ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Epidural blok

ANATOMİ

Epidural blok, omurganın servikal, torasik veya lomber bölgesinde epidural aralık içine lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonu ile oluşur. ilacın etki yeri spinal sinirin intervertebral forameni terk ettiği noktadır. Lokal anestetik solüsyon bu noktada siniri çevreleyen dokuya penetre olabilecek kadar yüksek konsantrasyon ve volümde olmalıdır.

Epidural aralık bir tarafta duramater, diğer tarafta ligamentler ve vertebral kanalı çevreleyen periosteum arasında foramen magnumdan sakrokoksigeal membrana kadar uzanır. Duranın iki tabakası üstte foramen magnumda kafatasına yapışarak aralığın beyin ile ilişkisini keserken altta da ikinci sakral vertebra (S2) seviyesinde sakrokoksigeal membrana yapışır (Resim 1). Bu durum epidural aralığın vertebral kanal içinde kapalı bir boşluk olmasını sağlar.

Epidural aralığın içi zayıf bağ dokusu, kan damarları ve lenfatiklerle doludur. Ancak aralık içine enjekte edilen bir solüsyon bu anatomik yapılar arasından yukarı ve aşağıya doğru geçebilir. Arteriyel destek zayıf olmasına karşın çok fazla miktarda venöz pleksus vardır ve bunlar esas olarak epidural aralığın lateralinde yer alır.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Cerrahi endikasyonlar spinal bloktaki gibidir.

  • Sezaryen

  • İntraabdominal cerrahi (apendektomi, kolesistektomi, total abdominal histerektomi, mide rezeksiyonu, mesane cerrahisi).

  • Herni cerrahisi (inguinal, femoral, intraabdominal göbek altı ensizyonal herniler).

  • Mesane cerrahisi

  • Vajinal histerektomi

  • Genital cerrahi (orşiektomi, perine onarımı, transüretral rezeksiyon (TUR), vazektomi vb.)
  • Alt ekstremite cerrahisi (kalça, bacak, diz ve ayaktaki ameliyatlar, açık - kapalı redüksiyonlar vb.)
  • Anorektal cerrahi (hemoroid, fistül, pilonidal sinus, rektal biyopsi vb.)

  • Vajinal doğum

• Diagnostik: Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırt edilmesi amacıyla uygulanır.

• Terapötik: 

  • Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisinde (bkz. paravertebral lomber sempatik ganglion bloku). 

  • Kanser, akut pankreatit veya mezenter arter trombozunun neden olduğu ağrının tedavisi.

İLAÇLAR

• Lidokain: % 2 (10 -20 ml).

• Bupivakain: % 0,50 (10 - 20 ml). Bupivakain lidokainin etkisini uzatmak amacıyla bu ajanla kombine edilebilir. 

Etkin bir epidural blok oluşturmak için 20 ml`den daha fazla lokal anestetik solüsyon verilmesine gerek yoktur. Girişim noktasından itibaren her bir dermatom için 1 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilmelidir. Buna göre epidural aralığa verilen 20 ml lokal anestetik solüsyonu en az 16 - 18 dermatoma yayılır. Eğer uygulama ikinci lomber aralıktan yapılmış ise en azından dördüncü torasik dermatom ile ikinci sakral dermatom arasında analjezi oluşur.

TEKNİK

• Hastanın Pozisyonu

Yan pozisyon (lateral dekubitus)

En fazla tercih edilen pozisyondur. Hasta için kolaydır ve bir yardımcı gerektirmez. Hasta sağ veya sol yanına yatarak dizlerini midesine doğru çeker, baş küçük bir yastığın üstünde fleksiyonda tutulur, üstteki kol göğüs üzerinde uzanırken altta kalan kol vücutla dik bir açı yapacak şekilde başın altına konur. Omurga spinöz çıkıntıları masaya paralel konumda olmalı ve intervertebral aralıkların açılabilmesi için sırt fleksiyona getirilmelidir. Eğer hastayı bu pozisyonda tutmak için bir yardımcı yoksa o zaman, hastadan iki eli ile bacaklarını veya boynunu kavraması istenerek pozisyonun sabit kalması sağlanır (Şekil 1, Resim 2). 

• Yan pozisyonda önemli noktalar:

1. Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin pozisyonu değişebilir (Şekil 1). Bu durum girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesi ve blok düzeyini etkiler. 

2. Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2 - 4 cm altına çekilebilir. Girişim sırasında, spinöz çıkıntılar palpe edilerek intervertebral aralık ve enjeksiyon noktası yeniden belirlenmelidir.

Oturur pozisyon

Hasta, masanın kenarında bacaklar masadan aşağı sarkıtılmış, ayaklarının altına bir tabure konmuş, çene sternuma değecek şekilde baş fleksiyona getirilmiş ve kollar üst karın bölgesinde birbirine sarılmış olarak oturtulur (Şekil 2). Bir yardımcı hastanın masadan düşmesini önlemek ve pozisyonunun korunmasını sağlamak üzere hastanın yanında durmalıdır.

Oturur pozisyon intertorakanterik kırığı olan bu nedenle yan yatmakta zorlanan hastalarda tercih edilmelidir.

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

1. Öncelikle iki iliak kresti birleştiren düz bir hat çizilir. Bu hat, dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer (Resim 3). Bu noktadan itibaren başa doğru sayılarak istenilen intervertebral aralık kolaylıkla saptanabilir. Anatomik olarak epidural aralığın en geniş olduğu bölge ikinci lomber aralık seviyesidir (L2 - 3).

2. Epidural blokta T12 - L5 arasındaki aralıklar tercih edilmelidir. Çünkü lomber vertebraların spinöz çıkıntıları daha geniş bir açı oluşturur.

• Girişim

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 4). Anesteziyolog girişim sırasında, uygun bir yüksekliğe ayarlanmış olan bir tabureye oturur ve uygulamayı bu pozisyonda yapar. Ayakta ve eğilerek yapılan girişimde iğneye hakim olmak ve lokalizasyonu ayarlamak zordur. Seçilen intervertebral aralıkta enjeksiyon noktasında cit, cilt altı ve interspinöz ligament içine kadar olan alanda 3 - 5 ml lokal anestetikle lokal anestezi sağlanır (Resim 5).
2. Epidural iğnenin (16 - 18) kolayca geçebileceği bir yol açmak amacıyla tercihen ucu kapalı, yol gösterici kalın bir iğne (18 no) ile girilerek bir yol oluşturulur.  Bu uygulama bir cilt plağı veya cilt bakterilerinin spinal iğne tarafından subaraknoid aralığa taşınmasını önler.
3. Epidural iğne baş kısmında başparmak mandrene hafif bir bası yapacak ve iğne gövdesi işaret parmağı ile orta parmak arasında olacak şekilde tutularak yol göstericinin açtığı yoldan interspinöz ligamente kadar 3 - 4 cm) ilerletilir (Resim 6). İğnenin ilerletilmesi ve kademelerin geçilmesi sırasında istem dışı ani bir ilerlemeyi önlemek amacı ile yüzük parmağı ve küçük parmak hastanın sırtına temas ettirilerek iğnenin kontrol edilmesi sağlanır.

4. İğnenin epidural aralığa girdiği iki temel yöntemden biri kullanılarak saptanır. Bu yöntemler: 

   1. Epidural aralıktaki negatif basıncın saptanmasına dayanan negatif basınç yöntemi, 

   2. İğnenin ligamentum flavumu geçip epidural aralığa girmesi ile ortaya çıkan direnç kaybının saptanması (direnç kaybı yöntemi). Moore, direnç kaybı yöntemini tercih eder.

Negatif basınç yöntemi

5. Bu yöntemde, interspinöz ligamente kadar ilerletilen iğnenin mandreni çıkarılarak baş kısmına bir damla lokal anestetik solüsyon yerleştirilir. Bu teknik «asılı damla tekniği» olarak da bilinir. Bundan sonra iğne ligamentum flavum hissedilene kadar yavaş yavaş ilerletilir. Ligamentin geçilmesinden sonra iğnenin baş kısmındaki sıvı damlasının epidural aralıktaki negatif basıncın etkisiyle emildiği görülür. 

Direnç kaybı yöntemi

5. Bu yöntemde interspinöz ligamente kadar ilerletilen iğnenin mandreni çıkarılır ve 3-5 ml serum fizyolojik çekilmiş olan bir enjektör iğneye tesbit edilir. Sol elin baş ve işaret parmakları ile iğne baş kısmından tutulurken diğer parmaklar ve el sırtı hastanın sırtına dayanır. Sağ elin baş parmağı ile enjektör pistonuna hafif ancak kesintisiz bir basınç uygulanarak sol elin yardımı ile iğne ilerletilir (Resim 7). İğne ligamentum flavuma ulaştığında enjektörde hissedilen direnç artar, enjeksiyon çok zorlaşır. İğne, epidural aralığa girdiği anda enjektör içeriği hızla boşalır. Bu durumda pistona uygulanan basınca son verilir ve iğnenin ileri doğru ilerletilmesi durdurulur. 

6. Epidural aralığa girildikten sonra en azından dört düzlemde iğne her seferinde 90 derecelik bir açıyla döndürülerek dikkatli bir aspirasyon testi yapılır. Eğer spinal sıvı veya kan gözlenmiyorsa uygulamaya devam edilir. Eğer kan saptanırsa, girişim bir üst veya bir alt aralıktan tekrarlanabilir. Yine kan gözlenirse bu durumda ya iğne subaraknoid aralığa ilerletilir tek doz spinal blok uygulanır ya da genel anesteziye geçilir.   

7. Eğer spinal sıvı saptanırsa, anesteziyolog spinal blok uygulayabilir, girişimi tekrarlayabilir veya genel anesteziye geçebilir. Böyle bir durumda girişimin aynı aralık veya başka bir aralıktan tekrarlanması halinde lokal anestetik solüsyon durada oluşan delikten subaraknoid aralığa geçerek total veya yüksek spinal blok oluşturabilir.

8. Ne kan ne de spinal sıvı gelmediği saptandıktan sonra rebound testi uygulanır.  Bu testte, 3 ml`lik bir enjektör içine 1 - 1,5 ml hava aspire edilir. Daha sonra enjektör iğneye tesbit edilerek hava hızla epidural aralığa verilir ve piston serbest bırakılır. Bu durumda: Eğer iğne epidural aralıkta ise enjektörde bir geri dolma gözlenmez. Eğer iğne epidural aralıkta değil bir ligament içinde ise 0,5 - 1 ml`lik bir geri doluş gözlenir.

9. Epidural iğne ile dura delinecek olursa spinal sıvı drenajının son derece hızlı olduğu görülür. Epidural iğnenin yerleştirilmesi ve test dozunun uygulanmasından sonra bir kaç damla sıvının iğneden geri gelmesi halinde duranın delinmiş olabileceğinden şüphelenilmelidir. Bu durumda anesteziyolog koluna damlayan sıvının ısısını değerlendirerek iğnenin yerini belirleyebilir. Eğer sıvı ılık ise (spinal sıvı) iğnenin subaraknoid aralıkta, soğuk ise (lokal anestetik solüsyon) epidural aralıkta olduğu düşünülmelidir. 

10. Bu aşamada, test dozu olarak 2 ml lokal anestetik epidural aralığa verilir (Resim 8). Normalde, epidural aralığa uygulanan 2 ml`lik test dozu ile hiç bir bölgede analjezi oluşmaz. Ancak girişimin yapıldığı aralıktaki sinire yayılan çok küçük bir alanda hipoestezi veya anestezi görülebilir. Kan basıncı, nabız ve duyusal fonksiyon etkilenmez. Eğer bu dozla yaygın bir anestezi, kan basıncı ve nabızda değişiklik, duyusal ve motor fonksiyonda etkilenme saptanır ise duranın delindiği, lokal anestetik solüsyonun subaraknoid aralığa geçerek spinal blok oluşturduğu anlaşılır.  

11. Test dozu uygulamasını takiben duranın intakt olduğu anlaşıldıktan sonra aspirasyon testi tekrarlanır ve 10 - 20 ml lokal anestetik solüsyon içeren enjektör iğneye tesbit edilerek istenilen doz enjekte edilir (Şekil 3). Maksimum volüm 20 ml olmalı, enjeksiyon 1 ml/sn hızda yapılmalıdır.

12. İğnenin çıkarılmasından sonra hasta sırtüstü veya lokal anestetik solüsyonun yayılabileceği uygun bir pozisyona getirilir.

Şekil 3. Epidural enjeksiyon ve ilacın dağılımı

Negatif basınç 

Epidural aralığa hangi seviyeden girilirse girilsin bir negatif basınç saptanır. Bu negatif basıncın nedeni kesin bilinmemekle birlikte iki esas teori söz konusudur: 

• Negatif basınç dura ve epidural aralıktaki anatomik yapıların iğne tarafından itilmesi nedeniyle oluşur. Ligamentum flavumu geçen iğne epidural aralıktaki venöz pleksuslar, gevşek bağ ve yağ dokusunu duraya doğru ve dura ile birlikte spinal aralığa doğru iterken kapalı bir bölge olan epidural aralıkta negatif bir basınç yaratır. Bu teoriyi destekleyen bir çok bulgu vardır, örneğin iğneyi ilerletmek veya geri çekmekle negatif basıncın arttığı veya azaldığı gözlenir, künt uçlu iğneler keskin uçlu iğnelere göre durayı daha fazla ittiği için bu iğnelerle daha fazla negatif basınç gözlenir. 

• Epidural aralıktaki negatif basınç intraplöral basıncın bir yansımasıdır. Hastanın öksürme ve ıkınması sırasında enjeksiyonda görülen zorluk, verilen solüsyonun geri gelmesi bu teoriyi destekler.

ANALJEZİ

Analjezi seviyesi lokal anestetik solüsyonun volümüne bağlı olarak değişiklik gösterir. Lokal anestetik solüsyonun epidural aralıkta yayılımını aralığın boyutu, içeriği ve yer çekimi düzenler. Bunlar her hastada farklı olabilir ve her zaman etkin bir epidural blok elde edilmesinde karşılaşılan zorluğu açıklayabilir. Genelde solüsyon yer çekimine bağlı bir yayılma eğilimi gösterir ve 1ml lokal anestetik bir somatik dermatomda anestezi oluşturur.

KOMPLİKASYONLAR

Epidural blok altındaki hasta yalnız bırakılmamalı, enjeksiyonu takip eden ilk 20 dakika içinde yakın bir ilişki kurulmalıdır. Epidural blokta komplikasyonlar genellikle ilk 20 dakika içinde ortaya çıkar. Bu sürede hasta ile konuşularak sağlanan yakın izlem, komplikasyonların erken tanısında önemlidir.

Epidural blok komplikasyonları spinal blokla aynıdır (bkz. spinal - epidural blok komplikasyonları).   

KONTRENDİKASYONLAR

Antikoagülan tedavi alan hastada epidural bloktan kaçınılmalıdır. Bu hastalarda, girişim sırasında bir damarın delinmesi halinde aralık içinde oluşan kanama nörolojik komplikasyonlara neden olabilir.

Epidural blokun spinal bloka göre avantajları

1. Baş ağrısı çok nadir görülür, ancak sıklıkla sırt ağrısı saptanır. 

2. Epidural aralık foramen magnumda sonlandığı için lokal anestetik ajan beyine ulaşamaz.

Epidural blokun spinal bloka göre dezavantajları 

1. Anestezi seviyesinin önceden bilinmesi ve tayini zordur. 

2. Epidural blok ile spinal blokun minör komplikasyonları (baş ağrısı) genellikle oluşmazken majör komplikasyonları (sistemik toksik reaksiyon, total spinal blok, hipotansiyon ve nörolojik sekeller) çok daha yüksek oranda ortaya çıkar. Bunun nedenleri yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal anestetik solüsyon uygulanması veya girişimin sıklıkla ikinci lomber aralık veya daha üstünden yapılmasıdır.

3. Daha zor bir tekniktir.

LİNKLER

• Combined Spinal - Epidural Anesthesia (CSE) - NYSORA.com
• World Anaesthesia Online Update in anesthesia
• Spinal Anaesthesia - A Practical Guide
• Obstetric Analgesia - Hypertextbook of Regional Anaesthesia for Obstetrics.
• Epidural Technique Clive Collier.
• Illustrated Notes in Regional Anesthesia
• The Epidural Space
• Capitol Anesthesiology Association - Services - Regional Anesthesia - Epidural Anesthesia

Resim 1.

Resim 2.

Şekil 1.

Şekil 2.

Resim 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Back | Up | Next

Spinal blok | Devamlı spinal analjezi | Epidural blok | Devamlı epidural blok | Kombine spinal epidural blok | Spinal - epidural blok komplikasyonları | Kaudal blok | Devamlı kaudal blok