hücre büyüme faktörü-fibroblast büyüme faktörü-anjiojenin bunlardan bazılarıdır.

Kapiller membrandan doku hücrelerine sıvı geçişini belirleyen 4 ana etken vardır: 1 - Kapiller basınç 2 - İntertisyel sıvı basıncı 3 - Plazma kolloid onkotik basıncı 4 - İntertisyel sıvı kolloid osmotik basıncıdır. Kapillerin arteriyel ucundaki sıvıyı dışarı iten güçlerin toplam basıncı 13 mmHg venöz uçtan sıvıyı içeri alan güçlerin toplam basıncı 7 mmHg dir. Bu fark nedeni ile sıvı kapillerin arteriyel ucundan filtre olurken venöz uçtan geri emilir. Hem venüllerin sayıca fazlalığı hemde daha geçirgen oluşları arteriyel uçtan filtre olan sıvıların 9/10 unun geri emilimini sağlar. Mitokondrilere oksijeni taşıyan kan bu borucuk sisteminde belirli prensipler çerçevesinde hareket eder. Esas kural POİESEUİLLE DENGESİYLE belirlenir. Damarın her iki ucundaki basınç farkı ile damar çapının 4. kuvvetinin çarpımının viskozite ile damar uzunluğuna çarpımına oranı kan akışını belirler. Viskozite bu dengeyi belirleyen en önemli faktörlerdendir (7,10,11,12,16).

                                               ( P1-P2 ).p.r4

                                          Q=--------------------

                                                       8.n.l

Bu dengeyi basınç, damar çapı, damar uzunluğu ve viskozite karşılıklı etkileyerek korumaya çalışmaktadırlar.

Kan damarlarda tabakalar halinde akmaktadır. Bu sıvı tabakalarının hızlarına çapraz hız (Shear Rate) denir. Bu akan sıvıya dik olarak uygulanan kuvvete ise çapraz basınç (shear stress) adı verilir. Çapraz hız dolaşımın çeşitli yerlerinde farklıdır. Arterlerde yüksek, kapiller ve venüllerde düşüktür. Basıncın venüllerde ve kapillerde düşük olması, bu tabakaları oluşturan hücrelerin konsantrasyonlarındaki farklılıklara bağlıdır. İşte kanın akış dengesini etkileyen faktörlerden viskozite bu iki oluşumun çapraz hızın çapraz basınca oranıdır. Bu iki faktörü etkileyen unsurlar şöyle sıralanabilir: 1 - hücrelerin konsantrasyonu, 2 - hücrelerin deformasyonu, 3 - hücrelerin agregasyon kabiliyeti, 4 - plazma etkileşimi, 5 - kan basıncıdır.  

Hematokrit kan viskozitesinin en önemli belirleyicilerindendir. Hematokrit yükseldiği zaman viskozitenin artmasından dolayı doku perfüzyonu bozulur. Çünkü kan akımının azalması nedeniyle dokulara oksijen transportu yetersiz kalacaktır. Özellikle hipovolemik şok tablosunda karşılaştığımız multitravmalı hastalardaki yüksek hemotokrit değeri bu mekanizmanın sonucudur. Hematokriti yaptığımız normovolemik hemodilusyon ile düşürdüğümüz zaman oksijen transport kapasitesi de artacaktır. Biz hipovolemik şok tablosunda karşılaştığımız hastalara kolloid solüsyonu olarak JELOFUSSİN (Braun) başlarken böbrek perfüzyonunu etkileyecek düzeyde hipotansiyon ile karşılaşırsak DOPAMİN (3 mikrogram/kg) ile perfüzyonu destekliyoruz. Major travmalarda hem meydana gelecek ödemin hem de postkapiller venüllerde oluşabilecek lökosit yapışıklıklarının önüne geçmek için % 7 NaCl (4 ml/kg) kullanırken hematokriti uygun santral ven basıncının varlığında 30 civarında tutmayı amaçlıyoruz.

Kan akışkanlığını etkileyen faktörlerden ikincisi hücrelerin deformasyon kabiliyetidir. Deformasyon kan hücrelerinin dar ve sıkıntılı yerlerden geçerken şekil değiştirme kabiliyetleridir. Bu, eritrositin mebranındaki lipid / protein oranındaki değişmelere, yüzey / hacim oranındaki değişikliklere göre değişmektedir.Örneğin lipid / protein oranındaki değişmeler bu membranın kendi içerisindeki yapılar etrafındaki dönme kabiliyetlerini değiştirerek deformasyon eğilimini etkiler. Bunu, dönme hareketi yapan su dolu balon olarak düşünebiliriz. Biz kullandığımız ilaçlardan TRENTAL (pentoksifilin) ile bu etkiyi sağlamaya çalışıyoruz. Lökositler daha az deforme olduklarından viskoziteyi daha çok etkilerler. Mikrodolaşımda akış hızları eritrositlerden daha düşüktür. Eritrositler mikrosirkulasyonda lokositlerin arkasına tren gibi dizilirler. Lokositler özellikle prekapiller venüllerde toplanır. Eritrositler lokositleri iterek ilerlemeğe çalışırlar (9,13). Lokositlerin yapışıklığı çapraz basıncın artmasına, çapraz hızın azalmasına sebep olacağından viskozite artar.  

Viskoziteyi etkileyen faktörlerden bir diğeri de agregasyondur. Çapraz hız kapiller ve venüllerde düşük olarak seyreder. Düşük çapraz hız artmış agregasyon eğilimi sonucunu doğurur. Enfekte durumlarda çeşitli proteinlerin oranlarındaki artış bunların eritrosit membranına bağlanmalarına yol açacaktır. Özellikle IgM-fibrinojen-alfa2 makroglobulinler önemli rol oynarlar. Enfeksiyonun önüne geçmek amacıyla kullandığımız immünomodülosyon etkisi de olan antibiotik sefodizim disodyumdur (modivid). Asidoz ve hipotermi de agregasyonu hazırlayan şartlardır. Biz hastalarımıza hızlı verdiğimiz solusyonları ılık sudan geçirerek ya da açıkta kalan vücut bölgelerini 4 kat örterek hipoterminin olumsuz etkilerini gidermeğe çalışıyoruz. Leclin ve ark. oluşturdukları modelde 0 - 37 derece arasında ısı azalmalarında 3 mikron çapındaki porlardan geçiş hızının ısı azaldıkça 3 kat azaldığını saptamışlardır (17).  

Damar endoteli agregasyonu etkileyen başka bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır (14). Doku perfuzyonu yetersiz hale geldiğinde ilk olarak endotel hücreleri şişmekte, daralan postkapiller damar lümenine lokositler yapışmaktadır. Endotel hücrelerindeki CD18 ve CD11 reseptörleri, serbestleşen selektin – integrin ve immünoglobulinler lokösitlerin yapışmasında esas rolü oynarlar.Aynı zamanda endotelden serbestleşen otokoid ve parakoid yapılar kan damarlarının tonusunda büyük rol oynarlar. Bunlar düz kasları relakse ederek vasodilatasyon sağladıkları gibi kan akışkanlığını da artırırlar. Endotel hücreleri aynı zamanda damarları daraltıcı maddeler de salgıladıklarından bu iki etki arasındaki denge önemlidir. EDRF-Endotelin ve prostasiklin bunlardan bazılarıdır. Özellikle hasarlı bölgeye yerleşen lnotrofil, bazofil, monosit ve mast hücrelerinin faaliyetleri sonucu ortaya çıkan serbest oksijen radikalleri, interlökinler, TNF gibi sitokinler mikrodolaşıma katılmayan bir kapiller ağ ile karşı karşıya bırakacaktır (5,6,14,20,21,30).  Bekyovara ve ark SOR nin yaptığı lipid peroksidasyonu sonucu eritrositlerin deformasyon kabiliyetlerinin bozulduğunu ve agregasyon oranlarının arttığını saptamışlardır. Biz bu sitokinlerin zararlı etkilerini önlemek amacıyla Allopurinol, C vitamini, pentoksifilin (trental) kullanıyoruz (2,4,19,23,29). Tromboemboli riskinin önüne geçmek amacıyla mikrodolaşım sorunu olan hastalarda düşük molekul ağırlıklı heparin (Fraxiparin 0,3 ml) kullanmayı tercih ediyoruz. Yaptığımız bu uygulamadan sonra kanama miktarının arttığını görmekteyiz. Özellikle büyük kas yaralanmalarının olduğu vakalarda kanama mıktarında artış olacağını unutmamalıyız.

Perfüzyon basıncı damar sisteminin başında ve sonunda ki basınçların farkıdır. Pa replante olan dokuya kanı getiren arteriyel basınç Pb replante olan dokudan venöz kanı götüren damardaki basınçtır. Demekki arteriyel basıncın yüksek, venöz basıncın düşük olması dokudaki kan akımını arttıracaktır. Bu amaçla hipovolemi ve kalp yetersizliği olguları daima göz önünde tutulmalıdır. Sistemik arter basıncı 100 mmHg civarında tutulmalıdır. Hastanın hipovolemisi tedavi edildiği halde (PEEP, hipokapni, negatif inotropik ajanların etkileri gibi hipotansiyona yol açabilecek koşullar yoksa) dobutamin perfuzyonuna başlanabilir. Dobutamin arteriyel kan basıncını yükseltirken periferik damar direncini de düşürür.  

Kan basıncı şimdiye kadar sıraladığımız parametrelerin en önemlilerinden birisidir. Kan basıncını düzenlerken uygulanacak tedavi yöntemleri viskoziteyi etkileyen diğer parametreleri de olumlu hale getirmelidir. Uygulanan anestezi kan basıncını düşürmeyeceği gibi damar çapını genişletecek viskoziteyi olumlu yönde etkileyecek rejyonal anestezi olmalıdır (4,10,22 ). Ekstremite ameliyatlarında kullanılan rejyonal anestezi teknikleri çok güçlü vasodilatasyon sağlarlar. Örneğin aksiller blokta kolda kan akımı % 396 kez artarken stellat ganglion bloğunun kan akımını % 232 kez arttığı saptanmıştır. Uygulanan volüm tedavisi yukarıda belirtiğimiz yönde kapiller sıvı geçişini destekleyerek ödem oluşuna yol açmayacak, endotel şişmesinin önüne geçecek, özellikle multitravmalı hastalarda böbrek filtrasyonunu bozmayacak şekilde olmalıdır (1).

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Operasyon sonrası dönem

Bu dönemde yaptığımız tedaviyi şu parametreleri izleyerek yapıyoruz.

1. Dolaşım sorunu olan bölgenin kanlanma ve ısı takibi ile izlenmesi

2. Ağrı tedavisi

3. Dolaşım tedavisi

4. Genel vucut dengesinin korunması

Dolaşım sorunu olan bölge hemşire yada doktor tarafından düzenli olarak kontrol edilir.  Ameliyat sonrasında gelişen renk ve ısı değişiklikleri için ekip 24 saat müdahale şansına sahiptir.

Hastanın ağrılarının olmaması çok önemli bir konudur. Çünki ağrının sebep olacağı sıkıntılar hem hasarlı bölgeyi, hem de genel vücut dengesini bozacaktır. Bu amaçla ameliyat için seçtiğimiz anestezi uygulamasına dozu azaltarak postoperatif devrede de devam etmekteyiz.  Örneğin median ve ulnar sinirin innerve ettiği bölgeyi aksiller bölgeye yerleştirdiğimiz anjioketten 10 ml / saat kartikain (Ultracain) infuzyonu (Abbott pompa) ile anestezi altına almaktayız. Radial sinirin innerve ettiği bölgelerdeki yaralanmalarda ise eğer aksiller blok yetersiz kalıyorsa ve daha çok kanlanma gerekiyorsa servikal epidural (perifix Braun 4 - 8 ml / saat kartikain Abbott pompa ile) analjezi sağlıyoruz.

Kan akışkanlığını artırmak amacıyla 21 ml / saat Rheomakrodex ile 400 mg pentoksifilin  (Trental) infüzyonu yapıyoruz. Tromboemboli tehlikesini Fraxiparin 0.3 ml ile engellemeyi amaçlıyoruz. Bu uygulamaları yaparken özellikle major yaralanmalarda gerek dolaşıma yaptığı olumlu etkiler, gerekse antioksidan etkilerinden faydalanmak amacıyla allopurinol- omega 3- C vit- E vit -dekort gibi antioksidanları kullanmaktayız.

Şimdiye kadar anlattıklarımızı şöyle şematize edebiliriz:

1. Mutlaka dikkate alınması gereken noktalar

2. Hastayı monitörize et ve damar yolu aç

3. Ağrısını keserken ameliyatta kullanacağın anesteziyide dikkate al

4. Major travmalar hep kontrolünde olsun

5. Planladığın rejyonal anesteziyi ameliyatta da sürdür.

   1. Perfüzyona destek olacak ilaç tedavisine hemen başla.

   2. Postoperatif hastayı ağrı, dolaşım ve sistemik açıdan izle ve destek ol. 

Kullanılan araç ve gereçler

1. Plexufix (uzun ve kısa tip) Braun

2. Anjiocut 20 numara

3. Epidural set (perifix Braun 18 )

4. Abbott infuzyon pompası (Pain Management Provider)

5. Ultracain %2 (hoechst Marion Russel)-karbostezin %0,5

6. Rheomakrodeks-trental-dekort-allopurinol-fraksiparin    0,3 ml-jelofussin

KAYNAKLAR

1-Arnold Aberman; Dolaşım dinamiğinin gözlenmesi açısından oksijen taşınması fizyolojisinin temelleri Abbott Lab,Cilt 1 S:49-62,1986.

2-Bekyavora G, Yankova T; Increased antioksidant capasity, supression of free damage and erytrocyte aggregability after combined aplication of alphatocopherol and FC-43 perfluorocarbon emulsion in early postburn period in rats. Artif Cells Blood Substit İmmobil Biotechnol. Nov.24(6) P 629-41,1996.

3-Brenman SA; Pentoxifylline as adjunctive therapy in leg ulcer management. J.Am Osteopath Assoc Jul. 91 (7).P 677-86,1991.

4-Bromage.P.R; Tromboembolism prophylaxis and major rejyonal anesthesia. Neue Aspekte in der Regionalanaesthesie 2. Springer Verlag Berlin Heidelberg Newyork, 1981,p108-114.

5-Carolyn L, Kerrigan, Mitchell A Stotland;Ischemia  Reperfusion Injury: A Reviev, Microsurgery14:165-175,1993.

6-Dale A.Parks,Granger D.Neil; Contributions of ischemia and reperfusion to mucozal lesion formation. Am J Physiol 250 :G749-G753;1986.

7-Edward D,Frohlich,Rypins basic siciences review. Margaret A.Reilly drogs effecting blood coagulation and composition. P693-697,1993.

8-Gregory B Bulkley;Free radicals and other reactive oxygen metabolites: Clinical revalence and therapetutic efficacy of antioxsidant therapy.Surgery vol 113. Number 5   p 479-83, May 1993

9- Guyton C Artur,Hall E John; Mediçal Physiology, 9 Ed. W B Sounders Company 1996, sayfa 161-167.

10- Guyton C Artur,Hall E John; Mediçal Physiology, 9 Ed. W B Sounders Company 1996, sayfa 209-220.

11- Guyton C Artur,Hall E John; Mediçal Physiology, 9 Ed. W B Sounders Company 1996, sayfa 199-208.

12- Guyton C Artur,Hall E John; Mediçal Physiology, 9 Ed. W B Sounders Company 1996, sayfa 183-197.

13-Voerman  Hj, Groveneld A B J , Blood viscosity and circulatory shock. Intensive Care Medicine 15:72-78,1989.

14-Ikedea H.Koga Y,Free oxygen radicals contribute to platelet agregation and cyclic flow variations in stenosed and endotelium-injured canine coranary arteries. J Am Coll Cardiol Dec. 24 (7)p 1749-56i1994.

15-John T.Stepherd; Endotelium-derived vasoactive factors;Suplement III Hypertension Vol 18 No 5 November 1991

16-Jungtueria LC,Carneiro J,Kelley O; Temel histoloji Dolaşım sistemi Bölüm 11 sayfa 254-272.

17-Leclin T,Egginton S;Effect of temparatüre on the resistance of induvidual of red blood cells to flow through capillry-sized apartures. Plugers Arch Sep 432-5 p753-9 1996.

18-Leonable Giovannangeli M;New aspacts of of the pharmacology of pentoxyfilline.J Mal Vasc 14 Suppl Ap 35-41 1989.

19-Linke I; Plasma viscosity in the dog. Tierarzti Prax Oct 24 (5) p 524-8 1996.

20-Makoto Itoh,Paul H Guth; Role of oxygen-derived free radicals in hemoragic shock-induced gastric lesions in the rat. Gastroenterology 88.1162-7 1985.

21-Manzoni MC,Borgstrom P;Mecanisms and implications of capillary endotelium swelling and luminal narrowing in low flow ischemia.Int J Microcire Clin Exp Sep-Oct 15 (5)p 265-2701995.

22-Macdonald DJF;Anesthesia for microvascular surgery. B.J.Anaesth.57,904-912 1985.

23-Michael J IM; Effects of superoxide dismutase and allopurinol on the survivalof acut ısland skin flaps. Am Surg. March Vol 201 No 3 p357-9,1985.

24-Pintaric J,Etorovic D;An increase in mıcropulmonary red cell mass in hiperlipidemic patients. Clin  Physiol. Jul.15 (4) p 365-761995.

25-Pyng J,Linn paul J;Endotelium dependent contracrion and relexaxsion of the human and canina internal mamary artery:Studies on by bass graft vasospasm.Surgery 110:127-25 August 1991.

Back | Up

Brakial pleksus bloku | Radyal sinir bloku | Medyan sinir bloku | Ulnar sinir bloku | Dijital sinir bloku | El cerrahisinde rejyonal blok