Femoral sinir bloku

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Femoral sinir bloku

ANATOMİ

Femoral sinir lumbar pleksusun en geniş dalıdır (Şekil 1). ikinci, üçüncü ve dördüncü lomber sinirlerin (L 2-3-4) anterior dallarının dorsal kısımları tarafından oluşturulur. Pubik tüberkül (1), İnguinal ligament (2), Spina iliaka anterior superior (3), Obturator sinir (4), Aksesorius Obturator sinir (5), Pubik kemik ramus superioru (6), Genitofemoral sinir (7), Femoral sinir (8), Siyatik sinir (9).

Psoas kası liflerinin içinde aşağıya doğru seyreder, psoas ve iliakus arasından geçer. Sonunda inguinal ligamentin altından geçerek uyluk içine girer (Şekil 2). Burada femoral arterin hemen lateralinde ve biraz daha derinde yer alır.

Femoral katlantıda fasia iliaca ile örtülüdür, burada femoral arter ve venden psoas kası ve ligamentum ileopectineum ile ayrılır. Femoral sinirin vasküler fasiadan bu fiziksel seperasyonla ayrılması lokal anestetiğin kör paravasküler enjeksiyonunun niçin etkin bir blok oluşturmayacağını açıklar.

Femoral üçgende ilişkinin medialden laterale doğru "VAN" (ven, arter, sinir) biçiminde bir dizilimi belirtir şekilde ezberlenmesi pratikte önemlidir (Şekil 3).

ENDİKASYONLARI

Cerrahi:
- Diz cerrahisi ve dizde kapalı redüksiyon,
- Quadriseps adele tendonu tamiri,
- Femur ve patella kırıklarının cerrahi tedavisi.

Dizin altındaki cerrahi girişimlerde femoral sinir bloku + syatik sinir bloku kombinasyonu tercih edilmesi gereken periferik sinir blokudur.

Diagnostik: Ağrının lokalizasyonu için.
Terapötik:
- Femoral sinir nevraljisi
- Kalça, femur, diz ve patella cerrahisi sonrası postoperatif ağrı tedavisi

İLAÇLAR

(20 - 30 ml)	Etki başlangıcı (dk)	Anestezi süresi (saat)	Analjezi süresi (saat)
% 3 2-Chloroprocaine (+HCO3 + epinephrine)	10-15	2	2.5
% 1.5 Mepivacaine (+HCO3)	10-15	4-5	5-8
% 1 - 2 Lidocaine (+ HCO3)	10-20	5-6	5-8
% 0.2 - 0.5 Ropivacaine	15-20	6-12	6-24
% 0.75 Ropivacaine	10-15	8-12	8-24
% 0.25 - 0.5 Bupivacaine (I-bupivacaine)	15-30	8-16	10-48

TEKNİK

Video
- Femoral Sinir Bloku (NYSORA)
- Femoral Sinir Bloku1 (GATA Prof. Dr. G Dağlı)
- Femoral Sinir Bloku2 (GATA Prof. Dr. E Kurt)
Hastanın pozisyonu

Hasta sırt üstü yatırılır.

Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

Klasik yöntem: Femoral arter ve inguinal ligament palpe edilerek bulunur. İnguinal ligamentin 2,5 cm altında ve femoral arterin 1 - 2 cm lateralindeki cilt noktası X ile işaretlenir (Resim 1).

Klasik yöntemden farklı olarak inguinal cilt katlantısı seviyesinde ve femoral arterin hemen lateralinden girildiğinde femoral sinir her zaman kolaylıkla lokalize edilir (Resim 2), Vloka JD, Hadzic A, 1998*.

*Based on:
Vloka JD, Hadzic A, Reiss W,Drobnik L, April EW, Sanborn K, Thys, DM. Femoral Nerve Block: Needle Insertion at the Inguinal Crease Results in more Consistent Nerve Localization. Reg Anesth Pain Med 1998; 23(3):53.

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog blok uygulanacak tarafta ayakta durur.
İşaretlenen noktada lokal anestezi amacıyla intradermal kabarcık oluşturulur.

A. 22 no'lu 5 cm uzunluğunda bir iğne sinir stimülatörüne (0, 6 mA) bağlanmış olarak (enjektöre tesbit edilmeksizin) inguinal cilt katlantısı seviyesinde femoral arterin lateral kenarından cilde dik olarak girilir. İnguinal cilt katlantısı inguinal ligamentin 3 - 6 cm altında ve ligamente paralel bir yerleşim gösterir. İğne yavaşca ciltle 60 derecelik bir açı yapacak şekilde başa doğru ilerletilirken quadriceps adalesinin uyarıldığını gösteren ritmik patella hareketi aranır (Resim 3).

B. Klasik yöntemde 5 cm uzunluğunda bir iğne ile cilde dik olarak girilir ve ucu arterin lateraline yakın bir noktaya gelinceye kadar ilerletilir. Femoral arter ciltten genellikle 1,5 - 2,5 cm derindedir. Damarın delinmesi halinde iğne damar lümeninden geri çekilmeli ve hafif laterale doğru yeniden yönlendirilmelidir. Anesteziyolog elini iğneden çektiğinde (iğneyi serbest bıraktığında) her kalp atımında pulsasyon iğneye aksetmelidir.

A. Eğer quadericeps adale cevabı alınamaz ise iğne geri çekilir ve 10 derece laterale yönlendirilir (Resim 4). Bu uygulamada da adale cevabı alınamazsa iğne çekilerek ilk noktanın 0, 5 cm lateralinden yeniden girilmelidir. Qudriceps adale cevabı alındığında (< 0.4 mA) 30 ml seçilen lokal anestetik enjekte edilir.

İlk cevap sartorius adalesine ait seğirme ise iğnenin aynı pozisyonda iken 10 derece laterale yönlendirilmesi ve bir kaç mm ilerletilmesi ile quadericeps adale seğirmesi saptanır.

Enjeksiyonu (30 ml) takiben 3 - 5 dak içinde etki başlar. Femoral sinir kuadriseps femoris kasını inerve eder. Etkin bir femoral sinir bloku sonunda hasta diz seviyesinde bacağını uzatamaz.

B. 20 ml lokal anestetik solüsyon içeren enjektör iğneye tesbit edilerek enjeksiyon uygulanır. Enjeksiyon, iğne ileri - geri hareket ettirilirken yapılmalıdır. Lokal anestetik solüsyonun ciltten 3,2 cm derine ve arterin 2,5 cm lateraline verilmesine dikkat edilmelidir.

Klasik uygulamada parestezinin saptanması için bir çaba harcanmaz. Çünkü; femoral sinir blokunun difüzyon tekniği ile uygulanması % 100' e yakın başarılı bir sonuç verir. Eğer parestezi oluşursa iğne fikse edilir ve aspirasyonu takiben 5 ml lokal anestetik verilir. Femoral sinir parestezisi, diz ve bacağın medial tarafında duyulan keskin, elektrik şoku benzeri hisle karakterizedir.

ANALJEZİ

Bacağın antero - medial bölgesi ve ayağın medial yüzünde (safen sinir inervasyonu) anestezi sağlanır. Kuadriseps adale grubunda relaksasyon oluşur (Şekil 4).

KOMPLİKASYONLAR

Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)

LİNKLER

Şekil 1.

Şekil 2.

Şekil 3.

Resim 1. Femoral sinir bloku en sıklıkla inguinal ligamentin 1 - 2 cm altında, femoral arterin 1 - 2 cm lateralinden uygulanır.

Resim 1.

Resim 2. Femoral sinir her zaman iğne inguinal cilt katlantısı seviyesinde ve femoral arterin hemen lateralinden girildiğinde her zaman kolaylıkla lokalize edilir.